医院临床路径奖惩办法

第一篇：医院临床路径奖惩办法

临床路径实施及考核办法

各科室：为贯彻落实卫生部临床路径试点工作的实施,结合我院的实际情况，制定以下临床路径实施考核制度。

一、临床路径实施要求及检查流程：

1、各临床科室确定的临床路径病种，原则上凡符合进入的临床路径的病例必须进入。变异、退出路径病历在病程记录中要有科室临床路径实施小组讨论分析。

2、各临床科室每月10号前，由个案管理员上报临床路径管理工作情况月报表。医务处根据报表抽调临床路径病历进行检查。10号前未向医务处报表的，视为临床路径工作未开展。

3、医务处根据卫生行政部门相关规定，检查临床路径表单执行情况是否与病程记录（凡进入临床路径病历的病程要有记录及分析说明）内容相一致，确定临床路径实施的正确性和真实性。

二、考核办法：

1、对临床路径执行完整病历，由科室上报并经医务处审查合格后的病历，第1-10例给予500元/每份奖励，第11-30例给予250元/每份奖励，第31例以后给予50元/每份奖励。

2、符合进入临床路径标准，但未进入临床路径的病历，由我院临床路径指导评价小组讨论确定后，给予科室每份200元罚款。同时要求科室路径病种入径率≥50%，入径完成率≥70%，不达到标准的科室扣除科室奖金1000元。

3、对进入临床路径病历，因经治医生或相关科室原因导致退出的或填写出入径记录不规范的，每份给予100元罚款。

4、经核实，临床路径表单执行与病程记录中执行内容不一致，内容混乱的病历，视为虚假病历，按照丙级病历处罚。（罚款1000元）

5、科室每季度召开临床路径实施小组专题讨论会及培训会，对实施过程中的变异情况进行相关讨论，分析导致变异的原因、解决修正变异的方法；对讨论、培训内容做好会议记录，缺少相关记录扣科室奖金200，个案管理员奖金100元。

6、科室次月10日上报上月临床路径管理总结，总结内容包括统计上月各病种完成临床路径病例数，正确计算病种入路径率、变异率。以及对实施过程中的变异情况进行讨论、分析，提出处理措施。同时进行效果评价，包括平均住院日、平均住院费用、合理用药情况等重点指标与上月的对比分析，不按时上报扣除科室当月临床路径奖金。

附：截止2013年2月28日各科室已规范完成临床路径病例(执行中、变异、退出的病历除外)，每份给予500元奖励。2013年3月以后按照此考核办法执行

院临床路径管理委员会

二〇一三年三月十七日

第二篇：临床路径奖惩办法

汉中市中心医院

关于修订《临床路径奖惩办法》的

通 知

各科室：

为进一步提高医疗质量，规范医疗行为，保证医疗安全，顺利推进临床路径工作开展，医院决定对2011年我院下发的《临床路径奖惩办法》进行修订，根据临床路径开展情况实施临床路径奖惩。

一、临床路径实施要求：

1、入径原则：各临床科室确定的临床路径病种，原则上诊断明确、第一诊断为临床路径病种的、无严重合并症或并发症（诊疗方案不需要改变），均应进入相应路径；未入径病例须在“不入径原因对话框”中详细填写。

第一诊断为临床路径病种的，适合入径病例，应该填写《临床路径知情同意书》。

2、变异/退出原则：临床路径执行过程中如遇到超出路径表单中的诊疗项目，则为变异。根据变异后是否需要改变原诊疗方案，结果表现为变异完成和变异退出两种情况。

3、表单修订原则：因《临床诊疗指南》、《临床操作常规》等规范改变，或科室根据变异或退出原因统计、分析，且有数据支持，需要修订表单的，由个案管理员提交申请，科主任签字后报医院临床路径管理委员会，批准并授予权限后可修改，修改后经护理部、药剂科、医学影像诊断科、医学检验科、超声诊断科等部门审核后方可使用。

4、必备资料：各科室个案管理员协助主任管理好科室临床路径工作，将需要科室完善资料如下：

（1）《医疗质量控制记录本》中记录科室临床路径实施小组成员和相应职责。

（2）熟悉“临床路径统计”系统，对科室每月临床路径报表进行打印，统一收集，建立《临床路径报表》文件夹；掌握路径在开展前的病种基础数据，每年与开展前数据对比1次，记录于《医疗质量控制记录本》中。

根据路径的入径率、完成率、变异率、退出率、平均住院日、诊疗效果、费用情况、抗菌药物应用情况等指标与往年同期或上月、上季度对比分析，至少每月对比1次，记录于《医疗质量控制记录本》中。

（3）根据“临床路径统计”系统，每月对“未入径、变异、退出”的原因进行统计，对医院“临床路径奖惩通报” 中，科室存在问题与科室临床路径管理小组成员讨论、分析，并制定下一步降低变异率和退出率，提高临床路径入组率的具体措施，每月一次，记录于《医疗质量控制记录本》中。

二、奖惩办法：体现临床路径单项奖惩和医院绩效考核双重奖惩措施。

（一）临床路径单项奖惩

1、对临床路径执行完整或执行中有变异但未退出的病例，经临床路径管理委员会审查合格后，每份给予50元奖励；变异原因填写不正确，导致医院或科室无法正确统计的，全院通报，处罚100元。

2、符合进入临床路径标准，未进入临床路径的病例、未填写不入径原因或填写不正确的病例，由我院临床路径指导评价小组审核认定后，每份给予100元罚款；

对进入临床路径病例，因经治医生或相关科室的个人原因导致退出的，每份给予100元罚款。

3、因患者意愿不入径的，无《临床路径知情同意书》的，处罚100元；虽入径，但无知情同意书的，不予奖励。

4、对于为了避免临床路径管理，擅自绕开表单项目，故意添加过多变异项目，依从性差的医生，每份病例处罚300元，医院也将科室路径的诊疗项目定义为必须执行项目，取消医生的选择灵活性，并重点监控。

5、经核实，临床路径执行与病程记录内容不一致，内容混乱的病历，按照丙级病历处罚。

6、各科室个案管理员未履行职责，未对路径数据在《医疗质量控制记录本》中分析讨论的，每月处罚个案管理员300元。

7、无故未参加医院组织的临床路径联谊会及每季度临床路径分析会，点名不到者每次处罚50元。

（二）科室绩效考核

根据《临床科室医疗质量考核细则》中临床路径条款，查科室路径记录、分析、讨论落实情况，以及入组率、完成率、变异率是否达到卫生部标准，给予打分，体现绩效考核。

（三）临床路径单项奖励领取及发放办法 各科室个案管理员根据医院每月《临床路径奖惩通报》，领取临床路径奖励资金时，携带本科室《医疗质量控制记录本》，接受临床路径管理委员会办公室检查。若《医疗质量控制记录本》中记录内容不合格将在次月奖惩中体现。

科室在临床路径奖励资金上可进行二次分配，主管医生奖励40元/份，个案管理员科室给予一定补助。科室不得擅自扣留临床路径奖励资金。

本制度自2015年6月3日起实施。我院2011年10月6日下发的《汉中市中心医院临床路径奖惩办法》同时废止。

质

控

办

2015年6月3日

第三篇：医院奖惩办法

医院奖惩办法

第一章 总 则

第一条 为奖励先进，惩罚有章不循，体现奖罚分明，根据医院出台的相关规章制度和绩效考核标准制定本办法。

第二条 本办法适用于医院全体职工，包括医院在编职工、合同制职工、派遣职工、返聘职工。

第三条 奖惩的原则：遵循以事实为依据，奖励和惩罚相结合，奖惩与思想教育相 结合。

第四条 本办法由各职能部门按照各自的职责范围实施。重大事宜由院长办公会讨论决定，并每月检查汇总一次，保证奖惩办法真正落到实处。

第五条 经济处罚中的扣款方式为扣罚违规责任人的绩效工资。

第二章 奖 励

第一节 科技进步奖

第六条 为贯彻尊重知识、尊重人才的方针，鼓励自主创新，鼓励攀登科学技术高峰，促进科学研究、提高医疗技术水平和学术水平，形成学科优势和创建医院品牌，设立科学技术进步奖,以表彰奖励在推动医院科技进步中涌现出来的优秀科室（含班组）和优秀员工。

第七条 科技进步奖分为一等奖、二等奖、三等奖、鼓励奖共四个等级。本院科技进步奖不设突出贡献类、自然科学类、技术发明类和国际合作类奖项。如达到上述类别奖项的条件，医院将积极推荐到市级以上科学技术委员会评审。

第八条 医院成立科学技术奖励委员会（以下简称奖励委员会，该委员会除评审科技进步奖外，同时负责论文通讯奖、学历学位奖、重点学科奖、学术成就奖、荣誉奖的评审工作）。下设科学技术奖励办公室（以下简称奖励办公室）和科学技术管理委员会（以下简称科管委员会）。奖励办公室设在本院的科研教学部，负责科学技术材料的收集、审查、认定、推荐、报批和组织科管委员会专家评审等日常工作。

第九条 医院科技进步奖评判标准：医院科技进步奖授奖等级根据申报科室、班组 和员工个人所完成的项目进行综合评定。

（一）一等奖：在技术上有重大创新，技术难度很大，总体技术水平达到国内先进、省内领先。其科技成果转化程度很高，取得了重大的社会、经济效益，对医院的技术进步和提升医院整体素质有重大的作用。

（二）二等奖：在技术上有较大创新，技术难度较大，总体技术水平达到省内先进、市内领先，其科技成果转化程度较高，取得了较大的社会、经济效益，对医院的技术进步和提升医院整体素质有较大的作用。

（三）三等奖：在技术上有一定创新，有一定的技术难度，总体技术水平达到市内先进、院内领先，其技术成果转化程度一般，取得了一定的社会、经济效益，对医院的技术进步和提升医院整体素质有一定的作用。

（四）鼓励奖：积极创造条件开展新的医疗技术项目，并产生了一定的社会效益和经济效益且未达到三等奖以上奖励标准的项目。

第十条 评审程序：符合本办法规定的科室、班组和员工，应当在规定的时间内向奖励办公室提交相关材料。奖励办公室负责对推荐的材料进行形式审查。对不符合规定的推荐材料，可以要求申报科室和申报人在规定的时间内补正，逾期不能补正或者经补正仍不符合规定的，不提交科管委员会评审并退回推荐材料。

（一）申报原则

1.单个科室（班组）独立完成的项目，由该科室组织申报。

2.两个以上科室合作完成的项目，由主要完成科室组织申报或者协商共同申报。3.员工个人独立完成的项目由个人直接申报。

（二）材料要求

1.经批准的《医院科研项目立项申请书》。2.《医院科学技术进步奖申报书》。3.《医院科研成果评审鉴定书》。4.科研成果主体报告、论文。

（三）对形式审查合格的推荐材料，由奖励办公室组织提交科管委员会进行评审。奖励办公室应当按时将评审结果以书面形式报告奖励委员会。

（四）科管委员会的评审会议应当有2/3及以上多数委员参加方为有效。

（五）申报科室项目主要完成人应到会作项目陈述。

（六）提问与答辩。

（七）项目陈述人、项目主要负责人回答。

（八）讨论与表决。

表决采取无记名投票方式，应当有参加投票委员的2/3及以上多数通过方为有效。

（九）奖励办公室应派专人负责计票与统计。计票时，未达到高一等级的高等票可顶替低等票并计入低一等级的票数。

（十）奖励委员会对上报的科管委员会评审结果进行审定，作出获奖项目、科室、个人和奖励等级的决定。

第十一条 奖励方式。对奖励委员会作出获奖科室、获奖项目、获奖等级的决定，在院内公示一周无异议后，报请院长签署文件并奖励。

第十二条 医院科技进步奖奖励名额一等奖一名、二等奖二名、三等奖四名、鼓励奖四名。奖励金额分别为：一等奖2万元，二等奖1.5万元，三等奖1万元，鼓励奖3000元。

第十三条 以上奖励为医院内部评审的科技进步奖，凡获得国家级科技进步奖一等奖者一次性奖励10万元，奖次每低一个等级奖励金额减少30%（下同）；凡获得省级科技进步奖一等奖者一次性奖励5万元；凡获得市级科技进步奖一等奖者一次性奖励3万元。

第二节 论文通讯奖

第十四条 医院论文通讯奖授予在本职工作中积极投身医学研究领域，不断提高科研素质及科研水平，积极撰写论文并发表于国内各级公开学术刊物的第一作者。

第十五条 评判标准：医院论文通讯奖授奖等级根据论文发表刊物的级别和论文内容进行综合评定。

一等甲级奖：论文发表于卫生部或其它一级学会的国家级公开学术刊物并具有ISSN和CN刊号及邮发代号的论著综述类文章。

一等乙级奖：论文发表于卫生部或其它一级学会的国家级公开学术刊物并具有ISSN和CN刊号及邮发代号的综合研究类文章。

一等丙级奖：论文发表于卫生部或其它一级学会的国家级公开学术刊物并具有ISSN和CN刊号及邮发代号的病例报道类文章。

二等甲级奖：论文发表于省级公开学术刊物并具有ISSN和CN刊号及邮发代号的论著综述类文章。

二等乙级奖：论文发表于省级公开学术刊物并具有ISSN和CN刊号及邮发代号的综合研究类文章。

二等丙级奖：论文发表于省级公开学术刊物并具有ISSN和CN刊号及邮发代号的病例报道类文章。

三等甲级奖：论文发表于省级公开学术刊物并具有ISSN和CN刊号但无邮发代号的 所有学术类型的文章。

三等乙级奖：论文发表于地市级的公开学术刊物或者被各类学术会议录用、汇编的文章。

三等丙级奖：刊登于地市级及以上所有日报、周报的科普宣传、通讯报道类文章。第十六条 评审程序：符合本办法规定的科室或个人，应当在规定的时间内向奖励办公室提交相关材料。奖励办公室负责对申报的材料进行形式审查。对不符合规定的申报材料，可以要求申报科室和申报人在规定的时间内补正，逾期不能补正或者经补正仍不符合规定的，不提交科管委员会评审并退回材料。

（一）申报要求

1.单人独立完成的论文，由个人申报。

2.多人合作完成的论文，由第一作者组织申报或者协商共同申报。3.医院论文通讯奖授予第一作者。

（二）材料要求

1.经医务部批准开具的投递证明复印件。

2.论文内容必须真实可信，坚决杜绝剽窃或抄袭行为。3.所报送的论文必须具有杂志封面、目录及文章内容。

（三）对形式审查合格的论文或文章，由奖励办公室组织并提交科管委员会进行评审认定。奖励办公室应当按时将评审结果以书面形式报告奖励委员会。

（四）奖励委员会对上报的科管委员会评审结果进行审定，作出获奖论文、获奖个人和奖励等级的决定。

第十七条 奖励方式：对奖励委员会作出获奖论文、获奖个人、获奖等级的决定，在院内公示一周无异议后，报请院长签署文件并奖励。

第十八条 医院论文通讯奖。奖励金额分别为：一等甲级奖2000元，一等乙级奖1500元，一等丙级奖1000元。二等甲级奖900元，二等乙级奖800元，二等丙级奖600元。三等甲级奖500元，三等乙级奖300元，三等丙级奖100元。

第三节 学历学位奖

第十九条 学历学位奖授予在本职工作中积极投身医学领域，充分利用业余时间坚持自学成才，提高整体素质，获得了高一层次学历、学位文凭或证书的职工。

第二十条 评判标准：学历学位授奖等级根据在职自学所获得的学历、学位层次进行综合认定。

（一）提交国家教育部验证的毕业文凭或学位证书原件及复印件。

（二）所持毕业文凭、学位证书应与在“中国高等学生讯息网”备案中的查验相同。一等奖:同时获得博士毕业证书和学位证书。

二等甲级奖:取得中级及以上专业技术职称并获得硕士学位证书；获得博士生毕业证书或学位证书。

二等乙级奖:中级以下专业技术职称获得硕士学位证书；获得博士生毕业证书或学位证书。

三等奖:获得学士学位证书或获得硕士生毕业证书。四等奖:获得本科毕业文凭。五等奖:获得大专毕业文凭。

第二十一条 评审程序：符合本办法规定的个人，应当在规定的时间内向奖励办公室提交相关材料。奖励办公室负责对申报的材料进行形式审查。对不符合规定的申报材料，可以要求申报科室和申报人在规定的时间内补正，逾期不能补正或者经补正仍不符合规定的，退回相关材料。

（一）申报要求

1.申报奖励必须与本人专业、岗位相一致并高于原有的学历、学位。

2.学历、学位教育形式为自学考试、函授、电大、网络业余教育、在职学习。3.学历、学位层次达到大专、本科、学士、硕士、博士。4.愿意与医院签订五年及以上的聘用合同。5.学历学位奖授予获得学历学位的本人。

（二）材料要求

1.申领奖学金时须提交本人申请书。2.本人被录取的入学通知书原件及复印件。

3.相应的学历、学位文凭或证书必须是经国家教育主管部门批准，具有举办学历、学位教育资格的教育机构的文凭或证书。

第二十二条 奖励委员会对上报的评审或认定结果进行审定，作出获奖学历、获奖学位、获奖个人和获奖等级的决定。

第二十三条 奖励方式：对奖励委员会作出的获奖学历、获奖学位、获奖个人和获奖等级的决定，在院内公示一周无异议后，报请院长签署文件并奖励。

第二十四条 医院学历学位奖。奖励金额分别为：一等奖5万元，二等甲级奖3万元，二等乙级奖2万元,三等奖2000元，四等奖1000元，五等奖500元。

第四节 重点学科奖 第二十五条 经有关部门评审认定为国家、省、市重点学科的，给予一次性奖励： 国家重点学科（实验室）：奖励50万元； 省级重点学科（实验室）：奖励30万元； 市级重点学科（实验室）：奖励20万元； 院级重点学科（实验室）：奖励5万元。

第五节 学术成就奖

第二十六条 以在各级专业学术委员会任职情况为依据，经个人申报，科研教学部核准，按如下标准给予一次性奖励：

国家一级专业学术委员会（如中华外科学会等）主任委员奖励20万元； 国家二级专业学术委员会（如中华内分泌学会等）主任委员奖励10万元； 国家三级专业学术委员会（如中华糖尿病学会等）主任委员奖励5万元； 省一级专业学术委员会（如省内科学会等）主任委员奖励12万元； 省二级专业学术委员会（如省内分泌学会等）主任委员奖励8万元； 省三级专业学术委员会（如省糖尿病学会等）主任委员奖励3万元； 市一级专业学术委员会（如市内科学会等）主任委员奖励3万元； 市二级专业学术委员会（如市内分泌学会等）主任委员奖励2万元； 市三级专业学术委员会（如市糖尿病学会等）主任委员奖励1万元；

如为副主任委员，按如上标准的60%奖励；如为常委，按如上标准的40%奖励；如为委员，按如上标准的20%奖励。

第二十七条 以在各级专业学术期刊任职情况为依据，经个人申报，科研教学部核准，按如下标准给予一次性奖励：

中华医学会系列杂志主编奖励8万元； 中国系列、中国实用系列主编奖励6万元；

省医学会、省卫生厅主办的专业学术期刊主编奖励3万元；

如为副主编，按如上标准的60%奖励；如为常委，按如上标准的40%奖励；如为委员，按如上标准的20%奖励。

第六节 荣誉奖 第二十八条 国家、省、市级荣誉奖

荣获国家级荣誉：如全国劳动模范、“五一”劳动奖章获得者、国家级先进工作者等奖励2万元；

荣获省级荣誉：如省劳动模范、“五一”劳动奖章获得者、省级先进工作者等奖励1.5万元；

荣获市级荣誉：如市劳动模范、“五一”劳动奖章获得者、市级先进工作者等奖励1万元；

第二十九条 医院优秀医生、优秀护士、优秀管理干部、优秀教师奖

凡获得医院评定的优秀医生、优秀护士、优秀管理干部、优秀教师荣誉称号者，一次性奖励1000元。

第三十条 优秀科室奖

凡获得优秀科室荣誉称号者，按科室人数奖励，人均奖励200元。第三十一条 优秀教研室奖

凡获得优秀教研室荣誉称号者，按科室具备带教资格人数奖励，人均奖励200元。第三十二条 各项评比竞赛活动优胜奖

获得省、部级单项专业技术竞赛或两个文明范畴内各项评比活动取得前三名者，分别奖励3000元、2000元和1000元；市级分别奖励2000元、1000元和500元；院级分别奖励1000元、500元和300元。

第三十三条 医院科技进步奖、论文通讯奖、学历学位奖、重点学科奖、学术成就奖及荣誉奖每年评审一次。

第三章 惩 罚

第一节 职业道德

第三十四条 医院工作人员由于服务工作存在缺陷被服务对象投诉，并经医院相关职能科室调查后认定属实的，视为有效投诉，对有效投诉，应视其情节轻重扣责任人100～300元。

第三十五条 严禁私自收费。医院工作人员擅自直接向服务对象收费的，处以收费金额5倍的罚款。如属在编人员，待岗6个月停职检查(待岗期间停发绩效工资)；如属聘用人员予以解聘。

第三十六条 无故脱岗一次，扣责任人50元；造成不良影响的，扣责任人200元，造成严重后果的按根据情节扣责任人500元，扣科主任200元。第三十七条 建立和谐的医患关系，集体观念不强，以个人利益为重，与同事闹不团结，挑拨离间，不能密切配合共同完成工作任务的；贬低同事抬高自己，并产生负面效应的，给予责任人通报、批评，造成不良后果或投诉或医疗纠纷的，给予50—300元扣款。

第三十八条 医务人员在诊治活动中，当着病人或家属指责其他医务人员的医疗、护理方案，引起病人误会、不满，造成不良影响者，不论出自何种原因，均处以责任人100元罚款，并取消当年评先资格。科主任、护士长对下级反映的情况不重视、不及时协调解决而引起医护人员之间矛盾激化的，分别处以科主任、护士长及科室100元、500元罚款外，并取消科室当年评先资格。

第三十九条 违反服务规范，发现一次扣责任人50元；因服务态度差、有“生、冷、硬、顶、推”等行为表现的，扣责任人50～200元；因“吃、拿、卡、要”的或未尽服务责任(指本职工作的服务责任)而引起服务对象投诉，经查实，扣责任人100—500元。

第四十条 利用工作之便，向服务对象兜售卫生材料、药品、器械、保健食品、美容化妆品等谋取私利的，扣责任人200--1500元；情节严重者调离工作岗位。如属科室行为，没收所得，扣发科主任、护士长三个月的绩效工资，并给予科室直接责任人行政警告处分。对私卖公家物品、药品或自制自售者，责任人除退回赃款或非法所得，并罚款l000元外，扣发三个月绩效工资，并通报批评。情节严重者，另行加重处理。

第四十一条 违反医疗规范，私自转诊服务对象或以介绍服务对象就诊为由，收取“好处费”、“介绍费”的，扣责任人500--1000元，并给予相关行政处分(举报人奖500--1000元)，聘用人员解除聘用合同，正式员工专业职称低聘一年。

第四十二条 徇私舞弊，给他人出具假医疗文书、假医疗证明或假检查报告的，扣责任人100元；触犯有关法律、法规的，移交司法机关处理。

第四十三条 利用工作之便，假借服务对象名义为自己或他人开药、做检查的，费用由责任人承担，并扣责任人500元。

第四十四条 索要、暗示、收受服务对象“红包”及贵重物品的，一经查实，责令如数退还；并按“红包”额及贵重物品价格处以5倍罚款，报市卫生局责令暂停6个月以上l年以下执业活动，按照卫生技术人员高、中级专业技术资格条件的规定，延缓其申报技术职称资格年限；情节严重的，吊销其执业证书。

第四十五条 在物资、药品采购等业务往来活动中，利用工作之便，收受或索要“回扣”的，扣责任人1000 元，不得以职业谋取私利，如个人收取药品、器械等“促销费”、“回扣”，经查实，责任人除如数上交外，另处以查实额度5～10倍的罚款，并作待岗处理；触犯有关法律、法规的，移交司法部门处理。

第四十六条 对病人的意见，不能耐心解释，且表示不怕投诉，态度恶劣，导致事 态扩大，引发患者向上级投诉者，除处以责任人200元罚款外，同时取消个人当年的评先资格。

第四十七条 在医疗过程中和病人发生肢体冲突，引发不良后果，扣发l-3个月绩效工资，全院通报批评。若情节严重，触犯治安管理处罚或涉及刑事犯罪的，按相关法律规定处理。

第四十八条 私自为患者手术、未经批准擅自外出会诊或私自行医，一经发现，扣责任人一个季度的绩效工资，造成严重后果的，由院长办公会讨论给予行政处分。

第四十九条 未经相关部门批准同意，进行新闻采访；未经批准外出参加新药、医用材料推广会和参加药品义卖、义诊等活动者，扣责任人200元。

第五十条 医务人员给病人诊治时，如需用自费或贵重药物的，使用前其品种、价格必须事先征得病人的认可；如被投诉者，责任人应以现金悉数向病人退其相应药费，且处以100元罚款。

第五十一条 思想道德低劣，行为不检，有损医务人员形象，造成严重不良影响者，处以责任人罚款300元外，并扣发三个月绩效工资，个人延缓晋升一年。

第五十二条 病区不论何时都应按规定办理住院手续、给予及时治疗；无故拒收、不及时处置病人的科室和个人，分别处以300元、100元罚款。

第二节 劳动纪律

第五十三条 上班无故迟到、早退5分钟内扣责任人20元，l0分钟以上依此类推。脱岗或查岗时在15分钟内未能到位，发现一次扣责任人50元。

第五十四条 不遵守岗位纪律，闲聊、嬉闹，夜间上班睡觉(上全夜的除外)等，发现一次扣责任人100 元；诊疗场所及服务窗口高声谈笑、看各类书刊，发现一次扣责任人50元。

第五十五条 上班时间使用医院计算机玩电脑游戏，发现一起扣责任人100元。危害医院计算机网络安全，违反计算机软件操作规程，擅自拆装，导致医院计算机系统故障，影响医院正常工作的，扣责任人500元。

第五十六条 穿工作服(衣、裤、帽、鞋等)进入食堂，上街，发现一次扣责任人30元。

第五十七条 值班室、办公室内未经批准使用煤气灶、电炉、电饭煲、取暖器等灶具及大功率电器，发现一次除没收器具外，扣责任人100元。造成火灾等严重后果，按国家有关法律、法规予以处理。

第五十八条 未经科主任、护士长同意而私自调班、调休，发现一次双方各扣50 元。科主任外出(离开市区)、休假、离开工作岗位(法定的工休日除外)，未向分管领导或院长请假者扣100元，病区护士长未向护理部或分管副院长请假的扣100元。

第五十九条 因病、因事需本人先请假后方可离岗(请假三天以上应书面请假)，紧急事件可先口头或委托他人报告，但事后需及时补办手续，违者扣责任人l00元。

第六十条 凡公共场所的物品，未经同意不得擅自拿到宿舍或科室移作他用，违者按物品价值的5倍罚款。

第六十一条 浪费水电者，如开无人灯、风扇，自来水龙头未关等，使用空调时未及时关闭门窗，或开无人空调，发现一起(处)扣50元。

第六十二条 工作人员私自担保病人出院，逃款金额由担保人承担，超过一个月，从担保人的绩效工资中扣除。

第六十三条 上班时间未按规定着装、未佩工作牌发现一次扣责任人50元。第六十四条 医院组织的各种会议，应出席人员无故不参加又未请假者，每人(次)扣50元；科主任、护士长未及时传达医院会议精神的，每发现一次扣100元。

第三节 工作效率

第六十五条 上级或医院下达的时效性或指令性工作任务完成不及时，每推迟一天扣100元，影响工作或受到上级部门批评，扣相关责任人1～3个月绩效工资。

第六十六条 有关部门在日常工作中，出错通知、起草文件失误、调查失误、报告失实、反馈不及时的，发现一次扣责任人100元；造成不良后果的，扣1～3个月绩效工资。

第六十七条 对业务科室的请示报告，职能科室负责人酌情在3—6个工作日内明确答复，逾期扣50元；需集体研究、会议讨论的，应适时开会决定后再答复，办理不及时(特殊原因除外)而影响工作的，扣责任人100～500元。

第六十八条 各级干部对严重错误行为熟视无睹，或知而不报、报而不查、查而不究，扣有关人员100元；造成严重后果者，另行处分。

第六十九条 相关职能科室应及时、准确上报各类原始数据，因工作责任心不强，造成数据失实的，每发现一起扣责任人一个月绩效工资。

第七十条 后勤向临床科室提供的服务设施和物品，因质量问题不能使用，而未及时更换、修缮，处以责任人50元罚款。后勤维护人员应在接到通知24小时内将维修情况反馈给科室。维修延误者，处以维修人员50元罚款。

第七十一条 行政后勤人员处理问题不及时、不得力、不作为而影响工作的，违者每次扣责任人50元；造成不良后果，另予处罚。

第四节 行政管理

第七十二条 行政人员在对外联系工作中，影响医院形象和声誉，受到有关部门严肃批评或通报的，扣责任人100--500元。

第七十三条 上级或职能科室合理下达的工作任务，科室应尽职尽责的按时完成。如因抵触、推诿、延时造成工作被动及产生不良影响者，扣责任人100-300元。科主任、护士长负连带责任，予以100元扣款。

第七十四条 后勤工作人员未按规定下收、下送、下修，发现一次扣责任人50元。第七十五条 计划内物资、常用药的供应满足率必须达到l00％。出现供应不及时或不满意现象(特殊情况除外)，每起扣责任人100元。

第七十六条 后勤管理应加强易燃、易爆、锅炉、电梯、建筑物及道路安全和消防安全监测工作，应定期排查及时发现不安全因素及事故隐患，提出整改意见，上报分管副院长或院长，如因粗疏、监管不力而导致影响医院正常工作，造成医院重大损失(因不可抗力因素或自然灾害除外)的，应扣部门安全责任人100元，部门主任200元，分管副院长300元；导致重大安全事故触犯法律的，将依法处理。

第七十七条 数据统计部门应负责全院医疗业务数据和财务信息数据的统计，并保证医疗信息数据和财务信息数据的准确性和及时性。如因数据提供不及时及错误，造成不良后果的，扣相关责任人50--100元，科主任负连带责任，处以50元罚款。

第五节 财务管理

第七十八条 物资必须做到帐帐相符、帐物相符，盘点正负差额不得超过1000元(调价因素除外)，否则按缺陷论处，盈亏超过1000元为事故，扣责任人l～3个月绩效工资，情节严重者给予行政处分。

第七十九条 科室医疗仪器及设备遗失或不按仪器操作规程无故损坏，必须按价赔偿，并扣责任人200元。擅自外借扣责任人1～3个月绩效工资。

第八十条 各级财务人员违反国家财经制度和医院财务管理制度，一次扣200元,造成经济损失的根据损失情况由院长办公会研究处理。

第八十一条 收费人员记错帐、划错价，扣责任人50元，如被服务对象投诉经查实，扣责任人100元。

第八十二条 各部门严禁乱收费、防止漏收费现象，多收费、漏收费的扣责任人或科室漏费全额的3～l0 倍，并视情节轻重追究相关负责人的责任。

第六节 医疗赔偿

第八十三条 凡经医学会鉴定发生一级医疗事故按下列办法处罚:(一)承担主要责任者:视情节轻重给予行政处分；专业技术职务降级使用3年，并推迟职称晋升或聘任4年；取消评优评先资格2年；扣发责任人全年绩效工资；扣发上级医生（护士）、科主任（护士长）3个月绩效工资，并取消当年评优评先资格。

(二)承担次要责任者:视情节轻重给予行政处分；专业技术职务降级使用2年，并推迟职称晋升或聘任3年；取消评优评先资格2年；扣发责任人全年绩效工资；扣发上级医生（护士）、科主任（护士长）2个月绩效工资，并取消当年评优评先资格。

(三)行政处分: 一级医疗事故中负有完全责任的给予记大过处分；负有主要责任的给予记过处分。

第八十四条 凡经医学会鉴定发生二级医疗事故按下列办法处罚:(一)承担主要责任者:视情节轻重给予行政处分；专业技术职务降级使用2年，并推迟职称晋升或聘任2年；取消评优评先资格2年；扣发责任人全年绩效工资；扣发上级医生（护士）、科主任（护士长）2个月绩效工资，并取消当年评优评先资格。

(二)承担次要责任者:视情节轻重给予行政处分；专业技术职务降级使用1年，并推迟职称晋升或聘任2年；取消评优评先资格1年；扣发责任人全年绩效工资；扣发上级医生（护士）、科主任（护士长）2个月绩效工资，并取消当年评优评先资格。

（三）行政处分：二级医疗事故中负有完全责任的给予记过处分；负有主要责任的给予警告处分。

第八十五条 凡经医学会鉴定发生三级医疗事故按下列办法处罚:(一)承担主要责任者:视情节轻重给予全院通报批评；专业技术职务降级使用1年，并推迟职称晋升或聘任1年；取消评优评先资格1年；扣发责任人半年绩效工资；扣发上级医生（护士）、科主任（护士长）1个月绩效工资，并取消当年评优评先资格。

(二)承担次要责任者:视情节轻重给予全院通报批评；推迟职称晋升或聘任1年；取消评优评先资格1年；扣发责任人半年绩效工资，并取消当年评优评先资格。

（三）行政处分：三级医疗事故中负有完全责任的给予警告处分；负有主要责任的给予院内通报批评。

第八十六条 凡经医学会鉴定发生四级医疗事故按下列办法处罚:(一)承担主要责任者:视情节轻重给予全院通报批评；扣发责任人半年绩效工资，并取消当年评优评先资格。

(二)承担次要责任者:视情节轻重给予全院通报批评；扣发责任人3个月绩效工资，并取消当年评优评先资格。

（三）行政处分：四级医疗事故中负有完全责任的给予院内通报批评；四级医疗事故中的主要责任和各级医疗事故中负有次要、轻微责任的给予批评教育。

第八十七条 因医疗事故或医疗纠纷造成的经济损失，按全部损失的30%承担相应的经济责任。损失等级、事故等级、责任程度及责任人承担的责任比例的划分。

（一）责任等级的划分；

完全责任（承担100％的责任）

主要责任（承担75％的责任）

次要责任（承担50％的责任）

轻微责任（承担25％的责任）

（二）个人责任程度划分：

直接责任人承担60%--100%，无主要、次要、轻微责任人时全部由直接责任人承担；

主要责任人承担25%-40%；

次要责任承担10%-15%；

轻微责任承担5%。

第七节 医疗文书

第八十八条 对住院病历书写缺陷的处罚。

(一)病历书写与归档时限存在下列问题，则对其责任人或责任科室实施如下处罚： 1．病历书写及完成具有及时性，入院记录必须24小时内完成，首次病程记录在8小时内完成，手术记录在手术后6小时内完成，抢救记录在抢救后6小时内补记完成，出院或死亡记录在出院或死亡后24小时内完成，住院不满24小时的留观记录应于患者出院后24小时内完成。以上有一次未在规定时间内完成扣责任人100元。

2．住院病历在患者出院后72小时(3天)内未归档，死亡病历首页未在72小时内归档，每份给予其责任科室罚款200元；住院死亡病历在病人死亡后7天内未归档，每 份给予其责任科室罚款300元，从该科室的绩效工资中扣除。病案首页录入人员必须在每月5日以前完成上月病历首页录入工作，并避免输入错误，未按时录完，有一份每推迟一天扣责任人10元（特殊情况除外）。

（二）凡遗失住院病历或急诊留察病历，给予责任人每份罚款100元，导致重大医疗纠纷，给予行政处分，同时除责令其科室和负责人重写、整理及恢复该病历外，因此而造成医院的经济损失，还应由责任人和科室共同承担，并通报全院。

（三）对故意撕毁或隐藏病历，除给予其责任人每份罚款500元外，如因此而造成医院经济损失，则由责任人承担，并追究其法律责任并通报全院。

（四）病历因保管不善遗失或损坏，每份扣当事科室1000元，并承担病历丢失后举证不能的所有法律和经济责任。

（五）每份乙级病历罚款200元，其中，责任人(病历书写者或／和经治、经管人员)150元，科主任50元。两份乙级病历罚款500元，一份丙级病历罚款500元。涉及转科病历中由转出科室出现的问题，转入及转出科室各承担处罚的50%；病历中由麻醉科或辅助科室出现的问题，处罚由相应科室承担。

第八十九条 门（急）诊病历书写

门(急)诊病历必须按省卫生厅下发的《病历书写规范》要求书写，完善各项填写内容。若不按上述要求书写，门(急)诊病历质量存在下列问题，则对其责任人或科室实施如下处理。

(一)门诊病历质量评分≤90分为不合格门(急)病历，每份罚款责任医生50元。(二)无门诊病历或病人就诊后门诊病历无任何记载扣责任医生100元。(三)出现下列情况之一，给予责任人或科室罚款50元处理：

1．缺主诉、现病史、体检、诊断、处理、履行告知义务及主管医生签名任何一项。2．现病史重点不突出，不能反应疾病的主要症状；漏填与疾病有关既往史等。3．体检漏写重要阳性体征或漏写主要阴性体征。4．三次门诊不能确诊者，未请上级医师诊治。

5．应有而无的会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科或患者自行要求转院记录(按项处理)。

6．应有而无的特殊检查与治疗、门诊手术知情同意书。

(四)当班医师不书写急诊留观患者的抢救、观察记录者罚款50元。(五)急、门诊登记日志记录，漏登记一例扣责任医生20元。第九十条 门诊处方

（一）根据国家卫生部、国家中医药管理局颁布的《处方管理办法》执行，凡是一处书写不符合规范标准即为不合格处方，对不合格处方和处罚办法如下： 1．不合格处方中有严重错误的每张处方扣 50元，药房审核、核对、调剂人员扣30元。

2．不合格处方中有一般性错误的每张处方扣20元，药房审核、核对、调剂人员另扣10元。

3．皮试需护士双签名而未签名的不合格处方，责任人为护士及药房，扣罚标准同第1条。

4．存在下列情况之一即为不合格方：（1）缺患者姓名的 ▲（2）缺患者年龄的（3）缺患者性别的（4）缺费别的（5）缺科别的

（6）缺诊断或诊断名称有缺陷的 ▲（7）缺日期的（8）药品名称错误的（9）未使用药品通用名的（10）药品剂型错误的（11）药品规格错误的（12）药品用量错误的 ▲（13）药品用法错误的 ▲（14）缺医师签字的 ▲

（15）缺审核、调配、核对签字的（16）缺药品金额的

（17）麻醉、第一类精神药品缺患者身份证编码或代办人身份证编码的（18）需皮试的药品无皮试标示，皮试时间、结果无记录签名的 ▲（19）每张处方超过5种药的 ▲（20）每张处方使用多于一名患者的（21）字迹辨认不清，错字、别字的

（22）药品用法未使用规范的中文、英文、拉丁文或缩写体书写的（23）药品用法中出“ 遵医嘱”“自用”“购药”等含糊不清字句的（24）处方修改处未鉴名和未标注鉴名时间的（25）药品名称缩写或使用代号的

（26）新生儿、婴幼儿年龄未填写日、月龄的

▲（27）中药饮片未单独开具处方的

（28）开具西药、中成药处方，每一种药品未另起一行的（29）中药饮片未按“君、臣、左、使”序排列的

（30）中药饮片需调剂、煎煮特殊要求，未在药品右上角加括号编注的（31）对饮片的产地、炮制有特殊要求的，未在药品称之前写明的（32）开具处方后的空白处未划一斜线的（33）药品剂量未使用法定单位的

（34）普通处方超过7日用量，未注明原因的（35）急诊处方超过3日用量，未注明原因的

（36）麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品不按规定使用的 ▲（37）药品的适应症有与临床主要诊断不符合的 ▲（38）药品间有配伍禁忌的 ▲

（39）药品超剂量使用未注明原因及再次签名的（40）使用贵重药品无指征或用法、用量不合理的 ▲（41）开具处方未按所规定颜色开具的 ▲（42）未遵循抗菌药物分级使用原则的 ▲（43）除单列项目以外的某项未填或填写缺陷的

注：标有▲符号的为有严重错误的不合格处方；贵重药品的标准为：片剂5元/片以上者；针剂80元/支以上者；大处方的标准为：药物种类、用法、用量与疾病诊断及不相符的处罚。

(二)对以下缺陷之一扣处方医生50元：

1．非执业医师开具的处方；无处方权的医师(士)及实习、进修医师处方未经执业医师签字的。

2．对规定必须做皮试的药物，首次使用未注明皮试，继续使用未注明免试结果的。3． 未按诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方的。

(三)临床科室处方管理质量缺陷处罚，以下缺陷之一扣科室100元： 1．处方医师签名及签章未在药学部、医务部留样备案的(医务部负责)。2．非执业医师开具处方的(由相关责任部门负责)。3．发现药物不良反应未进行报告的。4．门诊处方合格率低于95％的。5．急诊处方合格率低于l00％的。(四)对严重违规用药处方扣50--200元。第九十一条 辅助检查申请单

医技检查申请单书写不规范，每项扣50元：(一)项目填写不全。(二)字迹潦草，辨认不清。(三)缺重要病史和阳性体征。(四)缺诊断(五)缺检查部位

第八节 医疗安全警示的分级和处罚

第九十二条 四级医疗安全警示

科室及医务人员违反有关规章制度，有以下情形之一且未造成医疗纠纷和不良后果。处罚：第一次给予100元的经济处罚，第二次给予200元的经济处罚，三次及以上者给予500元的经济处罚。

1．未按规定及时规范地完成入院记录、首次病程记录、术前小结、手术（操作）记录、麻醉记录、会诊记录、交接班记录和三级查房记录、转科记录、阶段性小结。

2．对各项诊治方案、诊疗环节、诊治结果、护理观察等不及时详细记录，虽未造成医疗纠纷和不良后果，但会影响院方举证。

3．各种医疗技术操作不当或失误，未造成不良后果的。

4．未及时按规定向患者履行知情同意权和签署各种重要的医疗文件。

5．患者拒绝诊断、治疗以及提出不利于诊疗的要求或做出不利行为时，没有予以拒绝，在病历中未做详细记录和要求患者或亲属签字。

6．术中改变手术方案，切除组织器官和植入器械等未征得患者或委托人同意签字。7．在对患者进行具有创伤性、危险性的检查、治疗时，医务人员让非委托代理人签署医疗文件。

8．科室进行重大手术、高危检查治疗以及开展新技术、新项目时未履行申报批准手续。

9．参加急诊会诊及抢救的专科值班人员10分钟内未到达抢救现场，上级医生在接到通知后20分钟未到达现场，值班人员擅离职守未发生任何后果。在抢救危重、濒死患者时，上级医师或二线医师通过电话、口信传达诊疗措施，未能按时到达抢救现场。

10．在遇有危重、疑难、复杂病例时，经急诊科值班医生、主任或医务科做出收治或处置的决定后，科室及有关人员无正当理由拒绝执行。

11．没有按照医院有关规定对新入院、急、重、危症患者进行相关检查。12．在急救室或监护室的管理上，存在消毒隔离制度不落实，急救药品标示不明确，仪器设备不能正常使用，医务人员不会使用抢救设备，不熟悉专科常见急、危、重症的抢救处理措施。

13．不认真履行查对制度，不严格执行三级检诊、会诊、查房、值班及请示报告制度，造成工作失误。

14．本院医务人员让进修、实习及见习期的医务人员从事与其职称、资格不相适应的工作。

15．医务人员私自收取患者治疗费或减免治疗费，向院外介绍病人，收取介绍费。16．医务人员敷衍、推诿、拒诊病人，推销药品及其它医疗用品，并自行收费，从中获取利益。

17．医务人员私自向住院患者提供病历资料及查看电子病历。

18．医务人员让患者及家属自行提取全血、成份血、血液制品及参与临床诊疗工作。19．医技科室人员未及时对急诊患者进行相关检查或治疗，医技科室人员出具虚假报告或无资格人员进行诊疗工作。

20．错发、漏发各种检查报告结果及丢失患者标本、影像资料、病理切片等未造成不良后果的。

21．药剂人员调配处方时，不填写剂量、次数、方法及注意事项未造成不良后果的。22．维修人员不及时检修医疗仪器，仪器设备带故障使用，抢救或监护中设备出现故障的。

23．医务人员向外泄漏患者隐私的。

24．出具虚假医学证明，没有造成严重后果的。

25．科室领导及医务人员对发生的医疗纠纷或医疗缺陷隐瞒不报，包庇责任人的。26．职能科室人员对科室汇报的有关医疗紧急事件，未及时出面协调解决的。27．其它在诊断、治疗、护理过程中存在一定缺陷或失误的。第九十三条 三级医疗安全警示

科室及医务人员违犯有关医疗法规，造成医疗纠纷，给患者进行赔偿或补偿在30000元以内或有以下情形之一的。处罚：造成赔偿的按本办法规定的赔偿比例赔偿，未造成赔偿的，第一次给予科室200元的处罚，第二次给予500元的经济处罚，三次及以上者给予1000元的经济处罚。

1．住院病历、首次病程记录、手术记录等重要医疗文书记录不准确，与事实有出入等，造成医疗纠纷投诉并对院方不利的。

2．非特殊、疑难病人，未及时确诊（超过72小时）或未及时确定、修改或补充治疗方案，延误诊疗。3．特殊疑难病人，未及时申请专科或全院会诊（超过1周），延误诊疗。4．不经医院批准擅自到院外行医。

5．值班人员擅离职守，二线医生接到抢救或会诊电话通知后未及时到位，引发不良后果的。

6．医务人员酒后进行各种医疗操作或值班。

7．向患者及其亲属私自提供包括主观病历在内的病历资料。

8．医务人员有意涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，没有造成严重后果的。9．出具虚假医学证明，影响医院声誉的。

10．对急、危、重症患者，不采取积极抢救措施进行诊治或拒绝、延误、推诿急救，没有造成严重后果的。

11．擅自使用未经国家有关部门批准使用或未经医院同意使用的药品、消毒剂或医疗器械。

12．麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品管理不当，无使用存放记录，未造成不良后果的。

13．进行实验性临床诊疗、护理，未经医院批准和征得患者及其亲属同意，没有造成严重后果。科室及医务人员在医疗过程中弄虚作假，开具虚假检查，虚报科室收入，骗取荣誉或奖励。

14．违反临床诊断、治疗原则，使用药品不当或使用高档药品及进行不必要的检查项目，谋取私利的。

15．科室及医务人员发生重大医疗护理问题，未立即报告，影响医疗纠纷处理的。16．发生医疗纠纷的科室或负责人，无故拒绝接受医疗安全警示，不吸取教训，无整改措施以及整改措施不落实。

17．由于各种“不作为”或“作为”因素，酿成医疗纠纷，经医学会鉴定和人民法院判决，不认定为医疗事故，但认为存在医疗缺陷和失误的。

18．经医学会鉴定或法院判决为医疗事故所涉及的其它次要责任人。

19．职能科室人员对科室汇报的有关医疗问题，未及时出面协调，或属本职工作范围的医疗事宜，不深入科室，积极检查督促，造成医院利益受损，发生医疗纠纷或领导布置的重要工作不能及时完成，严重影响全局工作。

20．本被两次四级医疗安全警示的科室及医务人员。第九十四条 二级医疗安全警示

科室及医务人员违反有关医疗法规引发医疗纠纷，给予赔偿或法院判决给患者赔偿人民币30000－100000元或有以下情形之一的。处罚：按本办法规定的处罚比例处罚；未造成赔偿的，第一次给予科室500元的经济处罚，第二次给予1000元的经济处罚，三 次及以上者给予2000元的经济处罚。

1．由于各种“不作为”或“作为”因素，酿成医疗纠纷，经医学会鉴定和人民法院判决，不能认定为医疗事故，但认为存在明显医疗缺陷或失误，科室领导或主要责任人拒不改正或激化医疗纠纷，造成患者及亲属多次上访，影响恶劣，损害医院声誉。

2．由于工作人员严重不负责任，发生意外事件，造成患者损害的。3．不经医院批准擅自到院外行医，并造成不良后果。4．出具虚假医学证明，引发诉讼。

5．医务人员在医疗过程中，没有保留关键证据或签署医疗文书以及丢失患者病历，造成医院举证不能的。

6．发生病人投诉或纠纷时，科室领导、主要负责人或其它人员不注意化解矛盾，主观臆断妄加评说其他医务人员对患者实施的诊断、治疗方法及病历资料，挑拨医务人员关系和医患关系，有意扩大事态刺激病人上访或在医院寻衅滋事的。

7．本被二次三级医疗安全警示的科室及医务人员。第九十五条 一级医疗安全警示

科室及医务人员违反有关医疗法规引发医疗纠纷，给予赔偿或法院判决给患者赔偿人民币100000元以上或有以下情形之一及其它严重违规问题的。处罚：按本办法规定的处罚比例赔偿；未造成赔偿的，第一次给予科室2000元的经济处罚，第二次给予5000元的经济处罚，三次及以上者给予10000元的经济处罚。

1．医务人员在遇有重大抢险救灾、抢救重大交通事故、严重工伤、大批中毒以及突发事件时，拒不执行任务或故意推诿以及不服从工作调配者。

2．发生重大意外事件，引起民事侵权或民事伤害案件，经协商或法院判决给予赔偿的。

3．医务人员故意涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，造成医院证据被不予认定或举证不能的。

4．发生重大医疗事故或纠纷的科室及责任人隐瞒事实不报告，采取欺骗、串供、提供伪证等手段，造成医院败诉或严重影响医院声誉的。

5．出具虚假医学证明，引发诉讼并造成败诉等严重后果。6．本被二次二级医疗安全警示的科室及医务人员。

第九节 医技质量

第九十六条 医技检查科室因工作责任心不强，错发、漏发或遗失检查结果影响诊断和治疗的，扣责任人100～200元；引发医疗纠纷或事故和赔偿的，按医疗纠纷或事故赔 偿处理。

第九十七条 影像诊断出现严重的错诊，导致严重的医疗纠纷或医疗事故，并按医疗赔偿的规定处理。

第九十八条 不按照操作常规或工作疏忽，造成仪器部件损坏的，扣责任人100元；损失严重的，按损失大小裁量赔偿金额。

第九十九条 检验科

(一)交叉试验错误导致错输血型或错发血型并输入患者的，扣责任人1个月绩效工资；造成严重后果或事故的，按医疗事故及赔偿作相应处理。

(二)出现下列情况之一，每项扣责任人50～100元，扣科主任20～50元。1．所查项目不按规程处理，影响结果的准确性、及时性致延误诊断、治疗的。2．丢失标本，损坏标本，或采错病人血标本。3．因工作粗疏、错发、漏发、遗失检查结果。4．无故未按时报告，影响诊断治疗。

5．错查、漏查、搞错标本，或使用未给校正的试剂，影响检查结果。

6．损失血样标本需重新抽血；未按要求进行血液入库核对，储存血液不符合要求。7．因责任心不强致使血液过期报废或包装损坏造成血液浪费达200毫升以上者。第一00条 放射科出现下列情况，每项扣责任人50～100元，扣科主任10～50元。(一)因错照病人部位、导致诊断治疗错误的；因错照病人、错排或漏排x光号码、遗失片、需重新检查者。

(二)x光片有征象显示未作出诊断的。

(三)责任心不强、x光片归档错误，致使无法查找或丢失的。(四)各种特殊检查的预约超过规定时间，延误诊断者。(五)诊断报告写错姓名、左右部位、已发出者。

第一0一条 功能检查科(心电、乳透、B超)出现下列情况，每项扣责任人50～100元，扣科主任10～50元。

(一)发报告无签名、错发、丢失图片报告，影响诊断、治疗、抢救者。(二)诊断与手术结果不一致，且有重大出入者。(三)未按规定时间发出检查报告，影响诊治者。(四)查错部位，遗漏检查部位。

(五)各项检查违反操作常规，导致患者无故损伤，引发投诉与纠纷。第一0二条 药学部

(一)药学部人员出现质量缺陷处罚

1．急救处方未立即配发而影响抢救治疗的，扣责任人100元，扣科主任50元。2．毒、麻、精神药因管理不善、丢失或错发，并已用于患者的，扣责任人100元，扣科主任50元；构成犯罪的，将依法处理。

3．因保管不善，造成药品发霉、变质、过期、失效，每季度盘点超过价值200元以上(备用抢救药品失效除外)，扣责任人100元，分管科主任50元，导致损失金额巨大的，视情节轻重扣损失金额的2～3倍。

4．投、发错药(包括品种、剂型、剂量)，或将过期药品发放，已用于患者的，扣责任人100元，扣科主任50元，造成严重后果的由院长办公会作出处理。

5．处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品已用于患者的，扣责任人100元，扣科主任50元。对不符合规定的处方，药师应将处方交给处方医生修改(即药师不得将处方交给患者)，违者扣责任人20元。

6．临床基本供药不及时，而影响临床治疗工作或抢救工作的，扣责任人100元，扣科主任50元。

因上述原因导致引发医疗纠纷或医疗事故的，参照本办法相应条款处理。(二)药学部处方管理质量缺陷处罚 以下缺陷之一扣药学部50元： 1．未建立药物不良反应监测制度的。2．药师的签名及签章未在科室备案的。

3．处方保存期期满后，未经院主管领导批准、备案销毁的。以下缺陷之一扣药学部50元：

1．普通处方、急诊处方、儿科处方未保存l年。

2．医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方未保存2年。3．麻醉药品处方未保存3年。

第一0三条 社会医疗保险管理(城居、城镇、农合医疗保险)(一)凡有借卡记帐和冒名顶替住院、门诊做大型医疗设备检查治疗项目的，属工作疏忽造成的(如未核实社会保险证)，要扣发责任人当月绩效工资20～50％；如属蓄意行为的，要扣发责任人当月全部绩效工资，并通报全院。

(二)对参保人使用《目录》外用药和自费医疗项目，如未征得病人同意并签名而发生的投诉，以及对大型医疗设备检查治疗项目(含特殊医用材料)，未严格执行审批程序(急诊抢救除外)或征求参保人意见并签名，社保局不予偿付的费用，由责任人或科室负责支付费用，并通报全院。

(三)有违反规定擅自让病人转院转诊治疗的，所发生的费用，由责任人负责支付费用，并通报全院。

(四)利用电脑系统盗用他人社会保险信息，将医疗费用记入他人名下，及虚开、买 卖、转让门诊和住院票据的，以及擅自为未取得定点医疗资格的下设或其他医疗机构开通医保记帐的，要扣发责任人当月全部绩效工资，并通报全院。

(五)采取违规手段增加社会保险基金不合理支出的，社保局不予偿付的费用，由责任人承担，并扣发责任人当月全部绩效工资，通报全院。

(六)若有下列情况者，对责任人(或科室)每项罚款100元

1．不按照医保规定，如将可以补偿的药品、血费、材料或诊疗项目等费用由参保患者自费。

2．未按照物价部门规定的医疗收费标准收费、重复收费的，或有以下行为：①、药品价格有违反物价原则和提高药品价格者；②、有提高医疗服务收费标准和擅自设立项目收费者；③、将应由医疗保险参保人个人自付的医疗费用记入医疗保险帐内。

3．将不符合住院标准(即将可以门诊检查治疗)的参保人员收入住院。4．未完整、准确将参保人的诊疗情况和费用信息录入电脑，录入信息与病历、门诊处方药物书写、诊疗单据项目填写、检验单等不相符合(多录入、少录入或不录入)，发生以药换药、以药易物等行为的。

5．未遵守逐级转诊规定，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人不予转诊的。6．销售伪、劣药品或过期药品的。

7．电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的；以及因医院电脑系统不完善、操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。

8．违反物价政策，不按物价部门规定的收费标准收费的。9．因医疗服务质量差被参保人投诉并核实属实的。

因上述违规行为情节严重的，被社会保险机构暂停或取消社会医疗保险相关资格，所发生的费用，由责任科室负责，并给予通报批评。

(七)若有下列情况者，对责任人(或科室)每项罚款50元 1． 未按规定提供或伪造费用清单的。

2．给出院参保人带化验、检查、治疗等项目的； 3．对“限制使用范围”的药品，不按病情使用的；

4．无特殊原因，让住院参保人到门诊或住院部另行购药的；

(八)凡社保局不予偿付的医疗费用，均不计入相关科室收入，将不偿付部分从该科室的绩效工资中扣除。

(九)如违规被社保局罚款的，医院将追究责任科室领导和责任人的过错，处罚金额由责任科室或责任人承担。

第一0四条 医、护、药、技人员在上级部门组织的三基考核中不合格者，扣责任人100元；医院组织的三基考核中不合格者，先给予通报，允许补考一次，二次考试 不合格者，扣责任人100元。

第十节 护理质量

第一0五条 对基础护理不到位，晨晚间护理不落实，各种登记本、输液卡无签名或签名潦草，未及时填写床头卡者，每次扣责任人10元。依次累加，直接扣到该科室。

第一0六条 对不执行“三查七对”或执行医嘱不及时、漏执行医嘱者，每次扣50元，如因此造成差错、事故，由责任人承担相应责任。

第一0七条 护理病历质量责任追究处罚 由院护理部每月集中检查和结合日常检查。

(一)出现乙级病历：每份扣100元，其中，责任人(病历书写者或／和经管人员)90元，护士长10元。

1．缺整页护理记录单为乙级病历。2．缺术前术中护理记录为乙级病历。3．≥75分<90分为乙级病历。

(二)出现丙级病历：扣责任人100元，护士长50元。第一O八条 护理病历流程质量

凡出现下列情况之一者，对其责任人或科室每项扣l0元。1．护理病历与医师病历内容有明显不符者。2．护理表格其中一项书写不合格者。3．过敏试验结果记录有遗漏者。

4．护理记录内容抄袭他人者，护理文书书写不及时、字迹潦草者。5．签名字迹潦草，看不清楚者。第一O九条 对护理缺陷的处罚

(一)发生重度护理缺陷的，每次(处)扣责任人100元，扣科护士长50元。出现下列情况之一，视为重度缺陷：

1．护理监控失误、查对不严造成错误诊治导致不良后果者。2．擅离职守而延误诊断治疗护理，造成严重后果。3．违反无菌技术操作，造成患者严重感染者。4．输液(静注)外漏造成组织坏死达3×3cm以上。5．护理不当发生坠床，窒息、昏倒而造成不良后果。6．因交接班不认真而延误诊治、护理工作、造成不良后果。

(二)发生中度护理缺陷的，每次(处)扣责任人60元，扣科护士长30元。出现下列情况之一，视为中度缺陷：

1．护理不当造成褥疮、烫伤、冻伤、体腔引流不畅。2．未按时做好术前准备而延误手术、检查、治疗时间。3．各种记录有遗漏或不准确，影响诊断治疗。4．遗失检查标本影响诊断治疗。

(三)发生轻度护理缺陷的，每次(处)扣责任人30元。出现下列情况之一，视为轻度缺陷： 1．违章操作而增加病人痛苦。

2．各种记录不准确，但未影响诊断治疗者。3．标本留置或术前准备不及时，尚未影响诊治者。4．无菌技术操作不熟练，造成病人轻度感染。5．病危病人无护理计划者。第一 一 O条 对护理差错的处罚

(一)护理一般差错：引起投诉、纠纷的或护理质量检查中发现，扣责任人当月绩效工资的30％；试用期护士出现一般差错，延迟半年转正或予以解聘。

出现下列情况之一，视为一般差错： 1．错抄、漏抄医嘱影响患者治疗者的。

2．错服、多服或少服药物、延后或提前两小时服药的。

3．漏做皮试或观察结果，需再做者。错做或漏做各种临床处置的。

4．采集血标本时，错采、漏采、采错量、未加或加错抗凝剂、标本容器不干燥、溶血、凝血、以及标本未及时送检或损坏、丢失而需重新采血的。

5．发生二度以下褥疮、烫伤，经治疗痊愈，未造成不良后果的。

6．错发、漏发各种饮食，对病情有一定影响的。术前应禁食而未向患者交代，延误手术的。

7．未备皮或备皮划破多处，影响手术、检查的。

8．手术取下活体标本或各种急查标本未及时送检，影响诊疗的。

9．体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，增加探查次数而延长手术时间30分钟以上的(体内找到为医师差错)。

10．供应室发错治疗包或包内遗漏主要器械、发放过期物品或器械清洗或灭菌不彻底，培养有细菌生长等，未造成不良后果的。

11．损坏或丢失重要标本，需重新采集的。

(二)护理严重差错：引起投诉、纠纷或事故的或护理质量检查中发现，扣责任人当月绩效工资并书面检讨，扣科护士长100元；造成事故、赔偿还应参照有关事故赔 偿条款，并承担相关法律责任。

出现下列情况之一，视为严重差错：

1．未做皮试注射青、链霉素等，皮试前未询问过敏史或阳性皮试结果未及时记录，已发生过敏反应但未发生严重不良后果的。

2．错用或使用毒麻或特殊剂量的药物超过中毒剂量，出现毒性反应未造成严重后果的。

3．将过期、污染、霉变的药物输入体内，未造成严重后果的。

4．合血标本采集错误并已送血库者、取错血、输错血，未造成严重后果的。5．静脉注射时，将刺激性药物漏出血管，造成局部轻度坏死，面积小于 3 X 3cm的。6．发生二度以上褥疮、烫伤，面积小于体表面积的0．25％的。7．错写、错挂新生儿姓名、性别牌，发现及时未导致新生儿错抱的。8．接产准备不及时、观察不仔细，导致产妇在待产床上分娩的。9．无菌操作中，使用未经消毒或过期物品，经及时处理未发生感染的。10．擅离职守或抢救配合不及时，有一定后果的。11．错用、漏用关键性药物，造成明显后果的。

12．对生活不能自理的患者，未采取必要的措施，发生坠床，造成一定后果的。13．手术未认真清点纱布或器械，在未离开手术室前发现，需拆开伤口取出的。14．未严格执行消毒隔离制度，造成环境或物品污染，影响诊疗工作的。以上差错发生后，科室要及时上报，找原因，提出整改措施及处罚初步意见。

第十一节 院感质量

第一 一 一条 无菌操作

1．严格执行无菌操作规程，操作前洗手、戴口罩、帽子，进行侵袭性操作或各种穿刺要戴乳胶手套，未按要求执行，每项每次扣责任人50元。

2．操作前后洗手或在戴手套的基础上消毒手，未按要求执行扣责任人50元。3．严格执行无菌操作规程，手术室、产房、供应室、血透室等科室内人流、物流应从污到洁，不准逆行。进出时应更换衣、鞋、帽，未按要求执行，每人每项每次扣责任人50元。

第一 一二条 院感病例漏报

1．科室季度医院感染漏报率小于20%，超过标准者扣科室主任150元。2．科室季度医院感染率小于10%，超过标准者扣科室主任150元。

3．科室全年Ⅰ类切口手术部位感染率小于0.5%，超过标准者扣科室主任100元。4．院内感染病例不得迟报、谎报、漏报，迟报、谎报一份病例扣主管医生25元，漏报1份病例扣主管医生50元，电话通知本人，三次不到者扣150元，并扣科主任管理津贴50元。

5．Ⅰ类切口愈合等级不得错写，每错写一份病例扣主管医生50元。第一 一三条 抗菌药物使用

1．严格执行卫生部的《抗菌药物临床使用指导原则》，更换抗生素需有病程记录，无记录者扣责任人50元，三份以上扣科主任50元。

2．三线抗菌药物使用须经院长同意，并有记录，无院长同意，每份病例扣主管医生50元，三份以上扣科主任50元。

3．提高标本送检率，根据药敏+培养结果选择合适的抗菌药物，更换抗生素需做药敏＋培养，未按要求执行扣责任人50元。

4．有适应症的外科手术，术前半小时预防性使用抗生素，未按要求执行每份病例扣责任人50元，三份以上扣科主任50元。

5．各科室药品、试剂应有固定专人定期负责检查温度、湿度、有效期。药品、试剂未按规定的温度、湿度贮存者罚款责任人100元。发现过期药品、试剂对责任人罚款200元，并追究科室管理者责任，扣除科室管理者当月管理者岗位津贴。

第一 一三条 消毒灭菌

1．进入人体组织或无菌器官的物品达不到灭菌要求的扣罚责任人200元并扣责任科室管理者200－1000元。

2．凡接触皮肤、粘膜的器械及用品须达到消毒，达不到消毒要求者扣责任人50元。3．遵循能高压不浸泡，能浸泡不薰蒸的消毒灭菌原则，违反消毒灭菌原则者扣责任人50元。

4．无菌物品与非无菌物品严格分开，定点放置，指定专人负责，过期重新消毒，未按要求执行扣责任人100元。

5．产房、手术室消毒包外指示卡贴于病历上，未按要求执行扣责任人50元。6．各种需浸泡消毒物品（如引流瓶、磨口瓶、体温计等）须按规定时间更换并消毒，查看消毒日期及保存情况，未按要求执行扣责任人50元。

7．止血带、消毒毛巾必须一人一带一巾一用一消毒，未按要求执行扣责任人50元。8．需重复使用的各种穿刺包，须一人一用一灭菌，未按要求执行扣责任人50元。9．启封抽吸的各种溶媒必须注明开封时间，开启溶媒不得超过24小时贮存使用，未按要求执行扣责任人50元。

10．无菌储存的灭菌物品开启后使用时间不得超过24小时，未按要求执行扣50元。11．在接触传染病病人操作时，手套一人一用一消毒一更换，未按要求执行扣责任 人50元。

12．连续使用的湿化瓶、呼吸机螺纹管等，须每日消毒并有记录，干燥后方可使用，未按要求执行扣责任人50元。

13．各种消毒液浓度按要求配制方法正确，监测消毒液浓度不合格扣责任人50元。第一 一四条 消毒用品管理

1．采购消毒产品（消毒器械类、卫生用品类和一次性医疗用品）时，应当校验有效证件。每次采购必须进行质量验收、查验每箱产品外包装的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期和失效期、灭菌标记和灭菌合格证等中文标识，并有验收记录（包括品种、数量、日期、验收人）违反以上规定，每次扣责任人500－2000元。

2．医院招标的消毒类产品的有效证件须在药学部、院感管理部同时备案。科室不得自购消毒类产品，发现有自购现象，经查实扣相关科室责任人500－2000元，并终止该产品在院内的使用。已招标的消毒类产品，由于价格、质量等问题造成不良后果者，责任人应承担相关责任，需调换其它产品必须向药事委员会提出书面申请。未经允许私自调换其他厂家的产品，处罚责任人500－2000元。非招标产品，有科室先提出申请，院长审批后由药学部审核相关证件，并负责采购。

3．对供应室的消毒洗涤剂、监测试剂、消毒设备、一次性使用无菌医疗用品（塑包）外包装及外包装消毒、灭菌标识等必须由院感管理部进行监督管理。如出现有未经允许私自进货现象，扣责任人100－1000元。

第一 一五条 专科操作

1．常规病人做内窥镜诊治、超声引导下组织器官的穿刺活检术、超声引导下组织器官囊肿穿刺治疗，须作相关检查并做好登记工作。如出现未做相关检查，扣罚责任人100元并扣责任科室管理者200－1000元，其它由于违规操作产生的一切后果自负。

2．检验科病原体的培养基、标本和毒种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌处理，然后归入可焚烧性医用垃圾，未按以上方法进行处理的，每发生一次扣责任人100元并扣科室管理者200元。

3．口腔科医务人员严格执行卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》要求，加强管理，如违反要求，罚责任人200元，如连续发生3次以上，除加倍处罚责任人外，扣科室负责人200元。

第一 一六条 环境卫生学监测

1．空气监测达到“消毒技术规范”细菌菌落计数要求，超过标准扣责任人100元。2．物表采样细菌计数小于5个菌落数，无致病菌，超过标准者扣责任人50元。3．医护人员手采样细菌计数小于5个菌落数，无致病菌，超过标准扣责任人50元。4．高压灭菌物品、浸泡消毒、灭菌物品采样结果必须未见细菌生长，超过标准者 扣责任人50元。

5．使用中消毒液细菌菌落计数小于100个菌落数，无致病菌，超过标准者扣责任人50元。

6．供应室出科的无菌物品必须无菌，不达标者每发现一次扣责任人200元，造成严重后果者加倍处罚。

7．供应室出科的无菌物品标识必须清晰、正确无误，不达标者每发现一次扣责任人100元，造成严重后果者加倍处罚。

8．全院各科室抢救室的抢救柜物品及科室的其他药品必须摆放整齐，物品杂乱者每发现一次扣责任人50元。

第一 一七条 医疗废物处理

1．垃圾分类处置严格执行国家相关要求，医疗废物分类包括：感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物。医疗废物和生活垃圾之间，医疗废物分类垃圾之间均不得有混放现象，未按要求执行者少量混放扣责任人50元，大量混放扣责任人100元。

2．垃圾分类符合要求，生活垃圾用黑色塑料袋装，医疗废物和传染病人及疑似传染病人的生活垃圾用黄色垃圾专用塑料袋装，未按要求执行者每项每次扣责任人50元。

3．生活垃圾内不得混入一次性注射器、输液器、针头、棉签、手套、引流袋、引流管等医疗废物，少量混放扣责任人20元，大量混放扣责任人100元；病房生活垃圾筒内不得混入棉签、输液胶贴等医疗废物，未按要求执行每间病房扣责任人10元。

4．废物存放处不得出现无标识或标识不清，医疗废物与生活垃圾均不得扔在垃圾筒外，未按要求执行者每项每次扣责任人50元。

5．损伤性医疗废物未经特殊包装不得混入其它医疗废物，转运时必须放入锐器盒内防渗漏防穿刺密闭运送，未按要求执行扣责任人100元；已封口垃圾袋标签填写规范、符合要求，未按要求执行扣责任人50元；

6．一次性手套应及时毁形，未按要求执行者扣责任人50元；拖布应分室使用，有分室标记并悬挂晾干，未按要求执行扣责任人50元。

7．垃圾运送人员要加强个人防护，运送垃圾时穿戴好防护用具（口罩、帽子、手套、工作衣）未按要求执行者扣责任人50元； 垃圾登记本交接记录完整、准确。一次做不到者扣50元、弄虚作假者扣200元。

8．垃圾场的生活垃圾袋不得出现棉签、棉球、输液胶贴等医疗废物，打开垃圾袋查看，医疗废物少量出现扣科室护士长50元，大量出现情况严重者扣科室护士长150元。

第一 一八条 工作记录 1．院内感染登记本固定专人负责，无迟报、谎报、漏报情况，登记项目齐全，院内感染登记表信息正确无误。未按要求执行扣责任人50元。

2．空气消毒记录完整，包括房间号、消毒时间、消毒日期、记录人，记录不完整者扣责任人50元，无记录者扣责任人100元。

3．使用中消毒液按时监测并有记录，未监测无记录者扣责任人50元，弄虚作假者扣责任人100元。

第一 一九条 院感培训与考核

1．院感管理部组织的院感培训全院医务人员无故不得缺勤，迟到和早退，未按要求执行每人每次无故迟到和早退者扣10元，每人每次无故缺勤者扣25元。

2．院感管理部组织的院感培训学习后按季度进行院感考试，考试成绩不及格者扣50元，院感考试试卷抄袭或雷同者均扣50元。

3．深入临床科室以现场抽查、口头提问等形式对医务人员进行院感知识的考核，对回答问题不全者扣责任人25元，对回答问题不会者扣责任人50元。

第一二0条 院内感染控制缺陷处罚

(一)重度缺陷：出现下列情况之一扣责任人两个月绩效工资，并通报全院。1．住院期间(非潜伏期)发生法定院内传染病感染及食物中毒。2．无菌手术发生伤口绿脓杆菌或产气杆菌感染。

3．因消毒不当造成同一菌种群体短期内发生三例以上感染。

4．因输血、输液导致艾滋病、乙肝、丙肝等严重传染病感染(输血前应查乙肝两对半、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV等)。因患者原因未查者应在病历上写明；需紧急输血的例外。

(二)中度缺陷：出现下列情况之一扣责任人一个月绩效工资，并通报全院。1．法定传染病患者未进行隔离消毒，但尚未交叉感染。2．无菌伤口发生感染导致延期愈合的病例数超过0．5％。3．用药不当引起二重感染。

4．因输血、输液导致的血源性感染。第一二一条 院感监测处罚

(一)拒绝或漏监测者，一次扣科室100元。

(二)市疾控中心：高度危险性物品，监测不合格扣责任科室500元；中度危险性物品，监测不合格扣责任科室300元；低度危险性物品，监测不合格扣责任科室100元。

(三)本院：高度危险性物品，监测不合格扣责任科室500元；中度危险性物品，监测不合格扣责任科室300元；低度危险性物品，监测不合格扣责任科室50元。

第四章 处 理 程 序

第一二二条 加强院科二级管理，重在科室二级管理，各职能部门在日常管理过程中对违纪违规行为均应按本办法的有关条款实施经济处罚，严重违规的需上报领导讨论研究予以处罚。

第一二三条 职能部门在督查中发现违反规定现象后，出示整改通知单，将违规事由和处罚意见等通知责任人或科室。

第一二四条 严重违纪违规及制度外的违章行为，由医院相关部门调查取证，报告并依照有关制度提出处理建议，提请院长办公会研究决定。

第一二五条 责任人对处理结果不服，可逐级申诉，医院人力资源部应组织复议研究或报分管领导或报院领导班子裁决，并将结果告知责任人或科室。

第一二六条 惩处程序：

1．科室管理与惩处：对照本办法，科内经济处罚，并做好医院医疗服务质量检查(自查)登记本记录，医院督查小组每月检查中备查或对严重违规的上报各职能部门备案。

2． 医院惩处程序：由办公室、人力资源部、医务部、科研教学部和护理部、院感管理部调查核实(听取责任人或科室的意见及陈述)。

3．违纪违规情节严重的，办公室、人力资源部、医务部、科研教学部和护理部、院感管理部有权责令科室(对违反制度的人和事)提出整改、补救措施，科室应积极配合；在处罚过程中职能部门有权责令科室提出初步处罚意见；尽快完成处理初步意见，并上交有关部门。

4．在实施惩罚中，违规涉及多项条款者，不能避重就轻，应按处罚金额大的条款执行，严重违规涉及多项条款的，经讨论决定后也可叠加处罚。

5．经济处罚结果报财务经营部落实，并通报全院。

第五章 附 则

第一二七条 本规定的解释由办公室、人力资源部、医务部、科研教学部和护理部、院感管理部负责。

第一二八条 本办法自200×年1月1日起实行。凡本办法未涉及到的内容，将参照本办法相近的条款及有关规章制度、诊疗常规、操作规范执行。以往规定凡与本《奖惩办法》内容相冲突的，以本《奖惩办法》为准。

第四篇：医院临床路径工作计划

篇一：2011年临床路径工作计划 2011年临床路径管理工作计划

为落实深化医药卫生体制改革相关工作，进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。为更好地做好我院临床路径管理工作，现结合医院实际情况，制定我院2011年临床路径管理工作计划，具体如下：

一、工作目标

通过开展临床路径管理工作，探索适合我院的临床路径管理制度、工作模式、运行机制及质量评估和持续改进体系，从检查、用药、手术、住院天数等各个方面规范诊疗程序。

二、组织管理 为加强管理，保证我院临床路径管理工作的顺利实施，建立健全医院临床路径工作领导小组、临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组，临床路径管理工作管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。各实施临床路径的临床科室要成立科室临床路径管理试点工作实施小组，由主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员，并明确各小组工作职责，做到分工明确，各尽其责，保证我院临床路径管理工作的顺利开展。

四、实施步骤

1、遴选专业病种，编制实施路径。我院科室认真遴选试点病种，结合实际情况，从疾病的发生率、住院日、住院费用等方面综合考虑，选择有代表性的常见病、多发病实施临床路径管理，确保试点专业病种有一定的例数。结合医院实际，科学编制实施性临床路径。

2、密切医患沟通。各试点科室要进一步完善并落实医患沟通制度，把临床路径管理纳入医患沟通的范围，对实施病种在诊治前，应将单病种临床路径管理的原则和具体要求、治疗方案、医疗风险、在诊治过程中可能出现的异常情况和处理措施等，及时告知患者或其亲属。

3、加强科室间协作。各科室要加强统筹协调，坚持“以病人为中心”，以临床路径管理为核心，密切加强各科室之间的联系与协作，使医技科室、职能部门、各临床科室等积极主动地按照临床路径要求，履行好各自的职责，落实好相关任务，确保临床路径管理工作顺利实施。

4、加强临床路径管理试点工作资料的管理与收集工作。建立临床路径病人登记本，为我院的临床路径管理质量评估和持续改进提供资料。

5、及时总结评估。科室每月要对开展临床路径情况进行总结评估，包括开展的例数、效果评价、开展过程中存在的问题等，相互学习好的做法和先进经验，确保试点工作取得实效，不断提高我院临床路径管理水平。

五、工作要求

1、统一思想，提高认识。

2、加强管理，确保落实。

切实加强组织领导，落实责任，以高度负责的态度组织实施。定期认真组织开展对临床路径试点工作的开展情况和效果进行检查监督和考核，并加强各科室、各部门之间的协作，确保试点工作取得实效。

3、认真总结，不断提高。

我院要在工作中不断学习，深入研究，大胆探索，不断总结，积极学习其他单位的好的做法和先进经验，不断提高我院临床路径管理水平。篇二：2014临床路径工作总结及2015年工作计划 *****医院

2014临床路径管理工作总结

2014年我院按照《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》及省、市、县对临床路径管理工作的具体要求，医院领导高度重视，不断规范临床路径管理工作，在各相关科室的共同努力下，我院11个临床科室中，计划开展44个病种，实际累计运行30个病种，截止11月底，全院列入临床路径管理病种患者数****人，进入路径****人，入径率87.1%，完成路径****人，完成率96.36%，完全达到市卫生局关于二级医院临床路径管理的管理指标（实施临床路径病种数不低于15个/院，入径率60%以上，完成率70%）。在一年中取得了一些成绩和经验，现将主要工作总结如下：

一、工作开展情况及取得的成绩

（一）进一步完善管理组织，落实责任，不断加强临床路径管理工作。由于医院领导班子的变化和分管工作的重新调整，医院新成立内四科、内五科等科室，部分临床科室临床路径管理小组人员进修和变动等原因，为使该项工作有序持续开展，我们按照卫计委《临床路径管理指导原则》的要求，适当调整了“临床路径管理委员会”和“临床路径指导评价小组”管理组织和管理成员，同时细化职责，落实责任，使此项管理工作从院方到科室组织健全、人员到位、职责明确，为顺利开展今年临床路径管理工作奠定了基础。

（二）调整和细化管理内容，使临床路径管理工作更加规范。按照“二甲”复审标准要求，从第二季度起，废除了以前所有统计表格，增加了“入组登记本”、“临床路径知情同意书”，“临床路径病人满意度调查表”，新的表格增加了“出院30日内再住院率”、“非预期再手术率”、“并发症合并症率”、“死亡率”等质量与安全指标，并要求科室认真执行。

（三）顺利完成各项工作任务指标。年初，与各临床科室进行研究讨论，调整和增加了15各临床路径病种，截止11月底，全院共有11个科室纳入临床路径管理工作，计划开展临床路径病种数44个，运行临床路径管理病种数30个，全院列入临床路径病种患者数****人，进入路径****人，完成路径****人，变异166人，入径率87.1%，变异率13.17%，出径率3.14%，完成率96.36%。完全达到市卫生局关于二级医院临床路径管理的管理指标（实施临床路径病种数不低于15个/院，入径率60%以上，完成率70%）。

（四）不断加强临床路径监管力度，使管理逐步规范化。今年以来，除日常的数据统计监管外，定期和不定期到临床科室进行督导，了解运行过程中存在的实际问题，特别是新的管理程序和内容的运行，工作量较大，临床科室不习惯，我们进行认真讲解，对于每月的数据汇总填报和工作工作中存在的问题进行了现场指导，对做的好的科室及时予以表扬，逐步规范了全院临床路径管理工作。今年以来，科室对临床路径病例管理质量和管理细节上有了较大提高。

（五）加大对临床路径病种的筛选，增加入径人数。针对个别科室入径人数少的问题，我们下科室了解科室常见病、多发病，根据卫计委新增临床路径病种，筛选适合本科室的病种作为路径病种，取得了较好效果。截至目前，三个开展临床路径不好的科室分别新增了三个病种，4个月共完成***人。现内二科一月完成的路径人数就相当于去年一年的人数。

二、存在问题及不足：

（一）部分科室仍然思想重视不够，怕麻烦，符合入径标准的病例不愿入径，或者为了追求入径数量而入径后不完全按照路径管理要求进行管理，不能完全按照《路径单》要求进行诊治，有变异也不一定如实填报、分析、总结等，工作做的不认真、不细致。个别科室仍然存在对待临床路径管理工作敷衍了事，被动应付工作，学习培训只落实在纸上，总结分析、持续改进落实不够等问题。

（二）变异率相对较高。一方面是因为加强了路径运行监督力度，让科室按照实际情况上报，如果发现不报，做出批评整改；另一方面原因是部分科室为了一味追求入径人数和完成人数，降低了入径标准。今后将在这两个相互矛盾的原因中找到合理的平衡点。

（三）医患沟通有待加强。临床路径的实施，也是加强医患沟通的过程，在实施前要和病人谈话，签署《实施临床路径管理病人知情同意书》、《患者版临床路径告知单》、在实施过程中若有变异要告知患者、还要记录分析，出院时还要进行患者满意度调查等工作，我们部分医护人员对于这一点缺乏深刻认识，不重视同患者交流，不能很好向患者解释介绍临床路径的基本知识和实施目的，患者对诊疗基本方案和每日治疗流程不清楚，影响了临床路径实施效果的评价和改进工作。

（四）单病种管理与临床路径管理之间的矛盾制约了进入临床路径的患者数量。我院目前列为单病种限额付费管理的病种数为45种，其中被选择作为临床路径管理的病种数就有19种，而且是临床科室常见病、多发病种，如果按照临床路径入径标准将此19个病种进入临床路径管理，费用将明显超出单病种限额标准，如果有明显的合并症、并发症，又不能进人临床路径管理。这是制约我院入径病人数较低的主要因素。

（五）信息化建设有待加强。由于医院信息化建设相对滞后，业务监管、数据调用、数据统计、信息上报及路径电子病历管理等还处于原始手工阶段，导致路径管理监管不到位，医疗护理路径工作不够规范。今年十月份市卫生局督察组来院督察中明确提出，我院的信息化管理滞后，致使临床路径统计方法有待改进。

三、2015年工作计划：

（一）以“二甲”复审为工作中心，根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》，认真学习，完善制度、方案、流程并认真监督落实，定期到临床科室检查督导，发现问题或不足，限期整改，不断提高我院临床路径管理水平，不断规范医疗行为，提高医疗质量。

（二）探索切实有效的管理措施，保证临床路径病例运行质量，不断增加入径病例数，严格管理入径率、变异率、出径率和完成率；想办法科学监控出院30日内再住院率、非预期再手术率、并发症合并症率、死亡率等临床路径管理指标。

（三）临床路径管理由2014年的鼓励上报数量向运行质量转变，上升为既要求运行数量也要求运行质量上下功夫，同时确定重点监管病种，并对重点监管病种的运行质量和监控数据进行监督。此项工作将是今后长期持久的主要管理工作，也是真正落实国家临床路径管理工作的最终目的，即卫计委对临床路径的概念要求：“逐步建立以医疗服务质量、患者满意度、医疗质量、医疗安全、医疗效率和费用控制等为主要内容的综合评估机制”，达到此目标任务重，工作量大，真正做到位，要全院上下齐心协力才能做好。

（四）尽量创造条件将临床路径管理进行数据化管理，以规范管理、加强监管、进行网络直报。

医务科

2014年12月10日篇三：临床路径管理工作计划a 临床路径管理工作计划

为进一步规范临床诊疗行为，不断提高医疗质量和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，让患者接受更精细化、标准化、程序化的医疗服务，提高医疗资源的管理和利用，根据卫生部《临床路径管理指导原则的通知》（卫医管发〔2009〕99号）、湖南省卫生厅《湖南省实施临床路径管理暂行办法》（见湘卫医发〔2011〕71号）及湖南省卫生厅《关于进一步加强临床路径管理工作的通知》（湘卫医发〔2011〕84号）要求，并结合我院三级综合医院的创建要求，经医院研究决定，从2013年10月15日起，对我院16个专业26个病种实施临床路径管理，为确保临床路径管理实施的实效性，特制定本工作计划。

一、启动阶段（2013年10月——2013年11月）

1、成立临床路径管理委员会、临床路径评估小组、临床路径实施小组。

2、各临床科室，在卫生部正式公布的专业病种内选择符合本科室的病种（各内科至少一个病种、各外科至少两个病种）开展建立临床路径工作。

3、各临床科室指定个案管理员（医师、护士各一名）。

4、建立临床路径及单病种质量管理信息平台。

5、临床路径实施小组修订临床路径文本样稿。

二、组织实施阶段（2013年11月——2013年12月）

1、组织、开展临床路径管理工作培训。（各临床科室医生以及临床路径管理人员）。

2、临床路径实施小组于2013年11月20日前上报临床路径文本样稿至医务部。

3、建立临床路径开展奖惩机制。4、2013年11月21-30日审核临床路径文本，同时开展临床路径医疗系统网络表单制作。

5、临床路径紧急情况警告值制度管理严格遵守危急值管理制度实施。

6、制度临床路径相关统计表单。

三、开展预评估阶段(2013年12月1日起)

1、验收各科室临床路径医疗系统网络表单。

2、临床路径文本定稿后严格按出入径标准开始全院实施。

3、每月对本院临床路径开展情况进行分析评估。

4、每季度对本院临床路径开展情况进行阶段总结。附件：

1、临床路径病种目录

2、临床路径管理工作制度

3、临床路径工作人员相关职责

4、临床路径管理培训计划

5、临床路径统计表

6、临床路径绩效考核奖罚制度 医务部2013-10-30 附件1： 邵阳医专临床路径管理科室及病种目录

附件2：

临床路径管理工作制度

一、成立邵阳医专附属医院临床路径管理工作领导小组、临床路径指导评价小组和临床路径工作实施小组，工作开展是在医院试点工作领导小组指导下，由科室工作实施小组具体实施；

二、我院临床路径管理工作领导小组全面负责全院的临床路径管理工作，组织对相关临床与医技人员进行教育培训，对院内各部门统一协调、督导并定期检查各科室临床路径执行情况。

三、领导小组应定期（每三个月）组织召开由院领导主持，医疗、护理、药剂、医院感染管理部门参加的联席会议；定期组织召开医疗、护理、药剂、医技等部门的协调会；定期组织相关专家及相关委员会，对本院临床路径实施效果的评估与分析并将结果及时反馈给临床路径实施科室。

四、科室临床路径工作实施小组应定期（每三个月）召开临床路径总结评估会议，根据本科室临床路径执行情况及时进行相应调整和改进，对试点疾病的质量、费用及成本进行分析评估，总结影响试点疾病质量监控的问题，对领导小组的反馈意见及时落实，采取措施，持续改进。

五、临床路径管理表单的制定应根据卫生部颁发的临床路径管理病种和文本，结合本院实际情况进行细化，严格按照卫生部临床路径管理要求，对于符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗。

六、尊重患者知情同意权，在患者入院时向其详细介绍临床路径的目的、意义、以及相应的诊疗项目等，并将患者评估结果和实施方案通知相关护理组。

七、经治医师应根据当天诊疗项目完成情况以及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。

八、诊治过程中出现变异的，当及时将变异情况记录在临床路径表单中，并对变异情况定期进行分析总结。对于较普通的变异，可通过科内讨论或查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法，找出变异的原因，提出处理意见，讨论情况应写入病程记录；对于较复杂而特殊的变异，应上报试点工作领导小组组织相关专家进行重点讨论。

九、对于因各种情况必须退出临床路径管理的病人，应进行告知，根据病人情况，按相关诊疗常规实施后续治疗，病人退出情况应有记录并定期分析总结。

十、实施临床路径管理的科室，要建立相应的临床路径登记本，详细记录患者进入、离开临床路径的时间，离开原因等相关信息。

十一、临床路径管理病人出院时应填写满意度调查表。

第五篇：医院临床路径工作总结

医院临床路径工作总结

医院临床路径工作总结1

为了配合公立医院医改和十项便民措施的落实，提高医疗质量，保证医疗安全，加强以病例为单元的医疗质量管理，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据卫生部《临床路径管理指导原则》和上级卫生行政部门的要求，结合我院实际，医院采取了一系列措施，确保了临床路径管理工作的顺利实施。

一、开展临床路径管理工作。

1、制定《临床路径实施方案》，成立了领导小组

医院颁发了《临床路径实施方案》，成立了以院长文大志为组长的临床路径管理领导小组，领导小组负责制定医院临床路径的开发与实施的规划和相关制度，审核临床路径评价效果与改进措施，负责相关的培训工作和实施过程的协调工作。

成立了以业务副院长为组长的临床路径指导评价小组，评价小组负责对临床路径的开发进行技术指导，制定临床路径的评价指导和评价程序，对实施效果进行综合评价和分析，提出改进措施。

成立了各实施科室主任为组长的临床路径实施小组，实施小组负责相关资料的收集、记录和整理，负责科室临床路径文本的制定和具体实施，参与临床路径实施效果评价与分析。

2、召开动员会，加强培训工作

为了进一步统一思想，提高认识，医院多次召开临床路径管理工作动员会，强化了医院临床路径工作实施的必要性和紧迫性，医院两次组织全体医务人员进行临床路径知识的培训，为临床路径的顺利实施打下了坚实的理论基础。

3、临床路径顺利实施，监管工作落实到位

医院实施10个病种的临床路径管理，病种包括普外科的结节性甲状腺肿、腹股沟疝、乳腺良性肿瘤，妇科的卵巢肿瘤、子宫平滑肌瘤，

产科的自然阴道分娩、计划性剖宫产，泌尿外科的精索睾丸鞘膜积液、输尿管结石，骨科的股骨颈骨折（髋关节置换术）。每月由业务副院长牵头，医务科组织相关人员对实施临床路径的病例进行环节质控和终末质控，对发现的问题及时反馈，并公布在每月的《医疗信息》中。在效益工资发放时，按照《宁乡县人民医院临床路径实施方案》给予相应的奖罚。在每季度的医疗质量、医疗安全分析上，由业务副院长对临床路径的实施情况进行点评。不断强化临床路径管理制度的落实。

4、临床路径管理日趋完善，医疗护理质量进一步提高

20xx年1—10月各临床路径病种实施情况

截止到20xx年10月，医院共收治第一诊断符合临床路径管理的病例3767例，其中实施路径管理3679例，入径率97.7%，入径率、合理率均较去年有明显提高，入径病例的平均住院日均少于路径表规定的住院天数，负变异率控制在3%以下。截止目前，没有发生一起因实施路径管理而导致的医疗投诉、纠纷，医护质量进一步提高，患者的住院天数进一步缩短，医疗费用进一步下降，患者的满意度进一步提升。

二、在临床路径实施过程中遇到的问题和解决办法

1、各科室对临床路径工作的认识水平参差不齐，实施的质量好坏不一，须进一步加强思想动员和培训工作。

2、“一头热”现象。医院领导层、医务科、质控科、护理部十分重视临床路径管理工作，职能管理部门每月抽出大量的人力和时间对所有实施路径管理的病历进行质控、分析、总结、奖罚。但是相关实施科室的个案管理员（或主任）可能是业务工作太忙，或者是思想上不够重视，科室路径实施工作中的入径管理、质量控制、分析总结等工作差强人意，没有在环节和终末质量控制中把好关，影响了整个医院临床路径管理工作的质量。

3、部分科室选择的病种需要调整。个别科室选择的病种每月只有几例，不能达到常见病、多发病的要求，下一步须重新选择病种，扩大入径病例数。

4、进一步修改目前已实施病种的文本，把上级卫生行政部门的相关要求（如：抗菌药物的合理使用）贯彻到具体病种的实施过程中去。

5、医院信息系统支持不够。目前医院还没有上临床路径管理系统，很多项目的数据无法提供，统计工作还处于手工操作阶段，工作量大，极大的影响了相关数据整理、分析评估和监管工作。

6、进一步调整奖罚方案。其中的重点是要进一步强化科室个案管理员的责、权、利，把个案管理员的工作质量进行量化，并与其个人的奖罚挂钩，充分调动个案管理员的工作积极性，把质量控制的关口前移到科室一线。把科室医生的处方权与路径质量联动起来，必要时可以停医生的处方权1—2月。

医院临床路径工作总结2

为了进一步规范临床诊疗流程，提高医疗质量，保障医疗安全，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，为人民群众健康事业作出更大的贡献。结合本院实际情况，心病科开展了临床路径工作，通过心悸的临床路径进行了实践，取得了一些成绩和经验，总结汇报如下：

一、工作开展情况及成效

1.建立评价小组，健全工作制度。

科室成立临床路径工作实施小组，科主任、护士长担任组长，医疗、护理人员为小组成员，明确各级各类人员职责，科室成立临床路径管理员，负责本专业相关病种临床路径的实施和相关资料填写、收集、整理工作，并参与临床路径实施效果评估与分析。

2、加强学习，建立有效的工作协调机制：临床路径管理委员会组织科室医务人员学习相关文件，熟悉试点方案及相关要求。

3.建立合理、有效的激励机制，将临床路径工作和绩效考核挂钩，通过绩效考评，鼓励、促进科室临床路径工作的开展。

4.实施效果评价及分析：临床路径办公室对实施临床路径的试点病种相关指标进行收集、整理，建立试点文件及相关材料档案，对中途退出路径的病例，科室自行组织病例讨论，分析退出路径原因及存在问题。对成功实施的病例，科室通过分析治疗过程、住院天数、总体费用对比情况、患者满意度及认可度等指标实施效果评价。科室作出资料收集、整理、评价分析及改进。

20xx年我们共有96例进入路径，有32例因变异退出本路径，通过心悸的临床路径工作的开展，规范了医护人员的医疗行为，提高了整体医疗质量，减少了不合理的检查、治疗、用药，降低了总体治疗费用，3000元/人，缩短了平均住院天数，18天/次。

二、存在问题及持续改进措施

试点科室开始时对临床路径不够熟悉，开展较困难，所开展的病种例数少，运行过程中存不足之处：

1、各种资料信息填写不完善。

2、个别医生未严格按路径开医嘱。

3、个别护士责任心不够强，在记录护理临床路径表单时有漏填项目现象。

临床路径评价小组根据以上存在的问题：已组织相关科室主任护士长进行沟通，并进行整改。今后需加大检查力度，完善相关管理制度，力争完成临床路径规范要求。

医院临床路径工作总结3

为了进一步规范临床诊疗流程，提高医疗质量，保障医疗安全，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，为人民群众健康事业作出更大的贡献。结合本院实际情况，心病科开展了临床路径工作，通过心悸的临床路径进行了实践，取得了一些成绩和经验，总结汇报如下：

一、 工作开展情况及成效

1、病人住院时间缩短，住院费用降低。20xx年我们共有120例进入路径，有30例因变异退出本路径，通过心悸的临床路径工作的开展，我们进一步优化了心悸的医疗流程，规范了医护人员的医疗行为，提高了整体医疗质量，住院费平均2500元/人，比20xx年减少500元/人；平均住院天数，16天/次，比20xx年减少2天。

2、提高了医护工作效率。通过心悸的临床路径实施，缩短了医护的工作时间，提高了工作效率，加快了病床的周转。

二、在临床路径实施过程中遇到的问题和解决办法

1、本科室医护人员对心悸的临床路径工作的认识水平参差不齐，实施的质量好坏不一，须进一步加强思想动员和培训工作。

2、“一头热”现象。医院领导层、医务科、质控科、护理部十分重视临床路径管理工作，职能管理部门每月抽出大量的人力和时间对所有实施路径管理的病历进行质控、分析、总结、奖罚。可能是科主任业务工作太忙，或者是思想上不够重视，科室路径实施工作中的入径管理、质量控制、分析总结等工作差强人意，没有在环节和终末质量控制中把好关，影响了整个医院临床路径管理工作的`质量。今后科主任要较强对临床路径实施的重视，管理，实施。

医院临床路径工作总结4

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》，根据《国家中医药管理局关于印发〈中医临床路径管理实施方案〉的通知》（国中医药办医政发〔xxxx〕8号）和国家中医药管理局中医临床路径管理试点工作启动会议精神，我院于 年 月启动了中医临床路径管理试点工作，多年来，在上级主管部门的正确领导下，努力探索、不断深化，我院临床路径管理工作取得了一定成绩，也存在一些问题，现总结如下：

一、主要做法

（一）加强组织管理

医院成立了临床路径管理试点工作领导小组、指导评价组、科室实施小组等组织网络体系。

（1）领导小组由院长任主任，业务副院长任副主任，医务科、护理部、药剂科、院感科、信息科、财务科以及试点科室的负责人为成员。领导小组负责组织制订本院具体试点工作目标和实施方案，研究制定试点工作相关管理制度，确定本院实施临床路径的病种，审核临床路径文书，审核临床路径的评价结果与改进措施，协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题，定期向上级主管部门报告试点工作开展情况相关信息等。

（2）指导评价组由业务副院长任组长，相关职能部门负责人及相关学科专家为成员，负责对本院制定实施临床路径、开展试点工作进行指导，组织培训临床路径试点科室医务人员，组织制订并实施评价指标和评价方法，定期分析和评估，提出改进意见和措施，及时反馈领导小组和试点科室。

（3）科室实施小组由科室主任任组长，该科室高年资医护人员

为成员，具体负责本专业相关病种临床路径的实施和临床路径相关资料的收集和整理工作，定期对本科室临床路径实施效果进行评估与分析，并根据临床路径管理试点工作的实际需要对科室医疗资源进行合理调整。

（二）遴选专业病种

xxxx年，我院根据卫生部下发的112个病种临床路径，结合我院实际情况，选择5个专业6个病种（内科专业肺胀；外科专业乳痈、腹股沟疝；骨伤科专业单纯胸腰椎骨折；针灸科专业项痹；妇产科专业盆腔炎）实施临床路径管理试点工作。在取得一定经验后，我院不断深入探索，xxxx年，扩大了临床路径管理病种范围，外科专业增加痔（混合痔）、精浊病；骨伤科专业增加股骨颈骨折；内科专业增加中风病；针灸科专业增加偏痹病；妇产科专业增加癥瘕病。随着业务发展和收治病种变化，xxxx年，我院深入开展中医临床路径管理工作，在原有的基础上，对临床路径管理病种进行调整，现有四个专业15个病种(外科专业胆石、痔（混合痔）、脾心病、肠痈、泌尿系结石、精浊（慢性前列腺炎）；骨伤专业股骨颈骨折、股骨粗隆骨折、胫腓骨骨折；针灸专业腰腿痛、项痹病、中风；内科专业肺胀、胸痹、中风病（脑梗塞）急性期)实行中医临床路径管理。

（三）注重培训指导

1、通过院刊、简报、院内网等方式积极宣传，统一思想，提高认识，激发专业科室和医务人员对临床路径试点工作的积极性和主观能动性。

2、通过强化培训，让各科室人员了解临床路径的概念和内容，掌握本科室实施临床路径管理的目标要求、步骤、环节、措施等。

3、指导评价组加强对各科室临床路径管理过程中的技术指导，及时解决实施过程中的困难和问题。

（四）、建立健全考评机制

1、将临床路径管理工作纳入医疗质量考核范畴，制定相应的考核标准和评分细则，医务科、质控办负责平时督导、检查，每半年进行一次全院考核，考核结果与各科室评优评先挂钩。

2、实行单项考核。医院于xxxx年下发了单项考核指标的通知，要求各临床科室深入开展临床路径管理工作，由质控办负责考核，根据各科室完成情况严格落实奖惩规定。

二、工作成效

通过不断探索，深入推进，我院临床路径管理工作取得了一定成效，一是促进医疗行为进一步规范化、流程化，提高了疾病诊治的准确性、预后的可评估性；二是降低了住院病人平均住院天数；三是降低了医疗费用；四是改善了医患关系，提升了患者满意度。思想汇报专题以xxxx年、xxxx年为例，相关数据对比如下：

三、存在问题

1、现有实施临床路径管理的专业病种仍有一定的局限性，不能充分凸显专科特色。

2、有些患者较难按路径规定时间做好相关检查，存在认识的误区，住院不愿意检查，仅要求药物治疗；患者的习惯或工作状况使部分患者无法按路径要求实施下去，从而出现变异退径现象。

3、个别科室和医务人员对临床路径实施的目的和意义的认识存在一定的误区，认为临床路径不一定能达到提高医疗质量、控制医疗成本，提高患者满意度的目的，而且浪费纸张，增加了医务人员的工作量，增加了医院成本费用，因此缺乏积极主动性，对医院临床路径管理工作的开展存在一定的抵触情绪，某种程度上影响了临床路径管理工作的推进。

4、督导力度有待加强，部分科室临床路径实施的记录、临床路径评估表的填写、患者退出临床路径的记录等过程评价资料不完整，不利于总结总结和积累经验。

四、整改措施

1、应进一步扩大临床路径专业病种范畴，根据病种收治情况，做好调查研究，适时调整病种，不断优化路径，充分发挥中医药特色优势。

2、注重宣传，营造氛围。加强对临床路径管理相关政策的宣传解读，提高患者对临床路径管理的接受和认可程度；要正确引导舆论，宣传积极的正面信息，争取社会各界的理解、支持和配合。

3、加强学习，提高认识。全院医务人员要高度重视临床路径管理工作，加强院、科两级培训教育，转变医务人员传统观念，想方设法调动医务人员主观能动性，积极开展临床路径管理工作。

4、不断总结，勇于创新。要加强对全院临床路径管理工作的督导、检查，严格落实奖惩措施，做好资料的收集、存档、总结，善于在实施过程中发现好经验、好做法，以点带面，稳步推广。

医院临床路径工作总结5

我院从下半年开始开展临床路径管理工作，我院不断深入加强临床路径管理，通过临床路径工作的开展，进一步优化医疗流程，规范了医护人员的医疗行为，提高了整体医疗质量，减少了不合理的检查、治疗、用药，降低了总体治疗费用，缩短了平均住院天数，病种同比总费用、住院天数均较未进入路径者减少，提高了工作效率。进一步增强了医患沟通，科室医务人员医患沟通能力有了明显提高，密切了医患关系，减少了医疗投诉和纠纷。

至今，全院共11个科室开展临床路径，共28个病种，分别为骨科、普外科、心内科、呼吸科、消化内科、产科、儿科、眼耳鼻喉科、老年科、肿瘤科、昆机分院，其中只有3个病种进入单病种付费管理，由于我院收治的病人以老年病人居多，多种疾病共存，导致能入径病人数很少，或因为变异提前退出路径，进入临床路径人数为46例其中：鼻骨骨折2例，社区获得性肺炎10例，尺骨桡骨远端骨2例，急性单纯性阑尾5例，腹股沟疝2例，Grawes病3例，腰椎间盘突出症手术治疗1例、轮转病毒感染性腹泻3例，手足口病4例，异位妊娠手术治疗12例，翼状胬肉切除术共2例。

我院开展临床路径工作虽已1年余，但实际还处于起步摸索阶段，存在一定的局限性和不足，分析如下：

1、医护人员对临床路径实施的意义认知不足

临床路径主要是针对某一疾病，建立一套标准化的治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，最终目的在于使医生减少不必要的医疗处置，避免医疗资源的浪费，减少患者住院时因种种原因产生的变异情况，降低病人的医疗费用，虽短住院天数，帮助患者对所患疾病多了解，增强自我保护意识和能力，使患者及其家属主动参与治疗，并提高患者满意度。但有一部分医护人员仍然不了解其最终目的，不明白入径对象如何选择，如何入径，何为退径，何为变异，对医患双方有何意义，从而降低了入径率，甚至有些病种没有入径患者。

2、医患有效沟通有待加强

进入临床路径，并非医务人员自己为之，还需要和患者及其家属有个沟通的过程，要让患者及其家属明白何为临床路径，进入了临床路径对于他们自身有什么实际意义，以及进入路径后对患者的健康宣教，增强患者对自身所患疾病的了解，增强治愈的信心及提高自我保护意识。

3、欠缺规范化、信息化平台管理

信息化管理平台的欠缺，使进入临床路径的数据收集不完全，不能直观进行分析、总结，手工统计的数据整理、分析工作量大，也不利于试点工作的相关资料收集、利用。

针对我院开展临床路径工作的不足，我科也做出相应计划，以期能对临床路径的开展有所助益：

1、继续深入开展临床路径工作，加强对新进医务人员的入职培训，并进行全员培训，使大家充分认识到开展临床路径的真正意义;

2、在信息化平台不完善的情况下，尽力把临床路径各项数据收集齐全;

3 、积极和科室沟通，讨论临床路径各病种的可行性，及时更新病种，以利于临床科室开展临床路径。

医院临床路径工作总结6

我科20xx年4月01日～20xx年xx月31日实施单病种临床路径管理病例37例，全部为社区获得性肺炎，其中2例因未愈患者要求出院、1例因医保结算原因（不可控变异），退出临床路径，实际完成单病种临床路径管理病例34例。34例患者平均住院天数10.9天，最短7天，最长18天，平均住院费用2964.8元。34例患者中合并高血压病7例，合并低蛋白血症1例，合并糖尿病1例，合并呼吸衰竭1例，合并低蛋白血症1例，11例合并有合并症的病例视为变异，但不影响第一诊断（即第一诊断为社区获得性肺炎）及治疗方案，不需特殊治疗，故仍进入临床路径；34例患者均治愈出院，有一例患者间隔21天再次以社区获得性肺炎住院，分析原因可能是第一次住院未完全治愈，3例患者超过标准住院天数（住院天数16～18天），其中1例原因是患者影像学资料吸收不明显，延长抗菌药物使用天数、1例因推迟复查异常指标、1例因病情较重，但3例患者临床症状明显好转，且病情稳定，未予特殊治疗，故仍按临床路径完成诊疗；其余31例患者住院天数符合标准住院天数，费用控制较好；20xx年4月01日～20xx年xx月31日科室收住社区获得性肺炎病例42例，有5例因入院后确诊时超过48小时，故未进入临床路径，20xx社区获得性肺炎入径率88.1%，变异率29.7%（不可控变异率8.1%）。

经验及体会：

1、加强医疗质控是成功推行临床路径的基础。临床路径的实施本身就是以提高医疗质量，规范医疗流程为目的，在实施过程中一是要严把路径准入关，接诊医师要及时和专科经治医师沟通，详细询问病史，准确分析病情，判断是否符合进入临床路径的要求。二是要密切观察病情变化，随时发现、处置、干预出现的异常情况，及时组织病例讨论，不能只是生搬硬套路径文本的治疗规程和医嘱内容。三是要搞好数据收集、分析及效果评价，及时总结经验，完善临床路径流程及文本。四是要重视和患者的沟通解释工作。

2、良好的奖惩机制有利于临床路径、单病种管理工作的开展。适当的奖励机制可以提高临床路径实施小组的积极性，适宜的处罚制度可以保障临床路径、单病种管理工作的顺利进行。

存在问题：

1、病种选择单一，病例数较少，分析原因主要是临床上纯粹的单病种患者较少，多数病人都合并有其他疾病或有并发症，无法按照路径要求实施诊治。

2、部分病例未严格按标准流程实施诊治，导致住院时间延长。

3、临床路径准入把关不严。主要原因是科室医疗人员对临床路径相关政策、知识还不熟悉，对路径准入标准不清楚，在判断患者是否符合准入标准时，常常忽视合并症的治疗和疾病的转归变化。

4、医患沟通有待加强。临床路径的实施，也是加强医患沟通的过程，我们部分医护人员对于这一点缺乏深刻认识，不重视同患者交流，不能很好向患者解释介绍临床路径的基本知识和实施目的，患者对诊疗基本方案和每日治疗流程不清楚，严重影响了临床路径实施效果的评价和改进工作。

5、护理单元对实施临床路径管理工作介入较少。

6、医院信息系统支持不够，信息化程度不高，很多项目数据无法提供，统计工作处于手工操作阶段，导致数据整理、分析评估、监督规范工作开展困难。

下一步工作：

1、深入宣传和推广临床路径工作。科室继续加强临床路径工作的宣传教育工作，使医务人员掌握更多的临床路径管理知识，使更多患者知道、了解临床路径工作，及时搞好分析、总结，为今后深入执行临床路径工作打下坚实基础。

2、继续加强临床路径实施过程中的质量控制。对开展临床路径工作的病种从路径准入、病例文书、诊疗流程、医患沟通、合理用药等方面加强质量监控，确保不出现相关医疗纠纷及事故，确保试点工作顺利开展实施。

3、加强对临床实施小组的监督，保障已制定的临床路径、单病种文本切实在执行。

4、制定并完善奖惩制度，更好的督促临床路径、单病种的落实、执行。