湖南航天医院二甲简报2期

第一篇：湖南航天医院二甲简报2期

湖南航天医院二甲医院等级评审工作

简报

●第2期

本期导读

湖南航天医院创建“二甲”办公室 2016年4月29日

1、等级医院评审，让我们更优秀——医院邀请省卫计委等级医院评审专家李世忠来院授讲二甲理念（朱美春）

2、品牌营销部、门诊部牵手基层医疗机构，推进双向转诊工作做得火热（罗建芳，刘爱军，刘锦文）

3、创“二甲”，从我做起（冯桂梅、天勇文、王曙光）

4、我院举办消防安全知识培训讲座（陈治安）

5、我院召开医院信息化建设工作座谈会（陈治安、禚林强）

6、借他山之石，创二甲医院——我院赴浏阳市人民医院、郴州市第四人民医院参观学习二甲创建经验（朱美春、陈治安）

7、急诊科、院前急救夯实二甲基础、加强三基训练(黄扩军、刘超夫、杨敏）

8、医院召开第一季度质量分析会（陈治安）

9、医院药事管理与药物治疗委员会讨论药事二甲条款（于勇文）

等级医院评审，让我们更优秀

——医院邀请省卫计委等级医院评审专家李世忠来院授讲二甲理念

在正式启动创建“二甲”评审工作之际，我院邀请省卫计委医政处、等级医院评审的总设计师和掌舵人李世忠处长于4月8日下午，来院讲授《医院评审理念与医疗质量安全管理》课程，我院全体干部和部份员工到会聆听，让我们全面理解等级医院评审的理念及医疗质量安全管理的具体要求，为我院创建“二甲”评审工作指明方向。他从以下几方面对等级医院评审的理念和医疗质量安全管理进行了阐述：

一、持续改进的理念，犯错是人的天性，是人就会犯错误，摒弃责备文化，鼓励人们发现缺点，公开错误，鼓励医疗、护理、用药等不良事件上报，坚持医疗质量持续改进“五不放过”，即患者死亡原因不明不放过，手术失败原因不明不放过，患者投诉根因不明不放过，并发症多次出现原因不明不放过，反复出现纠纷根因不明不放过，持续改进质量与安全中存在的问题。

二、应急防范的理念 重视医院安全-公共安全，机构安全：事故灾害（火灾、房屋建、压力容器、危险品外泄）、自然灾害（水灾、2 地震）、公共卫生事件（食物中毒、传染病）、社会安全（计算机信息）员工安全：职业防护、暴力伤害、意外事故，重视患者的医疗安全、人身安全

三、注重培训的理念 将培训不合格的人放在临床一线就意味着差错事故的开始。医学知识技能只是培训的一部分，更重要的是培训团队精神、角色定位、人员沟通。强化员工对制度与规范从知道到做到的方式之一就是培训。只有经过培训的团队才能达到沟通的无缝与默契，只有重视培训的医院才能真正建立特色的医院文化，培训只有下一阶段，永远没有最后一课。

四、患者满意的理念 预期质量，感知质量，感知评价值，忠诚度，投诉结构等，都影响到患者对医院的满意度。医疗的风险性与不确定性，要求医务人员不能只强调绝对的疗效，医院所能给予患者的满意也只是尽可能，而能让患者感知并满意的方面只有：一流的服务人格、一流的服务环境、一流的照顾水准。医疗服务过程中，不能让患者等待，有等待就会有焦虑，不如意就会抱怨，失败就会有失望。

五、医疗质量安全管理

等级医院评审是以保证和提高医疗服务质量与安全为目标，把医院各部门、各类人员、各要素、各项工作，在医疗服务过程中组织、协调起来，形成一个目标明确、责任结合、将质量与安全管理由 被动转变为主动，从质量计划、质量实施、质量检查，实行全员、全过程、全部门（三全）管理。员工保证质量的动力是多元的，既有无私奉献，也有个人需求的满足，质量与安全管理实现由经验管理模式向标准化模式转变。

六、医院评审的新要求及评审给医院带来的推动力 摒弃：结构式评审理念和突击式评审方式；革除：外部评审与内部品管脱节的传统评价模式；尝试：“围评价期医院评价”理论模型；推行：评价手册化、检查随机化、专家团队化；构建：真正意义上的“以病人为中心”的医院评审；通过评审“外力”，消除医院自查盲区；通过周期评审，保持员工应有的工作紧张度；通过专家指导，提升医院内涵与服务品质；通过评审分等，使医院品牌进入目标层级；通过评审认定，提升社会和患者的信任度；通过评审，实现由技术能力评价向医院管理水平评价转变，写自己所做的，做自己所写的，检查自己做过的，纠正自己做错的。通过等级医院评审“外力”，拼弃我们的不良习惯和行为，保持员工应有的工作紧张度，规范我们的流程和制度，提升医院内涵与服务品质。

评审，让我们更优秀！（朱美春供稿）

☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆ 品牌营销部、门诊部牵手基层医疗机构，推进双向转诊工作做得火热

根据《二级综合医院评审标准考评办法》：建立与三级医院以及 4 区域合作基层医疗机构的双向转诊预约服务。我院品牌营销部、门诊部为稳步推进双向转诊工作，积极引导居民树立“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医理念，为患者提供方便、快捷、优质，连续性的医疗服务，我院领导专家一行于4月5日，走进坪塘街道社区卫生服务中心，两院就分级诊疗、双向转诊、技术指导、学术交流、人才培养、医改政策等方面进行了充分的沟通和交流，签署了《双向转诊协议》。湖南航天医院根据坪塘街道社区卫生服务中心的需求，决定每周二派出专家前往中心进行坐诊、查房和技术指导。

4月12日，我院神经内科林彤主任一行驱车50分钟如期来到坪塘街道社区卫生服务中心，恰逢中心在进行65岁以上老人的免费体检工作，林彤主任耐心细致地为每个老人进行体格检查，并给出健康指导和建议。

10点体检结束，林彤主任在坪塘街道社区卫生服务中心阳院长

和周丹主任的陪同下来到住院部进行业务查房。林彤主任仔细的询问每个病人的病史，查看病人的病历，根据目前的治疗效果给出指导性的建议。

林主任的仔细、耐心、专业和亲切，让居民倍感温暖，连连称赞，拉着林主任的手说着感谢：“以后在家门口就能享受到专家的技术和服务，真是太好了！谢谢航天医院！” 这次坪塘之行，拉开了我院与坪塘基层医疗机构合作的序幕，期待通过我们共同的努力，让坪塘居民真正享受到优质便捷的医疗服务，为居民的健康保驾护航！

湖南航天医院目前已与多家医疗机构签署了双向转诊协议，其中三级卫生医疗机构主要包括：湖南省肿瘤医院、湖南省儿童医院、中南大学湘雅三医院等。

基层医疗机构主要包括：天顶乡卫生院、东方红镇中心卫生院、雷锋卫生院、白若铺中心卫生院、莲花卫生院、雨敞坪镇中心卫生院、坪塘街道社区卫生服务中心、仁安医院、岳麓社区卫生服务中心、咸嘉湖社区卫生服务中心、望城坡社区卫生服务中心、含浦卫生院、黄金卫生院、诚康医院、程裕医院等。

我院将双向转诊工作落到实处，每周派出专家前往基层医疗机构坐诊查房，真正为基层医疗机构解决技术、人才方面的需求。目前妇产科张朝晖主任和麻醉科贺双云主任每周前往雨敞坪卫生院坐诊、查房、手术。心血管内科肖琼林主任每周前往东方红镇中心卫生院坐诊、查房、业务指导。神经内科林彤主任每周前往坪塘街道社区卫生服务中心体检、坐诊、查房和业务指导。

双向转诊工作的顺利开展，一方面通过专家的“传、帮、带”，切实提高了基层医疗机构的技术实力，另一方面让居民在家门口就能享受到优质、便捷的医疗服务，真正方便了患者也降低了患者的医疗费用负担；急危重症患者也可以在第一时间转入到上级医院就医，保障了生命安全，同时我院也通过双向转诊工作获得了可持续发展的动力！我院将长期稳步推进此项工作的开展，希望通过扎实的工作真正实现上、下级医院和百姓三赢的局面！（罗建芳，刘爱军，刘锦文供稿）

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创“二甲”，从我做起

我院创“二甲”车轮已启动，药剂科不敢有丝毫懈怠。为了深刻领会“二甲”标准，全科学习“二甲”标准2次，“二甲”小组学习标准3次，“二甲”小组去湘雅医院对照学习1次。我科按照“二甲”标准逐项开展全科应知应会培训，4月13日针对“4.14.3条款

执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药”，开展了全科《处方管理办法》《处方点评管理规范》的学习，由新入科的李广东、康厚权药师主讲，学习后有随堂考试，大家针对考试内容展开了激烈讨论。温故而知新，通过再次学习讨论，大家知道了创“二甲”人人有责，写我所做，做我所写；对各自工作职责更加明确，工作流程更 加清晰；对不适宜处方、不规范处方、超常处方有了更深刻的理解，明确了具体干预方案。通过讲课，大家不但了解了新进员工，同时新 进员工也更加有了科室归属感。

创“二甲”工作任重而道远，为实现医院“二甲”梦想，从科室做起，从我做起。（冯桂梅，于勇文，王曙光供稿）

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我院举办消防安全知识培训讲座

为进一步推动医院消防安全工作的深入开展, 提高广大职工的消防安全意识和防范能力医院安保部根据《二级综合医院评审标准 考评办法》：医院定期对全院职工进行消防安全教育。2016年4月26日下午,特邀长沙市消防支队科普中心曾先教官来院授课,各科室负责人、护士长、班组长、消防安全及实习学生和保安队员共150余人参加培训。

在培训现场,曾先作为市消防支队的消防专家、业务骨干,用丰富的消防知识和实践经验,并结合近年来发生的触目惊心的典型火灾事例进行分析,从火灾起因、火灾种类、火灾预防、火场逃生、灭火的基本方法、灭火器的种类和使用方法、消防器材和设备设施、消防对策和消防法律法规等方面对消防安全知识进行了深入浅出的讲解,培训现场不时对精彩授课报以热烈的掌声。

我院今后要在消防部门的指导下,将进一步抓好消防安全,制定消防应急预案，特别要抓好应急疏散演练,抓好消防安全隐患的排查,逐级排查火灾隐患,有效预防火灾事故的发生,并结合此次培训,进一步增强消防安全的大局意识、责任意识和忧患意识,维护医院的稳定和创造良好的医疗环境。（陈治安供稿）

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我院召开医院信息化建设工作座谈会

2016年4月25日19：00至22：00，我院在十六楼会议室

召开创二甲医院信息化建设工作专题座谈会。会议由院长彭望书主持，党委书记黄婵娟、副院长田志强、吴浩、院长助陈治安，大内科主任夏文、二甲办公室、院办公室、人事科、财务科、医务科、护理部、门诊办、品牌营销部、收费科、医保办、总务科、信息科、体检中心、病理、检验、质管部、放射、超声等相关职能科室参加了会议。首先，信息科负责人禚林强汇报了医院信息化建设总体情况，他从信息化医院建设目标、数字化医院实施情况（包括医院信息平台硬件网络基础建设情况和软件系统建设情况）、运行效果及亮点、下一步规划、数字化医院建设面临的问题及解决措施等方面进行了详细汇报。随后，参会各科室分别就数字化医院系统运行过程中出现的医嘱、病历、收费、库存管理、设备管理、处方，合理用药等问题向信息科进行了反映，信息科进行了记录，并表示会后将尽快予以解决。

最后，彭院长就医院信息化建设工作提出几点要求： 1、2016年的信息化建设工作重点是围绕着二甲评审展开，趁着信息化评审的机会让医院信息化建设提升一个档次，实现数字化医院的全覆盖，具体工作内容如下：

①针对现有一上线的系统进行功能的完善和优化，最大限度的提高系统使用者的体验感，涵盖HIS、EMR、PACS、LIS系统。

②现有系统未上线模块进行实施上线。如HIS的二期模块、LIS的条码管理、PACS中放射的排队叫号等。

③现有系统的升级改造工作。如健康体检管理系统。

④结合医院实际工作需要上线新的系统。如：合理用药系统、设备管理系统、院感与传染病管理系统、病理与心电管理系统、银医自助管理系统等。

⑤在用系统与待建系统的接口管理，数据的互联互通，实现数据的全院共享。

2、完善现有的信息化工作管理体制。强化职能。调整信息化工作领导小组成员和职责。针对全院级系统由信息科负责，其余相关科室配合；针对部门级系统或者使用人员相对集中的系统由各职能部门负责，相关科室配合。由信息科负责起草信息化工作领导小组成员调整和职责调整文件。形成院内文件，周四周会向全院传达。

3、信息化工作领导小组坚持每月例会制度。信息科负责组织、组长主持。

4、由信息科负责修订2016年信息化建设工作计划。要求具体事情落到具体负责部门和负责人。形成院内文件，周四周会向全院传达。

禚林强、陈治安供稿

☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆ 借他山之石，创二甲医院

——我院赴浏阳市人民医院、郴州市第四人民医院参观学习二甲

创建经验

为进一步加快医院标准化建设，确保我院二级甲等医院评审顺利通过。4月6 11 日，4月19日，4月22日我院领导和行政及各科室主任分三批45人次分别到浏阳市人民医院，郴州市第四人民医院参观学习，此行重点学习兄弟医院迎战等级评审经验和做法，同时为我院二甲评审做准备，本次学习参观的二家医院：医院文化底蕴浓厚、在准备医院等级评审过程中积累了相当丰富的经验，值得我们学习借鉴。

第一批在彭院长的带领下，参观了浏阳市人民医院，浏阳市人民医院对我院的到来，表示热烈欢迎，院长张勇亲自给我们介绍创二甲的经验，交流创建等级医院心得，我们观看浏阳市人民医院二甲创建工作历程和发展前景的宣传片，随后张勇院长向我们总结了医院近年的发展情况，重点就医院管理、医疗服务等方面作了具体介绍，并就大家关心的问题作了详细解答。随后各科室负责人分别与浏阳市人民医院相关科室负责人“结对”，到科室认真学习交流在等级医院创建工作中的困难与建议。科室工作人员也详细地介绍了各科室是如何开展工作，专家组的检查方式，对我们的问题也做出详细解答，同时也交流了心得体会。

中午，在我们集合吃中餐时，大家都在说还没看完，希望吃完饭后还能继续交流查看和学习，居然没有发现少了检验科的汤睿倜主任，他一个人还在检验科查阅资料，麻醉科贺双云主任忘记了吃饭时间，至下午1：00多钟才从科室出来，大家这种求知欲、忘我学习以及浏阳市人民医院的陪同人员延迟下班、一直陪同我们、放弃吃午饭和午休的牺牲精神，真让人感动！护理部的张育辉主任几分钟就把饭吃完了，又迅速跑到护理部去查看他们的文件制度。在回程的路上，人力资源部的胡艳华主任表示，她还有很多东西没看到没领会，比如他们医院的人才梯队是如何培养的？是怎样的人才培养机制？很想再去学习学习；质管科的周芳主任表示，这次时间

太短了，质控这一块她还没有看，希望医院再给机会来学习，甚至她们表示自己开车抽空也要来学习和考察。

我院的三批次参观学习结束后，各位科室负责人均表示此次参观学习受益匪浅，在今后的创建工作中我们找到差距和不足，取长补短，努力创新，并结合等级医院评审标准，认真进行总结，尽快整改，以充足的信心和饱满的热情确保创建工作一举通过。

学习永无止境，他山之石，可以攻玉，借鉴别人的经验，取长补短，让我们创建”二甲”之路，更加便捷，少走一些弯路。

创建“二甲”综合医院，我们已在路上！（朱美春.陈治安供稿）☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆

急诊科、院前急救夯实二甲基础、加强三基训练

为不断提高急诊、及院前急救工作人员的应急能力。加深医护人员的急救意识和群体意识，急诊科，院前急救科根据二甲“坚持严格 要求，严密组织，严谨态度，强化基础理论，基本知识，基本技能的培训与考核”。定期进行有计划、有组织的业务目标训练，培养急诊和院前急救专业合格的医护人员。

4月13日，4月15日，日院急诊科和院前争救分别组织了一系列的培训，学习内容包括心肺复苏，简易呼吸器的使用等。全体工作人员利用下班休息时间，科室培训员对操作进行了规范的讲解和示范，都积极投身于学习当中，学习气氛高涨。

通过学习先进的院前急救理论和技能，增强了医务人员做好院前急救工作和急诊工作的责任感和使命感，切实提高了院前急救人员和急诊科的急救综合服务能力，为全面加强我院急救体系建设，提高应急救治能力奠定坚实基础。

（黄扩军，刘超夫，杨敏供稿）

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医院召开第一季度质量分析会

2016年4月28日下午15：30，我院在四楼多功能厅召开了

2016年第一季度医疗质量与安全分析会，会议由院长彭望书主持党委书记黄婵娟、副院长田志

强、吴浩、及全院临床医师、护士长，医技科室主任、副主任、护士长、共100余人参加了分析会。

会上，医务部主任钟官震对今年我院第一季度主要医疗指标，环节质量、投诉、纠纷情况进行了分析，质控部主任周芳对病历书写、病历考试、院感、传染病管理记录质量进行了点评，针对缺陷提出了整改措施；药剂科主任冯桂梅对临床合理用药、抗菌药物专项治理结合二甲条例进行了分析总结，医保科何时静婷，就医保工作、结合新医保改革方案，对医院的医保工作做出点评，护理部主任张育晖，就护理不良事件报告，优质护理服务、专科护理、重危病人护理与安全、基础护理、护理操作等几大方面做了分析。会上业务院长吴浩通过数据、图表等形式对全院一季度运行情况进行了详细的分析汇报，介绍了各项指标的完成情况，对门诊量，住院量、退号情况进行了分析。提出了具体的整改措施。会上彭院长还就病历书写时限管理，病历归档管理做出了重要指标。

（陈治安供稿）

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医院药事管理与药物治疗委员会讨论药事二甲条款 2016年4月26日下午，为保证医院创“二甲”工作顺利进行，围绕我院2016年药事管理工作、临床用药中存在的问题进行持续改进，4月26日下午药事管理与药物治疗学委员会在六楼大会议室召开了相关会议，学习了二级医院评审标准中“药事和药物使用管理与持续改进”有关内容；通过了2016年药事管理与药物治疗学委员会“二甲”工作计划；按“二甲”要求设立处方点评机构，成立医院处方点评专家组、处方点评工作组；确定了处方医师签名方法（所有处方由医师打印并手工签名方可取药）；对麻醉药品临床使用进行了持续改进，确定了麻醉药品开具、领取流程；对全院药品品规进行了梳理，对未中标品种进行讨论，通过了《湖南航天医院未中标药品品种备案采购管理办法》；对人血白蛋白注射液临床使用进行了持续改进，确定了人血白蛋白注射液适应症与使用流程；通过《高警示药品管理规定》和《药品标志管理规定》并组织全院实施。

（于勇文供稿）

第二篇：创建二甲简报

创建二甲简报

一周来，按照医院的整体部署，结合医院的实际情况，对职能科室的进展情况进行督导，促进工作的顺利开展。同时对职能科室逐科进行详细督导检查，切实解决各科工作中存在的问题。

各职能科室已按照要求深入一线开展工作，及时发现问题、解决问题。促进了医院整体工作的进展。整体情况较好的科室如下：护理部、院感科、物价科、纪检监察室。但个别科室仍遗留部分问题，涉及多科联合进行的问题，需进一步协调沟通。

下周将按照医院的部署，创建办在继续督导职能科室的同时，深入一线，对全院情况进行访谈时考核，特别是重要的制度、流程，使创建工作更进一步。

第三篇：二甲医院工作计划

同心同力 扎实推进 为我院迈向新台阶而努力奋斗

（XX市XX医院2015年工作实施计划）《讨论稿》 2015年是我院全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中全会精神，以总书记提出的“四个全面”讲话精神为指针，坚持稳中求进工作总基调，坚持以两个效益为中心，主动适应经济发展新常态，把转方式调结构放到重要位置，狠抓项目落实，突出创新驱动，强化风险防控，深化整顿“四风”。强力推进“文化领院、管理治院、人才兴院、廉洁正院、服务立院、特色办院”目标，继续加强“六型”医院建设。通过全院上下同心同力的艰苦努力下，使医院综合实力和可持续发展能力提档升级，实现年业务收入增幅在15%左右，力争突破亿元目标。特制定本工作计划如下：

一、指导思想

以党的十八大和十八届三中、四中全会精神为指导，与党中央保持高度一致，以提高技术服务水平、保障质量安全为主线，实现各项工作进入科学、良性发展轨道；以加强重点学科建设、进一步深化标准化管理为动力，逐步完善科室协调共进的新格局；以助力京张联合申奥和京冀一体化发展为契机，力求在学科建设、技术创新、医疗服务、绩效考核、文化建设、经营理念等方面取得新突破。实现医疗环境、干事创业环境及人文环境进一步改善，服务态度进一步好转，职工待遇进一步提高，项目及设施建设进一步完善，推进我院又好又快地向三级医院发展的步伐。

二、工作重点

（一)以健全质量管理体系为核心，推进“标准型”医院建设，实现以特色带动综合发展的新常态

1、提升医疗质量：紧紧围绕“质量、数量、安全”这一主题，全面落实“医院管理年活动”提出的各项工作要求：一是严格执行医疗核心制度。建立健全医疗质量考核评价体系，充分发挥院科两级质量管理组织的作用，两级医学质量管理小组每月分别组织两次质控检查活动，有记录，有通报，重点加强对基础质量、环节质量和终末质量的管理。主管院长要定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全工作，确立质量与安全工作阶段性重点目标及措施，明确标准，严格规范，专项检查，专人管理，确保形式、内容、记录及整改落实到位。二是坚持三级医疗查房制度。严格执行住院医师、主治医师、副高以上专家查房，业务院长每周要坚持查房2个科室，特别是对住院30天以上的患者要重点查房提出指导性意见，确保对质量安全评估提前干预。三是严格病历书写质控管理制度。医务科要进一步严格监控运行病历的时效性和归档病历的甲级率，每月组织一次病例讨论，严抓运行病历质量，严格按照《XX市XX医院病历书写规范》和电子病历样板规范的要求，对住院病历的书写推进标准化。每月抽查每位住院医师病历，20%归档病历甲级率要达到95%以上，对各科室存在的问题提出针对性的整改意见，并进行质量追踪，实施季奖惩和通报办法。四是加强医疗安全及风险防范管理，完善并严格执行各种协议

书及知情同意书的签署制度凡高额耗材的使用、目录外用药及特殊检查，必须严格落实审批和告知签字。在诊疗过程中应将患者的病情、医疗措施向患者说明，需实施手术、特殊检查、特殊治疗及具有医疗风险等必须取得书面同意，有效预防纠纷。定期召开医疗质量管理会议，从控制医疗缺陷入手，及时通报医疗安全事件及医疗缺陷的处理情况，总结经验。对于给医院带来重大影响的医疗纠纷或医疗不良事件，严格按照国家卫计委《医疗纠纷预防与处理条例》及XX市《关于医患纠纷医疗事故处罚办法》执行。五是严格实行抗菌药物分级管理制度，对“特殊使用”类抗菌药物实行严格的审批制度。严格执行处方点评管理规范。每月检查处方600份，对超剂量用药、指征改善后应停药而未停药、违反联合用药原则、针对性不强的“大包围”用药等现象，进行周检查、月通报、季奖惩。六是加强环节医疗质量监控与管理，特别是重点病种质量、手术科室医疗质量等的重点监控。实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度，加强围手术期质量控制，特别是重点完成“高龄患者术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理”的标准及科研项目。七是做好与北京301医院的远程会诊技术对接工作，认真组织观摩每周二的病例讨论讲座，要有签到，有记录。八是不断加强信息化的管理，熟练掌握电子病历系统的各项技能，全面改善患者住院病历的时效性控制。进一步推进临床路径信息化管理工作，扩大路径病种范围，年内将临床路径病种发展到

20种，住院病人临床路径管理率达到30 %。九是临床科室配合医技科室做好质量管理与协调互动。临床检验、超声等项目要满足临床需要，并能覆盖医院各临床科室所诊治的病种。医务科要建立“病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程”，检查病理科室病理医师与临床医师的沟通记录、病理讨论记录。医学影像质量管理，抽查影像诊断报告书，审查其规范性及准确性。检查放射科工作人员及受检者的防护措施，进行放射安全事件应急演练。十是建立医疗缺陷干预管理工作制度：一要制定标准，建立院科两级医疗缺陷管理责任制，采取明确定义，找出缺陷；严格掌控，责任到人。采取科室自查、医院抽查、专家核实等方法，自查病历的数量不少于本月科室出院人数的20％，医务科组织抽查，经核实的医疗缺陷，医务科书面提交科室，科主任负责督促整改。二要建立医疗缺陷的抽查和质询制度。对整改不到位或拒不整改的，分别由医院医疗护理质量管理委员会对各科室的医疗缺陷提出质询，督促整改并提出处罚建议。三要建立医疗缺陷管理档案，记录全院个人医疗缺陷和奖罚情况，医疗缺陷认定结果与科室评优和科主任考核挂钩，与医师个人绩效挂钩。

2、提升护理质量：一是继续实行护理质量三级管理体系和院科两级质控体系，坚持执行检查、考评、反馈制度，设立质量可追溯机制，定期进行检查、点评考核，要有完整记录，列入季奖惩范围，确保各项护理质量达到标准要求。二是加强护理制度、职责、流程、应急预案的培训与考核，重点监督护

理核心制度的执行情况，定期对护理缺陷、护理投诉进行归因分析，落实择期手术后并发症的上报，定期检测质量监控指标，制定整改措施。三是重点加强对新上岗护士、低年资护士的技术考核。制定出护理人员培训考核计划和护士规范化培训计划，修订护士分层管理及考核手册。培养专科护士，成立静脉输液小组、压疮护理小组、糖尿病护理小组三个护理专业小组，通过参加理论授课、实操培训、外出进修学习等方式培养各护理专业小组成员分别完成盲穿PICC置管、PICC置管的护理、压疮的预防及护理、糖尿病的专科护理。四是落实“以病人为中心”的服务理念，进一步规范护理操作用语、告知程序和沟通技巧，按照分级护理、专科护理工作标准，实施责任制整体优质护理。五是进一步加强健康宣教，认真组织医患座谈会，定期征求住院患者意见，每月进行病人满意度调查，及时改进服务质量。为患者及家属提供安全、优质、高效、满意的服务。六是充分发挥临床护理人才的优势，提升护理队伍科研水平和技术创新能力，护理部定期和不定期组织护理查房、护理会诊、疑难病例讨论，为新技术、新业务的开展总结、积累临床经验。

3、加强门急诊管理：一是不断强化门、急诊医疗质量管理与持续改进工作，制定突发事件预警机制及处理预案，落实各种预案与措施，对急诊医护人员不定期进行急救技术考核。每年组织1次急救技能培训，进行2次急救演练，进一步提高诊疗水平和突发事件的应急能力。二是加强急诊质量全程监

控，落实首诊负责制，急诊服务及时、安全、便捷、有效，科室间配合密切，保障患者医疗服务连贯性。超过一周的急诊留观患者要及时向主管院长进行汇报并制定出具体措施。三是加强对专家门诊和普通门诊的就诊管理，进一步改善门诊设施条件，优化服务流程，落实便民设施，落实首诊负责制，加强对门、急诊日常就诊及抢救医疗电子文书书写与全院信息化工作同步实现规范、及时、完整。四是加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率，保障急救设备、药品处于安全备用状态，急诊会诊能够迅速到位。五是加快门诊信息化自主挂号、自主打印及叫号系统的建设。

(二)以重点学科、项目人才建设为抓手，建设“创新型”医院，以培育新的增长点带动综合发展

1、进一步加大重点学科特色建设，以建设冬奥会定点医院为契机，以脊柱骨科专业、创伤骨科专业、运动医学专业和关节外科专业四个重点学科的建设为切入点，做好学科发展规划和学科资源整合工作，给予政策倾斜，技术扶持，设施增加等方面的优先支持，打造优势学科，培植满足适应奥运需求的潜力学科，提升综合实力。

2、抓好学科配套设置和学科建设规划，重点推进三项工程建设：一是继续深化“四个一”人才培养工程，加大高层次、高素质、高技能人才的引进力度。实行进修定向学习、攻读定向学位、专家定向培养等方式，着力培养专科专病的特色人才和有一定能力的实用人才。二是重点对足踝、手外、骨关节以

及相关内、外科进行扶持培育，加快对老年骨科的专项培养和由内科技术保障的标准化推进，建立有利于名医脱颖而出的培养机制、使用机制和竞争机制，三是在全院选拔和培养德技双馨的专家（5-10名），逐步选树培养成学科带头人和名医。

3、以培育新技术，开展新项目为引擎，形成具有我院特色的技术服务体系，打造医院核心竞争力，带动医院两个效益持续健康稳定发展。一是成立由院领导牵头的技术建设项目领导小组并出台与重点学科建设相匹配的奖励政策。拟定技术建设项目管理办法，遴选鼓励技术建设项目清单，有计划、有针对性的组织国家级、省级、市级1-2项科研课题。二是加强科研项目研究、学术交流和总结，主治医师以上人员至少撰写发表科研论文一篇。医院将制定科级创新奖励措施，投入50万元，设立国家级、省级、市级科技成果奖、专利奖、学术论文奖、学术专著编撰奖等各种奖励，激发员工科研热情，形成较为浓厚的学术氛围。抓好实验室建设，增加投入，提高质量，改善服务，为临床研究搭建服务平台。

（三）以“一岗双责”管理为纽带、建设“平安型”医院，不断优化医院发展新格局

牢固树立安全既是医院工作生命线，更是各项岗位的责任线、工作底线和制度红线，牢固树立“安全第一，预防为主，综合治理，确保稳定”意识，做到逢会必讲，警钟长鸣，常抓不懈，牢牢把好医院安全生产的“有形之门”和保护健康生命的“无形之门”，坚决履行好维护安全稳定的政治责任，切实

保障医院安全稳定工作零事故。

一是健全组织，完善安全生产领导机构。在院安委办主抓医院安全生产工作的基础上，明确专人具体负责组织和落实工作，将承诺落实情况纳入日常督导检查的首查必查内容。形成一级抓一级的安全生产管理体系。二是切实做好安全生产“党政同责、一岗双责”，打造安全生产源头治理新常态。院长与副院长、副院长与分管科室负责人层层签订《安全生产责任状》和《安全生产“党政同责、一岗双责”承诺书》，贯彻“谁主管、谁负责、谁在岗、谁负责”的原则，实行医院管理和科室管理的层级管理办法，积极营造群防群控的管理机制。三是坚持“日巡查、周检查、月联查”制度，保证各项安全生产规章制度落实到位。在科室和部门做好日巡查、周检查的基础上，要求每位院领导每月末对各自分管的工作进行安全生产检查，做好自查自纠，尤其是对重点部位、关键环节（如压力容器、毒麻药品、特种设备、安全通道、消防设施、电梯、供应室、手术室、配电室、医疗核心制度等）要查实，加强隐患排查和监管力度，建立台帐，谁检查谁销号，安全生产检查有记录、有内容、有措施、有签字。四是进一步完善医疗安全防范机制，落实医疗不良事件预警和防范措施：一要将三级查房制度和科室会诊制度，患者告知制度以及为患者制定个性化、合理化、精心化的治疗方案制度纳入院科两级目标管理，有效提高医疗质量，保障患者的切身利益。二要加大监控力度，对易发生纠纷事故的重点科室和部位进行严密监控，发现问题及时处理，并将问题及时在全院组织分析，防止同类问题的再发生。三要针对医疗工作的薄弱环节，坚持每月进行医疗质量专项检查，包括急诊急救、病房晨交班、夜间值班与节假日医疗工作和各项诊疗常规及规章制度执行以及病历书写质量等方面。四要强化重点人员，重点科室的管理意识，提高其执行各项规章制度和各级各类人员岗位职责，尤其是医疗核心制度执行的自觉性。五要严格落实分管领导安全技术“一岗双责”责任，院领导每周至少参加两次科室医疗查房，一次会诊，一月组织一次病例分析总结，把安全和责任落实到位。五是进一步落实医疗安全责任制和责任追究制，建立院、科两级医疗安全目标责任制，在日常医疗投诉和纠纷管理中严格执行医院要求，严格处理当事人和科室。拟将实行医疗纠纷赔偿科室总额控制，即赔偿超出医院规定的总额，所赔偿金额全部由科室自行负担，对全年无一例纠纷发生的科室从总额中提取30%给予奖励。

（四）以建设奥运保障定点医院为契机，推进“学习型”医院建设，牢固树立内强素质、外树形象理念

1、以奥运保障定点医院建设为抓手，努力与国际接轨、与国际惯例接轨、与国内其他地区接轨。继续完善学习型医院运行体系建设，建立保证机制，突出“学习+创新+激励”的学习方式。一是坚持每周三下午全院业务学习日制度，有计划地举办院内培训班，有重点学科内容的请专家讲座，有组织的收看远程教学。坚持“五个一”交流活动：即每月开展一次省

级以上专家学术讲座和技术查房；每周举行一次远程学习；副高以上职称的专家每人在全院主讲一课；副高职以上专业技术人员年内至少参加一次省级以上学术交流会；科室晨交班要有一个病例交流。二是有规定的各科自学。医务科检查在全院不集中学习日时的各科学习内容。要使自学内容更加丰富，具有实践操作性，多方位多途径促进技术人员专业水平的提高，进一步加强整体队伍建设，全面提高员工综合素质，推动医院发展。

2、借京津冀一体化发展之际，加强与北京积水潭医院、北医三院、解放军总医院等的合作，积极引进新技术、新项目，形成具有我院特色的技术服务体系。一是加强业务知识培训，强化医务人员“三基三严”训练，重点是加大对新分配人员的培训，培训主要分为病历书写、执业医师法、如何做好一名临床医生三大版块，通过分期讲座的形式进行，医务科全程监控，并抽查培训人员学习记录，并在阶段学习后进行现场提问和书面形式考核，不合格不允许上岗。二是为各类学术研究搭建好激励平台。继续深化“三个一”创新研究，对我院主研的科研成果进行奖励，结题科研奖励1000元，对获国家级一、二、三等奖的科研分别给予50000、30000、10000元奖励，对获省级一、二、三等奖的科研分别给予10000、5000、3000元奖励，对获市级一、二、三等奖的科研分别给予3000、2000、1000元奖励。对发表论文的第一作者按国家级、省级、市级分别给予500、300、100元奖励。每开展一项新技术奖励

1000元，每引进一项新技术奖励500元，每个科研立项奖励1000元。形成一个学习型集体，让每位职工都能得到提升、晋升的空间和机会。（均有获奖依据及院内组织的认定）

3、以竞赛活动为载体促进学习成果的转化。3月份起在全院范围内开展《临床医疗质量竞赛》、《科研教学竞赛》、《医技科室质量竞赛》、《行风建设专项竞赛》、《病历质量竞赛》等活动，通过开展业务技术比赛、科研项目评比、优秀论文评比、新技术开展比赛、病历质量评比、行为规范培训、青年文明号、巾帼示范岗创建等活动。主管领导和主管科室负责活动的计划、方案及总结和推广，全面提升医疗管理能力和管理质量。

(五)践行服务承诺，建设“服务型”医院，创造性地开展更加优质的医疗服务

1、继续办好“五件实事”：即实施对农村五保户、城镇低保人员、下岗特困人员的“一免三减”政策；巩固惠民病房18间90个床位的使用力度；为1000名60岁以上的老年骨病患者进行免费骨密度测试；开展一次足踝、骨关节等的免费筛查；定期完成派出医疗队深入县城、农村、社区开展卫生下基层医疗巡诊、健康宣传、专业培训、送医送药等项活动10次。

2、继续开展好“七个一”为民活动。即坚持“每日一清单、每位医师每周开一张廉价处方、每月下基层服务一天、每月免挂号费服务一天、每季召开一次医患座谈会、每半年开

展一次出院患者大走访、每年召开一次开放日征求意见座谈会。

3、坚持 “一对一”阳光连心服务。把开展志愿者“一对一”连心服务活动，作为一项长效举措，对每一位新住院患者发放“一对一”连心服务卡，通过不定期上门服务、巡诊，为病人提供健康咨询、医疗诊治、心理疏导等服务，让患者来我院就诊感到亲人般的呵护和放心满意的服务。

4、严格执行公示制度。在一楼、二楼大厅显要位置张贴了院务公开宣传栏，在住院结算窗口周围设置公示栏，公开常用药品和各种检查项目的收费标准及价格，公示医保和农合相关政策和医院优化发展环境公开承诺。在门诊大厅屏幕上滚动显示专家出诊信息，实现自主挂号系统，方便患者自选医生就诊，并在醒目位置设置举报电话和意见箱，完善投诉制度，畅通投诉渠道。

5、以优良便民服务推进优质服务一体化建设。门诊设立义务导医，免费提供轮椅、平车、担架、开水；病区设置装有针、线、纸、笔等物品的服务箱；免费接送市内患者出入院，并加强出院后期跟踪、回访服务，做好病人家庭康复的指导性工作。形成了医疗高效、护理细致、保障周密的服务体系。

6、加大文化建设力度。努力营造医院文化氛围, 把文化建设融入医疗工作中, 逐步形成患者认可的主流的价值观念、思维方式、行为准则、医疗作风、道德规范、技术水平、人文素质以及总体形象等，推动医院各项工作的正常运行。

7、进一步拓展宣传渠道，创新宣传形式，丰富宣传内容，策划一次有一定规模和社会影响力的公益活动，扩大医院知名度。推广特色技术和名医名家，每个学科确定1—2个特色专病及研究方向，树立1—2名名医名家，以“专病有专科、专科有专家、专家有专方”创造品牌优势。

(六)以“整‘四风’、转作风”为抓手，培树“阳光型”医院，全面提升技术水平和服务水平

1、建立完备的制度规范体系。结合八项规定要求和21项专项整改行动要求，以完备的制度体系确保制度建设更规范，执行制度常态化。建立党风廉政建设、医疗质量管理、后勤保障、安全生产、劳动纪律、作风建设等制度，8类50项制度。

2、履行纪委的监督责任，严密制度监督体系。一是加强对医疗、护理制度执行情况的督导检查，认真落实核心制度，定期召开病员座谈会征求患者及家属的意见，并进行落实整改。二是科内每日自查、主管职能科室每月定期检查，院纪委以督查方式，掌握病区患者动态，督促临床工作的落实及病区卫生、基础设施设备等检查，加强环节质量控。

3.加强劳动纪律检查力度。针对中央八项规定和省委“十对照、十整治”正风肃纪专项行动方面，由主管领导协调，人事科牵头，监察室、医务科等配合，每月不少于3次随机抽查上下班和班上遵守纪律情况，以明察暗访等形式巡查迟到早退、面对患者脸难看、事难办、对待群众简单粗暴等行为，以

及穿白衣进食堂等，发现问题要严肃处理，并纳入每季经管内容。

4.对领导干部实行问责制度，严肃查处违纪违法案件。将八项规定及正风肃纪执行情况、党风廉政建设纳入领导班子及中层干部“一岗双责”主体责任中，纳入领导干部述职述廉、干部职工考核、党风廉政建设责任制检查考核、年终党建工作考核等，强化责任追究，坚持以零容忍态度惩治腐败，对负有领导责任的主要负责人或者有关领导干部实行问责。

5、抓好廉政宣传教育。完善反腐倡廉宣教工作格局。扎实开展理想信念、党性党风党纪、道德品行和廉洁从政教育，深化示范教育、警示教育和岗位廉政风险教育，切实提高廉政教育的针对性和有效性，使全院党员干部特别是领导干部始终做到公私分明、克己奉公、廉洁自律。深化群众路线教育实践活动的整改落实，实现聘用人员同工同酬。

(七)以扎实开展党风院风廉政建设为动力，认真落实党要管党、从严治党的主体责任

院党委是全院党风廉政建设和反腐败工作的责任主体，是党风廉政建设的领导者、执行者、推动者，要进一步加强对党风廉政建设工作的领导，把反腐倡廉建设放在更加突出的位置，列入党委重要议事日程，纳入医院发展总体规划，融入医院各项中心任务。各党支部、各科室要按照医院党委统一部署要求，落实好本支部、科室在党风廉政建设的主体责任。

1、深入开展党风廉政教育。认真学习贯彻党的十八届三中、四中全会精神和总书记重要讲话精神，按照上级党委和纪委的部署要求，扎实抓好反腐倡廉各项任务的落实。继续学习贯彻《党章》，深入开展理想信念、党的光荣传统和优良作风、社会主义荣辱观和廉洁自律等教育，努力建设医院骨正风清的廉政文化，筑牢拒腐防变的思想防线年内，全年开展全院性政治学习及法律法规讲座5次，医德医风培训学习2次，警示教育2次；认真落实好上级要求的3月23日“赶考日”、7月1日“党章学习日”、9月23日“警醒日”等组织活动。开展好党、团员志愿者行动。

2、认真开展治理商业贿赂专项工作。以纠正医药购销和医疗服务中不正之风为重点，深入开展行风、党风建设工作，并努力提高到一个新的水平。严格执行全院地址商业贿赂承诺书和党政同责、一岗双责承诺书。要以深入自查自纠、查案执纪、建立长效机制为切入点，抓好热点岗位、重点人员、重点工程、购销领域的长效治理，抓好医药购销领域商业贿赂和医保领域的专项治理工作，建立预防和惩治商业贿赂的长效机制，保证廉洁行医、廉洁从政各项措施的落实。

3、切实加强党内监督工作。督促领导干部认真践行廉政承诺，加强对与领导干部作风密切相关的关键环节监督。结合医院II期工程建设，有效开展廉政监督和效能监察，将进一步加强纪检监察和违规违纪案件的查处力度，严明纪律，秉公办事。

4、进一步抓好党委中心组的学习，努力创建学习型领导班子。进一步落实领导干部参加双重民主生活会制度，提高领导干部民主生活会质量。开展民主评议党员动，强化党内监督，发展党内民主，推行党务公开。

5、按照“坚持标准，保证质量，改善结构，慎重发展”的方针，做好发展党员工作。努力建设一支数量充足，质量优秀的入党积极分子队伍。重视对建党积极分子的教育、培养、考察，把好“入口”关，成熟一个发展一个。特别是做好35岁以下积极分子的培养发展工作，不断增强党的后备力量。今年准备发展6—8名党员。

6、以创建“先进党支部”活动为载体，进一步增强党支部的活力。制定先进党支部创建标准和评价考核标准，各支部要认真制定工作计划和实施方案，组织学习动员，抓好落实。要着眼于加强班子建设，提高干部素质，注重引导党员干部学业务干实事，心思用在工作上，作风拧在务实上，聚精会神搞业务，一心一意谋发展，实现“抓班子，带队伍，促发展”的目的要求。党委将定期组织考核，年终组织评选，对“先进党支部”和优秀党员给予奖励。

三、目标

（一）业务完成目标

2015年在强调“医疗质量”、确保“医疗安全”、完善“服务体系”、细化“考核标准”的总要求下，培育新的经济增长点，重点在“量”上做好工作。临床、医技科室在做好日常工

作的同时，要在引进新技术项目、拓展下基层服务范围、开源节流等方面下功夫，完成医院业务收入15%的前提下，工作量每增加一个百分点，医院30%在科室职工绩效工资中兑现。服务科室与职能科室按照实际情况给予适当奖励。

（二）打造亮点工作

1、加强重点学科建设，加大人才培养力度，继续推进学习型医院建设，重点培养脊柱、关节、创伤、运动医学等学科，在人员、资金、设备等方面进行扶持，力争足踝、关节、运动医学达到市级水平，脊柱中医骨伤科达到省级水平。

2、进一步强化标准化医院建设，重点完成2-3个全省标准化项目的科研项目的申报。

（三）安全生产目标

把安全生产作为医院一切工作的基线和底线，作为广大患者的“生命线”和不可逾越的“红线”。加强质控管理，做好重点区域部位、重点设施设备、重点物品物资、重点工作环节的制度性安全监管。加强平安科室、平安医院建设力度，落实院科两级“一岗双责制度”，各级一把手负总责、分管领导负直接责任，岗位责任到人的责任性安全工作机制，减少一般差错和医疗纠纷发生，控制严重差错事故，消灭等级以上医疗事故，实现全年医疗、护理安全、药品、器械安全和治安、消防安全工作意识零差错、零事故。年终将对无医疗安全责任事故的科室给予奖励。

（四）医院管理目标

按照二级甲等医院等级评审验收新标准开展迎检工作，确保各项指标全面达到二级甲等综合医院标准；修订完善医院各种规章制度和工作流程，深入推进标准化医院建设，严格控制医院运行成本，抓好节约型医院的建设；提高运营效率，提高医疗性收入比例；多渠道筹集建设发展资金，完成II期工程主体建设及西侧土地招商引资项目落地；计划生育各项工作任务达标，政务院务公开工作达标。每个科室拓展一个卫生院、一个社区联络工作，提高病人的回访效率，有效提升病源的增长幅度。继续执行医保管理的次均费用控制标准，严格依法执业；行政后勤工作最大限度满足临床工作需要，职工对行政工作满意度达95%以上，患者及其家属对后勤工作满意度达95%以上。

（五）党风廉政建设目标

认真贯彻党的十八大和十八届三中、四中全会精神，加强群众路线成果转化工作的实施，加强党员教育管理和职工队伍建设，引导全院广大党员干部职工牢固树立群众观点，切实增强群众观点，使其成为推动医院各项事业科学发展的强大精神动力。继续开展“三亮三比三评”活动和帮扶结对“一对一”连心服务活动和每月一天下基层服务活动；干部职工对院领导班子满意度达95%以上。患者对医院满意度达95%以上。加强廉政工作和医德医风建设，严格执行“三重一大”、“九不准”等工作制度，促进依法执业，依法管理，廉洁行医，确保全院上下无违法违纪行为。

2015年2月1日

第四篇：二甲医院评审

二甲医院评审

临床科室必备资料目录

一.依法执业管理

1.医疗卫生法律法规（医院下发）

2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）

3.科室人员排班表存档 ：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）

4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？

5.临床技术操作规范 ：统一购买、印刷？

二.医疗质量持续改进管理

1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》

2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》

3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料

4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等

5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等

四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本 2）、***科急危重症应急预案及流程 3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4）、手术分级管理制度及相关文件 5）、抗菌药物分级管理相关文件 3）、***科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本 7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本

9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。

五.医院感染管理 1.医院感染管理规范2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录 3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5.多重耐药菌医院感染控制登记本 6.输血及不良反应登记本 7.传染病登记本8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9．科室医务人员执业暴露记录本

六.科室医疗技术准入管理 1．科室一、二类医疗技术目录 2.二类医疗技术相关审批资料3．县人民医院新技术、新项目管理资料4.科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关资料）

5.科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫 生厅、卫生部批准的技术项目）(2)新技术、新项目临床应用管理办法

(3)科室临床新技术新项目申报材料：(4)各专业技术项目资料

七.各种病例讨论记录：制度见：《规章制度和岗位职责汇编》 1危重病人抢救记录本 2疑难病例讨论记录本 3术前讨论记录本｛手术科室｝ 4会诊记录本5死亡病例讨论记录本｛必须有2010年至今内容｝ 6.科室医师交接班记录本八.科室继续教育：进修、培训等（含医院、科室三基培训及考核资料）1．科室在职教育培训计划、要求、考核 2．科室培训资料、课件3．科室业务学习记录本、政治学习记录本：含医疗法律、法规学习、三基考试资料等4.2010年至今科室职工外出进修或短期学习计划、执行情况登记本 九.抗菌药物管理

1、抗菌药物临床应用指导原则

2、抗感染药物临床应用指南

3、自治区抗菌药物临床应用管理规范

4、抗菌药物合理使用记录本（1）XXX科抗菌药物合理使用管理小组

（2）抗菌药物合理使用管理小组工作职责（3）XXX科抗菌药物合理使用管理规定（4）医院抗菌药物分级管理制度（5）****年抗菌药物分级管理品种目录（6）关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政【2009】 38号）（7）医院关于抗菌药

物合理应用的管理措施

5、抗菌药物合理使用培训和考试试卷十.科室计划、总结、目标管理1．院科两级目标责任制：科室工作计划、发展规划、总结资料如：2010年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告；科室目标管理责任书及考核结果 2．科室报告：科室向医院、医务科部门的报告及回复 3.科室人员及变动情况登记本及科室组织机构示意图

4．科务会记录本5.科室物品、药品、器械管理制度 十一.医疗服务行为、医德医风1.医院服务规范、三好一满意等相关文件及科室开展情况 2医院满意度调查情况 3科室优质医疗服务项目 4．便民服务措施十二.医务科的医疗管理通知

1．医师定期考核管理办法及自治区医师定期考核管理办法实施方案2．二级医院评审标准3.***年医疗质量万里行实施方案 4.麻醉药品、精神药品目录 5.医院关于合理用药的相关管理制度 十三.院内文件1.医疗质量管理行政文件｛包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用领导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．党支部文件4.统计数据管理：如科室各类医疗统计报表、临床路径管理病种统计数据等十四.临床教学管理1．临床教学管理制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2．科室临床教学计划、培训、要求、考核

3．实习生讲座 4．教学总结 十五.传染病管理 1．传染病记录本2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1．科室规

定病种临床路径 2．临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注：

一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减

二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1．科室规定病种临床路径

2．临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注：

一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减

二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。

三、制度建立后，科室要全体动员，分工明确，抓紧时间熟悉、背诵并运用到日常工作中去！

第五篇：二甲医院工作计划

二甲医院工作计划

二甲医院工作计划位于xxx的xxx县人民医院虽然多年前就是全国卫生系统先进集体和二级甲等医院，但因行风问题曾经闻名全州，使医院的工作和声誉受到了严重影响，二甲医院工作计划。而今天，盛装新颜的xxx县人民医院，又通过加强了行风建设，朝着“跨越式”发展的目标迈进。

在世纪之交的xxxx年，医院历经了前所未有的特殊时期。曾记否，当时的医院管理混乱，不正之风盛行，医德医风滑坡，少数医务人员公开私收乱要病人钱财，甚至明目张胆地介绍病人到其它医院检查治疗，从中捞取好处费等，职工群众怨声载道，一时间医院在社会上的信任度陷入了低谷，原主要党政领导也因违纪受到了惩处。新一届领导班子调整健全后，把行风建设作为振兴医院的头等大事来抓，按照“管行业必须管行风”和“谁主管、谁负责”的原则，以改善服务态度，提高服务质量为核心，以优质服务，树行业新风为主题;以加强卫生队伍素质为目的;以深化城镇医药卫生改革为动力，坚持纠建并举，整顿和建设相结合的方针，通过扎实有效的工作，着力解决社会反映强烈，人民群众关注的“热点”、“难点”问题，从而加强了行风建设，推动了医院改革。

首先是明确职责，完善制度、监管到位。近三年来，我们建立健全了防止腐败现象或不正之风的各项管理制度，理顺了各级各类人员职责，明确规定院长、书记是行风建设的第一责任人，对关键岗位、薄弱环节实行全程把关，“热点”、“难点”的工作成立了专门的监控组织，如：医疗设备采购组、卫生材料采购组、药品质量价格监控组等，凡是万元以上的设备进购均实行招标议标、集体采购;10万元以上的设备必须有主管局、纪委监察局参加，保证阳光操作，公平公正，使所买设备在保证质量的同时，实现了最低的优惠价格，避免了不正之风和违纪违规的情况发生，纯洁了卫生队伍，保护了相关人员。

二是主要领导以身作则，敢管善管不正之风。党风廉政和行风建设的好坏，完全取决于部门单位的领导。我院的党政主要负责人对行风建设齐抓共管、密切配合、共同监督，并身体力行地作出表率，把自己的言行置于广大群众的监督之下，做到一身正气，两袖清风，因而就能理直气壮的整治惩处败坏医德医风的人和事，敢于抓住反面典型在职工中作警示教育，得到了群众的一致好评。特别是在基本建设的招投标及建盖过程中，经历了一次又一次反腐倡廉的考验，得罪了一个又一个的大小官员，相反，受到了省卫生厅陈厅长“政治敏锐性高，防腐意识强”的表扬，工作计划《二甲医院工作计划》。

三是加强行风建设，促进医院发展。通过抓典型、树形象，医院的行风建设得到了根本好转，广大医务人员牢固树立了责任意识、质量意识和服务意识，形成了良好的卫生行业风尚，全院职工团结爱院的意识得到加强，增强了救死扶伤、敬业奉献的职业责任感和荣誉感，营造了一种乐于奉献、奋发创新、刻苦钻研、争创一流的良好氛围。目前，患者、职工及社会对医院的满意度不断提高，特别是医院向社会推出“八项承诺”和“九条禁令”后，医院的各项工作得到了社会的认可，三个效益不断增强。现在，全院上下集中精力搞改革，一心一意谋发展的局面已经形成，共同为实现医院的跨越式发展努力奋斗。

四是前进中的xxx县人民医院又将实现跨越式发展。进入新世纪，医院发展日新月异，随着卫生改革的不断深入，医院加快了改革的步伐，首次制定了医院发展的总体规划，提出了“十五”期末，要率先在州内县级医院中实现“六个一流”的宏伟目标，并为实现这一宏伟蓝图进行了卓有成效的改革及软、硬件建设的重大调整。

在人事和分配制度改革方面：实行了竞争上岗，高职低聘、低职高聘和活工资分配的激励机制，基本体现了多劳多得的分配原则，“大锅饭”问题基本得到解决，使大家都有了危机感和紧迫感，全院职工的积极性空前高涨，产生了较好的经济效益和社会效益，业务总收入与同期相比增长了36%，职工待遇明显改善。

在人才引进、提高技术方面：采取了送出去培训，请进来带教的办法。常年聘请了省级有名望的专家在我院进行座诊、指导和带教，培养学科带头人，提高专科水平，并使当地老百姓不到昆明就能够享受到专家级的服务，代表了最广大人民群众的根本利益。目前聘请了专家的四大科室：心内科、骨科、普外科、妇产科成了我院的重点发展科室，开展了断指再植、髋关节置换、直肠癌根治、巨大肿瘤摘除等高难度手术，医务人员的业务素质普遍得到了提高，眼科、儿科等特色专科的技能不断增强。近10年来，共在各种医学刊物上发表学术论文100篇，获得州、县级科学技术奖40项。

在服务质量及服务态度方面：除尽可能地为患者提供优良的专业技术服务外，还开展了学习宾馆式的人性化服务，专门派人到新南疆宾馆进修学习，请附二院的护理专家前来讲授现代礼仪知识，开展了使用“十字”文明敬语的活动，把“请、您好、谢谢、对不起、再见”作为“座佑铭”，适时使用在工作中，并从接打电话小事做起，规范语言行为，结合整体护理工作的全面展开，我们的服务态度得到了社会的认可。