药剂科创二甲工作需要医院协助工作目录

第一篇：药剂科创二甲工作需要医院协助工作目录

药剂科创二甲工作需要医院协助工作目录

4.14.1.1 ： C3 医务部门指定专人负责药物治疗相关的行政事务管理工作

B2医务部门与药剂科职责明确，有协调机制

4.14.1.2 ： 医院药剂科设置符合相关要求

4.14.1.3 ： 根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确

4.14.2.2 ：A医院有药品质量监测网络（平台）

4.14.2.4： B 2各相关科室有相应的特殊管理药品管理制度，并严格执行

4.14.2.5 ： 对全院（主要为急诊科 病房 急救室 手术室）的急救等备用药品进行有效管理，确保质量安全

4.14.2.6 ： A 职能部门对调剂工作督导检查 追踪评价，持续改进调剂工作

4.14.2.8 ： 根据临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉用药调配应符合规定（可选）

4.14.2.10 ：应建立药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行（可选，县医院必选）

4.14.3.3： 医师开具处方应按处方管理办法的要求执行（制度已有 望落实）

4.14.3.4： 护士抄录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对。确保准确无误

4.14.3.5： 已开具处方并遵医嘱使用的药品应记入病历

4.14.4.1： 医师 药师按规定优先合理使用基本药物，并有相应制度考评机制（我科已进行处方点评工作 统计基本药物使用率，望加强管理）

4.14.5.1： 抗菌药物临床应用管理委任制

4.14.5.2： 建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系

4.14.5.3： C2对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定

3制定特殊使用级抗菌药物临床应用流程，并严格执行

B1明确各医师使用抗菌药物的权限。

4.14.5.5： 抗菌药物临床应用相关指标控制力度（我科亦对抗菌药物使用进行统计 望加强管理）

4.14.5.6： 加强临床微生物标本监测和细菌耐药监测

4.14.5.7：B 1医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，考核工作有记录

2医师精培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到没名医师

3药师经培训合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师

4.14.6.1 ： B 1有鼓励药品不良反应与药害事件报告措施（措施已有 望落实）

对严重用药错误报告有分析，有整改措施

4.14.6.2C 1 有完善的突发事件药师管理应急预案（已有），组织层次清晰，人员分工明确，体现良好合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。

B 1有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。

第二篇：创二甲医院支撑材料内容目录

材料目录文本格式

1.全文行距为“22磅”

2.评价指标内容字体为黑体不加粗，字号为“小三”

3.支撑材料内容字体为仿宋不加粗，字号为“三号”

4.例文如下：

1.2.1医院工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。

①院领导花名册；

②院领导职称证复印件；

③院领导毕业证复印件；

第三篇：医院创二甲工作小结新版

以创建促发展

全面提升中医药服务能力 ——****县中医院创二甲工作情况汇报

****县位于豫南地区，地处河南省南部，大别山北麓，淮河南岸，辖19个乡镇，303个村委会，总人口76万人,这里山清水秀、人杰地灵，红二十五军长征出发地何家冲、国共谈判旧址、千年古刹灵山寺等红色资源星罗棋布，先后哺育了三国名相费袆、治水名臣黎世序、起义将军张轸。

全县共有县、乡医疗卫生单位27所，标准化村级卫生室248所。近年来，****县中医院不断加强队伍建设，强化内部管理，创新医院文化，工作成绩突出。2011年顺利完成国家级中医工作先进单位的创建，成为全市首期达标的二级甲等中医院，受到省、市表彰，排名在全市名列前茅。

在新一轮的二甲创建工作中，****县中医院紧扣《评审细则》和《专家手册》，对全院管理、医、药、护、剂和后勤等工作逐条整改落实。整体工作取得了长足的进步。按照细则，我院自评得分968.5分（总分1000分），现将情况汇报如下：

医院基本情况

****县中医院始建于1962年，历经半个世纪的风雨，已由一个不足10人、占地不足300平方米的中医联合诊所 发展成为一所中医特色突出、专科优势明显、设备先进、人员结构合理、服务功能齐全，集医疗、科研、教学、预防、保健于一体的中西医结合现代化的中医院，在全市同级同类医院中发挥着引领与标杆作用。

重基础，抓特色，中医药服务功能不断完善

1、中医药特色优势更加突出

明确办院方向，把发挥中医药特色优势、重点专科建设、中医人才培养、中医特色指标等内容纳入医院发展的中长期发展规划，并按计划实施。医院制定了《关于提高中医参与治疗率的规定》等相关文件，定期考核，鼓励中医药特色发挥，把中医疗效指标分解到岗位质控标准中，月考核月兑现，纳入科室分配方案。“读经典”“背经方”，树理念，营氛围。积极开展对口支援乡镇卫生院和基层适宜技术推广工作，不断提升基层中医药服务能力。北大医学部、中华中医药继续教育学会建立远程教育、会诊平台，畅通本院职工接受中医药规范教育的通道。

2、明确目标，积极推进，中医药队伍建设明显改善

建立人才队伍建设规划，强力推进人才引进。通过基层队伍调入、中医药院校招录、岗位西学中继续教育等形式，充实中医药专业人员，人才队伍建设更趋合理，人员结构呈阶梯式上升。采取院内中医药适宜技术培训、三基三严、住院医师规范化培训、建立完善的人员技术档案等措施对专业 技术人员进行系统的中医药专业培训。通过对院领导班子参加系统管理培训；选拔学科带头人和继承人、师带徒等途径培养业务骨干；网络教育、进修学习和邀请专家讲座等形式对全员进行培训，努力打造学习型医院。

3、不断拓展业务功能，临床科室建设进一步加强 医院按规范要求开设10个临床科室、8个医技科室，配备专业人员和设备。各科室根据本科室临床实际和特色制定中医临床路径和诊疗方案，并对运行情况进行分析、总结和评估。严格执行《中医病例书写基础规范》、《中成药临床应用指导原则》，熟练掌握中医基础理论、知识和技能，不断提高对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性，积极开展三级医师的继续专科教育。

4、注重龙头引领，重点专科建设成绩突出

本着“巩固、充实、完善、提高”的原则，投入50余万元打造脑病科、儿科、康复科等品牌科室，我院内二科为省级重点专科，儿科为市级重点专科，研究制定了眩晕、脑梗塞、胎黄、肺炎喘嗽、泻泄等突出本专科特色并在临床中适用的中医诊疗方案。通过人才培养，专业设备添置，积极推进新疗效确切的诊疗方案，不断总结优化，使重点专科真正形成拳头优势，助推临床各科特色治疗的开展。

5、中药药事管理严格规范，不断满足临床需求 药剂科现设有中药房（含普通饮片药房和小包装饮片药房）、门诊药房、住院部药房、煎药室（含炮制室）、药库等岗位，配备职工21人，其中中药专业技术人员13名，占62%，副高职称2名，中级职称6名。人员结构合理，质量管理组织健全，中药饮片验收储存管理制度规范，落实到位。中药饮片仓库面积80㎡，常备库存品种近400种，设有大功率空调、冰柜和钢制货架12组，做到防虫防蚁蝇防霉变，保证饮片质量。中药房调剂室近80㎡、煎药室40㎡，布局合理，设备齐全，为临床中药使用提供了有力保障。

6、抓培训，重管理，中医护理水平不断提高 一是健全医院护理管理组织，采取灵活的用人机制，扩大护理队伍以满足临床需求。二是加强护理人员三基三严训练，中医护理技能培训，全面提高护理技术。三是强化管理和考核，强力推行基础护理、优质护理和中医护理技术，将中医“简、便、廉、验”的拔罐、针灸、推拿技术应用到临床中去；按照《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辩证施护，掌握本科常见病的中医护理常规，为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。

7、以文化建设为抓手，强化全员文化意识

文化是医院的核心竞争力，是软实力的综合表现。我院坚持“救死扶伤、诚心服务、团结合作、共图发展”的宗旨理念，立志“把****县中医院打造成豫南地区普遍受人民群 众尊敬和信赖的中西医结合现代中医院”，院徽充分“寓意医患之间、领导与职工及医院运营各环节之间心与心的交融，共同培植起中医院灿烂的明天”。医院院内设置中医文化长廊，各科室设置常见病的中医诊疗展牌；为患者制作中医治病的生活小常识；七年来坚持每周五为社会发送中医养生保健健康短信近50万条。

8、“治未病”服务功能不断完善

开展中医“治未病”是继承发展中医药学术的重要内涵，是适应现代医学模式转换的需要。我院开设“治未病”科，明确发展目标，制定工作计划，通过“中医体质辨识”，结合中医辨证、现代医学体检，采取起居调养、情志调节、推拿、按摩、针灸、理疗、火罐、伏贴、中药熏洗、养生教育等方法，开展健康状态辨识、风险评估、健康咨询与指导、健康干预，以达到辨识病理体质，防病治病，健康长寿的目的。

完善功能，综合服务能力不断提升

1、按照基本要求，医院综合服务功能完善

医院始终坚持“以病人为中心”，把维护人民群众健康权益放在第一位。医院功能完善，定位明确，床位及科室设置合理，1999年成为全市首批达标的二级甲等中医院。医院不断改善诊疗环境，在院内设置明显易懂的诊疗标示、无烟标志、诊疗收费标准、患者投诉信箱等，设置急诊绿色通道，为住院患者提供配餐、煎药等相关服务，方便患者，改善服务。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》，我院成立组织，制定预案，积极应对突发事件的发生。专人负责传染病管理工作，传染病无漏报误报现象发生。医院承担全县基层医疗机构中医药人才培养任务，通过在进修学习、专题讲座及临床骨干下乡坐诊的方式，推广中医药适宜技术，培养中医药技术人员。

2、注重患者安全，管理措施规范

按照《河南省医疗机构医疗护理核心制度》，在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，确立手术安全核查制度，建立临床“危急值”报告制度，制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程，制定压疮风险评估和报告制度和护理常规，全面管理，重点防范，妥善处理医疗安全不良事件。

3、以全岗位质控为抓手，医疗质量常抓不懈 按照《河南中医医院管理重点考核指标》要求，我院建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，制定《****县中医院工作质量管理方案（2011年修订）》，成立以院长为第一责任人的领导小组，每月对医、药、护、剂、院感和后勤定期检查，形成《医院工作质量简报》，制定持续改进方案，为院长决策提供支持。依据法律法规开展医疗技术服务，制定医疗技术管理制度、技术风险预警机制和医疗技术损害处置 预警，及时发现并采取相应措施降低医疗风险。检验科设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，有实验室安全程序、制度及操作流程，检验报告及时、准确、规范。医院放射科、CT室通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，服务满足临床需求。实行手术医师及麻醉医师资格准入制分级授权管理，对患者进行病情评估并术前讨论，制定诊疗和手术方案，落实病患知情同意制度，重大手术应报告审批，抗菌药物的使用符合规范，术中及术后事项在病历中准确体现。严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，落实预检分诊及首诊负责制，按照《医疗废物管理条例》处理废物，设置专职人员负责传染病的网络直报工作，并对全员进行传染病防治培训工作。加强对临床用血的管理，开展血液质量安全监控，保证临床输血安全。依据《医院感染管理办法》，成立组织，制定制度及流程，开展“七步洗手法”及“院感防控宣传月”活动，专职人员及设备对重点人群、环节及高危险因素进行监控，医院消毒工作、隔离工作符合相关制度及规范标准。开展病历书写规范化培训，每月对出院病历进行检查，病历书写考核合格率大于95%，每年随机抽选住院病历参加省、市级的病历评比活动，取得较好的名次。

4、药事管理规范化，确保临床用药安全 为加强药事管理，有效控制药品质量，保证用药安全，我院成立组织，结合本院实际，制定《处方管理制度》、《处方评价制度》、《药品招标采购制度》、《麻醉药品、第一类精神药品管理制度》等，由医务科牵头，药剂科人员参与，每月对医院处方进行点评，随机抽查门诊处方和病历医嘱，将考评结果纳入科室质量考核中。对专业技术人员进行资质审核，并对其进行合理用药及药品管理培训，加强药物安全性检测管理，按规定报告药品不良反应，确保临床用药安全。

5、优质护理广泛延伸

健全护理管理组织体系，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，建立护理管理部门人力资源调配执行方案。每周一对分级护理落实情况进行检查、评价和分析，对存在问题及时反馈，督促整改。制定优质护理服务规划，在全院逐步覆盖优质护理服务。完善手术室、消毒供应室各项规章制度、岗位职责及操作规程，提高护理质量，搞好护理服务。

6、医院管理制度化、规范化

依法取得《医疗机构执业许可证》，按照规定开展诊疗项目，由具有资质的卫生专业技术人员提供诊疗服务，并进行校验。加强医院信息化建设，建立his信息化管理系统，将医院信息化建设纳入工作计划，实施信息系统操作权限分级管理，确保信息安全，保护患者隐私。加强财务 与价格管理，实行重大经济事项集体决策和责任追究制度，全面落实价格公示制度，按照政府相关采购规定，执行对药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。按照《大型医用设备配置和使用管理办法》，由医院设备科专职负责大型医用设备的采购、维修，确保设备处于完好状态，急救、生命支持系统始终保持在待用状态。实行院务公开，积极开展医院社会评价，“三重一大”事项经集体讨论、集体决策，通过周会、每季度召开职工代表大会动员广大干部职工积极参与院务公开，每月质控向在院患者下发《患者满意度测评表》，收集整理患者意见，逐条整改，真正实现让患者满意。

针对不足积极整改，效果明显

10月24日,我院邀请田元生院长和省评审咨询专家，来院做专项指导，根据会议精神多次召开动员大会，提高全员认识，查漏补缺，进一步营造迎检氛围。医院按照专业分组，统一格式整理、归类、存储文字资料，形成美观、大方的创二甲材料。开展专业技术人员急救知识培训、输血知识培训，选派临床骨干到上级医院进修微生物专业，逐步建立我院微生物实验室。严格落实医护核心制度、病历书写制度，提高中药非药物治疗的临床使用率，进一步提高医疗服务质量和服务水平。

这次创二甲工作，既是对我院前一个周期达标建设的考量，也是对医院整体工作的全面梳理。我们将以此为契机，紧紧围绕医、药、护、剂等工作重点，全面促进服务质量跨越式发展！

****县中医院 2014

年11月7日

第四篇：二甲医院规章制度目录

目录

●手术室工作制度 ●手术室查对制度 ●消毒隔离制度

●手术病人安全管理制度 ●不良事件上报制度 ●交接班制度

●手术物品清点制度 ●手术器械物品管理制度 ●手术参观管理制度 ●术前术后病人访视制度 ●手术室卫生清洁制度 ●手术室输血工作制度 ●抢救工作制度 ●手术标本管理制度

●手术室与临床科室沟通制度 ●一次性手术用品的使用规定 ●体位摆放制度 ●更衣室管理制度 ●手术室护士长职责 ●手术室器械护士职责 ●手术室巡回护士职责

●手术室值班护士职责（含夜班）

●内镜的清洗方法与步骤

●内镜消毒技术规范

●手术室无菌技术

●手卫生规范

●手术病人预防压疮常规

●特殊感染病人手术室的处理

●手术间终末处理常规

●手术室洁具处理要求

●消毒液使用常规

●手术室保洁工作要求

●手术室护士职业防护措施

●手术病人预防低体温常规

●手术室急危重症抢救及监护

●手术室质量控制管理小组成员及职责 ●手术窒接诊手术病人工作流程

●洗手护士工作流程

●巡回护士工作流程

●标本送检工作流程

●供应护士工作程序

●手术室对接车的使用流程

●患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序 ●病人安全管理制度

●住院患者坠床、跌倒的预案及工作流程

●患者坠床、跌倒等意外事件的相关制度 ●管道标识管理制度

●腕带使用管理制度

●护理风险及压疮风险评估与报告制度 ●院内关键科室间的患者转接流程

●住院患者身份识别、转接与登记制度

●转科交接登记制度、交接程序和身份识别措施 ●医务人员职业暴露处理流程

●穿针带线法

●铺无菌台法

●穿手术衣技术（背遮式）

●手术体位摆放技术操作常规

●胆囊切除术的手术配合●胃大部切除术的手术配合●右半结肠切除术的手术配合●腹股沟斜疝修补手术配合●阑尾切除术的手术配合●甲状腺次全切除术的手术配合●大隐静脉高位结扎术手术配合●肾切除术的手术配合●肾上腺切除术的手术配合●前列腺摘除术切除术的手术配合●食管癌切除术的手术配合●肺叶切除术的手术配合●经口鼻蝶窦入路垂体瘤摘除术手术配合 ●经鼻入路垂体瘤摘除术手术配合●开颅手术配合●全子宫切除术手术配合●卵巢囊肿剔除术手术配合●阴式子宫切除及阴道前后壁修补术的手术配合 ●静脉输液（静脉留置针技术）

●外科手消毒

●无菌技术

●高频电刀使用操作规程

●腹腔镜操作规程

●双极电凝操作规程

●气压止血带操作规程

●C-臂X线机使用操作规程

●手术中发生火灾的应急预案及程序

●手术中突然停水的应急预案及程序

●手术中突然停电的应急预案及程序

●手术室中急用手术器械的应急预案及程序 ●多台急诊手术等突发的应急预案及程序 ●手术室接诊手术病人流程

●手术室静脉输血工作程序

●手术物品清点流程

第五篇：药剂科创二甲资料（写写帮整理）

米脂县医院药品采购工作制度

一.根据相关的法律法规的规定，我院使用的药品、医疗用消毒剂和所用的试剂应由药械科负责统一计划、采购和供应，其它科室不得擅自购销药品等。

二.药剂科应当指定专人负责采购工作，其他人员未经允许一律不得购药。

三.医疗机构采购工作要符合当地政府的药品集中采购要求。药品采购计划及品种，应依据国家、地方和本院的《基本用药品种目录》、《基本医疗保险用药目录》和处方集目录并结合临床需要制定。

四.采购人员要严格自律，严禁以任何形式索取、收受各种形式的回扣，所收各种礼品等应及时登记上缴，不得私自留用。

五.药品采购必须从有资质的正规的药品经营企业购入，应将有业务关系的经营企业和业务人员的资质（如：企业三证等）备案，并应相对固定。

六.凡临床需要使用《基本用药品种目录》、《基本医疗保险用药目录》和处方集目录外的药品或新药时，必须由临床科室主任提出书面申请，经药事管理与药物治疗学委员会审批后方可采购，采购员不得自行决定。

七.特殊管理药品的采购必须严格按照相关法规和规定执行。八.临床特需或急救的一次性购入药品，应当由临床科室主任申请填写特需申请表（格式由各医疗机构自拟），经科主任签字，药剂科主任同意，医务科批准，经主管院长批准；由采购员按照申请表中的申请量购买，如是短效期的，或购入量较多时，应当酌情分批次购入，避免因患者病情变化，改变用药时所造成的积压和浪费。

米脂县医院药品质量监督管理制度

一、落实药品质量管理制度，客观公正评价质量管理制度的实施状况，提高药品质量管理水平。

二、药品质量管理小组（或专管员）和医院负责人是本制度的监督检查部门和考核人。医院相关医务人员是本制度的执行者。

三、检查、考核方式 1.与个人、岗位自查和质量管理小组（员）检查相结合，每月1次，做好检查、考核记录。发现问题及时整改，有

利于提高管理水平。2.目标责任检查、考核：质量管理制度和执行情况纳入医院的目标责任体系之中，管理制度中各类人员职责内容，是考核奖惩的重要依据。

四、检查、考核的方法 1.记录资料检查：查原始记录、台帐等。2.现场观察检查：检查工作环境、操作规程等。3.专业知识测验、问卷测试，做好记录，了解职工的质量意识；对质量管理基本知识的掌握、对相关质量制度的熟

五、检查、考核的奖惩1.严格执行质量否决权。由于药品质量管理制度执行不力，发生严重的质量问题的，质量管理小组（或专管员）要行使质量否决权。2.对于在考核、检查过程中发现的问题，质量管理小组（或专管员）要坚持“三不放过”（原因未查清不放过，责任者不受到教育不放过，没有防范措施不放过）的原则知程度等。

米脂县医院药品质量管理制度

药事管委员会工作职责

1、单位通过成立药事管理委员会，负责监督、指挥质量管理小组行使职权，保证本单位质量方针、目标的顺利实现。

2、组织并监督医院学习、贯彻执行《药品管理法》等法律、法规和行政规章。３、组织并监督实施医院质量方针、目标。４、负责医院质量管理部门的设臵，确定各部门质量管理职能，确保医院质量管理工作人员有效行使职权。５、审定医院质量管理制度，组织人员检查、考核制度执行情况。６、定期召开质量领导小组会议，研究并处理医院

质量管理工作中的重大问题。

7、负责对首营医院和首营品种的审核

8、确定医院质量奖惩措施。

质量管理工作考核小组工作职责

1、通过检查和考核执行情况，达到实现质量管理的目标和方针。

2、负责对各部门质量管理制度、操作程序、工作职责到位程度进行定期、不定期检查、考核。

3、起草考核制度和考核方式并进行考核记录。

4、对考核中存在的问题上报药事管委会后，根据批复意见，监督整改、处罚、奖励。

质量管理小组工作职责

1、通过行使质量管理职权，落实执行医院质量管理的方针，从而实现质量方针、目标。

2、负责本医院药品质量管理的具体工作，对药品质量具体负责，在医院内部对药品质量行使裁决权。3贯彻执行有关药品质量管理的法律、法规和行政规章，根据其内容负责起草和修订质量管理制度、工作职责、操作程序，并指导、督促制度的执行。

4、负责建立医院所经营药品并包含质量标准等内容的质量档案。

5、负责管理质量验收、养护工作，指导和监督药品、保管、运输中的质量工作。

6、参与对首营商业企业、首营品种的质量审核。

7、对药品质量的查询、投诉、事故进行调查处理和报告。

8、负责不合格药品的审核确认，对不合格药品的处理过程实施监督。

9、负责收集和处理质量信息，收集药品质量标本，并建立质量信息档案。

10、协助开展对职工药品质量管理方面的教育培训。

药品采购人员工作职责

1、为使购进的药品符合质量标准。采购员具体负责药品购进工作。

2、负责索取供货单位的有效证件，填写首营商业企业、首营品种审核表。

3、编制购进计划，签订购进合同，做好购进记录。

4、协助对药品质量的查询、投诉及事故的处理工作。

5、做到购进品种的票、帐、货相符一致。

验收员工作职责

1、为使入库的药品质量符合有关标准。验收员根据药品质量验收制度和程序对进入医院的药品按照法定质量标准和合同规定的质量条款，逐批验收，并达到抽样数量。

2、验收时重点验收外观性状、内外包装标识。对贵重、特殊药品加强验收，对首营品种查看《检验报告书》，进口药品查看《进口检验报告书》和《进口药品注册证》，对销后退回的药品重新验收和抽样检查。

3、对验收合格药品应填写入库通知单与保管员办理交接手续。

4、对验收不合格药品请质量管理小组进行复查。

5、规范填写验收记录，字迹清楚，内容真实，项目齐全，批号数量准确，并签章负责。

养护员工作职责：

1、为确保在库药品符合质量标准，养护员负责执行药品养护制度，并按养护操作程序对在库药品进行养护。

2、坚持预防为主的原则，按照药品的理化性能和储存条件，结合库房的实际情况，指导保管员分类合理存放药品。

3、对在库药品进行循环养护、检查，对物理外观易发生变化和近效期药品及储存日久、滞销品种加强养护措施，必要时抽样送检。

4、养护检查中发现质量有问题的药品，应挂“暂停

发货牌”并通知质量管理员进行复查，做好处理全过程记录。

5、做好库外温湿度记录，根据记录采取养护措施。

6、正确使用养护设备及仪器，定期检验保养，确保正常运行。

7、负责建立养护档案。

保管员工作职责

1、为保证药品在储存、保管过程中的质量，保管员具体负责药品的储存、保管、出库工作，并严格执行制度和操作程序。

2、按药品性质和储存要求分类储存保管，做到按批号堆垛放臵。

3、保持库房整洁，堆垛牢固，实行色标管理，文明操作，对因失误造成的损失负具体责任。

4、出库要按“先进先出”、“近期先出”、“按批号发货”的原则，做到票、帐、货相符。

5、药品出库复核时，按发货凭证对实物进行质量检查和数量项目的核对，并做好出库复核记录。

6、按制度规定填写近效期药品报表，及时登记到反映台。

7、对不合格药品要专区存放，并做出明显标志。

8、在养护员的指导下，做好库内温湿度记录并根据实际情况采取调控措施。

药品购进管理制度

1、为认真贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法 规，严格把好药品购进质量关，确保依法购进并保证药品质量，特制定本制度。

2、进货人员应经专业知识及有关药品法律、法规培训，考试合格，持证上岗。

3、严格执行本单位“进货质量管理程序”的规定，坚持“按需进货，择优采购、质量第一”的原则，确保药品购进的合法性。①在采购药品时应选择合格供货方，对供货方的法定资格、履约能力、质量信誉等进行调查和评价，并建立合格供货方档

案； ②审核所购入药品的合法性和质量可靠性，并建立所经营药品的质量档案； ③对与本单位进行业务联系的供货单位销售人员，进行合法资格的验证、并留存复印件存档。

4、制定的药品采购计划，应经分管领导（药事管理委会）审核。

5、与供货单位应签订药品采购质量合同，明确质量条款。

6、购进药品应开具合法票据，做到票、帐、物相符，票据和凭证应按规定保存至超过药品有效期一年，但不得少于三年。

7、购进药品应按规定建立完整的购进记录。购进记录注明药品名称（通用名称）、剂型、规格、有效期、生产厂家、批号、供货单位、购进数量、购货日期等项内容。购进记录应保存至超过药品有效期一年，但不得少于三年。

8、购进进口药品要有加盖供货单位质管部门原印章的《进口药品注册证》或《医药产品注册证》和《进口药品检验报告书》复印件。

9、购进特殊管理药品应严格按照国家有关管理规定执行。

10、采购人员应及时了解药品的库存结构和使用情况，合理制定购进计划，在保证满足使用需求的前提下，避免药品因积压、过期失效等造成的损失。

药品供货商业企业购进药品合法资质审核

为保证药品的购进质量，把好药品购进质量关，根据《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规特制定本制度。

1、单位应严格审核供货单位、购进药品及销售人员的资质，确保供货单位和所经营药品的合法性。

2、购进药品时必须索取以下资料 ①购进药品时，应索取加盖供货单位原印章的合法证照复印件、药品质量标准、药品生产批准证明件；购进国家规定实施批签发制度的药品还应索取《生物制品

批签发合格证》。②与本单位进行业务联系的供货单位销售人员，应提供药品销售人员身份证复印件、加盖委托医院原印章和医院法定代表人印章或签字的法人委托授权书复印件，并标明委托授权销售药品的品种、地域、期限、销售人员的身份证号码； ③索取供货单位开具的标明供货单位名称、药品名称、生产厂商、批号、数量、价格等内容的销售凭证。

药品验收管理制度

1、为确保购进药品的质量，把好药品的入库质量关，根据《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规，特制定本制度。

2、药品质量验收应由专职质量验收人员负责。

3、验收员应根据购货合同及随货同行单内容，对到货药品进行逐批验收。

4、验收药品应在待验区内进行，在规定的时限内及时验收。一般药品应在到货后1个工作日内验收完毕，特殊管理药品 及需冷藏药品应在到货后1小时内验收完毕。

5、特殊管理 药品和贵重药品应由双人进行验收。

6、验收时应根据有关法律、法规的规定，对药品的包装、标签、说明书以及有关证明文件进行逐一检查 ①药品包装的标签和所附说明书上应有生产医院的名称、地址，同时标有药品的通用名称、规格、批准文号、产品批号、生产日期、有效期等。标签或说明书上还应有药品的成份、适应症或功能主治、用法、用量、禁忌、不良反应、注意事项以及贮藏条件等； ②验收整件药品包装中应有产品合格证； ③验收特殊管理药品、外用药品，其包装的标签或说明书上要有规定的标识和警示

说明。处方药和非处方药按分类管理要求，标签、说明书有相应的警示语和忠告语；非处方药的包装有国家规定的专有标识； ④验收中药饮片应有包装，并附有质量合格的标志，每件包装上，中药饮片应标明品名、生产医院、生产日期等内容，实施批准文号管理的中药饮片还应注明药品批准文号； ⑤验收进口药品，其内外包装的标签应以中文注明药品的名称、主要成分以及注册证号，其最小销售单元应有中文说明书。进口药品、港、澳、台药品应凭加盖供货单位质管部门原印章的《进口药品注册证》、《医药产品注册证》、《进口药品检验报告书》、《生物制品进口批件》、《进口药材批件》复印件验收； ⑥验收首营品种，应有与首批到货药品同批号的药品出厂检验报告书。

7、验收药品应按规定进行抽样检查，验收抽取的样品应具有代表性。对验收抽取的整件药品，验收完成后加贴明显的验收抽样标记，进行复原封箱。

8、验收药品时应检查有效期，一般情况下有效期不足8个月的药品不得入库。

9、对验收不合格的药品，应填写药品拒收报告单，按规定程序上报。

10、应做好“药品质量验收记录”，记录内容包括供货单位、数量、到货日期、品名、剂型、规格、批准文号、批号、生产厂商、有效期、质量状况、验收结论和验收人员等项目。并将验收记录保存至超过药品有效期一年，但不得少于三年。（11）验收合格的药品，验收员注明验收结论。（12）验收完毕后，填写入库通知单，与仓库管理员交接，入库。

药品储存管理制度

为保证对药品仓库实行科学、规范的管理，正确、合理地储存，保证药品储存质量，根据《中华人民共和国药品管理法》特制定本制度。

1、要按照安全、方便、节约、高效的原则，正确选择仓位，合理使用仓容，“五距”适当，堆码规范、合理。

2、应按照仓储规模的需要，配备符合规定要求的底垫、货架等储存设施，配臵必要的库房温湿度监测和调控设施。

3、应设臵温湿度条件适宜的仓库。常温库温度在0-30℃之间,阴凉库温度≤20℃,冷库温度在2-10℃之间，各库房相对湿度应控制在45%-75%之间。根据药品储存条件要求，应将药品分别存放于常温库、阴凉库、冷库。对有特殊温湿度储存条件要求的药品，应设定相应的库房温湿度条件，保证药品的储存质量。

4、按照药品性能，对药品应实行分区、分类和分库储存管理。具体要求：药品与医疗器械分库存放；药品与非药品、内服药与外用药应分区存放；人用药与兽用药、消杀品、性能相互影响、易串味的药品、中药饮片要分别存放；危险药品应专库存放并有安全消防设施。

5、库存药品应按药品批号及效期远近依序集中码放，不同批号药品不得混垛。

6、根据季节、气侯变化，做好库房温湿管理工作。每日上、下午定时各一次观测并记录“库房温湿记录”并根据库房条件及时调节温湿度，确保药品储存安全。

7、药品存放应实行分区管理。分为待验品区；退货区；合格品区；发货区；不合格品区，并标志明显。

8、医疗用毒性药品、麻醉药品和第一类精神药品，按规定管理。

9、对不合格药品进行控制性管理，发现不合格药品按规定的要求和程序上报。

10、实行药品 的效期储存管理，对效期不足8个月的药品应按月进行催销，并作好催销记录。

11、储存中发现有质量问题的药品，应立即将陈列和库存药品集中控制，报质量管理小组处理。

12、做好库存药品的帐、货管理工作，确保帐、票、货相符。

13、保持库内环境、货架的清洁卫生，定期进行清理和消毒，做好防盗、防火、防潮、防腐、防鼠、防污染等工作。

药品养护管理制度

为规范仓储药品养护管理，确保储存药品质量，根据《中华人民共和国药品管理法》特制定本制度。

1、配备相应的专职（或兼职）养护人员，养护人员具备相应的养护知识。

2、坚持以预防为主、消除隐患的原则，开展在库药品养护工作，防止药品变质失效，确保储存药品质量的安全、有效。

3、质量管理小组负责对养护工作的技术指导和监督，包括审核药品养护工作计划、处理药品养护过程中的质量问题，监督考核药品养护的工作情况等。

4、养护人员应配合仓管人员做好库房温湿度监测和调控工作，根据库房温湿度状况，采取相应的通风、降温、增温、除湿、加湿等调控措施，并做好记录。

5、根据库存药品流转情况，药库按季度进行药品质量的养护，药房按月进行药品质量检查，并做好养护记录，养护记录应保存至超过药品有效期一年，但不得少于三年。

6、对中药饮片按其特性，采取干燥、降氧、熏蒸等方法进行养护。

7、对效期不足8个月的近效期药品，应按月填报“近效期药品催销表”。

8、建立仓储设施设备的管理台帐及档案，对各类养护设施设备定期检

查、维护、保养，做好记录，记录保存二年。

9、对养护中发现有质量问题的药品，应暂停发货，悬挂明显标志，通知质量管理小组及时进行复查处理。

10、定期汇总、分析和养护工作信息，并上报质量管理机构。

药房药品陈列管理制度

为保证药房陈列药品质量，根据《中华人民共和国药品管理法》，特制定本制度。

1、药品陈列货架及柜台，陈列货架柜台应保持清洁卫生。

2、陈列场所应配备监测和调节温湿度的设施设备。每日巡回检查药品陈列条件与保存环境，发现不符合药品正常陈列要求时，应及时调控。每天上、下午各一次在规定时间对陈列场所的温湿度进行观察记录。

3、药品应按品种、用途或剂型分类摆放，标签放臵正确、字迹清晰。

4、药品与非药品分柜陈列，内用药与外用药、性质互相影响、易串味的药品应分柜存放，标志明显、清晰。

5、需冷藏的药品应存放在符合规定的冷藏设施中。

6、危险药品不得陈列，如需陈列，只能陈列空包装。

7、毒性药品、麻醉及一类精神药品应按规定管理。

8、拆零药品存放于拆零专柜，并保留原包装的标签。并做好拆零药品记录。

9、如需避光、密闭储存的药品不应陈列，如要陈列，陈列空包装。

10、凡上架陈列的药品，应按月进行检查，并做好陈列药品的质量检查记录，发现质量问题及时下架，并报质量管理小组。

药品调配和处方审核管理制度

为对处方药实行有效管理，确保人民群众的用药安全有效，特

制定本制度。

1、实行处方调配管理的药品主要的指国家正式公布的处方药、中药饮片处方调配，毒性中药和麻醉中药等药品。

2、处方调配人员须经专业或岗位培训，考试合格凭核发的职业资格证书（岗位合格证书）后持证上岗，处方审核员应具有药师以上技术职称。

3、处方药必须凭医师开具的处方，经处方审核员审核签字后方可调配和销售，调配员均应在处方上签字，处方保存一年备查。处方一次有效。

4、毒性、麻醉中药饮片必限量销售，每次处方剂量不得超过2日极量，不符合国家有关规定的不得调配。

5、对处方未注明“生用”的毒性中药，应付炮制品。

6、民间自配单、秘、验方需用毒性中药，购买时，开具本单位或城市街道办事处、乡（镇）人民政府的证明信，方可销售，每次用量不得超过2日极量。

7、药房内处方审核人员应在岗在位，并佩带标明姓名、技术职称等内容的胸卡。

8、对配伍禁忌或超剂量的处方，应拒绝调配，必要时，需经原处方医师更正重新签字后方可调配销售。药房人员严禁擅自更改处方内容。

9、处方所列药品，不得擅自更改或代用。

10、调配处方应严格按以下规定的程序进行 10.1处方调配员收到的处方交与处方审核员进行审核； 10.2审核员收到处方后应认真审查处方的姓名、年龄、性别、药品剂量及医师签章。如有药品书写不清、药味重复或有配伍禁忌、“妊娠禁忌”及超剂量情况，应向顾客说明情况，经处方医师更正签章后方可调配，否则拒绝调剂； 10.3处方经审核合格审核员签字后，交由调配人员进行处方调剂； 10.4调配处方时，应按处方逐方、依次操作，调配完成，经核对

无误后调配人员在处方上签字，交由审核员审核； 10.5审核员依照处方对调配的药品进行审核，审核无误后交由调配员发放； 10.6调配员发药时应认真核对姓名、药剂量，同时向顾客说明需要特殊处理药物及煎煮方法、服法、用量等注意事项。

药品拆零管理制度

为方便患者合理用药，规范药品拆零行为，保证药品使用质量，特制定本制度。

1、拆零药品是指所销售药品最小单元的包装上，不能明确注明药品名称、规格、服法、用量、有效期等内容的药品。

2、药品质量管理组织应指定专人负责药品的拆零销售工作。拆零销售人员应具有高中以上文化程度，由地市以上食品药品监督管理部门考试合格，发给岗位合格证书，且身体健康。

3、药房和药库应设立专门的拆零柜台或货架，并配备必备的拆零工具，如药匙、瓷盘、拆零药袋、医用手套等，并保持拆零用工具清洁卫生。

4、拆零后的药品，应相对集中存放于拆零专柜，不能与其他药品混放，并保留原包装及标签。

5、拆零前，应检查拆零药品的包装及外观质量，凡发现质量可疑及外观性状不合格的药品，不得拆零销售。

6、药品拆零销售时，应在符合卫生条件的拆零场所进行操作，将药品放入专用的拆零药品包装袋中，写明药品名称、规格、服法、用量、有效期，核对无误后，方可交给顾客。

7、拆零药品不得陈列在开架陈列柜台中。

8、拆零后的药品不能保持原包装的，必须放入拆零药袋，加贴拆零标签，写明药品名称、规格、服法、用量、批号、有效期。

9、应做好拆零药品销售记录，内容包括：药品通

用名称、规格、批号、有效期、拆零数量、拆零销售起止期、操作人等。

特殊药品管理制度

为强化特殊管理药品的经营管理工作，有效地控制特殊管理药品的进、存、销行为，确保依法经营，根据《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规，特制定本制度。

1、特殊管理药品，是指国家规定有特殊管理办法的医疗用诊断或治疗药品。

2、使用特殊管理药品应经药品监督管理部门依法批准。

3、特殊管理药品必须从具有相应合法资质的药品生产医院或经营医院购进。

4、业务部门负责审核特殊管理药品供货单位的合法资质，并索取相关证明资料，建立档案。

5、对购进的麻醉药品、一类精神药品和毒性药品必须实行双人验收，第二类精神药品应由专门的验收人员进行入库质量验收，并做好验收记录。

6、购进的特殊管理药品包装的标签或说明书上必须印有规定的标识。

7、麻醉药品、一类精神药品和毒性药品必须储存于专用仓库或专柜，双人双锁，专帐记录，专库应配备安全防盗措施。第二类精神药品应存放在相对独立的专门区域，实行专人管理。

8、应加强特殊管理药品的帐货管理，做到帐、货、票相符，发现差错应认真查找原因，并按规定及时向药监、公安部门报告。

9、销售特殊管理药品应按类别分别记录，并按规定将处方留存备查。

10、不合格品种应按规定的程序办理报告、确认、报损、销毁，需报损、销毁的特殊管理药品必须报食品药品监督管理部门批准后监督销毁，并做好销毁记录。

不合格药品管理制度

药品是用于防病治病的特殊商品，其质量与人体的健康密切相关。为严格不合格药品的控制管理，严防不合格药品发放，确保消费者用药安全，特制定本制度。

1、质量不合格药品不得采购、入库、销售和使用。凡与法定质量标准及有关规定不符的药品，均属不合格药品，包括： ①药品的内在质量不符合国家法定质量标准及有关规定的药品； ②药品的外观质量不符合国家法定质量标准及有关规定的药品； ③药品包装、标签及说明书不符合国家有关规定的药品； ④法定药检所的检验报告中确定的为假药、劣药的药品； ⑤食品药品监管部门下达的有关药品质量问题的文件、通知及质量通报等的药品。

2、在药品验收、储存、养护、上柜、销售、使用过程中发现不合格药品，应放于不合格药品库（区），及时进行处理。

3、在检查过程中发现不合格药品，应及时通知仓储、使用等岗位立即停止出库和使用，同时将不合格品集中存放于不合格药品库，及时处理。

4、上级食品药品监管部门监督检查、抽验发现不合格品，应立即停止销售、使用。同时，将不合格品移入不合格药品库（区），做好记录，等待处理。

5、不合格药品应按规定进行报损和销毁 ①不合格药品的报损、销毁由质量管理小组统一负责，其他各岗位不得擅自处理、销毁不合格药品； ②不合格药品的报损、销毁由仓库及药房有关人员提出申请，填报不合格药品报损有关单据； ③不合格药品销毁时，应填写“报损药品销毁记录”。销毁特殊管理药品时，应在食品药品监督管理部门监督下

进行。

6、对质量不合格的药品，应查明原因，分清责任，及时制定与采取纠正、预防措施。

7、明确为不合格药品仍继续发货、使用的，应按经营责任制、质量责任制的有关规定予以处理，造成严重后果的，依法予以处罚。

8、应认真、及时、规范地做好不合格药品的处理、报损和销毁记录，记录应妥善保存至少五年。

药品效期管理制度

为合理控制药品的经营过程管理，防止药品的过期失效，确保药品的储存、养护质量，根据《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规，特制定本制度。

1、药品应标明有效期，未标明有效期或更改有效期的按劣药处理，验收人员应拒绝收货。

2、距失效期不到8个月的药品不得购进，不得验收入库。

3、药品应按批号进行储存、养护，根据药品的有效期相对集中存放，按效期远近依次堆码，不同批号的药品不得混垛。

4、距效期不到8个月的药品作为近效期药品，按月进行催销。并加强养护管理、陈列检查及销售控制

5、近效期药品在货位上可设臵近效期标志或标牌。

6、及时处理过期失效品种，严格杜绝过期失效药品售出。

药品不良反应监测报告制度

为了加强经营药品的安全监管，严格药品不良反应监测工作的管理，确保人体用药安全、有效，根据《中华人民共和国药品管理法》有关规定，特制定本制度。

1、药品不良反应（英文缩写ADR），主要是指合格药品在正常用法、用量情况下出现的与用药目的无关或意外的有害反应。

2、药品不良反应主要包括药品已知和未知作

用引起的副作用、毒性反应及过敏反应等。

3、质量管理小组负责收集、分析、整理、上报本单位药品的不良反应信息。

4、各部门应注意收集所经营、使用的药品不良反应信息，及时填报药品不良反应报告表，上报质量管理小组。

5、质量管理小组应及时收集、定期汇总、分析各部门填报的药品不良反应报表，按规定向当地药品不良反应监测机构报告。

质量事故处理与报告制度

1.质量事故，是指药品经营过程中，因药品质量问题而导致的危及人体健康或造成单位经济损失的情况。质量事故按其性质和后果的严重程度分为重大事故和一般事故两大类。

2、重大质量事故 ①违规购销假劣药品，造成严重后果； ②未严格执行质量验收制度，造成不合格药品入库者； ③由于保管不善，造成药品整批虫蛀、霉烂变质、破损、污染等不能再供药用，造成重大经济损失者； ④销售药品出现差错或其他质量问题，并严重威胁人身安全或已造成医疗事故者。

3、一般质量事故 ①违反进货程序购进药品，但未造成严重后果者； ②保管、养护不当，致使药品质量发生变异；

4、质量事故的报告程序、时限 ①发生重大质量事故，造成严重后果的，在一小时内上报食品药品监督管理部门； ② 认真查清事故原因，并在一日内向药品监督管理部门作出书面汇报； ③发生一般质量事故的,应在当天认真查清事故原因，及时处理。

5、发生事故后，应及时采取必要的控制、补救措施。

6、在处理事故时，应坚持“三

不放过”原则，即事故原因不查清不放过，事故责任者和员工没有受到教育不放过，未制定整改防范措施不放过。

出库复核制度

1、保证出库销售的药品质量合格，有效地杜绝不合格药品的流失。保管员在药品出库时，必须有出库凭证，保管员应对出库凭证与实物进行质量检查和数量核对，如有问题及时与开票员联系，对“白条”、“借条”等手续不符合规定的，保管员应拒绝发货。发现有如下问题应停止发货，并报质量管理小组处理 ①药品包装内有异常响动和液体渗漏；②外包装出现破损、封口不牢、衬垫不实、封条严重损坏等现象；③包装标识模糊不清或脱落；④药品已超出有效期。

2、药品出库后，保管员发现差错时应立即追回并进行补救。

3、因特殊原因退回的药品（包括向供货单位换货）及滞销报损的药品，做好记录，以保证每个批号药品进出相符。

4、毒性中药材、罂栗壳、贵重中药材出库要双人复核。

5、在救灾、抢险、急救等特殊情况下，可先发货后补办手续。

6、按规定作好出库复核。核查无误后经复合人员签字方可出库。

质量档案管理制度

为确保质量管理工作的有效开展，建立高效畅通的质量信息渠道，充分发挥质量信息的作用，根据《中华人民共和国药品管理法》等相关法律、法规，特制定本制度。

1、质量信息是指单位内外环境对单位质量管理工作产生影响，并作用于质量控制过程及结果的所有相关因素。

2、质量信息包括以下内容 ①国家有关药品质量管

理的法律、法规及行政规章等； ②食品药品监督管理部门监督公告及药品监督抽查公告； ③市场情况的相关动态及发展导向； ④药品供应单位经营行为的合法性及质量保证能力； ⑤单位内部各环节围绕药品质量、环境质量、服务质量、工作质量各个方面形成的数据、资料、记录、报表、文件；⑥客户及患者的质量查询、质量反馈和质量投诉等。

3、对质量信息进行及时的收集、汇总、分析、传递、处理，并负责对质量管理信息的处理进行归类存档。

4、质量信息的收集必须做到准确、及时、高效、经济。

5、对异常、突发的重大质量信息要以书面形式，及时向负责人反馈，确保质量信息的及时畅通传递和准确有效利用。

考核制度

为使各项质量管理制度能严格得以贯彻执行，确保我院药品质量管理工作有效开展，不断提高本单位药品质量，依据《药品管理法》等法律法规，特制定本办法。

1、根据本院实际情况，经研究决定：分管院长、药事管委员会负责本单位的检查与考核，质管小组监督整改落实情况。

2、制度执行情况检查与质量考核每半年进行一次，半年初进行；管理工作自查每年进行一次（一般12月份进行），可结合第4季度质量考核进行，并按制度实施（管理职责、人员与培训、设施和设备、进货与验收、陈列与储存、服务等六大方面）进行。自查后应写出自查报告、上报分管院长（药事管委会）。

3、考核办法：一般结合规章制度，按岗位查档案、质量记录、查现场、访谈的方式进行，并详细记录，记录保存三年备查。

4、根据

考核情况，结合我院实际情况实施质量奖惩。奖惩方式多样化，包括：奖金或扣发奖金；上浮工资或下浮工资甚至罚款，物质奖励及下岗、培训甚至除名等。质量奖惩，由本院领导层（药事管委会）根据具体情况集体研究决定。

5、对检查与考核中发现的问题，应查明原因，分清责任，制定整改措施，落实整改时间，责任到人，并由质管员跟踪验证，写出报告，上报我院领导（药事管委会）。6 违反考核规定的，必须按规定严肃处理

药品效期管理制度

一、专人专柜负责药品效期管理，建立有效期药品登记部。入库和发出时对药品的有效期要进行逐一登记。

二、有效期药品购入、请做到有计划，对用量少的品种不宜多存。如发现有效期在6个月内，可尽早拆零促销。

三、有效期药品应按抗生素、生物制品、化学药品分类，根据其性质和对储藏条件的要求，分别臵于干燥阴凉处（约20℃或冷藏2～10℃）。效期远的药品放在效期近的后面。

四、销售药品时，必须按药品有效期的长短及入库的先后，由近及远、顺序发出。

五、执行定期检查制度，每月10日前清查一次，逐药按效期整理，对效期在6个月内的药品及时拆零销售处理（保证商品的拆零质量），促销不出导致过期的申请损耗解决。

六、有效期药品在效期内发生变质（如沉淀、变色、潮解）或因某种原因超过有效期者，应停止发出使用，并查明原因上报。

七、人员变动交接时，要清点有效期药品，并双人签字。

八、员工应

熟悉效期商品库存、销售情况，合理做好进货计划，避免过多效期商品进入我院，造成商品过期变质。

九、销售到顾客手中的药必须估计在药品用完之前并不超过有效期。

十、效期商品在每月10日前要上交。药品有效期是指该药品被批准的使用期限，表示该药品在规定的贮存条件下能够保证质量的期限。它是控制药品质量的指标之一。

不合格药品和退货药品的管理制度

1、药品的有效期是指药品在规定的储存条件下，能保持其质量的期限。购进药品应根据市场需求、药品的有效期限，确定合理的进货数量，采购员原则上不得购进效期在六个月以内的药品。

2、药品的有效期在六个月以内为近效期，对近效期的药品，保管员应按月填写《近效期药品月报表》，一式三份，并于每月5号前报质量管理负责人、销售人员各一份，一份存档。养护员要加强对近效期药品的养护。

3、采购员对近效期药品应积极与供货单位联系退货并有相应的记录，营业员对近效期药品积极采取催销措施。

4、药品销售人员应遵照先进先出，近期先出的原则。

5、过效期失效的药品必须存放在不合格区，按不合格药品管理制度中的相关条款要求，做销毁处理。

6、不合格药品应放入不合格区，并依照相关规定，报辖区内药品监督管理部门，由药品监督管理部门监督销毁。不合格药品应有相应的记录，详细记录不合格的原因，相关责任人，处理结果等。

7、退货的药品等同于进货。应有记录，对于退货药品，应先放在待验区，并进行严格检查，对照药品的批号，规格，生产厂家，批准文号，品名，有效期及外包装、药品的性状等，确保药品质量无可疑方可入库。

4.14.2.3药品效期管理制度

一、专人专柜负责药品效期管理，建立有效期药品登记部。入库和发出时对药品的有效期要进行逐一登记。

二、有效期药品购入、请做到有计划，对用量少的品种不宜多存。如发现有效期在6个月内，可尽早拆零促销。

三、有效期药品应按抗生素、生物制品、化学药品分类，根据其性质和对储藏条件的要求，分别臵于干燥阴凉处（约20℃或冷藏2～10℃）。效期远的药品放在效期近的后面。

四、销售药品时，必须按药品有效期的长短及入库的先后，由近及远、顺序发出。

五、执行定期检查制度，每月10日前清查一次，逐药按效期整理，对效期在6个月内的药品及时拆零销售处理（保证商品的拆零质量），促销不出导致过期的申请损耗解决。

六、有效期药品在效期内发生变质（如沉淀、变色、潮解）或因某种原因超过有效期者，应停止发出使用，并查明原因上报。

七、人员变动交接时，要清点有效期药品，并双人签字。

八、员工应熟悉效期商品库存、销售情况，合理做好进货计划，避免过多效期商品进入我院，造成商品过期变质。

九、销售到顾客手中的药必须估计在药品用完之前并不超过有效期。

十、效期商品在每月10日前要上交。药品有效期是指该药品被批准的使用期限，表示该药品在规定的贮存条件下能够保证质量的期限。它是控制药品质量的指标之一。

4.14.2.4 米脂县医院麻醉药品和一类精神药品管理制度 为加强麻醉药品和精神药品的管理，保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用，根据国务院《麻醉药品和精神药品管理条例》制定本制度。

一．总则

1．医院麻醉药品和精神药品管理委员会负责全院的麻醉药品和精神药品的管理。

2．按照规定，医院药剂科为麻醉药品和精神药品的管理科室，负责麻醉药品和精神药品的采购、请领、发放、登记工作。

二．麻醉药品和精神药品的采购与保管

1．按照国务院2005年11月1日颁布实施《麻醉药品和精神药品管理条理》的规定，麻醉药品和一类精神药品的采购须凭卫生行政主管部门批准的印鉴卡，到指定供货公司每月购入一次。

2．其他精神药品的采购须从具有二类精神药品销售资格的供货公司购入。

3．麻醉药品、第一类精神药品的采购由专人负责，按照医院的实际需要量购入。采购时由药品保管员和药品采购员两人采购，购入后交库房药品保管员保管，登记双人签字。

4．麻醉药品、第一类精神药品设有专柜、加锁，双人管理。设有计算机帐一套，人工帐一套。

三．麻醉药品和精神药品的使用

1．麻醉药品、第一类精神药品的使用按照上级的有关规定，必须经卫生行政主管部门依据国家相关规定认定的具有麻醉药品、第一类精神药品处方权的医师开具处方使用。麻醉药品、第一类精神药品的调剂人员必须具有卫生行政主管部门依据国家的相关规定认定的麻醉药品、第一类精神药品调剂权。由医务科负责管理。

2．按照卫生部和省卫生厅的规定，使用规定颜色和格式的处方。

3．麻醉药品、第一类精神药品的处方使用量按照国务院《麻醉药品和精神药品管理条例》和卫生部《处方管理办法》的规定开具。开具的每张处方必须符合以下规定。

（1）注射剂一次常用量。

（2）片剂、酊剂、糖浆剂不超过三日常用量。（3）控缓释制剂不超过七日常用量。

（4）癌症疼痛病人麻醉药品、第一类精神药品注射剂不超过三日常用量，控缓释制剂不超过十五日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂不超过七日常用量。

（5）精神药品按照《处方管理办法》的规定开具。（6）盐酸哌替啶注射液一次常用量，不得带出医院使用。

（7）为住院患者开具麻醉药品、第一类精神药品处方为一日常用量。

4．处方应书写完整，字迹清楚，调剂人员核对无误后方可发出并调剂和核发人员签字。

5．麻醉药品、第一类精神药品的请领由各调剂室负责人负责，计算机打印出库单，发药人、请领人签字，请领单保存备查。

6．麻醉药品按照“五专”管理，及时登记使用消耗情况。

7．麻醉药品处方至少保存三年备查，精神药品处方至少保存二年备查。

四．检查

1．医院药剂科每半年总结一次麻醉药品、第一类精神药品购入情况。

2．药剂科每季检查麻醉药品、第一类精神药品的请领、使用、登记情况，及时发现问题，防止出现违规问题。

麻、精药品实行“五专”及“三级”管理制度与程序

我院所用的麻醉药品、第一类精神药品（以下称麻、精药品按《麻醉药品管理办法》使用）药剂科要严格执行其有关规定严格实行麻醉药品的“五专制度”专人负责、专柜加锁、专用处方、专用帐册、专册登记。

一、麻、精药品实行专人管理，责任到人。

1、采购、验收、入库、保管人员须具有药学专业主管药师及以上职称的药学专业人员负责。

2、门诊药房、病区药房的麻、精药品管理由主管药师及以上职称的药学专业人员专人负责。

3、各科室、手术室、急诊室配备的麻、精药品有主管护师专人负责管理。

二、储存麻、精药品实行专人负责、专柜加锁。麻、精药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收。清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应当采用专簿记录。内容包括日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。

三、对进出专柜的麻、精药品建立专用账册，进出逐笔记录。内容包括(日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用签字，做到帐、物、批号相符)。

四、处方

1、麻醉处方要用专用处方“红底黑字”处方印制完毕后应交由药剂科保管统一登记编号核实数量并记录由专人负责管理和发放。

2、处方使用时应由具有麻醉处方权的医师自己到药房领取，药房发方人要详细登记处方编号，并由领方人签字后方可发放。

3、处方要求书写工整，写明病情医师签全名，配方、发药均应签全名，并进行麻醉药品处方登记，医务人员不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开方使用麻醉药品。

4、麻醉处方一旦开错，不得更改而是更换新处方作废的处方药保管好，当再次领取麻醉处方是将作废处方退回药房并登记销号。

5、作废的处方应单独存放管理由药事管理委员会组织销毁。对于短缺、丢失的麻醉处方当事人要到药房及时登

记并签字确认，由管方人立即书面通报所有具有调配麻醉处方权的药师，作废该编号的处方。

五、应当对麻、精药品处方进行专册登记，内容包括(患者、代办人姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人)。

麻、精药品三级管理制度：我院所用的麻醉药品、第一类精神药品以下称麻、精药品，按《麻醉药品管理办法》使用，药剂科要严格执行其有关规定实行麻醉药品的三级管理。麻、精药品实行专人管理责任到人。采购、验收、入库、保管人员须具有药学专业主管药师及以上职称的药学专业人员负责。门诊药房、病区药房的麻、精药品管理由主管药师及以上职称的药学专业人员专人负责。各科室、手术室、急诊室配备的麻、精药品有主管护师专人负责管理。

一、药库管理制度

1、麻、精药品入库验收必须货到即验，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应当采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。

2、对麻、精药品储存等各个环节应制定专人负责明确责任交接班应当有详细的记录。麻、精药品实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。

3、麻、精药品库必须配备保险柜门、窗有防盗设施。门诊病区药房应配备保险柜作为周转柜并配备相应的防盗措施。

4、对进出专柜的麻、精药品建立专用账册进出逐笔记录内容包括日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数

量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用签字做到帐、物、批号相符。

5、专用账册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。

6、在验收中发现缺少、缺损的麻、精药品应当双人清点登记报药库负责人向供货单位查询、处理。

7、对过期、损坏的麻、精药品进行销毁时应当向所在地卫生行政部门提出申请，在卫生行政部门监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。

8、相关人员要求工作责任心强、业务熟悉，熟练掌握相关法律、法规、规定的内容和要求。工作岗位要保持相对的稳定,并由医院定期进行有关法律、法规、规定、专业知识、职业道德的教育和培训。

二、门诊、病区药房管理制度

1、门诊、病区药房可以根据本院的相关规定设置麻、精药品周转柜,但库存不得超过规定数量。周转柜内的麻、精药品药由专人负责每日清点结算。

2、门诊、病区药房发药窗口的麻、精药品调配基数不得超过规定数量。

3、门诊、病区药房应当固定发药窗口,并设立明显标识,由专人负责麻、精药品的调配。

4、门诊、病区药房应当对麻、精药品处方统一编号，计数管理，建立处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。

5、处方的调配人和复核人应当仔细核对麻、精药品处方并进行签名登记，对不符合规定的麻、精药品处方应当拒绝发药。

6、对麻、精药品处方进行专册登记，内容包括:患者、代办人、姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。

7、患者使用的麻、精药品为注射剂或者贴剂的再次调配时，应当要求患者将原批号的空瓶或者

用过的贴剂交回并记录收回的空瓶或者废贴的数量。

8、患者不再使用麻、精药品时，应当要求患者将剩余的药品无偿交回按规定进行销毁处理。临床使用管理制度

1、具有麻醉药品处方权的医务人员必须是执业医师或高级住院医师以上专业技术职务并经考核能正确使用麻醉药品的人员，本院医务人员的麻醉药品处方权需经医务科负责批准，计划生育手术的医务人员经考核能正确使用麻醉药品，在手术期间有麻醉药品的处方权。

2、处方要用专用处方“红底黑字”书写工整、写明病情、医师签全名、配方、发药均应签全名，并进行麻醉药品处方登记，医务人员不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开方使用麻醉药品。

3、麻醉处方一但开错不得更改，而是更换新处方，作废的处方药保管好。当再次领取麻醉处方是将作废处方退回药房，并登记销号。

4、作废的处方，应单独存放管理由药事管理委员会组织销毁。

5、对于短缺、丢失的麻醉处方当事人要到药房及时登记并签字确认，由管方人立即书面通报所有具有调配麻醉处方权的药师，作废该编号的处方。

6、麻醉药品注射剂每张处方不得超过二日常用剂量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过三日常用剂量，连续使用不得超过七天。

7、麻醉药品处方应完整保存三年备查。注射剂除凭医师处方外，须交回空安瓿换药。

8、麻醉药品注射剂型仅限于本院内使用或者由医务人员出诊至患者家中使用.9、对各科室、手术室等使用的麻、精药品注射剂应收回空瓶核对批号和数量并做记录。回收的空瓶和废贴由专人负责计数、监督销毁并做记录。

10、剩余的药品应办理退库手续。

“麻、精”实行批号管理的制度与程序

1.购进“麻、精”药品必须有真实、完整的药品购进记录。药品购进记录必须注明药品的通用名称、剂型、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购进价格、购货日期以及国务院药品监督管理部门规定的其它内容。

2.各调剂室领用“麻、精”药品时，需仔细核对入库单批号。

3.处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、第一类精神药品处方核对批号、签名并进行登记，对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方拒绝发药。

4.各病区、手术室等调配使用麻醉药品、精神药品时需核对批号和数量并做好“麻、精”药品登记记录。

5.患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或贴剂的再次调配时应当将原批号的空安瓶或者用过的贴剂交回并核对批号、填写记录。

4.14.2.4米脂县医院

急救、备用药品管理和使用及领用、补充管理制度及流程

为加强各科室、病区急救等备用药品的领用、补充管理，规范领用、补充流程，保证药品质量，确保患者用药安全有效，制定本制度。

一、急救等备用药品是按照各科室、病区的实际需要储存于科室及病区供临床急救和周转的必备药品，备用药品分为全院统一配置药品和科室专科用药，并固定品种及数量

二、统一配置药品品种及数量目录由医院药事管理与药物治疗学委员会制定。科室、病区首次选择领用统一配置药品，由护士长签字后

办理出库。

三、科室专科用药品种及数量由科主任、护士长签字，报药库整理，上报药事管理与药物治疗学委员会审批后，方可配置。

四、备用药品中含有麻醉药品、精神药品、高危药品的，必须填写《领用必备药品审批表》并在审批表上填写所备药品名称、规格、数量等信息。

五、备用药品品种及数量审批后，原则上不再变动。因临床需要确需增加品种、数量的，须书面写明详细理由、列出变动药品明细，报药库整理，上报药事管理与药物治疗学委会审批后，方可变动。

六、领用备用药品的新增科室及病区，确属临床急需等特殊情况的，须填写《领用必备药品审批表》，药品明细参考专业相同科室、病区配置。

七、科室、病区备用药品数量，原则上不予补充。因特殊情况确需补充（如三无病人用药）须填写，《补充必备药品审批表》，说明理由，并附补充药品明细，补充药品不得超出医院统一配置药品和科室专科用药目录。

八、病房和科室小药柜所有备用药品，只能便于病人应急时使用，其他人员不得私自取用。基数药品取用后应及时凭门诊处方或病区领药单到药房进行补充基数药品。

九、病区备用药品由专人保管，负责领药和保管工作。定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报医务科处理。

十、麻醉、精神等特殊药品，应按特殊药品的管理规定管理，设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后，由医师开专用处方，向药房领回，每日要进行交接班。药剂科定期检查麻醉、精神等特殊药品的管理和使用是否符合规定。

十一、各科室备用小药柜、冰箱存放的药品，由专人责任，口服药、外用药、注射药分开放置，每月查对有记录。急救车、急救箱，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。

十二、护士长对本科室、本病区的所有备用药品负责（包括精神药品和麻醉药品），调科室或进修或辞工要对新护士长进行备用药品的交接工作。

十三、科室及病区定期检查备用药品有效期，对效期六个月内的备用药品，列出明细表，科主任、护士长签字后和实物一并交至药库进行更换；对有效期一个月内的备用药品，列出近效期药品明细表（并注明原因），科主任、护士长签字后和实物一并交至药库进行回收，报药品分管领导审批后定期集中销毁。药库凭明细表办理出库手续。特殊管理药品按有关规定执行。

十四、各科室、病区专人负责本科室备用药品效期、储存、养护等管理工作，医务科、护理部、药剂科对急救等备用药品管理情况每季度检查一次，对存在的问题督促科室及时整改。4.14.5.4

米脂县医院

抗菌药物购用品种、品规数量的制度

建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。医疗机构对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。

严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种；同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、品规）要向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。4.14.5.7 米脂县医院抗菌药处方权限制度

根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》等规定，结合我院实际，就我院抗菌药医师处方权限做以下规定：

一、抗菌药临床应用知识和规范化培训

1.医务科负责对医师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。

2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。

3.抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括：

（1）《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家基本药物处方集》、《国家处方集》和《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章和规范性文件；（2）抗菌药物临床应用及管理制度；（3）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；（4）常见细菌的耐药趋势与控制方法；（5）抗菌药物不良反应的防治。

二、抗菌药处方权限制度与程序

1.经注册的执业医师在我院执业医师经抗菌药相关知识培训并考核合格后，医务科按照分线分级管理规定授予相应抗菌药处方权限。

2.职称晋升后抗菌药使用权限的调整，医师自己提出申请，交所在科室。提出申请的医师所在科室根据其业务水平、工作情况，签署是否同意的意见后交医务科。

3.对给予或不给予抗菌药处方权的医师，医务科以文件方式下发各科，并要求信息科及时授予相应的抗菌药使用权限。

4.医师出现下列情形之一的，处方权由医务科予以取消：（1）被责令暂停执业；（2）考核不合格离岗培训期间；（3）被注销、吊销执业证书；（4）不按照规定开具处方，造成严重后果的；（5）不按照规

定使用药品，造成严重后果的；（6）因开具处方牟取私利。

三、监督管理

1.医院定期将通过行政总查房督查处方、医嘱权限管理，要求随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%，并对超规定越级使用抗菌药医师通报批评并按照规定给予处罚。

2.要求药剂科应规范调剂的工作模式，对药师未按规定审核抗菌药处方、调剂、用药交待或未对问题处方进行有效干预的，应当采取教育培训、批评等措施，并针对存在问题组织科内业务学习，进一步加强处方质量和药物临床应用管理，严格按规定审核调剂处方，规范医师用药行为，认真落实持续质量改进措施。

药师调剂资格管理制度与程序

1.具有药学专业技术职称的药学技术人员经抗菌药相关知识培训并考核合格后，医务科决定给予抗菌药处方调剂资格。

2.对给予或不给予抗菌药调剂资格的药师，医务科以文件方式下发各科，并要求药剂科严格按照是否具有抗菌药调剂资格安排工作。