2018-5-3等级医院评审知识竞答-药事组

第一篇：2018-5-3等级医院评审知识竞答-药事组

1.医院药事管理与药物治疗学委员会的组成？

医院药事管理与药物治疗学委员会由设主任委员1名，由院长担任，副主任委员4名，由主管院长、医教科研部主任、药剂科主任担任，委员若干名，设秘书3名，全院在职正高、副高职称医、药、护人员共同组成专家库。

2.医院药事管理与药物治疗学委员会每年召开几次会议？

医院药事管理与药物治疗学委员会每年召开4次会议。

3.医院药事管理与药物治疗学委员会下设几个管理小组？

下设药事管理与药物治疗学委员会下设“麻醉、精神药品管理小组”、“抗菌药物管理小组”、“药品不良反应与药害事件监测管理小组”、“处方点评管理小组”、“药品质量监督管理领导小组”、“基本药物合理使用管理小组”六个工作小组。

4.我院药品销售时是否有加价行为？

我院从2017年4月起实行“药品零差价”政策，所销售药品均无加价行为。

5.为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，卫生部制定《医院处方点评管理规范（试行）》中规定不合理处方的包括哪些？

不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方三大类。

6.普通、急诊、儿科、麻醉、精神药品处方颜色各是什么？

普通白色处方、急诊淡黄色处方、儿科淡绿色处方、麻醉、第一类精神药品淡红色处方，右上角标注“麻”、“精一”，第二类精神药品处方为白色，右上角标注“精二”。

7.三级医院抗菌药物品种数不能超过多少种，我院目前供应多少种？

不能超过50种，目前我院供应中的品种有46种。

8.基本药物的定义？

基本药物是按照防治必须、安全有效、使用方便、中西药并重、基本保障、临床首选的原则，结合中国用药特点和基层医疗卫生机构配备的要求，参照国际经验的基础上遴选出的药物。临床上需优先使用。

9.等级医院评审要求基本药物品种优先使用率要高于多少,金额占比需高于多少？

品种优先使用率需高于90%,金额占比需高于30%.10.抗菌药物临时采购的流程？

临时采购抗菌药物申请表必须由临床科室学科主任谨慎提出，在填写申请表时应有呼吸、感染、药剂科专家会诊同意意见。同时应填写细菌培养、药敏试验结果及其他申请理由。

11.抗菌药物临时采购几次以上需考虑加入医院药品采购目录？

5次．

12.一般药品质量问题上报医院哪个部门？

应由发现的科室当天上报医院药剂科。

13.药品重大质量问题报告流程？

由发现问题的科室上报医院药剂科，由药剂科两天内上报药品监督管理部门；

14.我院药品质量与安全检查小组的多久检查一次？

我院药品质量与安全检查小组每月对全院药品进行一次检查。

15.我院药品质量与安全检查小组检查内容包括哪些？

药品的贮存环境、药品的摆放、药品的效期、药品的使用补充记录、药品的养护记录等。

16.麻醉药品的定义？

麻醉药品是指连续使用后易产生身体依赖性，能成瘾的药品，包括阿片类、可卡因类、大麻类、合成麻醉药类及其他易成瘾的药品、药用原植物及其制剂。

17.麻醉药品的处方格式是什么？

麻醉药品为淡红色处方，处方右上角标注有“麻”字。

18.一般病人麻醉药品的处方限量？

麻醉对于一般病人注射剂每张处方为一次用量；控缓释制剂处方不得超过7日常用量；其他剂型每张处方不得超过3日常用量

19.于癌痛和中重度慢性疼痛患者麻醉药品的处方限量？

对于癌痛和中重度慢性疼痛患者，注射剂每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂每张不超过15日常用量；其他剂型每张不超过7日常用量；晚期癌症长期使用阿片类镇痛药(如吗啡)，无极量限制；

20.简述医师开局麻醉药品需要注意的事项？

医师需根据患者病情需要开具麻醉药品处方，需注意，开具麻醉药品必须有相关的诊断，见到病人及其代办人的身份证件，告知患者药品使用相关信息、注意事项并签署麻醉药品使用知情同意书。

21.麻醉药品残余量如何处理方式？

科室使用麻醉药品、第一类精神药品时残余量注射剂应直接倾入医疗废物箱、口服剂型水溶解后倾入医疗废物箱。

22.麻醉药品残余量如何处理时需何人操作？

科室使用麻醉药品、第一类精神药品时残余量时应由开具该药品的医师与护士在场操作，并记录。

23.麻醉药品残余量如何处理时需记录哪些内容？

记录内容包括时间、药品名称、批号、处理的残余量、处理措施、双人签名。

24.处理后的空安瓿等需如何处理？

处理后的空安瓿、废贴剂保存并交回药房，以便再领取相应的麻醉药品、第一类精神药品。

25.精神药品的定义？

精神药品是指直接作用于中枢神经系统，能使之兴奋或抑制，连续使用能产生精神依赖性的药品。

26.精神药品的分类依据是什么？

精神药品的类别依据其产生的身体依赖性和对身体的危害程度划分为第一类精神药品和第二类精神药品。

27.列举三个以上我院常用的精神药品？

第一类精神药品有氯胺酮注射液、丁丙诺啡片。第二类精神药品有地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥、丁丙诺啡透皮贴、曲马多、佐匹克隆。

28.第二类精神药品的处方限量？

第二类精神药品，每张的限量为7日常用量。

29.麻醉药的定义？

麻醉药是指具有麻醉作用的麻醉剂，包括全身麻醉和局部麻醉药，虽有麻醉作用但不成瘾，不产生依赖性。

30.麻醉药的代表药物有哪些？

代表药物为利多卡因、普鲁卡因、丁卡因、七氟烷、丙泊酚等；

31.麻醉药与麻醉药品在日常应用上的区别？

麻醉药品实施特殊管理，医师需要医院单独授予麻醉药品使用处方权限，开具需使用红色处方，处方限量严格，使用后空安瓿等需要回收。

麻醉药不需要特殊管理，开具使用白色处方，处方限量相对宽泛，用完后空安瓿等不需要回收。

32.试列举三个以上我院常用的麻醉药品？

一般医院常用麻醉药品有哌替啶、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、吗啡、羟考酮、可待因。

33.高危药品的定义是什么？

高危药品也称高警示药品，是指药物本身毒性大，不良反应严重、药理作用显著且迅速，使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药物。

34.我院高危药品共有多少类，多少个品种？

我院高危药品共有18类，123个品种。

35.高危药品储存要求哪些? 药库、药房设专用药柜或专区储存，储存处有明显专用标识；

36.各病区高危药品领用时要求哪些要求? 病区领取、发放高危药品时，高危药品应单独存放并有明显标识，双人核对后给药。

37.高危药品使用时要求哪些要求? 按给药途径和标准浓度给药，超出标准浓度的医嘱需加签字；

38.高危药品使用的总体原则是什么？

1、高危药品要有专门的存放区域，单独存放；

2、在高危药品的单独存放区需设置明显的、统一的警示标示；

3、高危药品的使用一定要坚持先进先出，近期先出的原则，原则上不予以退换。

39.试描述我院高危药品的警示标识样式？

黄色黑边三角形警示标识；

40.医师使用高危药品时需要注意的事项有哪些？

医师处方申请使用这类药时，应做到适应症、给药途径明确，剂量具体，给药浓度、速度精细计算。遇有老人、儿童、肝肾功能不全患者更应该注意。

41.护理人员使用高危药品时需要注意的事项有哪些？

护士长负责本科室高危药品管理，保证用药安全。患者用药时，护士应遵守医嘱，严格执行查对制度及给药的“5R原则”，且双人复核。确保正确给药，同时注意观察不良反应。（5R ：对的病人、对的药品、对的剂量、对的时间、对的途径）

42.各护理单元急救备用药品管理需要注意的事项？

急救备用药品使用需要：三统一，一定期。统一的贮存位置、统一的格式清单、统一的管理模式，定期检查记录。

43.各护理单元急救备用药品中近效期药品的定义及常见养护措施有哪些？

我院规定药品效期三个月以内的药品为近效期药品，各护理针对三个月以内，一个月以上的药品粘贴近效期药品标签，提示使用；一个月以内药品办理退库手续；

44.药品不良反应及药害事件的定义是什么？

药品不良反应是指在在正常的用法用量下出现的与治疗目的无关的或意外的有害反应。

45.药品不良反应的上报时限是多久？

一般的药品不良反应应于发现之日起30日之内上报；新的或者严重的药品不良反应应于发现之日起15日之内上报，其中死亡病例应及时向所在地省、自治区、直辖市ADR监测中心报告，必要时可越级上报。

46.严重的药品不良反应主要有哪些？

是指因服用药品引起以下损害情形之一的反应：1．引起死亡；2．致癌、致畸、致出生缺陷；3．对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；4．对器官功能产生永久损伤；5．导致住院或住院时间延长。

47.需常温保存的药品贮存时的条件是什么？

温度0-30℃，湿度45%-75%；

48.胰岛素注射液在使用过程中应怎样保存？

使用过程中的胰岛素注射液不需贮藏在冰箱内，可在室温（最高不超过25℃）条件下最长保存四周，避免光照和受热。

49.我院肠外营养液及化疗药物如何配置？

我院肠外营养及化疗药物在肿瘤科生物安全柜内统一配置使用。

50.我院抗菌药物分级管理分为哪几类？

分为非限制级、限制级、特殊使用级三类；

51.主治医师可开正常取哪一级别的抗菌药物？

主治医师可正常开取非限制级、限制级抗菌药物。

52.抗菌药物是否可以越级使用，如可越级使用，请简述使用流程？

紧急情况下可以未经会诊同意越级使用，使用时处方量不得超过1日用量，并需做好相关病历记录。

53.试列举我院特殊管理级抗菌药物三个以上？

注射用美罗培南、注射用亚胺培南西司他丁、注射用万古霉素、注射用去甲万古霉素、注射用头孢吡肟等。

54.抗菌药物治疗性使用的基本原则？

1.诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物；2.尽早查明感染病原，根据病院种类及药物敏感实验结果选用抗菌药物；3.抗菌药物的经验治疗；4.要按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药；5.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定抗菌治疗方案；

55.抗菌药物预防性使用的基本原则？

1.用于尚无细菌感染征象但暴漏于致病菌感染的高危人群；2.预防用药的适应症和抗菌药物选择基于询证医学证据；2.仅针对一种或两种最可能的细菌感染进行预防；3.应限于针对某一时段而非任何时间内可能发生的感染；4.应积极纠正导致感染的高危因素；

56.清洁手术即I类切口手术的定义？

清洁手术（I类切口）手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相同的器官。

57.I类切口手术抗菌药物预防用药的一般原则？

手术部位无污染，通常不需要预防使用抗菌药物；仅在1.手术范围大、手术时间长、污染机会增加；2.手术涉及重要器官；3异物植入手术；4.有感染的高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良患者；预防性应用抗菌药物。

58.围手术期抗菌药物预防用药给药途径常选择哪种？

给药途径 除少数为口服给药外，给药途径大部分为静脉输注；

59.围手术期抗菌药物预防用药给药时机是什么？

给药时机 静脉输液应在皮肤、黏膜切开前0.5-1h内或者麻醉开始时给药，输注完毕后开始手术。

60.围手术期抗菌药物预防用药给药疗程是什么？

预防用药维持时间 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间＜2h的清洁手术术前给药1次即可。手术时间＞3h或所有药物半衰期2倍以上，或承认出血量＞1500ml，术中应追加1剂。清洁手术预防用药时间不超过24h，心脏手术可视情况延长至48h。

61.非限制级抗菌药物的特点是什么？

“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）：疗效好，副作用小，价格低廉的抗菌药物。

62.开具非限制级抗菌药物需要的资格是什么？

临床各级医师可根据需要选用。

63.限制级抗菌药物的特点是什么？

“限制使用”药物（即次选药物、二线用药）：疗效好但价格昂贵或毒副作用大的药物。

64.开具限制级抗菌药物需要的资格是什么？

开具限制级抗菌药物需说明理由，并经主治及以上医师同意并签字方可使用。

65.特殊使用级级抗菌药物的特点是什么？

“特殊使用药物”（即三线用药）：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物。

66.开具特殊使用级抗菌药物需要的资格是什么？

开具特殊使用级抗菌药物应有严格的指征或确凿依据，需经本科主任同意及有关专家会诊方可使用，其处方须由副主任、主任医师签名方可使用。

67.等级医院评审对于全院平均药占比的要求为多少? 全院平均药占比不高于45%。

68.等级医院评审对于门诊抗菌药物使用率有什么要求？

门诊抗菌药物使用率≤20%。

69.等级医院评审对于急诊抗菌药物使用率有什么要求？

急诊抗菌药物使用率≤40%。

70.等级医院评审对于住院患者抗菌药物使用率有什么要求？

住院患者抗菌药物使用率≤60%。

71.等级医院评审对于清洁手术围手术期抗菌药物预防用药率有什么要求？

清洁手术围手术期抗菌药物预防用药率≤30%。

72.等级医院评审对于清洁手术围手术期抗菌药物预防用药选药有什么要求？

清洁手术围手术期抗菌药物预防用药无特殊理由需选用头孢唑啉钠或头孢呋辛钠。

73.等级医院评审对于住院患者抗菌药物使用强度有什么要求？

全院住院患者抗菌药物使用强度≤40DDDs。

74.等级医院评审对于使用抗菌药物细菌学培养送检率有什么要求？

使用抗菌药物细菌学送检率应≥30%。

75.门诊处方主要分为几部分？

门诊处方分为处方前记、处方正文、处方后记三部分。

76.门诊处方处方书写需要注意的事项？

患者一般情况、临床诊断填写清楚、完整，并与病历记载一致。字迹清楚，不得涂改；如需涂改，应当在修改处签名并注明修改日期。患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

77.一张门诊处方最多可开取几种药物？

开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。

78.一张处方中中西药能否同时开具？

西药和中成药可以分别开具处方，也可开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。

79.一张处方中中西药能否同时开具？

西药和中成药可以分别开具处方，也可开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。

80.处方书写中剂量和使用数量方面有什么要求？

药品剂量与使用数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位。

第二篇：医疗药事组评审路径

医疗药事组评审说明与评审路径

医疗药事组承担评审条款221项，其中核心条款30项。检查重点是（8）急诊救治能力：专业人员资质、专业技能培训与再培训计划实施，考核医生心肺复苏，护士电除颤和洗胃。（9）检查口头医嘱的执行。

（10）急诊留观病人去向，应急处理如何保证

（11）急诊和留观病历资料是否能完整，认真，体现离开急诊运送检查前的病情评估内容。

（12）急诊设备维护、保养：除颤仪（自检走纸数据解读）、洗胃机。监护仪如何保证充足等。

（13）科室培训机制：医院和科室规定培训周期、培训内容、培训效果（数据变化）。

（14）求证应急演练（模拟10例以上突发伤员应急救治，报告流程，上下配合情况）。2.急诊药房 关注点：

（1）药物发放流程：夜间值班的药物审核。（2）突发公共卫生事件的药物紧急调配流程。3.心理咨询门诊 关注点：（1）布局。

（2）人员资质：精神类（I类和II类）药物的处方权限。4.检验科 关注点：

（1）急诊检验服务：项目、临检、生化及免疫项目报告时间（要有数据说明，符合率以及改进情况）

（2）设备管理：检验仪器、试剂，包括大型生化分析仪的校验、保养，夜间使用的仪器失控，如何应急（应急预案）（3）质控：关注质控是否到位，是否有记录

（4）看当天报告单审核，机打报告，人名打印不认可。（5）现场看接送标本流程，接受标本时对接收的标本初步检查

（6）危化品管理。

（7）试剂储存空间、温湿度、采购日期，追溯三证齐全（8）职业暴露处理流程。

（9）危急值报告（接标本时间、报告时间、检验人、报告人，在此获取信息再到病房）。

（10）微生物实验室废弃物处理登记流程。（11）追溯开展实验项目有依据，有定期评估报告。（12）消防培训情况，询问值班人员仪器着火如何处理。（13）访谈科主任对试剂和质控标准品的管理情况。（14）科内质控小组质控情况。

（15）医院对POCT项目的界定范围；医院质控文件授权给谁；全院POCT项目清单；所有POCT质控记录；对仪器设备的更换终止措施；每月对临床POCT项目校对。

5.输血科？（是我们组的吗？）关注点：

（1）输血流程：申请、审核、输血适应症、输血量（大量）、输血不良反应、用血后疗效评价（2）储血、签发（3）血袋回收（4）输血质控

（5）临床输血医师：制度、培训计划、6.物理诊断科 关注点：（1）设备维护

（2）如何体现隐私保护（3）查对制度

（4）病例讨论与临床对接工作 7.医学影像科 关注点：

（1）医师、技师职业防护、大型仪器上岗前培训，花名册：医师、及时资质。操作岗医师计量牌。（2）患者的放射防护和隐私保护。（3）放射警示标识。（4）大型设备三证齐全。

（5）科内质控情况，图像质控、大型仪器的阳性率、分析。评价图像质量的标准。提高科室内涵质量。

（6）报告单的报告、审核人员规定。急诊报告单如何审核，有无上级医师会诊和组织保障，（7）重点病历随访与反馈制度，有无随访记录，读片会结果与临床沟通到位情况。

（8）普放、CT24小时急诊服务能力。

（9）有应急救治流程和保障措施（抢救药物、应急设备），造影剂过敏抢救流程知晓情况。考核一名进行心肺复苏。（10）放射事件（主要是辐射损伤）应急预案 8.普外二科 关注点：

核心制度落实：首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前病例讨论和重大手术上报审批制度、交接班制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历管理制度、临床用血审核制度、新技术准入制度。

（1）现场访谈1名医生：岗位职责及上级医师查房情况（三级医师查房制度落实情况）、手术患者术后的交接（交接班制度）、手术级别及授权情况、多久再评价（手术分级管理制度）、急诊要求会诊而科内有抢救患者如何做？（会诊制度）（2）即时打印情况 9.神经外科 关注点：

（1）急性颅脑损伤的救治流程

（2）住院大于30天患者的管理（3）鼓励性不良事件上报知晓情况 10.骨一科 关注点：

（1）单病种执行情况

（2）关节置换术后患者的康复指导（3）高值耗材的知情告知情况（4）非计划二次手术的记录及上报情况（5）I类手术切口抗菌药物使用情况（6）慢性腰腿痛患者止痛药物的治疗原则（13）术中用血制度与流程

（14）麻醉医师专业技培训和质量安全培训

（15）科级质控小组活动：有医疗质量管理与持续改进方案，科内质控指标必须知晓、重要质量指标的关注与分析记录，内容真实，切合本科实际，重在落实，解决实际问题。3.病理科 关注点：

（1）布局、功能分区

（2）标本采集、运送、接收、登记标本流程，合格标本的判定标准，不合格标本的处理流程。传染性标本是否标识注明

（3）标本存放室：温度监控，标本存放有序，停电后，冰箱内重要物品如何及时得到安放。

（4）细胞涂片、冰冻切片、特殊染色技术人员资质，技术人员休息时的同质化替代情况。

（5）病理申请单是否完整、正确填写（6）病理诊断医师的资质与工作是否相符。（7）快速冰冻各个环节要其，出报告要求。（8）病理结果的质控，疑难病例的审核流程。

（9）病理报告单管理，准确报告单的评价标准，报告单准确率判断。报告单5日发出率的统计情况，迟发并病理报告的定期分析记录。（10）院标病理切片会诊制度与记录

（11）与临床沟通情况，每季度临床医师一起的讨论会（12）危化品的管理（双人、双锁、台账）

（13）设备管理，维修记录，追查设备科设备购进渠道。（14）病理废液的处理。4.中医科 关注点：

（1）中医科培训计划及执行情况 5.烧伤科

关注点：

（1）人员资质及值班情况

（2）诊疗操作规范的更新及培训情况 6.心内一科 关注点：

（1）介入治疗计划确定情况

（2）介入手术、急诊PCI的上报完整率，有无漏报情况（3）高值耗材的管理

（4）介入手术后的随访疗效评价 7.心内二科 关注点：

（1）介入治疗计划确定情况（2）死亡病例讨论记录（3）疑难病例讨论记录（4）介入手术的知情告知（5）交接班执行情况 8.肿瘤科（包括放疗科）关注点：

（1）新诊断为肿瘤拟行放、化疗患者的多学科会诊情况。（2）病历即时打印情况。

（3）化疗方案的制定，肿瘤化疗药物和辅助用药依据。（4）科室病历培训情况。科室质控的落实情况。（5）针刺伤的紧急处理流程。

（6）放疗质控：物理师与主管医生联合制定放疗计划。

（7）接受放疗患者3-7天后主管医师放疗效果评估和并发症评估记录，放射治疗后患者随访制度与执行，查看随访登记和执行改进情况。（8）放疗操作规范与流程。

（9）放疗室心肺复苏知晓情况，或操作。9.呼吸内科

关注点：

（1）呼吸机日常使用、维护管理情况，保持待用状态（2）应急预案演练：停电（3）手卫生实施情况

（4）肺炎临床路径单病种执行情况 10.重症医学科 关注点：

（1）专业人员培训、再培训、考核情况，培训合格证（2）转入、转出ICU标准及执行情况(定期评价标准符合率)（3）呼吸机调控和再评价的标准（4）抗菌药物使用情况（5）病历书写、病情变化分析（6）多学科联合会诊

（7）科级质控小组活动：有医疗质量管理与持续改进方案，科内质控指标必须知晓、重要质量指标的关注与分析记录，内容真实，切合本科实际，重在落实，解决实际问题。（8）突然停电、火灾应急预案与流程

3.血透 关注点：（1）布局、分区（2）设备保养

（3）透析治疗效果评估，常见并发症的紧急处理程序。（4）患者知情告知。

（5）血透病人管理，感染性疾病初查与复查情况。住院病人血透的衔接流程。（6）血透病历书写与管理。（7）科内病历培训，科内质控。（8）停电后应急预案，演练情况。（9）不良事件上报流程与执行情况。4.肾内科 5.导管室：

（1）开展心血管介入的国家要求和相关设备，设备维修与保障。（2）相关人员培训情况，合格证。

（3）术者资质：心血管专科医师证、冠脉资格证、心律失常资格证。（4）介入治疗前两名介入医师决定。

（5）介入治疗在放支架前的知情同意还要谈话。（6）废弃物空心导管的毁型处理。（7）导管室应急抢救流程。（8）科室质控情况。（9）介入耗材可追溯。6.医务科：

（1）医疗技术委员会、医疗安全委员会、伦理委员会会运行情况：督导、检查、总结、反馈，有改进措施，质量管理工具运用于实际。

（2）知情同意告知检查：血液制品、贵重药品、高耗材界定及其目录以及全院培训效果。

（3）临床操作规范指南修订、更新情况。

（4）“三基”培训考核制度，包括培训人员、周期、主要内容（专业不同有

差别）、评估标准与合格标准，合格率。

（5）医嘱制度以及因系统因素导致的错误医嘱的更改流程，对口头医嘱和错误医嘱的检查分析记录。

（6）医疗技术管理：新技术、新项目的界定及审核流程。一类技术目录，本院高风险技术目录，新开展的技术及时上报情况，一类技术的分类评估情况，新技术的动态追踪与随访评价。

（7）高风险技术（手术、麻醉、介入、腔镜等）有无授权制度，有无审批流程，有无评价机制。对科室手术医师的监管情况。7.质控办：

（1）医疗质量委员会、病案管理委员会运行情况：督导、检查、总结、反馈，有改进措施，质量管理工具运用于实际。（2）医疗保障相关制度、运行数据。（3）医疗质量方案。

（4）临床路径单病种：全院临床路径目录，单病种目录，临床路径入组率、完成率监控，医生、病人临床路径满意度调查。（5）单病种上报与奖励机制（6）对重点部门的监控情况（7）病案首页数据统计与上传情况（8）病历质量监督与改进效果（9）全院医疗质量培训情况 8．药剂科：（包括药房、临床药学）

（1）药物管理与治疗学委员会运行情况：组织文件、督导、检查、总结、反馈，有改进措施，质量管理工具运用于实际。

（2）对医师是否优先合理使用国家基本药物有规定，有督查分析反馈，特殊药品使用管理制度及其全院培训，麻醉处方权有效期。

（3）处方点评制度与执行，关键是点评之后的改进措施以及通过处方点评对临床用药的帮助与提高。

（4）有特殊情况下使用自带药品规定。

（5）有全院激素类、血液制剂、肿瘤药物。高危药物目录和临床使用管

理办法。

（6）药事相关培训资料。

（7）临床药师：看排班表和培训证书。（8）药品采购渠道固定，有合同。（9）基本药物目录品规书符合规定。（10）毒性药品管理制度。

（11）不良事件报告例数，有无追踪。

（12）药品召回制度与处置流程，调剂错误的药物追回有记录。

（13）临床药师职责、是否兼职、学历证书、培训证书，是否主动下病房，参与查房，并在病历记录中体现。

8.院办：各类制度的制定、审核、批准、发布、修订、作废流程。

9.设备科: 急救设备的应急调配；临床使用介入耗材有无登记，三证是否齐全 下午集中抽查重点病种、重点手术出院病历书写情况

二、临床科室共同关注点 非手术科室：

1.核心制度落实（首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病历讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、交接班制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历管理制度、临床用血审核制度、新技术准入制度、分级护理制度）12项 2.危急值报告制度与流程、处理情况 3.主动报告不良事件的制度与工作流程 4.知情同意制度（告+知）高值耗材履行告知

5.“三基”培训与考核，询问医生何时培训，培训内容 6.医疗技术（尤其是高风险医疗技术）管理 7.新技术、新项目准入及风险管理 8.单病种临床路径开展情况 9.缩短患者平均住院日的措施 10.及时更新的临床诊疗操作规范

11.抗菌药物合理应用，符合《抗菌药物临床应用指导原则》，是否超规范、超剂量、超说明书使用。

12.病程记录中必须有用药依据和分析

13.激素类、血液制品类药物及血液制剂使用规范

14.科级质控小组活动：有医疗质量管理与持续改进方案，科内质控指标必须知晓、重要质量指标的关注与分析记录，内容真实，切合本科实际，重在落实，解决实际问题。

15.重症与疑难患者多学科联合会诊制度落实

16.新诊断的恶性肿瘤患者在手术、化疗前的多学科会诊 17.随访工作落实

18.病情评估（主要是危重、疑难患者）落实 19.急救类药品管理到位

20.高浓度电解质管理（制度、培训、知晓）

21.超说明书（包括用法、用量等）用药管理的规定与程序 22.药物不良反应管理的制度与程序

23.输血管理（包括输血适应症、申请、审核、发放、接收、输血过程监控、输血不良反应、输血后疗效评价等）24.适宜的营养、健康指导

25.病案首页、病程记录的及时、完整、准确填写，符合《病历书写基本规范》 26.停电、停水、火灾、信息系统瘫痪等应急预案的演练 27.手卫生知晓及执行情况

28.熟知本岗位、本部门的法律法规、岗位职责 手术科室：

1.核心制度落实（首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病历讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、交接班制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历管理制度、临床用血审核制度、新技术准入制度、分级护理制度、术前讨论和重大手术上报审批制度）14项 2.危急值报告制度与流程、处理情况 3.手术部位标识

4.手术安全核查与手术风险评估

5.知情同意制度（告+知）高值耗材履行告知、变更手术与麻醉方式的告知

6.主动报告不良事件的制度与工作流程 7.“三基”培训与考核 8.手术分级授权管理落实情况 9.新技术、新项目准入及风险管理 10.单病种临床路径开展情况 11.及时更新的临床诊疗操作规范

12.抗菌药物合理应用，符合《抗菌药物临床应用指导原则》是否超规范、超剂量、超说明书使用

13.激素类、血液制品类药物及血液制剂使用规范

14.科级质控小组活动：内容真实，切合本科实际，重在落实，解决实际问题 15.重症与疑难患者多学科联合会诊制度落实 16.随访工作落实

17.重大手术审批制度与流程

18.急诊手术管理的相关制度与流程落实情况（如急诊手术从进入手术室到手术开始时间有无关注与统计）19.手术预防性抗菌药物临床应用的制度 20.手术后并发症的预防措施落实情况 21.急救类药品管理到位

22.超说明书（包括用法、用量等）用药管理的规定与程序 23.药物不良反应管理的制度与程序

24.输血管理（包括输血适应症、申请、审核、发放、接收、输血过程监控、输血不良反应、输血后疗效评价等）25.适宜的营养、健康指导

26.病案首页、病程记录的及时、完整、准确填写，符合《病历书写基本规范》 27.非计划再次手术管理

28.停电、停水、火灾、信息系统瘫痪等应急预案的演练 29.手卫生知晓及执行情况

30.熟知本岗位、本部门的法律法规、岗位职责

三、医疗药事组需要完成的核心条款

核心重点关注：核心制度、核心条款；重点部门、重点专科。

现场评价要点：工作人员职责、医疗核心制度、运行病历和出院病历、病人转科交接、重点科室人员的资质、各专业诊疗指南与操作规范、设备、设施、药品、试剂管理、患者知情同意执行、危急值管理、危重病人的管理、临床路径与单病种管理、围手术期管理、会诊管理、住院超30天患者管理、平均住院日管理、科室质控小组的管理。核心条款

1.2．3．2．1 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时 救治急危重症患者（★）、2.2．3．2．2 建立急性创伤、急性心 肌梗死、急性心力衰 竭、急性脑卒中、急性 颅脑损伤、急性呼吸衰 竭等重点病种的急诊服 务流程与规范。（★）3.2．6．1．1 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）

4.4．3．5．1 实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★）5.4．3．5．2 建立相应的资格许可授 权程序及考评标准，对资 格许可授权实施动态管理（★）

6.4．5．7．4 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）7.4．5．7．5 对住院时间超过 30 天的 患者进行管理与评价。（★）8.4．6．8．2 医院对手术科室有明确 的质量与安全指标，医院 与科室能定期评价，有能 够显示持续改进效果的 记录。（★）

9.4．6．8．3 有“非计划再次手术” 的监测、原因分析、反 馈、整改和控制体系。（★）

10.4．7．5．1 麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（★）11.4．7．5．2 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★）

12.4．8．4．3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★）13.4．9．1．1 重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科

建设与管理指南（试行）》的基本要求。（★）

14.4．9．2．1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行 “危重程度评分”。（★）15.4．15．5．1 抗菌药物管理有适当的 组织，并制定章程，明确 职责，对抗菌药物的不合 理使用有检查、干预和改 进措施。（★）

16.4．15．5．2 根据《指导原则》结合本 院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★）17.4．15．5．3 落实各类手术（特别是Ⅰ 类清洁切口）预防性应用 抗菌药物的有关规定。（★）

18.4．15．5．4加强抗菌药物购用管理。（★）

19.4．15．6．1 实施药品不良反应和用 药错误报告制度，建立有 效的药害事件调查、处理 程序。（★）

20.4．15．6．2 有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员 可熟练执行。（★）

第三篇：等级医院评审相关知识详解

等级医院评审相关知识

一、消防安全

1．病区火情处置原则

判断火情、启动预案；疏散病员、同时报告；视情灭火、保护病历；救命第一、降低损失。2．灭火器使用程序（演示）

一提：提起灭火器；二拉：拉出铅封拉环；三瞄：瞄准火苗根部，灭火人员距火焰1-1.5米；四扫：对准火苗根部平扫，防止火焰外延；五压：按压手柄，灭溶剂喷出。

二、护士如何保证安全用血

1．输血前应当完成的感染筛查项目

肝功能、乙肝五项、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗体。2．输血查对重要环节

取血时与发血人员认真核对规定内容；输血前由两名医务人员持患者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对规定内容，并让患者（清醒或有自理能力患者）自述姓名和血型；输血过程中严密观察；输血后血袋保存24小时备查。3．输血不良反应处置

立即停止输血，维持静脉通路，严密观察体征，及时处置抢救，保留血袋器皿，做好相关记录，按章逐级上报。

4．护士从血库取血以后血液应于多少时间输完

护士取血后，全血和红细胞离开血库冰箱应30分钟以内开始输注，4小时内输完。

三、患者的权利

受到尊重和周到服务的权利；参与医疗护理过程和决策的权利；接受或拒绝治疗的权利，并对后果有知情权；隐私权；宗教信仰和个人价值观受到尊重的权利；知晓和参与临床研究和临床试验的权利；知晓医疗费用的权利；对服务不满意投诉的权利。

四、患者安全目标

正确识别患者；有效沟通；用药安全；手术患者识别；减少医疗相关感染的风险；防跌倒/坠床、防压疮；危急值报告；不良事件处理；患者参与医疗安全。

五、患者转运 1.转运要求

充分评估、做好准备；事先联系、专人负责；密切观察、及时处置；交接清楚、完善记录。2.转运中危急情况的处置原则 患者在转运中发生危急情况，由负责转运的医生组织现场抢救，待病情稳定后方可移动或待生命体征稳定后尽快完成转运。转运前后做好交接。

六、不良事件管理 1．什么是不良事件

是指医院运行和各类人员的医疗活动中，任何可能影响患者的诊疗结果，导致增加痛苦、经济负担和可能引发医疗纠纷或医疗事故的因素及事件；或者是影响医务人员人身安全和医疗工作正常运行的因素和事件。2．不良事件处置、报告流程

及时报告，评估患者，妥善处置，客观记录，严密观察。3．病区发生不良事件后的处理流程

病区发生不良事件后应及时上报，不得隐瞒。报告人通过登陆不良事件报告系统，按照上报内容进行填写上报。科室质量管理小组组织分析不良事件原因、制定整改措施。

七、医嘱执行

1.临时医嘱处理流程

提取医嘱-打印医嘱单-二人查对-正确执行-打铅笔勾签全名和时间-转抄打印医嘱记录单-打蓝勾。

2.长期医嘱处理流程

提取医嘱-打印医嘱单-打印执行单打红勾-校对转抄-打印医嘱记录单打蓝勾-签名。3．紧急抢救情况下医嘱下达后处理流程是什么

紧急抢救情况下，医师可下达口头医嘱，护士大声复述，经医师确认无误后执行，执行后保留空安瓿，经第二人核对后丢弃，抢救结束后30分钟内由参加抢救的经治或值班医师补下医嘱，补下医嘱的时间填写执行医嘱的实际时间。4．临时医嘱的有效期为多长时间 24小时。

5．常规长期医嘱应于几点前下达 9：30前下达。

八、用药管理 1.用药查对原则

查对医嘱，准备药品，三查七对，二人查对，操作正规，用药后观察。2.用药查对内容

三查：操作前，操作中，操作后

七对：姓名、住院号、药名、剂量、浓度、时间、用法 经第二人核对后执行 3.特殊药物输液外渗处理

停止输液，拔除针头，评估情况，妥善处理，必要会诊，及时报告，准确记录，持续观察。4．药品贮存环境应当注意哪几方面 温度、湿度、光照及环境卫生。5．病区药品如何管理

专人管理、分类存放、定期盘点。6．护士为患者给药前应再次对医嘱进行核对，核对主要内容包括哪些

（1）核对药品名称；（2）核对给药剂量；（3）核对给药途径；（4）核对给药时间；（5）核对患者信息。

7．临床工作（不含药学）用药查对的要求是什么

查对医嘱，准备药品，三查七对，二人查对，操作正规，用药后观察。8．临床工作（不含药学）前三查七对的内容是什么

三查：操作前，操作中，操作后；七对：姓名、住院号、药名、剂量、浓度、时间、用法经第二人核对后执行。

9．临床工作（不含药学）特殊药物输液外渗处理的要求是什么

停止输液，拔除针头，评估情况，妥善处理，必要会诊，及时报告，准确记录，继续观察。

九、法律法规重点内容 1.护士职责

保护生命、减轻痛苦、增进健康 2.护士权利

获取工薪、保险、福利待遇；获得职业防护、医疗保健服务；接受职业健康监护；晋升技术职称；持续学习提高自身素质；获得从事工作的相关信息。3.护士义务

依法执业，服从安排；观察病情，及时报告；发现诊疗行为不当及时提出合理建议；关爱病患，维护权益；主动参与公卫事件处理和疾病控制；紧急情况下可主动实施或参与病患救护。4.执业注册要求

具有完全民事行为能力；完成普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，完成8个月以上临床实习，取得学历证书；通过护士执业资格考试；身体健康。执业注册有效期为5年。

5．不得单独从事护理工作人员范围

未取得护士执业证书；现执业地点与证书规定不符，未及时变更；超过执业许可效期。

十、疼痛评估的要求是什么

住院患者均要进行疼痛评估，要符合资质，依据规范，详细记录，充分告知，及时会诊。

十一、下达医嘱的要求是什么

参照临床路径、明确护理等级、膳食考虑民族习惯、诊疗医嘱要规范。

十二、感染防护 1．手卫生的时机是什么 无菌操作前；接触患者前；接触患者体液前；接触患者后；离开病房环境后。2．手卫生“六步法”包括哪些流程

手掌向对；十指交叉，先手背后掌心；手指相扣；紧握拇指；指尖对掌心。3．医疗废弃物处理的要求是什么

分类收集、专用容器、专用通道、错时转运、指定销毁、做好防护、准确记录、险情及报。4．院感染管理三级组织是如何规定的

医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室感染管控小组。5．科室感染管控小组包括哪些人员

由科室行政主任/副主任、感染控制医生(兼职)、护士长、感染控制联络护士（ICLN）组成。6．污染物处理的要求是什么

分类收集，回收利用，减量化、无公害，分散与集中处理相结合。7．职业安全防护的要求是什么

专职负责，定期培训，严格监测，做好记录，分析评价，整改落实，建立预案，定期演练；全员体检，健康档案，发生损害，及时处理。

十三、医院人力资源管理

1．医院聘用人员管理的措施有哪些

专门负责（人力资源办、劳动人事办）、分类管理（专业技术人员、工勤保障人员），审核资质、择优录用，培训上岗、技术准入，定期考评、建立档案，一视同仁、严格合同。2．人员紧急调配管理

科室出现紧急人力需求时，先在科室内进行人员调配；科室调配有困难时，报告临床部总护士长进行部内调配；部内调配有困难时，报告护理部进行院内调配。3．哪些人必须参加岗前培训

新入院工作的人员，包括：新分配或调入的军人、非现役文职人员、聘用人员、研究生、进修生、实习生和轮转生、临时提供服务的人员等。

十三、突发事件三级应急指挥体系是如何规定的

1．第一级：由诊区、病区科主任、护士长中现场职务最高者担任指挥；第二级：由临床部、门诊部领导；第三级：由 2．如何处置应急突发事件？

答：（1）遇一般火情，迅速向院总值班室或应急指挥中心报告，并用灭火器扑救。（2）遇重大火情，迅速向院总值班室或应急指挥中心报告，同时报科室、临床部值班领导并组织撤离。（3）遇恐怖、医闹等突发事件，迅速通知治安办前往处置，同时向院总值班室或应急指挥中心报告，保护好患者和自身安全。（4）遇高空坠物、院内交通事故、就诊患者意外摔伤等伤人、财产损失情况，迅速报治安办、保卫处取证、组织救治并做好善后处理。3．病区火情处置的原则是什么

判断火情、启动预案；疏散病员、同时报告；视情灭火、保护病历；救命第一、降低损失。4．火灾时如何组织患者疏散

当判断火情属于中大型火灾时：对能独立行走的病人，由医务人员带领从安全通道步行撤离；对重病人，由医务人员（可组织陪伴人员或轻病人协助）就地取材，用病担任现场指挥； 什么叫临床危急值？

临床危急值也称警告值，是指在该种检验结果出现时，患者可能正处于生命危险的边缘状态，如能及时、有效处理或治疗，就可能挽救患者生命，否则可能出现严重后果 护理身份核对的要求是什么

至少使用两种方式（床号除外），要求患者参与，无法交流患者与患者家属核对。分级护理的要求是什么

落实医嘱，正确标识，按级巡视，观察病情，护理措施到位。护理文书书写的要求是什么

当班评估，及时记录；内容全面，客观准确；签名规范，符合资质。护理工作安全风险防范的要求是什么？

及时评估，准确记录；风险告知，警示标识；采取措施，再次评估。输液反应处置的流程是什么？

停止输入原液体，保留静脉通道；更换输液器，输入生理盐水；报告医生和护士长，配合处理和抢救，严密观察病情；原液放入冰箱，记录液体名称、批号、输液器批号；填写《药物不良反应报告表》报告药理室并送检，做好护理记录。皮试或药物过敏处置的要求是什么

判断生命体征，采取抗过敏措施或抢救措施，报告护士长和医生，保留注射器具和用物，按医嘱进一步处置，必要时填写《药物不良反应报告表》报告药理室并送检 压疮预防的要求是什么

准确评估，风险告知；针对风险，采取措施；出现问题，分期处置；持续观察，准确记录。对于评估后存在护理风险的患者应采取哪些措施

应告知患者及家属存在的风险，在患者床头放置安全警示标识、采取相应的安全防范措施，每班评估风险变化，做好相关记录。

关于落实医院工作计划，护理管理人员要了解掌握和重点做好哪些工作

要了解医院护理工作建设发展规划和医院年工作计划、做到季有安排、月有重点、每周做好日常工作，有月工作小结和半年、工作总结。什么是三级护理管理组织体系，如何实施护理垂直管理体系 医院-临床部-病区三级管理体系，逐步实施护理垂直管理工作。医院的护理管理岗位有哪些

护理部主任、副主任、护理部助理员、总护士长、护士长。护士长工作记录都有哪些内容

年计划、月计划、周工作安排、临床跟班护理质量检查督导情况，人员培训计划与安排实施的情况，与患者沟通的情况征求意见。请说出至少5项护理核心制度。

值班交接班制度、查对制度、分级护理制度、安全评估和报告制度、消毒隔离制度，等等。护士长每天的重点工作有哪些

参加交接班，巡视病房了解病区内每个患者的情况和需求。检查医嘱执行情况并查对全天的医嘱。跟班指导临床工作，重点关注的患者有危重患者、手术患者、新入院患者、病情变化的患者、特殊检查的患者和特殊患者护理落实情况；合理安排病区的人力资源；组织护理查房和教学活动。征求即将出院的患者的意见。负责病区安全管理工作。病区内护士站应该可以随手拿到和看到有哪些护理文件

病区护理岗位职责、工作标准、目标管理考核规定和绩效考核记录；医院护理工作计划、护理训练计划和培训安排，常用护理工作制度、工作流程；本科常见病多发病护理常规与护理操作规范、基础护理标准与要求、专科护理规范、技术操作常规，以及责任制护理工作计划与实施方案和标准要求、各种护理应急预案等。实施责任制护理病区对护士长排班有哪些要求

要安排好护理人员，病区护士与床位比不能低于0.4:1，要求护士要全面负责每个患者的情况，要全面评估患者的病情和心理社会需求，做好整体护理，每个护士负责护理患者的数量不超过8人。

三甲医院标准对护理部的培训要求有哪些？

要组织培训全院护理人员学习《护士条例》，《军队护士管理办法》、卫生部与军队颁布的相关法律法规、优质护理服务和责任制护理实施方案、护理专业的新理论、新知识、新技术、心理护理知识和部分专科护理知识，病区内护士站应该可以随手拿到和看到有哪些护理文件

病区护理岗位职责、工作标准、目标管理考核规定和绩效考核记录；医院护理工作计划、护理训练计划和培训安排，常用护理工作制度、工作流程；本科常见病多发病护理常规与护理操作规范、基础护理标准与要求、专科护理规范、技术操作常规，以及责任制护理工作计划与实施方案和标准要求、各种护理应急预案等。实施责任制护理病区对护士长排班有哪些要求

要安排好护理人员，病区护士与床位比不能低于0.4:1，要求护士要全面负责每个患者的情况，要全面评估患者的病情和心理社会需求，做好整体护理，每个护士负责护理患者的数量不超过8人。

三甲医院标准对护理部的培训要求有哪些

要组织培训全院护理人员学习《护士条例》，《军队护士管理办法》、卫生部与军队颁布的相关法律法规、优质护理服务和责任制护理实施方案、护理专业的新理论、新知识、新技术、心理护理知识和部分专科护理知识，培训临床护理教师、对新入人员和特殊护理岗位要做好岗前培训等等。要有培训记录，检查培训效果，根据培训考核情况批准上岗资质。护理管理人员要熟悉掌握哪些标准

医院标准化工作要求标准、医院常用护理工作制度、各级护理岗位工作标准、分级护理标准、基础护理标准、常用专科护理工作标准、优质护理服务标准、责任制护理工作标准、医院护理岗位准入标准、医院绩效考核标准。病区特殊药品应如何放置管理

毒麻药要双柜（其中一个是保险柜）双锁、每班交接清点、由具有资质的护理人员携带钥匙；高浓度电解质液体等药品放在专门的存放区域并有明显标识和管理规定。护理记录书写的要求有哪些

护理记录应由具有护理记录书写签名资质的注册执业护士记录，应及时记录患者的病情变化和采取的护理措施。实习护士书写的护理记录必须在临床带教老师的指导下书写，并由具有执业资质的临床教师审核后签名。护理记录应及时，首次护理评估要在患者入院后本班次完成。

护理人员岗前培训内容有哪些

有《护士条例》《军队护士管理办法》、各项法律法规、医院组织架构、规章制度、工作职责、管理规定、工作流程、服务理念、护士行为标准、护理规范、操作常规、应急预案等是岗前培训的内容。

整体护理对病区的基本要求是什么

病区每个伤病员都要有护士专人负责其护理工作。患者发生跌倒时，应当如何处置？

不能立即将患者扶起，要先评估患者生命体征、评估损伤部位、评估环境，将患者置于安全位置妥善处理避免伤害，根据需要采取治疗和护理措施。值班护士每班都要评估患者的哪些情况

要评估患者的生命体征、精神意识状态、有无疼痛症状、卧床患者的皮肤情况以及患者的护理需求。

当医护人员工作中被针刺伤后应当如何处理？

要立即挤出伤口的血液、用清水冲洗、然后进行伤口消毒、然后报告有关部门并进行登记。哪些是防范患者跌倒、坠床等意外事件发生的重点对象 重点是儿童、老年人、孕产妇、行动不便和残疾患者。手术后并发症哪些是与护理不当有关系的

如果护士不为患者按摩和活动肢体有可能发生肺栓塞与深静脉栓塞；如果不经常给患者翻身叩背有可能发生肺部感染和压疮。护士交接班时，应怎样巡视病区

护士交接班时，应巡视病区内每一个病房和住院的伤病员，新入院伤病员、手术伤病员、危重伤病员、治疗未完的患者都要床旁交接班；护士还要交接未执行的医嘱和治疗；交接班的护士交接毒麻药品必须要当面核查交接。

护士对患者与家属进行健康教育后应记录的内容有哪些

健康教育的对象，健康教育的内容，教育实施方式和时间，教育效果评价（接受的情况和遵医行为等等）。

围手术期护理的包括哪些内容

患者确定要做手术后，护理人员要做好以下工作:护士要告知解释患者需要做好哪些准备，评估患者应对手术和适应手术后治疗护理的能力，指导训练患者在卧床期间的呼吸咳嗽方法和排泄方法，做好术前的治疗护理，与手术医师进行手术前核查、与手术室护士进行床旁交接、保管好患者的物品，准备好患者返回病房所需要的床单位和各类物品；手术室护士要做好术前访视，接患者时与病房护士核查患者的术前准备完成情况，与医师、麻醉师共同核查患者身份并确认，摆好手术体位，做好术中护理，术后送回患者要与病房的护士做好详细的交接。护理人员要做好术后的康复护理和健康教育并及时记录。为方便护士值班中处置紧急情况，病房护理单元要有哪些应急预案

火灾应急预案、其他自然灾害的应急预案、紧急意外事件的应急预案、输血反应的应急预案，输液渗漏紧急处理的预案，病区发生传染病的应急预案和处置流程等等。哪些是特殊护理单元、有什么的共同特点

手术室、监护室、产房、新生儿监护室、血液层流病房、血液透析室、导管室、供应室等，这些护理单元都对环境有很高的要求，要求环境设置合理，清洁污染区域要明确标识、工作流程合理、物品存放规范，消毒灭菌管理落实、人员进出管理严格。

负压病房的工作压力是多少才能保证工作人员的安全？（手术室和ICU的医疗、护理岗位）-5Kpa～-10Kpa以下

标准预防-“空气传播”防护措施是什么（所有岗位）（1）保持门窗密闭状态；（2）洗手；（3）戴N95口罩 标准预防-“接触传播”防护措施是什么？（所有岗位）（1）戴手套；（2）洗手；（3）穿隔离衣

标准预防-“飞沫传播”防护措施是什么？（所有岗位）（1）戴外科手术口罩；（2）洗手

标准预防-“接触隔离”的目的是什么？举例说明（所有岗位）

预防高度传染性及有重要流行病学意义的感染（带菌），而不必严格隔离者。如带状疱疹、多重耐药菌株感染、大面积皮肤伤

标准预防-“飞沫隔离”的目的是什么？举例说明（所有岗位）

防止传染病经空气中气溶胶的短距离传播。如麻疹、腮腺炎、百日咳、传染性红斑 标准预防三级防护的等级？（所有岗位）基本防护、加强防护、严密防护 基本防护的对象？（所有岗位）适用于所有的医疗从业人员（不包括医院传染病区、感染性（传染）门急诊人员）加强防护的防护对象（所有岗位）

进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；在传染病流行期间进入传染区域和转运传染病人医疗从业人员、司机。严密防护的防护对象（所有岗位）

进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开、吸痰，为传染病人进行有创操作或尸体解剖时。

基本防护装备？（所有岗位）工作服、裤、帽、鞋、医用口罩

倾倒引流液时容器是否可以共用？为什么？（护理岗位）不能。应一人一更换，预防交叉感染。

除了感染性疾病患者外麻醉机管路无须常规更换（医疗和护理岗位、仪器设备工程管理岗位）必须做到一患一更换，预防交叉感染。

从医疗仪器设备中心租借的设备在归还时是否需要进行终末消毒？（护理、外送、仪器设备中心岗位）

需要进行终末消毒，预防交叉感染。备皮刀片可以复用吗？（护理岗位）要一次性使用，禁止复用。

拆线钳应采取何种终末处理方法？（供应室、外科医疗、护理岗位）灭菌。

呼吸机管路应采用何种消毒方法?消毒等级？(医疗、护理、医疗设备岗位)高温水浴冲洗烘干，属为高标准消毒等级。

进行静脉穿刺操作时如何预防锐器伤发生？（医疗、护理岗位）

带防穿刺手套和防护用具；使用有防刺伤装置的锐器；不回套针帽；不徒手捡拾锐器；将锐器盒放置在利于方便锐器丢弃的地方；按程序将针头放入锐器桶内。黄色、兰色、黑色分别装载何种医疗废物（所有岗位）

黄色-不可回收医疗废物，兰色-可回收医疗废物，黑色-生活废物 被清洁的锐器刺伤需要处理和报告吗？（医疗、护理、保洁岗位 需要。因为被刺穿的皮肤处可能带有致病菌，同样会导致职业伤害。

第四篇：安徽省三级医院评审医技组药事检查手册

安徽省三级医院评审医技组药事检查手册

一、检查人员、时间及范围

（一）检查人员及时间：共2人检查，共需3天，其中检查时间为二天半，评估总结时间为半天。

（二）检查范围：药学部（办公室、中西药库、门诊药房、急诊药房、住院药房、制剂室、临床药学室、质量监控室、药学信息维护室等）、临床科室（病区）、手术室、感染办、检验科、信息中心、护理部、医务处、教育处等。

二、时间安排与人员分工

（一）第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后，按“

四、检查方法”，甲、乙共同对“

（一）医院药事管理相关资料档案情况”进行检查。

（二）第一天下午：2人分头检查。

1、甲检查“

（二）药品采购供应、储存养护等管理情况、（五）医院制剂管理情况”。

2、乙检查“

（三）药品调剂管理情况、（四）肠外营养液和危害药物等静脉用药的集中调配管理”。

（三）第二天全天：2人分头检查。

1、甲检查“

（六）临床药学工作开展情况、（七）抗菌药物监测管理”。

2、乙检查“

（八）临床科室（病区）用药管理、（九）药品质量监督管理、（十）药学信息管理、（十一）药学部质量与安全管理”。

（四）第三天上午：甲、乙各自补缺补差，对照标准完成所有项目检查。

（五）第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。

三、检查内容

（一）第三章 患者安全

第五节、特殊药物的管理，提高用药安全：2条（3款）

第一条（3.5.1）：对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

第1款（3.5.1.1）：严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

第2款（3.5.1.2）：有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。

第二条（3.5.2）：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

第1款（3.5.2.1）：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

（二）第四章 医疗质量管理与持续改进

第十五节、药事和药物使用管理与持续改进: 8条（31款），其中核心条款共3条（9款）

第一条（4.15.1）：医院药事管理工作和药学部门设臵以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。

第1款（4.15.1.1）：医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。

第2款（4.15.1.2）：有药事管理工作制度。

第3款（4.15.1.3）：根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。

第二条（4.15.2）：加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。

第1款（4.15.2.1）：有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。

第2款（4.15.2.2）：建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。第3款（4.15.2.3）：有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。

第4款（4.15.2.4）：执行“特殊管理药品”管理的有关规定。

第5款（4.15.2.5）：对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。第6款（4.15.2.6）：落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。

第7款（4.15.2.7）：制剂的配制与使用符合有关规定。

第8款（4.15.2.8）：有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。

第9款（4.15.2.9）：有药品召回管理制度。

第10款（4.15.2.10）：建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。

第三条（4.15.3）：执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。

第1款（4.15.3.1）：临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。

第2款（4.15.3.2）：医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行。

第3款（4.15.3.3）：护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。

第4款（4.15.3.4）：已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。第5款（4.15.3.5）：药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。

第6款（4.15.3.6）：开展处方点评，建立药物使用评价体系。

第四条（4.15.4）：医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。第1款（4.15.4.1）：医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。

第五条（4.15.5）：医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

第1款（4.15.5.1）：抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★重点）第2款（4.15.5.2）：根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★重点）

第3款（4.15.5.3）：落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★重点）

第4款（4.15.5.4）：加强抗菌药物购用管理。（★重点）

第六条（4.15.6）：有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。

第1款（4.15.6.1）：实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（★重点）

第2款（4.15.6.2）：有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（★重点）

第七条（4.15.7）：配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。

第1款（4.15.7.1）：开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。（★重点）

第2款（4.15.7.2）：按规定配臵临床专职药师。（★重点）

第3款（4.15.7.3）：临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗。（★重点）

第八条（4.15.8）：科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。

第1款（4.15.8.1）：由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作。

第2款（4.15.8.2）：对药学部门有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作。

四、检查方法

（一）医院药事管理相关资料档案情况（检查主要涉及药学部、教育处、医务处等部门）

1、检查医院药事管理相关文件：（1）查看药事管理与药物治疗学委员会（下称药事会）组织的正式文件、人员组成、章程或组织管理办法，医务部门如何进行药物治疗相关的行政事务管理工作（包括与药学部门间的协调机制，各自工作职责等）。

（2）查看药事会下设的特殊管理药品、处方点评、药物安全性监测、抗菌药物管理等相关药事管理组织的正式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责等。

2、检查医院药事管理及药学部相关制度：

（1）麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品管理制度，特殊药品管理应急预案。

（2）药品类易制毒化学品的使用管理制度。（3）高危药品管理制度。（4）易混淆药品管理制度。

（5）药品安全性监测管理制度（包括ADR、假劣药、用药错误等导致人身损害的药害事件的监测报告管理制度与程序等）。（6）抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度。

（7）处方管理制度（包括处方管理实施细则、处方点评管理规范）。（8）退药管理制度。

（9）药品召回管理制度。

（10）超说明书用药管理制度。

（11）患者使用自备药品管理制度。（12）抗菌药物临床应用监测与管理相关制度（包括抗菌药物临床应用和管理实施细则，抗菌药物分级管理制度，围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，抗菌药物临时采购管理制度等）。（13）药品遴选管理制度（包括优先使用国家基本药物管理的条款）。（14）突发事件药品供应与药事管理应急管理办法及其预案。（15）药品采购供应管理制度。（16）药品验收管理制度。

（17）药品贮存养护管理制度。（18）药品效期管理制度。

（19）临床科室（病区）急救药品、特殊管理药品等备用药品管理制度。

（20）药品拆零管理制度。（21）药品分装管理制度。

（22）静脉用药集中调配管理制度。（23）调剂差错管理制度。

（24）中药质量管理的相关制度。（25）自制制剂质量管理制度。

（26）临床药师制工作相关管理制度。（27）药学部质量与安全管理制度。

（28）药学专业技术人员培养、考核和管理制度等。

3、查看相关药事管理工作操作规程。

4、检查文字材料及记录：

（1）药事会会议记录；查看药事会近1年的工作总结、工作计划。

（2）“药品处方集”、“基本用药供应目录”。

（3）宣传、教育、培训资料和记录：医务人员药事管理法律法规规章及相关制度的宣传、教育、培训资料和记录（或由教育部门等提供）；药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录；临床药师参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录；调剂差错防范培训资料和记录；对药师进行针对性的药学技能培训资料和记录；突发事件药事管理应急预案执行培训资料和记录；质量和安全管理基本知识和基本技能培训教育资料和记录。

（4）药学部负责人、药学专业技术人员和临床药师资质档案（包括学历、职称及其比例构成、相关证书等）。

（5）药学部相关工作岗位职责和各级药学专业技术人员岗位职责。（6）结合临床开展药学科研工作的记录，是否有计划、检查和总结。（7）医师处方签名或签章式样备案情况。

（8）医院去年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务是否相符合。

（9）医院药品遴选的相关资料与记录。

5、现场查看与考核：

（1）查看药学部功能设臵与分区布局是否符合《

二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》、《医疗机构药事管理规定》等规定。（2）随机抽取初级、中级、高级专业技术人员各1名药学专业技术人员对岗位职责的熟知程度，并考核其履行本岗位职责情况（现场或卷面、或两者相结合）。

（3）随机抽查医院管理、医务、药学、护理、医师等相关人员各2名，考核相关药事管理法律法规及相关制度。

6、追踪检查：

追踪检查之一，药事会工作开展情况：抽查去年药事会工作总结中的1~2项工作内容→追溯前年有无相应工作计划→查看去年是否有相应工作执行的资料与记录→是否体现持续改进。抽查今年药事会工作计划中的1~2项工作内容→查看今年工作落实情况的资料与记录→是否体现持续改进。

（二）药品采购供应、储存养护等管理情况（检查主要涉及中西药库）

1、查看文字材料与记录：

（1）药品供应企业资质档案。

（2）列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品储备情况，查看增减调整药品率的材料。

（3）HIS中自制制剂销售和使用的批准证明文件；

（4）对照HIS中基本用药供应目录与床位数，核查西药、中成药品规数。

（5）药品（包括中药）采购供应制度执行的相关资料，包括药品出入库登记本或HIS记录等。

（6）特殊管理药品的验收入库、出库和日常管理等记录。

（7）药品周转率情况（查看药品采购计划，抽查5个常用品种出入库记录），药品储备情况的定期评估分析报告。

（8）不合格药品处理的相关记录，出库药品的合格率。（9）药品贮存养护和质量检查记录。

（10）药品贮存设施与设备运行的记录（温湿度记录等）。（11）药品效期管理和不适用药品及时处理的相关记录。（12）高危药品目录。

（13）假劣药召回、上报、原因分析和责任追究记录。

（14）“国家基本药物目录”品种纳入本院“药品处方集”和“基本用药供应目录”的情况。

（15）《国家基本药物目录》品种和金额比例。（16）促进《国家基本药物目录》优先使用的措施或办法及其监督考评机制。

（17）突发事件医疗救治药品目录。

2、现场查看：

（1）中西药库面积，冷藏库、阴凉库、常温库的设臵情况，照明度，药品贮存基本设施与设备情况。

（2）药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况。（3）特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况。（4）药库验收、退药、发药等功能区域设臵情况。

（5）药品采购、贮存、供应等计算机管理情况，账务相符情况。（6）药库管理人员的资质。

（7）应急药品供应及储备情况。

（8）药品管理资料的完整性及可追溯的措施。（9）抽查HIS基本用药供应目录中10种药品 “一品两规”执行情况。

3、现场考核：

抽查药库工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执行情况，重点考核：

（1）特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品、中药饮片等管理。

（2）突发事件药事管理应急预案流程和岗位职责。

4、追踪检查：

追踪检查之二，药品采购供应管理：抽查中西药各1个品种→查看采购计划→领导审核情况→药品招标资料→供应商资质→入库验收记录→药品贮存养护记录和现场情况→药品出库记录→调剂部门领用情况。

（三）药品调剂管理情况（检查主要涉及门诊药房、急诊药房、住院药房等）

1、查看文字材料与记录：

（1）特殊管理药品的管理记录（出入库登记、消耗登记、交接班登记等）。

（2）本部门高危药品目录、易混淆药品目录。（3）药品贮存养护和质量检查记录。（4）药品效期管理记录。

（5）不合格药品的管理记录。

（6）不适用药品及时处理的相关记录。

（7）临床科室（病区）特殊管理药品、急救等备用药品的目录、数量清单及领用、补充等工作记录。

（8）临床科室（病区）不需要使用的药品退药记录。（9）药品拆零、分装记录。（10）药品调剂人员的资质。

（11）1年内用药咨询服务记录。

（12）药品调剂差错登记、原因分析、整改及处理记录，调剂错误药品追回记录，统计调剂室年出门差错率。

（13）假劣药召回、上报和原因分析、责任追究记录。（14）定期盘点、账物相符的相关记录。

2、现场查看：

（1）各调剂部门面积、照明、环境、卫生等情况，门急诊药房是否实行大窗口式或者柜台式发药。

（2）药品贮存设施与设备运行情况（温湿度记录等）。

（3）药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况。（4）特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况。（5）药品拆零、药品分装的环境、条件和操作过程。

（6）处方（医嘱）调剂情况：门急诊和住院患者药品调剂是否由药学专业技术人员完成，药师是否按规定审核处方（用药医嘱），是否执行“四查十对”，是否对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，是否在药品计价收费和调剂之前进行干预，发出的药品标有用法用量和特殊注意事项，是否进行用药交代和用药指导等；病房（区）口服制剂药品是否实行单剂量配发、注射剂是否按日剂量发药。

（7）随机抽查2名医师的门诊处方，考查其签字或签章与留样是否一致；所开具药品的品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”是否一致。

（8）药品进、销、存、使用等计算机管理情况。（9）用药咨询窗口设臵情况。

（10）急诊24小时调剂服务情况。

3、现场考核：

抽查调剂部门工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执行情况，重点考核：

（1）药师对特殊管理药品、高危药品、易混淆药品管理要求的知晓情况。

（2）药师对处方（医嘱）进行审核、调配、核对、用药交代等相关规定的掌握情况。

4、追踪检查：

追踪检查之三，药品调剂管理：抽查1名门诊或出院带药患者→查看所取药品→询问是否接受用药交代→所取药品是否标有用法用量和/或特殊注意事项→调阅该患者处方→查看处方规范性→查看调剂核对情况→查看处方调剂有无差错→查看处方是否存在用药不适宜情形→询问药师为该患者进行用药交代情况→追溯药学部门对不合理处方（尤其是严重的不合理用药或用药错误）进行处理情况→追溯药学部对调剂工作督导检查、追踪评价、持续改进调剂工作情况。若是出院带药患者，查看其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存，病程记录中是否有明确的用药依据及分析。

追踪检查之四，药品调剂差错管理：抽查1项调剂差错记录→追溯该调剂差错上报情况→查看差错分析→追溯责任人的处理过程→查看改进措施记录→必要时追溯药学部根据调剂错误原因分析，修订相关管理制度情况→查看是否有专人负责对防范差错工作进行系统检验情况。

追踪检查之五，特殊管理药品管理：抽查1张由麻醉科或肿瘤科医师开具的麻醉药品或精一药品处方→查看该处方开具是否符合规定→查看调剂部门对该品种的管理情况（三级管理、五专管理、批号管理等）→核查患者、调剂药师、处方医师真实性→追溯该处方医师、调剂药师麻精药品相关知识培训情况→查看该处方医师、调剂药师麻醉药品的处方权、调剂权文件→追溯药库和相关临床科室（病区）麻醉药品管理制度的执行情况→查看药学部对特殊管理药品的督查记录、持续改进的管理措施→追溯医院对处方质量的检查与干预管理情况。

（四）肠外营养液和危害药物等静脉用药的集中调配管理

1、查看文字资料和记录：

（1）工作人员岗位培训制度和培训计划。

（2）审核处方和参与静脉药物临床应用监管的药学专业技术人员资质。

（3）对不适宜的静脉用药定期分析、总结和有效干预的记录。（4）卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。

2、现场考查：

（1）抽查1名工作人员对静脉用药集中调配管理制度和操作规程的知晓情况。

（2）考查工作人员对静脉用药集中调配管理制度和操作规程的执行情况。

（3）随机抽查静脉用药医嘱10份，考查其合格率。

（4）随机抽查静脉用药调配中心二级库中的5种药品，考查其账物相符率。

（五）医院制剂管理情况（检查主要涉及制剂室、药检室等部门）

1、查看文字材料和记录：

（1）《医院制剂许可证》，制剂品种目录、批准文号及制剂质量标准等。

（2）制剂批生产记录是否完整。

（3）制剂原料、制剂成品质量检验记录，原始记录及复核记录是否齐全。

（4）制剂在医院之间调剂使用的合法性证明文件。（5）制剂质量改进记录，召回记录等。（6）相关药学人员的资质。

2、现场查看：

（1）制剂生产的设施、设备运行情况。

（2）制剂室面积、布局、照明、环境、卫生等情况。（3）抽查相关制度和岗位职责执行情况。

（六）临床药学工作开展情况（检查主要涉及临床药学室、相关临床科室、医务处、教育处等部门）

1、查看文字材料和记录：

（1）临床药学室工作制度与岗位职责。（2）进行个体化给药方案的研究与监测的资料，（3）临床药师的药学查房记录及针对重点患者建立药历的记录。（4）为医师、护士提供合理用药相关知识培训和咨询服务的资料与记录。

（5）对患者进行用药教育的记录。

（6）临床药师专职专科参与临床药物治疗的相关工作记录。（7）临床药师参与病例讨论会相关记录。

（8）临床药师参与院内疑难重症会诊和危重患者救治相关记录。（9）临床药师参与用药医嘱审核及干预记录。

（10）临床药师参与临床路径与单病种质控工作记录及为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历情况。

（11）临床药师与医师、护士等配合，对患者用药安全性进行监测的记录。

（12）临床药师培养计划是否纳入医院医疗技术人员培养计划。（13）临床用药监控和超常预警体系建立情况。

（14）临床用药评价方法，工作记录、改进与干预措施。

（15）每月对门急诊和出院处方进行点评的相关资料与记录。

（16）特定药物或特定疾病的药物使用情况的专项点评资料与记录。（17）感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及I 类切口手术和介入诊疗病例抗菌药物使用专项点评资料与记录。（18）对处方点评结果的处理、对不合理用药的干预管理与持续改进的资料与记录。（19）医院实施多学科联合诊疗管理制度是否有体现临床药师参与诊疗管理的要求与措施。

2、现场查看：

（1）临床药师按规定配备与设岗情况是否相符。

（2）临床药师参与临床药物治疗工作情况，考查其相关工作时间。

3、追踪检查：

追踪检查之六，药物安全性监测管理：从严重的药品不良反应/不良事件（ADR/ADE）报告中抽取1例住院患者的ADR/ADE报告→调阅该患者的住院病历是否有相应医疗记录→核实ADR/ADE逐级上报情况以及医疗救治情况→询问1名医师和护士对药品不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序的知晓率，有无鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施→追溯护理部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应报告情况→查看药学部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应分析报告、改进措施等相关记录→查看药品不良事件报告信息平台建设情况。

追踪检查之七，临床药师制建设管理：选取实施临床药师工作的临床科室→查看该专科临床药师资质→抽查1名患者，询问该临床药师为患者提供用药教育等情况→调阅该患者病历，查看临床药师参与医嘱审核和干预用药情况；同时询问医生和护士，了解临床药师参与药学监护以及为其提供合理用药培训和咨询服务情况，并调阅相关记录→查看该临床药师的药学查房记录、药历建立情况→追溯该临床药师参与本临床科室病历讨论、疑难重症会诊和危重患者的救治的资料与记录。

追踪检查之八，临床用药监控管理：抽取1例超常用药的品种→追溯医院是否曾对该品种的临床使用情况进行监控→查看对该品种用药处方或医嘱进行点评的记录→查看处方点评的结果是否向相关临床科室反馈并提出改进措施→查看药事管理组织和相关部门根据处方点评结果，是否采取干预措施→追溯该品种在下次的点评中是否取得改进成效→查看医院是否定期发布处方评价指标与评价结果。

（七）抗菌药物监测管理（检查主要涉及医务处、教育处、手术室、感染办、检验科、药学部、临床科室等部门）

1、查看文字资料和记录：

（1）抗菌药物管理工作组会议记录。

（2）抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告，是否有干预措施及干预前后分析报告；每月至少要抽查使用抗菌药物的100份门诊处方、100份急诊处方和30份住院病历进行点评，发现问题，及时整改，相关资料与记录完整。

（3）对医务人员进行抗菌药物合理应用与管理相关知识培训记录。（4）参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网情况。

（5）当医院门急诊患者和住院患者抗菌药物使用率，住院患者抗菌药物使用强度。（6）感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师为抗菌药物临床应用提供技术支持情况。

（7）检验、院感、药学三方联合完成细菌耐药监测分析与干预管理情况。

（8）“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准及监控与干预管理情况。

（9）对外科系统围术期抗菌药物使用进行常规监控与管理情况。（10）医院抗菌药物采购目录向卫生行政部门备案资料。（11）特殊感染患者治疗所需抗菌药物“临时采购”资料。（12）对抗菌药物购用进行专项监督与干预管理的资料。

2、现场查看：

（1）随机抽查当年某月门急诊处方各100张、出院病历50份，考查其门急诊和住院患者抗菌药物使用率情况。

（2）抽查当年某月接受限制使用级和特殊使用级抗菌药物治疗的病例各50份，考查其微生物检验样本送检率。（3）手术室落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》，进行感染预防控制工作的情况。

（4）抽查近半年Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术病历50份，考查其预防性抗菌药物使用率。

（5）抽查外科手术患者运行病历2份，考查其围术期预防感染的规范管理情况。

3、追踪检查：

追踪检查之九，抗菌药物分级管理：查看医院抗菌药物分级目录，选取一种特殊使用级抗菌药物→抽查1例该特殊使用级抗菌药归档病例→查看该病例使用此抗菌药物审批程序履行情况→追溯该用药医嘱医师抗菌药物处方权限，同时考查其对医院抗菌药物分级管理制度的知晓情况→追查会诊记录中是否确定使用该药物→查看病程记录中是否有明确用药依据与分析→考查其临床应用是否合理→追溯病历中是否有患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药记录，护理人员的给药记录是否完整，其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存。

（八）临床科室（病区）用药管理（检查主要涉及临床科室（病区）、手术室、医务处、护理部等。任意抽查1个病房（区）以及麻醉科或手术室）

1、查看文字资料和记录：

（1）肠外营养液和危害药物等静脉用药在病房（区）分散调配是否参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》制定静脉用药调配与使用的相关管理制度或规范。（2）输液反应应急预案。

（3）转抄和执行处方或用药医嘱的核对制度。

（4）给药差错防范、分析与管理的相关制度与工作记录。（5）执行给药医嘱的护理人员资质。

（6）特殊管理药品、急救等备用药品的目录、数量清单及补充记录。（7）特殊管理药品使用与交接班记录。

（8）患者自带药品使用与知情告知的相关记录。

（9）医务处、护理部等职能部门对临床科室（病区）用药管理进行督查干预管理的资料与记录。

2、现场查看：

（1）抽查手术室及至少2个临床科室（病区），考察其急救等备用药品的储存位臵、清单格式、管理模式是否统一；是否有专人负责临床科室（病区）备用药品的管理。

（2）备用的特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品的存放区域、贮存方法是否符合要求，是否有警示标识。（3）抽查1名患者的用药医嘱是否存在配伍禁忌。

（4）抽查临床医师或护理人员1名，考查其在转抄和执行用药医嘱时执行核对制度的情况。

（5）随机抽查1名护理人员，考查其静脉用药调配与使用是否按操作规范执行。

3、现场询问：

（1）抽查医师、护理人员各1名，考查其对特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品等管理要求以及对患者自备药品管理制度的知晓情况。

（2）抽查2名护士对药物配伍禁忌表掌握情况。（3）询问1~2名患者，了解其用药前对所使用的药物是否知情；护士在为其给药前后是否观察用药过程中的反应，发生异常及时与医师沟通；护士是否按照给药时间分次为其发放口服药，并说明用法。

（九）药品质量监督管理（检查主要涉及药学部及其相关部门、临床科室等）

1、查看文字资料与记录：

（1）药品质量监控人员资质及其工作的独立性。

（2）药品质量监督管理组织定期对药库、调剂部门、临床科室（病区）药品质量管理检查记录（特殊管理药品每月检查一次）。

（3）药品质量监控人员定期对药库、调剂部门药品质量进行抽检的记录及抽检合格率。

（4）药品质量监督管理组织对药品质量检查结果的分析、总结，落实整改措施的资料与记录。

（5）药品召回记录或药品质量问题上报记录，原因分析、处理和整改记录。

（6）职能部门对麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品等药品的干预管理情况。

2、追踪检查：

追踪检查之十，药品召回管理：抽取1条药品召回记录→查看药学部上报至相关部门的记录→查看药品召回的原因分析→追溯参与药品召回的各部门→询问各部门对该药品召回的了解程度和参与召回的过程→调阅各部门药品召回的原始记录→追溯被召回药品的最终处理结果和记录。

（十）药学信息管理（检查主要涉及药学部相关部门、医院信息中心、临床科室等部门）

1、现场查看：

（1）HIS药品管理计算机软件系统与医院整体信息系统联网运行情况，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理情况。（2）处方用药技术支持软件是否与信息系统联网，获取正确药品信息的药品查询系统情况，是否有处方点评分析统计功能。

（3）药库和调剂室药品进、销、存、使用等实时管理系统情况，是否实行药品定额和数量化管理。（4）合理用药监控软件系统。

（5）对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理情况。（6）信息系统是否能保证在药品计价前进行适宜性审核。（7）药品不良反应/事件报告信息平台建设情况。（8）药品质量监测网络平台建设情况。

2、现场抽查：

（1）抽查10张普通（电子）处方，考查处方书写规范性、合理性，统计处方合理率、通用名使用率。

（2）抽查20张麻精药品（电子）处方，考查处方书写规范性、合理性，统计处方合理率、通用名使用率。

（十一）药学部质量与安全管理

1、查看文字资料与记录：

（1）药学部质量与安全管理组织及其人员组成是否符合要求。（2）质量与安全管理会议记录是否完整。

（3）定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，并提出整改建议的相关资料与记录。

（4）药学部的质量与安全控制指标，并对相关指标的落实情况开展定期分析、评价，结合医院药物安全性监测结果，提出整改措施的相关资料与记录。

（5）定期检查总结药品采购供应制度执行情况，定期评估药品储备情况是否符合要求，有分析报告和持续改进记录。

（6）对药学部各部门工作定期督导检查、追踪评价，持续改进的相关资料与记录。

（7）主动征求临床科室对药学工作的意见和建议，并进行外部评价的资料与记录。

（8）运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作的资料与记录。

2、现场询问：

（1）随机抽查药学部各部门工作人员，考查其对药学部相关质量与安全控制指标要求的知晓度。

（2）考查临床科室和患者对药学部工作满意度情况。

五、检查要求 1.检查资料要求为卫生部2011版标准颁布以后评审周期内的全部资料，重点是评审前1年的资料。

2.不进行现场评分，只记录现场检查情况，最后集中讨论评分。3.注重质量的持续改进。

第五篇：等级医院评审修改版

北京市卫生局关于印发《北京市医院评审方案》的通知 



【字号来源：北京市卫生局网站日期：2012-01-31大

中

小】京卫医字〔2011〕193号

各区县卫生局、海淀区公共委，各三级、二级医院：

现将《北京市医院评审方案》印发给你们，请各有关单位结合实际，统筹安排，积极准备，认真落实有关要求，做好医院评审相关工作。

联系人：齐士明，姜凤梅

联系电话：83970633，83970641

传真电话：83560322 电子邮箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市医院评审方案

根据《医疗机构管理条例》(1994年2月26日国务院令第149号)、《卫生部关于印发〈医院评审暂行办法〉的通知》(卫医管发〔2011〕75号)要求，结合北京市实际，制定本方案。

一、组织机构

(一)成立北京市医院评审委员会

1、北京市医院评审委员会的组成主任委员：

市卫生局党委书记、局长 方来英

常务副主任委员：

市卫生局副局长 毛羽

副主任委员：

市发展改革委副主任 刘印春

市财政局副巡视员 师淑英

市人力与社会保障局副巡视员 张大发

市卫生局纪委书记 何群

市中医管理局局长 赵静

委员由下列部门主要负责人担任：

(1)市卫生局：医政处、办公室、应急办、疾病控制处、法制监督处、监察处、科教处、基层卫生处、妇幼与精神卫生处、药械处、发展计划处、安全保卫处、组织处、宣传处、财务处、审计处、人事处、工会、信息中心。

(2)市中医管理局医政处。

(3)市发展与改革委员会、市财政局、市人力资源和社会保障局主管处室。

各区县卫生局成立本辖区的医院评审委员会。

2、北京市医院评审委员会主要职能

(1)北京市医院评审的领导、组织、指导、质量控制及监督管理工作。

(2)审定北京市医院评审标准及实施细则。

(3)审定北京市医院评审专家委员会专家组成。

(4)审定北京市医院评审专家库管理办法。

(5)审定全市三级甲等、三级乙等和二级甲等医院的医院评审工作报告(包括评审工作概况；书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价；被评审医院的总分和评审结论建议；被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；应当说明的其他问题等)。

(6)开展北京市医院评审的纪律检查工作。

各区县医院评审委员会负责辖区医院评审的领导、组织、指导、质量控制及监督管理；审定辖区医院评审专家委员会专家组成，审定辖区内二级乙等、一级医院评审工作报告。

(二)成立北京市医院评审工作办公室

1、市医院评审工作办公室组成第一办公室：负责北京市综合医院、专科医院的评审。

办公室设在市卫生局医政处，办公室主任由医政处处长兼任。

第二办公室：负责北京市中医医院、中西医结合医院、民族医医院的评审。

办公室设在市中医管理局医政处，办公室主任由医政处处长兼任。

2、医院评审工作办公室主要职能

(1)负责贯彻执行市卫生局和市医院评审委员会部署的各项工作任务。

(2)负责北京市医院评审工作的组织协调、统筹安排、指导实施。

(3)负责组织制定北京市医院评审有关工作制度。

(4)负责研究确定被评审医院提交的医院评审申请书内容。

(5)负责研究制定北京市医院评审工作流程。

(6)负责组建北京市医院评审专家组。

(7)负责审查、核实、修改北京市医院评审工作报告，并报市卫生局局长办公会审议。

(三)成立北京市医院评审专家委员会

1、专家委员会组成专家委员会主任、副主任和委员，由市医院评审委员会研究确定。专家委员会由四部分人员组成：

(1)专业专家：由各三级医院按照医院管理、医务管理、医疗管理、医技管理、护理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、财务管理、信息管理(DRG)等10个方面进行推荐，报市卫生局和市中医管理局审定、选聘。

(2)医疗保险机构专家。由医疗保险机构的行政管理部门推荐，市卫生局和市中医管理局审定、选聘。

(3)社会评估方面专家。由相关管理部门推荐，市卫生局审定、选聘。

(4)群众代表。由市卫生局审定、选聘群众代表。

推荐条件详见《北京市医院评审专家推荐条件》(附件1)。各专业组组长由该专业组专家全体成员选举产生。

各区县卫生局成立辖区相应的医院评审专家委员会。

2、专家委员会主要职能

(1)根据卫生部各级各类医院评审标准，结合北京市医疗卫生工作重点、医院管理实际和特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，进行适当调整，制定北京市医院评审标准及实施细则。

(2)按照医院评审办公室安排，作为评审专家组成员开展医院评审工作。

(3)完成市卫生局、市医院评审委员会交办的其他任务。

二、医院评审组织

市卫生局委托第三方作为北京市医院评审组织。

(一)受委托第三方单位

北京医院协会。

(二)医院评审组织主要职责

1、在市卫生局和市医院评审委员会领导下，具体负责北京市医院评审的技术性工作，提出医院评审结论建议。

2、在市卫生局领导下，参与组建医院评审专家库，参与制定医院评审专家库办法，参与组织医院评审专家的培训工作。

3、审核医院评审专家组提交的医院评审工作报告，必要时可提出对医院评审中的某些内容进行重新审议或评审的意见，报送市医院评审办公室。

4、完成市卫生局、北京市医院评审委员会交办的其他任务。

三、总体安排

(一)准备阶段(2011年9月-2012年3月)

1、市卫生局制定印发北京市医院评审方案。

2、市卫生局根据卫生部《医院评审暂行办法》，制定《北京市医院评审办法》。

3、根据卫生部统一制定的各级各类医院评审标准和实施细则，结合本市实际，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，制定北京市各级各类医院评审标准。

4、建立医院评审专家库。请各二级甲等及以上医院按照《北京市医院评审专家推荐条件》，填写《推荐医院评审专家名单一览表》，加盖医院公章，于2012年1月20日前报送市卫生局医政处，同时将电子版上报指定邮箱。

5、成立北京市医院评审专家委员会。

6、印刷北京市医院评审文件汇编及相关材料。

7、开发研制北京市医院评审管理软件。

8、召开有关会议部署北京市医院评审工作。

9、培训医院评审专家。培训主要内容为医院评审标准和实施细则、医院评审申请书、医院评审方法和相关要求。市医院评审工作办公室确认培训、考核合格名单，由市卫生局统一颁发医院评审专家聘书。

(二)自评上报阶段(2012年1月-2012年6月)

1、各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心根据市卫生局印发的医院评审标准和医院评审申请书的要求，准备相关文档材料，开展医院自评工作，并做好自评报告和接受北京市医院评审的各项准备工作。其他医院自评工作时间另行安排。

2、上报医院评审材料。各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心应向市卫生局提出医院评审申请，具体上报时间和医院评审申请书内容另行通知。

3、各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心在提交医院评审申请书前，应当开展不少于6个月的自评工作，并做好工作记录。

(三)现场评审阶段(2012年7月开始)

1、先行评审。市医院评审工作办公室组织医院评审专家对1-3家三级综合医院先行评审。

2、统一评审。在总结先行医院评审基础上，进一步完善医院评审流程，优化医院评审方式，改进医院评审工作。市卫生局统一下达当进行医院评审的医院名单及评审时间安排。

3、评审顺序。医院评审基本顺序先为三级医院(含专科医院)，后为规划设置的区域医疗中心，再为二级甲等综合和专科医院。遇有情况变化时，以市卫生局的安排为准。各区县卫生局负责辖区内二级乙等、一级医院的评审工作安排。

(四)医院评审结论公布阶段

1、报告评审情况。北京市医院协会对医院评审专家组提交的医院评审工作报告审核同意后，将其报送市医院评审办公室。

2、确定评审结论。市医院评审办公室将被评审医院的评审工作报告提交市医院评审委员会讨论同意后，报市卫生局局长办公会审议。

3、评审结论公示。市卫生局局长办公会审议通过被评审医院工作报告后，由市卫生局向社会公示医院评审结论15天。

4、发放等级证书及标识。根据医院评审结论，由市卫生局向被评审的医院颁发卫生部统一格式的等级证书及标识。

5、各区县卫生局参照市卫生局的上述方式公布辖区内医院评审的结论。