等级评审____自查报告

第一篇：等级评审____自查报告

宝力根花等级评审方案

宝力根花卫生院

根据卫生局工作安排，我院于2011年3月5日认真组织全院职工学习了《宝力根花卫生院等级评审实施方案》,并根据《宝力根花卫生院等级评审标准》的要求，进行了自查,现将我院等级评审自查情况报告如下：

一、基本情况

宝力根花卫生院下属管理32个村级卫生所、9个卫生室。现有房屋1700平方米，其中：门诊、住院部用房600平方米，设置床位36张，拥有100mAX光机、全自动尿液分析仪、血细胞分析仪等千元以上设备6台件，配有120急救车一辆及急诊抢救箱、洗胃机、简易呼吸机等急救设备。现有专业技术人员22人（本科学历3人，大专学历9人、中专13），其中：中级职称13人护士5人，开设内、外、妇、儿、牙理疗等临床科室及放射、检验、B超、心电图等辅助科室，主要承担全乡1.2万人的公共卫生服务、预防接种、计划生育技术服务及农村常见病、多发病的诊治，服务范围东西40公里南北20是新型农村合作医疗定点医院。

二、重点工作

近年来，宝力根花卫生院严格执行农村卫生各类规章制度，按照“管理机构下基层，疾控机构进医院，健康教育进万家”的工作思路，不断强化服务水平，提升业务技能，探索乡村医疗服务一体化管理，努力促进标准化乡村卫生院建设，使业务水平全面提升，服务功能迅速提高。

（一）公共卫生服务

我院历来将公共卫生服务作为全院工作的重点，放在突出位置，不折不扣地全面贯彻落实，在具体工作中创出了特色，提升了服务质量，建立了一整套完善的规章制度和行之有效的办事规程，公共卫生服务水平明显提升。

1、全面落实疾病预防，流行性疾病明显下降。按照预防在基层的原则，做好重点流行性疾病的检测和预防，并严格如实填写各类登记表、卡、册，无一列重大疾病漏报事故，对辖区内各类重点疾病人群全面掌控，及时详细地了解疾病发展趋势。积极做好辖区内食品卫生、公共场所、学校卫生的监督检查，每半年开展一次全乡流行性疾病预防知识宣传，提高群众对流行性疾病知识的知晓率。严格落实疫苗管理流程，做到冷链运转正常，国家免疫规划疫苗接种率达95%以上，结核病报告率和及时率均达100%。

2、落实妇幼保健制度，提高服务妇幼能力。以孕产妇系统管理为平台，提高服务妇幼保健能力，新生儿患病率逐 2 年下降，辖区优生优育水平逐步提高。全面开展计划生育技术服务，为辖区群众提供避孕节育及相关咨询。加强孕产妇住院分娩宣传，督促辖区孕产妇住院分娩，孕产妇住院分娩率、系统管理率、新生儿疾病筛查率、听力筛查率、儿童系统管理率、儿童体检率均达85%以上。孕产妇产前检测不少于5次，产后访视不少于2次；新生儿访视不少于4次。结合“卫Ⅺ”项目的开展，全面实施妇女保健和妇科病筛查与治疗。

3、完善居民健康档案，提升健康教育水平。以居民健康档案建设为推手，全面掌握辖区居民健康状况，认真抓好档案建设工作，力争使数据真实可靠，能真实反应居民健康状况，建档率达100%以上,并进行适时更新，动态管理。严格落实重性精神病、高血压、糖尿病患者登记管理制度，登记管理率达98%以上，并在上级专业机构指导下进行治疗随访和康复指导；65岁老年人登记管理率达76%以上。在抓好建档工作的同时，重点突出健康教育的宣传，充分利用各种健康主题日和宣传板报、宣传栏、播放音像资料等方式大力宣传健康知识，并定期举办健康知识讲座，使群众的健康意识和行为明显改善，群众防病知识明显提高。

4、健全乡管村体系，促进乡村一体化。为充分调动村级卫生所的工作积极性，依据对基本化公共卫生目标任务的完成情况进行考核并落实村医公共卫生补助，取得了明显成 3 效。严格实行“收支两条线”管理，对所管辖的七个村卫生室及11名乡村医生进行业务统一、财务统一、药械统一和绩效考核统一。为充分落实各项公共卫生任务，提高村医业务水平，将每月最后一天定为例会日，对职工及村医进行技术培训，并在例会上听取村医公共卫生任务落实情况的汇报，提升全乡公共卫生服务水平。

5、管好新农合资金，确保平稳安全运行。在新农合的补偿减免工作中，我们严格执行补偿审核制度和各项诊疗规范，严格执行新农合基本用药目录、诊疗项目目录，落实公示制和告知制。在门诊减免上实行微机自动审核补偿，在住院补偿工作中严格把关，严格各种证件的审核，杜绝了以假乱真、冒名顶替骗取新农合资金的现象发生。实行村级门诊统筹，门诊统筹比例达100%以上，住院病人费用报销达95%以上。

（二）基本医疗

医疗质量是医院发展的基础。我院历来把提高医疗质量作为提升医院服务水平，和谐建院的根本。大力推广适宜技术的应用，全面规范医疗行为，突出医疗质量管理和医德医风建设。

1、以常见病诊治为基础，全面开展医疗诊治。立足当地常见病、多发病谱的特点，我院不断提高常见病诊疗技术，4 能开展服务范围内24小时急诊，能正确处理内、儿、妇科常见病，对疑难杂症能进行恰当处理并转诊。

2、规范检验程序，提升检验水平。在保证各类检验设备正常运转的前提下，严格按检验程序流程操作，规范书写检验报告单，坚决杜绝不按程序操作的现象发生。目前，能开展生化、血细胞分析、尿常规、血糖、乙肝表抗检验等，能为临床提供真实可靠的依据，大大提升诊断的准确性。

4、严格控制指标，优化卫生服务。以规范指标为前提，提升优质服务为目的，各种登记表，处方、病例书写合格率达98%以上，出入院诊断符合率达95%以上，放射诊断、B超检查诊断、心电图检查诊断符合率达95%以上。门诊抗菌药2联及以上联用处方百分比在14%以下，门诊平均处方费用在34元／张以下。能开展中医药适宜技术5项，中医药就诊人次、中医药使用量、中医药总收入接近1／3。

（三）保障措施

1、以人为本，完善管理制度。结合工作实际，不断总结完善了行政管理制度、疾病预防控制工作制度、妇幼保健规章制度、药品使用管理制度等，并严格执行。人员工资全额拨付，会计账簿、凭证、报表符合会计制度。新农合、公共卫生经费专户、专账管理。未发生预防接种、护理、医疗、财务等事故。各类资料齐全，数据完整，归档整齐，管理完善。

2、完善综合评价机制，促进医德医风建设。将医德医风建设作为提升服务质量，改善就医环境的根本，建立医德医风综合评价机制，认真落实医德医风考核制度，严肃处理违纪人员，杜绝了大处方、过度检查、过度治疗现象的发生。

3、强化基础设施建设，改善办公环境。通过各种方式积极争取资金，2009年新建了面积600平方米的综合门诊，更新了办公设备，硬化了地面，修建煤房1间，垃圾池子一座，绿化了院落，2011年对院子进行了美化，使医院面貌焕然一新，大大改善了职工办公、群众就医环境。

三、存在的问题

1、中医适宜技术开展项目较少，中医药文化氛围不足。

2、人才结构不合理，人才梯队尚未形成，缺乏业务骨干，缺乏学术带头人，医技人才紧缺，没有检验、放射等专业人才。

3、职工自学氛围不浓，外出学习深造机会较少。

四、下一步打算

在今后的工作中，我院将以这次评审为契机，努力在以下几个方面提升医院水平：

1、加大对中医药人才的培养，派送人员到上级医院观摩、学习；加大对中医药设备的投入；加大中医药文化在群众中的宣传。

2、进一步抓好继续教育，探索建立跟师带教制度，解决“一人走、全院瘫”的人才断层问题。积极派送人员参加上级医疗单位组织的各种培训，并选送相应专业技术人员到上级医院进修学习。

3、不断总结经验，完善医院绩效考核机制，提高服务质量和效率。

第二篇：卫生院等级评审自查报告

卫生院等级评审自查报告

为了进一步完善卫生院管理体制，提高服务质量，遵照青海省卫生厅《关于开展乡镇卫生院和村卫生室等级评审活动的通知》（青卫农【2009】6号）文件要求，对我院等级评审工作进行了自查自评工作，现将有关工作总结报告如下：

一、基本条件分值20分

1、科室设置临床科室及医技科室设置齐全，各科室布局合理。目前达到6分。

2、人员配备一位护理人员还未拿到执业护士资格扣除2分。无检验、放射人员扣除1分。

3、房屋情况业务用房达到663平米，无职工宿舍挤占业务用房现象卫生厕所、大门、围墙等配套设施齐全。

4、设备配备基本设备及病房每床单元设备配备齐全并无损坏现象。

二、业务能力分值50分

1、临床诊治能够承担24小时区域内急诊能够正确处理内、儿科常见病。对中毒、休克患者做出初步诊断并进行维持生命的处理，但不能进行正常住院分娩扣除4分。

2、开展手术卫生院未开展具体闭合性四肢骨折复位固定术、会阴裂伤缝合术、会阴切开缝合术、宫内节育器放置术、经阴道宫内取环术。扣除2分。

3、诊断设备未开展胸、腹、四肢X线透视检查及拍片扣除1分。

4、临床检验未开展三大常规，不能开展其他相关检验扣除3分。

5、传染病防治传染病登记上报及时无漏报。

6、计划免疫按要求开展计免工作，免疫规划基础疫苗合格率大于85%，扩大免疫新增疫苗合格接种率大于80%。

7、妇幼保健

8、健康教育建立农牧民群众健康档案，积极进行健康教育和健康促进活动。

三、卫生院管理分值30分

1、业务管理执行各项技术操作规范，建立健全各项规章制度并严格执行。

2、信息和设备管理按照要求进行各类信息收集、报告，按照要求进行设备和房屋管理并维护。

3、卫生院无过期和三无药品。一次性医用卫生材料购进和使用有记录，所采购的物品质量符合国家的有关规定。

4、对辖区内村医进行业务指导、培训督导检查。院内医用废弃物未及时清理扣除2分。无易燃易爆及危险化学品不存在安全隐患。

等级评审总分为100分，我院自查得分为78.5分。

德令哈市怀头他拉镇中心卫生院

2012年3月22日

第三篇：医院等级评审自查报告

医院等级评审自查报告

二0一一年十一月十五日

近年来，我院党委在局党委的强力领导下，以深化医药卫生体制改革为主线，以创建全国文明诚信医院暨山东省医院等级评价工作为契机，团结带领全院广大干部职工，牢牢把握“质量与安全”工作核心，严格按照“山东省综合医院评价标准及实施细则”要求，开展了大量卓有成效的工作，为促进医院各项工作快速、健康、可持续发展，为践行“三好一满意”活动奠定了坚实基础，取得了良好的社会效益、经济效益、技术效益，得到了各级党委及社会各界的一致好评。现将医院等级评审自查情况汇报如下：院党委高度重视医院等级评审工作，从细节入手、于宏观调控，科学谋划，齐头并进、狠抓落实，为促进医院又好又快发展夯实基础。我院自1994年被山东省卫生厅评审为二级甲等综合医院以来，历届院领导及广大干部职工严格按照二级甲等综合医院管理标准，规范管理、狠抓落实，医院各项工作得以健康、可持续发展。自2008年以来，市卫生局连续三年组织了科学、严谨的医院等级评价督导检查，针对我院实际情况提出了科学、公正的意见与建议。我院党委高度重视局领导和专家组提出的中肯意见，每年均召开多次专题会议，从细节入手、于宏观调控，科学谋划、积极整改，齐头并进、狠抓落实，在依法执业，科学管理，医院病房调整、改扩建，高精尖设备购置，新综合病房楼建设，人才队伍培养、引进与储备，中层干部队伍建设，文化建设，内涵建设等各个方面均高标准、严要求、重实效，相继推出了优秀科主任、护士长量化赋分评比，优质护理示范病房评比、职工带薪休假等一系列卓有成效的新举措，为夯实二级甲等医院建设乃至申报三级医院夯实了坚实基础。进入2011年来，我院进一步将医院评价标准作为医院规范管理的科学依据，以“深入基层、服务群众”活动为载体，更加注重从提高医护人员的质量意识、规范管理意识和以人为本的服务意识着手，主要领导与职能部门管理人员，深入一线科室广泛开展调研活动，切实发现问题，有效解决问题。10月份庆祝医院建院60周年暨综合病房楼封顶仪式活动的成功举办，极大地激发了全院干部职工“爱院、兴院”的热情。1—10份医院各项管理指标及经济运行数据显示，2011年将又是一个经济效益与社会效益双丰收之年。2011年11月

10日市卫生局开展部署医院评审工作之后，我院立即召开党政联系会议专题研究、部署迎评工作，成立了以局副巡视员、党委书记、院长李宗宝为组长的管理评审工作领导小组和办公室及六个质量小组，按照山东省卫生厅综合医院评价标准及实施细则，逐条自查整改，督导落实。经过认真地准备与自我评估，认为目前条件成熟，经医院研究，正式向市卫生局提出医院等级评审申请。

二、依法执业，科学管理，不断提升医院综合水平依法执业，科学管理，（一）依法执业我院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。《医疗机构执业许可证》合法有效，按时校验。法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化及时变更。无擅自改变或加挂机构名称及诊疗中心名称。医院人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规及规章，定期组织学习《执业医师法》《传染病防治法》《献血法》《医疗机构管理条例》《医、、、、疗事故处理条例》等法律、法规，每年大于两次。严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，无非卫生技术人员从事诊疗活动。建立健

全各项规章制度和岗位责任制。进一步加强了放射诊疗管理，对医院所开展的诊疗技术进行了建档管理，实行了新技术新项目审批管理制度。认真落实“两非”专项整治方案精神，坚决杜绝医务人员参与非法器官移植。各科室、专业名称规范，不存在科室、病区、诊室出租、转让现象。医疗广告审查规范，无违法、违纪行为的发生。

（二）组织机构和管理

1、我院管理组织机构设置合理，能够满足医院各项管理工作需要。行政人员占职工人数的比例小于20%。我院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理职业化进程。院级领导接受市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。求真务实、科学规范的制定了医院十二五发展规划及2011年工作计划，并经职代会讨论通过。自2008年以来，建立推行“优秀科主任、护士长评选”，重奖各项技术比武中的获奖人员。

2、进一步完善与规范医疗质量管理、病案管理、应急管理、传染病管理、院感管理、药事管理、输血管理等医疗管理组织，定期召开管理会议。做到会前抓调研、会中抓效率、会后抓落实，确保求实效。

3、医院高度重视文化建设。多年来，我院始终坚持将文化建设作为“凝心聚力、提升素质”的重要抓手。注重将文化建设与日常工作相结合，老干部科多年坚 持定期组织走访、查体、旅游等活动，自2009年工会组织实行职工带薪休假外的“旅游假”，组织女职工才艺比赛等活动，设立工伤慰问金、发放职工结婚爱心基金。2010年我院工会被授予“全国模范职工之家”称号。进入2011年，我院以建院60周年为契机，成立了院庆工作领导小组及办公室，不断改善医院院

容院貌，设立了文化墙、改建了医院西门，悬挂庆祝条幅，营造了积极向上的医院氛围。整理档案资料编写《济南市第三人民医院院志》；征集组织稿件编写《风雨甲子如歌岁月》征文集；搜集、整理照片制作《济南市第三人民医院辉煌六十年》画册，组织全院职工千余人拍摄全家福合影；组织相关人员拍摄《信念走过六十年》专题记录片；组织院庆60周年图片展。

（三）人力资源管理

1、制订了与医院发展相适应的人才培养规划与人力资源配置方案，如《济南市第三人民医院博士研究生培养及引进暂行规定》。目前，医院卫生技术人员占全院总人数的83.7%；护理人员占卫生技术人员数的69%；护理人员：床位=0.79:1；病房护士：床位=0.46:1。

2、继续完善医学教育帐户专款专用制度，住院医师规范化培训人员网上注册、培训、报考、登记工作规范、齐全。

3、聘用人员结构、梯队合理。圆满完成了每轮次的职称聘任工作，做到无上访，无纠纷。目前各临床科室医生配备都能满足三级查房需求；卫生技术人员：床位=1.48:1。护士配置基本满足等级护理要求。重点学科主任均由副主任医师以上人员担任。制定、实施了人员培训计划，全面加强医师队伍建设。科主任护士长参加院内管理培训和法律知识培训率95%；医疗、护理、医院感染管理等部门主任接受相应管理和法律知识培训100%。积极推行“聘请客座教授扶持专业发展”工作。全方位加大青年医师、特别是合同制医师队伍的管理。定期召开“合同制”职工座谈会，听取大家意见、建议，不断提高奖金等福利待遇。同时加大对青年医师队伍的业务管理。近年来，随着我院的快速发展，每年都有大批青年医师进入到临床一线。如何切实有效提

高青年医师的培养质量，快速提升其独立工作的能力，不断强化整体素质的培育，是我们在新形势下所面临的“老问题、新考验”。医学是一门实践科学，转科是培养青年医师的有效实践形式，强化医师转科管理具有重要的现实意义和长远的战略意义。医院要求全院各级管理者和各级医师，特别是临床科室主任，务必以高度的责任感加强对青年医师的转科管理。通过建立规范、科学的转科培养管理机制，确保青年

医师队伍的快速成长。

（四）医疗与应急管理

1、医务科、护理部、门诊部等医疗管理职能部门，切实加强了对临床、医技、药学部门的质量管理、评价和监督工作，对急诊科、手术室、ICU等重点部位有专门监管制度。

2、医院有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案。各职能部门能及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。制定突发事件应急预案并组织演练。能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。能及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。

3、进一步建立完善了突发公共卫生事件应急处理与救治体系，制订了人员紧急替代制度、院内、外各种突发事件等应急预案。多年来，我院圆满完成了多起突发公共卫生事件和灾害事故的应急救治和大型活动的医疗保障任务，其快速反应、有效应对、规范处置的整体能力，得到了社会的认可，已成为我院的优质服务与业务品牌，受到了各级领导的高度评价。

（五）教学与科研管理

1、我院于2007年12月被评为济宁医非隶属附属医院，目前承担着济宁医、山东省医学高等专科、济南卫校等院校的临床带教工作以及周边基层医院、卫生院的进修带教、乡镇卫生院全

科医师规范化培训、全科医生转岗培训等。

2、医院高度重视临床教学工作，成立了以院长为主任委员、各临床带教科室负责人为委员的教学管理委员会；设立内、外、妇、儿、五官、影像、护理七个教研室，并设有专职主任，各科室均设有兼职教学负责人。

3、每年定期召开医院教学工作会议，制订下一教学计划，部署教学任务，教学活动资料均由科教科、各教研室、临床科室三级存档。

4、教学师资队伍梯队合理，师资队伍符合临床教学编制要求，严格按照济宁医兼职教师评聘要求每两年聘任兼职教师一百余人。

5、医院成立了科学技术委员会，制订了2009-2012年科教科五年发展规划，规定各级人员科研目标，将科研管理与继续医学教育挂钩，有相关科研管理制度与奖励办法，设立专项科研基金。吸取先进科研管理经验，对申报立项课题、立项课题中期管理、项目经费匹配、项目资料存档等环节规范化管理，取得了较好的效果。医院每两年召开一次科技人才大会，表彰奖励在论文、科研、新技术项目中有突出成绩的业务技术人员。积极组织鉴定课题报奖，近三年来，我院共鉴定21项课题，均达国内领先或国际先进水平，先后有6项课题获山东省科技进步奖、济南市科技进步奖及山东中医药科学技术奖等。

6、自2002年始我院按照上级要

求开展继续医学教育工作，成立了医院继续医学教育委员会，制定了医院《继续医学教育实施方案》等文件并下发实施。每年初都根据医院实际情况制定相关的继续医学教育工作计划，经院继续医学教育委员会讨论审议后下发科室组织实施，每年底对照计划，认真总结经验找出不足，改正提高。

（六）卫生支农与妇幼卫生工作卫生支农与妇幼卫生工作

1、卫生支农工作。多年来，我院始终将卫生支农工作作为一项政治任务来抓，圆满地完成了上级交办的各项任务。严格按照省卫生厅、市卫生局《关于实施“卫生强基工程”的意见》精神，不断加大对商河龙桑寺卫生院、唐王白云分院及高新区、全福社区两个卫生服务中心的支持和帮扶力度，2010年5月与历城区董家卫生院建立合作医院进行对口帮扶。2011年又按照省卫生厅统一安排，与德州市平原县人民医院建立了对口帮扶关系，并务实开展工作。

2、妇幼卫生工作。按照《母婴保健法》等法律法规加强对妇幼各项工作的管理，各类报表均按历城妇保所要求进行专人、定时、准确纸（网）报；高危孕产妇管理率达100%。门诊高危孕妇专人登记建册，定期复诊，电话随访，定时月报。新生儿听筛率达99.6%，足筛99.6%。巩固爱婴医院成果，母乳喂养除个别乙肝母亲母乳中病毒含量高，不适合喂养，个别新生儿有异常需离开母亲治疗外（好转或治愈后进行母乳喂养），纯母乳喂养率达95%以上。

（七）信息管理

1、医院认真落实济南市医疗卫生单位信息化工作考核评估办法，成立了专门的信息化建设领导小组和专门的信息化建设管理机构，严格按照济南市卫生系统信息化建设规范的要求，开展我院的信息化建设工作。

2、为切实保证信息化建设的顺利进行，医院制定了包括《网络安全管理制度》《网络工作站管理制度》《数据备份工作制度》《计、、、算机安全保密制度》等一系列的管理制度，并且为了保证全院网络系统的正常运行，制定了切实可行的网络故障应给预案。在平时的维护工作中做到严格按规程工作，管理有日志，工作有记录。

3、我院自2004年开始使用医院信息管理系统（His系统），该 系统完全符合《医院信息系统基本功能规范》的要求。2010年11月开始使用实验室信息系统（lis系统）；1998年开始引进清华同方的网络期刊检索系统，2009年9月对我院原有网站进行了改版，2008年5月建成并开始使用办公自动化（OA）系统。通过网络实现了信息的高度共享，提高了办公效率。另外我院还拥有一套远程视频继续医学教育系统。我院信息系统正在

进行升级，目前升级工作已接近尾声，电子病历、临床路径、和无线医护等系统的引进工作也正在进行，待升级工作结束后马上就会进入具体的实施阶段。

4、高度重视信息系统安全管理。2007年升级了数据存储系统，将原来的普通存储升级为全光纤磁盘阵列，并且引进了第三方的数据备份软件，进一步增强了数据存储的安全性，内网系统配备了网络版杀毒软件和硬件防火墙，为了加强网络的管理又引进了北信源的内网安全管理软件一套，外网管理方面购买了深信服公司的上网行为管理系统，实现了网络系统科学化、规范化的管理，同时也保证了网络系统的运行安全。

（八）财务管理

1、认真学习国家财经法律法规政策，严格执行《事业单位会计制度》及《医院财务会计制度》，按照国家有关规定，制订医院财务工作管理规范，合理组织医院收入、支出。

2、建立健全财务管理各项工作制度（包括财务科工作制度、稽核制度、固定资产管理制度、财务分析制度、会计内部监督制度、财产清查制度等），完善医院预算、决算管理规定，强化岗位责任制，进一步完善医院内部财务管理制度、内部审计制度、内部稽核制度，设有审计科专门机构负责内部审计工作，发挥有效监督作用。

3、建立有效的医院奖励与考核制度，设有经管办专门负责医院经济运营情况管理工作，核算科室收入支出，做好科室成本核算工作，与医院奖惩与考核制度相结合，充分调动和激动科室工作人员积极性。

4、严格实行国有资产动态管理制度，对国家资产的购进严格执行政府采购制度，对固定资产的处置、报废工作严格遵守财政局的相关报批制度。国资办设有专人负责全院国有资产管理，做到每年的固定资产清查制度，真正做到帐实相符。

5、规范经济决策程序，对国有资产购进、高值耗材、基建项目、大型医院设备购进实行严格的招标制度，按照合同合理购进使用。

6、实行医院重大事项集体讨论制、领导负责制和责任追究制，坚决杜决在重大事项上发生一言堂的现象。

（九）医院建设、设备、安全和后勤管理医院建设、设备、1、医院被确定为七大卫生区域中心之一，发展符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。

2、医院建筑符合《综合医院建设标准》和《综合医院建筑设计规范》，布局体现“以人为本”，能够满足医疗服务流程需要。财务、药库、药房、档案室等部门均安装了电视监控系统，做到定期安检，并有记录。

3、设备、设施安全运转，有应急措施。电力、水、废弃物、通风设备、医疗气体等关键系统均有专人管理，定期检查维护，并有维修保养计划和记录。拥有济铁线、化肥厂双路供电系统。

4、器械管理制度齐全，职责明确，并有大型设备事故应急预案等相关管理制度；大型设备巡检、维护、保养到位，建有可行性分析表及配置许可证，档案完备；严格执行卫生耗材采购管理制度，一次性材料三证齐全。

5、保卫科具体负责实施安全管理程序，有应对火情、烟雾及其他紧急情况的应急预案。消防通道畅通，消防设施齐全，标志醒目，设有消防预警系统。有全院消防系统布局图，专人管理消防设施，有定期检查更换计划和记录。有火灾事故的应急预案并定期培训、演练，有演练记录；紧急状态时由总值班、保卫科负责外界联络工作。顺利完成公安部关于消防四个能力的检查。

6、后勤服务流程规范，物资配送及时。

7、危险物品及要害部门

第四篇：人民医院等级医院评审自查报告

人民医院等级医院评审自查报告

为了完善医院管理体制，做好晋等达标工作，根据黑龙江省等级医院评审细则，我院按照二级乙等医院评审标准，进行了规范化管理和创建达标工作。现将我院晋二级乙等级医院自查自评情况汇报如下：

一、二类（准入部分）：由于医院房舍不足，科室和卫生技术人员配备不够。床位铺设 100 张，要求为 120 张。儿科无专职医生，由内科医生兼职。无口腔科。中医科无专职医生，未开展工作。无产科。急诊科无专门诊室，由内外科医生兼职，无 ICU.功能科无胃镜室，无脑电室，无营养科及营养师。外聘人员无中级职称。无新技术引进及推广。三类手术少，达不到 20。：1000 分。自查总分约为 800 分。二、三类（评分部分）人员比例不符合标准，医院人员与床位比为 10:9.床位与医师比为 10:2.9.床位与护士比为 1:0.28.。出院病人平均住院天数为 28 天，远远超过要求的天数。档案室与办公室在一屋。图书室医学图书较少。医院设三个重点专科，骨科、呼吸和循环，但患者较少。二级专业组八个。

总之，无论从准入部分还是评分部分，基本达到了二级乙等医院条件，但还有一定的不足部分。因我院业务用房严重不足，平房维修一部分，新院址正在建设中，造成科室设置不足及医务人员的匮乏，影响了我院工作的开展。在今后的工作中加以完善和补充，在此基

础上采取更有力的措施，加快“二级乙等医院”建设进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，纠正不足之处，以优异成绩迎接我院等级医院评审。

大陆人民医院

第五篇：妇幼保健机构等级评审自查报告

妇幼保健院等级评审自查报告

根据《省妇幼保健机构管理评审办法》，我们按照《省妇幼保健机构管理评审实施细则》，逐条进行检查，现将自查情况报告如下：

一、机构管理

1、依法执业：我院严格执行医疗卫生管理法律法规和各项规章制度。一是按时校验《医疗机构执业许可证》。院内诊疗科目与襄樊市卫生局核准的科目一致。保健科室设有儿童保健科、妇女保健科和围产期保健科等三个一级科目；临床设有妇科、产科、儿科和外科；医技科室设有药剂科、检验科、手术室、功能科和放射科以及消毒供应科，各科配有相应的设备。我院目前开放床位120张。二是专业技术依法准入。我院依照《执业医师法》和《母婴保健法》等规定，严格专业技术人员资格准入，无超范围执业现象发生。此外，我院依法开展了THOCH和唐氏筛查、结扎手术及终止妊娠手术、助产技术服务以及新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查、出生缺陷监测、预防艾滋病母婴传播等母婴保健技术服务。三是加强法律法规和规章的学习。我院将有关法律法规和各项规章制度、岗位责任制汇编成册，下发至每位职工，并经常组织职工进行培训，让广大职工熟知，在日常工作中认真执行。

2、组织机构管理：

（1）合理设臵组织机构。我院建立了健全的职代会，定期召开职工代表大会，决定单位重大事项；健全了院务公开和财务公开制度，各项工作有院领导分管；独立设有医务科、保健部、护理部、信息科、健教科、人事科和后勤科，各科制定有明确的职责。

（2）实行院科两级管理责任制。市卫生局每年对院长制定有目标责任制，实行院长负责制，明确了科主任（护士长）是各科室管理的第一责任人，定期进行考核，严格执行奖惩制度。

（3）制定有中长期发展规划。我院制定有切实可行的中长期发展规划和工作计划，并有组织实施的措施和实施记录。

3、人力资源管理：我院制定有人力资源配臵方案、卫生技术人员培养和梯队建设制度、业务培训制度和初中级专业技术人员轮流进修制度，并有执行这些制度的记录。卫生技术人员配备合理，全部实行岗位职务聘任制和评聘分离制。

4、科研管理：院内制订了科研管理制度和科研计划，并有两项科研成果获枣阳市级科技进步奖。

5、医疗、医技、药事、输血管理：成立了医疗质量管理、病案管理、药事管理、医院感染管理和输血管理等五个委员会，制订有相应的工作制度和工作职责，定期召开会议，研究部署质量和安全改进工作；制订有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案；建立了纠纷接待、登记、调查和处理机制。

6、应急管理：我院制定有突发事件应急预案，成立承担紧急医疗救援任务的科室，负责各项急救的协调处理。

7、信息系统：信息科专门负责院内信息资料的收集、整理和分析及上报。定期进行检查，及时进行整改。

8、财务管理：我院严格执行《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》和《事业单位会计核算制度》，一切财务收支、核算工作都纳入财务科统一管理。会计档案做到专人管理、专柜和专室保存；各种会计账目（账簿）设臵完整、科学、合理、规范。每季度对财务收支进行分析，严格按照收支预算执行，认真执行院科两级奖金核算分配制度。

9、建设、设备和后勤保障管理：房屋建设和装修都体现了“以病人为中心”的服务理念，病房建有卫生间和淋浴设施，布局合理，采光好；大型设备购进实行招投标，健全保养维修制度；后勤服务做到“三下”，确保全院“三通”。

二、保健质量管理与持续改进

1、保健质量管理：（1）认真组织实施规划。我们按照妇幼卫生发展规划，编制每年工作计划，指导基层逐项进行落实，确保各项指标任务的完成；定期开展调查，及时进行分析，为上级决策提供科学依据；定期召开例会，进行培训，规范儿童和孕产妇保健系统管理；开展孕产妇和围产儿死亡评审活动，找出干预对策，努力控制孕产妇和围产儿死亡率。（2）加强基层指导。制定有基层指导计划，指导内容包括产科质量建设、孕产妇和儿童保健系统管理、妇女病查治、母乳喂养技术指导等，做到指导有记录，检查有结果，有反馈意见。

2、妇女保健质量与持续改进：妇女保健业务主要开展有围产期保健、高危妊娠管理、妇女病查治、更年期保健、乳腺保健、产前筛查、新生儿疾病筛查和计划生育咨询指导等，业务用房达150㎡。

3、儿童保健质量与持续改进：目前，我院儿保科业务用房总面积为90㎡，开展了儿童保健系统管理、托幼机构卫生保健管理、儿童营养监测、微量元素测定、智力测验、预防接种、铅污染防治、眼保健、口腔保健、听力保健等，配齐了相应的设备，按照技术规范进行管理。

4、妇幼卫生信息管理：我院固定1人专门从事妇幼卫生信息工作，负责信息资料收集、上报。全市建立了市、镇、村三级网络，各级建立有插卡式的儿童和孕产妇系统管理一览表，原始资料登记齐全。同时，每年在全市范围内开展补漏调查，加强质量控制。

5、健康教育：我院配备有电视机、影碟机等健教器材。每月定期开办孕妇学校二期、家长学校一期，“六一”前举办健美儿表彰活动和婴幼儿爬行比赛。此外，还组织上街宣传，发放健教资料。

五、医疗保健服务

1、尊重患者知情选择权，维护患者合法权益。一是我院开设有普通门诊和专家门诊，全部免挂号费；住院部设有单人间和双人间，供病人选择。二是在手术、麻醉、输血、孕妇HIV抗体检测、大型检查等诊疗过程中，征求病人及其家属意见，签署书面知情同意书，随病历长期保存。三是建立医患沟通制度和投诉接待处理制度，定期收集病人对我院服务的意见，主动与病人进行沟通，建立和谐的医患关系。

2、改进服务方式和医德医风，规范诊疗服务行为。（1）廉洁行医。制定了医德医风奖惩制度和廉洁行医制度，医务人员无收受红包、物品和有价证券行为，无收受药品、医疗设备回扣现象。（2）实行首诊负责制。建立了责任追究制度，严禁推诿病人现象发生。（3）落实服务监督措施。定期召开公休会，组织病人或家属座谈，虚心听取意见，及时进行改进。聘请社会监督员，发放征求意见表，查找医疗服务中存在的问题，便于进一步改进服务质量，规范诊疗服务行为。

3、改善服务环境和服务流程，提供优质便民服务。