院领导对药学部三级医院评审工作督导检查

第一篇：院领导对药学部三级医院评审工作督导检查

院领导对药学部三级医院评审工作督导检查

11月8日，副院长郭农建、肖凌凤及评审办主任李晓华在静脉药物配置室会议室对药学部三级医院评审迎评工作进行督导检查，并提出了改进意见。药学部俞淑文主任、温清主任和邱丽筠主任以及各部门负责人和评审联络员参加。

药学部内审员于克炜对药学部迎评工作情况作了简单的汇报，并针对具体条款提出了许多迎评工作中遇到的困难和需要多部门协调解决的问题。各部门负责人针对本部门的工作也提出了一些建议和要求。院领导们认真聆听了药学部的发言，逐条提出了解决意见和改进方法，并现场查阅了相关的制度和材料。

院领导充分肯定了药学部的评审迎评工作，给予了高度评价。对一些目前做的不够完善的条款也提出了更高的要求，药学部主任和评审小组成员表态，要认真落实好院领导提出的要求，继续扎实做好药学部迎评工作。

第二篇：二级医院评审药学部检查手册

二级医院评审药学部解读

一、检查人员、时间及范围

（一）检查人员及时间：共2人检查，共需3天，其中检查时间为二天半，评估总结时间为半天。

（二）检查范围：药学部（办公室、中西药库、门诊药房、急诊药房、住院药房、制剂室、临床药学室、质量监控室、药学信息维护室等）、临床科室（病区）、手术室、感染办、检验科、信息中心、护理部、医务处、教育处等。

二、时间安排与人员分工

（一）第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后，按“

四、检查方法”，甲、乙共同对“

（一）医院药事管理相关资料档案情况”进行检查。

（二）第一天下午：2人分头检查。

1、甲检查“

（二）药品采购供应、储存养护等管理情况、（五）医院制剂管理情况”。

2、乙检查“

（三）药品调剂管理情况、（四）肠外营养液和危害药物等静脉用药的集中调配管理”。

（三）第二天全天：2人分头检查。

1、甲检查“

（六）临床药学工作开展情况、（七）抗菌药物监测管理”。

2、乙检查“

（八）临床科室（病区）用药管理、（九）药品质量监督管理、（十）药学信息管理、（十一）药学部质量与安全管理”。

（四）第三天上午：甲、乙各自补缺补差，对照标准完成所有项目检查。

（五）第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。

三、检查内容 第三章患者安全

第五节、特殊药物的管理，提高用药安全：2条（3款）

第一条（3.5.1）：对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

第1款（3.5.1.1）：严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

第2款（3.5.1.2）：有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。

第二条（3.5.2）：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

第1款（3.5.2.1）：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

（二）第四章医疗质量管理与持续改进 第十五节、药事和药物使用管理与持续改进: 8条（31款），其中核心条款共3条（9款）

第一条（4.15.1）：医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。

第1款（4.15.1.1）：医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。

第2款（4.15.1.2）：有药事管理工作制度。

第3款（4.15.1.3）：根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。

第二条（4.15.2）：加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。

第1款（4.15.2.1）：有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。

第2款（4.15.2.2）：建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。

第3款（4.15.2.3）：有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。

第4款（4.15.2.4）：执行“特殊管理药品”管理的有关规定。第5款（4.15.2.5）：对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。

第6款（4.15.2.6）：落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。

第7款（4.15.2.7）：制剂的配制与使用符合有关规定。

第8款（4.15.2.8）：有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。第9款（4.15.2.9）：有药品召回管理制度。

第10款（4.15.2.10）：建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。

第三条（4.15.3）：执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。

第1款（4.15.3.1）：临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。

第2款（4.15.3.2）：医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行。

第3款（4.15.3.3）：护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。

第4款（4.15.3.4）：已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。

第5款（4.15.3.5）：药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。

第6款（4.15.3.6）：开展处方点评，建立药物使用评价体系。第四条（4.15.4）：医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。

第1款（4.15.4.1）：医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。

第五条（4.15.5）：医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

第1款（4.15.5.1）：抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★重点）

第2款（4.15.5.2）：根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★重点）

第3款（4.15.5.3）：落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★重点）

第4款（4.15.5.4）：加强抗菌药物购用管理。（★重点）第六条（4.15.6）：

有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。

第1款（4.15.6.1）：实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（★重点）

第2款（4.15.6.2）：有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（★重点）

第七条（4.15.7）：配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。

第1款（4.15.7.1）：开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。（★重点）

第2款（4.15.7.2）：按规定配置临床专职药师。（★重点）第3款（4.15.7.3）：临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗。（★重点）

第八条（4.15.8）：科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。

第1款（4.15.8.1）：由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作。

第2款（4.15.8.2）：对药学部门有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作。

四、检查方法

（一）医院药事管理相关资料档案情况（检查主要涉及药学部、教育处、医务处等部门）

1、检查医院药事管理相关文件：（1）查看药事管理与药物治疗学委员会（下称药事会）组织的正式文件、人员组成、章程或组织管理办法，医务部门如何进行药物治疗相关的行政事务管理工作（包括与药学部门间的协调机制，各自工作职责等）。

（2）查看药事会下设的特殊管理药品、处方点评、药物安全性监测、抗菌药物管理等相关药事管理组织的正式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责等。

2、检查医院药事管理及药学部相关制度：

（1）麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品管理制度，特殊药品管理应急预案。

（2）药品类易制毒化学品的使用管理制度。（3）高危药品管理制度。（4）易混淆药品管理制度。

（5）药品安全性监测管理制度（包括ADR、假劣药、用药错误等导致人身损害的药害事件的监测报告管理制度与程序等）。

（6）抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度。（7）处方管理制度（包括处方管理实施细则、处方点评管理规范）。（8）退药管理制度。（9）药品召回管理制度。（10）超说明书用药管理制度。（11）患者使用自备药品管理制度。

（12）抗菌药物临床应用监测与管理相关制度（包括抗菌药物临床应用和管实施细则，抗菌药物分级管理制度，围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，抗菌药物临时采购管理制度等）。

（13）药品遴选管理制度（包括优先使用国家基本药物管理的条款）。

（14）突发事件药品供应与药事管理应急管理办法及其预案。（15）药品采购供应管理制度。（16）药品验收管理制度。（17）药品贮存养护管理制度。（18）药品效期管理制度。

（19）临床科室（病区）急救药品、特殊管理药品等备用药品管理制度。

（20）药品拆零管理制度。（21）药品分装管理制度。（22）静脉用药集中调配管理制度。

（23）调剂差错管理制度。

（24）中药质量管理的相关制度。（25）自制制剂质量管理制度。

（26）临床药师制工作相关管理制度。

（27）药学部质量与安全管理制度。

（28）药学专业技术人员培养、考核和管理制度等。

3、查看相关药事管理工作操作规程。

4、检查文字材料及记录：

（1）药事会会议记录；查看药事会近1年的工作总结、工作计划。

（2）“药品处方集”、“基本用药供应目录”。

（3）宣传、教育、培训资料和记录：医务人员药事管理法律法规规章及相关制度的宣传、教育、培训资料和记录（或由教育部门等提供）；药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录；临床药师参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录；调剂差错防范培训资料和记录；对药师进行针对性的药学技能培训资料和记录；突发事件药事管理应急预案执行培训资料和记录；质量和安全管理基本知识和基本技能培训教育资料和记录。

（4）药学部负责人、药学专业技术人员和临床药师资质档案（包括学历、职称及其比例构成、相关证书等）。（5）药学部相关工作岗位职责和各级药学专业技术人员岗位职责。

（6）结合临床开展药学科研工作的记录，是否有计划、检查和总结。

（7）医师处方签名或签章式样备案情况。

（8）医院去年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务是否相符合。

（9）医院药品遴选的相关资料与记录。

5、现场查看与考核：

（1）查看药学部功能设置与分区布局是否符合《

二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》、《医疗机构药事管理规定》等规定。

（2）随机抽取初级、中级、高级专业技术人员各1名药学专业技术人员对岗位职责的熟知程度，并考核其履行本岗位职责情况（现场或卷面、或两者相结合）。

（3）随机抽查医院管理、医务、药学、护理、医师等相关人员各2名，考核相关药事管理法律法规及相关制度。

6、追踪检查：

追踪检查之一，药事会工作开展情况：抽查去年药事会工作总结中的1~2项工作内容→追溯前年有无相应工作计划→查看去年是否有相应工作执行的资料与记录→是否体现持续改进。抽查今年药事会工作计划中的1~2项工作内容→查看今年工作落实情况的资料与记录→是否体现持续改进。

（二）药品采购供应、储存养护等管理情况（检查主要涉及中西药库）

1、查看文字材料与记录：

（1）药品供应企业资质档案。

（2）列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品储备情况，查看增减调整药品率的材料。

（3）HIS中自制制剂销售和使用的批准证明文件；

（4）对照HIS中基本用药供应目录与床位数，核查西药、中成药品规数。

（5）药品（包括中药）采购供应制度执行的相关资料，包括药品出入库登记本或HIS记录等。

（6）特殊管理药品的验收入库、出库和日常管理等记录。

（7）药品周转率情况（查看药品采购计划，抽查5个常用品种出入库记录），药品储备情况的定期评估分析报告。

（8）不合格药品处理的相关记录，出库药品的合格率。（9）药品贮存养护和质量检查记录。

（10）药品贮存设施与设备运行的记录（温湿度记录等）。

（11）药品效期管理和不适用药品及时处理的相关记录。

（12）高危药品目录。

（13）假劣药召回、上报、原因分析和责任追究记录。

（14）“国家基本药物目录”品种纳入本院“药品处方集”和“基本用药供应目录”的情况。

（15）《国家基本药物目录》品种和金额比例。

（16）促进《国家基本药物目录》优先使用的措施或办法及其监督考评机制。

（17）突发事件医疗救治药品目录。

2、现场查看：

（1）中西药库面积，冷藏库、阴凉库、常温库的设置情况，照明度，药品贮存基本设施与设备情况。

（2）药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况。

（3）特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况。（4）药库验收、退药、发药等功能区域设置情况。

（5）药品采购、贮存、供应等计算机管理情况，账务相符情况。

（6）药库管理人员的资质。

（7）应急药品供应及储备情况。

（8）药品管理资料的完整性及可追溯的措施。

（9）抽查HIS基本用药供应目录中10种药品“一品两规”执行情况。

3、现场考核：

抽查药库工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执行情况，重点考核：

（1）特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品、中药片等管理。

（2）突发事件药事管理应急预案流程和岗位职责。

4、追踪检查：

追踪检查之二，药品采购供应管理：抽查中西药各1个品种→查看采购计划→领导审核情况→药品招标资料→供应商资质→入库验收记录→药品贮存养护记录和现场情况→药品出库记录→调剂部门领用情况。

（三）药品调剂管理情况（检查主要涉及门诊药房、急诊药房、住院药房等）

1、查看文字材料与记录：

（1）特殊管理药品的管理记录（出入库登记、消耗登记、交接班登记等）。

（2）本部门高危药品目录、易混淆药品目录。（3）药品贮存养护和质量检查记录。

（4）药品效期管理记录。

（5）不合格药品的管理记录。

（6）不适用药品及时处理的相关记录。

（7）临床科室（病区）特殊管理药品、急救等备用药品的目录、数量清单及领用、补充等工作记录。

（8）临床科室（病区）不需要使用的药品退药记录。（9）药品拆零、分装记录。

（10）药品调剂人员的资质。

（11）1年内用药咨询服务记录。

（12）药品调剂差错登记、原因分析、整改及处理记录，调剂错误药品追回记录，统计调剂室年出门差错率。

（13）假劣药召回、上报和原因分析、责任追究记录。

（14）定期盘点、账物相符的相关记录。

2、现场查看：

（1）各调剂部门面积、照明、环境、卫生等情况，门急诊药房是否实行大窗口式或者柜台式发药。

（2）药品贮存设施与设备运行情况（温湿度记录等）。

（3）药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况。

（4）特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况。

（5）药品拆零、药品分装的环境、条件和操作过程。

（6）处方（医嘱）调剂情况：门急诊和住院患者药品调剂是否由药学专业技术人员完成，药师是否按规定审核处方（用药医嘱），是否执行“四查十对”，是否对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，是否在药品计价收费和调剂之前进行干预，发出的药品标有用法用量和特殊注意事项，是否进行用药交代和用药指导等；病房（区）口服制剂药品是否实行单剂量配发、注射剂是否按日剂量发药。（7）随机抽查2名医师的门诊处方，考查其签字或签章与留样是否一致；所开具药品的品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”是否一致。

（8）药品进、销、存、使用等计算机管理情况。

（9）用药咨询窗口设置情况。

（10）急诊24小时调剂服务情况。

3、现场考核：

抽查调剂部门工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执行情况，重点考核：

（1）药师对特殊管理药品、高危药品、易混淆药品管理要求的知晓情况。

（2）药师对处方（医嘱）进行审核、调配、核对、用药交代等相关规定的掌握情况。

4、追踪检查：

追踪检查之三，药品调剂管理：抽查1名门诊或出院带药患者→查看所取药品→询问是否接受用药交代→所取药品是否标有用法用量和/或特殊注意事项→调阅该患者处方→查看处方规范性→查看调剂核对情况→查看处方调剂有无差错→查看处方是否存在用药不适宜情形→询问药师为该患者进行用药交代情况→追溯药学部门对不合理处方（尤其是严重的不合理用药或用药错误）进行处理情况→追溯药学部对调剂工作督导检查、追踪评价、持续改进调剂工作情况。若是出院带药患者，查看其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存，病程记录中是否有明确的用药依据及分析。

追踪检查之四，药品调剂差错管理：抽查1项调剂差错记录→追溯该调剂差错上报情况→查看差错分析→追溯责任人的处理过程→查看改进措施记录→必要时追溯药学部根据调剂错误原因分析，修订相关管理制度情况→查看是否有专人负责对防范差错工作进行系统检验情况。

追踪检查之五，特殊管理药品管理：抽查1张由麻醉科或肿瘤科医师开具的 1张由麻醉科或肿瘤科医师开具的 麻醉药品或精一药品处方→查看该处方开具是否符合规定→查看调剂部门对该品种的管理情况（三级管理、五专管理、批号管理等）→核查患者、调剂药师、处方医师真实性→追溯该处方医师、调剂药师麻精药品相关知识培训情况→查看该处方医师、调剂药师麻醉药品的处方权、调剂权文件→追溯药库和相关临床科室（病区）麻醉药品管理制度的执行情况→查看药学部对特殊管理药品的督查记录、持续改进的管理措施→追溯医院对处方质量的检查与干预管理情况。

（四）肠外营养液和危害药物等静脉用药的集中调配管理

1、查看文字资料和记录：

（1）工作人员岗位培训制度和培训计划。

（2）审核处方和参与静脉药物临床应用监管的药学专业技术人员资质。

（3）对不适宜的静脉用药定期分析、总结和有效干预的记录。

（4）卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。

2、现场考查：

（1）抽查1名工作人员对静脉用药集中调配管理制度和操作规程的知晓情况。

（2）考查工作人员对静脉用药集中调配管理制度和操作规程的执行情况。

（3）随机抽查静脉用药医嘱10份，考查其合格率。

（4）随机抽查静脉用药调配中心二级库中的5种药品，考查其账物相符率。

（五）医院制剂管理情况（检查主要涉及制剂室、药检室等部门）

1、查看文字材料和记录：

（1）《医院制剂许可证》，制剂品种目录、批准文号及制剂质量标准等。

（2）制剂批生产记录是否完整。

（3）制剂原料、制剂成品质量检验记录，原始记录及复核记录是否齐全。

（4）制剂在医院之间调剂使用的合法性证明文件。

（5）制剂质量改进记录，召回记录等。

（6）相关药学人员的资质。

2、现场查看：

（1）制剂生产的设施、设备运行情况。

（2）制剂室面积、布局、照明、环境、卫生等情况。

（3）抽查相关制度和岗位职责执行情况。

（六）抗菌药物监测管理（检查主要涉及医务处、教育处、手术室、感染办、检验科、药学部、临床科室等部门）

1、查看文字资料和记录：

（1）抗菌药物管理工作组会议记录。

（2）抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告，是否有干预措施及干预前后分析报告；每月至少要抽查使用抗菌药物的100份门诊处方、100份急诊处方和30份住院病历进行点评，发现问题，及时整改，相关资料与记录完整。

（3）对医务人员进行抗菌药物合理应用与管理相关知识培训记录。

（4）参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网情况。

（5）当医院门急诊患者和住院患者抗菌药物使用率，住院患者抗菌药物使用强度。

（6）感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师为抗菌药物临床应用提供技术支持情况。

（7）检验、院感、药学三方联合完成细菌耐药监测分析与干预管理情况。

（8）“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准及监控与干预管理情况。

（9）对外科系统围术期抗菌药物使用进行常规监控与管理情况。（10）医院抗菌药物采购目录向卫生行政部门备案资（11）特殊感染患者治疗所需抗菌药物“临时采购”资料。

（12）对抗菌药物购用进行专项监督与干预管理的资料。

2、现场查看：

（1）随机抽查当年某月门急诊处方各100张、出院病历50份，考查其门急诊和住

院患者抗菌药物使用率情况。

（2）抽查当年某月接受限制使用级和特殊使用级抗菌药物治疗的病例各50份，考

查其微生物检验样本送检率。

（3）手术室落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》，进行感染预防控制工作的情况。

（4）抽查近半年Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术病历50份，考查其预防性抗菌药物使用率。

（5）抽查外科手术患者运行病历2份，考查其围术期预防感染的规范管理情况。

3、追踪检查：

追踪检查之九，抗菌药物分级管理：查看医院抗菌药物分级目录，选取一种特殊使用级抗菌药物→抽查1例该特殊使用级抗菌药归档病例→查看该病例使用此抗菌药物审批程序履行情况→追溯该用药医嘱医师抗菌药物处方权限，同时考查其对医院抗菌药物分级管理制度的知晓情况→追查会诊记录中是否确定使用该药物→查看病程记录中是否有明确用药依据与分析→考查其临床应用是否合理→追溯病历中是否有患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药记录，护理人员的给药记录是否完整，其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存。

（七）临床科室（病区）用药管理（检查主要涉及临床科室（病区）、手术室、医务处、护理部等。任意抽查1个病房（区）以及麻醉科或手术室）

1、查看文字资料和记录：

（1）肠外营养液和危害药物等静脉用药在病房（区）分散调配是否参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》制定静脉用药调配与使用的相关管理制度或规范。

（2）输液反应应急预案。

（3）转抄和执行处方或用药医嘱的核对制度。

（4）给药差错防范、分析与管理的相关制度与工作记录。

（5）执行给药医嘱的护理人员资质。

（6）特殊管理药品、急救等备用药品的目录、数量清单及补充记录。

（7）特殊管理药品使用与交接班记录。

（8）患者自带药品使用与知情告知的相关记录。

（9）医务处、护理部等职能部门对临床科室（病区）用药管理进行督查干预管理 的资料与记录。

2、现场查看：

（1）抽查手术室及至少2个临床科室（病区），考察其急救等备用药品的储存位置、清单格式、管理模式是否统一；是否有专人负责临床科室（病区）备用药品的管理。

（2）备用的特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品的存放区域、贮存方法是否符合要求，是否有警示标识。

（3）抽查1名患者的用药医嘱是否存在配伍禁忌。

（4）抽查临床医师或护理人员1名，考查其在转抄和执行用药医嘱时执行核对制

度的情况。

（5）随机抽查1名护理人员，考查其静脉用药调配与使用是否按操作规范执行。

3、现场询问：

（1）抽查医师、护理人员各1名，考查其对特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品等管理要求以及对患者自备药品管理制度的知晓情况。

（2）抽查2名护士对药物配伍禁忌表掌握情况。

（3）询问1~2名患者，了解其用药前对所使用的药物是否知情；护士在为其给药前后是否观察用药过程中的反应，发生异常及时与医师沟通；护士是否按照给药时间分次为其发放口服药，并说明用法。

（八）药品质量监督管理（检查主要涉及药学部及其相关部门、临床科室等）

1、查看文字资料与记录：

（1）药品质量监控人员资质及其工作的独立性。

（2）药品质量监督管理组织定期对药库、调剂部门、临床科室（病区）药品质量管理检查记录（特殊管理药品每月检查一次）。

（3）药品质量监控人员定期对药库、调剂部门药品质量进行抽检的记录及抽检合格率。

（4）药品质量监督管理组织对药品质量检查结果的分析、总结，落实整改措施的资料与记录。

（5）药品召回记录或药品质量问题上报记录，原因分析、处理和整改记录。

（6）职能部门对麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品等药品的干预管理情况。

2、追踪检查：

追踪检查之十，药品召回管理：抽取1条药品召回记录→查看药学部上报至相关部门的记录→查看药品召回的原因分析→追溯参与药品召回的各部门→询问各部门对该药品召回的了解程度和参与召回的过程→调阅各部门药品召回的原始记录→追溯被召回药品的最终处理结果和记录。

（九）药学信息管理（检查主要涉及药学部相关部门、医院信息中心、临床科室等部门）

1、现场查看：

（1）HIS药品管理计算机软件系统与医院整体信息系统联网运行情况，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理情况。

（2）处方用药技术支持软件是否与信息系统联网，获取正确药品信息的药品查询系统情况，是否有处方点评分析统计功能。

（3）药库和调剂室药品进、销、存、使用等实时管理系统情况，是否实行药品定额和数量化管理。

（4）合理用药监控软件系统。

（5）对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理情况。

（6）信息系统是否能保证在药品计价前进行适宜性审核。

（7）药品不良反应/事件报告信息平台建设情况。

（8）药品质量监测网络平台建设情况。

2、现场抽查：

（1）抽查10张普通（电子）处方，考查处方书写规范性、合理性，统计处方合理率、通用名使用率。

（2）抽查20张麻精药品（电子）处方，考查处方书写规范性、合理性，统计处方合理率、通用名使用率。

（十）药学部质量与安全管理

1、查看文字资料与记录：

（1）药学部质量与安全管理组织及其人员组成是否符合要求。

（2）质量与安全管理会议记录是否完整。（3）定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，并提出整改建议的相关资料与记录。

（4）药学部的质量与安全控制指标，并对相关指标的落实情况开展定期分析、评价，结合医院药物安全性监测结果，提出整改措施的相关资料与记录。

（5）定期检查总结药品采购供应制度执行情况，定期评估药品储备情况是否符合要求，有分析报告和持续改进记录。

（6）对药学部各部门工作定期督导检查、追踪评价，持续改进的相关资料与记录。

（7）主动征求临床科室对药学工作的意见和建议，并进行外部评价的资料与记录。

（8）运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作的资料与记录。

2、现场询问：

（1）随机抽查药学部各部门工作人员，考查其对药学部相关质量与安全控制指标要求的知晓度。

（2）考查临床科室和患者对药学部工作满意度情况。

五、检查要求

1.检查资料要求为卫生部2011版标准颁布以后评审周期内的全部资料，重点是评审前

1年的资料。

2.不进行现场评分，只记录现场检查情况，最后集中讨论评分。3.注重质量的持续改进。

第三篇：院感组·三级医院评审检查手册.(DOC)

三级医院评审院感组检查手册

一、院感组检查人员及分工安排

1、院感组共两人检查，检查时间为二天半。

2、检查范围：内科病房（血液科、消化内科）、外科病房（骨科、乳腺外科、移植病房、烧伤科、母婴同室病房）、手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、感染性疾病科、微生物实验室、医疗废物处置中心、病案室或信息科、医院感染管理科、人事科、医务科、护理部、质控科、科教科。

3、两人分工：

甲：医院感染管理科、手术室、重症医学科、新生儿、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、感染性疾病科、医疗废物处置中心。

乙：医院感染管理科、内科病房（血液科、母婴同室病房）、外科病房（移植病房、烧伤科）、微生物实验室、病案室或信息科、人事科、医务科、护理部、质控科、科教科。

二、时间安排

1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙两人共同检查医院感染管理科；

2、第一天下午和第二天上午：两个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查；

3、第二天下午：两个人核对相关统计指标（包括VAP、UTI、CRBSI、SSI、MDRO、洗手正确率及依从性等）；

4、第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项目；

4、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。

三、检查内容

1、第三章 患者安全

第四节、执行手卫生规范2项

2、第四章 医疗质量管理与持续改进

第二十节 医院感染管理与持续质量改进18项，其中核心条款4项。

四、检查方法

1、临床科室：

（1）现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。

（2）检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。

（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离等。（4）现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职

责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。

（5）现场询问：随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。

（6）检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。

（7）追踪检查： 追踪检查之一：

医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。追踪检查之二：

医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医

师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。追踪检查之三：

多重耐药菌（MDRO）医院感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案→医院有无相应的制度和培训→主管部门监管记录。追踪检查之四：

重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相关病例→查病区医院感染登记报告本→询问床位医师对相关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追查科室相关措施的落实→查医院是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。追踪检查之五：

Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用：选取Ⅰ类手术切口现病历（抽查３０－５０份归档病历，统计Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用率），现场询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→查看手术预防性抗菌药物选用是否规范→有无监管记录→科室对存在问题的改进措施。追踪检查之六：

人员培训：查看近3年医院感染培训计划→随机抽查其中一项内容→

考核培训人员→对培训相关知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料。

2、手术室：

（1）现场抽考：抽考2人外科洗手法，计算洗手正确率。

（2）检查资料：除临床科室资料外，还应检查：本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机或层流净化设备等维护保养记录，外来器械登记等资料。（3）检查制度：除常规制度外，还应检查：空气净化管理与维护、外来手术器械管理、一次性无菌医疗用品管理、手卫生、无菌技术操作规范、消毒灭菌效果监测、不合格原因分析、持续质量改进、职业安全防护制度等。

（4）现场查看：手术室的设置、流程和布局、消毒设备配备等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备及外科洗手正确情况；医院感染预防与控制、无菌技术操作、消毒隔离制度等执行情况；一次性及无菌物品管理、外来手术器械管理、手术器械清洗灭菌质量、空气净化管理与维护、医疗废物分类处置等。

（5）现场询问：手术室人员配备、手术台次；护士长、监控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，Ⅰ类手术切口预防性抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等，职业暴露防护、消毒灭菌效果及环境卫生学监测方法及结果判定，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。

（6）抽查病历：抽查2-5份手术病历，查Ⅰ类手术切口预防性抗菌药物使用情况、手术器械灭菌质量及追溯管理、SSI预防控制措施落实管理情况。（7）追踪检查： 追踪检查之七：

环境物品清洁管理：查看科室环境、物品等→询问清洁人员相关知识→了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等→追查科室相关措施的落实→医院有无相应的制度和培训。追踪检查之八：

SSI预防与控制：随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室护士SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况→了解医院有无培训，是否有培训效果考核→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录。追踪检查之九：

医用耗材、消毒隔离产品管理：随机抽取手术室或导管室等使用中医用耗材、消毒隔离产品→查物资设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况→医院感染管理科审核记录、质量验证→物资设备部门对医院感染管理科监督检查问题的整改资料→使用科室保管、使用、无害化处置情况。

3、消毒供应中心（CSSD）：

（1）现场抽考：抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率。

（2）检查资料： CSSD卫生厅验收合格证、专业人员培训证书、各

级给类人员及各个工作区域岗位职责、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、各种清洗消毒灭菌效果监测结果登记，消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录。

（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离、质量管理及其监测、质量追溯、器械管理（包括外来器械）、设备管理、持续质量改进、设备故障紧急处理预案及突发事件应急、工作人员职业安全防护等制度。

（4）现场检查：CSSD的分区、流程和布局、清洗消毒灭菌设备配备等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备及洗手正确情况；从回收到发放等各个环节操作情况；对重复使用器械100%集中供应情况；一次性物品、外来手术器械、灭菌物品、重复使用器械等管理质量；灭菌包规格、包装、储存、灭菌质量监测、消毒供应中心相关规范、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。

（5）现场询问：CSSD人员配备、医院实际床位数；护士长、质控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，各区域工作职责及操作规程，清洗、消毒、灭菌方法及其质量监测，职业暴露防护，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。（6）追踪检查： 追踪检查之十：

职业暴露防护：现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识

是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录。追踪检查之十一：

外来器械管理：随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、CSSD登记→在CSSD清洗→消毒→包装→灭菌等全过程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。

4、重症医学科：

（（1）同一般病区检查内容和方法。

（2）检查资料：本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、医院感染、耐药菌病例登记本，紫外线灯或动态空气消毒机或空气净化设备维护保养及累计时间等记录。（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、重点部位及耐药菌医院感染防控措施及操作流程、环境清洁和物品管理、探视制度等。

（4）现场查看：ICU的设置、流程和布局等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况；环境和物品管理； VAP、CRBSI等重点部位以及多重耐药菌医院感染预防控制措施落实情况；一次性及无菌物品管理、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。（5）现场询问：ICU人员配备、床位设置等；医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重点部位医院感染预防控制措施，多重耐药菌及感染性疾病隔离措施，医院感染核

心制度及相关知识掌握情况。

（6）查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况，手术器械灭菌质量及追溯管理，SSI、MDRO等预防控制措施落实管理情况。（7）追踪检查： 追踪检查之十二：

VAP等重点部位管理：随机选取使用呼吸机病人、留置导尿管、中心静脉留置导管、多重耐药菌感染等的病历：检查是否符合插管指针→询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等防控知识→防控措施的落实→职能部门对ICU的监管记录等。

5、导管室管理：

（1）同一般病区检查内容和方法。

（2）现场查看：导管室的布局设置、流程、放射防护、手卫生设施配备等，一次性导管及无菌物品管理、手术器械清洗灭菌质量。（3）现场询问：同手术室。（4）抽查病历：同手术室。

6、血液净化管理：

（1）同一般病区检查内容和方法。

（2）检查资料：卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、工作人员定期体检并接种乙肝疫苗记录和报告单、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等）记录和报

告单。

（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染监测和报告制度、消毒隔离、透析液和透析用水质量监测、一次性用品的管理度、医务人员职业安全管理、血透室医院感染管理标准操作规程等。（4）现场检查：血液净化室的建筑布局和流程，手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，导管相关感染防控措施落实情况，床单元及物品一人一用一更换落实情况，阳性患者隔离透析分区及物品固定使用管理，水处理设施管理，医疗废物分类收集处置情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。

（5）现场询问：本科室重点环节与高危因素，各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等）方法及结果判定、一次性用品的管理、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。（6）检查现病历：抽查5份病历：查经血传播疾病标志物定期检测报告单等。

7、腔镜中心

（1）同一般病区检查内容和方法。

（2）检查资料：卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、使用的消毒灭菌产品证件、各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、内镜消毒灭菌效果等）记录和报告单。

（3）检查制度：内镜清洗消毒灭菌质量管理制度、内镜清洗消毒灭菌操作流程等。

（4）现场检查：科室布局流程和功能分区、内镜及附件数量与接诊病人数是否相适应、清洗消毒灭菌等必备设备是否满足诊疗需求、清洗消毒灭菌操作规范执行情况、防护用品配备及使用、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。

（5）现场询问：本科室重点环节与高危因素，内镜清洗消毒灭菌操作流程及质量监测方法、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。

8、新生儿科

（1）同一般病区检查内容和方法。

（2）现场检查：新生儿科设置、流程和布局等是否符合要求，对高危新生儿有无保护性隔离措施；手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况；环境和物品管理，奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洁消毒执行情况是否符合要求、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。

（3）现场询问：新生儿病房床位数与人员配备、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、、环境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洁消毒方法、空气净化管理和维护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。

9、感染病科管理：

（1）同一般病区检查内容和方法。

（2）现场查看：发热/肝炎/肠道门诊、传染病房等的建筑设计和服务流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，本科室重点环节、重

点人群与高危人群、临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、速干手消毒剂配备和使用情况、医务人员职业暴露防护和医疗废物处置情况，突发传染病应急预案、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。

（3）现场询问：本科室重点环节与高危因素，传染病防控法律法规和医院感染防控相关知识。

10、口腔科

（1）同一般病区检查内容和方法。

（2）现场查看：科室设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况，手机等口腔器械消毒灭菌方法是否正确，医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。

（3）现场询问：本科室重点环节与高危因素，口腔器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。

11、产房

（1）同一般病区检查内容和方法。

（2）现场查看：设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，手术器械消毒灭菌方法是否正确，医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。（3）现场询问：本科室重点环节与高危因素，手术器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌

握，胎盘、死婴等管理和医疗废物处理。

12、微生物实验室

（1）同一般病区检查内容和方法。

（2）检查资料：实验室生物安全制度、多重耐药菌监测等进行培训资料；本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、微生物室对临床常见分离细菌菌株及其药敏情况、耐药性监测、趋势、总结、分析资料，以及向医院管理部门和医护人员公布资料。

（3）现场查看：工作区与生活区严格分开，清洁区、污染区标识明确，实验室设置门禁开关，有生物危险标志，手卫生设施、生物安全柜安置的位置等符合规范要求；采血是否做到一人一针一管一巾一带；医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况；废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高危险废物处置情况；实验室设备是否满足对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性检测的需求，报告系统是否能够及时将多重耐药菌阳性结果报告临床科室。医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。

（4）现场询问：实验室生物安全、临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、职业暴露防护及防护用品使用、废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高危险废物处置程序、本科室重点环节与高危因素，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。

13、医院感染管理科：

（1）现场抽考：抽考2人六步洗手法、岗位职责、本院重点环节与高

危因素，医院感染暴发及处置相关规范等医院感染核心制度及相关知识掌握情况。（2）检查资料：

① 医院感染管理委员会文件及会议记录，三级监控网络人员名单，各部门工作岗位和各级各类人员职责，专职人员岗位培训证书、科长技术职称证书，医院五年规划或近期工作计划。

② 对临床科室医院感染管理工作指导的计划安排表，医院感染监测目录、计划和清单，前瞻性、目标性监测、现患率调查等总结、分析反馈，对医院感染病例核实指导记录，追溯汇总数据准确性。

③ 有全院各类人员医院感染管理知识的培训记录等。

④ 对重点部门等督查记录，对消毒灭菌效果及环境卫生学监测资料，不合格原因分析、存在问题、改进措施和效果评价。

⑤ 对多重耐药菌感染病例的监测、监督检查记录、反馈、干预及控制效果评价，定期发布的细菌耐药性监测信息和趋势，多部门共同参与多重耐药菌管理合作管理工作记录资料。

⑥ 本院重点环节、重点人群与高危险因素的清单、管理与监测计划、相关风险评估记录、风险管理计划的实施进展，监测督查记录、反馈、结果与分析，难点控制、改进措施与效果评价。SSI手术风险分类、年手术量、切口感染率监测数据、结果与分析。

⑦ 手卫生依从性、正确率、临床对手卫生知识知晓率的培训、督查、监测、分析、总结、反馈、干预及效果评价。

⑧ 医院感染暴发相关监测、调查、分析及总结报告、演练脚本

等演练相关资料，⑨ 定期对监测信息分析、反馈、公布，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势预警和改进工作建议。上报质控中心的监测资料是否及时。

⑩ 一次性使用无菌医疗用品、消毒药械和设备经过医院感染管理科审核资料。

（3）检查制度：医院感染管理核心制度，细菌耐药监测及预警机制，围术期抗菌药物预防使用管理、ＳＯＰ、对临床科室医院感染管理质量督查制度，医院感染暴发报告流程与处置预案，多重耐药菌医院感染预防与控制，全院和重点部门的消毒与隔离工作制度、医务人员职业暴露报告及处理制度等。（4）现场查看：

按照卫生行政部门要求的上报医院感染监测信息系统；医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析工作平台；监测设施配备是否符合要求，监测资料是否由计算机进行统计分析等。

14、医务科、护理部、质控科、人事科、科教科

（1）现场抽考：分管院领导、医务科、护理部、药剂科、检验科、总务后勤等相关职能部门负责人控制医院感染工作职责，医院感染暴发报告流程和处置程序等。（2）检查资料：

① 查医务科门：抗菌药物合理使用管理组织与制度、各部门责任及分工、相关知识培训和考核记录、对全院考核情况及公布方式、对全

院督查、存在问题、改进措施；细菌耐药预警机制、反馈及干预措施；质量督查标准及季度检查资料，对存在的问题整改措施及落实效果评价；对临床科室手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查记录和总结、反馈、改进资料。

② 查护理部：质量督查标准及季度检查资料，对存在的问题整改措施及落实效果评价；对临床科室手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查记录和总结、反馈、改进资料；对临床科室消毒隔离督导、检查记录和总结、反馈、改进资料；对手术室、CSSD、新生儿室等重点科室监管、评价、问题、缺陷与改进建议。对消毒灭菌质量监测、监管资料。

③ 查物资供应部门：对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况；一次性使用无菌医疗用品、消毒药械和设备经过医院感染管理科审核记录；对感染管理科质量验证、监督检查问题的整改资料。

④ 查基建科：医院改建、扩建与新建项目施工前医院感染管理委员会议审核资料。

⑤ 查人事科：专兼职人员配备及负责人任命文件，独立设置一级科室文件，专兼职人员数量、专业配备等是否符合规范要求。

⑤ 查药剂科：抗菌药物分级管理制度及具体措施；定期抽查、分析抗菌药物治疗性应用和围术期预防应用、调查数据、存在问题、反馈与改进资料；抗菌药物围术期预防应用制度与实施；治疗性使用、限制性使用和特殊性使用抗菌药物的微生物送检率统计分析；和制

订各类手术具体的预防选药种类，围术期抗菌药物预防应用制度；医院信息系统对抗菌药物的管理措施。

（3）现场询问：各部门负责人对医院感染相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点知晓情况，本部门院感重点环节与高危因素，对医院感染暴发报告流程和处置知晓率。（4）追踪检查： 追踪检查之十三：

医院感染相关医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一医患纠纷赔付账单→选择与医院感染有关的赔付病例→询问管理程序和相关知识→调阅感染病人的归档病例→了解有无医院感染重大事件→医院检查讨论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。查阅近1年医院感染管理科、医院医疗纠纷处理记录或财务科赔款信息资料，查看有无重大医院感染责任事件。

第四篇：安徽省三级医院评审医技组药事检查手册

安徽省三级医院评审医技组药事检查手册

一、检查人员、时间及范围

（一）检查人员及时间：共2人检查，共需3天，其中检查时间为二天半，评估总结时间为半天。

（二）检查范围：药学部（办公室、中西药库、门诊药房、急诊药房、住院药房、制剂室、临床药学室、质量监控室、药学信息维护室等）、临床科室（病区）、手术室、感染办、检验科、信息中心、护理部、医务处、教育处等。

二、时间安排与人员分工

（一）第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后，按“

四、检查方法”，甲、乙共同对“

（一）医院药事管理相关资料档案情况”进行检查。

（二）第一天下午：2人分头检查。

1、甲检查“

（二）药品采购供应、储存养护等管理情况、（五）医院制剂管理情况”。

2、乙检查“

（三）药品调剂管理情况、（四）肠外营养液和危害药物等静脉用药的集中调配管理”。

（三）第二天全天：2人分头检查。

1、甲检查“

（六）临床药学工作开展情况、（七）抗菌药物监测管理”。

2、乙检查“

（八）临床科室（病区）用药管理、（九）药品质量监督管理、（十）药学信息管理、（十一）药学部质量与安全管理”。

（四）第三天上午：甲、乙各自补缺补差，对照标准完成所有项目检查。

（五）第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。

三、检查内容

（一）第三章 患者安全

第五节、特殊药物的管理，提高用药安全：2条（3款）

第一条（3.5.1）：对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

第1款（3.5.1.1）：严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

第2款（3.5.1.2）：有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。

第二条（3.5.2）：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

第1款（3.5.2.1）：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

（二）第四章 医疗质量管理与持续改进

第十五节、药事和药物使用管理与持续改进: 8条（31款），其中核心条款共3条（9款）

第一条（4.15.1）：医院药事管理工作和药学部门设臵以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。

第1款（4.15.1.1）：医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。

第2款（4.15.1.2）：有药事管理工作制度。

第3款（4.15.1.3）：根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。

第二条（4.15.2）：加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。

第1款（4.15.2.1）：有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。

第2款（4.15.2.2）：建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。第3款（4.15.2.3）：有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。

第4款（4.15.2.4）：执行“特殊管理药品”管理的有关规定。

第5款（4.15.2.5）：对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。第6款（4.15.2.6）：落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。

第7款（4.15.2.7）：制剂的配制与使用符合有关规定。

第8款（4.15.2.8）：有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。

第9款（4.15.2.9）：有药品召回管理制度。

第10款（4.15.2.10）：建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。

第三条（4.15.3）：执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。

第1款（4.15.3.1）：临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。

第2款（4.15.3.2）：医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行。

第3款（4.15.3.3）：护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。

第4款（4.15.3.4）：已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。第5款（4.15.3.5）：药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。

第6款（4.15.3.6）：开展处方点评，建立药物使用评价体系。

第四条（4.15.4）：医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。第1款（4.15.4.1）：医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。

第五条（4.15.5）：医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

第1款（4.15.5.1）：抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★重点）第2款（4.15.5.2）：根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★重点）

第3款（4.15.5.3）：落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★重点）

第4款（4.15.5.4）：加强抗菌药物购用管理。（★重点）

第六条（4.15.6）：有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。

第1款（4.15.6.1）：实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（★重点）

第2款（4.15.6.2）：有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（★重点）

第七条（4.15.7）：配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。

第1款（4.15.7.1）：开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。（★重点）

第2款（4.15.7.2）：按规定配臵临床专职药师。（★重点）

第3款（4.15.7.3）：临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗。（★重点）

第八条（4.15.8）：科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。

第1款（4.15.8.1）：由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作。

第2款（4.15.8.2）：对药学部门有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作。

四、检查方法

（一）医院药事管理相关资料档案情况（检查主要涉及药学部、教育处、医务处等部门）

1、检查医院药事管理相关文件：（1）查看药事管理与药物治疗学委员会（下称药事会）组织的正式文件、人员组成、章程或组织管理办法，医务部门如何进行药物治疗相关的行政事务管理工作（包括与药学部门间的协调机制，各自工作职责等）。

（2）查看药事会下设的特殊管理药品、处方点评、药物安全性监测、抗菌药物管理等相关药事管理组织的正式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责等。

2、检查医院药事管理及药学部相关制度：

（1）麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品管理制度，特殊药品管理应急预案。

（2）药品类易制毒化学品的使用管理制度。（3）高危药品管理制度。（4）易混淆药品管理制度。

（5）药品安全性监测管理制度（包括ADR、假劣药、用药错误等导致人身损害的药害事件的监测报告管理制度与程序等）。（6）抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度。

（7）处方管理制度（包括处方管理实施细则、处方点评管理规范）。（8）退药管理制度。

（9）药品召回管理制度。

（10）超说明书用药管理制度。

（11）患者使用自备药品管理制度。（12）抗菌药物临床应用监测与管理相关制度（包括抗菌药物临床应用和管理实施细则，抗菌药物分级管理制度，围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，抗菌药物临时采购管理制度等）。（13）药品遴选管理制度（包括优先使用国家基本药物管理的条款）。（14）突发事件药品供应与药事管理应急管理办法及其预案。（15）药品采购供应管理制度。（16）药品验收管理制度。

（17）药品贮存养护管理制度。（18）药品效期管理制度。

（19）临床科室（病区）急救药品、特殊管理药品等备用药品管理制度。

（20）药品拆零管理制度。（21）药品分装管理制度。

（22）静脉用药集中调配管理制度。（23）调剂差错管理制度。

（24）中药质量管理的相关制度。（25）自制制剂质量管理制度。

（26）临床药师制工作相关管理制度。（27）药学部质量与安全管理制度。

（28）药学专业技术人员培养、考核和管理制度等。

3、查看相关药事管理工作操作规程。

4、检查文字材料及记录：

（1）药事会会议记录；查看药事会近1年的工作总结、工作计划。

（2）“药品处方集”、“基本用药供应目录”。

（3）宣传、教育、培训资料和记录：医务人员药事管理法律法规规章及相关制度的宣传、教育、培训资料和记录（或由教育部门等提供）；药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录；临床药师参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录；调剂差错防范培训资料和记录；对药师进行针对性的药学技能培训资料和记录；突发事件药事管理应急预案执行培训资料和记录；质量和安全管理基本知识和基本技能培训教育资料和记录。

（4）药学部负责人、药学专业技术人员和临床药师资质档案（包括学历、职称及其比例构成、相关证书等）。

（5）药学部相关工作岗位职责和各级药学专业技术人员岗位职责。（6）结合临床开展药学科研工作的记录，是否有计划、检查和总结。（7）医师处方签名或签章式样备案情况。

（8）医院去年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务是否相符合。

（9）医院药品遴选的相关资料与记录。

5、现场查看与考核：

（1）查看药学部功能设臵与分区布局是否符合《

二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》、《医疗机构药事管理规定》等规定。（2）随机抽取初级、中级、高级专业技术人员各1名药学专业技术人员对岗位职责的熟知程度，并考核其履行本岗位职责情况（现场或卷面、或两者相结合）。

（3）随机抽查医院管理、医务、药学、护理、医师等相关人员各2名，考核相关药事管理法律法规及相关制度。

6、追踪检查：

追踪检查之一，药事会工作开展情况：抽查去年药事会工作总结中的1~2项工作内容→追溯前年有无相应工作计划→查看去年是否有相应工作执行的资料与记录→是否体现持续改进。抽查今年药事会工作计划中的1~2项工作内容→查看今年工作落实情况的资料与记录→是否体现持续改进。

（二）药品采购供应、储存养护等管理情况（检查主要涉及中西药库）

1、查看文字材料与记录：

（1）药品供应企业资质档案。

（2）列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品储备情况，查看增减调整药品率的材料。

（3）HIS中自制制剂销售和使用的批准证明文件；

（4）对照HIS中基本用药供应目录与床位数，核查西药、中成药品规数。

（5）药品（包括中药）采购供应制度执行的相关资料，包括药品出入库登记本或HIS记录等。

（6）特殊管理药品的验收入库、出库和日常管理等记录。

（7）药品周转率情况（查看药品采购计划，抽查5个常用品种出入库记录），药品储备情况的定期评估分析报告。

（8）不合格药品处理的相关记录，出库药品的合格率。（9）药品贮存养护和质量检查记录。

（10）药品贮存设施与设备运行的记录（温湿度记录等）。（11）药品效期管理和不适用药品及时处理的相关记录。（12）高危药品目录。

（13）假劣药召回、上报、原因分析和责任追究记录。

（14）“国家基本药物目录”品种纳入本院“药品处方集”和“基本用药供应目录”的情况。

（15）《国家基本药物目录》品种和金额比例。（16）促进《国家基本药物目录》优先使用的措施或办法及其监督考评机制。

（17）突发事件医疗救治药品目录。

2、现场查看：

（1）中西药库面积，冷藏库、阴凉库、常温库的设臵情况，照明度，药品贮存基本设施与设备情况。

（2）药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况。（3）特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况。（4）药库验收、退药、发药等功能区域设臵情况。

（5）药品采购、贮存、供应等计算机管理情况，账务相符情况。（6）药库管理人员的资质。

（7）应急药品供应及储备情况。

（8）药品管理资料的完整性及可追溯的措施。（9）抽查HIS基本用药供应目录中10种药品 “一品两规”执行情况。

3、现场考核：

抽查药库工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执行情况，重点考核：

（1）特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品、中药饮片等管理。

（2）突发事件药事管理应急预案流程和岗位职责。

4、追踪检查：

追踪检查之二，药品采购供应管理：抽查中西药各1个品种→查看采购计划→领导审核情况→药品招标资料→供应商资质→入库验收记录→药品贮存养护记录和现场情况→药品出库记录→调剂部门领用情况。

（三）药品调剂管理情况（检查主要涉及门诊药房、急诊药房、住院药房等）

1、查看文字材料与记录：

（1）特殊管理药品的管理记录（出入库登记、消耗登记、交接班登记等）。

（2）本部门高危药品目录、易混淆药品目录。（3）药品贮存养护和质量检查记录。（4）药品效期管理记录。

（5）不合格药品的管理记录。

（6）不适用药品及时处理的相关记录。

（7）临床科室（病区）特殊管理药品、急救等备用药品的目录、数量清单及领用、补充等工作记录。

（8）临床科室（病区）不需要使用的药品退药记录。（9）药品拆零、分装记录。（10）药品调剂人员的资质。

（11）1年内用药咨询服务记录。

（12）药品调剂差错登记、原因分析、整改及处理记录，调剂错误药品追回记录，统计调剂室年出门差错率。

（13）假劣药召回、上报和原因分析、责任追究记录。（14）定期盘点、账物相符的相关记录。

2、现场查看：

（1）各调剂部门面积、照明、环境、卫生等情况，门急诊药房是否实行大窗口式或者柜台式发药。

（2）药品贮存设施与设备运行情况（温湿度记录等）。

（3）药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况。（4）特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况。（5）药品拆零、药品分装的环境、条件和操作过程。

（6）处方（医嘱）调剂情况：门急诊和住院患者药品调剂是否由药学专业技术人员完成，药师是否按规定审核处方（用药医嘱），是否执行“四查十对”，是否对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，是否在药品计价收费和调剂之前进行干预，发出的药品标有用法用量和特殊注意事项，是否进行用药交代和用药指导等；病房（区）口服制剂药品是否实行单剂量配发、注射剂是否按日剂量发药。

（7）随机抽查2名医师的门诊处方，考查其签字或签章与留样是否一致；所开具药品的品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”是否一致。

（8）药品进、销、存、使用等计算机管理情况。（9）用药咨询窗口设臵情况。

（10）急诊24小时调剂服务情况。

3、现场考核：

抽查调剂部门工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执行情况，重点考核：

（1）药师对特殊管理药品、高危药品、易混淆药品管理要求的知晓情况。

（2）药师对处方（医嘱）进行审核、调配、核对、用药交代等相关规定的掌握情况。

4、追踪检查：

追踪检查之三，药品调剂管理：抽查1名门诊或出院带药患者→查看所取药品→询问是否接受用药交代→所取药品是否标有用法用量和/或特殊注意事项→调阅该患者处方→查看处方规范性→查看调剂核对情况→查看处方调剂有无差错→查看处方是否存在用药不适宜情形→询问药师为该患者进行用药交代情况→追溯药学部门对不合理处方（尤其是严重的不合理用药或用药错误）进行处理情况→追溯药学部对调剂工作督导检查、追踪评价、持续改进调剂工作情况。若是出院带药患者，查看其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存，病程记录中是否有明确的用药依据及分析。

追踪检查之四，药品调剂差错管理：抽查1项调剂差错记录→追溯该调剂差错上报情况→查看差错分析→追溯责任人的处理过程→查看改进措施记录→必要时追溯药学部根据调剂错误原因分析，修订相关管理制度情况→查看是否有专人负责对防范差错工作进行系统检验情况。

追踪检查之五，特殊管理药品管理：抽查1张由麻醉科或肿瘤科医师开具的麻醉药品或精一药品处方→查看该处方开具是否符合规定→查看调剂部门对该品种的管理情况（三级管理、五专管理、批号管理等）→核查患者、调剂药师、处方医师真实性→追溯该处方医师、调剂药师麻精药品相关知识培训情况→查看该处方医师、调剂药师麻醉药品的处方权、调剂权文件→追溯药库和相关临床科室（病区）麻醉药品管理制度的执行情况→查看药学部对特殊管理药品的督查记录、持续改进的管理措施→追溯医院对处方质量的检查与干预管理情况。

（四）肠外营养液和危害药物等静脉用药的集中调配管理

1、查看文字资料和记录：

（1）工作人员岗位培训制度和培训计划。

（2）审核处方和参与静脉药物临床应用监管的药学专业技术人员资质。

（3）对不适宜的静脉用药定期分析、总结和有效干预的记录。（4）卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。

2、现场考查：

（1）抽查1名工作人员对静脉用药集中调配管理制度和操作规程的知晓情况。

（2）考查工作人员对静脉用药集中调配管理制度和操作规程的执行情况。

（3）随机抽查静脉用药医嘱10份，考查其合格率。

（4）随机抽查静脉用药调配中心二级库中的5种药品，考查其账物相符率。

（五）医院制剂管理情况（检查主要涉及制剂室、药检室等部门）

1、查看文字材料和记录：

（1）《医院制剂许可证》，制剂品种目录、批准文号及制剂质量标准等。

（2）制剂批生产记录是否完整。

（3）制剂原料、制剂成品质量检验记录，原始记录及复核记录是否齐全。

（4）制剂在医院之间调剂使用的合法性证明文件。（5）制剂质量改进记录，召回记录等。（6）相关药学人员的资质。

2、现场查看：

（1）制剂生产的设施、设备运行情况。

（2）制剂室面积、布局、照明、环境、卫生等情况。（3）抽查相关制度和岗位职责执行情况。

（六）临床药学工作开展情况（检查主要涉及临床药学室、相关临床科室、医务处、教育处等部门）

1、查看文字材料和记录：

（1）临床药学室工作制度与岗位职责。（2）进行个体化给药方案的研究与监测的资料，（3）临床药师的药学查房记录及针对重点患者建立药历的记录。（4）为医师、护士提供合理用药相关知识培训和咨询服务的资料与记录。

（5）对患者进行用药教育的记录。

（6）临床药师专职专科参与临床药物治疗的相关工作记录。（7）临床药师参与病例讨论会相关记录。

（8）临床药师参与院内疑难重症会诊和危重患者救治相关记录。（9）临床药师参与用药医嘱审核及干预记录。

（10）临床药师参与临床路径与单病种质控工作记录及为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历情况。

（11）临床药师与医师、护士等配合，对患者用药安全性进行监测的记录。

（12）临床药师培养计划是否纳入医院医疗技术人员培养计划。（13）临床用药监控和超常预警体系建立情况。

（14）临床用药评价方法，工作记录、改进与干预措施。

（15）每月对门急诊和出院处方进行点评的相关资料与记录。

（16）特定药物或特定疾病的药物使用情况的专项点评资料与记录。（17）感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及I 类切口手术和介入诊疗病例抗菌药物使用专项点评资料与记录。（18）对处方点评结果的处理、对不合理用药的干预管理与持续改进的资料与记录。（19）医院实施多学科联合诊疗管理制度是否有体现临床药师参与诊疗管理的要求与措施。

2、现场查看：

（1）临床药师按规定配备与设岗情况是否相符。

（2）临床药师参与临床药物治疗工作情况，考查其相关工作时间。

3、追踪检查：

追踪检查之六，药物安全性监测管理：从严重的药品不良反应/不良事件（ADR/ADE）报告中抽取1例住院患者的ADR/ADE报告→调阅该患者的住院病历是否有相应医疗记录→核实ADR/ADE逐级上报情况以及医疗救治情况→询问1名医师和护士对药品不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序的知晓率，有无鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施→追溯护理部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应报告情况→查看药学部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应分析报告、改进措施等相关记录→查看药品不良事件报告信息平台建设情况。

追踪检查之七，临床药师制建设管理：选取实施临床药师工作的临床科室→查看该专科临床药师资质→抽查1名患者，询问该临床药师为患者提供用药教育等情况→调阅该患者病历，查看临床药师参与医嘱审核和干预用药情况；同时询问医生和护士，了解临床药师参与药学监护以及为其提供合理用药培训和咨询服务情况，并调阅相关记录→查看该临床药师的药学查房记录、药历建立情况→追溯该临床药师参与本临床科室病历讨论、疑难重症会诊和危重患者的救治的资料与记录。

追踪检查之八，临床用药监控管理：抽取1例超常用药的品种→追溯医院是否曾对该品种的临床使用情况进行监控→查看对该品种用药处方或医嘱进行点评的记录→查看处方点评的结果是否向相关临床科室反馈并提出改进措施→查看药事管理组织和相关部门根据处方点评结果，是否采取干预措施→追溯该品种在下次的点评中是否取得改进成效→查看医院是否定期发布处方评价指标与评价结果。

（七）抗菌药物监测管理（检查主要涉及医务处、教育处、手术室、感染办、检验科、药学部、临床科室等部门）

1、查看文字资料和记录：

（1）抗菌药物管理工作组会议记录。

（2）抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告，是否有干预措施及干预前后分析报告；每月至少要抽查使用抗菌药物的100份门诊处方、100份急诊处方和30份住院病历进行点评，发现问题，及时整改，相关资料与记录完整。

（3）对医务人员进行抗菌药物合理应用与管理相关知识培训记录。（4）参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网情况。

（5）当医院门急诊患者和住院患者抗菌药物使用率，住院患者抗菌药物使用强度。（6）感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师为抗菌药物临床应用提供技术支持情况。

（7）检验、院感、药学三方联合完成细菌耐药监测分析与干预管理情况。

（8）“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准及监控与干预管理情况。

（9）对外科系统围术期抗菌药物使用进行常规监控与管理情况。（10）医院抗菌药物采购目录向卫生行政部门备案资料。（11）特殊感染患者治疗所需抗菌药物“临时采购”资料。（12）对抗菌药物购用进行专项监督与干预管理的资料。

2、现场查看：

（1）随机抽查当年某月门急诊处方各100张、出院病历50份，考查其门急诊和住院患者抗菌药物使用率情况。

（2）抽查当年某月接受限制使用级和特殊使用级抗菌药物治疗的病例各50份，考查其微生物检验样本送检率。（3）手术室落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》，进行感染预防控制工作的情况。

（4）抽查近半年Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术病历50份，考查其预防性抗菌药物使用率。

（5）抽查外科手术患者运行病历2份，考查其围术期预防感染的规范管理情况。

3、追踪检查：

追踪检查之九，抗菌药物分级管理：查看医院抗菌药物分级目录，选取一种特殊使用级抗菌药物→抽查1例该特殊使用级抗菌药归档病例→查看该病例使用此抗菌药物审批程序履行情况→追溯该用药医嘱医师抗菌药物处方权限，同时考查其对医院抗菌药物分级管理制度的知晓情况→追查会诊记录中是否确定使用该药物→查看病程记录中是否有明确用药依据与分析→考查其临床应用是否合理→追溯病历中是否有患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药记录，护理人员的给药记录是否完整，其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存。

（八）临床科室（病区）用药管理（检查主要涉及临床科室（病区）、手术室、医务处、护理部等。任意抽查1个病房（区）以及麻醉科或手术室）

1、查看文字资料和记录：

（1）肠外营养液和危害药物等静脉用药在病房（区）分散调配是否参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》制定静脉用药调配与使用的相关管理制度或规范。（2）输液反应应急预案。

（3）转抄和执行处方或用药医嘱的核对制度。

（4）给药差错防范、分析与管理的相关制度与工作记录。（5）执行给药医嘱的护理人员资质。

（6）特殊管理药品、急救等备用药品的目录、数量清单及补充记录。（7）特殊管理药品使用与交接班记录。

（8）患者自带药品使用与知情告知的相关记录。

（9）医务处、护理部等职能部门对临床科室（病区）用药管理进行督查干预管理的资料与记录。

2、现场查看：

（1）抽查手术室及至少2个临床科室（病区），考察其急救等备用药品的储存位臵、清单格式、管理模式是否统一；是否有专人负责临床科室（病区）备用药品的管理。

（2）备用的特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品的存放区域、贮存方法是否符合要求，是否有警示标识。（3）抽查1名患者的用药医嘱是否存在配伍禁忌。

（4）抽查临床医师或护理人员1名，考查其在转抄和执行用药医嘱时执行核对制度的情况。

（5）随机抽查1名护理人员，考查其静脉用药调配与使用是否按操作规范执行。

3、现场询问：

（1）抽查医师、护理人员各1名，考查其对特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品等管理要求以及对患者自备药品管理制度的知晓情况。

（2）抽查2名护士对药物配伍禁忌表掌握情况。（3）询问1~2名患者，了解其用药前对所使用的药物是否知情；护士在为其给药前后是否观察用药过程中的反应，发生异常及时与医师沟通；护士是否按照给药时间分次为其发放口服药，并说明用法。

（九）药品质量监督管理（检查主要涉及药学部及其相关部门、临床科室等）

1、查看文字资料与记录：

（1）药品质量监控人员资质及其工作的独立性。

（2）药品质量监督管理组织定期对药库、调剂部门、临床科室（病区）药品质量管理检查记录（特殊管理药品每月检查一次）。

（3）药品质量监控人员定期对药库、调剂部门药品质量进行抽检的记录及抽检合格率。

（4）药品质量监督管理组织对药品质量检查结果的分析、总结，落实整改措施的资料与记录。

（5）药品召回记录或药品质量问题上报记录，原因分析、处理和整改记录。

（6）职能部门对麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品等药品的干预管理情况。

2、追踪检查：

追踪检查之十，药品召回管理：抽取1条药品召回记录→查看药学部上报至相关部门的记录→查看药品召回的原因分析→追溯参与药品召回的各部门→询问各部门对该药品召回的了解程度和参与召回的过程→调阅各部门药品召回的原始记录→追溯被召回药品的最终处理结果和记录。

（十）药学信息管理（检查主要涉及药学部相关部门、医院信息中心、临床科室等部门）

1、现场查看：

（1）HIS药品管理计算机软件系统与医院整体信息系统联网运行情况，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理情况。（2）处方用药技术支持软件是否与信息系统联网，获取正确药品信息的药品查询系统情况，是否有处方点评分析统计功能。

（3）药库和调剂室药品进、销、存、使用等实时管理系统情况，是否实行药品定额和数量化管理。（4）合理用药监控软件系统。

（5）对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理情况。（6）信息系统是否能保证在药品计价前进行适宜性审核。（7）药品不良反应/事件报告信息平台建设情况。（8）药品质量监测网络平台建设情况。

2、现场抽查：

（1）抽查10张普通（电子）处方，考查处方书写规范性、合理性，统计处方合理率、通用名使用率。

（2）抽查20张麻精药品（电子）处方，考查处方书写规范性、合理性，统计处方合理率、通用名使用率。

（十一）药学部质量与安全管理

1、查看文字资料与记录：

（1）药学部质量与安全管理组织及其人员组成是否符合要求。（2）质量与安全管理会议记录是否完整。

（3）定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，并提出整改建议的相关资料与记录。

（4）药学部的质量与安全控制指标，并对相关指标的落实情况开展定期分析、评价，结合医院药物安全性监测结果，提出整改措施的相关资料与记录。

（5）定期检查总结药品采购供应制度执行情况，定期评估药品储备情况是否符合要求，有分析报告和持续改进记录。

（6）对药学部各部门工作定期督导检查、追踪评价，持续改进的相关资料与记录。

（7）主动征求临床科室对药学工作的意见和建议，并进行外部评价的资料与记录。

（8）运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作的资料与记录。

2、现场询问：

（1）随机抽查药学部各部门工作人员，考查其对药学部相关质量与安全控制指标要求的知晓度。

（2）考查临床科室和患者对药学部工作满意度情况。

五、检查要求 1.检查资料要求为卫生部2011版标准颁布以后评审周期内的全部资料，重点是评审前1年的资料。

2.不进行现场评分，只记录现场检查情况，最后集中讨论评分。3.注重质量的持续改进。

第五篇：医院基药督导检查总结

**医院2014年实施基本药物制度和

药品集中采购工作的总结

根据《辽宁省卫生计生委关于开展实施基本药物药物制度和药品集中采购工作专项督查》的通知，我院立即组织相关科室对实施基本药物制度情况和基本药物网上采购执行情况进行自查，现将自查报告汇报如下：

一、组织领导、建立健全药品采购管理的制度 为促进基本药物采购工作的有序顺利开展，我院成立了由院长任组长，主管副院长、药剂科及财务科科长等为成员的基本药物采购工作领导小组。明确了工作目标及职责，全程监督基本药物网上采购各个环节的工作，制定了药品采购、验收、储存保管等制度，保证药品采购的透明、公开、安全。

二、药品网上集中采购工作情况

自2011年3月份起，我院使用的国家基本药物全部实现网上采购，药品计划填报好后经审批后方进行网上采购。不存在弄虚作假、擅自采购非中标药品替代中标药品、网外采购的现象。

三、国家基本药物配备使用情况

至2012年11月30日清水医院和村卫生室已经全部按规定配备使用基本药物，配备药品符合规定，我院也从2013年开始，对《基本药物临床使用指南》和《基本药物处方集》进行了学习培训和宣传工作，基本能做到安全合理的使用基本药物。

四、基本药物零差率销售情况

医院有基本药物制度告示，有基本药物制度价格公示，有政策宣传专栏，采购入库单均分月装订，不存在加价销售基本药物；对村卫生室实行一体化管理，定期对村卫生室巡查和督导工作，全面检查村卫生室财务收支报表、药品购、销、存账目和资产管理台账；村卫生室已全部实行基本药品零差率销售，绝无加价销售现象。

五、药品采购和货款支付情况

我院自2011年起，药品全部按规定执行基本药物网上采购，由于基本药物的部分品种不能完全在采购平台采购到，不擅自采购非基本药物替代基本药物，非中标药品替代中标药品，村卫生室按照乡村一体化管理方式，由我院统一采购结算。

沈北新区 医院

二零一四年十一月二十五日