医院临床路径管理制度

医院临床路径管理制度

医院临床路径管理制度1

为了规范我院临床诊疗行为、提高医疗质量，保证医院安全，更好的为患者服务，按照卫生厅云卫发[20xx]87号和卫生部卫办医政发[20xx]116号文精神制定本规定。

一、成立我院临床路径管理领导小组、临床路径指导评价专家小组、各科室成立临床路径实施实小组。

二、患者入院时，主管医师对患者进行初步的检诊工作，主管医师、科室科主任根据临床路径进入标准，对住院患者能否进入临床路径进行评估。

三、经评估符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，主管医师根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组，主管医师或相关护理人员在病历首页左上角及相关检查单上盖“临床路径”标识;医技科室对有“临床路径”标识的相关检查优先安排检查;病案统计科对临床路径病案进行管理并对临床路径评价指标进行统计，每月将统计结果报指导评价专家小组。

四、相关护理人员在为进入临床路径的患者作入院介绍的同时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划(术前注意事项)以及需要给予配合的内容;

五、主管医师根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录;

六、医师版临床路径中的服务项目完成后，科主任在相应的签名栏签名。

七、出现以下情况时，患者应当退出临床路径:

(一)在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的;

(二)在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的;

(三)发现患者因诊断有误而进入临床路径的;

(四)患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的。

八、在临床路径治疗过程中出现严重异常情况，处于危险边缘，应迅速给予患者有效干预措施和治疗。

九、在实施临床路径过程中发生变异时，按以下步骤处理:

(一)记录

主管医师及相关护理人员时将变异情况记录在变异记录单内;记录应当真实、准确、简明;主管医师与科室个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。

(二)报告

主管医师须及时向实施小组组长报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

(三)讨论

在临床路径实施过程中出现的.较普通的变异，科内组织讨论，找出变异的原因，提出解决或修正变异的方法;在临床路径实施过程中出现的复杂而特殊的变异，由科主任向指导评价专家小组汇报，指导评价专家小组组织相关的专家进行讨论，找出变异的原因，提出解决或修正变异的方法。

十、主管医师和相关护理人员在每例病人出院后常规统计以下评价指标数据，并把统计表放入病案中归档。

(一)手术病人的评价指标包括以下内容:

预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。

(二)非手术病人评价指标包括以下内容:

实施病情严重程度评估、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。

十一、指导评价专家小组每季度对临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制定质量改进方案并及时上报指导评价专家小组。

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1．总则：

根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》及《临床路径管理试点工作方案》等文件精神，为保障我院临床路径管理试点工作顺利实施，结合我院临床路径试点工作方案和医疗工作实际情况，制定本院临床路径管理制度。

2．组织管理：

医院根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》，在医院层面成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组，在试点科室层面成立临床路径实施小组，并设立个案管理员。

2.1 临床路径管理委员会由院长担任委员，分管副院长担任副主任委员，相关职能科室负责人、试点科室科主任及相关辅助科室负责人担任委员。委员会主要职责为：

2.1.1制定我院临床路径开发与实施的规划和相关制度。

2.1.2协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题。

2.1.3确定实施临床路径的病种。

2.1.4审核临床路径文本。

2.1.5组织临床路径相关的培训。

2.1.6审核临床路径的评价结果与改进措施。

2.2临床路径指导评价小组由分管副院长担任组长、医教科科长、护理部主任担任副组长，相关职能科室负责人及临床专家担任组员。指导评价小组主要职责为：

2.2.1对临床路径的开发、实施进行技术指导。

2.2.2制定临床路径的评价指标和评价程序。

2.2.3对临床路径的实施效果进行评价和分析。

2.2.4根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

2.3临床路径实施小组由科主任担任组长，相关医疗、护理人员任成员的。实施小组主要职责为：

2.3.1负责临床路径相关资料的收集、记录和整理。

2.3.2负责提出可是临床路径病种选择建议，并同药剂、检验及财务等部门共同制定临床路径的文本。

2.3.3结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议。

2.3.4参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对可是医疗资源进行合理调整。

2.4个案管理员由副高级以上技术职称医师（个别科室可由主治医师）担任，主要职责为：

2.4.1负责实施小组与委员会、指导评价小组的日常联络。

2.4.2牵头临床路径文本的起草，指导经治医师分析别人变异情况。

2.4.3指导每日临床路径诊疗项目的实施，加强与患者的沟通。

2.4.4根据临床路径实施情况，定期 汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

3.临床路径管理实施流程：

3.1试点病种的选择：各试点科室结合本科室实际情况在卫生部试点病种范围内选择合适的病种作为试点病种。选择时重点考虑常见病、

多发病；治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对相对较少的病种。

3.2临床路径文本的制定：试点科室可根据选择开展临床路径的病种，结合卫生部公布的临床路径标准组织制定相应的'临床路径文本，以使推行的路径标准符合我院实际，具有可操作性，但科室制定的标准不应低于卫生部标准。科室制定的临床路径文本报医教科审核备案后试行。

3.3临床路径文本的试行：试行前，科室临床路径实施小组应组织对相关医护人员进行临床路径知识培训，培训内容应包括推行临床路径的目的与意义、病例纳入路径标准、诊疗过程注意事项、退出路径的标准及变异的情形、病例资料信息汇总、管理等内容。试行期间，个案管理管理员应认真收集、分析相关评价数据，并根据临床路径试点工作方案开展分析、评价工作。经治医师应严格按照路径标准实施诊疗行为，并会同个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化。对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。各服务项目完成后，执行（负责）人应在相应的签名栏签名。

3.4临床路径文本的修订：试点科室应及时对临床路径文本的试行情况进行分析总结，经科室临床路径实施小组讨论后可对路径文本进行修订，填写临床路径文本审核表（见附件）并注明修订依据。修订后的文本经医务部审核，必要时提交医院临床路径指导评价小组审核批准后可在科内组织实施。

3.5护理部配合试点科室做好相关病人的宣教工作，并结合试点情况

适时开展实施护理版临床路径试点。

3.6信息科负责临床路径与电子系统的整合工作，各试点科室将本科室试点病种临床路径标准交信息科制作模板。医教科将选择1个试点科室参与系统开发与改进工作。

3.7医教科负责临床路径管理的考核与反馈。

临床路径管理制度

第一章

总则

第一条

为提高医疗质量，保证医疗安全，加强临床路径管理，持续改进和提高医疗服务水平，特制定本制度。

第二条 临床路径是以循证医学证据和疾病诊疗指南为指导，由相关专业的诊疗小组人员共同针对某一疾病的诊断、治疗、护理、康复等建立一套具有严格的工作顺序和目的、准确的时间要求、能够被大部分患者所接受的标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床诊疗的综合模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。

第三条 临床路径管理应坚持：

（一）以患者为中心，保证医疗质量、医疗安全为第一原则；

（二）临床工作标准化原则，责任落实到人；

（三）院科两级管理原则，多部门分层次监管；

（四）持续改进原则，管理工作有记录、有书面文件。

第二章

临床路径的组织管理制度

第四条 临床路径管理组织为临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组和临床路径实施小组。

第五条 临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。临床路径管理委员会履行以下职责：

（一）制订临床路径开发与实施的规划和相关制度；

（三）确定实施临床路径的病种；

（四）审核临床路径文本；

（五）组织临床路径相关的培训工作；

（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。

第六条 临床路径指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。

（一）临床路径指导评价小组履行以下职责：

1、对临床路径的开发、实施进行技术指导；

2、制订临床路径的评价指标和评价程序；

3、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；

4、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

（二）各相关职能部门履行以下职责：

1、医务科为临床路径管理委员会常设机构，负责临床路径执行情况的日常督导、检查工作；对临床路径的实施过程和效果进行评价、分析并提出改进措施；定期向临床路径管理委员会报告。

2、医务科负责协调解决临床路径执行过程中各科室间存在的问题；负责临床路径实施中依法执业日常督导、检查工作。

3、医患沟通办负责协调解决临床路径执行过程中医患间存在的问题；指导患者版临床路径告知事项，避免和预防医患纠纷。、护理部负责组织开发与修订护理版临床路径表单；负责临床路径实施中护士执行临床路径情况日常督导、检查工作；负责监管科室临床路径执行情况满意度调查工作。

5、信息科负责配置和调试信息系统，以满足临床路径管理工作的要求；负责临床路径相关信息的收集、统计工作；完成卫生局要求的有关临床路径信息上报工作。

第七条 临床路径实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。临床路径实施小组应履行以下职责：

（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；

（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；

（四）促进实施本科室各病种临床路径，制定标准化医嘱；

（五）对临床路径的实施过程和效果进行评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

第八条 临床路径实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。个案管理员应履行以下职责：

（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；

（二）牵头临床路径文本的起草；

（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；

根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

第九条 实施临床路径过程中临床医师应履行以下职责：

（一）参与开发与修订临床路径文本；

（二）与个案管理员共同决定患者是否进入临床路径；

（三）执行临床路径标准化医嘱，对变异情况进行分析、处理，并做好记录，加强与患者的沟通；

（四）根据临床路径实施情况提出修订建议。

第十条 实施临床路径过程中护理人员应履行以下职责：

（一）依据操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分；

（二）监测并执行临床路径表单上应执行的项目；

（三）负责患者的活动、饮食和相关的护理措施；

（四）协助和协调患者按时完成项目；

（五）负责提供患者与家属的健康教育；

（六）制定和执行出院计划，做好患者满意度调查；

（七）参与讨论并提议需要改良服务的项目。

第十一条 实施临床路径过程中麻醉医师应履行以下职责：

（一）实施临床路径麻醉相关部分的内容；

（二）对于进入路径的麻醉患者，协助临床医生记录麻醉变异情况，并协助分析麻醉变异原因；

（三）参与临床路径文本中麻醉内容的开发与修订工作，为其提供与本科室有关的建议。

实施临床路径过程中临床药学人员应履行以下职责：

（一）监测合理用药；

（二）在保证医疗质量的基础上，降低用药成本；

（三）协助处理与药物有关的变异，并协助分析变异原因；

（四）参与临床路径文本开发与修订工作，为其提供与本科室有关的建议。第十三条 实施临床路径过程中医技科室人员应履行以下职责：

（一）按照时限执行临床路径表单上本科室辅助检查项目；

（二）协助处理与本科室有关的变异，并协助分析变异原因；

（三）参与临床路径文本开发与修订工作，为其提供与本科室有关的建议。第十四条 实施临床路径过程中经营管理人员应履行以下职责：

（一）参与临床路径文本开发与修订工作，为其提供卫生经济学成本核算建议；

（二）监测临床路径实施过程中卫生经济学指标变化情况，及时向实施小组提出建议。

第三章

临床路径的开发与制订管理制度

第十五条 各临床科室应结合本专业实际，优先实施卫生部已经制订临床路径推荐参考文本的病种。

第十六条 各临床科室自行开发临床路径文本时应按下列条件选择病种：

（一）常见病、多发病；

（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少。

第十七条 临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。

（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。

非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。

第十八条

临床路径文本包括医师版临床路径表、患者版临床路径告知单。

（一）医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来；

（二）患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。

第四章

临床路径实施管理制度

第十九条 实施临床路径应具备以下前提条件：

（一）具备以患者为中心的服务标准；

（二）临床路径文本中所列项目医疗技术服务可及性、连续性有保障；

（三）相关科室有良好的流程管理文本和训练；

（四）关键环节具有质控保障；

（五）有处置紧急情况的能力。

第二十条 临床路径实施前应当进行相关培训。

（一）参加培训的人员包括：

1、临床路径管理委员会委员及指导评价小组成员；

2、临床路径实施小组成员及个案管理员；

3、临床医护人员，药学、医技及其他相关人员；、各相关职能处室人员。

（二）培训内容应包括：

1、临床路径基础理论、管理方法和相关制度；

2、各级各类人员职责；

3、临床路径主要内容、实施方法和工作流程；

4、科室级培训内容为本专业实施病种的临床路径文本。

（三）培训形式和要求：

1、医院通过讲座、业务例会、院刊宣传等形式进行全员培训；

2、临床科室开展内部讲座学习本专业临床路径文本，并能以多种形式讨论，充分理解临床路径具体实施方法；

3、实施临床路径的医护人员应通过自学掌握本专业病种临床路径文本，并开展临床工作。

第二十一条 临床路径标准化医嘱管理

（一）临床科室实施临床路径前应依据医师版临床路径文本在医生工作站按时间（或阶段）制作完成本科室各病种临床路径的标准化医嘱（套餐医嘱）；

（二）临床路径实施小组应对标准化医嘱进行审核确认；实施小组组长是标准化医嘱的第一责任人；

（三）标准化医嘱由临床路径实施小组负责修改，未经过实施小组同意任何医师不得随意修改；

（四）医院建立临床路径管理系统后，按相关规定权限管理。

第二十二条 进入临床路径的患者应满足以下条件：诊断明确、没有严重的合并症、能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。

临床路径实施流程：

（一）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；

（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；

（三）对于进入临床路径患者应履行知情告知义务，根据患者版临床路径告知单内容，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的相关事宜；

（四）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；

（五）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；

（六）医师版临床路径表中的服务项目完成后，执行（负责）人应在相应的签名栏签名。

第二十四条 进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径。

（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；或需要转入其它科室实施治疗的；

（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；

（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；

（四）其他严重影响临床路径实施的情况。第二十五条 临床路径紧急情况警告值管理

警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗；

（二）经治医师或值班医生应按规定查房，及时发现紧急情况警告值，护理人员应密切观察入径患者的病情变化，发现紧急情况警告值，应立即向值班医生报告；

（三）入径患者出现紧急情况警告值时，经治医师或值班医生应立即给予适宜的处理，同时向上级医生报告，以确定或调整诊疗方案；

（四）上级医师根据病情决定是否按变异处理或是否退出临床路径；

（五）已经退出临床路径的病例，当紧急情况警告值解除后，是否再进入临床路径，应重新进行入径评估。

第二十六条 临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：

（一）记录:医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明；

（二）分析:经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施；

（三）报告:经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法；

（四）讨论:对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。

各医技科室做好配合工作，保证按规定时限完成各项辅助检查，不得延误临床路径工作的实施。

第五章

临床路径评价与改进制度

第二十八条 临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组；指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。

第二十九条 临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。

第三十条 手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等；

第三十一条 非手术患者的临床路径实施效果评价与分析应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等；

第三十二条

执行临床路径的病例，将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入重点监测范围。

第六章

临床路径信息统计与申报管理制度

第三十三条

信息统计管理

（一）加强临床路径管理与医院信息统计系统的衔接；

（二）各科室临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，由专人负责报送医院信息科及临床路径管理委员会，医院信息科按要求上报市卫生局；

（三）医院信息科根据相关职能科室对临床路径管理指标的需求情况提供相关数据。

第三十四条 临床路径申报管理

（一）各临床科室新开发或重新修订的临床路径拟实施前应申报；

（二）申报程序

1、各临床科室将开发、修订完成的临床路径文本及实施临床路径申报表报送临床路径管理委员会；

2、临床路径管理委员会对临床路径文本进行审核；

3、临床路径管理委员会委员按要求进行评估，提出是否同意在临床科室实施的意见，并签字；

4、临床路径管理委员会提出修改意见的临床路径文本，临床科室应予以修改。

（三）临床路径文本应标记“某年某月版”，新版本下发后，旧版本同时作废。

第七章

附则

第三十五条 未按要求执行本制度的科室，将依据医院相关规定予以考核。第三十六条 本制度由医务科负责解释。第三十七条 本制度自下发之日起执行