一级中医骨科医院升二级骨科医院评审标准

第一篇：一级中医骨科医院升二级骨科医院评审标准

一级中医骨科医院升二级骨科医院评审标准

第一部分

中医药服务功能

第一章

发挥中医药特色优势的措施

一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。

二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。

三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。

四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

第二章

队伍建设

一、执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。

二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。

三、认真开展各级各类专业技术人员考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。

第三章

临床科室建设

一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。

二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。

三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。

四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

五、严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。

六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。

七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。

八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。

九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。

十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片和医疗机构中药制剂处方数占门诊处方总数、中药饮片和医疗机构中药制剂处方数与门诊人次的比例达到规定要求。

十一、住院患者非手术治疗的比例达到规定要求。

第四章

重点专科建设

一、中医重点专科（专病）达到一定级别，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。

三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本专科优势病种和常见病

种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。

四、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。

五、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。

第五章

中药药事管理

一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。

二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。

三、严格执行《医院中药饮片管理规范》。

四、按要求积极使用小包装中药饮片。

五、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。

六、严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。

七、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。

第六章

中医护理

一、参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。

二、执行《中医护理常规

技术操作规程》，积极开展辨证施护。

三、护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。

第七章

文化建设

一、医院重视中医药文化建设。

二、医院价值观念体系体现中医药文化。

三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。

四、参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。

第八章

“治未病”服务

一、为发展“治未病”服务提供支撑。

二、按照中医预防保健服务提供平台建设基本规范，合理设置和建设“治未病”服务平台。

三、按照要求规范提供“治未病”服务。

四、积极应用“治未病”服务技术，技术应用符合相关规范。

第二部分

综合服务功能

第一章

基本要求和医院服务

一、医院设置、功能和任务

（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

（二）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥100张。

二、医院服务

（一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

（二）急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。

（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。

（四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。

（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

三、应急管理

（一）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。

（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

（三）加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

（四）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

（五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

四、临床医学教育及科研

（一）承担政府分配的培养基层医疗机构中医药专科人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（二）承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医骨伤科医师培养任务。

（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。

（四）有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。

第二章

患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份。

二、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

三、建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。

四、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。

第三章

医疗质量

一、医疗质量管理组织与制度

（一）建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。

（二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（三）医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。

二、医疗技术管理

（一）依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。

（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。

（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。

三、医技科室质量管理

（一）临床检验质量管理

1．临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。

2．有实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。3．由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。4．检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

5．成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT（床边检验）项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。

（二）医学影像质量管理

1．医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

2．建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。

3．提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度并落实。

4．制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

四、其他科室质量管理

（一）手术治疗管理

1．制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。

2．实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。

3．医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。4．手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。

5．手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织按规定做病理学检查，明确术后诊断。

（二）麻醉治疗管理

1．制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。2．实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。4．执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。

（三）感染性疾病管理

1．执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。

2．落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。

3．根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

4．开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

5．定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。

（四）输血管理与持续改进

1．具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。2．加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。3．开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。

4．开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

5．落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。

（五）医院感染管理

1．建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

2．开展医院感染防控知识的培训与教育。3．按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

4．执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。

5．制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。6．消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

7．医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。

五、病历（案）质量管理

（一）病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

（二）按规定保存病历资料，保证可获得性。

（三）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

（四）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。

第四章

药事管理

一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。

二、执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。

三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。

第五章

护理质量管理

一、护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。

二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

三、根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。

四、实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。

五、有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。

第六章

医院管理

一、依法开展执业活动。

二、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。

三、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。

四、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。

五、实行院务公开，积极开展医院社会评价。

第二篇：二级中医骨伤医院评审标准

二级中医骨伤医院评审标准（2013年版）

第一部分 中医药服务功能

第一章 发挥中医药特色优势的措施

一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。

二、围绕医院中长期发展规划制定医院工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照定期评价。

三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。

四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

第二章 队伍建设

一、执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。

二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。

三、认真开展各级各类专业技术人员考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。

第三章 临床科室建设

一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。

二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。

三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行分析、总结和评估，并制定改进措施。

四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

五、严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。

六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。

七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。

八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。

九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。

十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片和医疗机构中药制剂处方数占门诊处方总数、中药饮 片和医疗机构中药制剂处方数与门诊人次的比例达到规定要求。

十一、住院患者非手术治疗的比例达到规定要求。

第四章 重点专科建设

一、中医重点专科（专病）达到一定级别，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。

三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。

四、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。

五、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。

第五章 中药药事管理

一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。

二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。

三、严格执行《医院中药饮片管理规范》。

四、按要求积极使用小包装中药饮片。

五、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。

六、严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。

七、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。

第六章 中医护理

一、参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。

二、执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辨证施护。

三、护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。

第七章 文化建设

一、医院重视中医药文化建设。

二、医院价值观念体系体现中医药文化。

三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。

四、参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。

第八章 “治未病”服务

一、为发展“治未病”服务提供支撑。

二、按照中医预防保健服务提供平台建设基本规范，合理设置和建设“治未病”服务平台。

三、按照要求规范提供“治未病”服务。

四、积极应用“治未病”服务技术，技术应用符合相关规范。

第二部分 综合服务功能

第一章 基本要求和医院服务

一、医院设置、功能和任务

（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

（二）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥100张。

二、医院服务

（一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

（二）急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。

（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。

（四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。

（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

三、应急管理

（一）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。

（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

（三）加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

（四）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

（五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

四、临床医学教育及科研

（一）承担政府分配的培养基层医疗机构中医药专科人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（二）承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医骨伤科医师培养任务。

（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。

（四）有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。

第二章 患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份。

二、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

三、建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。

四、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。

第三章 医疗质量

一、医疗质量管理组织与制度

（一）建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。

（二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（三）医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。

二、医疗技术管理

（一）依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。

（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。

（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并 组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。

三、医技科室质量管理

（一）临床检验质量管理

1．临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。

2．有实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。

3．由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。4．检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

5．成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT（床边检验）项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。

（二）医学影像质量管理

1．医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

2．建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。

3．提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度并落实。4．制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

四、其他科室质量管理

（一）手术治疗管理

1．制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。

2．实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。

3．医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。

4．手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。

5．手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织按规定做病理学检查，明确术后诊断。

（二）麻醉治疗管理

1．制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。

2．实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。

3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。

4．执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。

（三）感染性疾病管理

1．执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。

2．落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。3．根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

4．开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

5．定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。

（四）输血管理与持续改进

1．具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

2．加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。

3．开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。

4．开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

5．落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量 管理，确保输血安全。

（五）医院感染管理

1．建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

2．开展医院感染防控知识的培训与教育。

3．按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

4．执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。5．制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。

6．消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

7．医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。

五、病历（案）质量管理

（一）病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

（二）按规定保存病历资料，保证可获得性。

（三）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

（四）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。

第四章 药事管理

一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。

二、执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。

三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。

第五章 护理质量管理

一、护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。

二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

三、根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。

四、实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和 专业技术服务，优质护理服务落实到位。

五、有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。

第六章 医院管理

一、依法开展执业活动。

二、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。

三、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。

四、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。

五、实行院务公开，积极开展医院社会评价。

第三篇：积极开展创建“二级甲等骨科医院评审”实施方案

周口协和骨科医院

积极开展创建“二级甲等骨科医院评审”

实 施 方 案

医院等级评审是深化医药卫生体制改革，加强对医院的监督管理，促使医院加强内涵建设，提高医疗质量，保障医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用社会医疗卫生资源，不断提高医疗质量，提高管理水平和能力的抓手。当前，我院已取得省厅“二级骨科医院执业许可证”，已正式进入“二级骨科医院”序列，为使医院快速健康发展，积极投入《二级甲等骨科医院》评审工作，实属必要。按照卫生部“医院等级评审”通知精神，现将我院《积极开展创建“二级甲等骨科医院评审”实施方案》制定如下：

一、指导思想

为全面推进深化医药卫生体制改革，促进我院加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，促使我院快速健康发展，不断深化医疗质量内涵管理，进一步建立健全技术、质量、安全、服务等各项管理制度，从而全面提升核心竞争力，促进医院各项事业和谐发展，努力维护人民群众的健康权益，积极构建和谐医患关系，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生健康需求。

二、主要工作目标、内容及要求。

按照卫生部2011—2012年发布的《三级、二级综合医院评审标

准实施细则》标准要求，我院争取在2—3年内达到二级骨科医院合格至良好等级档次，再进一步争取1—2年内达到三级骨科医院合格至良好等级档次，其中部分条款达到优秀档次。

《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》共设置7章69节357条583款标准与监测指标。其中包括33个核心条款。

《三级综合医院评审标准（2011年版）实施细则》共设置7章67节342条637款标准与监测指标。其中包括48个核心条款。

卫生部“等级医院评审细则”内容要点规范、科学、系统、完整，是医院工作内容的全部。《细则》不仅有医院各项工作的规范标准要求，更指导了医院全部工作中该做什么，怎样做，该怎样持续、改进、提高，怎样才能达到最高境界。也含概了国际、国内医院管理理念的最全面、最科学、最规范、最实践的先进知识。只要我们全院员工全身心地投入这项工作，对医院今后快速健康发展会有极大帮助。会进入惊人境界。这项工作做好了，可以应对今后几年内各种各样的“医院检查”，可以有条有序、不慌不忙、持续稳步的惯性良好运作，不再有领导心中无数，遇到“医院检查” 必搞“突击应对”的被动局面。可有一点：开展《细则》实施工作，是一项重大、全面、系统、复杂、繁琐的工程，全院员工必须全力、全身心投入，领导必须高度重视，精通知晓全部工作内容，以身作则、积极带头、组织部署，带领职能部门全力实施、监督管理、规整资料、检查落实。各临床医技科室科主任、护士长是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织带领全科室职工落实质量与安全管理及持续改进相关任务。全院通力合作、分工负责、各司其职、各负其责，全面系统完成各条款评审要

求，及时自查总结，整理持续改进方案并给予落实、改进、提高。

三、实施步骤 主要分三个阶段。

（一）启动阶段：（2014年3月15日至4月30日）通过召开全院职工大会，开始启动。使全院院领导、职能部门、各临床、医技科室明确知晓创建“二级甲等骨科医院”等级评审的意义和目的，组织全体员工认真学习《细则标准》相关条款，广泛宣传发动，统一思想，振奋精神，精诚团结，人人参与，使全院职工积极投身到此项创建工作中。

（二）实施阶段：（2014年5月1日至2015年3月31日）

1、按照《细则》各章节标准要求，先由职能部门分三个组任务条款明细，再作分工，并将相关任务条款分解到全院各科室，整理归纳有关制度、职责、规程、措施、流程、应急预案等文字资料，形成初稿，并结合实际工作给予贯彻落实，认真执行。在运用中适时修订相关文字资料，逐渐形成较成熟资料内容，持续改进工作。

2、在执行相关条款《细则》标准内容时，首先保证“二级医院33项核心条款”，落实执行到位。所谓核心条款，是为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准。列为“核心条款”,带有★标志。

3、各主管院领导和职能部门人员要按照日常分管工作职责，深入基层，确保创建工作有序、有效、有成果的稳步开展。加强培训，查找差距，明确责任，及时整改，对在创建工作存在的困难，及时协

调解决，真抓实干，确保“创建成功”的工作目标的实现。

4、科主任是科室质量与安全管理第一责任人。负责 落实质量与安全管理及持续改进相关任务。制定工作计划并实施；规范工作制度并落实，做好各项工作记录。对科室工作进行定期检查、召开会议，提出改进措施，进行资料收集和分析、持续质量改进。

5、加强督导。各科室、部门按照职能，依据《标准》具体要求，分解落实各项工作任务，认真进行督查、评价，检查和指导，完善各种记录，确保实施效果。

6、责任追究。创建“二级甲等骨科医院”，事关医院的核心质量和对外知名度的提升，意义重大。为确保创建工作顺利取得成功，建立风险抵押金制度；全院干部职工以2014年第一个月的综合效益工资作为风险抵押金基数，创建成功，验收合格多发一个月的综合效益工资作为奖励。

7、在实施阶段的最后一个月，即2015年3月底以前，由院长及院领导主持、各职能部门负责人参与，严格对照《细则》各条款标准要求，进行自查自评，达到合格标准整理出自查自评报告，准备向省厅或国家卫生行政主管部门提出“二级甲等骨科医院”评审验收申请，等待验收评审检查。

（三）总结、验收评审阶段：（2015年4月1日至10月31日）由医院再次组织职能部门及专家组，按《细则》标准进行自查自评，对检查中发现的问题和不足，制定整改措施，强调至迟在2015年5月15日前整改到位，正式向省厅或国家卫生行政主管部门提出“二级甲等骨科医院”评审申请，迎接上级有关专家的督导和验收评

审检查。验收合格后认真总结开展创建工作的经验及成效，进一步加强医院管理，提高医疗质量，改进医疗服务，优化服务流程。表彰管理好、服务好的先进科室和个人；同时，认真分析存在的问题，再次制定整改措施，实行动态管理，持之以恒，长期坚持，并向“三级甲等医院”评审冲刺。

四、组织领导。

为加强对《二级甲等骨科医院》创建工作的组织、领导、督查和协调，成立医院《二级甲等骨科医院创建领导组》。

组 长：刁庆勋

副组长：张玉生 张志平牛小波 段红霞 姚爱华 成 员：吴大勇 万保民 张兰英 李芳芳 李 冷

陈爱云 张之献 郭 伟 李鸿保 张廷爱

赵 罡 孙守权 郭广铭 徐文辉 沈祥峰

刘振平麻丽红 刁 玉 张俊霞 刘 宁

何桂兰 陈 忠 吴丹丹 张智慧 田艳娟

武晓慧 王红艳 李群燕 刘培培 李秋霞

宋桂琴 朱 所 王继成

周口协和骨科医院 2014年3月14日

第四篇：医院骨科工作总结

医院骨科工作总结

一、全科人员在政治上认真学习邓小平理论和******“三个代表”精神，树立正确的世界观、人生观、价值观，发扬党的优良传统，牢固树立“一切为病员服务”的理念，加强医患沟通，用“八荣八耻”的标准规范自己的言行，不断提高思想道德修养，认真开展自我批评，坚决抵制药品购销中的不正之风，将反商业贿赂提高到政治思想的高度来认识和对待，科室内无医药回扣现象发生。

二、全科人员能够自觉遵守院内各项规章制度和劳动纪律，做到小事讲风格，大事讲原则，从不闹无原则纠纷，工作中互相支持，互相理解，科工作人员分工明确，各司其职，各负其责，团结务实，克服人手少、任务重、人员结构不合理的状况，保证正常医疗服务工作的顺利开展。按照“三级甲等”中医院的要求完成各项临床工作，并高质量完成各种软件、台帐的整理工作，认真学习岗位职责、核心制度，并严格按照职责、制度的要求工作，认真学习“三基”并开展岗位练兵，做到严格要求、严谨作风、严密组织。严格执行“三合理”规范，做到合理用药、合理收费、服务到人，科室奖金发放不与经济挂钩，较好地完成了领导交办的各项工作任务。

三、“总量控制、结构调整”。科室内部积极调整医疗结构，采取有效措施，想方设法降低医疗费用，取得显著效果。一是抓合理用药。二是抓单病种费用。三是抓一次性材料的使用。四是加快病床周转。通过采取一系列强有力措施，保证了科室今年圆满完成医院下达的各项费用指标，在科室业务增长速度较快的情况下，使各项费用维持在相对较低的水平，切实减轻群众的负担。

四、积极引进和运用新技术，今年加大了对PPH手术的推广和运用，引进了微波治疗仪，在保证疗效的基础上积极寻求新的手术方法，总结临床经验，切实让病人花最少的钱得到最好的效果。

五、在宣传工作上，充分利用多种形式，结合我院实际，深入广泛宣传我院整体功能、医疗范围、专科专病、名医、名药、大型医疗设备以及开展的新项目、新业务等，增强了医院整体知名度和部分专家名医以及专科专病知名度，为医院业务的发展起到了较大的推动作用。

一年来，通过全科同志的共同努力，较好地完成了科室各项工作任务，但工作标准和工作质量与领导的要求还有差距，思路还需要更加宽阔。在新的一年里，要加大政治学习力度，提高工作质量，团结一致，扎实工作，高标准完成本科的工作任务和领导交办的各项临时指令性工作任务。

第五篇：骨科医院感谢信

骨科医院感谢信

骨科医院感谢信1

桐乡东方医院：

我真诚地感谢贵院，感谢贵院骨科##陈迪勇

医师治好了我顽固的腿外伤病，解除了我难言的痛苦。

我的腿外伤属于痼疾。之前，我在别的医院治过一段时间，病情不但没有好转，而且越来越严重，出现肿痛、化脓、溃烂，造成生活上的诸多苦难，真是度日如年，不知道怎么样才能使病好起来。我是在走投无路的痛苦中经亲人介绍找到陈迪勇医师的，陈医师用他独特的医术给我施治，只用五天的时间，不但控制了病情的恶化，而且开始好转，一共只经过二十天治疗，达到痊愈。

什么是医德，什么是高尚医德?医师用其精湛的医技，独特的医术给病者医治好伤痛，给病者解除痛苦，带来幸福，才是最宝贵的医德，才是金钱买不到的高尚医德。陈迪勇医师就是高尚医德的真正实践者。

在此，我再次向贵院深表真诚的谢意，向贵院骨科的领导及全体医护人员表示感谢。

xxx

20xx年x月xx日

骨科医院感谢信2

尊敬的x医院领导：

您们好！

今天，我怀着感激的心情，向您们反映医德高尚、医术精湛的好医生——骨科主任医师刘利民和骨科病房主治医生王伟

我叫（笔名），去年11月11日因“晚间到一家私人商店购物，本人因有高度的近视只顾低头看台阶没有看到玻璃门关闭着，结果一头碰撞踉跄时身体失重后重重地从台阶上摔下来，造成左手腕粉碎性骨折，当时去了复兴医院急诊正骨处置后，又过两三天复查后不合格医生建议住院手术，当时复兴医院没有床位只好转入贵医院，入住贵院三楼骨科病房，经刘主任医生和王主治医生接管后。他们认真检查诊断，由于我的伤势较重错过了最佳手术时期做内固定条件又不具备，决定给我进行左手腕外固定手术。当时我心里很恐惧有些不安，他们便安慰向我详细解释了做外固定手术的原因、相关情况以及手术材料的费用情况，并根据与我协商的结果确定手术所用的材料。我看到他们胸有成竹的表情后心稳定了。

11月20日是一个星期六他们放下休息不辞辛苦特意加班为我做手术，由于准备工作做的很充分，我的手术做的很成功，手术后，住在医院中，我得到了刘主任医生、王主治医生和其他医护人员们无微不至的关心和护理，好似亲人一样使我的伤势得以顺利恢复在本月26日出院。在我出院哪天刘主任和王医生分别再三叮嘱我要好好的休养定时到医院做复查。由于得到贵医院好医生们高超的医术治疗和康复指导，我的伤势康复的很快，在第八周后再次住进贵医院骨科病房做取固定物手术，接管医生还是刘主任和王医生他们用熟练的医术摘取下我左手臂上的固定物后，每天在查房时都要细心询问有什么不适、检查伤口是否长好了，帮助病人做功能恢复，我很感动并感谢他们！对我这样一个没有任何关系的.病人不光治愈了我的病，还温暖了我的心，我的感激之情无以言表。

现我已基本康复出院了，为了表达我的感激之情谨以此信，向医院领导反映他们；请您们弘扬他们的精神，并请您们向骨科病房刘主任和王医生转达我的谢意。同时，也感谢医院培养了这样优秀的医务人员。从他们身上充分体现了宣武医院医生的良好的医风医德。春节将到来我预祝好医生们春节快乐、阖家欢！

X年XX月XX日

骨科医院感谢信3

我妻子55岁，广东梅州人，现在住在省立医院骨二科43床。她腰腿疼痛xx年，在广东辗转求医，先后被误诊为类风湿性关节炎和腰椎间盘突出，服用大量药物，尝试各种偏方均无好转。严重时腰腿疼痛剧烈，不能行走，生活甚至不能自理。

一个偶然的机会我们来安徽探亲，抱着一试的心态到省立医院就诊，张文志主任体检后立即断定为双髋关节发育不良，相关仪器检查结果验证了他的正确诊断，而且右股骨头已经处于半脱位，张主任建议立即住院手术治疗。

xx年 0月26日尚希福主任主刀给我妻子行双侧髋关节全髋置换术，手术非常成功，术中出血极少，我妻子没有接受输血。术后第三天我妻子在搀扶下就已经能下床走路，目前切口基本长好，我们可以出院静养，完全恢复后可以明显提高生活质量。

我们误诊误治很多年，到安徽来反而治好顽病，心中欣喜可想而知，到了省立医院看病，我们可以毫不夸张地说，安徽省立医院的医疗设备不比广东大医院差，医疗技术更是毫不逊色，医务人员的职业道德和业务素质让人钦佩。

我老伴住院治疗期间，得到医务人员方方面面的照顾，让我们这些异乡人倍感温暖。尤其是孙正勤护士长带领的护士队伍，个个业务精干、和蔼可亲，打针每每一针见血，生活护理无微不至，虽然三班倒，工作量大，但是从来不怕脏不怕累，给我妻子擦洗、翻身，防止褥疮，不厌其烦地交待我们出院以后日常生活需要注意的方方面面细节。

我妻子马上要出院了，在这里再次感谢尚希福主任领导的全体医护工作者，再次感谢护士们的辛勤劳动，你们诠释了白衣天使的神圣和庄重。祝愿贵院贵科全体医护人员身体健康，工作顺利，祝愿省立医院事业蒸蒸日上，祝愿安徽的父老乡亲快乐安康！

xxx

20xx年xx月xx日

骨科医院感谢信4

xxx：

我叫，今年XX岁，患病，在XX年X月X日，经XX医院诊断：(你的症状)当时听说贵医院在阵方面很有名气，所以就近来了贵医院看病。我年龄大了，子女们都有家，工作忙，他们很孝敬，天天照顾我，但我感到精神压力很大，希望能早日康复，减轻子女负担。现经你们xx医院，xx科医师的治疗及服了药后，病情大有好转：人感到头脑清醒，胃口也好多了，走路脚步稳了，再加医师工作负责，热情，耐心地给我看病，使我更加有了信心，现我自己一个人可以走到贵医院来了。为此，特意万分感谢你们XX医院XX科医师!

谢谢!

X年XX月XX日

骨科医院感谢信5

尊敬的省立医院：

我今年77岁，前，因左股骨颈骨折，已做过两次手术。春节前又因人工关节松动，疼痛难忍再次入院，准备第三次人工关节翻修术。术前我和家人忧心忡忡，焦急万分，吃不下饭，睡不好觉

住院后，医生为我完善了各项检查，组织全科会诊，讨论制定手术方案。他们将术前、术中、术后利弊都一一向我说明，给我做思想工作，以减轻我们的顾虑。

2月1日上午在尚希福、史国光主任带领下，手术仅用了两个小时就顺利完成。我平安返回病房，我全家人都非常高兴，这一天令我终生难忘。

手术后第二天晚上，我突然出现应激性溃疡合并上消化道大出血。尚主任亲自赶 到现场指挥贺瑞和凌晓冬医师及时处理，使我转危为安。

手术后，护士们为我翻身，指导我在卧床时如何活动全身，预防静脉血栓。胡茂素、凌燕护士还指导我下床活动，教我练习下肢功能的一套方法。

总之，我非常感谢你们一流的医疗水平、高质量的护理技术，就连实习生李光术前给我备皮都非常仔细。现在我腿不疼了，两条腿一样长了，我的体力、肢体活动一天天恢复。值此，我们全家万分感谢保健8楼骨科全体医务人员，是你们高尚的医德、精湛的医术恢复了我腿部的正常功能，提高了我的生活质量，使我能够安度晚年。

虎年的春天，万物更新，是你们医护人员给我带来了美好的春天；是你们真正做到以人为本、病人至上；是你们做到了温总理所说，让人民生活得更有尊严。在这兴旺祥和的时刻，祝愿你们再创辉煌！有你们这样战斗群体，相信将给广大患者带来健康、幸福！

骨科医院感谢信6

尊敬的xx医院领导：

首先我代表全家送上对贵院最真挚的祝愿，祝贵院事业蒸蒸日上，在医学科学领域里取得更大的成绩。

此刻，作为病的家长，我怀着激动的心情表达对贵院的无限感激，尤其是对医生、护士及全体医护人员的衷心感谢。在住院的近一周时间里，她们用无私的爱心和高尚的医德为病人解除了痛苦，她们的一言一行、一举一动诠释着当代医生的医道本色。

在病人住院期间，作为一名普通老百姓，由于我们对医学的一知半解，没少给医护人员出难题、添麻烦，可是医生、护士和全体医护人员从来不愠不恼，总是耐心讲解，尽力满足我们的要求。

现在，没有了病痛的折磨，马上就要出院了。在此，我代表全体家属对医生、护士及全体医护人员表示最衷心地感谢。同时，我还要感谢医院的领导，感谢你们培养出这样优秀的医生和优秀的医护队伍。最后，让我发自肺腑地说一句：祝愿医生、护士及全体医护人员身体健康、万事如意、全家幸福！

X年XX月XX日

骨科医院感谢信7

尊敬的医院领导：

您们好！

我叫，今年xx岁，患病，在xx年x月x日，经xx医院诊断：（你的症状）当时听说贵医院在阵方面很有名气，所以就近来了贵医院看病。我年龄大了，子女们都有家，工作忙，他们很孝敬，天天照顾我，但我感到精神压力很大，希望能早日康复，减轻子女负担。现经你们xx医院，xx科医师的治疗及服了药后，病情大有好转：人感到头脑清醒，胃口也好多了，走路脚步稳了，再加医师工作负责，热情，耐心地给我看病，使我更加有了信心，现我自己一个人可以走到贵医院来了。为此，特意万分感谢你们xx医院xx科医师！

此致

敬礼！

感谢人：xxx

20xx年xx月xx日

骨科医院感谢信8

省立医院领导及骨科的医务人员：

本人因突发意外导致受伤，后来贵院就诊，住院前后达数周，住院期间，与贵院医务人员建立浓厚情感，也受到贵院护理人员无微不至的照顾，颇为感动，7月21日医师建议离院，与贵院医护人员分别之时，方知感情之深。现在家中，回忆起在贵院的愉快记忆，感情难以释怀，借此机会，自执笔感谢信一封，以感谢一下优秀的护理人员。

首先感谢张群和杨晓君老师，在两位拥有丰富经验的老师带领下，其他护理人员无一不展现专业专注、悉心呵护的职业品质，张群老师及杨晓君老师，也体现出和蔼亲切、关怀认真的工作态度，如贵院的护理组都如张群和杨晓君老师一样的话，相信这也将成为省立医院名声远播的原因之一。

再次特别提到该组护理人员杨琳琳护士，在我住院期间，给我留下了深刻印象，其专业、熟练 的操作手法，让我不再惧怕针头、纱布，她态度极为亲切，当病人有不懂的问题请教时，她总是耐心回答，不厌其烦且个性直爽活泼，在为我们悉心护理之余，还常说两句幽默的笑话，逗我们开心，让我们忘掉病痛的折磨、扎针的痛苦，病房中无人不对杨琳琳护士喜爱有加。

最后，感谢骨科所有医护人员对我的治疗和护理。

此致

敬礼!

xxx

20xx年xx月xx日