迎接三级医院评审工作实施方案.

第一篇：迎接三级医院评审工作实施方案.

医学院附属医院

三甲医院评建工作推进方案

根据省卫生厅关于综合医院等级评审工作的通知精神,为进一步加强 我院自身建设和规范化管理, 持续改进医疗质量, 保障医疗安全, 确保我院 顺利通过“三甲”医院评审,现结合医院实际,制订方案如下:

一、指导思想

认真按照卫生部《三级综合医院评审标准与评审细则(2011年版》 切实做好各项工作,坚持“六重、三不”原则(重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障, 不搞形式、不搞运动、不弄虚作假 和 “十六字” 评建方针(以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵,确保医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性有明显 进步,持续推进学科建设,构建和谐医院。通过等级评审工作,进一步完善 医院科学管理长效机制, 提升医院整体实力, 提高医院服务质量, 促进医院 全面、协调、可持续发展。

二、组织保证

㈠为确保“评建”工作的顺利进行,成立医院评建工作领导小组,全面 负责医院等级评审工作的领导、组织及督查工作。

组 长: 常务副组长: 成 员: ㈡领导小组下设评建办公室,成员如下: 分管领导: 主 任:

副 主 任: 成 员: 职 责: ⑴ 制定全院评建工作推进方案、各阶段工作安排和工作要求并具体组 织实施;⑵相关工作任务的分解、材料印发、指导、督查;⑶收集、整理、汇总保管、利用分析各类资料信息,做好上传下达;⑷完成评审达标所需的各种报表和其他相关资料;⑸负责对全院评建工作进行督导检查。

⑹负责做好院内自查、邀请院外专家评审、预评审与正式评审各项工作, 制定各次实施方案和接待方案。

(三评建工作小组:全院成立 7个工作组,由院领导牵头负责,按照 医院等级评审工作实施方案、各阶段工作安排和要求, 对照等级医院评审标 准,做好各工作组的组织实施、自查整改、评审迎检工作。

1、医、护、药、技、院感组: 分管领导: 组 长: 成 员: 主要职责 :(1负责医疗核心制度、医疗质量与安全、服务流程及医疗技术、应 急管理;临床路径与单病种质量;ICU、感染性疾病、中医、康复、介入、血液净化、麻醉、疼痛、临床营养等特殊诊疗;病案质量;患者合法权益、转院专科流程、投诉管理;基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。(2负责预约诊疗、门诊流程、急诊绿色通道管理和改善就诊环境。负责药事和药物合理使用管理、临床检验管理、病理、医学影像、输血、放 射治疗等管理与持续改进。

(3负责临床护理质量管理、护理安全、特殊护理单元质量管理与监 测和护理人力资源管理。负责医院公共卫生管理、感染监测、预防、控制, 以及医院感染管理的持续改进。

(4根据三级甲等医院的建设标准和评审要求,建立健全相关规章制 度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题, 提出整 改意见并责成有关部门限期整改。

2、科研教学组: 分管领导: 组 长: 成 员: 主要职责:(1负责临床医学教育、全员继续教育培训、住院医师规范化培训和 县级医院骨干医师医师培训任务;承担各级各类科研项目及科研经费管理, 科研成果推广,落实药物临床试验管理规范等。

(2根据三级甲等医院的建设标准和评审要求,建立健全相关规章制 度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题, 提出整 改意见并责成有关部门限期整改。

3、后勤保障组:

分管领导: 组 长: 成 员: 主要职责:(1负责后勤保障;信息与图书管理;财务审计和价格管理;安全保 卫;医学装备管理等工作。

(2根据三级甲等医院的建设标准和评审要求,建立健全相关规章制 度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题, 提出整 改意见并责成有关部门限期整改。

4、综合管理组: 分管领导: 组 长: 成 员: 主要职责:(1负责医院依法执业;内部管理机制、管理问责制和中长期发展规 划;人力资源管理;全院质量控制;基本医疗保障;院务公开、公益服务及 医院社会评价。

(2根据三级甲等医院的建设标准和评审要求,建立健全相关规章制 度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题, 提出整 改意见并责成有关部门限期整改。

5、文化、宣传组 分管领导:

组 长: 成 员: 主要职责:(1负责医院文化建设;医德医风管理;广告发布管理;患者就诊导 向标识管理;社会公益服务等工作。

(2建立医院评建工作专题网页;定期编辑出版《评建工作简报》;定 期出版医院院报;及时维护、更新医院门户网站;加大宣传力度,营造浓厚 的评建工作氛围。

(3根据三级甲等医院的建设标准和评审要求,建立健全相关规章制 度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题, 提出整 改意见并责成有关部门限期整改。

6、评建材料组 分管领导: 组 长: 成 员: 主要职责:(1负责医院院级评建材料的收集、建档、整理;(2负责指导、督促、检查各科室台账资料的建立和充实;(3负责撰写医院自查报告、医院评建工作汇报材料;凝炼医院管理、质量、技术、服务等方面的特色。

7、专家督导组

分管领导: 组 长: 成 员: 主要职责:(1对照《评审标准》要求,组织自查、评价、打分,督导、检查各 工作组开展工作情况,逐项落实目标任务。

(2每 2周写出自评报告,说明丢分原因,以表格形式将自查报告上 交评建办。(3督导检查和自查工作中发现的问题,及时向医院评建工作领导小 组及评建办汇报,及时研究改进办法和措施。

各科室成立“迎评”工作小组,在科长、科主任和护士长的具体负责 下,责任到人,有计划、有步骤的完成本科室的评审达标计划、医院阶段性 工作安排及相关资料准备工作。

三、目标任务

㈠确保我院顺利通过三级甲等医院评审。

㈡通过评审达标, 进一步完善医院管理的科学长效机制, 全面规范医院 管理, 建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才 梯队,使医院整体实力和技术水平上一个新的台阶,促进医院全面、协调、可持续发展。

四、工作步骤

(一细化指标阶段(2013年 5月底~

1、召开“迎评”推进大会,层层签订责任状,将工作责任到人,营造 人人参与评审达标、人人重视评审达标的氛围。

2、建立健全组织机构, 明确工作职责及任务分工;调整充实领导小组、评建办公室和各工作组成员。

3、下发《评建工作推进方案》、《评审标准实施细则细解》、《各科 室台账资料目录及格式规范》、《医院规章制度汇编》、《各级各类人员工 作职责汇编》、《各类应急预案汇编》、《需培训演练的项目清单》、《质

量与安全知识手册》、《关于严明评建工作纪律的要求》、《评建工作奖惩 办法》等配套文件。

3、评建办公室召开职能科室会议, 细化评审指标并落实责任到各科室。(二强化落实阶段(2013年 6月~

1、集中学习培训:各部门、各科室根据工作制度、工作职责、工作流 程和工作标准, 开展全院强化学习培训;对照预案和流程科室内自行组织培 训演练。

2、各部门、各科室对照评审指标要求和分解的任务,逐项进行落实, 按格式规范形成文字材料,备份后交评建办。

3、评建办收集、整理全套台账资料并分档归类。

4、评建办工作人员走进科室,主动沟通,逐项按指标要求落实各种材 料,要求每项指标中均要体现持续改进内容。

5、适时召开专题会议,通报工作进展情况,布置下阶段工作安排。

6、各工作组、各科室对照等级评审标准,进行自查评分,并将得分情 况交评建办,根据自查评分情况进一步查漏补缺。

要求各工作组、各科室要反复对照评审标准, 逐项分析, 查找存在问题, 认真落实实施计划与具体措施。科室有条件能完成的项目, 要指派专人负责, 限期完成。需要医院统一解决的问题报职能部门及院领导。各科室、各部门 都无权放弃任何一个评审项目的分值。

(三督查促进阶段(2013年 7月~

1、评建办公室将前段工作情况形成书面材料报迎评领导小组审阅。

2、各工作组对所负责的评审内容和所辖的部门进行一次全面的检查, 对照评审细则的每一条款进行对比,确认目前此项工作的“ A、B、C ”级水平。

3、召开专题会议进行反馈,对存在的问题限期进行整改。

4、邀请院外专家进行专题讲座,借鉴评建方法和经验。(四整改提高阶段(2013年 8月~

1、组织全院自查,召开阶段性总结会议,实事求是的分析迎评工作的 准备结果,对于依然存在的缺陷和不足,予以协调解决。

2、各部门、各科室对照细化分解的任务指标,进一步查漏补缺;对照 迎评资料台账和格式规范,进一步完善各种评审资料。

3、医院评建办督导组及时跟进督导,进行全面内审检查。(五冲刺“迎评”阶段(9月~

1、组织进行医护质量、评建材料、应急管理、急诊流程、病历质量、药事管理、患者安全等专题检查,查找细节问题,持续整改。

2、邀请院外专家进行模拟评审两次,查找不足,根据专家意见,持续 改进。

3、完成自查报告和汇报材料,进行细化精炼。

4、全院职工以良好的精神风貌、优质的服务、精湛的技术、翔实的评 建材料,迎接三甲医院预评审和正式评审。

五、工作要求

㈠统一思想,加强领导

医院等级评审工作, 是进一步深化医药卫生体制改革的重要举措, 也是 强化医院内涵建设,提升医院综合实力的重要推力。“迎评”工作是今年医

院各项工作任务的重中之重,密切关系到医院的长远发展和职工的切身利 益。各科室、各部门要高度重视 , 充分认识“迎评”工作的重要性、紧迫性 和艰巨性, 切实加强组织领导, 明确责任分工, 以饱满的热情、积极的态度、扎实的工作 , 确保医院“三甲”评审顺利通过。

㈡精心组织,狠抓落实

各科室、各部门及工作督导组要按照 “迎评” 工作实施方案的总体安排, 统筹规划,认真组织对《三级综合医院评审标准与实施细则(2011年版》 的学习和培训, 并严格对照评审标准组织自查, 对在自查工作中发现的问题, 要认真对待, 及时整改, 对达不到标准的要提出切实可行的整改计划和整改 时限,不容许存在半点虚假。

㈢广泛宣传,及时总结

通过网站、宣传栏等多种宣传渠道,广泛发动,层层动员,营造浓厚的 “迎评”氛围,使全院职工自觉参与,确保迎评工作有序开展。

㈣建立“迎评”工作例会制度

每月不定期召开迎评工作领导小组会议, 研究部署阶段性 “迎评” 工作, 协调解决迎评工作存在的问题, 督促指导各部门、各科室迎评工作, 认定迎 评工作岗位职责履行情况及责任追究。

㈤定期督查,严肃纪律

1、“迎评”工作时间紧、任务重,各科室主任是“迎评”工作第一责 任人,要充分发挥主观能动性,认真自查整改。领导小组、各工作组及相关 负责人要定期督查各项工作的落实情况。凡对“迎评”工作不重视、工作无 进展、未认真按照评审标准

开展工作、资料准备粗陋仓促、各项记录不规范 的,医院将严格执行责任追究制度。

2、“迎评”工作资料完善与准备工作重点,以《等级医院评审迎评指 南》为准。各科室、各部门要将规定时间内下发的文件、通知等文字材料按 照规范的格式收集、整理、归类成册。需要各部门配合完成的,由评审办公 室协调办理。

3、评审工作结束后,医院将对工作成绩显著、有突出贡献、具有无私 奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励;也将作为定岗、晋级 及绩效工资考核的重要依据。

二○一三年五月三十一日

第二篇：迎接三级医院评审工作实施方案

医学院附属医院 三甲医院评建工作推进方案

根据省卫生厅关于综合医院等级评审工作的通知精神，为进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，确保我院顺利通过“三甲”医院评审，现结合医院实际，制订方案如下：

一、指导思想

认真按照卫生部《三级综合医院评审标准与评审细则（2011年版）》切实做好各项工作，坚持“六重、三不”原则（重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障，不搞形式、不搞运动、不弄虚作假）和“十六字”评建方针（以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵），确保医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性有明显进步，持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审工作，进一步完善医院科学管理长效机制，提升医院整体实力，提高医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、组织保证

㈠为确保“评建”工作的顺利进行，成立医院评建工作领导小组，全面负责医院等级评审工作的领导、组织及督查工作。

组 长： 常务副组长： 成 员：

㈡领导小组下设评建办公室，成员如下： 分管领导：

主 任： 副 主 任： 成 员： 职 责：

⑴ 制定全院评建工作推进方案、各阶段工作安排和工作要求并具体组织实施；

⑵相关工作任务的分解、材料印发、指导、督查；

⑶收集、整理、汇总保管、利用分析各类资料信息，做好上传下达； ⑷完成评审达标所需的各种报表和其他相关资料； ⑸负责对全院评建工作进行督导检查。

⑹负责做好院内自查、邀请院外专家评审、预评审与正式评审各项工作，制定各次实施方案和接待方案。

（三）评建工作小组：全院成立7个工作组，由院领导牵头负责，按照医院等级评审工作实施方案、各阶段工作安排和要求，对照等级医院评审标准，做好各工作组的组织实施、自查整改、评审迎检工作。

1、医、护、药、技、院感组： 分管领导： 组 长： 成 员： 主要职责:（1）负责医疗核心制度、医疗质量与安全、服务流程及医疗技术、应急管理；临床路径与单病种质量；ICU、感染性疾病、中医、康复、介入、2

血液净化、麻醉、疼痛、临床营养等特殊诊疗；病案质量；患者合法权益、转院专科流程、投诉管理；基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。

（2）负责预约诊疗、门诊流程、急诊绿色通道管理和改善就诊环境。负责药事和药物合理使用管理、临床检验管理、病理、医学影像、输血、放射治疗等管理与持续改进。

（3）负责临床护理质量管理、护理安全、特殊护理单元质量管理与监测和护理人力资源管理。负责医院公共卫生管理、感染监测、预防、控制，以及医院感染管理的持续改进。

（4）根据三级甲等医院的建设标准和评审要求，建立健全相关规章制度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题，提出整改意见并责成有关部门限期整改。

2、科研教学组： 分管领导： 组 长： 成 员： 主要职责：

（1）负责临床医学教育、全员继续教育培训、住院医师规范化培训和县级医院骨干医师医师培训任务；承担各级各类科研项目及科研经费管理，科研成果推广，落实药物临床试验管理规范等。

（2）根据三级甲等医院的建设标准和评审要求，建立健全相关规章制度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题，提出整改意见并责成有关部门限期整改。

3、后勤保障组： 分管领导：

组 长： 成 员： 主要职责：

（1）负责后勤保障；信息与图书管理；财务审计和价格管理；安全保卫；医学装备管理等工作。

（2）根据三级甲等医院的建设标准和评审要求，建立健全相关规章制度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题，提出整改意见并责成有关部门限期整改。

4、综合管理组： 分管领导： 组 长： 成 员： 主要职责：

（1）负责医院依法执业；内部管理机制、管理问责制和中长期发展规划；人力资源管理；全院质量控制；基本医疗保障；院务公开、公益服务及医院社会评价。

（2）根据三级甲等医院的建设标准和评审要求，建立健全相关规章制度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题，提出整改意见并责成有关部门限期整改。

5、文化、宣传组 分管领导： 组 长： 成 员： 主要职责：

（1）负责医院文化建设；医德医风管理；广告发布管理；患者就诊导向标识管理；社会公益服务等工作。

（2）建立医院评建工作专题网页；定期编辑出版《评建工作简报》；定期出版医院院报；及时维护、更新医院门户网站；加大宣传力度，营造浓厚的评建工作氛围。

（3）根据三级甲等医院的建设标准和评审要求，建立健全相关规章制度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题，提出整改意见并责成有关部门限期整改。

6、评建材料组 分管领导： 组 长： 成 员： 主要职责：

（1）负责医院院级评建材料的收集、建档、整理；（2）负责指导、督促、检查各科室台账资料的建立和充实；

（3）负责撰写医院自查报告、医院评建工作汇报材料；凝炼医院管理、质量、技术、服务等方面的特色。

7、专家督导组 分管领导： 组 长： 成 员： 主要职责：

（1）对照《评审标准》要求，组织自查、评价、打分，督导、检查各工作组开展工作情况，逐项落实目标任务。

（2）每2周写出自评报告，说明丢分原因，以表格形式将自查报告上交评建办。

（3）督导检查和自查工作中发现的问题，及时向医院评建工作领导小组及评建办汇报，及时研究改进办法和措施。

各科室成立“迎评”工作小组，在科长、科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤的完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

三、目标任务

㈠确保我院顺利通过三级甲等医院评审。

㈡通过评审达标，进一步完善医院管理的科学长效机制，全面规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，使医院整体实力和技术水平上一个新的台阶，促进医院全面、协调、可持续发展。

四、工作步骤

（一）细化指标阶段（2013年5月底～）

1、召开“迎评”推进大会，层层签订责任状，将工作责任到人，营造人人参与评审达标、人人重视评审达标的氛围。

2、建立健全组织机构，明确工作职责及任务分工；调整充实领导小组、评建办公室和各工作组成员。

3、下发《评建工作推进方案》、《评审标准实施细则细解》、《各科室台账资料目录及格式规范》、《医院规章制度汇编》、《各级各类人员工作职责汇编》、《各类应急预案汇编》、《需培训演练的项目清单》、《质

量与安全知识手册》、《关于严明评建工作纪律的要求》、《评建工作奖惩办法》等配套文件。

3、评建办公室召开职能科室会议，细化评审指标并落实责任到各科室。

（二）强化落实阶段（2013年6月～）

1、集中学习培训：各部门、各科室根据工作制度、工作职责、工作流程和工作标准，开展全院强化学习培训；对照预案和流程科室内自行组织培训演练。

2、各部门、各科室对照评审指标要求和分解的任务，逐项进行落实，按格式规范形成文字材料，备份后交评建办。

3、评建办收集、整理全套台账资料并分档归类。

4、评建办工作人员走进科室，主动沟通，逐项按指标要求落实各种材料，要求每项指标中均要体现持续改进内容。

5、适时召开专题会议，通报工作进展情况，布置下阶段工作安排。

6、各工作组、各科室对照等级评审标准，进行自查评分，并将得分情况交评建办，根据自查评分情况进一步查漏补缺。

要求各工作组、各科室要反复对照评审标准，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施。科室有条件能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题报职能部门及院领导。各科室、各部门都无权放弃任何一个评审项目的分值。

（三）督查促进阶段（2013年7月～）

1、评建办公室将前段工作情况形成书面材料报迎评领导小组审阅。

2、各工作组对所负责的评审内容和所辖的部门进行一次全面的检查，对照评审细则的每一条款进行对比，确认目前此项工作的“A、B、C”级水平。

3、召开专题会议进行反馈，对存在的问题限期进行整改。

4、邀请院外专家进行专题讲座，借鉴评建方法和经验。

（四）整改提高阶段（2013年8月～）

1、组织全院自查，召开阶段性总结会议，实事求是的分析迎评工作的准备结果，对于依然存在的缺陷和不足，予以协调解决。

2、各部门、各科室对照细化分解的任务指标，进一步查漏补缺；对照迎评资料台账和格式规范，进一步完善各种评审资料。

3、医院评建办督导组及时跟进督导，进行全面内审检查。

（五）冲刺“迎评”阶段（9月～）

1、组织进行医护质量、评建材料、应急管理、急诊流程、病历质量、药事管理、患者安全等专题检查，查找细节问题，持续整改。

2、邀请院外专家进行模拟评审两次，查找不足，根据专家意见，持续改进。

3、完成自查报告和汇报材料，进行细化精炼。

4、全院职工以良好的精神风貌、优质的服务、精湛的技术、翔实的评建材料，迎接三甲医院预评审和正式评审。

五、工作要求 ㈠统一思想，加强领导

医院等级评审工作，是进一步深化医药卫生体制改革的重要举措，也是强化医院内涵建设，提升医院综合实力的重要推力。“迎评”工作是今年医

院各项工作任务的重中之重，密切关系到医院的长远发展和职工的切身利益。各科室、各部门要高度重视,充分认识“迎评”工作的重要性、紧迫性和艰巨性，切实加强组织领导，明确责任分工，以饱满的热情、积极的态度、扎实的工作 , 确保医院“三甲”评审顺利通过。

㈡精心组织，狠抓落实

各科室、各部门及工作督导组要按照“迎评”工作实施方案的总体安排，统筹规划，认真组织对《三级综合医院评审标准与实施细则（2011年版）》的学习和培训，并严格对照评审标准组织自查，对在自查工作中发现的问题，要认真对待，及时整改，对达不到标准的要提出切实可行的整改计划和整改时限，不容许存在半点虚假。

㈢广泛宣传，及时总结

通过网站、宣传栏等多种宣传渠道，广泛发动，层层动员，营造浓厚的“迎评”氛围，使全院职工自觉参与，确保迎评工作有序开展。

㈣建立“迎评”工作例会制度

每月不定期召开迎评工作领导小组会议，研究部署阶段性“迎评”工作，协调解决迎评工作存在的问题，督促指导各部门、各科室迎评工作，认定迎评工作岗位职责履行情况及责任追究。

㈤定期督查，严肃纪律

1、“迎评”工作时间紧、任务重，各科室主任是“迎评”工作第一责任人，要充分发挥主观能动性，认真自查整改。领导小组、各工作组及相关负责人要定期督查各项工作的落实情况。凡对“迎评”工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各项记录不规范的，医院将严格执行责任追究制度。

2、“迎评”工作资料完善与准备工作重点，以《等级医院评审迎评指南》为准。各科室、各部门要将规定时间内下发的文件、通知等文字材料按照规范的格式收集、整理、归类成册。需要各部门配合完成的，由评审办公室协调办理。

3、评审工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献、具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励；也将作为定岗、晋级及绩效工资考核的重要依据。

二○一三年五月三十一日

第三篇：迎接三级医院评审表态发言

迎接三级医院等级评审表态发言

尊敬的各位领导同志们 ：

2013年是我院迎接医院等级评审的关键年，创建三级甲等医院是一项系统工程，内容多、任务重、难度大、覆盖广，作为医院护理系统代表，我们决心在院领导的正确领导下，团结一心，把创三甲作为关系到医院生存发展、关系到自身利益的大事，主动投入到创三甲工作中来，要高水平、高标准、高质量地完成“创三甲”的各项任务，坚决打好打胜这场创建三甲医院的攻坚战，为提高我市人民健康水平、打造豫陕晋三省交界地区医疗高地做出新的更大的贡献。我们决心做到：

一、统一思想，深刻认识评审工作的重要意义；创建三级甲等医院是实施“十二五”发展规划的战略任务，是加强内涵建设的迫切需要，也是提高核心竞争力的必然选择。符合医院当前和长远利益，符合广大职工的共同愿望，全院广大干部职工必须把认识和行动统一到创建工作上来，努力创新服务模式，提升技术水平，提高科学运营效率，进一步增强综合竞争能力，牢牢把握这机遇，不留历史遗憾。

二、明确职责，增强使命感、责任感和紧迫感；要求全院干部职工要以饱满的主人翁精神和严谨的工作态度，认真履行工作职责，努力完成各自工作目标任务，保证创建活动的每一项具体工作落到实处。

三、全面细化评审指标,明确责任部门,制定落实计划及进度安排.各部门、各科室责任人要明确本部门、本科室的创建工作任务，做到任务到人，责任到人，措施到位，工作到位，确保按照全院统一部署及标准要求，保质保量，不折不扣地完成各个工作任务；

四、认真抓好落实和督导,加强督查和考核,制定严格的奖惩考核办法.奖惩兑现

五、定期召开创建工作分析会,总结创建工作开展情况及落实难点,定期向主管部门汇报工作进展.我们要凝聚集体智慧，发挥好团队力量，结合本科室实际情况，严格按照我院制定的迎评工作实施方案目标任务、方法步骤、工作要求，对照签订的目标责任书内容，精心准备各项材料，有效解决评审标准中所有条款的瓶颈问题，严格执行奖惩措施，切实抓好督导检查，通过扎实的工作、务实的作风，努立实现争创三级甲等医院工作目标。

第四篇：迎接三级医院评审的几点建议

迎接三级医院评审的几点建议

我省三级医院评审工作已经全面展开，通过卫生厅组织的培训学习并借鉴已通过现场试评的山大二院和济医附院的经验，深刻体会到这次评审不同于以往，是包括现场评价、书面评价、医疗信息统计评价和社会评价等方面的综合评审，而且围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”为主题，强调持续改进理念，那种企图毕其功于一役的突击行为和投机思想是万万要不得的，全院职工必须统一思想、提高认识、步调一致、正确对待。结合我院目前的实际情况，更应以医院等级评审为契机，团结一心、众志成城，坚持“以病人为中心”的服务理念，加强内部管理，提高管理水平，规范医疗行为，改善医疗服务，保障医疗安全，控制医疗费用，促进我院科学化、规范化、标准化建设，成功晋级“三甲”，把我们医院真正打造成鲁西北、冀东南医疗服务行业中的一颗璀璨之星！

为迎接此次评审活动，我们应该做好以下工作：首先是思想上高度重视，以认真负责的态度、务实饱满的状态做好迎评工作，广度上要动员全院干部职工积极参与，分阶段、抓重点、层层落实，高质量完成各项任务，确保医院评审工作取得圆满成功。其次是精心谋划，缜密组织，扎实工作，逐项对照，把握重点环节、重点科室，通过迎评准备，发现问题，持续改进，促进医院发展和管理水平的提高。再者是要把握评审方针，“以评促建、以评促改，评建并举，注重内涵”，特别是对医疗质量、护理质量、患者安全目标、医院服务、医院管理、医院运行基本数据和医疗质量评价指标等评审模块，做好自查内审，深入细致做好工作，绝不能敷衍应付，确保医院评审工作取得圆满成功。几点建议如下：

1.建立质量与安全管理组织或评审办公室并经院办公会授权。

一则为全院职工植入等级评审理念，预示我院迎评工作正式展开；二则便于做到统筹兼顾、整体把握，全院一盘棋，协调各临床科室及职能部门同步工作。

2.认真学习《三级综合医院评审标准》，吃透标准、把握标准、掌握标准，分解标准、分块进行，对照标准完善院、科的各项制度、职责、流程、规范和指南。对规章制度、职责流程、规范指南以及院感知识、医务知识、职业道德、管理技能、法规条例等进行系统培训，特别是对每个职工进行三甲应知应会相关知识的考核并制定奖惩措施，真正做到人人过关。

3.认真督导每项制度、规范、职责的落实情况，以《标准》为

准绳，摒弃所有不良习惯，根治一切沉疴顽疾，要看到医疗行业医疗质量安全形式的严峻性，健康所系，生命相托，要高度重视医疗质量安全，进一步提高医务人员的工作责任心，以质量好、服务好、医德好、病人满意作为工作动力，进一步抓深、抓细、抓实、抓好各项核心制度的执行与落实，把质量安全作为重中之重。

4.依据上述工作开展情况，创建模板科室，在模板科室内依照

《标准》对医疗单元、护理单元以及可能涉及的设备、总务、院感、病理、药品管理等进一步完善，真正做到一一对应、逐条达标并向全院推广。

5.完善督导检查机制并使之常态化。建立科室、职能部门以及

医院三级督导检查，对照标准，查找不足，督促整改，同时设立严格的奖惩措施，工作细化，责任到人，做到“千斤重担人人挑，人人肩上有指标”，杜绝工作中相互推诿、无人负责的现象发生。对重视程度不够或者懈怠工作的科室、部门领导，院级主要党政领导要对其进行约谈以督促。

6.团结协作，上下连通，群策群力，为迎接最后的现场评审勤

奋付出、扎实工作，为争创“三甲”贡献每一位员工的智慧和力量。

第五篇：三级医院等级评审实施方案

三级医院等级评审工作实施方案

为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求，以及2012年湖南省卫生工作会议精神，结合我院的实际情况，力争在第二周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲”医院等级。为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。

一、指导思想

坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。严格按照卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求, 从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到三级甲等医院目标。

二、目标要求

通过建立以院长挂帅的迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及湖南省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，认真学习，扎实培训，对照标准自查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护理，实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。

三、领导机构与工作体系

为更好地组织、领导和指挥三级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立“三级医院等级评审”领导机构与工作体系：

（一）领导小组 组 长： 副组长： 成 员：

（二）办公室

设立三级医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工

作，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。

主 任： 副主任： 成 员： 秘 书：

（三）评审办职责

1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级综合医院评审标准》和《三级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作；

2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作；

3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行；

4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作；

5、组织召开迎评领导工作小组会议；

6、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建义；

7、督促各单位（部门）各项迎评工作的落实；

8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问题提交讨论；

9、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作；

10、完成迎评领导小组交办的有关工作；

11、负责专家评审工作的陪检人员安排。

（四）医院评审督查专家组 组 长： 副组长： 成 员： 秘 书：

四、实施步骤

（一）准备阶段

迎评工作分为宣传动员、自查整改、整改提高、督查促进、持续

改进、再次自查、继续改进、再次督查、总结完善、申报评审十个阶段实施。

第一阶段（4月份）：宣传动员，提高认识。

高度重视三级甲等医院创建活动，做好宣传动员，提高认识，组织全院职工认真学习等级医院评审标准，提高对创建活动重要性的认识，掌握等级医院评审标准的主要内容、方法和要求。评审办根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求和我院实际情况，分解任务，落实到科室部门和责任人。

第二阶段（5月1日—5月30日）：自查整改。

根据评审办分解的任务，各科室部门和责任人落实各项内容，对照评审标准，查缺补漏，健全各项制度，完善医疗规范，强化三基三严，充实技术项目。评审办组织医院评审督查专家组考核检查，形成书面报告上报领导小组，提出整改意见，针对普遍问题、薄弱环节，重点突破。向全院反馈检查结果。

第三阶段（6月1日—6月15日）：整改提高。

各科室部门根据检查检查反馈结果，找出工作中存在的不足，根据评审办的整改意见，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是项目内容空缺部分，一定要在本阶段制定计划、逐一落实解决。

第四阶段（6月16日—6月31日）：督查促进。

邀请省卫生厅医政处相关领导及专家来我院指导、督查，促进各项评审准备工作的全面改善和提高。评审办根据省卫生厅专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对核心要素的实际情况，重点整改。向全院反馈检查结果。

第五阶段（7月1日—7月15日）：持续改进。

各科室部门根据卫生厅专家检查反馈检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是核心要素的落实。

第六阶段（7月16日—7月30日）：再次自查。

评审办再次组织医院评审督查专家组考核检查，形成书面报告上报领导小组，重点是查缺补漏。向全院反馈检查结果。

第七阶段（8月1日—8月15日）：继续改进。

各科室部门根据医院评审督查专家组检查反馈检查结果和整改

意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是核心要素的落实。

第八阶段（9月16日—9月31日）：再次督查。

再次邀请省卫生厅医政处相关领导及专家来我院指导、督查，促进各项评审准备工作的全面改善和提高。评审办根据省卫生厅专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对A类指标的实际情况，重点整改。向全院反馈检查结果。

第九阶段（10月1日—11月31日）：总结完善。

各科室部门根据卫生厅专家再次检查反馈检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是持续不断改进。

第十阶段（12月1日—12月30日）：申报评审。

评审办根据卫生部《医院评审暂行办法》，准备评审申请材料上报领导小组审查，审查通过后上报卫生厅医政处。

四、工作方法

1.全面自查：各职能部门及科室，根据本部门、科室的工作情况，按照评审标准的要求，逐条对照检查，对没有做到位的工作及时完善，对自己确实难以完成、需要医院支持的以书面形式报评审办，由评审办与医院领导协调解决。各职能部门及科室工作要衔接，各种资料要相互对应。

2.医院评审督查专家组检查：评审办定期组织医院评审督查专家组进行检查，对存在的普遍问题、薄弱环节，重点突破。

3.邀请卫生厅专家督查：邀请省卫生厅医政处领导以及省评审专家进行指导和督查。

4.持续改进：各科室部门要根据每次检查、督查的结果提出具体的整改措施，并认真落实整改。

5.所有评审过程的自查、检查、整改都要保留原始记录。

六、具体措施

（一）针对薄弱环节重点突破。以学习、创建、建立、实践、完善、提高为主线，以质量、安全、服务为主题。

1、学习和掌握三级综合医院评审标准：自学和组织集中学习两种方式，医院和科室或部门两个层次，管理人员和非管理人员两种要

求。

2、学习管理知识：全院职工统一思想，把握评审标准的主题和内涵，以管理人员为主体，结合自身岗位，刻苦钻研和学习管理知识。

3、学习业务知识：加强医务人员基本理论、基本知识、基本技能的培训、学习和考核，夯实医务人员自身素质，以高于三级甲等医院要求的业务能力迎接等级医院的评审。

4、建立院科两级的质量安全管理体系：各科室及部门，总结和组织学习本专业或部门的标准及管理规范，建立各专业或部门的质量安全管理规范，按照本专业或部门的标准和要求建立院科两级管理组织，通过实践、督查、改正即“PDCA”循环，不断丰富和完善质量安全管理体系。

5、分析和总结普遍性、薄弱性、重点性、关键性问题（如临床技能、病历书写等），成立机构或指派专人按时间和要求完成任务。

（二）实行责任追究制度，严格有关评审工作组织、管理、实施奖惩办法（具体措施另行制定）。

七、工作要求

（一）统一认识，明确目标。

医院各科室要进一步提高对三级综合性医院等级评审重要性的认识，要克服松懈情绪，以评审三级甲等医院为抓手，全面提高医院服务的能力和水平。

（二）加强领导，完善措施。

部门及科室负责人为执行的第一责任人，开展动员组织部署，调动部门及科室医务人员的积极性，制定完善措施和制度，确保评审工作顺利进行。

（三）突出重点，持续改进。

针对医院管理中的薄弱环节做好整改工作，改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路，持之以恒地予以推动。

二○一二年八月六日