第一篇：二甲医院复审护理需备材料目录
二甲医院复审护理需备材料目录
一、确立护理管理组织体系 5.1.1.1 【C】医院准备：
1、建立院长领导下的护理管理组织
2、至少一年两次专题研究护理工作，并有记录。
3、建立各层次管理人员的职责。①护理质量管理小组的职责 ②护理部主任的职责 ③护理部主任的职责 ④护理部干事的职责 ⑤护士长的职责
科室准备：涉及人员熟悉并履行职责
【B】医院准备：有对护理部人员及护士长考核记录 5、1、1、2 【C】医院准备：
1、“十二五”护理发展规划
2、护理部2011～2013工作计划
科室准备：
1、护士长有2011～2013工作计划。
2、护理人员知晓规划与计划的主要内容。
【B】医院准备：
1、有保障落实护理工作长期规划和年度计划的措施
2、护理质量安全管理委员会护理工作进程会议记录
3、护理部对每季度或半年有工作总结报告
【A】医院准备：2011～2013年的护理工作会议记录（会议的主题、汇报工作情况、工作中存在的问题、讨论解决方案、下阶段工作的重点）5、1、2、1 【C】医院准备：
1、建立护理垂直管理体系的工作方案
2、护理部主任、病区护士长二级管理（聘任文件）
【B】医院准备：
1、二级护理管理体系图
2、护理管理人员工作考勤表
【A】医院准备：
1、《关于成立护理日常工作协调组的通知》
2、半年一次护理工作协调组工作联席会会议记录（成员、工作汇报）
5.1.2.2 【C】医院准备：
1、《护理人员执业准入制度》。
2、《护理人员岗前培训制度》。
3、《护理人员继续教育制度》。
4、《护理人员业务学习制度》。
5、《护士分层级管理制度》
6、《护理人员职业暴露防护管理制度》
7、《护理人员独立值班准入管理办法》
8、《特殊岗位护理人员准入管理办法》
9、护士执业证书管理规定
10、护理会议制度
11、《护士条例》
12、护士管理办法
13、病房管理制度
14、分级护理制度
15、查对制度
16、护士交接班制度
17、危重患者抢救制度
18、护理不良事件上报制度
19、护理工作管理制度 20、在岗护士培训制度
21、消毒隔离制度
22、护理人员上岗着装规范
23、护理查房制度
24、特殊科室护士配备标准及资质要求
25、家属座谈会制度
26、护理会诊、疑难病例讨论制度
27、护理质量安全管理和持续改进制度
28、护理人员考核制度 科室准备：
1、换药室管理制度
2、治疗室管理制度
3、执行医嘱制度
4、病房物品保管制度
5、病房药品管理制度
6、护理文件书写管理制度
7、患者出院、入院、转院、转科护理工作制度
8、住院陪护探视管理制度
9、重要操作前后告知制度
10、静脉留置针准入制度
11、PICC穿刺准入制度
12、电除颤技术准入制度
13、造口护理准入制度
14、输液／微量注射泵使用技术培训准入制度
15、呼吸机使用准入制度
16、三腔管使用准入制度
17、危重病人护理安全措施
18、护理风险评估制度
19、误用风险药品管理制度 20、护士意外伤害管理制度
21、患者外出检查的安全管理制度
22、围手术期护理质量管理制度
23、预防输血反应与输血错误管理制度
24、急、危、重症病人报告制度
25、健康教育制度
26、实习、进修生管理规定
27、急诊科工作制度
28、重症医学科工作制度
29、手术室工作制度
30、消毒供应室工作制度
31、血液净化室工作制度
32、产房婴儿沐浴室工作制度 【B】
医院准备：
1、《护理岗位资质准入人员名单》及执业证书复印件。
2、独立值班护士考试考核材料：申请表、理论和技能考试成绩、证书复印件。
3、特殊岗位护理人员准入材料：申请表、专科理论和技能考试成绩、专科培训证书复印件 3、2011、2012、2013年医院护理人员培训计划 4、2011、2012、2013年全院护理大讲座目录
5、护理部培训督导记录
科室准备：
1、执业证书，填写申请表，专科培训证书
2、有护理讲座业务学习笔记
5.1.3.1 【C】医院准备：
1、建立护士岗位责任制整体护理的工作方案与具体措施
2、护理人员分级管理档案（护士N1、N2、N3、）
科室准备：
1、护理人员熟悉掌握整体护理工作方案的内容
2、按各科室护理工作特点制定护理人员岗位职责，护理人员知晓本岗位职责的要求
3、科室执行护士分层级管理方案。
4、科室按护士层级排班，落实岗位责任制。
【B】医院准备：护理部督导检查的结果反馈和整改意见（每季度一次）。
科室准备：
1、科室自查、分析、整改记录（每季度一次）。
2、责任制整体护理工作规范明示上墙
【A】
医院准备：
1、责任制整体护理工作开展前后患者满意度调查汇总表
2、护理部督导检查的结果分析记录 5.1.4.1 【C】
医院准备：
1、《护理管理目标》。
2、各项护理质量控制标准。科室准备：
1、科室护理管理目标完成指标。
2、护理人员知晓上述内容并落实质量标准 【B】
医院准备：护理部对护理管理目标及护理质量的评价与分析。科室准备：
1、护士长知晓工作职责
2、各科制定科室工作计划
3、各科护士长对护理管理目标及护理质量的评价与分析。【A】
医院准备：
1、护理部抽查科室管理记录 5.1.4.2 【C】
医院准备：
1、《护理常规》。
2、《临床护理技术操作规范》。
3、《基础护理操作技术》DVD光盘
4、《护理工作制度、流程及应急预案》。
5、护理部培训考核记录。科室准备：
1、病区护士培训考核记录
2、护理人员知晓上述内容并落实核心制度、护理常规等 【B】
医院准备：
1、病区《护理培训手册》及考试试卷
2、全院护士定期考核并存档
3、科室、护理部督导检查及整改。【A】
医院准备：
1、病人满意度调查结果及分析（满意度提高）
2、不良事件发生率降低（详见不良事件汇总分析表）5.1.4.3 【C】
医院准备：
《护理常规》中有《专科护理》 科室准备：
1、科室护理人员培训考核记录
2、护理人员知晓上述内容并落实护理常规.【B】
医院准备：《护理常规》（2011年修订）【A】
医院准备：
1、护理部督导检查记录（待完善）。
2、护理新项目护理常规
3、专科护理常规考核培训记录 5.1.4.4 【C】
医院准备：
1、关于医院规章制度、岗位职责、操作常规变更审批规定（红头文件）。
2、关于修订护理规章制度、护理常规、操作规范的批准决定（红头文件）。
3、相关制度手册有实施、修订标识。【B】
医院准备：
1、护理部培训考核记录
2、落实实施 科室准备：
1、病区培训考核记录
2、护理人员知晓制度与规定。【A】
医院准备：护理部抽查记录 科室准备：科室落实规章制度 5.1.4.5 【C】
医院准备：
定期护理管理制度培训
1、护理人员培训计划
2、全院护理人员培训考核记录。科室准备：
1、病区专项考核登记
2、护理人员知晓相关制度 【B】
医院准备：护理部检查记录 【A】
医院准备：护理部抽查总结
二、护理人力资源管理 5.2.1.1 【C】
医院准备：
1、《护理人员管理规定》。
2、《护理岗位说明书》。
3、护理部考核记录。科室准备：
1、病区考核记录。
2、护理岗位工作标准 【B】
医院准备：
1、全院护理人员信息表
2、护理部考试记录
科室准备：科室上报绩效考核结果 【A】
医院准备：
1、考核优秀人员名单。
2、护士考核情况汇总 5.2.1.2.【C】 医院准备：
1、《护理人员执业准入制度》
2、《护理岗位资质准入审批表》
科室准备：病区护理人员培训考核记录 【B】
医院准备：
1、《护理岗位资质准入人员名单》
2、《护理岗位资质准入审批表》
3、护理部考核记录 【A】
医院准备：
护理岗位资质准入管理持续改进记录 5.2.1.3 【C】
医院准备：
1、《护理人员岗位说明书》
2、《人事代理人员工资福利待遇》。3、2011～2013年聘用制职工工资明细。
科室准备：护理人员知晓本岗位资质与履职要求 【B】医院准备：聘用制人员合同期满考核表
【A】医院准备：聘用护理人员薪酬满意度调查结果及分析 5.2.1.4 【C】医院准备：
1、《职工福利待遇制度》
2、护理人员奖金发放、福利发放、加班费发放明细表
3、护理人员离职率统计表
【B】医院准备：财务部门各种薪酬、福利待遇、社会保险发放表 【A】医院准备：
1、医院对薪酬和福利做过满意度调查
2、护理人员离职率统计表 5.2.1.5 【C】医院准备：
1、《医务人员职业安全防护制度》（医务部、感染办、护理部联合)
2、《医务人员职业暴露管理的有关规定》
3、《关于对本院职工医疗费用照顾的暂行规定》 科室准备：护士知晓上述规定内容 【B】医院准备：
1、职业健康监护查体结果报告书
2、医院护理人员查体名单（院感办准备）科室准备：科室个人防护用品配置清单 【A】医院准备：
1、监测报告
2、体检报告书
5.2.2.1 【C】医院准备：
1、全院护理人员分布表、床护比。
2、护理部制定护理人员调配方案
科室准备：病区护理人员排班、分工表。【B】科室准备：
1、病区护理人员排班表
2、每位护理人员平均负责病人数≤8人，体现能级对应。
【A】科室准备：每位护理人员平均负责病人数≤6人，体现能级对应。5.2.2.2 【C】医院准备：
1、科室、护理部有《护理人力资源调配制度》
2、护理人员调配记录，体现调配事由，如：群体烧伤，重大车祸等情况人员调配。
科室准备：护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。【B】医院准备：
1、机动护士名单
2、机动护士培训计划
3、机动护士培训目录
4、机动护士考核成绩
【A】医院准备：
1、科室、护理部有《护理应急预案演练记录》
2、机动护士与护士总数比例表
3、机动护士占护士总数达到16.6% 5.2.3.1 【C】医院准备：
1、《全院护理人员配置与分析表》。
2、《护理岗位说明书》
3、《专业技术职务评审、聘任管理办法》
科室准备：科室人员知晓相关内容 【B】医院准备：
1、护理人员配置与分析表
2、病房床护比
【A】医院准备：护理人力资源配备符合各科专业特点 5.2.3.2 【C】医院准备：
1、《护理人员弹性调配方案》
2、机动护士名单
3、护理人员调配记录，体现调配事由，如：工作量增加、护士休假等情况时的人员调配。
科室准备：需弹性调配人员上报申请 【B】医院准备：护理人员调配记录
科室准备：病区排班表
【A】医院准备：
1、护理人员调配汇总
2、护理人员科室间援助工作记录
5.2.4.1 【C】医院准备：
1、护理部护理人员绩效分配指导方案。
科室准备：
1、科室护理人员绩效考核方案。
2、科室绩效方案征求意见记录。
3、病区绩效分配明细表。
【B】科室准备：
1、病区绩效分配明细表
2、绩效考核结果与评优，晋升，薪酬挂钩
【A】医院准备：医院绩效考核方案
科室准备：病区绩效分配明细表 5.2.5.1 【C】医院准备：
1、《护理人员继续教育制度》
2、《护理人员外出培训、进修制度》 3、2011～2013年全院护理人员培训计划 4、2011～2013年医院护理人员培训落实记录
5、护理部人员分工表
6、《护理人员外出进修、学习、参加学术会经费汇总》
【B】医院准备：
1、《2011～2013年医院护理人员培训计划》。
2、《关于开展2011～2013年度评先树优工作的通知》。
3、《专业技术岗位竞争聘任实施办法》（关于进修的规定）。
4、培训经费。
【A】医院准备：护理人员外出进修、会议、学习培训登记 5.2.5.2 【C】医院准备：
1、医院专科护士培养方案。
2、专科护士培训计划。
3、开展专科护士日常训练所需的师资，设备设施。
4、医院专科护理学术小组培训计划。
5、专科护士培养师资名单。
【B】医院准备：
1、专科护士培训证书
2、有市级以上卫生行政部门批准的专科培训基地
【A】医院准备：有省级卫生行政部门批准的专科培训基地
三、临床护理质量管理与改进 5、3、1、1 【C】医院准备：分级护理制度
科室准备：
1、落实规章制度
2、科室对制度流程培训考试有记录
3、护士知晓分级护理制度及内容
4、护理级别标识挂于床尾 【B】医院准备：护理部分级护理督导记录
科室准备：病区分级护理专项检查记录 【A】医院准备：护理部分级护理督导记录 5.3.2.1 【C】医院准备：
1、制度各种制度和方案并开展相关培训
2、护士护理行为培训和教育考核记录
科室准备：熟悉掌握相关制度和实施方案 【B】医院准备：护理部定期检查开展情况并记录 【A】医院准备：修订医院护理行为规范 5.3.3.1 【C】医院准备：
1、医院成立由“一把手”任组长的优质护理服务领导小组，医院部门分工明确，有具体的工作职责和可操作性的工作方案。（红头文件）2、2013年深入开展优质护理活动方案
3、优质护理服务考核标准
4、推进开展优质护理的保障制度和措施及考评激励机制（护理部、科室）
5、护理部专项考核、考试记录，体现持续改进
科室准备：
1、科室专项考核、考试记录，体现持续改进
2、落实相关人员知晓护理服务目标和内涵 【B】医院准备：
1、优质护理病房覆盖率≥50%
2、绩效考核分配方案
3、优质护理满意度调查（患者、医护）
科室准备：
1、科室根据各专业特点细化量化实现整体责任制的护理模式
2、科室根据专业特点制定《分级护理标准》
3、科室责任护理分配方案
4、优质护理满意度调查（患者）
5、科室绩效分配明细单
【A】医院准备：
1、优质护理服务督查记录
2、满意度调查结果汇总
科室准备：满意度调查结果汇总 5.3.4.1 【C】医院准备：优质护理实施方案
科室准备：
1、制定整体护理计划单
2、实施包床到护，每名护士分管床位≤8位患者 【B】医院准备：护理部责任制整体护理专项督导检查记录
科室准备：
1、填写患者整体护理计划单
2、患者健康教育制度
3、护士对分管病人全面了解
4、病区责任制整体护理的定期检查记录
【A】医院准备：整体护理检查督导记录
科室准备：健康教育材料 5.3.5.1 【C】医院准备：危重症患者护理的培训和考核记录
科室准备：
1、危重症患者护理的培训和考核记录
2、危重症患者评估与护理记录单
3、有压疮危险评估表
4、有患者坠床、跌倒防范报告及伤情认定制度
5、科室护理人员技术档案 【B】医院准备：护理部有培训考试考核记录
科室准备：
1、重症医学科和急诊科对准入独立值班护士的培训计划及落实记录
2、重症医学科对护理人员的培训计划和落实记录
3、重症医学科专业护士准入名单 【A】医院准备：护理部督导记录 5.3.5.2 【C】医院准备：
1、危重病人护理常规
2、护理技术操作规范
3、工作流程和应急预案
4、危重患者风险评估、安全护理制度、措施
5、压疮、坠床、跌倒的风险评估、报告与管理办法
科室准备：科室有考核记录，有危重患者护理常规及技术规范、工作流程、应急预案。
【B】医院准备：
1、ICU护理质量管理考核表
2、压疮危险评估表
3、跌倒、坠床危险性评估及预防措施表
4、护理部督导反馈表
【A】医院准备：危重患者护理合格率统计分析表
科室准备：认真填写并上报各种表格 3.7.1.1 【C】医院准备：
1、《病人坠床与跌倒防范措施制度》
2、《患者坠床、跌倒报告与伤情认定制度》
3、《患者意外跌倒防范与应急预案》
4、《患者意外坠床防范与应急预案》
5、《压疮登记报告制度》
6、《医疗不良事件报告制度》
科室准备：
1、住院患者预防跌倒、坠床、烫伤温馨提示
2、病室温馨提示（预防跌倒、坠床）、走廊有防滑宣传牌
3、病区对制度有培训考核记录、人员知晓
4、落实安全制度
5、随时上报，不隐匿事实 【B】医院准备：
1、坠床、跌倒不良事件分析
2、医院内跌倒、坠床发生率及伤害严重程度
3、护理部督导记录
科室准备：
1、落实安全制度
2、随时上报，不隐匿事实 【A】医院准备：护理部督导记录 3.7.2.1 【C】医院准备：
1、《患者坠床、跌倒报告与伤情认定制度》
2、《医疗不良事件报告制度》
3、《患者跌倒、坠床主动报告及处理流程》
科室准备：护理人员知晓制度内容 【B】医院准备：
1、护理部督导记录
2、《住院患者跌倒、坠床危险性评估及防范记录》
科室准备：病区培训考核记录，人员知晓制度内容 【A】医院准备：护理部督导记录 5.3.6.1 【C】医院准备：
1、围手术期护理常规
2、围手术期护理流程
3、围手术期护理评估制度
科室准备：
1、科室检查记录
2、手术前健康教育记录、手术后健康教育记录
【B】医院准备：护理部围手术期督导记录 科室准备：围手术期整体护理记录单 【A】医院准备：护理部围手术期督导记录 5.3.7.1 【C】医院准备：
1、《医嘱制度》
2、《执行医嘱制度》
3、《查对制度》
4、《执行医嘱工作流程》
5、《执行口头医嘱工作流程》
6、治疗护理项目执行单（护士患者双签字）。
7、科室有《医嘱查对本》。
8、《给药制度》。
9、《可疑药品不良反应与药害事件监测报告管理制度》。
科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。【B】医院准备：护理部专项督导记录
科室准备：执行口头医嘱工作流程 【A】医院准备：护理部专项督导记录
科室准备：执行口头医嘱工作流程 5.3.8.1 【C】医院准备：
1、《安全输血制度》
2、《输血记录单》
3、《输血技术操作标准》
4、《患者发生输血反应防范与应急预案》
5、《输血反应报告、处理制度及流程》
科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。【B】医院准备：
1、《临床输血管理制度》
2、《临床输血管理流程》
科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。【A】医院准备：护理部有输血专项检查督导记录 5.3.9.1 【C】医院准备：
1、常用仪器、设备和抢救物品管理制度。
2、《急救车管理制度》
3、《常用仪器、设备操作流程》
科室准备：护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。【B】医院准备：护理部对护理人员仪器操作培训考核记录。
科室准备：
1、科室对护理人员仪器操作培训考核记录。
2、科室有医疗设备故障应急预案。
【A】医院准备：护理部技术操作督导记录
科室准备：科室仪器设备故障应急预案演练记录 5.3.10.1 【C】科室准备：
1、各病区有针对疾病的健康教育宣教材料，置于每个病人床尾及病室宣传盒内。
2、个性化健康教育讲解、心理疏导、出院指导（落实整体护理计划单）。
3、集体讲解（健康课堂、多媒体宣教、影视资料）。
4、科室走廊壁挂文字宣传与图片、健康教育宣传卡片等。
5、病区护理人员培训、考核记录，护理人员知晓主要内容。
【B】医院准备：护理部健康教育专项督导记录
科室准备：
1、科室健康教育材料。
2、科室护士为患者提供健康教育的方式有几种？有材料体现。
3、科室健康教育专项检查及持续改进记录（科室护理质控记录本）。【A】医院准备：
1、实地查看患者健康教育效果。
2、患者满意度调查资料。
3、护理部督导检查记录
科室准备：护士长督导检查记录
5.3.12.1
【C】医院准备：
1、《护理文书书写基本标准》
2、《护理文书质量考核标准》
科室准备：
1、护理人员知晓并掌握以上内容。
2、病区护理文书培训与考核记录
【B】医院准备：护理部护理文书检查记录
【A】医院准备：
1、护理部护理文件书写检查结果
2、病案室护理病案质量汇总（病案室）
5.3.13.1 【C】医院准备：
1、《护理查房制度》
2、《护理病例讨论制度》
3、《护理会诊制度》
科室准备：科室人员知晓以上制度 【B】医院准备：
1、《护理会诊人员资质要求》
2、护理会诊人员名单
科室准备：科室护理查房、病例讨论、护理会诊记录
【A】医院准备：护理部护理查房、病例讨论、护理会诊记录及督导 5.4.1.1 【C】医院准备：
1、有护理质量控制小组、及人员结构图 2、2011～2013年护理质量控制计划
3、护理质量控制小组职责
【B】医院准备：护理质量与安全管理委员会议记录
科室准备：护理质量检查考核记录
【A】医院准备：护理部对各科室落实成效有评价记录及改进措施 5.4.2.1 【C】医院准备：
1、《护理不良事件上报制度》
2、护理不良事件上报流程、不良事件上报表
科室准备：病区培训记录
【B】医院准备：
1、医院有不良事件报告网络，统一管理
2、护理部考核记录
科室准备：科室及时上报不良事件 【A】医院准备：
1、不良事件上报率为100%
2、护理部督导检查记录
5.4.3.1 【C】医院准备：
1、护理部有不良事件分析
2、护理部有不良事件相关培训记录
3、护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告表
科室准备：
1、科室有不良事件分析
2、科室有不良事件相关培训记录
【B】医院准备：应用不良事件案例成因分析结果修定制度、流程并培训
科室准备：科室有“不良事件案例成因”书面总结 【A】医院准备：护理部有专项检查记录 5.4.5.1 【C】医院准备：
1、《临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范》
2、护理部有护士理论及操作培训计划
科室准备：
1、科室有护士理论及操作培训计划
2、科室护理人员培训考核记录
【B】医院准备：
1、《临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范》
2、护理部技术考核记录
科室准备：护理人员熟练掌握并发症的预防与处理规范 【A】医院准备：护理部督导记录 5.4.6.1 【C】医院准备：
1、意外事件防范与应急预案
2、意外事件应急管理制度
科室准备：护理人员知晓
【B】医院准备：
1、护理部培训或应急预案演练记录
2、护理部督导记录
科室准备：
1、科室有锐器盒
2、相关科室配备生物安全柜、手套、护目镜、隔离衣等
【A】医院准备：护理应急预案演练记录，对存在问题有追踪和成效评价 5.5.1.1 【C】医院准备：
1、严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），区间有明显标志。
2、严格遵守三通道原则，手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。
科室准备：医务人员知晓各区域功能并严格执行 【B】医院准备：
1、手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程和洁污分开的基本原则。
2、护理部督导记录 科室准备：
1、手术室工作流程图
2、护理部督导反馈表
【A】医院准备：手术室护理质量持续改进记录 5.5.1.2 【C】医院准备：
1、手术室管理制度、手术室工作制度
2、手术室护士岗位职责
3、手术室护士培训方案和培养记录
4、护理操作常规
5、手术室新进护士岗前培训计划及落实记录
6、手术室护理人员分布表
科室准备：
1、手术室护理人员培训计划及落实记录
2、手术室考试记录（工作制度和岗位职责）护士知晓
【B】医院准备：
1、手术室护士准入考试资料
2、手术室护士培训计划
3、护理部督导记录
科室准备：手术室护士准入考试资料
【A】医院准备：
1、有地市级以上的卫生行政部门批准的手术室护士培训基地
2、护理部督导记录
5.5.1.3 【C】医院准备：
科室准备：
1、手术患者交接制度
2、手术患者交接记录单
3、送手术患者回病区流程
4、手术安全核查制度
5、手术安全核查记录表
6、术中安全用药制度
7、标本存放送检制度与标本存放送检流程、病理标本登记本8、9、麻醉药品、第一类精神药品管理制度
10、精神药品管理制度
11、毒麻药品管理登记本
12、高危药品临床使用管理办法及登记本
13、手术患者病理标本管理制度
14、手术室物品清点制度、手术清点记录单
15、手术室护理应急预案
16、手术室护理培训考核记录
【B】医院准备：护理部手术安全检查情况专项检查
科室准备：
1、手术室护理应急预案培训和演练记录
2、《手术安全核查表》
3、手术清点记录
【A】医院准备：护理部手术安全检查情况汇总 5.5.2.1 【C】医院准备：
科室准备：
1、供应室消毒无菌设备清单
2、供应室个人防护用品配置清单
3、供应室布局图
4、供应室护理人员洁污区分开流程规定与履职要求培训考核记录
【B】医院准备：护理部督导反馈记录
科室准备：
1、供应室布局图、无菌区与非无菌区布局图
2、清洗消毒设备及配套设施设备清单 【A】医院准备：护理部督导反馈记录 5.5.2.2 【C】医院准备：护理部对供应室有人员配备记录
科室准备：
1、护理人员分布表
2、供应室诊疗器械、器具和物品回收清洗消毒灭菌供应集中管理方案。
3、供应室护士业务技能培训考核记录
4、总务部维修保养记录单
【B】医院准备：护理部督导反馈记录 【A】医院准备：护理部督导反馈记录 5.5.2.3 【C】科室准备：
1、供应室工作制度
2、供应室工作流程
3、供应室应急预案
4、供应室与相关科室的联系制度
【B】医院准备：供应室服务质量调查表
科室准备：
1、供应室工作制度
2、供应室工作流程
3、供应室应急预案
【A】医院准备：护理部督导反馈记录 5.5.2.4 【C】科室准备：
1、《供应中心清洗消毒灭菌效果监测制度》
2、监测记录
3、医院感染监控小组名单及专人负责质量监测工作。
【B】医院准备：护理部督导反馈记录 【A】医院准备：护理部督导反馈记录 5.5.2.5 【C】医院准备：2011～2013年供应室护士培训计划 【B】医院准备：供应室护士培训考核记录及效果评价
科室准备：供应室护士培训考核记录 【A】医院准备：护理部督导反馈记录
第二篇：二甲复审护理人力资源管理目录
护理人力资源管理
5.2.1护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确岗位职责和工作标准，有考评和监督
1）《护理人员管理规定》。2）《护理岗位说明书》。3）护理部对护理人员绩效考核资料 4）全院护理人员信息表
5）护理部考试记录、满意度调查结果
6）护理部对护理人员岗位职责、工作标准的落实有追踪、评价及改进资料 7）绩效培训后的追踪与评价，并有相应的整改措施与效果评价 5.2.2对各级护理人员资质进行严格审查 1）《护理人员执业准入制度》 2）《护理岗位资质准入审批表》 3）护理部对护理人员绩效考核资料 4）《护理岗位资质准入人员名单》 5）《护理岗位资质准入审批表》
6）对护理人员资质管理有关规定定期检查，对存在问题与缺陷持续改进 5.2.3有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录（医院无聘用人员）
5.2.4有全院护理人员名册、薪酬、享有福利、参加社会保险等信息，落实同工同酬
1）《职工福利待遇制度》
2）护理人员奖金发放、福利发放、加班费发放明细表 3）护理人员离职率统计表
4）财务部门各种薪酬、福利待遇、社会保险发放表 5）护理人员对薪酬和福利待遇满意度》95% 6）护理人员对薪酬和福利待遇满意度调查
7）《护理人员对薪酬和福利待遇满意度》95%调查，追踪评价及持续改进资料 5.2.5护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务
1）《医务人员职业安全防护制度》（医务部、感染办、护理部联合)2）《医务人员职业暴露管理的有关规定》 3）职工带薪休假及医疗保健管理规定 4）职业健康体检资料
5）医院护理人员带薪休假落实情况 6）科室个人防护用品配置及使用情况 7）职能部门对相关制度落实的追踪评价资料
5.2.6有护理单元护理人员人力配置的依据和原则，并根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率、合理配置人力资源 1）全院护理人员分布表、床护比。2）护理部制定护理人员调配方案。
3）科室准备：病区护理人员排班、分工表。
4）每位护理人员平均负责病人数≤10人，体现能级对应。5.2.7：有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定 1）科室、护理部有《紧急护理人力资源调配规定与实施方案》 2）对储备人员有培训、考核资料 3）储备护理人员名册与调配记录
4）有紧急情况下人力资源调配演练、持续改进
5.2.8：建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩
1）护理部及科室有护理人员绩效考核方案（含护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求）
2）2016年护理人员绩效考核结果与评优、薪酬挂钩
3）医院和科室有对护理人员绩效考核方案的调查资料，询问护理人员对绩效 考核方案的知晓率》80% 5.2.9：有护理人员在职培训和考评
1）《护理人员在职继续教育培训与考评制度》 2）《护理人员外出培训、进修制度》 3）2014～2016年全院护理人员培训计划 4）2014～2016年医院护理人员培训落实记录
5）《护理人员外出进修、学习、参加学术会人员情况汇总》 6）医院准备：护理人员外出进修、会议、学习培训、经费登记 5.2.10：落实专科护理培训要求，培养专科护理人才 1）2014-2016年医院专科护士培养方案。2）2014-2016年专科护士培训计划。
3）开展专科护士日常训练所需的师资，设备设施。4）专科护士培养师资名单。5）专科护士培训证书 6）院内专科培训资料
7）2014-2016年护理部对培训工作进行评价总结，查找存在问题、整改措施及持续改进
第三篇：二甲医院复审考核细则目录
目 录
第一章 医院功能任务............................................................1
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求............1
（院办室牵头，医教科、护理部参与）
二、科学规范的内部管理机制........................................................4（院办室牵头，医教科、药剂科、总务科参与）
三、承担政府指令性任务............................................................7（院办室牵头，医教科、院感办、市场部参与）
四、应急管理......................................................................9（医教科牵头，总务科、药剂科、设备科参与）
五、临床医学教育及科研...........................................................12（医教科牵头，护理部、临床各科室、医技科室参与）
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源..............................14(医教科牵头，院办室参与)第二章 医院服务...............................................................17
一、预约诊疗服务..............................................................17(市场部牵头，医教科、护理部、门诊部、客户服务中心、信息科参与)
二、门诊流程管理.................................................................19(门诊部牵头，医教科参与)
三、急诊绿色通道管理.............................................................21(医教科牵头，急诊科、各医技科室、药剂科、设备科、总务科、信息科参与)
四、住院、转诊、转科服务流程管理..................................................27(医教科牵头，各临床科室、护理部参与)
五、基本医疗保障服务管理.........................................................29(医保办牵头，信息科参与)
六、保障患者合法权益............................................................30(医教科牵头，门诊部、各临床科室参与)
七、投诉管理...................................................................32(客户服务中心牵头，医教科参与)
八、就诊环境管理.................................................................34(市场部牵头,门诊部、总务科、院办室参与)第三章 患者安全...............................................................36
一、确立查对制度，识别患者身份....................................................36(门诊部、急诊科及各临床科室牵头)
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤..............................38(急诊科、各临床科室牵头，医教科、护理部参与)
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误.....................40(各手术科室及手术室牵头,医教科、护理部参与)
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求...................................42(院感办牵头,护理部、医教科参与)
五、加强特殊药物的管理，提高用药安全.............................................43 1(药剂科牵头，各临床科室参与)
六、临床“危急值”报告制度.......................................................45(各医技科室牵头，医教科、信息科参与)
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生.......................................46(护理部牵头，各临床科室参与)
八、防范与减少患者压疮发生.......................................................47(护理部牵头，各临床科室参与)
九、妥善处理医疗安全（不良）事件...................................................48(医教科、护理部、客户服务中心牵头，急诊科、门诊部、各临床科室参与)
十、患者参与医疗安全.............................................................50(门诊部、各临床科室牵头，医教科参与)第四章 医疗质量安全管理与持续改进............................................51
一、医疗质量管理组织.............................................................51(医教科牵头，门诊部、护理部、各临床科室参与)
二、医疗质量管理与持续改进.......................................................54(医教科牵头，门诊部、各临床科室、信息科参与)
三、医疗技术管理.................................................................58(医教科牵头，各临床科室、病案室参与)
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进...........................................61(医教科牵头，医保办、各临床科室、医技科室、药剂科、信息科参与)
五、住院诊疗管理与持续改进......................................................64(各临床科室牵头，医教科、护理部、药剂科、院感办、信息科参与)
六、手术治疗管理与持续改进.......................................................71(各相关手术科室牵头，医教科参与)
七、麻醉管理与持续改进...........................................................76(麻醉科牵头，医教科、血库参与)
八、重症医学管理与持续改进......................................................82(医教科牵头，ICU参与)
九、感染性疾病管理与持续改进.....................................................86(医教科牵头，院感办、感染科参与)
十、中医管理与持续改进...........................................................90(中医科牵头，药剂科，中药房参与)
十一、康复治疗管理与持续改进.....................................................92(康复科牵头，医教科、护理部、设备科、总务科参与)
十二、疼痛治疗管理与持续改进....................................................95(各临床科室牵头，医教科参与)
十三、精神科疾病的管理与持续改进.................................................97(内二科牵头，总务科、财务科、医教科参与)
十四、药事和药物使用管理与持续改进..............................................101(药剂科牵头，护理部、医教科、院感办、总务科、信息科、药房、药库参与)
十五、临床检验管理与持续改进.....................................................113(检验科、细菌室牵头，医教科、护理部、院感办、设备科、信息科参与)
十六、病理管理与持续改进........................................................122(病理科牵头，院感办、设备科、信息科参与)2
十七、医学影像管理与持续改进....................................................131(放射科、B超室、CT室牵头，医教科、药剂科、设备科参与)
十八、输血管理与持续改进......................................................135(血库牵头，总务科、医教科、药剂科、设备科、院感办、各用血科室参与)
十九、医院感染管理与持续改进....................................................143(院感办牵头，设备科、总务科、药剂科、医教科、信息科参与)
二十、血液净化管理与持续改进....................................................150(血透室牵头，医教科、护理部、院感办、设备科、总务科参与)二
十一、医用氧舱管理与持续改进................................................157(设备科牵头)二
十二、其他特殊诊疗管理与持续改进............................................161(门诊部牵头，门诊各科室、护理部、药剂科、设备科参与)二
十三、病历（案）管理与持续改进.................................................165(病案室牵头，医教科、护理部、门诊部、临床各科室、信息科参与)第五章 护理管理与质量持续改进...............................................171
一、确立护理管理组织体系........................................................171（护理部牵头）
二、护理人力资源管理............................................................174(护理部牵头，院办室、各临床科室参与)
三、临床护理质量管理与改进......................................................178（护理部牵头，各临床科室参与）
四、护理安全管理................................................................183（护理部牵头，各临床科室参与）
五、特殊护理单元质量管理与监测..................................................185(护理部牵头，院感办、手术室、消毒供应中心、设备科、总务科参与)第六章 医院管理..............................................................190
一、依法执业....................................................................190(院办室牵头，医教科、总务科、设备科、财务科、病案室、信息科参与)
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制...................................193(院办室牵头，各职能科室参与)
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划......................196(院办室牵头，各职能科室参与)
四、人力资源管理................................................................198(院办室牵头，医教科、护理部、客户服务中心参与)
五、信息与图书管理..............................................................202(信息科、图书室牵头，院办室、医教科、财务科参与)
六、财务与价格管理..............................................................206(财务科牵头，信息科、药剂科、设备科参与)
七、医德医风管理................................................................211(纪检办牵头，医教科、护理部参与)
八、后勤保障管理................................................................213(总务科牵头，保卫科参与)
九、医学装备管理................................................................219(设备科牵头，医教科、临床医技各科室参与)3
十、院务公开管理................................................................224(院办室、市场部牵头)
十一、医院社会评价..............................................................226(市场部牵头)第七章 日常统计学评价.......................................................227
一、医院运行基本监测指标.......................................................228(财务科牵头，信息科参与)
二、住院患者病种监测指标.......................................................230(病案室牵头)
三、单病种质量指标.............................................................245（医教科、护理部牵头）
四、重症医学（ICU）质量监测指标..................................................252(医教科牵头)
五、合理用药监测指标...........................................................257(药剂科牵头，医教科、信息科参与)
六、医院感染控制质量监测指标.................................................261(院感办牵头)
附件1 二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准....................................266 附件2 二级综合医院医技科室基本技术项目.........................................276 附件3 “住院患者”的体验与感受调查表.........................................279
第四篇：二甲复审制度目录
1.2.2.1 住院医师规范化培训制度、临床住院医师规范化培训实施
方案
1.3.2.1 传染病报告管理流程预检分诊流程 1.3.4.1 1.4.2.1 1.4.3.2 1.4.5.1 1.5.3.1 2.1.2.1 2.2.1.1 2.2.3.1 2.2.4.1 2.3.2.1 2.3.2.2 2.3.3.1 2.3.3.2 2.3.4.3 2.3.5.2 医院信息报送前审核程序及问责制 医院新闻发言人制度 医院应急预案手册
应急物资和设备的管理制度，审批程序
继续医学教育管理组织_管理制度和继续医学教育规划、实施方案
预约诊疗工作制度和规范流程
门诊管理制度 急危重症患者有限处置制度 门诊医疗资源调配方案 人力资源应急调配制度 急诊首诊负责制度
急诊工作在紧急情况下，各科室、各部门协调机制与协作流程
急诊预检、分诊制度
急诊留观制度与流程 急诊留观病人分级查房制度 急诊抢救与会诊制度 急诊医护人员培训与考核制度
2.4.1.1 患者入院、出院、转科、转院制度及相应服务流程 2.4.2.1 急诊患者入院制度及流程 2.4.3.1 双向转诊制度及流程
2.4.4.1 转诊、转科患者病情、病历等资料交接班制度（无）2.4.5.1 住院病人出院指导及随访工作制度及流程 2.5.1.1 基本医疗保障管理制度 2.6.1.1 保障患者合法权益的相关制度
2.6.3.1 实验性临床医疗管理制度及审核程序、2.6.4.1 保护患者隐私权的制度及具体措施 尊重民族习惯和宗教信仰制度及具体措施
2.7.1.1 执行院长接待日制度及投诉处理制度、处理流程 首诉负责制 医疗纠纷界定范围、处理制度及流程
2.7.1.2 医疗纠纷发言人制度 2.8.1.1 首问负责制
3.1.2.1 患者身份识别制度和程序
3.1.3.1 住院患者关键科室间转科身份识别及转接流程 3.1.4.1 使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度
3.2.1.1 开具医嘱相关制度与规范
3.2.2.1 紧急情况下口头医嘱的制度与执行流程
3.2.3.1 临床危急值报告制度及流程 3.3.1.1 手术患者术前准备相关管理制度 3.3.2.1 手术部位标识识别标识相关制度与流程 3.3.3.1 手术安全核查与手术风险评估制度与流程 3.4.1.1 手卫生管理制度实施规范 3.5.1.1 特殊药品使用管理制度及程序
3.5.2.1 药师审核处方或用药医嘱制度
药品安全性监测制度 3.6.1.1 临床危急值报告制度制度与工作流程 3.7.1.1 防范患者跌倒、坠床的相关制度
3.7.2.1 患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程
3.9.1.1 医疗安全（不良）事件报告制度及流程 3.9.2.1 不良事件呈报实行非惩罚制度
4.1.1.1 医院质量管理组织 医院质量管理组织架构图 医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案 4.1.1.2 科室医疗质量与安全管理制度 4.1.3.1 多部门质量安全管理协调制度
4.2.1.1 医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标
医疗质量管理实施方案、考核体系及管理流程
4.2.1.2 医疗质量关键环节管理标准与措施 重点部门管理标准与措施
4.2.2.2 医疗核心制度
4.2.3.1 各专业、各岗位“三基”培训及考核制度 4.2.4.1 医疗风险管理方案 医疗风险管理制度 4.2.4.3 医疗风险防范工作制度、流程及预案 4.3.2.1 医疗技术分级管理制度
4.3.3.1 医疗技术风险处置与损害处置预案
4.3.3.2 新技术、新项目准入管理制度及风险处置预案 4.3.4.1 临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度 临床科研项目中使用医疗技术保障患者安全的措施和风险处置预案 4.3.5.1 有创操作规章制度及有创技术操作卫生技术人员授权管理制度
4.4.1.1 临床路径管理制度及实施流程 4.4.2.1 临床路径知情同意告知管理制度
4.4.4.1 对执行“临床路径”病例有关指标列入监测范围的规定与程序
4.5.1.1 患者病情评估管理制度
4.5.2.3 抗菌药物使用规范及管理制度
抗菌药物处方点评制度
4.5.4.1 院内会诊管理制度及流程 医师外出会诊相关制度与流程
4.5.5.1 住院病人出院指导及随访工作制度与流程
4.5.6.4 出院患者平均住院日的要求及医院缩短患者平均住院日具体措施
4.5.6.5 住院时间超过30天的患者管理与评价制度 4.5.7.3 新生儿科医院感染预防与控制
4.5.9.1 住院患者各类膳食适应症和膳食应用原则手册 4.6.1.1 手术医师资格分级授权管理制度与程序 4.6.1.2 手术医师能力评价与再授权制度及程序 4.6.2.1 4.6.4.1 4.6.4.2 4.6.5.1 4.6.6.2 4.6.7.1 4.6.8.3 4.7.1.1 4.7.1.2 4.7.2.1 4.7.3.1 4.7.4.2 4.7.4.3 4.7.7.1 4.8.2.1 操作规程
4.8.3.1 患者病情评估制度与术前讨论制度 重大手术报告审批管理制度 急诊手术管理制度及工作流程 手术预防性抗菌药物应用管理制度 手术病理标本检查管理制度 术后患者管理制度
非计划再次手术管理制度与流程及监管措施 麻醉医师资格分级授权管理制度与程序 麻醉医师能力评价与再授权制度及程序 麻醉前病情评估制度 麻醉前知情同意制度
麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程 麻醉效果评定的规范与流程 手术中用血制度与输血流程
重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、重症医学科医护人员技术能力准入及授权制度、程序
4.8.3.2 重症患者分级查房及多科联合查房制度 4.8.5.2 医疗安全(不良)事件的无责上报制度 4.9.2.1 感染性疾病科各项规章制度与流程（无）4.9.3.2 医院污水感染垃圾污物处理管理制度
4.9.4.1 突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程
传染病报告责任奖惩制度 4.10.2.1 有中医科的工作制度
4.10.2.2
中医与西医临床科室的会诊、转诊制度 4.10.3.1 中药质量管理制度
4.11.2.2 康复意外紧急处置预案与流程
4.11.2.3 康复患者及家属满意度评价的制度与流程 4.11.3.1 对患者病情及所能承受能力确认规定 4.11.4.2 住院患者医疗安全管理制度和措施 4.12.1.1 疼痛科制度
4.12.3.1 疼痛科医疗风险防范及应急预案
4.14.2.1 药品遴选制度 药品采购供应管理制度与流程 4.14.2.2 药品质量管理相关制度
药品质量报告途径与流程
4.14.2.3 药品储存管理制度 药品有效期管理相关制度与处理流程
4.14.2.4 特殊药品管理制度 “麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序
4.14.2.5 急救、备用药品管理和使用及领用、补充管理制度及
流程
4.14.2.6 药品的调剂制度与操作规程 4.14.2.9 药品召回管理制度与处置流程 4.14.3.1 处方点评管理制度
4.14.3.2 用药交待的制度与程序 超说明书用药规定 4.14.3.3 医院处方管理办法实施细则 4.14.3.4 患者自带药品管理制度
4.14.3.6 发(用)药差错登记、报告的制度与程序 差错分析制度与改进措施
4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制 4.14.5.3 抗菌药物分级管理制度 抗菌药物分级管理制度实施方案及措施
4.14.5.7 医师抗菌药物处方权限制度与程序 药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序
4.14.6.1 药品不良反应监测与药害事件监测报告制度 4.14.6.2 突发事件药事管理应急预案 4.15.2.1 实验室安全管理制度和流程 4.15.2.4 易燃、易爆物品的储存使用制度 4.15.2.9 化学危险品管理制度
4.15.4.2 检验报告双签字制度（急诊除外）
检验科复检制度 4.15.4.4 检验报告单书写制度
4.15.4.5 检验科与临床科室定期沟通制度
4.15.5.1 检验科试剂与校准品管理制度 4.16.2.2 病理医生专业水平定期考核制度
4.16.3.1 工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序（无）
4.16.4.1 病理诊断的相关制度与流程 上级医师会诊制度（无）
4.16.4.3 病理诊断报告补充、更改、迟发管理制度
4.16.4.4 细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程（无）4.16.5.1 病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程 4.16.6.1 医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度（无）
新增病理诊断技术应用的审批与管理制度
4.16.6.3
病理科不合格标本处理制度与程序
4.16.6.4 病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程 4.16.6.9 试剂与仪器设备管理制度
4.17.3.1 放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程 4.17.3.2 影像科重点病例随访与反馈制度 4.17.4.1 放射安全管理相关制度与落实措施（无）4.18.1.2 临床输血管理制度
4.18.4.1 用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度（无）4.18.4.2 输血前检验和核对制度
4.18.5.1 血液贮存质量监测、信息反馈制度 血液出入库的核
对、领发登记制度
4.18.5.1 输血前和输血期间的血液管理制度 4.18.5.4 控制输血感染方案
4.18.5.5 输血不良反应处理预案及制度 4.18.6.1 输血相容性监测实验质量管理制度 4.19.1.2 医院重点科室医院感染预防与控制制度
4.19.3.2 手术部位、导尿管尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染具体预防控制措施 4.19.3.3 医院感染暴发报告与处置预案
4.19.6.1 抗菌药物合理应用管理制度及奖惩办法 抗菌药物分级管理制度及措施方案与措施 4.19.7.1 重点部门消毒隔离制度 4.20.2.2 血液透析室接诊制度
4.20.3.1 医院感染管理各项有关制度完整版 4.20.3.2 血液透析室接诊制度 4.20.6.1 透析器复用的管理制度和流程 4.23.3.1 病案室病历管理工作制度 4.23.6.1 病案服务管理制度与程序
第五篇：二甲护理目录
1、急救设备应急调配方案 护理部
2、病人告知制度（护理管理手册）a
3、患者合法权益保障制度
4、患者合法权益细则
5、《授权委托书》
6、《患者知情同意书》
7、保护患者隐私权的制度》（未制定）
8、患者隐私权保护具体措施，方法
9、保护患者合法权益的方案
10、《腕带识别标示制度》
11、《PDA更新完善说明》
12、急诊、新生儿、IＣＵ、产房、手术室使用条码-PDA管理
13、《佩戴腕带流程》、14、《患者身份确认的制度、方法和核对程序》
15、《履行查对制度的规章制度和程序》
16、《患者转科护理流程》
17、《急诊门诊与病房及ICU患者交接流程》
18、《急诊门诊与手术室患者交接流程》
19、《产科病房与产房患者交接流程》 20、《病区患者转入ICU流程》
21、《ICU患者转入病区流程》
22、《接手术患者入手术室流程》
23、《送手术患者回病区流程》
24、《接剖宫产新生儿入产科病区流程》
25、《新生儿转入小儿内科病区流程》
26、《新生儿转入新生儿抢救室流程》
27、无名患者身份标识的方法和核对流程
28、《患者转接时的身份识别与交接登记制度的规章制度和程序》
29、《制定患者转科交接登记本》 30、《佩戴腕带工作流程》
31、护理部“腕带”检查督导记录
32、护理部“腕带”检查督导记录（图表），体现持续改进。
33、《PDA更新完善说明》
34、护理部药品检查工作总结
35、《高浓度电解质、化疗药物等特殊药品贮存方法规定》（修订）
36、各科室有全院统一的包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物警示标志
37、《病人坠床与跌倒防范措施制度》
=防范跌倒、坠床管理制度
38、《患者坠床、跌倒报告与伤情认定制度》
39、《患者意外跌倒防范与应急预案》
40、《住院患者预防跌倒、坠床、烫伤温馨提示》
41、《跌倒危险性评估及防范记录单》
42、病室温馨提示（预防跌倒、坠床）、走廊宣传牌（防滑）、43、《坠床、跌倒不良事件分析》（整理中）
44、医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（整理中）45、46、47、48、49、50、51、52、53、54、55、56、57、58、59、60、61、62、63、64、65、66、67、68、69、70、71、72、73、74、75、76、77、78、79、80、81、82、83、84、85、86、87、88、《患者跌倒（坠床）主动报告及处理流程》
《住院患者跌倒（坠床）危险性评估及防范记录》 《压疮申报表》
《压疮危险因素评估表》
《压疮诊疗与护理规范》 《压疮管理制度》
全院高危患者入院时压疮的风险评估率。《压疮上报汇总表》 《压疮案例分析》
住院患者压疮发生率及严重程度（2011年、2012年比较）《压疮诊疗与护理规范》 《给药护士准入制度》。
《护理文书书写基本要求和格式》（护士不得抄（转）录医嘱）《护士治疗流程》、《三查七对制度》 《病房药品管理制度》。
《口服给药操作流程》
护理质量与安全管理委员会的通知 护理管理体系结构图
护理管理委员会会议记录，有分管院长参加的专题会议记录 制定护理管理目标
制定个层次护理管理岗位配置标准及人员名单 护理管理岗位岗位职责、考核标准、方法 各层次护理管理者有考核 《“十二五”护理发展规划》 护理部2012工作计划 护理部2013度工作计划
护理质量与安全委员会护理工作进程会议记录 护理部对2012年第一季度护理工作总结报告 护理部对2012年上半护理工作总结报告 建立护理垂直管理体系的工作方案。（何谓护理垂直管理体系？）护理部主任、病区护士长二级管理（聘任文件）二级护理管理图
护理管理人员工作考勤表
《关于成立护理日常工作协调组的通知》
2012年护理工作协调组上半年工作联席会会议记录（成员、工作汇报）《护理人员执业准入制度》。各级护理人员准入制度 《护理人员岗前培训制度 《护理人员继续教育制度》。《护理人员业务学习制度》。《护理人员技能定期评估制度》（护士分层级管理制度）
《护理人员外出培训、进修制度》 《护理人员职业暴露防护管理制度》。护理人员职业防护制度 89、《护理人员独立值班准入管理办法》。90、《特殊岗位护理人员准入管理办法》。91、科室护理人员执业证书、准入证书齐全。92、护理人员准入审批表及名单。93、《护士条例》。94、《护理岗位资质准入人员名单》及执业证书复印件。95、独立值班护士考试考核材料：申请表、理论和技能考试成绩、证书复印件。96、特殊岗位护理人员准入材料：（待完善）97、2012年医院护理人员培训计划 98、《2012年全院护理大讲座目录》 99、建立护士岗位责任制整体护理的工作方案与具体措施 100、护理人员分级管理档案（护士N0、N1、N2、N3、N4）101、《护理管理目标》。
102、各项护理质量控制标准。一级、二级、危重护理、护理文书、专科、特殊单元、基本技术等
103、科室护理管理目标完成指标。
104、《护理常规》。
105、《临床护理技术操作规范》。
106、《基础护理操作技术》DVD光盘（待做）。107、《护理工作制度、流程及应急预案》
108、关于医院规章制度、岗位职责、操作常规变更审批规定（红头文件）。109、关于修订护理规章制度、护理常规、操作规范的批准决定（红头文件）。护理制度、操作常规修订制度－20
110、相关制度手册有实施、修订标识。111、护理人员培训计划
护理部 112、《护理人员管理规定》。113、护理岗位说明书114、1全院护理人员信息表 115、护理绩效考核表
116、护士考核优秀人员名单—2012--2013 117、《护理岗位资质准入审批表》。118、《护理岗位资质准入人员名单》。
119、《护理人员岗位说明书》医院2012年聘用制护士招聘启事。120、《聘用人员工资福利待遇》。121、2012年聘用制职工工资明细。122、聘用制人员合同期满考核表
123、聘用护理人员薪酬满意度调查结果及分析 124、《医院职工福利待遇制度》
125、护理人员奖金发放、福利发放、加班费发放明细表 126、护理人员离职率统2012 127、《医务人员职业安全防护制度》（待修订，医务部、感染办、护理部联合)护理人员职业防护制度
128、《医务人员职业暴露管理的有关规定》
129、《关于对本院职工医疗费用照顾的暂行规定》 130、职业健康监护查体结果报告书 131、科室个人防护用品配置清单 132、医院护理人员查体名单
133、监测报告 134、体检报告书
135、全院护理人员分布表、床护比。
136、护理人员调配记录，体现调配事由，如：群体烧伤，重大车祸等情况人员调配。137、护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。138、机动护士名单 139、机动护士培训计划 140、机动护士培训目录 141、机动护士考核成绩
142、护理部有《护理应急预案演练记录》 143、机动护士与护士总数比例表 144、全院护理人员配置与分析表 145、《护理岗位说明书
146、《护理专业技术职务评审、聘任管理办法》 147、护理人员配置与分析表 148、病房床护比
149、《护理人员弹性调配方法》 150、机动护士名单
151、护理人员调配记录，体现调配事由，如：工作量增加、护士休假等情况时的人员调配。
152、护理人员调配记录
153、护理部护理人员绩效分配指导方案。
154、医院绩效考核方案？？？护理人员绩效考核管理制度 155、病区绩效分配明细表
156、护理部—护士对绩效分配方案满意度调查 157、2012年全院护理人员培训计划 158、2012年医院护理人员培训落实记录 159、护理部人员分工表
160、《护理人员外出进修、学习、参加学术会经费汇总》 161、《2012年医院护理人员培训计划》。
162、《关于开展2011评先树优工作的通知》。163、《专业技术岗位竞争聘任实施办法》（关于进修的规定）。164、培训经费。
165、护理人员外出进修、会议、学习培训登记 166、医院专科护士培养方案。
167、专科护士培训计划。
168、开展专科护士日常训练所需的师资，设备设施 169、医院专科护理学术小组培训计划。170、专科护士培养师资名单。171、专科护士培训证书 172、《护理行为规范指南》 173、《护理行为规范》修改意见征求稿 174、《护理行为规范》（修订版）
175、2012年《“优质护理服务示范医院”活动方案》 176、2012年《深入开展优质护理服务方案》 177、优质护理服务考核标准
178、推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。（科室、护理部）179、《责任制护理患者评估单记录》 180、《责任制护理健康宣教记录》 181、《科室责任护理分配方案》
182、优质护理服务满意度调查（患者、医护）（科室、护理部）
183、医院绩效分配方案、科室绩效分配明细单（科室、护理部）
184、优质护理服务督查记录
185、《优质护理服务示范病房名单》 186、满意度调查（患者、医护）（科室、护理部）187、优质护理服务实施方案
188、《病重（病危）患者评估与护理记录单》 189、《压疮危险评估表》
190、《跌倒危险性评估及预防措施表》
191、护理部考试考核记录（危重患者理论和技术培训与考核记录）192、《护理人员培训与考核管理办法》 193、全院护理人员培训计划
194、《独立值班护士准入管理办法》
195、护理工作制度、工作流程及应急预案》 196、《护理技术操作规范》
197、《病重（病危）患者评估与护理记录单》。198、《危重患者风险评估、安全护理制度、措施》。=危重患者病情变化的风险评估及防范措施
199、《压疮风险评估、报告与管理办法》、200、危重患者护理合格率统计分析表
201、围手术期护理常规 =围术期管理制度 202、《评估制度》
203、《围手术期护理流程》 204、《患者整体护理计划单》。
205、《手术后健康宣教记录》
206、《手术前健康宣教记录》 207、《医嘱制度》
208、《执行口头医嘱工作流程》 209、《护士治疗流程》、210、《可疑药品不良反应与药害事件监测报告管理制度》。
211、《安全输血制度》
212、《输血记录单》
213、《输血技术操作标准》
214、《患者发生输血反应防范与应急预案》
215、《输血反应报告、处理制度及流程》
216、《临床输血管理制度》
217、《临床输血管理流程》
218、护理部输血专项检查记录
219、常用仪器、设备和抢救物品管理制度。常用仪器设备和抢救物品使用制度和流程 220、《急救车管理制度》
221、《常用仪器、设备操作流程》
222、护理部健康教育专项督导记录 223、《护理文书书写基本标准》 224、电子护理病历书写基本标准 225、《护理文书质量考核标准》 226、电子护理病历质量考核标准 227、《护理会诊人员资质要求》 228、护理会诊人员名单
229、关于调护理质量与安全管理委员会的决定 230、2012年 2013年医院护理质量控制计划 231、2012年2013年护理质控办法 232、护理质量管理组织人员结构图 233、护理质量管理组织人员职责
234、护理质量与安全管理委员会会议记录 235、护理质量考核检查记录
236、医疗不良事件报告流程，不良事件上报表 237、医疗安全（不良）事件报告网络
238、护理部“不良事件案例成因分析”报告。2012--2013 239、《意外事件防范与应急预案》。
240、护理部培训或应急预案演练记录--意外事件防范与应急预案
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