XXXX医院临床路径管理制度2018年版

第一篇：XXXX医院临床路径管理制度2018年版

XXXX医院临床路径管理制度

一、临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的整体服务计划。

二、院内各科室开展临床路径均需遵守本制度。

三、各科室临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。

四、设立组织，加强督导

在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。医院成立临床路径管理委员会及指导评价小组。临床路径管理委员会隶属于医院医疗质量管理委员会，主要负责制定临床路径管理有关规章制度，对我院临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。指导评价小组定期对全院各临床科室临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。

相关科室成立临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，并设立个案管理员。临床路径管理办公室（医务科）负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。

五、质量控制，评估改进

（一）进入路径病历的选择要求：

1、诊断明确；

2、无其他合并症、并发症和伴发病；

3、病人自愿（签署知情同意书）；

4、诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。

（二）进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：

1、在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；

2、在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；

3、发现患者因诊断有误而进入临床路径的；

4、其他严重影响临床路径实施的情况。

（三）临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：

1、记录。医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。

2、分析。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。

3、报告。经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

4、讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。

（四）临床路径实施流程

临床路径一般应当按照以下流程实施：

1、经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；

2、符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；

3、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；

4、经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；

5、医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。

（五）临床路径评价与改进

1、实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。

2、医院开展临床路径实施的过程和效果评价。

⑴临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。

⑵手术患者的临床路径实施效果评价包括：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。

⑶非手术患者的临床路径实施效果评价包括：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。

六、本规定自发文之日起开始实施，由临床路径管理委员会负责解释、说明。

第二篇：医院临床路径管理制度

医院临床路径管理制度

医院临床路径管理制度1

为了规范我院临床诊疗行为、提高医疗质量，保证医院安全，更好的为患者服务，按照卫生厅云卫发[20xx]87号和卫生部卫办医政发[20xx]116号文精神制定本规定。

一、成立我院临床路径管理领导小组、临床路径指导评价专家小组、各科室成立临床路径实施实小组。

二、患者入院时，主管医师对患者进行初步的检诊工作，主管医师、科室科主任根据临床路径进入标准，对住院患者能否进入临床路径进行评估。

三、经评估符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，主管医师根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组，主管医师或相关护理人员在病历首页左上角及相关检查单上盖“临床路径”标识;医技科室对有“临床路径”标识的相关检查优先安排检查;病案统计科对临床路径病案进行管理并对临床路径评价指标进行统计，每月将统计结果报指导评价专家小组。

四、相关护理人员在为进入临床路径的患者作入院介绍的同时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划(术前注意事项)以及需要给予配合的内容;

五、主管医师根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录;

六、医师版临床路径中的服务项目完成后，科主任在相应的签名栏签名。

七、出现以下情况时，患者应当退出临床路径:

(一)在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的;

(二)在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的;

(三)发现患者因诊断有误而进入临床路径的;

(四)患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的。

八、在临床路径治疗过程中出现严重异常情况，处于危险边缘，应迅速给予患者有效干预措施和治疗。

九、在实施临床路径过程中发生变异时，按以下步骤处理:

(一)记录

主管医师及相关护理人员时将变异情况记录在变异记录单内;记录应当真实、准确、简明;主管医师与科室个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。

(二)报告

主管医师须及时向实施小组组长报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

(三)讨论

在临床路径实施过程中出现的.较普通的变异，科内组织讨论，找出变异的原因，提出解决或修正变异的方法;在临床路径实施过程中出现的复杂而特殊的变异，由科主任向指导评价专家小组汇报，指导评价专家小组组织相关的专家进行讨论，找出变异的原因，提出解决或修正变异的方法。

十、主管医师和相关护理人员在每例病人出院后常规统计以下评价指标数据，并把统计表放入病案中归档。

(一)手术病人的评价指标包括以下内容:

预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。

(二)非手术病人评价指标包括以下内容:

实施病情严重程度评估、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。

十一、指导评价专家小组每季度对临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制定质量改进方案并及时上报指导评价专家小组。

医院临床路径管理制度2

1．总则：

根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》及《临床路径管理试点工作方案》等文件精神，为保障我院临床路径管理试点工作顺利实施，结合我院临床路径试点工作方案和医疗工作实际情况，制定本院临床路径管理制度。

2．组织管理：

医院根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》，在医院层面成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组，在试点科室层面成立临床路径实施小组，并设立个案管理员。

2.1 临床路径管理委员会由院长担任委员，分管副院长担任副主任委员，相关职能科室负责人、试点科室科主任及相关辅助科室负责人担任委员。委员会主要职责为：

2.1.1制定我院临床路径开发与实施的规划和相关制度。

2.1.2协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题。

2.1.3确定实施临床路径的病种。

2.1.4审核临床路径文本。

2.1.5组织临床路径相关的培训。

2.1.6审核临床路径的评价结果与改进措施。

2.2临床路径指导评价小组由分管副院长担任组长、医教科科长、护理部主任担任副组长，相关职能科室负责人及临床专家担任组员。指导评价小组主要职责为：

2.2.1对临床路径的开发、实施进行技术指导。

2.2.2制定临床路径的评价指标和评价程序。

2.2.3对临床路径的实施效果进行评价和分析。

2.2.4根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

2.3临床路径实施小组由科主任担任组长，相关医疗、护理人员任成员的。实施小组主要职责为：

2.3.1负责临床路径相关资料的收集、记录和整理。

2.3.2负责提出可是临床路径病种选择建议，并同药剂、检验及财务等部门共同制定临床路径的文本。

2.3.3结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议。

2.3.4参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对可是医疗资源进行合理调整。

2.4个案管理员由副高级以上技术职称医师（个别科室可由主治医师）担任，主要职责为：

2.4.1负责实施小组与委员会、指导评价小组的日常联络。

2.4.2牵头临床路径文本的起草，指导经治医师分析别人变异情况。

2.4.3指导每日临床路径诊疗项目的实施，加强与患者的沟通。

2.4.4根据临床路径实施情况，定期 汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

3.临床路径管理实施流程：

3.1试点病种的选择：各试点科室结合本科室实际情况在卫生部试点病种范围内选择合适的病种作为试点病种。选择时重点考虑常见病、

多发病；治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对相对较少的病种。

3.2临床路径文本的制定：试点科室可根据选择开展临床路径的病种，结合卫生部公布的临床路径标准组织制定相应的'临床路径文本，以使推行的路径标准符合我院实际，具有可操作性，但科室制定的标准不应低于卫生部标准。科室制定的临床路径文本报医教科审核备案后试行。

3.3临床路径文本的试行：试行前，科室临床路径实施小组应组织对相关医护人员进行临床路径知识培训，培训内容应包括推行临床路径的目的与意义、病例纳入路径标准、诊疗过程注意事项、退出路径的标准及变异的情形、病例资料信息汇总、管理等内容。试行期间，个案管理管理员应认真收集、分析相关评价数据，并根据临床路径试点工作方案开展分析、评价工作。经治医师应严格按照路径标准实施诊疗行为，并会同个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化。对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。各服务项目完成后，执行（负责）人应在相应的签名栏签名。

3.4临床路径文本的修订：试点科室应及时对临床路径文本的试行情况进行分析总结，经科室临床路径实施小组讨论后可对路径文本进行修订，填写临床路径文本审核表（见附件）并注明修订依据。修订后的文本经医务部审核，必要时提交医院临床路径指导评价小组审核批准后可在科内组织实施。

3.5护理部配合试点科室做好相关病人的宣教工作，并结合试点情况

适时开展实施护理版临床路径试点。

3.6信息科负责临床路径与电子系统的整合工作，各试点科室将本科室试点病种临床路径标准交信息科制作模板。医教科将选择1个试点科室参与系统开发与改进工作。

3.7医教科负责临床路径管理的考核与反馈。

第三篇：临床路径管理制度

临床路径管理制度

第一章

总则

第一条

为提高医疗质量，保证医疗安全，加强临床路径管理，持续改进和提高医疗服务水平，特制定本制度。

第二条 临床路径是以循证医学证据和疾病诊疗指南为指导，由相关专业的诊疗小组人员共同针对某一疾病的诊断、治疗、护理、康复等建立一套具有严格的工作顺序和目的、准确的时间要求、能够被大部分患者所接受的标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床诊疗的综合模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。

第三条 临床路径管理应坚持：

（一）以患者为中心，保证医疗质量、医疗安全为第一原则；

（二）临床工作标准化原则，责任落实到人；

（三）院科两级管理原则，多部门分层次监管；

（四）持续改进原则，管理工作有记录、有书面文件。

第二章

临床路径的组织管理制度

第四条 临床路径管理组织为临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组和临床路径实施小组。

第五条 临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。临床路径管理委员会履行以下职责：

（一）制订临床路径开发与实施的规划和相关制度；

（三）确定实施临床路径的病种；

（四）审核临床路径文本；

（五）组织临床路径相关的培训工作；

（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。

第六条 临床路径指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。

（一）临床路径指导评价小组履行以下职责：

1、对临床路径的开发、实施进行技术指导；

2、制订临床路径的评价指标和评价程序；

3、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；

4、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

（二）各相关职能部门履行以下职责：

1、医务科为临床路径管理委员会常设机构，负责临床路径执行情况的日常督导、检查工作；对临床路径的实施过程和效果进行评价、分析并提出改进措施；定期向临床路径管理委员会报告。

2、医务科负责协调解决临床路径执行过程中各科室间存在的问题；负责临床路径实施中依法执业日常督导、检查工作。

3、医患沟通办负责协调解决临床路径执行过程中医患间存在的问题；指导患者版临床路径告知事项，避免和预防医患纠纷。、护理部负责组织开发与修订护理版临床路径表单；负责临床路径实施中护士执行临床路径情况日常督导、检查工作；负责监管科室临床路径执行情况满意度调查工作。

5、信息科负责配置和调试信息系统，以满足临床路径管理工作的要求；负责临床路径相关信息的收集、统计工作；完成卫生局要求的有关临床路径信息上报工作。

第七条 临床路径实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。临床路径实施小组应履行以下职责：

（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；

（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；

（四）促进实施本科室各病种临床路径，制定标准化医嘱；

（五）对临床路径的实施过程和效果进行评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

第八条 临床路径实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。个案管理员应履行以下职责：

（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；

（二）牵头临床路径文本的起草；

（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；

根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

第九条 实施临床路径过程中临床医师应履行以下职责：

（一）参与开发与修订临床路径文本；

（二）与个案管理员共同决定患者是否进入临床路径；

（三）执行临床路径标准化医嘱，对变异情况进行分析、处理，并做好记录，加强与患者的沟通；

（四）根据临床路径实施情况提出修订建议。

第十条 实施临床路径过程中护理人员应履行以下职责：

（一）依据操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分；

（二）监测并执行临床路径表单上应执行的项目；

（三）负责患者的活动、饮食和相关的护理措施；

（四）协助和协调患者按时完成项目；

（五）负责提供患者与家属的健康教育；

（六）制定和执行出院计划，做好患者满意度调查；

（七）参与讨论并提议需要改良服务的项目。

第十一条 实施临床路径过程中麻醉医师应履行以下职责：

（一）实施临床路径麻醉相关部分的内容；

（二）对于进入路径的麻醉患者，协助临床医生记录麻醉变异情况，并协助分析麻醉变异原因；

（三）参与临床路径文本中麻醉内容的开发与修订工作，为其提供与本科室有关的建议。

实施临床路径过程中临床药学人员应履行以下职责：

（一）监测合理用药；

（二）在保证医疗质量的基础上，降低用药成本；

（三）协助处理与药物有关的变异，并协助分析变异原因；

（四）参与临床路径文本开发与修订工作，为其提供与本科室有关的建议。第十三条 实施临床路径过程中医技科室人员应履行以下职责：

（一）按照时限执行临床路径表单上本科室辅助检查项目；

（二）协助处理与本科室有关的变异，并协助分析变异原因；

（三）参与临床路径文本开发与修订工作，为其提供与本科室有关的建议。第十四条 实施临床路径过程中经营管理人员应履行以下职责：

（一）参与临床路径文本开发与修订工作，为其提供卫生经济学成本核算建议；

（二）监测临床路径实施过程中卫生经济学指标变化情况，及时向实施小组提出建议。

第三章

临床路径的开发与制订管理制度

第十五条 各临床科室应结合本专业实际，优先实施卫生部已经制订临床路径推荐参考文本的病种。

第十六条 各临床科室自行开发临床路径文本时应按下列条件选择病种：

（一）常见病、多发病；

（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少。

第十七条 临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。

（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。

非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。

第十八条

临床路径文本包括医师版临床路径表、患者版临床路径告知单。

（一）医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来；

（二）患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。

第四章

临床路径实施管理制度

第十九条 实施临床路径应具备以下前提条件：

（一）具备以患者为中心的服务标准；

（二）临床路径文本中所列项目医疗技术服务可及性、连续性有保障；

（三）相关科室有良好的流程管理文本和训练；

（四）关键环节具有质控保障；

（五）有处置紧急情况的能力。

第二十条 临床路径实施前应当进行相关培训。

（一）参加培训的人员包括：

1、临床路径管理委员会委员及指导评价小组成员；

2、临床路径实施小组成员及个案管理员；

3、临床医护人员，药学、医技及其他相关人员；、各相关职能处室人员。

（二）培训内容应包括：

1、临床路径基础理论、管理方法和相关制度；

2、各级各类人员职责；

3、临床路径主要内容、实施方法和工作流程；

4、科室级培训内容为本专业实施病种的临床路径文本。

（三）培训形式和要求：

1、医院通过讲座、业务例会、院刊宣传等形式进行全员培训；

2、临床科室开展内部讲座学习本专业临床路径文本，并能以多种形式讨论，充分理解临床路径具体实施方法；

3、实施临床路径的医护人员应通过自学掌握本专业病种临床路径文本，并开展临床工作。

第二十一条 临床路径标准化医嘱管理

（一）临床科室实施临床路径前应依据医师版临床路径文本在医生工作站按时间（或阶段）制作完成本科室各病种临床路径的标准化医嘱（套餐医嘱）；

（二）临床路径实施小组应对标准化医嘱进行审核确认；实施小组组长是标准化医嘱的第一责任人；

（三）标准化医嘱由临床路径实施小组负责修改，未经过实施小组同意任何医师不得随意修改；

（四）医院建立临床路径管理系统后，按相关规定权限管理。

第二十二条 进入临床路径的患者应满足以下条件：诊断明确、没有严重的合并症、能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。

临床路径实施流程：

（一）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；

（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；

（三）对于进入临床路径患者应履行知情告知义务，根据患者版临床路径告知单内容，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的相关事宜；

（四）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；

（五）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；

（六）医师版临床路径表中的服务项目完成后，执行（负责）人应在相应的签名栏签名。

第二十四条 进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径。

（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；或需要转入其它科室实施治疗的；

（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；

（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；

（四）其他严重影响临床路径实施的情况。第二十五条 临床路径紧急情况警告值管理

警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗；

（二）经治医师或值班医生应按规定查房，及时发现紧急情况警告值，护理人员应密切观察入径患者的病情变化，发现紧急情况警告值，应立即向值班医生报告；

（三）入径患者出现紧急情况警告值时，经治医师或值班医生应立即给予适宜的处理，同时向上级医生报告，以确定或调整诊疗方案；

（四）上级医师根据病情决定是否按变异处理或是否退出临床路径；

（五）已经退出临床路径的病例，当紧急情况警告值解除后，是否再进入临床路径，应重新进行入径评估。

第二十六条 临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：

（一）记录:医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明；

（二）分析:经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施；

（三）报告:经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法；

（四）讨论:对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。

各医技科室做好配合工作，保证按规定时限完成各项辅助检查，不得延误临床路径工作的实施。

第五章

临床路径评价与改进制度

第二十八条 临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组；指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。

第二十九条 临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。

第三十条 手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等；

第三十一条 非手术患者的临床路径实施效果评价与分析应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等；

第三十二条

执行临床路径的病例，将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入重点监测范围。

第六章

临床路径信息统计与申报管理制度

第三十三条

信息统计管理

（一）加强临床路径管理与医院信息统计系统的衔接；

（二）各科室临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，由专人负责报送医院信息科及临床路径管理委员会，医院信息科按要求上报市卫生局；

（三）医院信息科根据相关职能科室对临床路径管理指标的需求情况提供相关数据。

第三十四条 临床路径申报管理

（一）各临床科室新开发或重新修订的临床路径拟实施前应申报；

（二）申报程序

1、各临床科室将开发、修订完成的临床路径文本及实施临床路径申报表报送临床路径管理委员会；

2、临床路径管理委员会对临床路径文本进行审核；

3、临床路径管理委员会委员按要求进行评估，提出是否同意在临床科室实施的意见，并签字；

4、临床路径管理委员会提出修改意见的临床路径文本，临床科室应予以修改。

（三）临床路径文本应标记“某年某月版”，新版本下发后，旧版本同时作废。

第七章

附则

第三十五条 未按要求执行本制度的科室，将依据医院相关规定予以考核。第三十六条 本制度由医务科负责解释。第三十七条 本制度自下发之日起执行

第四篇：临床路径管理制度

手术（有创操作）分级管理制度 为进一步规范医疗行为，保证医疗安全，促进医学科学发展和医疗技术进步，根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的要求，本院对手术、麻醉、介入诊疗等高风险性有创操作项目实行分级管理，通过分级授权的方式对操作人员实施准入管理。

一、成立手术（有创操作）分级管理委员会

以分管院长为主任，医务科长、护理部主任为副主任，临床及医技各科室主任为成员。办公室设医务科。负责制定和定期更新本单位的《手术权限目录》及《高风险性有创操作诊疗目录》，各级医师授权，定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。

二、手术及有创操作分级

手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级（具体分级参见《全国医疗服务项目新手术类别》『1996版』，96版中为分类的手术参照2002版要求）：

1、Ⅳ类或特类手术：技术难度大、手术过程复杂，风险度大的各种手术。

2、Ⅲ类手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

3、Ⅱ类手术：及时难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

4、Ⅰ类手术：技术难度较低，手术过程简单、风险度较小的各种手术。

同时医院根据自身的能力与任务制定除手术以外的各种高风险性有创操作诊疗目录。

三、手术及有创操作的准入管理

1、本院对手术及高风险性有创操作的人员资质实施准入管理。手术权限的获得本院采取分级授权方式。

（1）对手术医师开展Ⅲ类以下等级的手术资质的考评与授权，由科主任负责，科主任应依托科室质量管理小组做好手术分级管理工作，根据每位医师的临床实际工作能力，其受聘卫生技术服务及从事相关技术岗位工作的年限等，考评合格予以授权。

（2）对开展Ⅳ类及以上手术等级的手术资质的考评与授权，由手术（有创操作）分级管理委员会组织相关专家进行考评，考评合格予以授权。

（3）第二类、第三类诊疗技术项目的人员资质要求按照卫生部或相关行业要求执行。

（4）各临床科室主任负责对本科室人员开展高风险有创操作的人员资质进行培训、考核，考核合格后予以授权。

（5）护理部负责对护理人员开展高风险有创操作的人员资质进行培训、考核，考核合格后予以授权。

（6）手术（有创操作）分级管理委员会至少每三年应组织科室与专家对医师进行一次技术能力再评。

四、医师级别定义

1、住院医师

（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位3年以上，或获得硕士学位，取得执业医师资格，并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

2、主治医师

（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或或的临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

3、副主任医师：

（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学位、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。

4、主任医师：受聘主任医师岗位工作者。

五、各级医师手术（有创操作）权限

各科室根据外科手术技术操作常规，在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及期世界能力水平，确定医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。手术医师在新获得高一级手术权限资质时，应在上级医师临场指导下，逐步开展。上级医师有义务对下级医师展开业务技术进行指导。各类探查手术原则上应该由副主任医师及以上职称的人员担任。

六、手术审批权限

手术审批权限是指拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。

1、常规手术

（1）Ⅰ、Ⅱ类手术由主治医师审批（主治医师不在的情况下，由指定高年资住院医师审批）。

（2）Ⅲ类手术由正、副主任或科主任审批。

（3）Ⅳ类手术及破坏性手术以及在本院属新开站的重症大手术，均由主任医师或科主任签署意见，上报医务科，由分管业务院长审批或医务科科长待批。

2、疑难重危病人手术、疑难手术、特大手术、高风险手术、破坏性手术、特殊身份病人及新开展的手术等，科室应在术前讨论后，填写《重大疑难手术审批单》，科主任、医务科二级审核，并报请业务院长批准。节假日和夜间急诊时，由科内最高级别值班医师同意，报告科主任，并呈报医院总值班批准。

3、特殊手术

凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科科长决定自行审批或提交业务副院长或必要时报院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

（1）手术可能导致毁容或致残的；（2）同一患者因并发症需再次手术的；

（3）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；

（4）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；（5）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

4、急诊手术

急诊手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再足迹上报，原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。

5、新技术、新项目 设计新技术、新项目手术及操作应遵循《医疗技术准入管理制度》，填写《新技术、新项目开展申报表》，经医院审批同意后方能开展。高风险项目的第一例手术，科主任应组织科内讨论，并填写《重大疑难手术审批报告》，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。

6、外出会诊手术

本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按有关规定办理相关审批手续、外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。

七、具体实施手术的相关规定

1、二级及二级以上手术必须有本院两名以上医师参加。

2、术中紧急替代制度

（1）手术中若发生手术人员尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时，由其下一级医师（第一助手）替代其完成手术；

（2）若后者没有能力完成该手术，则需向其所在的病区主任或可主任报告，请求派相应的医师上台。

八、监督管理

1、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围，“手术范围”，必须是在卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。

2、各级医师要严格按照指定的《手术分级管理人员资质一览表》及《高风险有创操作人员资质一览表》进行手术。科室应严格按照本规定做好监督落实，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

3、医务科负责《手术（有创操作）分级管理制度》实施过程中的监督检查，发现违反以上规定者，有权停止手术，并追究相关人员责任。

4、违反本制度及相关规定者，根据情节轻重，给与警告、通报批评，手术资质降级，取消手术资格等相应处分。

5、出现下列情况之一，手术资质降一级执行，直至取消手术资格，重新恢复受罚人员的手术级别，须经重新考核。

（1）发生一起经法定部门鉴定为三级、四级医疗事故的主要责任人；（2）发生两起经法定部门鉴定为三级、四级医疗事故的；

（3）发生一起经法定部门鉴定为一级、二级医疗事故的次要责任人或轻微责任人；（4）其他，如医师定期考核不合格者；出现多次严重医疗缺陷。

6、涉及《医疗技术临床应用管理办法》中第二、第三类医疗技术，必须向医院提出申请，经卫生行政部门审批后方可开展。

重大疑难手术报告审批制度

为降低手术风险，保证医疗质量，根据医院实际情况，制定本制度。

一、重大疑难手术范围包括：

1、患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞者。

2、患者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士民主党派负责人者。

3、各种原因导致毁容或致残者。

4、改变患者社会属性（如性别改变、大面积整容）者。

5、可能引起医疗纠纷者或已存在纠纷再次手术者。

6、同一病人24小时内需再次手术者。

7、预后不良者或手术风险巨大者。

8、新开展或银镜的新手术，或重大探索性科研项目的手术。

9、邀请外院医师来院参加手术者。

10、本院职工接受四类及其以上手术治疗时。

11、其他非常规手术。

二、重大疑难手术报告、审批程序：

1、由可这人或副主任主持本科及相关科室人员进行术前讨论。讨论内容冀鲁豫专用记录本，整理后以专业存入病历。

2、术者和主管医师必须向患方充分知情告知，患方签字。

3、手术科室、麻醉科、手术室、病理科、数学课等手术相关科室充分做好术前准备。

4、经管医师填写《重大疑难手术审批单》，经科主任签字后上报医务科。

5、景观医师携带填好的《重大疑难手术审批单》和全套病历报医务科、分管院长审批。审批后《重大疑难手术审批单》存于病历中。

三、与挽救生命的抢救手术时，手术医师口头报科主任、医务科及分管院长批准后执行，同时注意将相关意见如实记录于病历中。

临床路径管理制度

为提高医疗质量，保证医疗安全，指导我院开展临床路径管理工作，根据医院实际，制定本制度。

一、成立临床路径实施领导小组，组长：业务副院长，副院长：医务科长，成员：部分职能、业务科室负责人。领导小组履行以下职责：

1、制定我院临床路径开发与实施过程中遇到的问题；

2、协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；

3、确定实施临床路径的病种；

4、审核临床路径的文本；

5、组织临床路径相关的培训工作；

6、审核临床路径的评价结果与改进措施；

二、各临床科室实施小组由临床科室主任任组长，临床科室医疗、护理人员和相关科室的医务人员任成员。履行以下职责：

1、负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

2、负责提出科室临床路径病种选择建议，并同药剂、检验和财务等部门共同制定临床路径的文本;

3、结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订修改；

4、参与临床路径效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

三、临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。医嘱类医疗服务项目应遵循医学原则，同时参考卫生部发布，以及组织相关学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。

非医嘱类服务项目包括健康教育指导和心理支持等项目。

四、具备临床路径实施应具备以下前提条件：

1、具备以病人为中心的服务标准；

2、临床路径文本中所列项目中医疗技术服务可及性、连续性有保障；

3、相关科室有良好的流程管理文本和训练；

4、关键环节具有质控保障；

5、紧急情况处置和警告值报告制度能力评估。

五、临床路径实施强应当进行相关培训，培训内容应包括：

1、临床路径基础理论、管理方法和相关制度；

2、临床路径主要内容和实施方法；

六、临床路径应按以下流程实施：

1、经治医师完成患者的检诊工作，科室专家对住院患者进项临床路径的准入评估。

2、符合准入标准的按照临床确定的诊疗流程实施诊疗，根据临床路径诊疗方案开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为期限提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知护理组。

3、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划（术前注意事项）以及需要给与配合的内容。

4、经治医师根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。

5、执行临床路径诊疗后，执行人应在相应的签名栏处签名。

七、进入临床路径的患者应满足以下条件：诊断明确，没有严格的合并症、能够按临床路径设计流程的预计时间完成诊疗项目的患者

八、出现以下情况时，患者应当退出临床路径

1、在实施临床路径过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其他科室实施治疗的；

2、在实施临床路径过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；

3、发现患者因诊断有误而进入临床路径的；

4、患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的。

九、设立紧急情况警告值管理制度。警告值是指患者在临床路径治疗过程中出现严重异常情况，处于危险边缘，应迅速给与患者有效干预措施和治疗。

十、临床路径的变异是指在接受诊疗服务过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应遵循以下步骤：

1、记录：医务人员应及时将变异情况记录在变异情况内；记录应当真实、准确、简明；经治医师应分析变异原因。

2、报告：经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

3、讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。出现的复杂而特殊的变异，应组织相关的专家进行重点讨论。

十一、领导小组对临床路径实施效果进行评估：

1、手术病人的评价应包括以下内容：

预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。

2、非手术病人评价应包括以下内容：

实施病情严重程度评估、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、转院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。

第五篇：医院临床路径工作总结

医院临床路径工作总结

医院临床路径工作总结1

为了配合公立医院医改和十项便民措施的落实，提高医疗质量，保证医疗安全，加强以病例为单元的医疗质量管理，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据卫生部《临床路径管理指导原则》和上级卫生行政部门的要求，结合我院实际，医院采取了一系列措施，确保了临床路径管理工作的顺利实施。

一、开展临床路径管理工作。

1、制定《临床路径实施方案》，成立了领导小组

医院颁发了《临床路径实施方案》，成立了以院长文大志为组长的临床路径管理领导小组，领导小组负责制定医院临床路径的开发与实施的规划和相关制度，审核临床路径评价效果与改进措施，负责相关的培训工作和实施过程的协调工作。

成立了以业务副院长为组长的临床路径指导评价小组，评价小组负责对临床路径的开发进行技术指导，制定临床路径的评价指导和评价程序，对实施效果进行综合评价和分析，提出改进措施。

成立了各实施科室主任为组长的临床路径实施小组，实施小组负责相关资料的收集、记录和整理，负责科室临床路径文本的制定和具体实施，参与临床路径实施效果评价与分析。

2、召开动员会，加强培训工作

为了进一步统一思想，提高认识，医院多次召开临床路径管理工作动员会，强化了医院临床路径工作实施的必要性和紧迫性，医院两次组织全体医务人员进行临床路径知识的培训，为临床路径的顺利实施打下了坚实的理论基础。

3、临床路径顺利实施，监管工作落实到位

医院实施10个病种的临床路径管理，病种包括普外科的结节性甲状腺肿、腹股沟疝、乳腺良性肿瘤，妇科的卵巢肿瘤、子宫平滑肌瘤，

产科的自然阴道分娩、计划性剖宫产，泌尿外科的精索睾丸鞘膜积液、输尿管结石，骨科的股骨颈骨折（髋关节置换术）。每月由业务副院长牵头，医务科组织相关人员对实施临床路径的病例进行环节质控和终末质控，对发现的问题及时反馈，并公布在每月的《医疗信息》中。在效益工资发放时，按照《宁乡县人民医院临床路径实施方案》给予相应的奖罚。在每季度的医疗质量、医疗安全分析上，由业务副院长对临床路径的实施情况进行点评。不断强化临床路径管理制度的落实。

4、临床路径管理日趋完善，医疗护理质量进一步提高

20xx年1—10月各临床路径病种实施情况

截止到20xx年10月，医院共收治第一诊断符合临床路径管理的病例3767例，其中实施路径管理3679例，入径率97.7%，入径率、合理率均较去年有明显提高，入径病例的平均住院日均少于路径表规定的住院天数，负变异率控制在3%以下。截止目前，没有发生一起因实施路径管理而导致的医疗投诉、纠纷，医护质量进一步提高，患者的住院天数进一步缩短，医疗费用进一步下降，患者的满意度进一步提升。

二、在临床路径实施过程中遇到的问题和解决办法

1、各科室对临床路径工作的认识水平参差不齐，实施的质量好坏不一，须进一步加强思想动员和培训工作。

2、“一头热”现象。医院领导层、医务科、质控科、护理部十分重视临床路径管理工作，职能管理部门每月抽出大量的人力和时间对所有实施路径管理的病历进行质控、分析、总结、奖罚。但是相关实施科室的个案管理员（或主任）可能是业务工作太忙，或者是思想上不够重视，科室路径实施工作中的入径管理、质量控制、分析总结等工作差强人意，没有在环节和终末质量控制中把好关，影响了整个医院临床路径管理工作的质量。

3、部分科室选择的病种需要调整。个别科室选择的病种每月只有几例，不能达到常见病、多发病的要求，下一步须重新选择病种，扩大入径病例数。

4、进一步修改目前已实施病种的文本，把上级卫生行政部门的相关要求（如：抗菌药物的合理使用）贯彻到具体病种的实施过程中去。

5、医院信息系统支持不够。目前医院还没有上临床路径管理系统，很多项目的数据无法提供，统计工作还处于手工操作阶段，工作量大，极大的影响了相关数据整理、分析评估和监管工作。

6、进一步调整奖罚方案。其中的重点是要进一步强化科室个案管理员的责、权、利，把个案管理员的工作质量进行量化，并与其个人的奖罚挂钩，充分调动个案管理员的工作积极性，把质量控制的关口前移到科室一线。把科室医生的处方权与路径质量联动起来，必要时可以停医生的处方权1—2月。

医院临床路径工作总结2

为了进一步规范临床诊疗流程，提高医疗质量，保障医疗安全，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，为人民群众健康事业作出更大的贡献。结合本院实际情况，心病科开展了临床路径工作，通过心悸的临床路径进行了实践，取得了一些成绩和经验，总结汇报如下：

一、工作开展情况及成效

1.建立评价小组，健全工作制度。

科室成立临床路径工作实施小组，科主任、护士长担任组长，医疗、护理人员为小组成员，明确各级各类人员职责，科室成立临床路径管理员，负责本专业相关病种临床路径的实施和相关资料填写、收集、整理工作，并参与临床路径实施效果评估与分析。

2、加强学习，建立有效的工作协调机制：临床路径管理委员会组织科室医务人员学习相关文件，熟悉试点方案及相关要求。

3.建立合理、有效的激励机制，将临床路径工作和绩效考核挂钩，通过绩效考评，鼓励、促进科室临床路径工作的开展。

4.实施效果评价及分析：临床路径办公室对实施临床路径的试点病种相关指标进行收集、整理，建立试点文件及相关材料档案，对中途退出路径的病例，科室自行组织病例讨论，分析退出路径原因及存在问题。对成功实施的病例，科室通过分析治疗过程、住院天数、总体费用对比情况、患者满意度及认可度等指标实施效果评价。科室作出资料收集、整理、评价分析及改进。

20xx年我们共有96例进入路径，有32例因变异退出本路径，通过心悸的临床路径工作的开展，规范了医护人员的医疗行为，提高了整体医疗质量，减少了不合理的检查、治疗、用药，降低了总体治疗费用，3000元/人，缩短了平均住院天数，18天/次。

二、存在问题及持续改进措施

试点科室开始时对临床路径不够熟悉，开展较困难，所开展的病种例数少，运行过程中存不足之处：

1、各种资料信息填写不完善。

2、个别医生未严格按路径开医嘱。

3、个别护士责任心不够强，在记录护理临床路径表单时有漏填项目现象。

临床路径评价小组根据以上存在的问题：已组织相关科室主任护士长进行沟通，并进行整改。今后需加大检查力度，完善相关管理制度，力争完成临床路径规范要求。

医院临床路径工作总结3

为了进一步规范临床诊疗流程，提高医疗质量，保障医疗安全，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，为人民群众健康事业作出更大的贡献。结合本院实际情况，心病科开展了临床路径工作，通过心悸的临床路径进行了实践，取得了一些成绩和经验，总结汇报如下：

一、 工作开展情况及成效

1、病人住院时间缩短，住院费用降低。20xx年我们共有120例进入路径，有30例因变异退出本路径，通过心悸的临床路径工作的开展，我们进一步优化了心悸的医疗流程，规范了医护人员的医疗行为，提高了整体医疗质量，住院费平均2500元/人，比20xx年减少500元/人；平均住院天数，16天/次，比20xx年减少2天。

2、提高了医护工作效率。通过心悸的临床路径实施，缩短了医护的工作时间，提高了工作效率，加快了病床的周转。

二、在临床路径实施过程中遇到的问题和解决办法

1、本科室医护人员对心悸的临床路径工作的认识水平参差不齐，实施的质量好坏不一，须进一步加强思想动员和培训工作。

2、“一头热”现象。医院领导层、医务科、质控科、护理部十分重视临床路径管理工作，职能管理部门每月抽出大量的人力和时间对所有实施路径管理的病历进行质控、分析、总结、奖罚。可能是科主任业务工作太忙，或者是思想上不够重视，科室路径实施工作中的入径管理、质量控制、分析总结等工作差强人意，没有在环节和终末质量控制中把好关，影响了整个医院临床路径管理工作的`质量。今后科主任要较强对临床路径实施的重视，管理，实施。

医院临床路径工作总结4

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》，根据《国家中医药管理局关于印发〈中医临床路径管理实施方案〉的通知》（国中医药办医政发〔xxxx〕8号）和国家中医药管理局中医临床路径管理试点工作启动会议精神，我院于 年 月启动了中医临床路径管理试点工作，多年来，在上级主管部门的正确领导下，努力探索、不断深化，我院临床路径管理工作取得了一定成绩，也存在一些问题，现总结如下：

一、主要做法

（一）加强组织管理

医院成立了临床路径管理试点工作领导小组、指导评价组、科室实施小组等组织网络体系。

（1）领导小组由院长任主任，业务副院长任副主任，医务科、护理部、药剂科、院感科、信息科、财务科以及试点科室的负责人为成员。领导小组负责组织制订本院具体试点工作目标和实施方案，研究制定试点工作相关管理制度，确定本院实施临床路径的病种，审核临床路径文书，审核临床路径的评价结果与改进措施，协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题，定期向上级主管部门报告试点工作开展情况相关信息等。

（2）指导评价组由业务副院长任组长，相关职能部门负责人及相关学科专家为成员，负责对本院制定实施临床路径、开展试点工作进行指导，组织培训临床路径试点科室医务人员，组织制订并实施评价指标和评价方法，定期分析和评估，提出改进意见和措施，及时反馈领导小组和试点科室。

（3）科室实施小组由科室主任任组长，该科室高年资医护人员

为成员，具体负责本专业相关病种临床路径的实施和临床路径相关资料的收集和整理工作，定期对本科室临床路径实施效果进行评估与分析，并根据临床路径管理试点工作的实际需要对科室医疗资源进行合理调整。

（二）遴选专业病种

xxxx年，我院根据卫生部下发的112个病种临床路径，结合我院实际情况，选择5个专业6个病种（内科专业肺胀；外科专业乳痈、腹股沟疝；骨伤科专业单纯胸腰椎骨折；针灸科专业项痹；妇产科专业盆腔炎）实施临床路径管理试点工作。在取得一定经验后，我院不断深入探索，xxxx年，扩大了临床路径管理病种范围，外科专业增加痔（混合痔）、精浊病；骨伤科专业增加股骨颈骨折；内科专业增加中风病；针灸科专业增加偏痹病；妇产科专业增加癥瘕病。随着业务发展和收治病种变化，xxxx年，我院深入开展中医临床路径管理工作，在原有的基础上，对临床路径管理病种进行调整，现有四个专业15个病种(外科专业胆石、痔（混合痔）、脾心病、肠痈、泌尿系结石、精浊（慢性前列腺炎）；骨伤专业股骨颈骨折、股骨粗隆骨折、胫腓骨骨折；针灸专业腰腿痛、项痹病、中风；内科专业肺胀、胸痹、中风病（脑梗塞）急性期)实行中医临床路径管理。

（三）注重培训指导

1、通过院刊、简报、院内网等方式积极宣传，统一思想，提高认识，激发专业科室和医务人员对临床路径试点工作的积极性和主观能动性。

2、通过强化培训，让各科室人员了解临床路径的概念和内容，掌握本科室实施临床路径管理的目标要求、步骤、环节、措施等。

3、指导评价组加强对各科室临床路径管理过程中的技术指导，及时解决实施过程中的困难和问题。

（四）、建立健全考评机制

1、将临床路径管理工作纳入医疗质量考核范畴，制定相应的考核标准和评分细则，医务科、质控办负责平时督导、检查，每半年进行一次全院考核，考核结果与各科室评优评先挂钩。

2、实行单项考核。医院于xxxx年下发了单项考核指标的通知，要求各临床科室深入开展临床路径管理工作，由质控办负责考核，根据各科室完成情况严格落实奖惩规定。

二、工作成效

通过不断探索，深入推进，我院临床路径管理工作取得了一定成效，一是促进医疗行为进一步规范化、流程化，提高了疾病诊治的准确性、预后的可评估性；二是降低了住院病人平均住院天数；三是降低了医疗费用；四是改善了医患关系，提升了患者满意度。思想汇报专题以xxxx年、xxxx年为例，相关数据对比如下：

三、存在问题

1、现有实施临床路径管理的专业病种仍有一定的局限性，不能充分凸显专科特色。

2、有些患者较难按路径规定时间做好相关检查，存在认识的误区，住院不愿意检查，仅要求药物治疗；患者的习惯或工作状况使部分患者无法按路径要求实施下去，从而出现变异退径现象。

3、个别科室和医务人员对临床路径实施的目的和意义的认识存在一定的误区，认为临床路径不一定能达到提高医疗质量、控制医疗成本，提高患者满意度的目的，而且浪费纸张，增加了医务人员的工作量，增加了医院成本费用，因此缺乏积极主动性，对医院临床路径管理工作的开展存在一定的抵触情绪，某种程度上影响了临床路径管理工作的推进。

4、督导力度有待加强，部分科室临床路径实施的记录、临床路径评估表的填写、患者退出临床路径的记录等过程评价资料不完整，不利于总结总结和积累经验。

四、整改措施

1、应进一步扩大临床路径专业病种范畴，根据病种收治情况，做好调查研究，适时调整病种，不断优化路径，充分发挥中医药特色优势。

2、注重宣传，营造氛围。加强对临床路径管理相关政策的宣传解读，提高患者对临床路径管理的接受和认可程度；要正确引导舆论，宣传积极的正面信息，争取社会各界的理解、支持和配合。

3、加强学习，提高认识。全院医务人员要高度重视临床路径管理工作，加强院、科两级培训教育，转变医务人员传统观念，想方设法调动医务人员主观能动性，积极开展临床路径管理工作。

4、不断总结，勇于创新。要加强对全院临床路径管理工作的督导、检查，严格落实奖惩措施，做好资料的收集、存档、总结，善于在实施过程中发现好经验、好做法，以点带面，稳步推广。

医院临床路径工作总结5

我院从下半年开始开展临床路径管理工作，我院不断深入加强临床路径管理，通过临床路径工作的开展，进一步优化医疗流程，规范了医护人员的医疗行为，提高了整体医疗质量，减少了不合理的检查、治疗、用药，降低了总体治疗费用，缩短了平均住院天数，病种同比总费用、住院天数均较未进入路径者减少，提高了工作效率。进一步增强了医患沟通，科室医务人员医患沟通能力有了明显提高，密切了医患关系，减少了医疗投诉和纠纷。

至今，全院共11个科室开展临床路径，共28个病种，分别为骨科、普外科、心内科、呼吸科、消化内科、产科、儿科、眼耳鼻喉科、老年科、肿瘤科、昆机分院，其中只有3个病种进入单病种付费管理，由于我院收治的病人以老年病人居多，多种疾病共存，导致能入径病人数很少，或因为变异提前退出路径，进入临床路径人数为46例其中：鼻骨骨折2例，社区获得性肺炎10例，尺骨桡骨远端骨2例，急性单纯性阑尾5例，腹股沟疝2例，Grawes病3例，腰椎间盘突出症手术治疗1例、轮转病毒感染性腹泻3例，手足口病4例，异位妊娠手术治疗12例，翼状胬肉切除术共2例。

我院开展临床路径工作虽已1年余，但实际还处于起步摸索阶段，存在一定的局限性和不足，分析如下：

1、医护人员对临床路径实施的意义认知不足

临床路径主要是针对某一疾病，建立一套标准化的治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，最终目的在于使医生减少不必要的医疗处置，避免医疗资源的浪费，减少患者住院时因种种原因产生的变异情况，降低病人的医疗费用，虽短住院天数，帮助患者对所患疾病多了解，增强自我保护意识和能力，使患者及其家属主动参与治疗，并提高患者满意度。但有一部分医护人员仍然不了解其最终目的，不明白入径对象如何选择，如何入径，何为退径，何为变异，对医患双方有何意义，从而降低了入径率，甚至有些病种没有入径患者。

2、医患有效沟通有待加强

进入临床路径，并非医务人员自己为之，还需要和患者及其家属有个沟通的过程，要让患者及其家属明白何为临床路径，进入了临床路径对于他们自身有什么实际意义，以及进入路径后对患者的健康宣教，增强患者对自身所患疾病的了解，增强治愈的信心及提高自我保护意识。

3、欠缺规范化、信息化平台管理

信息化管理平台的欠缺，使进入临床路径的数据收集不完全，不能直观进行分析、总结，手工统计的数据整理、分析工作量大，也不利于试点工作的相关资料收集、利用。

针对我院开展临床路径工作的不足，我科也做出相应计划，以期能对临床路径的开展有所助益：

1、继续深入开展临床路径工作，加强对新进医务人员的入职培训，并进行全员培训，使大家充分认识到开展临床路径的真正意义;

2、在信息化平台不完善的情况下，尽力把临床路径各项数据收集齐全;

3 、积极和科室沟通，讨论临床路径各病种的可行性，及时更新病种，以利于临床科室开展临床路径。

医院临床路径工作总结6

我科20xx年4月01日～20xx年xx月31日实施单病种临床路径管理病例37例，全部为社区获得性肺炎，其中2例因未愈患者要求出院、1例因医保结算原因（不可控变异），退出临床路径，实际完成单病种临床路径管理病例34例。34例患者平均住院天数10.9天，最短7天，最长18天，平均住院费用2964.8元。34例患者中合并高血压病7例，合并低蛋白血症1例，合并糖尿病1例，合并呼吸衰竭1例，合并低蛋白血症1例，11例合并有合并症的病例视为变异，但不影响第一诊断（即第一诊断为社区获得性肺炎）及治疗方案，不需特殊治疗，故仍进入临床路径；34例患者均治愈出院，有一例患者间隔21天再次以社区获得性肺炎住院，分析原因可能是第一次住院未完全治愈，3例患者超过标准住院天数（住院天数16～18天），其中1例原因是患者影像学资料吸收不明显，延长抗菌药物使用天数、1例因推迟复查异常指标、1例因病情较重，但3例患者临床症状明显好转，且病情稳定，未予特殊治疗，故仍按临床路径完成诊疗；其余31例患者住院天数符合标准住院天数，费用控制较好；20xx年4月01日～20xx年xx月31日科室收住社区获得性肺炎病例42例，有5例因入院后确诊时超过48小时，故未进入临床路径，20xx社区获得性肺炎入径率88.1%，变异率29.7%（不可控变异率8.1%）。

经验及体会：

1、加强医疗质控是成功推行临床路径的基础。临床路径的实施本身就是以提高医疗质量，规范医疗流程为目的，在实施过程中一是要严把路径准入关，接诊医师要及时和专科经治医师沟通，详细询问病史，准确分析病情，判断是否符合进入临床路径的要求。二是要密切观察病情变化，随时发现、处置、干预出现的异常情况，及时组织病例讨论，不能只是生搬硬套路径文本的治疗规程和医嘱内容。三是要搞好数据收集、分析及效果评价，及时总结经验，完善临床路径流程及文本。四是要重视和患者的沟通解释工作。

2、良好的奖惩机制有利于临床路径、单病种管理工作的开展。适当的奖励机制可以提高临床路径实施小组的积极性，适宜的处罚制度可以保障临床路径、单病种管理工作的顺利进行。

存在问题：

1、病种选择单一，病例数较少，分析原因主要是临床上纯粹的单病种患者较少，多数病人都合并有其他疾病或有并发症，无法按照路径要求实施诊治。

2、部分病例未严格按标准流程实施诊治，导致住院时间延长。

3、临床路径准入把关不严。主要原因是科室医疗人员对临床路径相关政策、知识还不熟悉，对路径准入标准不清楚，在判断患者是否符合准入标准时，常常忽视合并症的治疗和疾病的转归变化。

4、医患沟通有待加强。临床路径的实施，也是加强医患沟通的过程，我们部分医护人员对于这一点缺乏深刻认识，不重视同患者交流，不能很好向患者解释介绍临床路径的基本知识和实施目的，患者对诊疗基本方案和每日治疗流程不清楚，严重影响了临床路径实施效果的评价和改进工作。

5、护理单元对实施临床路径管理工作介入较少。

6、医院信息系统支持不够，信息化程度不高，很多项目数据无法提供，统计工作处于手工操作阶段，导致数据整理、分析评估、监督规范工作开展困难。

下一步工作：

1、深入宣传和推广临床路径工作。科室继续加强临床路径工作的宣传教育工作，使医务人员掌握更多的临床路径管理知识，使更多患者知道、了解临床路径工作，及时搞好分析、总结，为今后深入执行临床路径工作打下坚实基础。

2、继续加强临床路径实施过程中的质量控制。对开展临床路径工作的病种从路径准入、病例文书、诊疗流程、医患沟通、合理用药等方面加强质量监控，确保不出现相关医疗纠纷及事故，确保试点工作顺利开展实施。

3、加强对临床实施小组的监督，保障已制定的临床路径、单病种文本切实在执行。

4、制定并完善奖惩制度，更好的督促临床路径、单病种的落实、执行。