第一篇：二甲复审相关支撑材料
二甲复审相关支撑材料
1、医院文化建设实施方案，医院发展规划，对院训、服务宗旨、医院精神的解读，体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（1.2.1.1.C1）院办
2、保障基本医疗服务的相关制度与规范（1.2.1.1.C2）院办
3、深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施（1.2.1.1.B1）院办
4、保证所有住院医师接受规范化培训的制度、住院医师规范化培训计划，定期评估总结（1.2.2.1.C1、2）医疗部
5、本院临床路径实施方案（1.2.3.1.C1）质控科
6、单病种质量实施方案（1.2.3.1.C2）质控科
7、临床路径、单病种诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案（1.2.3.1.C3）质控科
8、医疗服务流程中存在的问题的系统调研（1.2.4.1.C1）医疗部
9、影响医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研（1.2.4.1.C2）医疗部
10、控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。（1.2.6.1.C1）医疗部
11、支援基层医院工作计划和具体实施方案（1.3.1.1.C1）医疗部
12、传染病预检、分诊制度（1.3.2.1.C6）防保科
13、对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。（1.3.2.1.C6）防保科
14、向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程（1.3.4.1.C1）院办
15、保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施（1.3.4.1.C2）
院办
16、医院应急工作领导小组，应指挥系统，应急队伍，应急信息报告和发布工作相关制度，有新闻发言人制度。（1.4.2.1）院办
17、医院灾害易损性分析报告（1.4.3.1.B）医疗部
18、安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核（1.4.4.1.C1）医疗部
19、停电的医院总体预案和主要部门应急预案（对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。）（1.4.4.2.C1）总务科 20、应急物资和设备的储备计划（有必备物资储备目录）（1.4.5.1.C1）总务科
21、应急物资和设备的管理制度、审批程序（1.4.5.1.C2）总务科
22、必备物资储备目录（1.4.5.1.C2）总务科
23、继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案（1.5.3.1 C1）医疗部
24、完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。（1.6.1.1 C1）院办
25、建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络的工作制度与程序（1.6.2.1 C1）院办、医疗部
26、分级医疗、双向转诊工作制度与程序（1.6.2.1 B1）医疗部
27、分级医疗、双向转诊工作实施方案（1.6.2.1 B2）医疗部 ★
28、对口支援工作计划，实施方案（1.6.4.1 C1）医疗部
29、预约诊疗工作制度和规范流程（2.1.2.1.C2）门诊部 30、出诊医师管理措施（2.1.2.1.C3）医疗部
31、改善门诊服务、方便患者就医的具体措施（2.1.3.1.C1）门诊部
32、门诊绩效考评和分配政策（2.1.3.1.C2）门诊部
33、对开设晚间门诊和节假日门诊需求的调研（2.1.3.1.C3）门诊部
34、与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议、规范、流程（2.1.4.1.C1）医疗部
35、与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议、规范、流程（2.1.4.1.C2）医疗部
36、门诊管理制度（2.2.1.1.C1）门诊部
37、缩短患者等候时间的措施（2.2.1.1.C4）门诊部
38、急危重症患者优先处置的相关制度与程序。（2.2.1.1.C5）医疗部、医疗部
39、门诊流量实时监测措施与医疗资源调配方案（2.2.3.1.C1、2）门诊部、医疗部
40、门诊与辅助科室之间的协调机制（2.2.3.1.C3）门诊部
41、门诊突发事件预警机制和处理预案（2.2.3.2.C1）门诊部
42、门诊突发事件预警系统（2.2.3.2.B1）门诊部
43、根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制（2.2.4.1.C1）医疗部
44、门诊人力资源调配制度与程序（2.2.4.1 C2）门诊部
45、改善门诊服务、方便患者就医的措施（2.2.4.1 B1）门诊部
46、医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩（2.2.4.1 A）门诊部
47、急诊科年度培训计划（2.3.1.3 C3）急诊科
48.对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育方案（2.3.1.3 B1）医疗部、护理部
49、急诊（含抢救）服务流程（2.3.1.4C1）急诊科 50、急诊病历质量评价标准、记录（2.3.2.1C3）急诊科
51、与基层医疗机构建立急诊转接服务的制度（2.3.2.1C4）医疗部
52、急诊检诊、分诊制度（2.3.3.1C1）急诊科
53、急诊留观患者的管理制度与流程（2.3.3.2C1）急诊科
54、急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范。（2.3.4.1C1）急诊科
55、急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程（2.3.4.1C2）医疗部
56、对需要紧急抢救的急危重症患者，实行先抢救后付费的制度与程序（2.3.4.1A）医疗部
57、★急诊科对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程，对重点病种救治流程有时限要求（2.3.4.2C1）医疗部、急诊科
58、急诊抢救和会诊的相关制度（2.3.4.3C1）急诊科
59、急救设备应急调配机制（2.3.5.1A）急诊科
60、急诊医护人员技能培训与考核制度（2.3.5.3C2）医疗部、急诊科 61、留观、入院、出院、转科、转院制度、流程（2.4.1.1C1）
医疗部
62、医院住院、转诊部门间协调机制（2.4.1.1C2）医疗部
63、患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施（2.4.1.1C3）医疗部
64、科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程（2.4.1.1C4）医疗部
65、为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程（2.4.2.1C1）
医疗部
66、危重患者应先行抢救的制度与流程（2.4.2.1C2）医疗部 67、为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施（2.4.2.2B）医疗部 68.双向转诊制度与流程（2.4.3.1C1）医疗部 69、改善实施双向转诊的措施（2.4.3.1B1）医疗部 70、出院患者健康教育相关制度（2.4.5.1C1）医疗部 71、出院患者随访、预约管理相关制度（2.4.5.1C2）医疗部 72.基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施（2.5.1.1C1）
医保科 73、医疗保险及新农合参保患者知情同意制度（2.5.3.1 C2）医保科 ★74、保障患者合法权益的相关制度（2.6.1.1C1）医疗部 75、保护患者隐私权的相关制度和具体措施（2.6.4.1C1）医疗部 76、尊重民族习惯和宗教信仰的制度和具体措施（2.6.4.1C2）医疗部 77、保护患者合法权益的协调处置机制（2.6.4.1B2）医疗部 78、保障患者合法权益督导、检查 反馈记录（2.6.4.1B3、A）医疗部 ★79、院长接待日制度（2.7.1.1C1）院办 ★80、投诉管理制度及处理流程（2.7.1.1C4）院办 ★81、首诉负责制(2.7.1.1B1）院办
82、医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程（2.7.1.2C1）医疗部 83、投诉处理程序（2.7.2.1C3）院办
84、安全管理、保洁管理措施（2.8.3.1C7）总务科
85、执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施（2.8.5.1 C1）防保科
86、禁止吸烟的宣传教育计划（2.8.5.1 C2）防保科
87、落实创建“平安医院”九点要求具体措施（创建“平安医院”实施方案）（2.8.6.1 C1）院办、防保科
88、门诊就诊和住院患者的身份标识制度（3.1.1.1C）医疗部 ★89、患者身份确认的制度、方法和核对程序（3.1.2.1C）医疗部、护理部
90、开具医嘱相关制度与规范（3.2.1.1C1）医疗部、护理部 91、模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程（3.2.1.1C2）医疗部、护理部
92、紧急情况下执行口头医嘱的相关制度与流程（3.2.2.1C1）医疗部、护理部
93、临床危急值报告制度及流程（3.2.3.1C1）医疗部、护理部 94、手术患者术前准备的相关管理制度（3.3.1.1C1）医疗部、护理部 95、手术部位识别标示相关制度与流程（3.3.2.1C1）医疗部 96、手术院感风险评估表（3.3.2.1C3）医疗部、院感科
★97、手术安全核查与手术风险评估制度与流程（3.3.3.1C1）医疗部、护理部
★98、手卫生管理制度和实施规范（3.4.1.1C1）院感科
99、特殊药品的使用管理制度和程序（3.5.1.1C1）药剂科、护理部 100、特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定（3.5.1.1C2）药剂科、护理部
101、高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定（3.5.1.2C1）医疗部、护理部
102、处方或用药医嘱转抄和执行的制度与核对程序（3.5.2.1C1）护理部
103、药师审核处方或用药医嘱制度（3.5.2.1C2）药剂科、护理部 104、静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案（3.5.2.1C4）药剂科、护理部
105、药品安全性监测制度（3.5.2.1B1）药剂科、护理部 ★106、临床危急值报告制度制度与工作流程（3.6.1.1C1）医疗部、护理部
107、防范患者跌倒、坠床的相关制度（3.7.1.1C1）护理部 108、患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序（3.7.1.1C7）护理部 109、患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程（3.7.2.1C）护理部
110、压疮风险评估与报告制度、工作流程（3.8.1.1C1）护理部 111、压疮诊疗与护理规范（3.8.1.1C2）护理部 112、预防压疮的护理规范及措施（3.8.2.1C1）护理部
★113、医疗安全（不良）事件的报告制度与流程（3.9.1.1C1）医疗部
★114、医疗安全（不良）事件主动报告激励机制（3.9.1.1C1）医疗部
115、医疗安全信息分析报告（3.9.3.1C1）医疗部
116、医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定（3.10.1.1C1）医疗部、护理部
117、邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程（3.10.2.1C1）医疗部
118、医院质量管理组织（4.1.1.1C1）医疗部 119、医院质量管理组织架构图（4.1.1.1C2）医疗部
120、医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案（4.1.1.1C3）医疗部 121、科室质量与安全管理小组，质量与安全管理工作计划，科室质量与安全管理制度（4.1.1.2C1、2、3）---各临床科室 123、医疗质量管理及安全分析报告（4.1.2.2C2）医疗部
124、医疗、护理质量与安全管理工作计划与考核方案。（4.1.3.1C1）医疗部、护理部
125、医院多部门质量安全管理协调制度（4.1.3.1B3）医疗部 126、医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度（4.2.1.1C1）医疗部
127、医疗质量管理考核体系和管理流程（4.2.1.1C2）医疗部 128、医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施（4.2.1.2C1）医疗部、护理部
129、制度流程的管理规范（制定、审核、批准、发布、作废流程）（4.2.2.1B2）院办
130、各专业、各岗位“三基”培训及考核制度（4.2.3.1C1）医疗部、护理部
131、医疗风险管理方案（4.2.4.1C1）医疗部
132、质量与安全管理目标教育培训计划（4.2.6.1C1）医疗部、护理部
133、医疗质量控制、安全管理信息数据库（4.2.7.1）医疗部、网管科
134、禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序（4.3.1.1C3）医疗部
135、医学伦理审核的回避程序（4.3.1.2C2）医疗部 136、医疗技术临床应用管理制度（4.3.2.1C1）医疗部 137、医疗技术风险处置与损害处置预案（4.3.3.1C1）医疗部 138、新技术、新项目准入管理制度（4.3.3.2C1）医疗部
139、医疗新技术临床应用患者安全保障和风险处置预案（4.3.3.2C2）医疗部
140、临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序（4.3.4.1C1）医疗部
141、临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处置预案（4.3.4.1C2）医疗部 ★142、实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序，高风险诊疗技术目录（4.3.5.1C1、2）医疗部
143、临床路径实施的相关制度与程序（4.4.1.1C2）质控科
144、临床路径入径患者履行知情同意的相关制度与程序（4.4.2.1C2）质控科
145、执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的规定与程序（4.4.4.1C1）质控科
146、单病种质量指标信息台账（4.4.6.1C1）质控科
147、患者病情评估管理制度、操作规范与程序（4.5.1.1）医疗部 148、住院病人病情评估表（4.5.1.1）医疗部、网管科
149、规范使用抗菌药物相关管理制度（4.5.2.3 C1）医疗部、药剂科 150、出院指导与随访工作管理相关制度（4.5.5.1 C1）医疗部 151、住院病历质量监控管理规定（4.5.6.3 C1）医疗部
152、缩短平均住院日的具体措施（4.5.6.4 C2）医疗部、各临床科室 153、住院时间超过30天患者的管理与评价制度（4.5.6.5 C1）医疗部 154、新生儿科感染预防与控制相关规章制度和工作规范（4.5.7.3 C1）新生儿科
155、手术医师资格分级授权管理制度与程序（4.6.1.1 C1）医疗部 156、手术医师能力评价与再授权的制度与程序（4.6.1.2 C1）医疗部 157、患者术前病情评估制度（4.6.2.1C1）医疗部、各临床科室 158、术前讨论制度（4.6.2.1C2）医疗部、各临床科室
★159、手术治疗计划相关规定（4.6.2.2C1）医疗部、各临床科室 160、落实患者知情同意管理的相关制度与程序（4.6.3.1C1）医疗部 161、重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程（4.6.4.1C1）医疗部
162、急诊手术管理制度与流程（4.6.4.2C1）医疗部
163、急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制（4.6.4.2B1）医疗部 164、外科手术部位感染预防与控制规章制度和工作规范（4.6.4.2B1）医疗部
165、手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范（4.6.4.2B1）医疗部
166、手术后（肿瘤）标本的病理学检查的规定与流程（4.6.6.2C1）医疗部
167、术后患者管理相关制度与流程（4.6.7.1C1）医疗部 168、手术后并发症的风险防范制度（4.6.7.2C2）医疗部169、4.6.7.2C3）医疗部、手术科室
170、医院对手术科室的质量与安全指标（4.6.8.2C1）医疗部 ★171、“非计划再次手术”相关管理制度与流程（4.6.8.3C1）医疗部
172、麻醉医师资格分级授权管理制度（4.7.1.1C1）麻醉科 173、麻醉医师定期执业能力评价和再授权制度及程序（4.7.1.2C1）麻醉科
174、麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度（4.7.2.1C1）麻醉科 175、麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程（4.7.4.2C1）麻醉科
176、麻醉效果评定的规范与流程（4.7.4.3C1）麻醉科 177、全麻患者复苏管理措施及流程（4.7.4.3C1）麻醉科
178、术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程（4.7.4.3C1）麻醉科
179、手术中用血的相关制度与流程（4.7.7.1C1）麻醉科 180、麻醉科与输血科沟通的制度与流程（4.7.7.1C2）麻醉科 181、麻醉与镇痛质量管理数据库（4.7.8.4C1）麻醉科
★182、重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程（4.8.2.1C1）重症医学科
★183、重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程（4.8.2.1C2）重症医学科
★184、重症医学科病人实施危重程度评分制度（4.8.2.1C3）重症医学科
★185、重症医学科储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程（4.8.2.1C4）重症医学科
186、重症医学科医护人员资格、技术能力准入及授权管理的制度与程序（4.8.3.1C1）重症医学科
187、重症医学科高风险技术操作授权、定期评估和再授权管理制度（4.8.3.1B）重症医学科
188、重症医学科重症患者分级查房与多科联合查房制度（4.8.3.2C1）重症医学科
189、重症医学科多学科协作与支持机制（4.8.3.2B）重症医学科 ★190、重症医学科消毒剂管理的相关规定（4.8.4.1C2）重症医学科 ★191、重症医学科医疗废物管理相关规定及措施（4.8.4.1C3）重症医学科
★192、重症医学科预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施（4.8.4.1C4）重症医学科 ★193、重症医学科抗菌药物使用与管理的规定（4.8.4.1C5）重症医学科
194、重症医学科防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案（4.8.5.2C1）重症医学科
195、重症医学科质量与安全指标（4.8.5.2C3）重症医学科 196、感染性疾病科诊疗规范（4.9.1.1C2）感染性疾病科
197、（4.9.1.1A）防保科、感染性疾病科
198、感染性疾病病人就诊规定及流程（4.9.2.1C1）感染性疾病科 199、感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责（4.9.2.1C1）感染性疾病科
200、感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划（4.9.2.2C1）防保科
201、突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程（4.9.4.1C1）防保科
202、传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩制度（4.9.4.1C4）防保科
203、全员传染病防治知识和技能培训的计划（4.9.5.1C1）防保科 204、康复科诊疗规范（4.11.1.1C2）康复科
205、住院患者康复治疗的相关规定（4.11.2.2C1）康复科
206、康复相关的医疗文书书写要求和质控标准（4.11.1.3C1）康复科 207、康复意外紧急处置预案与流程（4.11.1.3C2）康复科
208、康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程（4.11.2.3C1）康复科
209、综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程（4.11.2.3C2）康复科
210、康复患者及家属满意度评价的制度与流程（4.11.2.3C4）康复科
211、康复科对患者病情及所能承受能力确认规定与流程（4.11.3.1C3）康复科
212、康复科加强住院患者医疗安全管理的制度和措施（4.11.4.2C2）康复科
213、疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范（4.12.1.1C1）疼痛科
214、癌症疼痛量化评估规范（4.12.2.2C1）疼痛科
215、疼痛治疗风险防范与处置预案（4.12.4.1C1）疼痛科
216、医务部门与药学部门协调机制（4.14.1.1B2）药剂科
217、药事管理工作计划和年度工作总结（4.14.1.1A1）药剂科
218、药品遴选制度，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”（4.14.2.1C1）药剂科
219、抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法（4.14.2.1C2）药剂科
220、药品采购供应管理制度与流程（4.14.2.1C3）药剂科
221、药品质量管理制度和药品质量报告途径与流程（4.14.2.2C2）药剂科
222、药品验收制度与程序（4.14.2.2C3）药剂科 223、药品质量监控制度（4.14.2.2B1）药剂科
224、“麻、精”药品三级管理和“五专”管理的制度与程序（4.14.2.4C2）药剂科
225、“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序（4.14.2.4C3）药剂科
226、“特殊管理药品”的应急预案（4.14.2.4C4）药剂科
227、各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度（4.14.2.4B2）各科室
228、急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程（4.14.2.5C1）药剂科
229.药品召回管理制度与处置流程（4.14.2.9C1）药剂科
★230、抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制（4.14.5.1B1）药剂科
231、抗菌药物分级管理目录（4.14.5.3C1）药剂科
232、特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程（4.14.5.3C3）药剂科 233、抗菌药物遴选和定期评估制度（4.14.5.4）药剂科 234、细菌耐药监测及预警机制（4.14.5.6 C2）药剂科
★235、医师抗菌药物处方权限制度与程序（4.14.5.7 C1）药剂科 ★236、药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序（4.14.5.7 C2）药剂科
237、药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序（4.14.6.1 C1）药剂科
238、突发事件药事管理应急预案（4.14.6.2 C1）药剂科 239、本院的突发事件医疗救治药品目录（4.14.6.2 C2）药剂科 240、临床药师工作制度和岗位职责（4.14.7.1 C1）药剂科 241、药剂部门质量与安全控制指标（4.14.8.2 C1）医疗部、药剂科 242、4.15.1.4 C1）医疗部、检验科 243、实验室安全管理制度（包括各场所、岗位、环节人员安全准则）和流程（4.15.2.1 C2）检验科
244、易燃、易爆物品的储存使用制度（4.15.2.5 C1）检验科 245、实验室发生各种传染病职业暴露后应急预案（4.15.2.5 C1）院感科
246、实验室废弃物、废水的处理流程（4.15.2.7 C）检验科 247、微生物菌种、毒株的管理规定与流程（4.15.2.8 C1）检验科 248、化学危险品的管理制度（4.15.2.9 C1）检验科
249、化学危险品溢出与暴露的应急预案（4.15.2.9 C4）检验科 250、执行检验报告双签字制度（4.15.4.2 C1）检验科 251、医学影像设备、场所定期检测制度（4.17.4.1 C2）设备科 252、临床输血相关具体制度与规范（4.18.1.2 C1）血库
253、用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度（4.18.4.1 C1）血库
254、有输血前的检验和核对制度（4.18.4.2 C1）血库
255、血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度（4.18.5.1 C1）血库 256、输血感染控制方案，报废血液处理的制度与流程，输血感染疾病登记、报告和调查处理工作制度，引起或可能已经引起输血传播性疾病时通知血站并随访的制度与流程（4.18.5.4 C1）院感科 257、医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材（4.19.2.1 C1）院感科
258、重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划（4.19.3.2 C1）院感科
259、护理工作中长期发展规划，年度计划（5.1.1.2 C1）护理部 260、护理垂直管理体系工作方案（5.1.2.1 C1）护理部 261、护理管理制度培训计划（5.1.4.5 C1）护理部
262、各级护理人员资质审核规定与程序（5.2.1.2 C1）护理部 263、护理人员职业防护制度（5.2.1.5 C1）护理部 264、护理人力资源调配方案（5.2.2.1 C2）护理部 265、护士在职培训与考评制度（5.2.5.1 C1）护理部 266、专科护士培训方案和培养计划（5.2.5.2 C3）护理部 267、★优质护理服务工作方案（5.3.3.1 C2）护理部 268、优质护理保障制度及考评激励机制（5.3.3.1 C4）护理部 269、整体护理工作实施方案（5.3.1.1 C1）护理部 270、有落实“患者安全目标”的措施（5.3.7.1 C1）护理部 271、临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程（5.3.8.1B）护理部
272、护理查房、护理病例讨论制度（5.3.13.1 C1）护理部 273、护理会诊工作制度（5.3.13.1 C2）护理部
274、护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度与激励机制（5.3.13.1 C1）护理部
275、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范（5.4.5.1 C1）护理部
276、护理重点环节应急管理制度（5.4.6.1 C1）护理部 277、手术患者交接制度（5.5.1.3 C1）护理部、手术室 278、手术安全核查制度（5.5.1.3 C2）护理部、手术室
279、手术中安全用药制度、麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度（5.5.1.3 C3）护理部、手术室
280、手术患者标本管理制度（5.5.1.3 C4）护理部、手术室 281、手术物品清点制度（5.5.1.3 C6）护理部、手术室
282、手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准（5.5.1.4 C1）护理部、手术室
283、消毒供应室规章制度、工作流程及应急预案（5.5.2.3 C1）
护理部、供应室
284、消毒供应室清洗、消毒、灭菌效果监测制度（5.5.2.4 C1）
供应室
285、消毒供应室岗位培训计划（体现消毒供应工作特点）（5.5.2.5 C1）供应室
286、新生儿病室工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范（5.5.3.1 C1）新生儿科
287、新生儿科突发事件应急预案（5.5.3.1 C2）新生儿科 288、重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准（5.5.3.3 C1）护理部、新生儿科
289、新生儿安全管理制度（5.5.3.3 C2）护理部、新生儿科 290、新生儿科传染病患者消毒隔离制度（5.5.3.4 C2）新生儿科 291、医疗技术准入及监督管理制度（6.2.2.1 C3）医疗部 292、法律法规培训计划（6.1.2.2 C1）院办
★293、卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定（6.1.3.1 C1）医疗部
★294、医院“三重一大”决策制度（6.2.1.2）院办 295、医院组织架构图（6.2.2.1C）院办
296、医院综合目标管理责任制考核方案（6.2.2.3C1）院办 297、跨部门工作沟通协调机制（6.2.3.1C1）院办 298、人力资源发展规划（6.4.1.2C1）人事科 299、人才梯队建设计划（6.4.1.2C2）人事科
300、人力资源配置原则与工作岗位设置方案（6.4.1.2C3）人事科 301、人力资源配置调整方案与调整程序（6.4.1.2C4）人事科 302、专业技术人员任职资格审核程序（6.4.1.4B1）人事科 303、人员紧急替代程序与替代方案（6.4.1.5C1）人事科、各科室 304、高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序（6.4.2.1B2）人事科、各科室
305、外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序（6.4.2.2C1）人事科
306、新员工岗前培训制度（6.4.3.1C1）人事科 307、卫生专业技术人员轮岗制度（6.4.3.1B2）人事科
308、住院医师规范化培训管理制度、规范（6.4.3.2C1）人事科、医疗部
309、继续医学教育方案（6.4.3.3C1）人事科
310、重点专科建设发展规划（6.4.4.1C1）人事科、医疗部
311、职业安全防护应急预案（6.4.5.1C1）人事科
312、员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施（6.4.5.1C2）人事科
313、职业安全监测制度（6.4.5.1C4）人事科
314、信息使用与信息管理部门沟通协调机制（6.5.1.1B1）网络信息科
315、医院信息化建设中长期规划和年度工作计划（6.5.1.2C1）网络信息科
316、多部门共同参与制定保障医院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度（6.5.1.2C1）网络信息科
317、医院落实国家信息安全等级保护制度的具体措施（6.5.4.1C1）网络信息科
318、信息系统安全措施和应急处理预案（6.5.4.1C2）网络信息科
319、信息系统变更、发布、配置管理制度（6.5.4.2C2）网络信息科 320、信息值班、交接班制度（6.5.4.2C4）网络信息科
321、信息系统运行事件应急预案（6.5.4.2B1）网络信息科
322、医学图书室工作制度和医学图书馆信息服务制度（6.5.7.1C1）医疗部
323、经济活动决策机制和程序（6.6.2.1C1）财务科
324、重大经济事项集体决策制度和责任追究制度（6.6.2.1C2）财务科
325、成本管理相关制度（6.6.3.1C1）财务科
326、成本定额管理、费用审核相关制度（6.6.3.1C2）财务科
327、收支结余管理、流动资产和固定资产管理制度（6.6.3.2C1）财务科
328、流动资产、固定资产和无形资产管理以及负债管理等相关制度（6.6.3.2C3）财务科
329、价格管理工作制度（6.6.4.1C1）财务科
330、价格管理专（兼）职人员的岗位职责（6.6.4.1C2）财务科 331、医疗收费价格公示查询制度（6.6.4.2C1）财务科 332、医院价格管理工作流程（6.6.4.2C2）财务科
333、医院内部医药价格管理机制和价格管理制度（6.6.4.2C3）财务科
334、医药收费复核制度与监管措施（6.6.4.2C4）财务科 335、价格投诉处置机制和处理程序（6.6.4.3C3）财务科 336、药品及高值耗材采购制度和流程（6.6.5.1C1）财务科 337、医院内部审计制度（6.6.6.1C1）稽核科
338、医院内部专职审计人员岗位职责（6.6.6.1C2）稽核科 339、年度审计计划（6.6.6.1C3）稽核科 340、医院年度财务审计报告（6.6.6.1C3）稽核科
341、预算管理制度（包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度）（6.6.7.1C1）财务科 342、绩效工资管理制度（6.6.8.1C1）财务科 343、医德医风管理组织体系（6.7.1.1C1）党办 344、医德医风考评方案和量化标准（6.7.1.1C3）党办 345、建立完整规范的医德考评档案（6.7.1.1B）党办 346、医德医风建设、考评和奖惩等制度（6.7.2.1C1）党办 347、多部门共同参与医德医风考评及结果共享机制（6.7.2.1 B）党办
348、廉洁自律工作规范和相关制度（6.7.3.1C1）党办 349、重点岗位、重点人员轮岗机制（6.7.3.1B1）院办、党办 350、医院文化建设方案（6.7.4.1C1）院办、党办
★351、水、电、气等后勤保障的操作规范（6.8.2.1C1）总务科 ★352、水、电、气等后勤保障应急预案（6.8.2.1C5）总务科 ★353、医院节能减排措施（6.8.2.1B）总务科
354、物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程（6.8.2.2C1）总务科
355、医院物资下送、下收制度（6.8.2.2B2）总务科
356、医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责（6.8.4.1C1）总务科
357、医疗废物安全防护制度（6.8.4.1C1）总务科
358、全院安全保卫部署方案和管理制度（6.8.5.1C2）保卫科 359、医院安全保卫应急预案（6.8.5.2C1）保卫科 360、医院视频监控系统解决方案（6.8.6.1C3）保卫科 361、视频监控室管理制度（6.8.6.1C4）保卫科
362、视频监控资源使用制度与程序，视频监控资源的隐私保护措施（6.8.6.2C1）保卫科
★363、医院消防安全管理制度、教育制度和应急预案（6.8.7.1C1）保卫科
★364、医院消防安全管理措施和管理人员岗位职责（6.8.7.1C1）保卫科
365、医院特种设备管理制度和管理人员岗位职责（6.8.7.2C1）保卫科
366、医院特种设备操作规程（6.8.7.2C2）保卫科
367、危险品安全管理制度和人员岗位职责（6.8.7.3C1）保卫科 368、危险品安全事件处置预案（6.8.7.3C1）保卫科 369、环境卫生工作计划（6.8.9.1C1）总务科
370、外包业务的遴选、管理等相关制度和办法（6.8.10.1C1）总务科 371、外包业务的项目评估和审核制度与程序（6.8.10.1C3）总务科 372、医学装备三级管理制度（6.9.1.1C1）设备科
373、医学装备管理制度、人员岗位职责（6.9.2.2C1）设备科 374、医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程（6.9.2.2C2）设备科 375、医学装备发展规划和配置方案（6.9.3.1C1）设备科 376、医学装备购置论证相关制度与决策程序（6.9.3.1C2）设备科 377、医学装备使用评价制度（6.9.3.2C1）设备科 378、医学装备临床使用安全控制与风险管理工作制度与流程（6.9.4.1C1）设备科
379、生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度（6.9.4.1C3）设备科 380、鼓励医学装备临床使用安全事件监测与报告措施（6.9.4.1C3）设备科
381、计量设备监测管理制度（6.9.4.4C1）设备科
382、医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与程序（6.9.4.4C1）设备科
383、保障医学装备使用管理相关制度和规范（6.9.6.1C1）设备科 ★384、急救类、生命支持类医学装备应急预案（6.9.6.2C1）设备科 385、医学装备紧急替代制度与流程（6.9.6.3C1）设备科
386、医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理制度与程序（6.9.7.1C1）药剂科
387、医用耗材不良事件监测与报告制度与程序（6.9.7.1C4）药剂科 388、医学装备科质量与安全指标（6.9.8.1C3）药剂科 389、医院信息公开工作制度与程序（6.10.1.1C1）院办
390、第三方开展社会评价的工作制度与数据库（6.11.3.1C1）院办
第二篇：二甲复审相关支撑材料科室分工
“二甲”复审相关支撑材料
科室分工
院 办
1、医院文化建设实施方案，医院发展规划，对院训、服务宗旨、医院精神的解读，体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（1.2.1.1.C1）
2、保障基本医疗服务的相关制度与规范（1.2.1.1.C2）
3、深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施（1.2.1.1.B1）
4、向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程（1.3.4.1.C1）
5、保证医院信息真实、可靠、完整的具体核查措施（1.3.4.1.C2）
6、医院应急工作领导小组，应指挥系统，应急队伍，应急信息报告和发布工作相关制度，新闻发言人制度。（1.4.2.1）
7、完成本地政府确定“医改”目标与任务的实施方案与措施。（1.6.1.1 C1）
8、建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络的工作制度与程序（1.6.2.1 C1）（院办、医疗部）★
9、院长接待日制度（2.7.1.1C1）
★
10、投诉管理制度及处理流程（2.7.1.1C4）★
11、首诉负责制(2.7.1.1B1）
12、投诉处理程序（2.7.2.1C3）
急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核（1.4.4.1.C1）
8、继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案（1.5.3.1 C1）
9、分级医疗、双向转诊工作制度与程序（1.6.2.1 B1）
10、分级医疗、双向转诊工作实施方案（1.6.2.1 B2）★
11、对口支援工作计划，实施方案（1.6.4.1 C1）
12、出诊医师管理措施（2.1.2.1.C3）
13、与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议、规范、流程（2.1.4.1.C1）
14、与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议、规范、流程（2.1.4.1.C2）
15、急危重症患者优先处置的相关制度与程序。（2.2.1.1.C5）
16、门诊流量实时监测措施与医疗资源调配方案（2.2.3.1.C1、2）（医务科、门诊部）
17、根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制（2.2.4.1.C1）18.轮转的医师和护士上岗前质量与安全工作培训与教育方案（2.3.1.3 B1）（医务科、护理部）
19、与基层医疗机构建立急诊转接服务的制度（2.3.2.1C4）20、急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程（2.3.4.1C2）
21、对需要紧急抢救的急危重症患者，实行先抢救后付费的制度与
37、保护患者隐私权的相关制度和具体措施（2.6.4.1C1）
38、尊重民族习惯和宗教信仰的制度和具体措施（2.6.4.1C2）
39、保护患者合法权益的协调处置机制（2.6.4.1B2）
40、保障患者合法权益督导、检查 反馈记录（2.6.4.1B3、A）
41、医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程（2.7.1.2C1）
42、门诊就诊和住院患者的身份标识制度（3.1.1.1C）
★
43、患者身份确认的制度、方法和核对程序（3.1.2.1C）（医务科、护理部）
44、开具医嘱相关制度与规范（3.2.1.1C1）（医务科、护理部）
45、手术患者术前准备的相关管理制度（3.3.1.1C1）（医务科、护理部
46、手术部位识别标示制度与流程（3.3.2.1C1）
★
47、手术安全核查与手术风险评估制度与流程（3.3.3.1C1）（医务科、护理部）
★
48、临床危急值报告制度与工作流程（3.2.3.1C1）（3.6.1.1C1）★
49、医疗安全（不良）事件的报告制度与流程（3.9.1.1C1）★50、医疗安全（不良）事件主动报告激励机制（3.9.1.1C1）
51、医疗安全信息分析报告（3.9.3.1C1）
52、医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定（3.10.1.1C1）
53、邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程（3.10.2.1C1）
54、医院质量管理组织（4.1.1.1C1）
72、医疗新技术临床应用患者安全保障和风险处置预案（4.3.3.2C2）73、临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序（4.3.4.1C1）
74、临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处置预案（4.3.4.1C2）
★75、实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序，高风险诊疗技术目录（4.3.5.1C1、2）
76、患者病情评估管理制度、操作规范与程序（4.5.1.1）77、住院病人病情评估表（4.5.1.1）（医务科、网管科）
78、规范使用抗菌药物相关管理制度（4.5.2.3 C1）（医务科、药剂科）
79、出院指导与随访工作管理相关制度（4.5.5.1 C1）80、住院病历质量监控管理规定（4.5.6.3 C1）
81、缩短平均住院日的具体措施（4.5.6.4 C2）（医务科、各临床科室）
82、住院时间超过30天患者的管理与评价制度（4.5.6.5 C1）83、手术医师资格分级授权管理制度与程序（4.6.1.1 C1）84、手术医师能力评价与再授权的制度与程序（4.6.1.2 C1）85、患者术前病情评估制度（4.6.2.1C1）（医务科、各手术科室）86、术前讨论制度（4.6.2.1C2）（医务科、各手术科室）
★87、手术治疗计划相关规定（4.6.2.2C1）（医务科、各手术科室）
105、医学图书室工作制度和医学图书馆信息服务制度（6.5.7.1C1）
质控科
1、本院临床路径实施方案（1.2.3.1.C1）
2、单病种质量实施方案（1.2.3.1.C2）
3、临床路径、单病种诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案（1.2.3.1.C3）
4、临床路径实施的相关制度与程序（4.4.1.1C2）
5、临床路径入径患者履行知情同意的相关制度与程序（4.4.2.1C2）
6、执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的规定与程序（4.4.4.1C1）
7、单病种质量指标信息台账（4.4.6.1C1）
防保科
1、传染病预检、分诊制度（1.3.2.1.C6）
2、对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。（1.3.2.1.C6）
3、执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施（2.8.5.1 C1）
5、禁止吸烟的宣传教育计划（2.8.5.1 C2）
6、4.9.1.1A）
6、感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划（4.9.2.2C1）
15、外包业务的项目评估和审核制度与程序（6.8.10.1C3）
门诊部
1、预约诊疗工作制度和规范流程（2.1.2.1.C2）
2、改善门诊服务、方便患者就医的具体措施（2.1.3.1.C1）
3、门诊绩效考评和分配政策（2.1.3.1.C2）
4、对开设晚间门诊和节假日门诊需求的调研（2.1.3.1.C3）
5、门诊管理制度（2.2.1.1.C1）
6、缩短患者等候时间的措施。（2.2.1.1.C4）
7、门诊与辅助科室之间的协调机制（2.2.3.1.C3）
8、门诊突发事件预警机制和处理预案（2.2.3.2.C1）
9、门诊突发事件预警系统（2.2.3.2.B1）
10、门诊人力资源调配制度与程序（2.2.4.1 C2）
11、改善门诊服务、方便患者就医的措施（2.2.4.1 B1）
12、医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩（2.2.4.1 A）
急诊科
1、急诊科培训计划（2.3.1.3 C3）
2、急诊（含抢救）服务流程（2.3.1.4C1）
3、急诊病历质量评价标准、记录（2.3.2.1C3）
4、急诊医护人员技能培训与考核制度（2.3.5.3C2）（医务科、急诊科）
16、药品遴选制度，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”（4.14.2.1C1）
7、抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法（4.14.2.1C2）
8、药品采购供应管理制度与流程（4.14.2.1C3）
9、药品质量管理制度和药品质量报告途径与流程（4.14.2.2C2）
10、药品验收制度与程序（4.14.2.2C3）
11、药品质量监控制度（4.14.2.2B1）
12、“麻、精”药品三级管理和“五专”管理的制度与程序（4.14.2.4C2）
13、“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序（4.14.2.4C3）
14、“特殊管理药品”的应急预案（4.14.2.4C4）
15、急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程（4.14.2.5C1）16.药品召回管理制度与处置流程（4.14.2.9C1）
★
17、抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制（4.14.5.1B1）
18、抗菌药物分级管理目录（4.14.5.3C1）
19、特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程（4.14.5.3C3）20、抗菌药物遴选和定期评估制度（4.14.5.4）
21、细菌耐药监测及预警机制（4.14.5.6 C2）
★
22、医师抗菌药物处方权限制度与程序（4.14.5.7 C1）★
23、药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序（4.14.5.7 C2）
24、药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序（4.14.6.1
39、压疮风险评估与报告制度、工作流程（3.8.1.1C1）
10、压疮诊疗与护理规范（3.8.1.1C2）
11、预防压疮的护理规范及措施（3.8.2.1C1）
12、护理工作中长期发展规划，计划（5.1.1.2 C1）
13、护理垂直管理体系工作方案（5.1.2.1 C1）
14、护理管理制度培训计划（5.1.4.5 C1）
15、各级护理人员资质审核规定与程序（5.2.1.2 C1）
16、护理人员职业防护制度（5.2.1.5 C1）
17、护理人力资源调配方案（5.2.2.1 C2）
18、护士在职培训与考评制度（5.2.5.1 C1）
19、专科护士培训方案和培养计划（5.2.5.2 C3）20、★优质护理服务工作方案（5.3.3.1 C2）
21、优质护理保障制度及考评激励机制（5.3.3.1 C4）
22、整体护理工作实施方案（5.3.1.1 C1）
23、有落实“患者安全目标”的措施（5.3.7.1 C1）
24、临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程（5.3.8.1B）
25、护理查房、护理病例讨论制度（5.3.13.1 C1）
26、护理会诊工作制度（5.3.13.1 C2）
27、护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度与激励机制（5.3.13.1 C1）
28、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范（5.4.5.1 C1）
55、住院时间超过30天患者的管理与评价制度（4.5.6.5 C1）
6、患者术前病情评估制度（4.6.2.1C1）（各手术科室）
7、术前讨论制度（4.6.2.1C2）（各手术科室）
★
8、手术治疗计划相关规定（4.6.2.2C1）（各手术科室）
9、手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范（4.6.4.2B1）
10、预防手术患者深静脉栓塞及肺栓塞的常规与措施（4.6.7.2C3）（手术科室）
11、各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度（4.14.2.4B2）
12、人员紧急替代程序与替代方案（6.4.1.5C1）
新生儿科
1、新生儿科感染预防与控制相关规章制度和工作规范（4.5.7.3 C1）
2、新生儿病室工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范（5.5.3.1 C1）
3、新生儿科突发事件应急预案（5.5.3.1 C2）
4、重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准（5.5.3.3 C1）护理部、5、新生儿安全管理制度（5.5.3.3 C2）
6、新生儿科传染病患者消毒隔离制度（5.5.3.4 C2）
麻醉科
1、麻醉医师资格分级授权管理制度（4.7.1.1C1）
7（4.8.3.1B）
7、重症医学科重症患者分级查房与多科联合查房制度（4.8.3.2C1）
8、重症医学科多学科协作与支持机制（4.8.3.2B）★
9、重症医学科消毒剂管理的相关规定（4.8.4.1C2）★
10、重症医学科医疗废物管理相关规定及措施（4.8.4.1C3）★
11、重症医学科预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施（4.8.4.1C4）★
12、重症医学科抗菌药物使用与管理的规定（4.8.4.1C5）
13、重症医学科防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案（4.8.5.2C1）
14、重症医学科质量与安全指标（4.8.5.2C3）
感染性疾病科
1、感染性疾病科诊疗规范（4.9.1.1C2）
2、感染性疾病病人就诊规定及流程（4.9.2.1C1）
3、感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责（4.9.2.1C1）
康复科
1、康复科诊疗规范（4.11.1.1C2）
2、住院患者康复治疗的相关规定（4.11.2.2C1）
3、康复相关的医疗文书书写要求和质控标准（4.11.1.3C1）
4、康复意外紧急处置预案与流程（4.11.1.3C2）
98、执行检验报告双签字制度（4.15.4.2 C1）
9、临床输血相关具体制度与规范（4.18.1.2 C1）（血库）
10、用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度（4.18.4.1 C1）（血库）
11、有输血前的检验和核对制度（4.18.4.2 C1）（血库）
12、血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度（4.18.5.1 C1）（血库）
13、输血感染控制方案，报废血液处理的制度与流程，输血感染疾病登记、报告和调查处理工作制度，引起或可能已经引起输血传播性疾病时通知血站并随访的制度与流程（4.18.5.4 C1）（血库）
人力资源部
1、人力资源发展规划（6.4.1.2C1）
2、人才梯队建设计划（6.4.1.2C2）
3、人力资源配置原则与工作岗位设置方案（6.4.1.2C3）
4、人力资源配置调整方案与调整程序（6.4.1.2C4）
5、专业技术人员任职资格审核程序（6.4.1.4B1）
6、人员紧急替代程序与替代方案（6.4.1.5C1）
7、高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序（6.4.2.1B2）（人力资源部、各科室）
8、外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序（6.4.2.2C1）
9、新员工岗前培训制度（6.4.3.1C1）
10、卫生专业技术人员轮岗制度（6.4.3.1B2）
13、成本管理相关制度（6.6.3.1C1）
4、成本定额管理、费用审核相关制度（6.6.3.1C2）
5、收支结余管理、流动资产和固定资产管理制度（6.6.3.2C1）
6、流动资产、固定资产和无形资产管理以及负债管理等相关制度（6.6.3.2C3）
7、价格管理工作制度（6.6.4.1C1）
8、价格管理专（兼）职人员的岗位职责（6.6.4.1C2）
9、医疗收费价格公示查询制度（6.6.4.2C1）
10、医院价格管理工作流程（6.6.4.2C2）
11、医院内部医药价格管理机制和价格管理制度（6.6.4.2C3）
12、医药收费复核制度与监管措施（6.6.4.2C4）
13、价格投诉处置机制和处理程序（6.6.4.3C3）
14、药品及高值耗材采购制度和流程（6.6.5.1C1）
15、预算管理制度（包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度）（6.6.7.1C1）
16、绩效工资管理制度（6.6.8.1C1）
稽核科
1、医院内部审计制度（6.6.6.1C1）
2、医院内部专职审计人员岗位职责（6.6.6.1C2）
3、审计计划、审计报告（6.6.6.1C3）
4、医院财务审计报告（6.6.6.1C3）
311、危险品安全事件处置预案（6.8.7.3C1）
设备科
1、医学影像设备、场所定期检测制度（4.17.4.1 C2）
2、医学装备三级管理制度（6.9.1.1C1）
3、医学装备管理制度、人员岗位职责（6.9.2.2C1）
4、医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程（6.9.2.2C2）
5、医学装备发展规划和配置方案（6.9.3.1C1）
6、医学装备购置论证相关制度与决策程序（6.9.3.1C2）
7、医学装备使用评价制度（6.9.3.2C1）
8、医学装备临床使用安全控制与风险管理工作制度与流程（6.9.4.1C1）
9、生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度（6.9.4.1C3）
10、鼓励医学装备临床使用安全事件监测与报告措施（6.9.4.1C3）
11、计量设备监测管理制度（6.9.4.4C1）
12、医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与程序（6.9.4.4C1）
13、保障医学装备使用管理相关制度和规范（6.9.6.1C1）★
14、急救类、生命支持类医学装备应急预案（6.9.6.2C1）
15、医学装备紧急替代制度与流程（6.9.6.3C1）
16、医学装备科质量与安全指标（6.9.8.1C3）
第三篇：二甲医院支撑材料
九、医学装备管理 6.9.1.1【C】
根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度。支撑材料：
3、建立医院医学装备管理委员会、建立设备科和科室设备管理使用小组；三级管理的组织架构及人员名单。
4、医学装备管理三级管理部门，分别制定管理制度、流程。分别制定人员岗位职责。
3、国家、上级部门相关医学装备管理法律法规、部门规章和制度。B】符合“C”，并 职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。
支撑材料：
3、相关人员学习医学装备管理法律法规和部门规章的学习记录，并有参加人员签名和考分。
4、相关人员知晓、履行相关制度和岗位职责。
5、相关人员平时考评记录。
【A】符合“B”，并
有监管和考核机制，有监管和考核记录。支撑材料：
1、上级部门、卫生局对医院监管考核记录。
2、医院对设备科和使用科室监管考核记录。
3、监管考核使用督查表，有整改措施。
4、整改后的成效。6.9.2【C】
1.医学装备专（兼）职技术人员负责管理与维护、维修，配置合理。2.大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格方可上岗操作。3.有适宜的装备维修场地。
支撑材料：
2、医院设备论证、采购制度和流程，设备使用、保养、维修制度和流程，设备更新和资产处置制度、流程和措施。
3、医学装备专（兼）职技术人员名单及资质证书。
4、大型【A】符合“B”，并
有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。支撑材料;
1、建立装备使用人员岗位考核和再培训制度。
2、有每次人员岗位考核和再培训记录（考核和再培训的教材资料、参加人员的签名、考分及会场照片资料）。医用设备相关医师、操作人员、工程技术人有岗位培训的合格证，有上岗证书方能操作设备。
5、医院、科室定期考核人员业务能力，有评分表，合格方可上岗操作。
6、设备科有维修场地。【B】符合“C”，并
对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。支撑材料：
4、装备使用人员有岗前培训，有培训资料、参会签名及考分等原始记录。
2、装备使用人员岗前考核合格后方可上岗操作。
【A】符合“B”，并
有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。支撑材料;
1、建立装备使用人员岗位考核和再培训制度。
2、有每次人员岗位考核和再培训记录（考核和再培训的教材资料、参加人员的签名、考分及会场照片资料）。6.9.2.2【C】
2、有医学装备管理制度、人员岗位职责。
支撑材料;
1、建立设备科管理制度和流程、建立人员岗位职责。
2.有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。
支撑材料;
1、医院设备论证、采购制度和流程，设备购置、验收制度和流程，设备使用、保养、维修制度和流程，设备更新和资产处置制度、流程和措施。
2、医院医学装备管理委员会，定期召开设备应用分析和更新、处置等会议。有参加人员签名，会议记录。2.有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。支撑材料;
1、医院设备论证、采购制度和流程，设备购置、验收制度和流程，设备使用、保养、维修制度和流程，设备更新和资产处置制度、流程和措施。
2、医院医学装备管理委员会，定期召开设备应用分析和更新、处置等会议。有参加人员签名，会议记录。B】符合“C”，并
有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。支撑材料;
1、医学装备管理委员会，建立对设备科管理制度与人员岗位职责的定期监管与考核机制，主要以督查表形式。
2、备科人员知晓管理制度和岗位职责。【A】符合“B”，并
1.有根据监管情况进行改进的措施并得到落实。2.有考核的相关资料。支撑材料;
1、督查表内容的整改和落实情况。
2、考核的相关原始资料。
3、督查、整改后所见的成效
6.9.3【C】
1.有医学装备配置原则与配置标准，根据医院功能定位和发展规划，制订医学装备发展规划和配置方案。优先配置功能适用、技术适宜、节能环保的装备。注重资源共享，杜绝盲目配置。
2.有医学装备购置论证相关制度与决策程序，单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证。
3.购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证 支撑材料：
1、《大型医用设备配置与使用管理办法》及相关上级部门关于大型医用设备配置与使用管理办法的文件、规定。
2、根据《大型医用设备配置与使用管理办法》及相关文件，结合医院功能定位和发展规划，制订本医院医学装备发展规划和配置方案。
3、建立医学装备购置论证相关制度和决策流程。
4、医院设备单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证报告。
5、国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证。【B】符合“C”，并
1.有根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码，建立的医学装备分类、分户电子账目，实行信息化管理。
2.有健全医学装备档案管理制度与完整的档案资料，单价在5万元及以上的医学装备按照集中统一管理的原则，作到档案齐全、账目明晰、帐物相符、完整准确。
支撑材料;
1、全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码。
2、医学装备的实行信息化管理档案，建立的医学装备分类、分户电子账目。单价在5万元及以上的医学装备按照集中统一管理的原则。
3、建立医学装备档案管理制度和人员岗位职责，要求档案齐全、账目明晰、帐物相符、完整准确（现场检查）。【A】符合“B”，并
有实施医学装备配置方案的全程监管和审计以及完整的相关资料。支撑材料：
1、建立医学装备配置方案的全程中，监管和审计管理制度和流程。
2、医学装备配置方案的全程中，有监管和审计人员参与并有会议记录，参会人员的签名等相关原始资
6.9.3.2【C】1.有医学装备使用评价相关制度。2.有大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价。
支撑材料
1、设备科制定医学装备使用评价制度。
2、有大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价报告。B】符合“C”，并
分析评价报告提供给装备委员会并反馈到有关科室。支撑材料;
1、设备科定期提供分析评价报告，给医院装备管理委员会和有关科室（签收记录）。【A】符合“B”，并
1.分析评价报告涉及的问题得到改进。
2.分析评价报告的结果用于调整相关装备采购参考。支撑材料：
1、分析评价报告涉及的问题以督查表形式下达问题部门。
2、问题部门整改记录和成效。
3、分析评价报告的结果用于调整相关装备采购的文件和会议记录。6.9.4.1【C】
1.有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。支撑材料：
1、制定医院、设备科和使用科室的安全控制与风险管理的相关工作制度与流程（备上级部门的相关管理文件资料）。2.有医学装备质量保障，医学装备须计（剂）量准确、安全防护、性能指标合格方可使用。支撑材料：
1、医学设备的目录表和医学设备相关有效合格证明书。
2、医学设备定期上级部门，计量测定、安全防护和性能等项检测的合格证明（原始检查资料备检）。
3、有合格证的医学设备方可使用。
3.有生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度。
支撑材料：
1、有生命支持类、急救类、辐射类、灭菌类医学装备临床使用安全定期监测制度与报告流程。
2、定期监测和报告的原始数据资料（备查）。
4.有鼓励医学装备临床使用安全事件监测与报告的措施。支撑材料：
1、医院制定鼓励安全事件监测与报告的流程。
2、建立安全事件监测上报的奖励、处罚制度（鼓励多报5.相关临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓。支撑材料：
1、临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓（检查时回答检查人员的提问）。B】符合“C”，并
1.职能部门建立对医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈机制，根据风险程度，发布风险预警，暂停或终止高风险器械的使用。支撑材料：
1、医学装备管理委员会，建立医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈制度和流程。
2、医学装备管理委员会定期召开医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估会。参加人员签名，会议记录（备查）。
3、会议结论反馈到设备科和相关使用科室（签收记录）。
4、设备科和相关使用科室有整改记录和成效（督查表回报）。2.及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件，有完整的信息资料。支撑材料：
1、医学装备管理委员会定期及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件，有完整的上报信息资料（备查）。【A】符合“B”，并
1.有对科室医疗器械临床使用安全管理的考核机制。
支撑材料：
1、设备科有对科室医疗器械临床使用安全管理的考核制度。
2、设备科有临床使用安全定期检查和考核的原始资料（备查）。2.有医疗器械临床使用安全事件监测与报告的追踪分析资料。
支撑材料：
1、设备科有监测与报告的追踪分析资料，使用科室的整改成效。6.9.4.2 【C】
1.放射与放疗等装备的机房设计、建设、防护装修和设施符合安全、环保等有关要求。支撑材料：
1、机房建筑已取得国家的合格证书。
2、单位建筑工程竣工档案著录表。
3、单位工程质量综合评定表。
4、单位工程竣工验收证明书。
5、工程质量竣工核验证书。
6、建设项目竣工环境保护验收监测表。
7、机器机械定期检查校准资料。
8、机器剂量定期检查校准资料。
9、机器检验和检测报告。2.机房显著位置有规范的警示标识。支撑材料：
1、机房显著位置有规范的警示标识（实检、图片）。
3.医学装备管理部门与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。支撑材料：
1、设备科与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施（检查时回答）。【B】符合“C”，并 医学装备管理部门对机房环境定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。支撑材料：
1、设备科对机房环境定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。
2、有定期自查和监测资料（备查）。
3、上级相关部门的定期监测资料报告，有完整资料。【A】符合“B”，并
有根据监测情况改进机房安全的措施并得到落实。支撑材料：
1、根据监测情况有改进机房安全的措施并取得效果（有文字记录、图片资料）。6.9.4.3 【C】
1.特殊装备（如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。
支撑材料：
1、有卫生行政部门核准的“特殊装备”诊疗科目。
2、“特殊装备”有生产、安装和验收合格证书。2.特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。
支撑材料：
1、特殊装备操作人员名单。
2、特殊装备操作人员培训证书。
3、特殊装备操作人员上岗资格证书。
2、【B】符合“C”，并
装备管理部门对特殊装备定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。支撑材料：
1、设备科对特殊装备有定期自查和监测。
2、有完整定期自查和监测资料（备查）。
3、上级相关部门的定期监测资料报告，有完整资料。A】符合“B”，并 有根据自查和监测情况改进特殊装备安全的措施并得到落实。支撑材料：
1、根据监测情况有改进特殊装备安全的措施并取得效果（有文字记 录、图片资料）。6.9.4.4 【C】
1.有计量设备监测管理的相关制度。支撑材料：
1、建立计量设备监测管理的相关制度。2.有计量设备清单、定期检测记录和维修记录等相关资料。
支撑材料：
1、建立计量设备清单。
2、计量设备维修原始记录（维修时间、维修人员记录和签名）。
3、计量设备定期检测记录等相关资料。3.经检测的计量器具有计量检测合格标志，标志显示检测时间与登记记录一致。
支撑材料：
1、建立计量设备检测、合格清单。
2、计量设备有合格标志，标志显示检测时间与登记记录一致。
B】符合“C”，并 为临床提供准确的计量设备，无因“计量错误”的原因所致的医疗安全事件。支撑材料：
1、无因“计量错误”的原因所致的医疗安全事件。【A】符合“B”，并
医院使用的计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内。支撑材料：
1、使用的计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内（实际检查）。
2、计量器一览表，具有计量检测时间和合格标志。6.9.5.1【C】
1.有医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与程序。
支撑材料：
1、建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与流程。2.医疗设备操作人员经过相应设备操作培训。支撑材料：
1、设备使用人员操作培训和考核的原始记录(培训会、培训教材、参加人员签名和时间地点)。
2、操作培训人员名单和培训合格证书。
3.医疗装备部门为临床合理使用医疗器械提供技术支持、业务指导、安全保障与咨询服务。
支撑材料：
1、建立设备科定期检查医疗器械使用、安全制度和流程。
2、有定期检查医疗器械使用、安全和提供技术支持、业务指导的原始记录。
3、医院与医疗器械售后服务的合同。【B】符合“C”，并
1.有医疗设备操作手册并随设备存放，供方便查阅。
支撑材料：
1、建立设备科医疗设备操作手册、存放的管理制度。
2、使用科室有兼职人员管理设备操作手册并有存放地点，方便查阅。2.有设备操作人员的考核记录。支撑材料：
1、设备科定期对设备操作人员考核并有考核记录（备查）。3.装备管理部门对设备使用情况定期监管，提供技术服务和咨询指导。支撑材料：
1、设备科定期对设备使用情况监管，同时、提供技术服务和咨询指导
6.7.1.1
第四篇：二甲复审责任书
Xxx人民医院
二甲复审目标责任书
根据《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》要求及我院工作安排，医院二甲等级复审（以下简称复审）工作是我院明年的中心工作之一，各科室必须将此项工作列为重点提上工作日程。为确保医院顺利通过复审验收，特制订本目标责任书，具体内容如下：
一、目标任务
2014内完成二甲复审准备工作。
二、工作要求
1、各临床科室成立复审工作小组，科室主任和护士长分别是医疗和护理的第一负责人，尽全力保证本科室顺利通过复审工作。医院其他科室（如职能、医技、门诊等）负责人为本科室复审工作小组组长，保证本科室顺利通过复审工作。
2、各科室要认真组织学习河北省《二级综合医院评审标准实施细则》，逐条对比，凡涉及本科室的条款，应按《评审标准》相应类别要求做好自查整改及资料的收集，做好评审支撑材料准备工作。
3、科室要认真执行、落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度。
4、针对医务管理涉及考核内容比重较大的问题，我们要做到全面梳理完善各项规章制度、应急预案、工作流程。
5、抓好单病种、临床路径、抗菌药物、围手术期、医疗投诉、不良事件、病案质量管理等重点工作。
6、理顺好急诊绿色通道；急危重症患者管理；检验标本的采集以及临床危急值报告登记管理；影像检查中患者安全和隐私的防护管理；患者安全目标的管理；入、出院（转科）管理等重点环节。
7、采取列清单、个案追踪法模拟检查，注重医疗质量持续改进工作。
8、要针对医院管理工作中存在的问题和薄弱环节，对照评审标准，提出具体明确的整改目标，坚持重在整改、重在落实的原则，花大力气、下大决心，坚决整改到位。
9、各职能科室要对自己管理的科室进行检查、督查，提出反馈意见，限期整改，以达到持续改进的目的。
10、全员迎检，全员参与。坚决服从复审办公室工作安排，及时如期、按质按量完成复审办公室布置的各项具体工作任务。
三、问责
1、每次督察出来的问题要限期整改，对多次出现同类问题没有整改到位的要对责任人实施劝离等措施。
2、对查找出来的问题医院已明令整改而科室拒不整改的，对科室负责人诫勉谈话。
3、对查找出来的问题，医院明令个人整改而未在规定期限内整改的，除按相关规定处理外，当年不能提职、调资、评优、评先。
4、对复审工作持相反态度的科室或个人，工作不力，重视不够，时间观念不强造成影响全院此项工作进度及严重后果者，给予全院通报批评，科主任、护士长实行一票否决并追究责任。
5、在评审工作中明显影响了医院评审工作的科室在年终综合目标考核中取消一切评优、评先资格。
四、奖励政策
在此项工作成绩突出的科室和个人，给予一定的物质奖励及政策奖励。
院
长：
目标责任科室科主任：
目标责任人护士：
日期：
日期：
第五篇：二甲复审发言
尊敬的各位领导、各位同事：下午好！
今天，我们紧锣密鼓的在这里召开“天柱县人民医院二甲复审迎评誓师大会”。很荣幸受命院党委的安排，在这里代表医技科室作誓师发言。
今天这次会议的召开，标志着我们医院二甲复审工作已进入冲刺阶段。根据这次大会的目的，是要集全院之力，聚全员之智，高标准，高境界地顺利完成这次二甲复审工作。复审工作它既是一项庞杂的系统工程，也是对我们医院医疗技术水平，医疗服务水平，综合管理水平的一次综合展示，更是我们每一位医务工作者医德医风，精神面貌，工作能力的一次大检查。复审的结果将直接影响到我们医院的社会声誉，社会形象，并直接影响到今后医院的业务建设和发展。由此，在这紧迫、严峻的形势面前，我们全体同仁必须在院党委的正确领导下，全力以赴做好这次复审迎评工作。为了推动二甲复审工作的顺利进行并取得优异成绩，作为我们医技科室更应重点做好以下几点工作：
一、医技科室各相关部门这段时间工作重点必须紧密地以二级甲等医院的标准展开；
二、必须严格按照医疗质量管理标准的要求开拓思路，重点突破，按质按量按时做好各项工作；
三、切实做好迎接二甲复审前的各项准备，完善所有质量管理资料，及时纠正缺陷，达到持续改进的目的，不丢失在评审时应得的每一分。
我坚信全院同仁上下同心，攻坚克难，树立一盘棋思想，干部与职工，部门与个人，临床与职能部门之间相互支持，相互配合，摒弃本位思想，服从、服务当前大局，做到既分工明确，各尽其职，又密切配合，以形成强大的工作合力，心往一处想，劲往一处使，我们一定能顺利通过这次“二甲复审”的大检阅！
我的发言完毕！
誓师发言人：吴声中
2018.05.28
点击咨询 