二甲复审护理组制度

第一篇：二甲复审护理组制度

确定护理管理体系1、5.1.2.2相关护理管理制度2、5.1.4.2护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）护理人力资源管理3、5.2.1.3聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度4、5.2.1.4实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度5、5.2.1.5护士相应岗位职业防护制度6、5.2.3.1护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度7、5.2.5.1护士在职继续教育培训计划与考评制度

临床护理质量管理与改进8、5.3.1.1分级护理制度9、5.3.2.1护理规范的相关制度10、5.3.3.1优质护理服务的保障制度11、5.3.5.2危重患者安全护理制度12、5.3.6.1手术期评估制度13、5.3.7.1医嘱核对与处理制度14、5.3.7.1查对制度15、5.3.7.1用药与治疗反应的制度16、5.3.8.1输血前严格执行查对制度17、5.3.8.1临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度18、5.3.9.1保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度19、5.3.11临床路径与单病种护理质量控制制度20、5.3.13.1定期护理查房、病例讨论制度21、5.3.13.3对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度

护理安全管理22、5.4.2.1护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度23、5.4.6.1重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理）应急管理制度

特殊护理单元质量管理与检测

手术室24、5.5.1.2手术室管理制度、工作制度25、5.5.1.3手术患者交接制度，手术安全核查制度，手术物品清点制度 26、5.5.1.3手术患者标本管理制度27、5.5.1.3手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度28、5.5.1.4手术室感染预防与控制管理制度29、5.5.1.4医疗废物管理制度

供应室30、5.5.2.3供应室的规章制度31、5.5.2.3与临床科室联系的相关制度32、5.5.2.4清洗、消毒、灭菌效果监测制度33、5.5.2.5工作人员的在职继续教育制度

新生儿34、5.5.3.1新生儿病室有工作制度35、5.5.3.3新生儿安全管理制度36、5.5.3.3腕带识别新生儿身份制度37、5.5.3.4新生儿传染病患者消毒隔离制度

第二篇：二甲复审制度目录

1.2.2.1 住院医师规范化培训制度、临床住院医师规范化培训实施

方案

1.3.2.1 传染病报告管理流程预检分诊流程 1.3.4.1 1.4.2.1 1.4.3.2 1.4.5.1 1.5.3.1 2.1.2.1 2.2.1.1 2.2.3.1 2.2.4.1 2.3.2.1 2.3.2.2 2.3.3.1 2.3.3.2 2.3.4.3 2.3.5.2 医院信息报送前审核程序及问责制 医院新闻发言人制度 医院应急预案手册

应急物资和设备的管理制度，审批程序

继续医学教育管理组织_管理制度和继续医学教育规划、实施方案

预约诊疗工作制度和规范流程

门诊管理制度 急危重症患者有限处置制度 门诊医疗资源调配方案 人力资源应急调配制度 急诊首诊负责制度

急诊工作在紧急情况下，各科室、各部门协调机制与协作流程

急诊预检、分诊制度

急诊留观制度与流程 急诊留观病人分级查房制度 急诊抢救与会诊制度 急诊医护人员培训与考核制度

2.4.1.1 患者入院、出院、转科、转院制度及相应服务流程 2.4.2.1 急诊患者入院制度及流程 2.4.3.1 双向转诊制度及流程

2.4.4.1 转诊、转科患者病情、病历等资料交接班制度（无）2.4.5.1 住院病人出院指导及随访工作制度及流程 2.5.1.1 基本医疗保障管理制度 2.6.1.1 保障患者合法权益的相关制度

2.6.3.1 实验性临床医疗管理制度及审核程序、2.6.4.1 保护患者隐私权的制度及具体措施 尊重民族习惯和宗教信仰制度及具体措施

2.7.1.1 执行院长接待日制度及投诉处理制度、处理流程 首诉负责制 医疗纠纷界定范围、处理制度及流程

2.7.1.2 医疗纠纷发言人制度 2.8.1.1 首问负责制

3.1.2.1 患者身份识别制度和程序

3.1.3.1 住院患者关键科室间转科身份识别及转接流程 3.1.4.1 使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度

3.2.1.1 开具医嘱相关制度与规范

3.2.2.1 紧急情况下口头医嘱的制度与执行流程

3.2.3.1 临床危急值报告制度及流程 3.3.1.1 手术患者术前准备相关管理制度 3.3.2.1 手术部位标识识别标识相关制度与流程 3.3.3.1 手术安全核查与手术风险评估制度与流程 3.4.1.1 手卫生管理制度实施规范 3.5.1.1 特殊药品使用管理制度及程序

3.5.2.1 药师审核处方或用药医嘱制度

药品安全性监测制度 3.6.1.1 临床危急值报告制度制度与工作流程 3.7.1.1 防范患者跌倒、坠床的相关制度

3.7.2.1 患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程

3.9.1.1 医疗安全（不良）事件报告制度及流程 3.9.2.1 不良事件呈报实行非惩罚制度

4.1.1.1 医院质量管理组织 医院质量管理组织架构图 医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案 4.1.1.2 科室医疗质量与安全管理制度 4.1.3.1 多部门质量安全管理协调制度

4.2.1.1 医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标

医疗质量管理实施方案、考核体系及管理流程

4.2.1.2 医疗质量关键环节管理标准与措施 重点部门管理标准与措施

4.2.2.2 医疗核心制度

4.2.3.1 各专业、各岗位“三基”培训及考核制度 4.2.4.1 医疗风险管理方案 医疗风险管理制度 4.2.4.3 医疗风险防范工作制度、流程及预案 4.3.2.1 医疗技术分级管理制度

4.3.3.1 医疗技术风险处置与损害处置预案

4.3.3.2 新技术、新项目准入管理制度及风险处置预案 4.3.4.1 临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度 临床科研项目中使用医疗技术保障患者安全的措施和风险处置预案 4.3.5.1 有创操作规章制度及有创技术操作卫生技术人员授权管理制度

4.4.1.1 临床路径管理制度及实施流程 4.4.2.1 临床路径知情同意告知管理制度

4.4.4.1 对执行“临床路径”病例有关指标列入监测范围的规定与程序

4.5.1.1 患者病情评估管理制度

4.5.2.3 抗菌药物使用规范及管理制度

抗菌药物处方点评制度

4.5.4.1 院内会诊管理制度及流程 医师外出会诊相关制度与流程

4.5.5.1 住院病人出院指导及随访工作制度与流程

4.5.6.4 出院患者平均住院日的要求及医院缩短患者平均住院日具体措施

4.5.6.5 住院时间超过30天的患者管理与评价制度 4.5.7.3 新生儿科医院感染预防与控制

4.5.9.1 住院患者各类膳食适应症和膳食应用原则手册 4.6.1.1 手术医师资格分级授权管理制度与程序 4.6.1.2 手术医师能力评价与再授权制度及程序 4.6.2.1 4.6.4.1 4.6.4.2 4.6.5.1 4.6.6.2 4.6.7.1 4.6.8.3 4.7.1.1 4.7.1.2 4.7.2.1 4.7.3.1 4.7.4.2 4.7.4.3 4.7.7.1 4.8.2.1 操作规程

4.8.3.1 患者病情评估制度与术前讨论制度 重大手术报告审批管理制度 急诊手术管理制度及工作流程 手术预防性抗菌药物应用管理制度 手术病理标本检查管理制度 术后患者管理制度

非计划再次手术管理制度与流程及监管措施 麻醉医师资格分级授权管理制度与程序 麻醉医师能力评价与再授权制度及程序 麻醉前病情评估制度 麻醉前知情同意制度

麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程 麻醉效果评定的规范与流程 手术中用血制度与输血流程

重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、重症医学科医护人员技术能力准入及授权制度、程序

4.8.3.2 重症患者分级查房及多科联合查房制度 4.8.5.2 医疗安全(不良)事件的无责上报制度 4.9.2.1 感染性疾病科各项规章制度与流程（无）4.9.3.2 医院污水感染垃圾污物处理管理制度

4.9.4.1 突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程

传染病报告责任奖惩制度 4.10.2.1 有中医科的工作制度

4.10.2.2

中医与西医临床科室的会诊、转诊制度 4.10.3.1 中药质量管理制度

4.11.2.2 康复意外紧急处置预案与流程

4.11.2.3 康复患者及家属满意度评价的制度与流程 4.11.3.1 对患者病情及所能承受能力确认规定 4.11.4.2 住院患者医疗安全管理制度和措施 4.12.1.1 疼痛科制度

4.12.3.1 疼痛科医疗风险防范及应急预案

4.14.2.1 药品遴选制度 药品采购供应管理制度与流程 4.14.2.2 药品质量管理相关制度

药品质量报告途径与流程

4.14.2.3 药品储存管理制度 药品有效期管理相关制度与处理流程

4.14.2.4 特殊药品管理制度 “麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序

4.14.2.5 急救、备用药品管理和使用及领用、补充管理制度及

流程

4.14.2.6 药品的调剂制度与操作规程 4.14.2.9 药品召回管理制度与处置流程 4.14.3.1 处方点评管理制度

4.14.3.2 用药交待的制度与程序 超说明书用药规定 4.14.3.3 医院处方管理办法实施细则 4.14.3.4 患者自带药品管理制度

4.14.3.6 发(用)药差错登记、报告的制度与程序 差错分析制度与改进措施

4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制 4.14.5.3 抗菌药物分级管理制度 抗菌药物分级管理制度实施方案及措施

4.14.5.7 医师抗菌药物处方权限制度与程序 药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序

4.14.6.1 药品不良反应监测与药害事件监测报告制度 4.14.6.2 突发事件药事管理应急预案 4.15.2.1 实验室安全管理制度和流程 4.15.2.4 易燃、易爆物品的储存使用制度 4.15.2.9 化学危险品管理制度

4.15.4.2 检验报告双签字制度（急诊除外）

检验科复检制度 4.15.4.4 检验报告单书写制度

4.15.4.5 检验科与临床科室定期沟通制度

4.15.5.1 检验科试剂与校准品管理制度 4.16.2.2 病理医生专业水平定期考核制度

4.16.3.1 工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序（无）

4.16.4.1 病理诊断的相关制度与流程 上级医师会诊制度（无）

4.16.4.3 病理诊断报告补充、更改、迟发管理制度

4.16.4.4 细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程（无）4.16.5.1 病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程 4.16.6.1 医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度（无）

新增病理诊断技术应用的审批与管理制度

4.16.6.3

病理科不合格标本处理制度与程序

4.16.6.4 病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程 4.16.6.9 试剂与仪器设备管理制度

4.17.3.1 放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程 4.17.3.2 影像科重点病例随访与反馈制度 4.17.4.1 放射安全管理相关制度与落实措施（无）4.18.1.2 临床输血管理制度

4.18.4.1 用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度（无）4.18.4.2 输血前检验和核对制度

4.18.5.1 血液贮存质量监测、信息反馈制度 血液出入库的核

对、领发登记制度

4.18.5.1 输血前和输血期间的血液管理制度 4.18.5.4 控制输血感染方案

4.18.5.5 输血不良反应处理预案及制度 4.18.6.1 输血相容性监测实验质量管理制度 4.19.1.2 医院重点科室医院感染预防与控制制度

4.19.3.2 手术部位、导尿管尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染具体预防控制措施 4.19.3.3 医院感染暴发报告与处置预案

4.19.6.1 抗菌药物合理应用管理制度及奖惩办法 抗菌药物分级管理制度及措施方案与措施 4.19.7.1 重点部门消毒隔离制度 4.20.2.2 血液透析室接诊制度

4.20.3.1 医院感染管理各项有关制度完整版 4.20.3.2 血液透析室接诊制度 4.20.6.1 透析器复用的管理制度和流程 4.23.3.1 病案室病历管理工作制度 4.23.6.1 病案服务管理制度与程序

第三篇：医院二甲复审核心制度

二甲复审核心制度1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。1.1.2.1 【C】主要承担常见病、多发 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与病、部分疑难病的诊疗工 处置能力。作。可提供 24 小时急诊 a.有设施设备、技术梯队及处置能力，详询医务处诊疗服务。（★）2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。1Y a.急诊部独立设置 b.可以承担本区域急危重症的治疗 3.预防、保健、康复独立设置。a.没有独立设置

4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症 医学床位数可占医院总床位的 2。a.成立的重症医学科病床数为10张 5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。a.可以提供24小时急诊诊疗服务 【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3。a.没有达到 2.且符合重症评估标准的患者≥30。a.没有达到 3.医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。a.可以提供24小时急诊诊疗服务 【A】符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5。a.没有达到 2.且符合重症评估标准的患者≥40。a.没有达到1.4.3.2 【C】编制各类应急预案。（★）1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件2 的标准操作程序。a.已成立了应对不同突发公共事件的预案 b．对不同突发事件有相关标准操作程序 23.院发（2008）18号文件 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个 部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。a.制定了处理各类事件的总体预案 b.对各类突发事件有相关领导组及人员职责、应急行动程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。a.有相关预案（已下载）b．具有人员、应急物资、应急通讯工具 【B】符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门 和本岗位相关职责与流程。a.没有医院应急预案手册 ？？？ 【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。a.没有修订预案1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。

1.6.4.1 【C】政府指令的受援的二级医

1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院院，应将“达标工作”任务 工作计划，有实施具体的方案。作为院长目标责任制与医 a.有实施的具体方案。（咨询王园媛，省立医院，对口支援）院工作计划，有实施方

2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。案，专人负责。（★）a.有专人负责 详询医务处3 Y

3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。a.有相关内容。【B】符合“C”，并 用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。没有（2）开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服 务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。没有 【A】符合“B”，并 1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。？？？？ 2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需 要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊 治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。？？？？2.3.4.2 【C】对急性创伤、急 农药中毒、1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性诊分娩、急 急性心肌梗死、颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时性脑卒中、急性颅脑损伤、限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。高危妊娠孕产妇等重点病 a.有对上述急症的急诊服务流程，技术、设施提供支持（已下载）见补充材料种的急诊服务流程与服务 2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药时限有明文规定，能落实到 剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、位。（★）有效的救治。4 a.各相关部门责任明确，能够确保患者获得及时有效的救治 3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。a.有具体急诊服务流程体系（已下载）【B】符合“C”，并 1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。a.没有关键质量指标与服务时限 2.有培训与教育，措施落实到位。a.没有培训与教育 3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。a.没有改进措施 【A】符合“B”，并 危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。a.有优势2.6.1.1 【C】患者及其近亲属、授权委托人 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。对病情、诊断、医疗措施和医 a.有相关制度。（有关尊重患者隐私权、民族习惯和宗教信仰的有关规定）疗风险等具有知情选择的权 b.落实。（病案中的知情同意书）利。医院有相关制度保证医务 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医人员履行告知义务。（★）疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。5 Y a.能够提供不同的诊疗方案。病案中体现（不同病种各异通知各科要有不用的诊疗方案记 录）3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。a.完全了解。（07.六安市立医院维护医患双方合法权益相关知识培训纲要）【B】符合“C”，并 1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体 现。a.患者能充分理解。（在病案中充分体现）（知情同意书要有患者的意见不能仅有签字。）

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。a.有监督改进措施。（病案检查中体现）【A】符合“B”，并 持续改进有成效。（01）2.7.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。2.7.1.1 【C】贯彻落实《医院投诉管理办法 1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。（试行）》，实行“首诉负责 a.执行院长接待日制度。（六安市立医院行政管理制度——院长接待日制度）制”，设立或指定专门部门统 b.意见箱。（电梯内）一接受、处理患者和医务人员 c.投诉电话。（24小时通畅2166）投诉，及时处理并答复投诉 2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。人。（★）a.医务处，吴忠钰。6 Y 3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训 和考试，有奖罚措施 a.案例分析。（1.4月份）b.教育培训考试。（院长培训班）c．奖罚措施。4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。a.有制度和流程。（见医疗纠纷投诉接待与处理程序）5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。a.处理时限严格执行。（见医疗纠纷投诉接待与处理程序）【B】符合“C”，并 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉 协调处置机制。a.科室、职能部门职责。b.处置机制。（见医疗纠纷投诉接待和处理程序）2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。a.有。（医务处对面会议室。）3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。a.有改进措施。【A】符合“B”，并 1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报 会。a.有参加。（1月份，4月份，少7月份）2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。a.没有记录3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1 【C】在诊疗活动中，严格执行 1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊，“查对制度” 至少同时使 饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让用姓名、年龄两项等项目核 患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。对患者身份，确保对正确的 a.有患者身份确认制度、方法及核对程序。已下载 见补充材料（患者实施正确的操作。★）2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病7 历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。a.至少使用患者姓名、性别、床号3种方式识别。见以上制度。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。a.抽查各科室医务人员

【B】符合“C”，并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行 查对制度，识别“患者身份”。a.患者身份识别制度及程序 见补充材料 【A】符合“B”，并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。a.抽查各科室医务人员 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。a.护理部、医务处进行督导、检查、总结、反馈。b．没有改进措施3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3.3.3.1 【C】有手术安全核查与手术风 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。险评估制度与流程。（★）a.有 《手术安全核查制度及流程》 《手术风险评估制度与流程》8 Y 2.实施“三步安全核查”，并正确记录：《手术安全核查制度》（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓 名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻 醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手 术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查 由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年 龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。a.具体体现在病案中《手术风险评估表》 4.手术安全核查项目填写完整。a.查手术患者病案 【B】符合“C”，并 1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部 门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。a.有相应实行措施（手术安全核查，风险评估制度发文含内科、门诊）2.手术核查手术风险评估执行率≥95。a.查手术病案 已达标（具体体现在病案中院感调查表）【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。a.术前病案检查及反馈（01.以及报送考评办扣款材料）3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。

3.4.2.1 【C】医护人员在临床诊疗活动 1.对员工提供手卫生培训。中应严格遵循手卫生相关 a.有对洗手的规范程序的培训，各医务人员熟悉该洗手程序。要求。（★）2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。9Y a.各科室洗手池有宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100。a．手术室外科洗手操作正确率100，抽查相关医务人员 【B】符合“C”，并 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。a.护理部进行督导、检查、总结、反馈 b.有改进措施 已下载 见补充材料 2.洗手正确率≥90。a.达到90抽查医务人员 【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95。a.不断提高3.6.2 建立“危急值”评价制度。3.6.2.1 【C】严格执行“危急值”报告制 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认度与流程。（★）“危急值”。a.抽查医技科相关人员（通知各科）10 Y 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做 好记录。a.查各科记录（通知各科）3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。a.查科室病案（通知各科）【B】符合“C”，并 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发 出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。a.与检验科联系确定，可以自动识别 【A】符合“B”，并 有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。a.各科有监控、报告处理（详见各科室报告流程）3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。3.9.1.1 【C】有主动报告医疗安全（不 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。良）事件的制度与工作流 a.报告制度《医疗安全不良事件报告制度》文档程。（★）b.报告流程（08，《医疗安全管理》、各临床科室专门成立医疗安全管理小组，发11 Y 生医疗不良事件首先科室调处，医院专家委员会每季度对医疗安全不良事件讨论及 分析，有防患预案）2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。a.有培训通知，课件，培训，考核 3.每百张开放床位年报告≥10 件。

a.有 报告表下发各科室 未收集 【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。a.医务处 b.不良事件收集、分析、处理、防范措施 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。a.医务处 3.每百张开放床位年报告≥15 件。a.有报告 但数量不足 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95。a.有培训、考试

【A】符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。a.无 2.每百张开放床位年报告≥20 件。a.无 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。a.无3.9.2 有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作。3.9.2.1 【C】有激励措施鼓励医务人员 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。参加“医疗安全（不良）事 a.有主动报告激励制度，08 《医疗安全不良事件报告制度》件报告系统”网上自愿报告 2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。

第四篇：神经科二甲护理复审实施方案和步骤

神经科二甲护理复审实施方案和步骤

一、实施方案

（一）成立科二甲复审护理小组，明确复审中的护理工作任务，确保我科各项护理复审工作落到实处。

（二）在每周的科室例会上都进行二甲复审内容学习，每月进行1次专题学习，使本科护理人员认识到二甲复审工作的重要性，明白医院二甲复审，人人都是评审对象，增强自觉性，从而为二甲复审奠定坚实的基础。

（三）按医院要求，认真组织学习《卫生部三级综合医院评审标准》中有关本科室护理的各类指标。护士长及二甲复审小组成员首先深刻学习和领会标准，吃透精神，随后组织科室医护人员逐条学习、逐条领会，各述已见，发挥群策群力，已达正确解读细则标准。同时，组织科室人员进行学习讲解，根据具体情况采取走出去或邀请院达标办和护理部负责人来科进行讲解，帮助大家理清思路，找准问题，明确重点和方向，做好各项准备工作。

（四）按照《卫生部三级综合医院评审标准》中要求逐条梳理认真理解，护士长切实肩负起护理组工作“第一责任人”职责，限时组织实施，确保科室有计划、有步骤的按期完成任务，整体推进科室二甲复审工作。

二、实施步骤

（一）3月26日

成立二甲护理复审小组，组织学习医院《迎接二级甲等医院复审工作实施方案》和《卫生部三级综合医院评审标准》，分解任务，落实责任。***任组长、***任副组长、组员为：***、***、***、***、***。（职责分工详见附表）

（二）3月27日~3月31日

根据评审标准要求，整理出所需准备材料（包括各种挡案夹、记录本及其他材料），并制定出各自阶段性目标。

（三）4月1日-4月9日

召开科室护士会议，组织学习或专题讲座，力争达到人人掌握标准。

（四）4月10日~4月30日为全面规范阶段

1、完善护理管理与质量持续改进各项护理工作计划及实施方案，2、完善脑科各项护理管理制度。

3、修订脑科常见各种护理技术操作规范流程与护理服务规范。

（五）5月1日~5月31日为全面实施阶段

1、按照制度与规范要求，全面开展二甲复审准备

2、详细作好原始资料的记录、整理，分类存放保管。

3、及时定期给科主任汇报，护士长加强督导检查。

（六）6月1日~6月30日为自查阶段

1、科室二甲复审小组人员全面检查

2、科室整理出检查出现的问题，及时上报科主任。

3、出现的问题及时整改，并做好记录。

（七）7月1日~8月331日为整改提高阶段

针对自查存在问题进行整改，同时接受医院二甲复审办公室的大检查及评分，并根据初评结果再进行整改，制定出符合标准要求长效机制。

（八）9月1日~12月31日迎接复审阶段

认真总结科室开展迎接二甲复审工作情况总结，撰写自查报告，配合医院做好迎接二甲复审工作。

2012年3月24日

、神经科二甲护理复审管理组织与职责

第五篇：二甲复审护理人力资源管理目录

护理人力资源管理

5.2.1护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确岗位职责和工作标准，有考评和监督

1）《护理人员管理规定》。2）《护理岗位说明书》。3）护理部对护理人员绩效考核资料 4）全院护理人员信息表

5）护理部考试记录、满意度调查结果

6）护理部对护理人员岗位职责、工作标准的落实有追踪、评价及改进资料 7）绩效培训后的追踪与评价，并有相应的整改措施与效果评价 5.2.2对各级护理人员资质进行严格审查 1）《护理人员执业准入制度》 2）《护理岗位资质准入审批表》 3）护理部对护理人员绩效考核资料 4）《护理岗位资质准入人员名单》 5）《护理岗位资质准入审批表》

6）对护理人员资质管理有关规定定期检查，对存在问题与缺陷持续改进 5.2.3有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录（医院无聘用人员）

5.2.4有全院护理人员名册、薪酬、享有福利、参加社会保险等信息，落实同工同酬

1）《职工福利待遇制度》

2）护理人员奖金发放、福利发放、加班费发放明细表 3）护理人员离职率统计表

4）财务部门各种薪酬、福利待遇、社会保险发放表 5）护理人员对薪酬和福利待遇满意度》95% 6）护理人员对薪酬和福利待遇满意度调查

7）《护理人员对薪酬和福利待遇满意度》95%调查，追踪评价及持续改进资料 5.2.5护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务

1）《医务人员职业安全防护制度》（医务部、感染办、护理部联合)2）《医务人员职业暴露管理的有关规定》 3）职工带薪休假及医疗保健管理规定 4）职业健康体检资料

5）医院护理人员带薪休假落实情况 6）科室个人防护用品配置及使用情况 7）职能部门对相关制度落实的追踪评价资料

5.2.6有护理单元护理人员人力配置的依据和原则，并根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率、合理配置人力资源 1）全院护理人员分布表、床护比。2）护理部制定护理人员调配方案。

3）科室准备：病区护理人员排班、分工表。

4）每位护理人员平均负责病人数≤10人，体现能级对应。5.2.7：有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定 1）科室、护理部有《紧急护理人力资源调配规定与实施方案》 2）对储备人员有培训、考核资料 3）储备护理人员名册与调配记录

4）有紧急情况下人力资源调配演练、持续改进

5.2.8：建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩

1）护理部及科室有护理人员绩效考核方案（含护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求）

2）2016年护理人员绩效考核结果与评优、薪酬挂钩

3）医院和科室有对护理人员绩效考核方案的调查资料，询问护理人员对绩效 考核方案的知晓率》80% 5.2.9：有护理人员在职培训和考评

1）《护理人员在职继续教育培训与考评制度》 2）《护理人员外出培训、进修制度》 3）2014～2016年全院护理人员培训计划 4）2014～2016年医院护理人员培训落实记录

5）《护理人员外出进修、学习、参加学术会人员情况汇总》 6）医院准备：护理人员外出进修、会议、学习培训、经费登记 5.2.10：落实专科护理培训要求，培养专科护理人才 1）2014-2016年医院专科护士培养方案。2）2014-2016年专科护士培训计划。

3）开展专科护士日常训练所需的师资，设备设施。4）专科护士培养师资名单。5）专科护士培训证书 6）院内专科培训资料

7）2014-2016年护理部对培训工作进行评价总结，查找存在问题、整改措施及持续改进