【迎三甲2012最新版】临床路径工作管理制度

第一篇：【迎三甲2012最新版】临床路径工作管理制度

临床路径工作管理制度（试行）

为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高患者满意度，根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》等文件精神，结合我院实际情况，制定本管理制度。

一、临床路径是指由医疗、护理和相关专业的人员针对某个诊断或某种手术指定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。

二、各临床科室、相关科室应当参照本制度实施临床路径管理工作。

三、成立医院临床路径管理委员会和临床路径管理指导评价小组（以下简称“管理委员会”和“指导评价小组”），工作开展在医院管理委员会指导下，由临床路径管理试点工作实施小组(以下简称“科室实施小组”)具体实施，院长任管理委员会主任，科室主任为科室实施小组第一责任人。

四、管理委员会全面负责全院的临床路径管理工作，组织对相关临床与医技人员进行教育培训，对院内各部门统一协调、督导并定期检查各科室临床路径执行情况。

五、管理委员会应定期（每季度）组织召开由院领导主持，医疗、护理、质控主管部门参加的联席会议；定期组织召开医疗、护理、医技、药房等部门的协调会；定期组织相关专家及相关委员会，对本院临床路径实施效果的评估与分析并将结果及时反馈给临床路径实施科室。

六、科室实施小组应定期（每月）召开临床路径总结评估会议，根据本科室临床路径执行情况及时进行相应调整和改进，对试点疾病的质量、费用及成本进行分析评估，总结影响试点疾病质量监控的问题，对管理委员会的反馈意见及时落实，采取措施，持续改进。

七、临床路径管理表单的制定应根据卫生部颁发的临床路径管理病种和文本，结合本院实际情况进行本土化，严格按照卫生部临床路径管理要求，对于符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗。

八、尊重患者知情同意权，在患者入院时向其详细介绍临床路径的目的、意义、以及相应的诊疗项目等，并将患者评估结果和实施方案通知相关护理组。

九、经治医师应根据当天诊疗项目完成情况以及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。

十、诊治过程中出现变异的，应当及时将变异情况记录在临床路径表单中，并对变异情况定期进行分析总结。对于较普通的变异，可通过科内讨论或查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法，找出变异的原因，提出处理意见，讨论情况应写入病程记录；对于较复杂而特殊的变异，应上报管理委员会组织相关专家进行重点讨论。

十一、对于因各种情况必须退出临床路径管理的患者，应进行告知，根据患者情况，按相关诊疗常规实施后续治疗，患者退出情况应有记录并定期分析总结。

十二、实施临床路径管理的科室，要建立相应的临床路径登记本，详细记录患者进入、离开临床路径的时间，离开原因等相关信息；

十三、临床路径管理患者出院时应填写《住院患者临床路径管理满意度调查表》，科内留档。

十四、医疗机构应加强临床路径管理与医疗机构信息系统开发的衔接。实施小组个案管理员负责每季度第1个月上旬登陆“中国临床路径网-数据上报系统”（http://report.ch-cp.org.cn）填报上一季度试点工作有关信息，并由副高以上的医师最后对网上直报的信息进行审核确认。

十五、加强医务人员培训。

（一）管理委员会和指导评价小组定期对委员会成员进行培训。

（二）管理委员会每季度对临床科室人员临床路径知识进行培训。参加人员要有学习记录。

（三）各临床科室每月开展本科室的临床路径学习和讨论，学习要有记录。

十六、相关职能科室工作职责医院各相关职能科室在开展临床路径实行工作中的工作职责如下：

医务部：负责组织临床科室临床医师路径的制定并组织实施，负责制定患者满意度调查表并组织实施。

护理部：负责组织临床护理路径的制定并组织实施。质控部门：负责单病种路径管理的综合考评工作。

信息科：负责相关病案的信息收集、统计工作；以及信息技术保障工作。

规划财务部、审计科：负责合规收费的实时监控工作。客服办：负责社会公告及宣传工作。

十七、评价和处罚。

（一）对临床路径开展比较好的科室进行奖励：

1.实施并完成临床路径管理的患者住院费用不再纳入科室药品比例控制范围。

2.医院每月（或季度）组织一次评估，本月（或季度）科室开展临床路径管理的患者完成数量占本月（或季度）科室出院患者的20%-30%，奖励实施小组个案管理员和科室第一责任人各20元/例；本月（或季度）科室开展临床路径管理的患者完成数量占本月（或季度）科室出院患者的30-50%，奖励实施小组个案管理员和科室第一责任人各40元/例；本月（或季度）科室开展临床路径管理的患者完成数量占本月（或季度）科室出院患者的50%以上，奖励实施小组个案管理员和科室第一责任人各50元/例。

3.每一年组织一次院内评估，医院将根据考核情况对在科室临床 路径工作开展优异的个人和集体进行表彰。

（二）对临床路径开展不到位的科室进行处罚：

参照卫生部发布的临床专业范围，依据我院临床路径工作要求的临床专业科室，应严格按照要求开展临床路径管理工作，对临床路径管理实施过程中，不按照要求开展临床路径管理工作的个人和科室，将进行院内通报批评，并同时与科主任的干部考核、岗位设置等挂钩，与医师个人的职称晋升、评优选先等挂钩。

科室开展临床路径管理的患者完成数量达不到科室出院患者的20%（以每个月计算），扣除实施小组个案管理员200元，科室第一责任人400元，并全院通报。

对于医院要求开展临床路径的科室，未开展临床路径管理工作的科室，院内通报批评，实施小组个案管理员和科室第一责任人年度考核不得评优，科室综合目标考核不合格。

本规定自发文之日起开始实施，由临床路径管理委员会负责解释说明。

第二篇：临床路径管理制度

临床路径管理制度

第一章

总则

第一条

为提高医疗质量，保证医疗安全，加强临床路径管理，持续改进和提高医疗服务水平，特制定本制度。

第二条 临床路径是以循证医学证据和疾病诊疗指南为指导，由相关专业的诊疗小组人员共同针对某一疾病的诊断、治疗、护理、康复等建立一套具有严格的工作顺序和目的、准确的时间要求、能够被大部分患者所接受的标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床诊疗的综合模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。

第三条 临床路径管理应坚持：

（一）以患者为中心，保证医疗质量、医疗安全为第一原则；

（二）临床工作标准化原则，责任落实到人；

（三）院科两级管理原则，多部门分层次监管；

（四）持续改进原则，管理工作有记录、有书面文件。

第二章

临床路径的组织管理制度

第四条 临床路径管理组织为临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组和临床路径实施小组。

第五条 临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。临床路径管理委员会履行以下职责：

（一）制订临床路径开发与实施的规划和相关制度；

（三）确定实施临床路径的病种；

（四）审核临床路径文本；

（五）组织临床路径相关的培训工作；

（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。

第六条 临床路径指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。

（一）临床路径指导评价小组履行以下职责：

1、对临床路径的开发、实施进行技术指导；

2、制订临床路径的评价指标和评价程序；

3、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；

4、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

（二）各相关职能部门履行以下职责：

1、医务科为临床路径管理委员会常设机构，负责临床路径执行情况的日常督导、检查工作；对临床路径的实施过程和效果进行评价、分析并提出改进措施；定期向临床路径管理委员会报告。

2、医务科负责协调解决临床路径执行过程中各科室间存在的问题；负责临床路径实施中依法执业日常督导、检查工作。

3、医患沟通办负责协调解决临床路径执行过程中医患间存在的问题；指导患者版临床路径告知事项，避免和预防医患纠纷。、护理部负责组织开发与修订护理版临床路径表单；负责临床路径实施中护士执行临床路径情况日常督导、检查工作；负责监管科室临床路径执行情况满意度调查工作。

5、信息科负责配置和调试信息系统，以满足临床路径管理工作的要求；负责临床路径相关信息的收集、统计工作；完成卫生局要求的有关临床路径信息上报工作。

第七条 临床路径实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。临床路径实施小组应履行以下职责：

（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；

（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；

（四）促进实施本科室各病种临床路径，制定标准化医嘱；

（五）对临床路径的实施过程和效果进行评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

第八条 临床路径实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。个案管理员应履行以下职责：

（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；

（二）牵头临床路径文本的起草；

（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；

根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

第九条 实施临床路径过程中临床医师应履行以下职责：

（一）参与开发与修订临床路径文本；

（二）与个案管理员共同决定患者是否进入临床路径；

（三）执行临床路径标准化医嘱，对变异情况进行分析、处理，并做好记录，加强与患者的沟通；

（四）根据临床路径实施情况提出修订建议。

第十条 实施临床路径过程中护理人员应履行以下职责：

（一）依据操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分；

（二）监测并执行临床路径表单上应执行的项目；

（三）负责患者的活动、饮食和相关的护理措施；

（四）协助和协调患者按时完成项目；

（五）负责提供患者与家属的健康教育；

（六）制定和执行出院计划，做好患者满意度调查；

（七）参与讨论并提议需要改良服务的项目。

第十一条 实施临床路径过程中麻醉医师应履行以下职责：

（一）实施临床路径麻醉相关部分的内容；

（二）对于进入路径的麻醉患者，协助临床医生记录麻醉变异情况，并协助分析麻醉变异原因；

（三）参与临床路径文本中麻醉内容的开发与修订工作，为其提供与本科室有关的建议。

实施临床路径过程中临床药学人员应履行以下职责：

（一）监测合理用药；

（二）在保证医疗质量的基础上，降低用药成本；

（三）协助处理与药物有关的变异，并协助分析变异原因；

（四）参与临床路径文本开发与修订工作，为其提供与本科室有关的建议。第十三条 实施临床路径过程中医技科室人员应履行以下职责：

（一）按照时限执行临床路径表单上本科室辅助检查项目；

（二）协助处理与本科室有关的变异，并协助分析变异原因；

（三）参与临床路径文本开发与修订工作，为其提供与本科室有关的建议。第十四条 实施临床路径过程中经营管理人员应履行以下职责：

（一）参与临床路径文本开发与修订工作，为其提供卫生经济学成本核算建议；

（二）监测临床路径实施过程中卫生经济学指标变化情况，及时向实施小组提出建议。

第三章

临床路径的开发与制订管理制度

第十五条 各临床科室应结合本专业实际，优先实施卫生部已经制订临床路径推荐参考文本的病种。

第十六条 各临床科室自行开发临床路径文本时应按下列条件选择病种：

（一）常见病、多发病；

（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少。

第十七条 临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。

（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。

非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。

第十八条

临床路径文本包括医师版临床路径表、患者版临床路径告知单。

（一）医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来；

（二）患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。

第四章

临床路径实施管理制度

第十九条 实施临床路径应具备以下前提条件：

（一）具备以患者为中心的服务标准；

（二）临床路径文本中所列项目医疗技术服务可及性、连续性有保障；

（三）相关科室有良好的流程管理文本和训练；

（四）关键环节具有质控保障；

（五）有处置紧急情况的能力。

第二十条 临床路径实施前应当进行相关培训。

（一）参加培训的人员包括：

1、临床路径管理委员会委员及指导评价小组成员；

2、临床路径实施小组成员及个案管理员；

3、临床医护人员，药学、医技及其他相关人员；、各相关职能处室人员。

（二）培训内容应包括：

1、临床路径基础理论、管理方法和相关制度；

2、各级各类人员职责；

3、临床路径主要内容、实施方法和工作流程；

4、科室级培训内容为本专业实施病种的临床路径文本。

（三）培训形式和要求：

1、医院通过讲座、业务例会、院刊宣传等形式进行全员培训；

2、临床科室开展内部讲座学习本专业临床路径文本，并能以多种形式讨论，充分理解临床路径具体实施方法；

3、实施临床路径的医护人员应通过自学掌握本专业病种临床路径文本，并开展临床工作。

第二十一条 临床路径标准化医嘱管理

（一）临床科室实施临床路径前应依据医师版临床路径文本在医生工作站按时间（或阶段）制作完成本科室各病种临床路径的标准化医嘱（套餐医嘱）；

（二）临床路径实施小组应对标准化医嘱进行审核确认；实施小组组长是标准化医嘱的第一责任人；

（三）标准化医嘱由临床路径实施小组负责修改，未经过实施小组同意任何医师不得随意修改；

（四）医院建立临床路径管理系统后，按相关规定权限管理。

第二十二条 进入临床路径的患者应满足以下条件：诊断明确、没有严重的合并症、能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。

临床路径实施流程：

（一）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；

（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；

（三）对于进入临床路径患者应履行知情告知义务，根据患者版临床路径告知单内容，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的相关事宜；

（四）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；

（五）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；

（六）医师版临床路径表中的服务项目完成后，执行（负责）人应在相应的签名栏签名。

第二十四条 进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径。

（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；或需要转入其它科室实施治疗的；

（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；

（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；

（四）其他严重影响临床路径实施的情况。第二十五条 临床路径紧急情况警告值管理

警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗；

（二）经治医师或值班医生应按规定查房，及时发现紧急情况警告值，护理人员应密切观察入径患者的病情变化，发现紧急情况警告值，应立即向值班医生报告；

（三）入径患者出现紧急情况警告值时，经治医师或值班医生应立即给予适宜的处理，同时向上级医生报告，以确定或调整诊疗方案；

（四）上级医师根据病情决定是否按变异处理或是否退出临床路径；

（五）已经退出临床路径的病例，当紧急情况警告值解除后，是否再进入临床路径，应重新进行入径评估。

第二十六条 临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：

（一）记录:医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明；

（二）分析:经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施；

（三）报告:经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法；

（四）讨论:对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。

各医技科室做好配合工作，保证按规定时限完成各项辅助检查，不得延误临床路径工作的实施。

第五章

临床路径评价与改进制度

第二十八条 临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组；指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。

第二十九条 临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。

第三十条 手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等；

第三十一条 非手术患者的临床路径实施效果评价与分析应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等；

第三十二条

执行临床路径的病例，将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入重点监测范围。

第六章

临床路径信息统计与申报管理制度

第三十三条

信息统计管理

（一）加强临床路径管理与医院信息统计系统的衔接；

（二）各科室临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，由专人负责报送医院信息科及临床路径管理委员会，医院信息科按要求上报市卫生局；

（三）医院信息科根据相关职能科室对临床路径管理指标的需求情况提供相关数据。

第三十四条 临床路径申报管理

（一）各临床科室新开发或重新修订的临床路径拟实施前应申报；

（二）申报程序

1、各临床科室将开发、修订完成的临床路径文本及实施临床路径申报表报送临床路径管理委员会；

2、临床路径管理委员会对临床路径文本进行审核；

3、临床路径管理委员会委员按要求进行评估，提出是否同意在临床科室实施的意见，并签字；

4、临床路径管理委员会提出修改意见的临床路径文本，临床科室应予以修改。

（三）临床路径文本应标记“某年某月版”，新版本下发后，旧版本同时作废。

第七章

附则

第三十五条 未按要求执行本制度的科室，将依据医院相关规定予以考核。第三十六条 本制度由医务科负责解释。第三十七条 本制度自下发之日起执行

第三篇：临床路径管理制度

手术（有创操作）分级管理制度 为进一步规范医疗行为，保证医疗安全，促进医学科学发展和医疗技术进步，根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的要求，本院对手术、麻醉、介入诊疗等高风险性有创操作项目实行分级管理，通过分级授权的方式对操作人员实施准入管理。

一、成立手术（有创操作）分级管理委员会

以分管院长为主任，医务科长、护理部主任为副主任，临床及医技各科室主任为成员。办公室设医务科。负责制定和定期更新本单位的《手术权限目录》及《高风险性有创操作诊疗目录》，各级医师授权，定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。

二、手术及有创操作分级

手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级（具体分级参见《全国医疗服务项目新手术类别》『1996版』，96版中为分类的手术参照2002版要求）：

1、Ⅳ类或特类手术：技术难度大、手术过程复杂，风险度大的各种手术。

2、Ⅲ类手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

3、Ⅱ类手术：及时难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

4、Ⅰ类手术：技术难度较低，手术过程简单、风险度较小的各种手术。

同时医院根据自身的能力与任务制定除手术以外的各种高风险性有创操作诊疗目录。

三、手术及有创操作的准入管理

1、本院对手术及高风险性有创操作的人员资质实施准入管理。手术权限的获得本院采取分级授权方式。

（1）对手术医师开展Ⅲ类以下等级的手术资质的考评与授权，由科主任负责，科主任应依托科室质量管理小组做好手术分级管理工作，根据每位医师的临床实际工作能力，其受聘卫生技术服务及从事相关技术岗位工作的年限等，考评合格予以授权。

（2）对开展Ⅳ类及以上手术等级的手术资质的考评与授权，由手术（有创操作）分级管理委员会组织相关专家进行考评，考评合格予以授权。

（3）第二类、第三类诊疗技术项目的人员资质要求按照卫生部或相关行业要求执行。

（4）各临床科室主任负责对本科室人员开展高风险有创操作的人员资质进行培训、考核，考核合格后予以授权。

（5）护理部负责对护理人员开展高风险有创操作的人员资质进行培训、考核，考核合格后予以授权。

（6）手术（有创操作）分级管理委员会至少每三年应组织科室与专家对医师进行一次技术能力再评。

四、医师级别定义

1、住院医师

（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位3年以上，或获得硕士学位，取得执业医师资格，并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

2、主治医师

（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或或的临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

3、副主任医师：

（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学位、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。

4、主任医师：受聘主任医师岗位工作者。

五、各级医师手术（有创操作）权限

各科室根据外科手术技术操作常规，在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及期世界能力水平，确定医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。手术医师在新获得高一级手术权限资质时，应在上级医师临场指导下，逐步开展。上级医师有义务对下级医师展开业务技术进行指导。各类探查手术原则上应该由副主任医师及以上职称的人员担任。

六、手术审批权限

手术审批权限是指拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。

1、常规手术

（1）Ⅰ、Ⅱ类手术由主治医师审批（主治医师不在的情况下，由指定高年资住院医师审批）。

（2）Ⅲ类手术由正、副主任或科主任审批。

（3）Ⅳ类手术及破坏性手术以及在本院属新开站的重症大手术，均由主任医师或科主任签署意见，上报医务科，由分管业务院长审批或医务科科长待批。

2、疑难重危病人手术、疑难手术、特大手术、高风险手术、破坏性手术、特殊身份病人及新开展的手术等，科室应在术前讨论后，填写《重大疑难手术审批单》，科主任、医务科二级审核，并报请业务院长批准。节假日和夜间急诊时，由科内最高级别值班医师同意，报告科主任，并呈报医院总值班批准。

3、特殊手术

凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科科长决定自行审批或提交业务副院长或必要时报院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

（1）手术可能导致毁容或致残的；（2）同一患者因并发症需再次手术的；

（3）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；

（4）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；（5）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

4、急诊手术

急诊手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再足迹上报，原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。

5、新技术、新项目 设计新技术、新项目手术及操作应遵循《医疗技术准入管理制度》，填写《新技术、新项目开展申报表》，经医院审批同意后方能开展。高风险项目的第一例手术，科主任应组织科内讨论，并填写《重大疑难手术审批报告》，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。

6、外出会诊手术

本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按有关规定办理相关审批手续、外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。

七、具体实施手术的相关规定

1、二级及二级以上手术必须有本院两名以上医师参加。

2、术中紧急替代制度

（1）手术中若发生手术人员尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时，由其下一级医师（第一助手）替代其完成手术；

（2）若后者没有能力完成该手术，则需向其所在的病区主任或可主任报告，请求派相应的医师上台。

八、监督管理

1、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围，“手术范围”，必须是在卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。

2、各级医师要严格按照指定的《手术分级管理人员资质一览表》及《高风险有创操作人员资质一览表》进行手术。科室应严格按照本规定做好监督落实，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

3、医务科负责《手术（有创操作）分级管理制度》实施过程中的监督检查，发现违反以上规定者，有权停止手术，并追究相关人员责任。

4、违反本制度及相关规定者，根据情节轻重，给与警告、通报批评，手术资质降级，取消手术资格等相应处分。

5、出现下列情况之一，手术资质降一级执行，直至取消手术资格，重新恢复受罚人员的手术级别，须经重新考核。

（1）发生一起经法定部门鉴定为三级、四级医疗事故的主要责任人；（2）发生两起经法定部门鉴定为三级、四级医疗事故的；

（3）发生一起经法定部门鉴定为一级、二级医疗事故的次要责任人或轻微责任人；（4）其他，如医师定期考核不合格者；出现多次严重医疗缺陷。

6、涉及《医疗技术临床应用管理办法》中第二、第三类医疗技术，必须向医院提出申请，经卫生行政部门审批后方可开展。

重大疑难手术报告审批制度

为降低手术风险，保证医疗质量，根据医院实际情况，制定本制度。

一、重大疑难手术范围包括：

1、患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞者。

2、患者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士民主党派负责人者。

3、各种原因导致毁容或致残者。

4、改变患者社会属性（如性别改变、大面积整容）者。

5、可能引起医疗纠纷者或已存在纠纷再次手术者。

6、同一病人24小时内需再次手术者。

7、预后不良者或手术风险巨大者。

8、新开展或银镜的新手术，或重大探索性科研项目的手术。

9、邀请外院医师来院参加手术者。

10、本院职工接受四类及其以上手术治疗时。

11、其他非常规手术。

二、重大疑难手术报告、审批程序：

1、由可这人或副主任主持本科及相关科室人员进行术前讨论。讨论内容冀鲁豫专用记录本，整理后以专业存入病历。

2、术者和主管医师必须向患方充分知情告知，患方签字。

3、手术科室、麻醉科、手术室、病理科、数学课等手术相关科室充分做好术前准备。

4、经管医师填写《重大疑难手术审批单》，经科主任签字后上报医务科。

5、景观医师携带填好的《重大疑难手术审批单》和全套病历报医务科、分管院长审批。审批后《重大疑难手术审批单》存于病历中。

三、与挽救生命的抢救手术时，手术医师口头报科主任、医务科及分管院长批准后执行，同时注意将相关意见如实记录于病历中。

临床路径管理制度

为提高医疗质量，保证医疗安全，指导我院开展临床路径管理工作，根据医院实际，制定本制度。

一、成立临床路径实施领导小组，组长：业务副院长，副院长：医务科长，成员：部分职能、业务科室负责人。领导小组履行以下职责：

1、制定我院临床路径开发与实施过程中遇到的问题；

2、协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；

3、确定实施临床路径的病种；

4、审核临床路径的文本；

5、组织临床路径相关的培训工作；

6、审核临床路径的评价结果与改进措施；

二、各临床科室实施小组由临床科室主任任组长，临床科室医疗、护理人员和相关科室的医务人员任成员。履行以下职责：

1、负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

2、负责提出科室临床路径病种选择建议，并同药剂、检验和财务等部门共同制定临床路径的文本;

3、结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订修改；

4、参与临床路径效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

三、临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。医嘱类医疗服务项目应遵循医学原则，同时参考卫生部发布，以及组织相关学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。

非医嘱类服务项目包括健康教育指导和心理支持等项目。

四、具备临床路径实施应具备以下前提条件：

1、具备以病人为中心的服务标准；

2、临床路径文本中所列项目中医疗技术服务可及性、连续性有保障；

3、相关科室有良好的流程管理文本和训练；

4、关键环节具有质控保障；

5、紧急情况处置和警告值报告制度能力评估。

五、临床路径实施强应当进行相关培训，培训内容应包括：

1、临床路径基础理论、管理方法和相关制度；

2、临床路径主要内容和实施方法；

六、临床路径应按以下流程实施：

1、经治医师完成患者的检诊工作，科室专家对住院患者进项临床路径的准入评估。

2、符合准入标准的按照临床确定的诊疗流程实施诊疗，根据临床路径诊疗方案开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为期限提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知护理组。

3、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划（术前注意事项）以及需要给与配合的内容。

4、经治医师根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。

5、执行临床路径诊疗后，执行人应在相应的签名栏处签名。

七、进入临床路径的患者应满足以下条件：诊断明确，没有严格的合并症、能够按临床路径设计流程的预计时间完成诊疗项目的患者

八、出现以下情况时，患者应当退出临床路径

1、在实施临床路径过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其他科室实施治疗的；

2、在实施临床路径过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；

3、发现患者因诊断有误而进入临床路径的；

4、患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的。

九、设立紧急情况警告值管理制度。警告值是指患者在临床路径治疗过程中出现严重异常情况，处于危险边缘，应迅速给与患者有效干预措施和治疗。

十、临床路径的变异是指在接受诊疗服务过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应遵循以下步骤：

1、记录：医务人员应及时将变异情况记录在变异情况内；记录应当真实、准确、简明；经治医师应分析变异原因。

2、报告：经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

3、讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。出现的复杂而特殊的变异，应组织相关的专家进行重点讨论。

十一、领导小组对临床路径实施效果进行评估：

1、手术病人的评价应包括以下内容：

预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。

2、非手术病人评价应包括以下内容：

实施病情严重程度评估、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、转院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。

第四篇：2、临床路径管理制度

XXXXXX医院 临床路径管理制度

为了规范临床诊疗行为，提高医疗质量和保证医疗安全，减轻患者就医的费用，合理使用医疗资源，根据《转发卫生部关于印发临床路径管理指导原则（试行）的通知》等文件精神和要求，结合我院实际，制定了临床路径管理制度。

第一章

总

则

一、临床路径的定义：临床路径是对无并发症单纯性疾病制定的，以病人及其疾病（或手术）为中心、以时间作为横轴，以入院、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食、教育、出院等技术与服务的提供作为纵轴所做的最适当的、有顺序性、有时限要求的整体医疗计划和服务程序，是标准化诊疗护理流程，是医院实施实时质量管理的最简单易行的方式。

二、临床路径的目的：通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，使患者获得最佳的、规范的医疗服务，减少康复的延迟，合理使用医疗资源，减轻患者负担，缓和医患关系。

三、临床路径的主要内容：包括预期结果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划以及变异的记录等内容。

第二章

组织机构

医院成立了临床路径管理委员会负责临床路径的制定、实施、整改和监督。临床路径管理委员会共四个小组，分别对应四个级别：

一、临床路径领导小组

1、主

任：xxxx

院

长

2、副主任：xxxx

Xxxx

二、临床路径专家组：

Xxxx〃〃〃〃〃〃

三、临床路径管理小组：

1、组

长：xxxx

2、成员：xxxx〃〃〃〃〃

3、临床路径管理办公室设在医务部。

四、临床路径实施小组：实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。

1、组

长：实施路径的各临床科室主任

2、副组长：实施路径的科室副主任、护士长

3、成员：实施路径的科室医生、护士全体

第三章

临床路径的实施

一、临床路径的修改工作

拟开展临床路径的科室，根据科室和本地区实际情况，对卫生部下发的标准化临床路径流程和表单进行小幅度修改，经科室负责人签字确认后，提交临床路径管理委员会审批。临床路径管理委员会召开会议研究、讨论通过后，予以实施。

二、临床路径实施中的管理

1、路径启动后，对于进入路径的病例科室要严格按照最终确定的临床路径流程和表单执行。

2、进入路径前，要对患者进行耐心的宣传、教育和指导，在征得患者及其家属同意后，方可施行。

3、当病例出现变异时，要及时将其退出路径，并在病历和登记本上注明退出原因。

4、各科室要建立临床路径病例登记本，记录患者姓名、住院号、性别、年龄、诊断、入出院时间、产生的费用、完成结果等项目。

5、路径病例的检查申请上，要加盖“临床路径”的印章，医技科室接到检查单后将其纳入绿色通道，优先进行检查，及时发布检查结果，确保路径顺利实施。

6、路径病例出院时，要在其病历上加盖“临床路径”的印章，病案室要对其进行登记并妥善保管。

三、临床路径的质控

1、开展临床路径的科室每个季度要将路径开展工作进行总结，并上报给临床路径质控管理小组。临床路径管理委员会应定期召开临床路径工作会议，对路径开展情况进行总结、分析和整改。

2、临床路径质控管理小组应定期或不定期到临床、医技科室检查路径开展情况，发现问题及时记录、上报。

3、临床路径管理委员会应定期对路径的病历进行检查，以监督其诊疗过程是否符合要求。

4、临床路径管理委员会应定期对路径的费用产生情况进行检查。

5、临床路径实施小组的组长和副组长应定期对临床路径实施情况进行检查和监督，发现问题及时记录、上报。

6、临床路径实施阶段流程和表单的整改，需经临床路径管理委员会审批后方可施行。

第四章

临床路径实施结果的评估与评价

临床路径实施结果的评估与评价由临床路径管理委员会负责组织实施，主要包括以下项目：

患者平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率、病人/家属的满意度等

每个月由医务部对临床路径统计数据及内容进行分析，并上报上级卫生行政部门。

根据临床路径统计、分析情况进行整改，保证临床路径不断改善、不断提高。

第五章

附

则

一、临床路径考评结果与责任人评优晋级直接挂钩，对于临床路径工作做的好的，晋级时优先考虑。

二、本制度解释权属临床路径管理委员会。

三、本制度自发布之日起实施。

XXXX医院临床路径管理委员会

Xxxx年xx月xx日

第五篇：医院临床路径管理制度

医院临床路径管理制度

医院临床路径管理制度1

为了规范我院临床诊疗行为、提高医疗质量，保证医院安全，更好的为患者服务，按照卫生厅云卫发[20xx]87号和卫生部卫办医政发[20xx]116号文精神制定本规定。

一、成立我院临床路径管理领导小组、临床路径指导评价专家小组、各科室成立临床路径实施实小组。

二、患者入院时，主管医师对患者进行初步的检诊工作，主管医师、科室科主任根据临床路径进入标准，对住院患者能否进入临床路径进行评估。

三、经评估符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，主管医师根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组，主管医师或相关护理人员在病历首页左上角及相关检查单上盖“临床路径”标识;医技科室对有“临床路径”标识的相关检查优先安排检查;病案统计科对临床路径病案进行管理并对临床路径评价指标进行统计，每月将统计结果报指导评价专家小组。

四、相关护理人员在为进入临床路径的患者作入院介绍的同时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划(术前注意事项)以及需要给予配合的内容;

五、主管医师根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录;

六、医师版临床路径中的服务项目完成后，科主任在相应的签名栏签名。

七、出现以下情况时，患者应当退出临床路径:

(一)在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的;

(二)在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的;

(三)发现患者因诊断有误而进入临床路径的;

(四)患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的。

八、在临床路径治疗过程中出现严重异常情况，处于危险边缘，应迅速给予患者有效干预措施和治疗。

九、在实施临床路径过程中发生变异时，按以下步骤处理:

(一)记录

主管医师及相关护理人员时将变异情况记录在变异记录单内;记录应当真实、准确、简明;主管医师与科室个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。

(二)报告

主管医师须及时向实施小组组长报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

(三)讨论

在临床路径实施过程中出现的.较普通的变异，科内组织讨论，找出变异的原因，提出解决或修正变异的方法;在临床路径实施过程中出现的复杂而特殊的变异，由科主任向指导评价专家小组汇报，指导评价专家小组组织相关的专家进行讨论，找出变异的原因，提出解决或修正变异的方法。

十、主管医师和相关护理人员在每例病人出院后常规统计以下评价指标数据，并把统计表放入病案中归档。

(一)手术病人的评价指标包括以下内容:

预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。

(二)非手术病人评价指标包括以下内容:

实施病情严重程度评估、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。

十一、指导评价专家小组每季度对临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制定质量改进方案并及时上报指导评价专家小组。

医院临床路径管理制度2

1．总则：

根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》及《临床路径管理试点工作方案》等文件精神，为保障我院临床路径管理试点工作顺利实施，结合我院临床路径试点工作方案和医疗工作实际情况，制定本院临床路径管理制度。

2．组织管理：

医院根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》，在医院层面成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组，在试点科室层面成立临床路径实施小组，并设立个案管理员。

2.1 临床路径管理委员会由院长担任委员，分管副院长担任副主任委员，相关职能科室负责人、试点科室科主任及相关辅助科室负责人担任委员。委员会主要职责为：

2.1.1制定我院临床路径开发与实施的规划和相关制度。

2.1.2协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题。

2.1.3确定实施临床路径的病种。

2.1.4审核临床路径文本。

2.1.5组织临床路径相关的培训。

2.1.6审核临床路径的评价结果与改进措施。

2.2临床路径指导评价小组由分管副院长担任组长、医教科科长、护理部主任担任副组长，相关职能科室负责人及临床专家担任组员。指导评价小组主要职责为：

2.2.1对临床路径的开发、实施进行技术指导。

2.2.2制定临床路径的评价指标和评价程序。

2.2.3对临床路径的实施效果进行评价和分析。

2.2.4根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

2.3临床路径实施小组由科主任担任组长，相关医疗、护理人员任成员的。实施小组主要职责为：

2.3.1负责临床路径相关资料的收集、记录和整理。

2.3.2负责提出可是临床路径病种选择建议，并同药剂、检验及财务等部门共同制定临床路径的文本。

2.3.3结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议。

2.3.4参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对可是医疗资源进行合理调整。

2.4个案管理员由副高级以上技术职称医师（个别科室可由主治医师）担任，主要职责为：

2.4.1负责实施小组与委员会、指导评价小组的日常联络。

2.4.2牵头临床路径文本的起草，指导经治医师分析别人变异情况。

2.4.3指导每日临床路径诊疗项目的实施，加强与患者的沟通。

2.4.4根据临床路径实施情况，定期 汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

3.临床路径管理实施流程：

3.1试点病种的选择：各试点科室结合本科室实际情况在卫生部试点病种范围内选择合适的病种作为试点病种。选择时重点考虑常见病、

多发病；治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对相对较少的病种。

3.2临床路径文本的制定：试点科室可根据选择开展临床路径的病种，结合卫生部公布的临床路径标准组织制定相应的'临床路径文本，以使推行的路径标准符合我院实际，具有可操作性，但科室制定的标准不应低于卫生部标准。科室制定的临床路径文本报医教科审核备案后试行。

3.3临床路径文本的试行：试行前，科室临床路径实施小组应组织对相关医护人员进行临床路径知识培训，培训内容应包括推行临床路径的目的与意义、病例纳入路径标准、诊疗过程注意事项、退出路径的标准及变异的情形、病例资料信息汇总、管理等内容。试行期间，个案管理管理员应认真收集、分析相关评价数据，并根据临床路径试点工作方案开展分析、评价工作。经治医师应严格按照路径标准实施诊疗行为，并会同个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化。对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。各服务项目完成后，执行（负责）人应在相应的签名栏签名。

3.4临床路径文本的修订：试点科室应及时对临床路径文本的试行情况进行分析总结，经科室临床路径实施小组讨论后可对路径文本进行修订，填写临床路径文本审核表（见附件）并注明修订依据。修订后的文本经医务部审核，必要时提交医院临床路径指导评价小组审核批准后可在科内组织实施。

3.5护理部配合试点科室做好相关病人的宣教工作，并结合试点情况

适时开展实施护理版临床路径试点。

3.6信息科负责临床路径与电子系统的整合工作，各试点科室将本科室试点病种临床路径标准交信息科制作模板。医教科将选择1个试点科室参与系统开发与改进工作。

3.7医教科负责临床路径管理的考核与反馈。