二甲医院规章制度目录

第一篇：二甲医院规章制度目录

目录

●手术室工作制度 ●手术室查对制度 ●消毒隔离制度

●手术病人安全管理制度 ●不良事件上报制度 ●交接班制度

●手术物品清点制度 ●手术器械物品管理制度 ●手术参观管理制度 ●术前术后病人访视制度 ●手术室卫生清洁制度 ●手术室输血工作制度 ●抢救工作制度 ●手术标本管理制度

●手术室与临床科室沟通制度 ●一次性手术用品的使用规定 ●体位摆放制度 ●更衣室管理制度 ●手术室护士长职责 ●手术室器械护士职责 ●手术室巡回护士职责

●手术室值班护士职责（含夜班）

●内镜的清洗方法与步骤

●内镜消毒技术规范

●手术室无菌技术

●手卫生规范

●手术病人预防压疮常规

●特殊感染病人手术室的处理

●手术间终末处理常规

●手术室洁具处理要求

●消毒液使用常规

●手术室保洁工作要求

●手术室护士职业防护措施

●手术病人预防低体温常规

●手术室急危重症抢救及监护

●手术室质量控制管理小组成员及职责 ●手术窒接诊手术病人工作流程

●洗手护士工作流程

●巡回护士工作流程

●标本送检工作流程

●供应护士工作程序

●手术室对接车的使用流程

●患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序 ●病人安全管理制度

●住院患者坠床、跌倒的预案及工作流程

●患者坠床、跌倒等意外事件的相关制度 ●管道标识管理制度

●腕带使用管理制度

●护理风险及压疮风险评估与报告制度 ●院内关键科室间的患者转接流程

●住院患者身份识别、转接与登记制度

●转科交接登记制度、交接程序和身份识别措施 ●医务人员职业暴露处理流程

●穿针带线法

●铺无菌台法

●穿手术衣技术（背遮式）

●手术体位摆放技术操作常规

●胆囊切除术的手术配合●胃大部切除术的手术配合●右半结肠切除术的手术配合●腹股沟斜疝修补手术配合●阑尾切除术的手术配合●甲状腺次全切除术的手术配合●大隐静脉高位结扎术手术配合●肾切除术的手术配合●肾上腺切除术的手术配合●前列腺摘除术切除术的手术配合●食管癌切除术的手术配合●肺叶切除术的手术配合●经口鼻蝶窦入路垂体瘤摘除术手术配合 ●经鼻入路垂体瘤摘除术手术配合●开颅手术配合●全子宫切除术手术配合●卵巢囊肿剔除术手术配合●阴式子宫切除及阴道前后壁修补术的手术配合 ●静脉输液（静脉留置针技术）

●外科手消毒

●无菌技术

●高频电刀使用操作规程

●腹腔镜操作规程

●双极电凝操作规程

●气压止血带操作规程

●C-臂X线机使用操作规程

●手术中发生火灾的应急预案及程序

●手术中突然停水的应急预案及程序

●手术中突然停电的应急预案及程序

●手术室中急用手术器械的应急预案及程序 ●多台急诊手术等突发的应急预案及程序 ●手术室接诊手术病人流程

●手术室静脉输血工作程序

●手术物品清点流程

第二篇：知名医院规章制度目录

目 录

前言..............错误！未定义书签。行政管理............错误！未定义书签。公文管理制度................错误！未定义书签。公章使用管理制度............错误！未定义书签。档案管理制度................错误！未定义书签。会议管理制度................错误！未定义书签。会议室使用管理规定..........错误！未定义书签。人员互访管理制度............错误！未定义书签。外出请假制度................错误！未定义书签。信访工作制度................错误！未定义书签。医院统计工作制度............错误！未定义书签。院长值班工作制度............错误！未定义书签。仪容仪表规范细则............错误！未定义书签。人事管理............错误！未定义书签。员工招聘、调配及专业技术人员管理办法......错误！未定义书签。博士后管理办法..............错误！未定义书签。职工报考研究生办法..........错误！未定义书签。解决两地分居政策............错误！未定义书签。工资福利待遇规定............错误！未定义书签。职工保险政策................错误！未定义书签。职工休假制度................错误！未定义书签。考勤管理办法................错误！未定义书签。职工出国（境）管理办法.............错误！未定义书签。退休管理办法................错误！未定义书签。合同工管理办法..............错误！未定义书签。临时工管理办法..............错误！未定义书签。人事档案管理办法............错误！未定义书签。职工胸卡管理办法............错误！未定义书签。中层干部管理考核办法...............错误！未定义书签。财务、审计管理.............错误！未定义书签。预算管理办法................错误！未定义书签。经费审批及报销制度..........错误！未定义书签。备用金管理制度..............错误！未定义书签。票据管理制度................错误！未定义书签。借用公款和预付款项规定.............错误！未定义书签。教育经费报销规定............错误！未定义书签。医药价格管理制度............错误！未定义书签。医用耗材价格管理制度...............错误！未定义书签。医疗价格公示管理制度...............错误！未定义书签。价格自查管理制度............错误！未定义书签。

物价考核和奖惩制度..........错误！未定义书签。医疗收费投诉处理管理制度...........错误！未定义书签。新增医疗服务项目价格申报管理制度..........错误！未定义书签。费用查询与费用清单管理制度.........错误！未定义书签。物价培训制度................错误！未定义书签。国有资产处置管理实施办法...........错误！未定义书签。固定资产管理暂行办法...............错误！未定义书签。门急诊退费管理规定..........错误！未定义书签。住院病人退费制度............错误！未定义书签。住院病人医疗费管理暂行规定.........错误！未定义书签。院内人员担保病人住院费用管理规定..........错误！未定义书签。综合绩效考核办法............错误！未定义书签。对外投资、合作管理办法.............错误！未定义书签。内部审计工作规定............错误！未定义书签。委托社会审计业务工作管理的规定............错误！未定义书签。教学管理............错误！未定义书签。

本科临床教学计划管理办法...........错误！未定义书签。关于招收非临床医学专业实习生的规定........错误！未定义书签。教学责任事故规定............错误！未定义书签。教室外借规定................错误！未定义书签。数码互动形态学实验室使用须知..............错误！未定义书签。科研管理............错误！未定义书签。

科研主任（副主任）管理办法.........错误！未定义书签。科研课题管理办法............错误！未定义书签。科研工作奖励办法............错误！未定义书签。科研经费管理规定............错误！未定义书签。科研成果管理实施办法...............错误！未定义书签。专利管理规定................错误！未定义书签。科技档案管理办法............错误！未定义书签。医学伦理审查委员会章程.............错误！未定义书签。科研工作绩效考核办法...............错误！未定义书签。生物安全管理职责规定...............错误！未定义书签。感染性样本存放和管理制度...........错误！未定义书签。外事管理............错误！未定义书签。

科室外宾来访接待的预算申报及执行办法......错误！未定义书签。关于邀请计划外临时来访的外宾审批程序......错误！未定义书签。外宾接待工作程序............错误！未定义书签。外宾讲学感谢状申请程序和管理办法..........错误！未定义书签。客座教授申请程序和管理办法.........错误！未定义书签。我院主办国际学术会议的申报程序............错误！未定义书签。国际合作处外事礼品管理办法.........错误！未定义书签。住院医师国际交换培训基金管理办法..........错误！未定义书签。学科建设骨干国际培训基金管理办法..........错误！未定义书签。医疗仪器设备管理...........错误！未定义书签。

仪器设备管理办法............错误！未定义书签。仪器设备工作委员会工作章程.........错误！未定义书签。计量器具管理制度............错误！未定义书签。医用耗材管理办法............错误！未定义书签。医疗器械植入物治疗跟踪制度.........错误！未定义书签。玻璃体温计检定校准规程.............错误！未定义书签。信息管理............错误！未定义书签。

信息系统网络器材设备管理办法..............错误！未定义书签。病房医生/护士工作站操作管理办法...........错误！未定义书签。计算机设备及网络管理...............错误！未定义书签。病房工作站计算机及打印机使用规定..........错误！未定义书签。病房使用病人床边信息系统PDA管理办法......错误！未定义书签。病房医嘱处理系统使用条例...........错误！未定义书签。引进或合作开发计算机信息系统管理规定......错误！未定义书签。计算机网络系统安全管理办法.........错误！未定义书签。信息资源共享、安全与保密的规定............错误！未定义书签。医院外网管理制度............错误！未定义书签。医院官方博客管理制度...............错误！未定义书签。突发信息网络安全事件应急预案..............错误！未定义书签。安全管理............错误！未定义书签。

治安消防管理办法............错误！未定义书签。院区施工防火安全管理规定...........错误！未定义书签。治安工作管理及处罚规定.............错误！未定义书签。安全工作奖励规定............错误！未定义书签。关于科（处）室发生火险火灾的处罚规定......错误！未定义书签。实验室安全管理规定..........错误！未定义书签。危险物品管理制度............错误！未定义书签。财务安全管理规定............错误！未定义书签。病房安全制度................错误！未定义书签。禁烟规定.............错误！未定义书签。院内交通和停车管理制度.............错误！未定义书签。自行车停放管理制度..........错误！未定义书签。病床、平车、轮椅的使用和维护..............错误！未定义书签。携带或运输物品出入医院管理制度............错误！未定义书签。各类安全应急预案............错误！未定义书签。党群管理............错误！未定义书签。

保密工作制度................错误！未定义书签。表彰奖励工作管理办法...............错误！未定义书签。文明风貌综合绩效讲评与考核制度............错误！未定义书签。关于医院重大决策、重要干部任免、重要项目安排和大额度资金使用...错误！未定义书签。必须经院领导班子集体讨论决定的规定........错误！未定义书签。接受社会捐赠资助管理规定...........错误！未定义书签。关于查办商业贿赂案件工作的办法............错误！未定义书签。实行党风廉政建设责任制的实施办法..........错误！未定义书签。

执行党风廉政建设责任制情况的考核检查办法.........错误！未定义书签。医务人员收受“红包”、回扣的处理规定.......错误！未定义书签。便民服务管理办法............错误！未定义书签。严禁科室设立“小金库”的管理规定..........错误！未定义书签。接待新闻媒体采访管理规定...........错误！未定义书签。配合科室对外宣传管理制度...........错误！未定义书签。医院新闻发布制度............错误！未定义书签。医院新闻发言人制度..........错误！未定义书签。院史陈列馆管理规定..........错误！未定义书签。订阅报刊杂志管理办法...............错误！未定义书签。接待拍摄电影、电视剧的管理规定............错误！未定义书签。宣传处共享图片库管理使用规定..............错误！未定义书签。宣传栏与通知公告栏使用管理规定............错误！未定义书签。院内展板管理规定............错误！未定义书签。门诊视频系统管理规定...............错误！未定义书签。院内各类广告管理规定...............错误！未定义书签。表扬信、锦旗、牌匾登记制度.........错误！未定义书签。关于推荐优秀团员和青年骨干.........错误！未定义书签。作为党的发展对象的工作实施细则............错误！未定义书签。社会工作管理...............错误！未定义书签。

义工管理办法................错误！未定义书签。导医管理制度................错误！未定义书签。后勤管理............错误！未定义书签。

更衣柜管理规定..............错误！未定义书签。集体宿舍管理规定............错误！未定义书签。医用垃圾回收制度............错误！未定义书签。废旧物品处理规定............错误！未定义书签。

第三篇：医院二甲评审材料准备内容目录

内容目录

1.科室质量与安全管理小组.2.科室质量与安全管理小组成员及分工。3.麻醉科质量与安全管理制度。4.麻醉科规章制度。5.麻醉科人员岗位职责。6.麻醉科诊疗规范。7.麻醉科技术操作常规。8.气管插管全身麻醉操作流程。9.腰硬联合神经阻滞麻醉操作流程。10.科室质量与安全管理小组岗位职责。11.麻醉科每月质量检查一览表。12.术后访视制度。13.不良事件报告表。

14.手术安全核查与手术风险评估制度。（执行情况检查与持续改进措施 手术安全核查与术前访视，麻醉前评估执行率，麻醉单记录完整率持续改进成效统计表，柱状图）15.麻醉药品与精神药品管理条例。16.麻醉药品与精神药品处方管理规定。17.麻醉科麻醉药品管理质度。18.麻醉科医疗质量管理培训。

（麻醉科医疗质量考核标准 麻醉科医生日常工作流程 麻醉科交班流程 核心制度 出一份试卷）19.麻醉科医生诊疗操作规范检查记录表。20.麻醉科临床技术操作规范培训考试。21.诊疗规范考试卷。22.麻醉科核心制度考试卷。23.麻醉科质量与安全培训考试。24.培训情况及效果评价。25.术后镇痛规范管理与程序。

26.病人术后镇痛效果评价，并发症及处理统计表。27.麻醉与镇痛评价量表。28.术后镇痛评分标准与评分方法。29.术后镇痛效果评价表，柱状图。30.术镇痛效果及及并发症登记本。31.术后镇痛效果分析与持续改进记录表。

32.麻醉意外与并发症统计分析，控制指标，整改措施。33.术后镇痛持续改进效果表，柱状图。34.质量数据统计。35.数据分析。36.质量安全报告。37.提高麻醉质量持续改进措施。

38.2017年四季度麻醉质量改进效果表，柱状图。39.2017年工作量统计表柱状图。40.2017年麻醉方式，镇痛，心肺复苏等统计表柱状图。41.医疗机构临床用血管理办法。42.麻醉科手术用血管理制度。43.输血治疗同意书。44.临床用血申请单。45.麻醉科手术用血流程。46.麻醉科手术用血指征。47.麻醉科用血与输血科沟通流程。48.临床用血评估及效果评价制度。49.手术用血评估及用血后疗效评估表。50.麻醉科临床用输血培训试题。

51.麻醉科与输血科输血安全与质量管理流程图。52.手术用血情况分析，评价，整改，与持续改进记录。53.麻醉恢复室管理制度。54.麻醉恢复室目的及职能。55.麻醉恢复室工作制度。56.麻醉恢复室入室标准。

57.手术间入恢复室转运，交接流程及流程图。58.麻醉恢复室出室标准。

59.病人回病房转运及交接流程及流程图。60.恢复室及ICU交接流程。61.气管导管拔出指征与方法。62.恢复室记录单的书写。63.恢复室整体工作流程。64.恢复室常见并发症及处理。65.麻醉复苏知识培训试题。66.全麻病人术后访视表。67.全身麻醉病人离室标准。68.Steward评分表。

69.麻醉复苏室病人病情及处理记录单。70.麻醉复苏室病人登记本。71.自查，分析，整改表。72.麻醉知情同意制度。73.有创诊疗操作管理制度。74.自费药品材料知情同意制度。75.麻醉知情同意书。76.输血治疗同意书。77.手术安全核查制度。

78.手术安全核查表。手术安全核查培训试卷。79.麻醉记录单书写标准。

80.手术安全核查，麻醉记录单等表格质量检查整改，持续改进记录。81.麻醉意外与并发症处理规范与流程。82.麻醉意外并发症上报流程。

83.麻醉意外并发症处理上级医师指导流程。84.培训考核记录。

85.麻醉意外，并发症预防措施。86.围麻醉期突发事件应急预案。87.麻醉意外与并发症处理关联图。88.麻醉意外并发症统计分析，整改措施。89.麻醉意外并发症持续改进效果图。90.麻醉效果评定规范与流程。

91.麻醉效果分析，评价，整改措施与持续改进记录。92.麻醉效果持续改进效果图，统计表，柱状图。93.麻醉科麻醉前病情评估制度。94.评估内容与流程。95.手术风险评估表。96.手术麻醉前准备程序。97.术前访视记录表。98.术后访视记录表。99.术前，术后访视讨论制度。100.新技术，新项目准入制度。101.麻醉前疑难病例讨论制度。102.手术风险评估制度。103.麻醉知情同意书。

104.病人术中更改麻醉方式统计分析，改进表。105.执业医师法。106.麻醉科医师分级授权管理制度与程序。107.麻醉医师申请授权表。108.麻醉医师资格准入申请表。109.麻醉医师执业权限。110.分级授权培训试题。

111.麻醉医师全身麻醉资格授权表。

112.麻醉医师执业能力评价与再授权制度程序。113.麻醉科医师资格授权评审专家小组与职责。114.麻醉医生毕业证书。

115.麻醉科临床医师培训，学习计划与安排。116.三基三严培训与考核制度。117.科级培训试题。118.心肺复苏培训与试题。

第四篇：二甲评审医院分目录1.4.5.1

1.4.5.1分目录

【C】

1.有应急物资和设备的储备计划。

2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。

3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。

【B】

1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。

2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。

3.有主管职能部门监管记录。

【A】

与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。

支撑材料：

【C1】

·福贡县医院应急物资和设备储备计划

【C2】

·福贡县医院应急物资和设备管理制度、审批程序

【C3】

·福贡县医院应急物资准备清单

第五篇：二甲医院复审考核细则目录

目 录

第一章 医院功能任务............................................................1

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求............1

（院办室牵头，医教科、护理部参与）

二、科学规范的内部管理机制........................................................4（院办室牵头，医教科、药剂科、总务科参与）

三、承担政府指令性任务............................................................7（院办室牵头，医教科、院感办、市场部参与）

四、应急管理......................................................................9（医教科牵头，总务科、药剂科、设备科参与）

五、临床医学教育及科研...........................................................12（医教科牵头，护理部、临床各科室、医技科室参与）

六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源..............................14(医教科牵头，院办室参与)第二章 医院服务...............................................................17

一、预约诊疗服务..............................................................17(市场部牵头，医教科、护理部、门诊部、客户服务中心、信息科参与)

二、门诊流程管理.................................................................19(门诊部牵头，医教科参与)

三、急诊绿色通道管理.............................................................21(医教科牵头，急诊科、各医技科室、药剂科、设备科、总务科、信息科参与)

四、住院、转诊、转科服务流程管理..................................................27(医教科牵头，各临床科室、护理部参与)

五、基本医疗保障服务管理.........................................................29(医保办牵头，信息科参与)

六、保障患者合法权益............................................................30(医教科牵头，门诊部、各临床科室参与)

七、投诉管理...................................................................32(客户服务中心牵头，医教科参与)

八、就诊环境管理.................................................................34(市场部牵头,门诊部、总务科、院办室参与)第三章 患者安全...............................................................36

一、确立查对制度，识别患者身份....................................................36(门诊部、急诊科及各临床科室牵头)

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤..............................38(急诊科、各临床科室牵头，医教科、护理部参与)

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误.....................40(各手术科室及手术室牵头,医教科、护理部参与)

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求...................................42(院感办牵头,护理部、医教科参与)

五、加强特殊药物的管理，提高用药安全.............................................43 1(药剂科牵头，各临床科室参与)

六、临床“危急值”报告制度.......................................................45(各医技科室牵头，医教科、信息科参与)

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生.......................................46(护理部牵头，各临床科室参与)

八、防范与减少患者压疮发生.......................................................47(护理部牵头，各临床科室参与)

九、妥善处理医疗安全（不良）事件...................................................48(医教科、护理部、客户服务中心牵头，急诊科、门诊部、各临床科室参与)

十、患者参与医疗安全.............................................................50(门诊部、各临床科室牵头，医教科参与)第四章 医疗质量安全管理与持续改进............................................51

一、医疗质量管理组织.............................................................51(医教科牵头，门诊部、护理部、各临床科室参与)

二、医疗质量管理与持续改进.......................................................54(医教科牵头，门诊部、各临床科室、信息科参与)

三、医疗技术管理.................................................................58(医教科牵头，各临床科室、病案室参与)

四、临床路径与单病种质量管理与持续改进...........................................61(医教科牵头，医保办、各临床科室、医技科室、药剂科、信息科参与)

五、住院诊疗管理与持续改进......................................................64(各临床科室牵头，医教科、护理部、药剂科、院感办、信息科参与)

六、手术治疗管理与持续改进.......................................................71(各相关手术科室牵头，医教科参与)

七、麻醉管理与持续改进...........................................................76(麻醉科牵头，医教科、血库参与)

八、重症医学管理与持续改进......................................................82(医教科牵头，ICU参与)

九、感染性疾病管理与持续改进.....................................................86(医教科牵头，院感办、感染科参与)

十、中医管理与持续改进...........................................................90(中医科牵头，药剂科，中药房参与)

十一、康复治疗管理与持续改进.....................................................92(康复科牵头，医教科、护理部、设备科、总务科参与)

十二、疼痛治疗管理与持续改进....................................................95(各临床科室牵头，医教科参与)

十三、精神科疾病的管理与持续改进.................................................97(内二科牵头，总务科、财务科、医教科参与)

十四、药事和药物使用管理与持续改进..............................................101(药剂科牵头，护理部、医教科、院感办、总务科、信息科、药房、药库参与)

十五、临床检验管理与持续改进.....................................................113(检验科、细菌室牵头，医教科、护理部、院感办、设备科、信息科参与)

十六、病理管理与持续改进........................................................122(病理科牵头，院感办、设备科、信息科参与)2

十七、医学影像管理与持续改进....................................................131(放射科、B超室、CT室牵头，医教科、药剂科、设备科参与)

十八、输血管理与持续改进......................................................135(血库牵头，总务科、医教科、药剂科、设备科、院感办、各用血科室参与)

十九、医院感染管理与持续改进....................................................143(院感办牵头，设备科、总务科、药剂科、医教科、信息科参与)

二十、血液净化管理与持续改进....................................................150(血透室牵头，医教科、护理部、院感办、设备科、总务科参与)二

十一、医用氧舱管理与持续改进................................................157(设备科牵头)二

十二、其他特殊诊疗管理与持续改进............................................161(门诊部牵头，门诊各科室、护理部、药剂科、设备科参与)二

十三、病历（案）管理与持续改进.................................................165(病案室牵头，医教科、护理部、门诊部、临床各科室、信息科参与)第五章 护理管理与质量持续改进...............................................171

一、确立护理管理组织体系........................................................171（护理部牵头）

二、护理人力资源管理............................................................174(护理部牵头，院办室、各临床科室参与)

三、临床护理质量管理与改进......................................................178（护理部牵头，各临床科室参与）

四、护理安全管理................................................................183（护理部牵头，各临床科室参与）

五、特殊护理单元质量管理与监测..................................................185(护理部牵头，院感办、手术室、消毒供应中心、设备科、总务科参与)第六章 医院管理..............................................................190

一、依法执业....................................................................190(院办室牵头，医教科、总务科、设备科、财务科、病案室、信息科参与)

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制...................................193(院办室牵头，各职能科室参与)

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划......................196(院办室牵头，各职能科室参与)

四、人力资源管理................................................................198(院办室牵头，医教科、护理部、客户服务中心参与)

五、信息与图书管理..............................................................202(信息科、图书室牵头，院办室、医教科、财务科参与)

六、财务与价格管理..............................................................206(财务科牵头，信息科、药剂科、设备科参与)

七、医德医风管理................................................................211(纪检办牵头，医教科、护理部参与)

八、后勤保障管理................................................................213(总务科牵头，保卫科参与)

九、医学装备管理................................................................219(设备科牵头，医教科、临床医技各科室参与)3

十、院务公开管理................................................................224(院办室、市场部牵头)

十一、医院社会评价..............................................................226(市场部牵头)第七章 日常统计学评价.......................................................227

一、医院运行基本监测指标.......................................................228(财务科牵头，信息科参与)

二、住院患者病种监测指标.......................................................230(病案室牵头)

三、单病种质量指标.............................................................245（医教科、护理部牵头）

四、重症医学（ICU）质量监测指标..................................................252(医教科牵头)

五、合理用药监测指标...........................................................257(药剂科牵头，医教科、信息科参与)

六、医院感染控制质量监测指标.................................................261(院感办牵头)

附件1 二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准....................................266 附件2 二级综合医院医技科室基本技术项目.........................................276 附件3 “住院患者”的体验与感受调查表.........................................279