三级医院评审工作（社会化服务、教学管理、科研管理）

第一篇：三级医院评审工作（社会化服务、教学管理、科研管理）

本文作者：yezhaoyang 好范文原创投稿

三级医院评审工作（社会化服务、教学管理、科研管理）

总结汇报材料

2008年11月14日——15日，省卫生厅医院等级评审专家组对我院进行了检查，现将检查情况汇报如下：

一、社会化服务

1． 应急救援中未组织演练，应急队员对预

案了解欠佳，应急处理能力掌握水平尚有不足。

2． 卫生支农上与市卫生局联系不够，完成任务不多。

3． 帮扶指导工人有待进一步提升。

虽有双向转诊协议，但无双向转诊的具休内容，如具体文字性的东西；向上转诊的次数较多，向下级医院及社区康复的病人无；为下级医院（包括社区）培训卫生技术和管理人才数量较少。

二、教学管理

1． 教学设施尚不够完善，配置不齐，按照医院职工和实习生的规模，示教室面积不够，尚无自习教室。

2． 科室小讲课开展不理想，部分科室尚未开展或开展无记录，或记录很简单，无实习同学参加或参加无签名。病历讲座不理想，实习生各科室病种完成率不够，操作完成率不高，轮转不及时，有缺勤情况。

三、科研管理

1． 管理不规范，科研规划内容不充实，年度计划制定不甚完备，各项课题工作记录内容少，有的甚至无工作记录，科研管理不规范。

2． 立项课题：省部级及厅级重点课题数不足。

3． 科技成果：国内先进水平项目不够。

4． 科研奖励项目：省部级三等奖以上的项目数量不够。

四、论文发表情况

1． 论文总数不够（114篇），核心期刊文章14篇，不足10%，距离总数150篇尚有一定差距，核心期刊（SCI）应达30篇以上。

2． 重点科室：如妇产科论文数只有四篇，无核心期刊论文；神经内科：无论文；中医、肾病科在肾病方面无论文，蛇伤几篇文章内容有些雷同，且有一稿多投的嫌疑；消化呼吸科论文数为三篇。

3． 一般科室：急诊科无论文，儿科论文只有两篇，神经外科有四篇文章（含高坑发表），病理、放射科、麻醉科、ICU等文章欠缺情况亦很严重。

4． 特别值得注意：市级重点学科：泌尿外科、烧伤科近几年论文有待加强。泌尿外科论文只有一篇，按理有高层次的人才应在科、教、研上能够全面开花；烧伤科2006年以来无一篇论文发表，按照市级重点学科的要求应进一步加强，亦是医院发展的需要。

五、考核与培训中我只就涉及医务口的业务进行总结

1． 岗前培训尚有待进一步规范。

2． 继续教育工作尚未完全铺开，省级继续教育项目无。

3． 业务学习开展次数不够，1）科室，2）院级。

以上情况不足，我个人看法是否能够从以下几个方面进行改进：

1． 社会化服务中：1）加强应急救援的演练，每年可组织1-2次的演习，具体由主管应急的部门制定计划，或集体参与市卫生局组织的应急演练，（加强与市应急办联系），让应急队员在实践中掌握预案，加强应急处理能力，提高掌握水平。2）卫生支农加强与市卫生局医政科联系，积极参与或承担卫生支农任务。3）将双向转诊的工作日常化，不宜将有康复价值的患者随意出院，放任自流，应向下级医院或社区医院进行转诊，提高治愈率，降低病残率，提高社会效益；对转诊至我院的患者须由转诊医院填写转诊单，由急诊科或相关被转诊科室承担该项任务，实现患者在转诊过程中的无逢隙连结。

2． 教学管理上：1）配备实习生的示教室与自习教室，最好在大楼中，如纤维支气管镜候诊室可充分利用，四楼体检中心候检室都可以利用；购置模拟人等教学设备，有利于在院职工三基培训，有利于实习教学。3）建立实习生宿舍，保障实习生安全，将在综合楼中的宿舍尽量先投入使用。4）科室小讲课开展可以由各科室在年末将计划报医务部或科教科备案，定期检查，将其与年度考核指标一起对科室进行考核。

3． 科研管理：由科教科或医务部统管，每一课题都须医院教学或学术委员会予批才能进行，进行后要进行定期检查并要有工作记录，加强与省卫生厅及兄弟医院的联系，亦可充分发挥湘雅的科研优势实行“拿来主义”，并可与赣南、井冈山大学、九江学院进行协作，承担省级科研课题立项，从而带动科研立项，科技成果转化，争取省市厅级科技奖励。

4． 论文方面，也应该将其纳入科室年终考核中进行管理，对于在论文方面做的好的科室进行科研经费倾斜政策，调动积极性；对于论文数不达标的科室，取消年终先进的评定，对于原为重点科室的予以取消重点科室称号（重点科室在政策上予以支持）。

5． 考核与培训项目中，进一步规范岗前培训内容，完善相关资料，继续医学教育上加大投入，如购置双卫网终端，满足低年资及外出学习机会少的医务人员提高业务水平，促进医院发展，并纳入学分

本文作者：yezhaoyang 好范文原创投稿

三级医院评审工作（社会化服务、教学管理、科研管理）

总结汇报材料

2008年11月14日——15日，省卫生厅医院等级评审专家组对我院进行了检查，现将检查情况汇报如下：

一、社会化服务

1． 应急救援中未组织演练，应急队员对预案了解欠佳，应急处理能力掌握水平尚有不足。

2． 卫生支农上与市卫生局联系不够，完成任务不多。

3． 帮扶指导工人有待进一步提升。

虽有双向转诊协议，但无双向转诊的具休内容，如具体文字性的东西；向上转诊的次数较多，向下级医院及社区康复的病人无；为下级医院（包括社区）培训卫生技术和管理人才数量较少。

二、教学管理

1． 教学设施尚不够完善，配置不齐，按照医院职工和实习生的规模，示教室面积不够，尚无自习教室。

2． 科室小讲课开展不理想，部分科室尚未开展或开展无记录，或记录很简单，无实习同学参加或参加无签名。病历讲座不理想，实习生各科室病种完成率不够，操作完成率不高，轮转不及时，有缺勤情况。

三、科研管理

1． 管理不规范，科研规划内容不充实，年度计划制定不甚完备，各项课题工作记录内容少，有的甚至无工作记录，科研管理不规范。

2． 立项课题：省部级及厅级重点课题数不足。

3． 科技成果：国内先进水平项目不够。

4． 科研奖励项目：省部级三等奖以上的项目数量不够。

四、论文发表情况

1． 论文总数不够（114篇），核心期刊文章14篇，不足10%，距离总数150篇尚有一定差距，核心期刊（SCI）应达30篇以上。

2． 重点科室：如妇产科论文数只有四篇，无核心期刊论文；神经内科：无论文；中医、肾病科在肾病方面无论文，蛇伤几篇文章内容有些雷同，且有一稿多投的嫌疑；消化呼吸科论文数为三篇。

3． 一般科室：急诊科无论文，儿科论文只有两篇，神经外科有四篇文章（含高坑发表），病理、放射科、麻醉科、ICU等文章欠缺情况亦很严重。

4． 特别值得注意：市级重点学科：泌尿外科、烧伤科近几年论文有待加强。泌尿外科论文只有一篇，按理有高层次的人才应在科、教、研上能够全面开花；烧伤科2006年以来无一篇论文发表，按照市级重点学科的要求应进一步加强，亦是医院发展的需要。

五、考核与培训中我只就涉及医务口的业务进行总结

1． 岗前培训尚有待进一步规范。

2． 继续教育工作尚未完全铺开，省级继续教育项目无。

3． 业务学习开展次数不够，1）科室，2）院级。

以上情况不足，我个人看法是否能够从以下几个方面进行改进：

1． 社会化服务中：1）加强应急救援的演练，每年可组织1-2次的演习，具体由主管应急的部门制定计划，或集体参与市卫生局组织的应急演练，（加强与市应急办联系），让应急队员在实践中掌握预案，加强应急处理能力，提高掌握水平。2）卫生支农加强与市卫生局医政科联系，积极参与或承担卫生支农任务。3）将双向转诊的工作日常化，不宜将有康复价值的患者随意出院，放任自流，应向下级医院或社区医院进行转诊，提高治愈率，降低病残率，提高社会效益；对转诊至我院的患者须由转诊医院填写转诊单，由急诊科或相关被转诊科室承担该项任务，实现患者在转诊过程中的无逢隙连结。

2． 教学管理上：1）配备实习生的示教室与自习教室，最好在大楼中，如纤维支气管镜候诊室可充分利用，四楼体检中心候检室都可以利用；购置模拟人等教学设备，有利于在院职工三基培训，有利于实习教学。3）建立实习生宿舍，保障实习生安全，将在综合楼中的宿舍尽量先投入使用。4）科室小讲课开展可以由各科室在年末将计划报医务部或科教科备案，定期检查，将其与年度考核指标一起对科室进行考核。

3． 科研管理：由科教科或医务部统管，每一课题都须医院教学或学术委员会予批才能进行，进行后要进行定期检查并要有工作记录，加强与省卫生厅及兄弟医院的联系，亦可充分发挥湘雅的科研优势实行“拿来主义”，并可与赣南、井冈山大学、九江学院进行协作，承担省级科研课题立项，从而带动科研立项，科技成果转化，争取省市厅级科技奖励。

4． 论文方面，也应该将其纳入科室年终考核中进行管理，对于在论文方面做的好的科室进行科研经费倾斜政策，调动积极性；对于论文数不达标的科室，取消年终先进的评定，对于原为重点科室的予以取消重点科室称号（重点科室在政策上予以支持）。

5． 考核与培训项目中，进一步规范岗前培训内容，完善相关资料，继续医学教育上加大投入，如购置双卫网终端，满足低年资及外出学习机会少的医务人员提高业务水平，促进医院发展，并纳入学分[page_break]管理，定期进行考核（按照医师考核办法）。鼓励优势学科在省级继续医学教育项目上的申报，2009年申报了3项（骨科、护理及检验科等），加强业务学习。

从医院管理的角度需要设置一名主任助理（或教学秘书），承担日常实习生管理、教学与科研管理。

以上是个人看法，不一定切实际，请领导指证。

第二篇：三级医院等级评审工作责任书

三级医院等级评审工作责任书

为保证医院等级评审各项工作落实到位，确保我院顺利通过“三级甲等医院” 评审，特制定本责任书。

（一）、医院现已将评审标准层层分解，逐条逐项落实到各部门、科室和个人，各部门、科室和个人均应认真对照所分配的任务，逐一加以落实。

（二）、在医院等级评审工作中凡存在下列情形之一者，实行责任追究：

一、对医院等级评审工作不重视、思想认识不到位，不能认真贯彻执行医院等级评审工作方案和部署、落实医院等级评审标准指标的。

二、参与等级评审工作不得力，没有按照医院、科室的要求和安排加班加点按时完成工作任务的。

三、在迎接等级评审工作中，拒不执行医院及科室决定、不接受医院等级评审准备工作任务或推诿需要协助的有关工作的。

四、在迎接等级评审工作中不认真、责任心不强、不按时间和内容要求完成评审资料的。

五、医院组织评审自查或模拟评审后，不按医院评审要求、规定的时间和进度完成整改任务的。

六、在医院自查、内审及医院评审中的各类考试考核（如提问、技能操作等）出现不及格、病历不合格的个人，因主观原因人为造成考评扣分影响医院及科室考评达标的以及有其它违纪违规行为的。

七、迎评及评审期间发生患者投诉、医疗纠纷或差错事故的。

八、不按医院或科室要求完成医院等级评审其它工作任务的。

（三）责任追究处罚程序

一、确定问题。医院、科室根据日常工作安排、自查或模拟评审反馈的情况、医院评审工作检查的情况、进行总结分析，由科室对出现问题的个人提出绩效及其它初步处理意见。

二、讨论决定。科室内医院等级评审工作小组根据初步意见，经集体讨论研究，结合医院要求或医院指导性意见作出处理决定。

（四）个人承诺：

全心全意为医院评审作出自己的努力，按医院和科室的要求积极配合评审准备的各项工作，加班加点也要高质量按时完成分配的任务，加强自身学习，努力提高，坚决争取在评审中不因个人原因丢分，不因个人原因影响医院及科室的考评成绩，为医院评审顺利通过做出自己的贡献！

责任人：

2012.11.29

第三篇：迎接三级医院评审工作实施方案.

医学院附属医院

三甲医院评建工作推进方案

根据省卫生厅关于综合医院等级评审工作的通知精神,为进一步加强 我院自身建设和规范化管理, 持续改进医疗质量, 保障医疗安全, 确保我院 顺利通过“三甲”医院评审,现结合医院实际,制订方案如下:

一、指导思想

认真按照卫生部《三级综合医院评审标准与评审细则(2011年版》 切实做好各项工作,坚持“六重、三不”原则(重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障, 不搞形式、不搞运动、不弄虚作假 和 “十六字” 评建方针(以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵,确保医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性有明显 进步,持续推进学科建设,构建和谐医院。通过等级评审工作,进一步完善 医院科学管理长效机制, 提升医院整体实力, 提高医院服务质量, 促进医院 全面、协调、可持续发展。

二、组织保证

㈠为确保“评建”工作的顺利进行,成立医院评建工作领导小组,全面 负责医院等级评审工作的领导、组织及督查工作。

组 长: 常务副组长: 成 员: ㈡领导小组下设评建办公室,成员如下: 分管领导: 主 任:

副 主 任: 成 员: 职 责: ⑴ 制定全院评建工作推进方案、各阶段工作安排和工作要求并具体组 织实施;⑵相关工作任务的分解、材料印发、指导、督查;⑶收集、整理、汇总保管、利用分析各类资料信息,做好上传下达;⑷完成评审达标所需的各种报表和其他相关资料;⑸负责对全院评建工作进行督导检查。

⑹负责做好院内自查、邀请院外专家评审、预评审与正式评审各项工作, 制定各次实施方案和接待方案。

(三评建工作小组:全院成立 7个工作组,由院领导牵头负责,按照 医院等级评审工作实施方案、各阶段工作安排和要求, 对照等级医院评审标 准,做好各工作组的组织实施、自查整改、评审迎检工作。

1、医、护、药、技、院感组: 分管领导: 组 长: 成 员: 主要职责 :(1负责医疗核心制度、医疗质量与安全、服务流程及医疗技术、应 急管理;临床路径与单病种质量;ICU、感染性疾病、中医、康复、介入、血液净化、麻醉、疼痛、临床营养等特殊诊疗;病案质量;患者合法权益、转院专科流程、投诉管理;基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。(2负责预约诊疗、门诊流程、急诊绿色通道管理和改善就诊环境。负责药事和药物合理使用管理、临床检验管理、病理、医学影像、输血、放 射治疗等管理与持续改进。

(3负责临床护理质量管理、护理安全、特殊护理单元质量管理与监 测和护理人力资源管理。负责医院公共卫生管理、感染监测、预防、控制, 以及医院感染管理的持续改进。

(4根据三级甲等医院的建设标准和评审要求,建立健全相关规章制 度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题, 提出整 改意见并责成有关部门限期整改。

2、科研教学组: 分管领导: 组 长: 成 员: 主要职责:(1负责临床医学教育、全员继续教育培训、住院医师规范化培训和 县级医院骨干医师医师培训任务;承担各级各类科研项目及科研经费管理, 科研成果推广,落实药物临床试验管理规范等。

(2根据三级甲等医院的建设标准和评审要求,建立健全相关规章制 度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题, 提出整 改意见并责成有关部门限期整改。

3、后勤保障组:

分管领导: 组 长: 成 员: 主要职责:(1负责后勤保障;信息与图书管理;财务审计和价格管理;安全保 卫;医学装备管理等工作。

(2根据三级甲等医院的建设标准和评审要求,建立健全相关规章制 度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题, 提出整 改意见并责成有关部门限期整改。

4、综合管理组: 分管领导: 组 长: 成 员: 主要职责:(1负责医院依法执业;内部管理机制、管理问责制和中长期发展规 划;人力资源管理;全院质量控制;基本医疗保障;院务公开、公益服务及 医院社会评价。

(2根据三级甲等医院的建设标准和评审要求,建立健全相关规章制 度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题, 提出整 改意见并责成有关部门限期整改。

5、文化、宣传组 分管领导:

组 长: 成 员: 主要职责:(1负责医院文化建设;医德医风管理;广告发布管理;患者就诊导 向标识管理;社会公益服务等工作。

(2建立医院评建工作专题网页;定期编辑出版《评建工作简报》;定 期出版医院院报;及时维护、更新医院门户网站;加大宣传力度,营造浓厚 的评建工作氛围。

(3根据三级甲等医院的建设标准和评审要求,建立健全相关规章制 度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题, 提出整 改意见并责成有关部门限期整改。

6、评建材料组 分管领导: 组 长: 成 员: 主要职责:(1负责医院院级评建材料的收集、建档、整理;(2负责指导、督促、检查各科室台账资料的建立和充实;(3负责撰写医院自查报告、医院评建工作汇报材料;凝炼医院管理、质量、技术、服务等方面的特色。

7、专家督导组

分管领导: 组 长: 成 员: 主要职责:(1对照《评审标准》要求,组织自查、评价、打分,督导、检查各 工作组开展工作情况,逐项落实目标任务。

(2每 2周写出自评报告,说明丢分原因,以表格形式将自查报告上 交评建办。(3督导检查和自查工作中发现的问题,及时向医院评建工作领导小 组及评建办汇报,及时研究改进办法和措施。

各科室成立“迎评”工作小组,在科长、科主任和护士长的具体负责 下,责任到人,有计划、有步骤的完成本科室的评审达标计划、医院阶段性 工作安排及相关资料准备工作。

三、目标任务

㈠确保我院顺利通过三级甲等医院评审。

㈡通过评审达标, 进一步完善医院管理的科学长效机制, 全面规范医院 管理, 建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才 梯队,使医院整体实力和技术水平上一个新的台阶,促进医院全面、协调、可持续发展。

四、工作步骤

(一细化指标阶段(2013年 5月底~

1、召开“迎评”推进大会,层层签订责任状,将工作责任到人,营造 人人参与评审达标、人人重视评审达标的氛围。

2、建立健全组织机构, 明确工作职责及任务分工;调整充实领导小组、评建办公室和各工作组成员。

3、下发《评建工作推进方案》、《评审标准实施细则细解》、《各科 室台账资料目录及格式规范》、《医院规章制度汇编》、《各级各类人员工 作职责汇编》、《各类应急预案汇编》、《需培训演练的项目清单》、《质

量与安全知识手册》、《关于严明评建工作纪律的要求》、《评建工作奖惩 办法》等配套文件。

3、评建办公室召开职能科室会议, 细化评审指标并落实责任到各科室。(二强化落实阶段(2013年 6月~

1、集中学习培训:各部门、各科室根据工作制度、工作职责、工作流 程和工作标准, 开展全院强化学习培训;对照预案和流程科室内自行组织培 训演练。

2、各部门、各科室对照评审指标要求和分解的任务,逐项进行落实, 按格式规范形成文字材料,备份后交评建办。

3、评建办收集、整理全套台账资料并分档归类。

4、评建办工作人员走进科室,主动沟通,逐项按指标要求落实各种材 料,要求每项指标中均要体现持续改进内容。

5、适时召开专题会议,通报工作进展情况,布置下阶段工作安排。

6、各工作组、各科室对照等级评审标准,进行自查评分,并将得分情 况交评建办,根据自查评分情况进一步查漏补缺。

要求各工作组、各科室要反复对照评审标准, 逐项分析, 查找存在问题, 认真落实实施计划与具体措施。科室有条件能完成的项目, 要指派专人负责, 限期完成。需要医院统一解决的问题报职能部门及院领导。各科室、各部门 都无权放弃任何一个评审项目的分值。

(三督查促进阶段(2013年 7月~

1、评建办公室将前段工作情况形成书面材料报迎评领导小组审阅。

2、各工作组对所负责的评审内容和所辖的部门进行一次全面的检查, 对照评审细则的每一条款进行对比,确认目前此项工作的“ A、B、C ”级水平。

3、召开专题会议进行反馈,对存在的问题限期进行整改。

4、邀请院外专家进行专题讲座,借鉴评建方法和经验。(四整改提高阶段(2013年 8月~

1、组织全院自查,召开阶段性总结会议,实事求是的分析迎评工作的 准备结果,对于依然存在的缺陷和不足,予以协调解决。

2、各部门、各科室对照细化分解的任务指标,进一步查漏补缺;对照 迎评资料台账和格式规范,进一步完善各种评审资料。

3、医院评建办督导组及时跟进督导,进行全面内审检查。(五冲刺“迎评”阶段(9月~

1、组织进行医护质量、评建材料、应急管理、急诊流程、病历质量、药事管理、患者安全等专题检查,查找细节问题,持续整改。

2、邀请院外专家进行模拟评审两次,查找不足,根据专家意见,持续 改进。

3、完成自查报告和汇报材料,进行细化精炼。

4、全院职工以良好的精神风貌、优质的服务、精湛的技术、翔实的评 建材料,迎接三甲医院预评审和正式评审。

五、工作要求

㈠统一思想,加强领导

医院等级评审工作, 是进一步深化医药卫生体制改革的重要举措, 也是 强化医院内涵建设,提升医院综合实力的重要推力。“迎评”工作是今年医

院各项工作任务的重中之重,密切关系到医院的长远发展和职工的切身利 益。各科室、各部门要高度重视 , 充分认识“迎评”工作的重要性、紧迫性 和艰巨性, 切实加强组织领导, 明确责任分工, 以饱满的热情、积极的态度、扎实的工作 , 确保医院“三甲”评审顺利通过。

㈡精心组织,狠抓落实

各科室、各部门及工作督导组要按照 “迎评” 工作实施方案的总体安排, 统筹规划,认真组织对《三级综合医院评审标准与实施细则(2011年版》 的学习和培训, 并严格对照评审标准组织自查, 对在自查工作中发现的问题, 要认真对待, 及时整改, 对达不到标准的要提出切实可行的整改计划和整改 时限,不容许存在半点虚假。

㈢广泛宣传,及时总结

通过网站、宣传栏等多种宣传渠道,广泛发动,层层动员,营造浓厚的 “迎评”氛围,使全院职工自觉参与,确保迎评工作有序开展。

㈣建立“迎评”工作例会制度

每月不定期召开迎评工作领导小组会议, 研究部署阶段性 “迎评” 工作, 协调解决迎评工作存在的问题, 督促指导各部门、各科室迎评工作, 认定迎 评工作岗位职责履行情况及责任追究。

㈤定期督查,严肃纪律

1、“迎评”工作时间紧、任务重,各科室主任是“迎评”工作第一责 任人,要充分发挥主观能动性,认真自查整改。领导小组、各工作组及相关 负责人要定期督查各项工作的落实情况。凡对“迎评”工作不重视、工作无 进展、未认真按照评审标准

开展工作、资料准备粗陋仓促、各项记录不规范 的,医院将严格执行责任追究制度。

2、“迎评”工作资料完善与准备工作重点,以《等级医院评审迎评指 南》为准。各科室、各部门要将规定时间内下发的文件、通知等文字材料按 照规范的格式收集、整理、归类成册。需要各部门配合完成的,由评审办公 室协调办理。

3、评审工作结束后,医院将对工作成绩显著、有突出贡献、具有无私 奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励;也将作为定岗、晋级 及绩效工资考核的重要依据。

二○一三年五月三十一日

第四篇：迎接三级医院评审工作实施方案

医学院附属医院 三甲医院评建工作推进方案

根据省卫生厅关于综合医院等级评审工作的通知精神，为进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，确保我院顺利通过“三甲”医院评审，现结合医院实际，制订方案如下：

一、指导思想

认真按照卫生部《三级综合医院评审标准与评审细则（2011年版）》切实做好各项工作，坚持“六重、三不”原则（重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障，不搞形式、不搞运动、不弄虚作假）和“十六字”评建方针（以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵），确保医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性有明显进步，持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审工作，进一步完善医院科学管理长效机制，提升医院整体实力，提高医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、组织保证

㈠为确保“评建”工作的顺利进行，成立医院评建工作领导小组，全面负责医院等级评审工作的领导、组织及督查工作。

组 长： 常务副组长： 成 员：

㈡领导小组下设评建办公室，成员如下： 分管领导：

主 任： 副 主 任： 成 员： 职 责：

⑴ 制定全院评建工作推进方案、各阶段工作安排和工作要求并具体组织实施；

⑵相关工作任务的分解、材料印发、指导、督查；

⑶收集、整理、汇总保管、利用分析各类资料信息，做好上传下达； ⑷完成评审达标所需的各种报表和其他相关资料； ⑸负责对全院评建工作进行督导检查。

⑹负责做好院内自查、邀请院外专家评审、预评审与正式评审各项工作，制定各次实施方案和接待方案。

（三）评建工作小组：全院成立7个工作组，由院领导牵头负责，按照医院等级评审工作实施方案、各阶段工作安排和要求，对照等级医院评审标准，做好各工作组的组织实施、自查整改、评审迎检工作。

1、医、护、药、技、院感组： 分管领导： 组 长： 成 员： 主要职责:（1）负责医疗核心制度、医疗质量与安全、服务流程及医疗技术、应急管理；临床路径与单病种质量；ICU、感染性疾病、中医、康复、介入、2

血液净化、麻醉、疼痛、临床营养等特殊诊疗；病案质量；患者合法权益、转院专科流程、投诉管理；基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。

（2）负责预约诊疗、门诊流程、急诊绿色通道管理和改善就诊环境。负责药事和药物合理使用管理、临床检验管理、病理、医学影像、输血、放射治疗等管理与持续改进。

（3）负责临床护理质量管理、护理安全、特殊护理单元质量管理与监测和护理人力资源管理。负责医院公共卫生管理、感染监测、预防、控制，以及医院感染管理的持续改进。

（4）根据三级甲等医院的建设标准和评审要求，建立健全相关规章制度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题，提出整改意见并责成有关部门限期整改。

2、科研教学组： 分管领导： 组 长： 成 员： 主要职责：

（1）负责临床医学教育、全员继续教育培训、住院医师规范化培训和县级医院骨干医师医师培训任务；承担各级各类科研项目及科研经费管理，科研成果推广，落实药物临床试验管理规范等。

（2）根据三级甲等医院的建设标准和评审要求，建立健全相关规章制度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题，提出整改意见并责成有关部门限期整改。

3、后勤保障组： 分管领导：

组 长： 成 员： 主要职责：

（1）负责后勤保障；信息与图书管理；财务审计和价格管理；安全保卫；医学装备管理等工作。

（2）根据三级甲等医院的建设标准和评审要求，建立健全相关规章制度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题，提出整改意见并责成有关部门限期整改。

4、综合管理组： 分管领导： 组 长： 成 员： 主要职责：

（1）负责医院依法执业；内部管理机制、管理问责制和中长期发展规划；人力资源管理；全院质量控制；基本医疗保障；院务公开、公益服务及医院社会评价。

（2）根据三级甲等医院的建设标准和评审要求，建立健全相关规章制度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题，提出整改意见并责成有关部门限期整改。

5、文化、宣传组 分管领导： 组 长： 成 员： 主要职责：

（1）负责医院文化建设；医德医风管理；广告发布管理；患者就诊导向标识管理；社会公益服务等工作。

（2）建立医院评建工作专题网页；定期编辑出版《评建工作简报》；定期出版医院院报；及时维护、更新医院门户网站；加大宣传力度，营造浓厚的评建工作氛围。

（3）根据三级甲等医院的建设标准和评审要求，建立健全相关规章制度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题，提出整改意见并责成有关部门限期整改。

6、评建材料组 分管领导： 组 长： 成 员： 主要职责：

（1）负责医院院级评建材料的收集、建档、整理；（2）负责指导、督促、检查各科室台账资料的建立和充实；

（3）负责撰写医院自查报告、医院评建工作汇报材料；凝炼医院管理、质量、技术、服务等方面的特色。

7、专家督导组 分管领导： 组 长： 成 员： 主要职责：

（1）对照《评审标准》要求，组织自查、评价、打分，督导、检查各工作组开展工作情况，逐项落实目标任务。

（2）每2周写出自评报告，说明丢分原因，以表格形式将自查报告上交评建办。

（3）督导检查和自查工作中发现的问题，及时向医院评建工作领导小组及评建办汇报，及时研究改进办法和措施。

各科室成立“迎评”工作小组，在科长、科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤的完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

三、目标任务

㈠确保我院顺利通过三级甲等医院评审。

㈡通过评审达标，进一步完善医院管理的科学长效机制，全面规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，使医院整体实力和技术水平上一个新的台阶，促进医院全面、协调、可持续发展。

四、工作步骤

（一）细化指标阶段（2013年5月底～）

1、召开“迎评”推进大会，层层签订责任状，将工作责任到人，营造人人参与评审达标、人人重视评审达标的氛围。

2、建立健全组织机构，明确工作职责及任务分工；调整充实领导小组、评建办公室和各工作组成员。

3、下发《评建工作推进方案》、《评审标准实施细则细解》、《各科室台账资料目录及格式规范》、《医院规章制度汇编》、《各级各类人员工作职责汇编》、《各类应急预案汇编》、《需培训演练的项目清单》、《质

量与安全知识手册》、《关于严明评建工作纪律的要求》、《评建工作奖惩办法》等配套文件。

3、评建办公室召开职能科室会议，细化评审指标并落实责任到各科室。

（二）强化落实阶段（2013年6月～）

1、集中学习培训：各部门、各科室根据工作制度、工作职责、工作流程和工作标准，开展全院强化学习培训；对照预案和流程科室内自行组织培训演练。

2、各部门、各科室对照评审指标要求和分解的任务，逐项进行落实，按格式规范形成文字材料，备份后交评建办。

3、评建办收集、整理全套台账资料并分档归类。

4、评建办工作人员走进科室，主动沟通，逐项按指标要求落实各种材料，要求每项指标中均要体现持续改进内容。

5、适时召开专题会议，通报工作进展情况，布置下阶段工作安排。

6、各工作组、各科室对照等级评审标准，进行自查评分，并将得分情况交评建办，根据自查评分情况进一步查漏补缺。

要求各工作组、各科室要反复对照评审标准，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施。科室有条件能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题报职能部门及院领导。各科室、各部门都无权放弃任何一个评审项目的分值。

（三）督查促进阶段（2013年7月～）

1、评建办公室将前段工作情况形成书面材料报迎评领导小组审阅。

2、各工作组对所负责的评审内容和所辖的部门进行一次全面的检查，对照评审细则的每一条款进行对比，确认目前此项工作的“A、B、C”级水平。

3、召开专题会议进行反馈，对存在的问题限期进行整改。

4、邀请院外专家进行专题讲座，借鉴评建方法和经验。

（四）整改提高阶段（2013年8月～）

1、组织全院自查，召开阶段性总结会议，实事求是的分析迎评工作的准备结果，对于依然存在的缺陷和不足，予以协调解决。

2、各部门、各科室对照细化分解的任务指标，进一步查漏补缺；对照迎评资料台账和格式规范，进一步完善各种评审资料。

3、医院评建办督导组及时跟进督导，进行全面内审检查。

（五）冲刺“迎评”阶段（9月～）

1、组织进行医护质量、评建材料、应急管理、急诊流程、病历质量、药事管理、患者安全等专题检查，查找细节问题，持续整改。

2、邀请院外专家进行模拟评审两次，查找不足，根据专家意见，持续改进。

3、完成自查报告和汇报材料，进行细化精炼。

4、全院职工以良好的精神风貌、优质的服务、精湛的技术、翔实的评建材料，迎接三甲医院预评审和正式评审。

五、工作要求 ㈠统一思想，加强领导

医院等级评审工作，是进一步深化医药卫生体制改革的重要举措，也是强化医院内涵建设，提升医院综合实力的重要推力。“迎评”工作是今年医

院各项工作任务的重中之重，密切关系到医院的长远发展和职工的切身利益。各科室、各部门要高度重视,充分认识“迎评”工作的重要性、紧迫性和艰巨性，切实加强组织领导，明确责任分工，以饱满的热情、积极的态度、扎实的工作 , 确保医院“三甲”评审顺利通过。

㈡精心组织，狠抓落实

各科室、各部门及工作督导组要按照“迎评”工作实施方案的总体安排，统筹规划，认真组织对《三级综合医院评审标准与实施细则（2011年版）》的学习和培训，并严格对照评审标准组织自查，对在自查工作中发现的问题，要认真对待，及时整改，对达不到标准的要提出切实可行的整改计划和整改时限，不容许存在半点虚假。

㈢广泛宣传，及时总结

通过网站、宣传栏等多种宣传渠道，广泛发动，层层动员，营造浓厚的“迎评”氛围，使全院职工自觉参与，确保迎评工作有序开展。

㈣建立“迎评”工作例会制度

每月不定期召开迎评工作领导小组会议，研究部署阶段性“迎评”工作，协调解决迎评工作存在的问题，督促指导各部门、各科室迎评工作，认定迎评工作岗位职责履行情况及责任追究。

㈤定期督查，严肃纪律

1、“迎评”工作时间紧、任务重，各科室主任是“迎评”工作第一责任人，要充分发挥主观能动性，认真自查整改。领导小组、各工作组及相关负责人要定期督查各项工作的落实情况。凡对“迎评”工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各项记录不规范的，医院将严格执行责任追究制度。

2、“迎评”工作资料完善与准备工作重点，以《等级医院评审迎评指南》为准。各科室、各部门要将规定时间内下发的文件、通知等文字材料按照规范的格式收集、整理、归类成册。需要各部门配合完成的，由评审办公室协调办理。

3、评审工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献、具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励；也将作为定岗、晋级及绩效工资考核的重要依据。

二○一三年五月三十一日

第五篇：三级医院评审答谢词

人民医院院长

xxx在三级综合医院评审反馈会答谢词

尊敬的市卫生局领导，尊敬的各位专家。女生们，先生们，大家好！

首先我代表医院党委、医院全体职工向一直以来参与、支持并关心医院评审工作的各位领导、医院全体职工，向参加医院评审小组各位专家，表示衷心的感谢！

三级综合医院评审，是医院上台阶、上水平的一次医疗综合质量大检阅。莒南县人民有幸作为临沂市首批三级综合医院评审单位，我们深感荣幸与自豪。这是我们难遇而今天遇到的契机，三级综合医院评审更是对我们医院工作的鞭策与鼓励。为此，再一次感谢市卫生局对我们的认可，对专家这几天辛勤的督导，耐心的指导表示诚挚的感谢！你们辛苦了！

刚才，各位专家分别对我们医院创建三级综合医院整体工作进行了客观、公正且很有保留的点评，也对我们创建三级综合医院工作进行了肯定。我知道，作为医院创建三级综合医院的领班班长，我们的工作离专家的要求，离三级综合医院各项指标差距很大，存在着亮点不闪耀、缺点不小的现象。我们决心，就专家们在评审过程中提出的建议及意见，逐条分解、逐项落实，争取在最短的时间内修正、完善、提高！

好风凭借力，扬帆正当时，无论这次评审的结果如何，我们都将三级综合医院评审视为一次最得力的练兵和有意义的真正的跨越。

最后，我们衷心地感谢各位领导和专家对我院创建三级医院工作给予的大力支持和帮助，同时，我们也真诚地期待各位领导和专家下一次的光临！

谢谢！最后预祝各位领导、各位专家身体健康、阖家幸福！