二甲复审制度目录

第一篇：二甲复审制度目录

1.2.2.1 住院医师规范化培训制度、临床住院医师规范化培训实施

方案

1.3.2.1 传染病报告管理流程预检分诊流程 1.3.4.1 1.4.2.1 1.4.3.2 1.4.5.1 1.5.3.1 2.1.2.1 2.2.1.1 2.2.3.1 2.2.4.1 2.3.2.1 2.3.2.2 2.3.3.1 2.3.3.2 2.3.4.3 2.3.5.2 医院信息报送前审核程序及问责制 医院新闻发言人制度 医院应急预案手册

应急物资和设备的管理制度，审批程序

继续医学教育管理组织_管理制度和继续医学教育规划、实施方案

预约诊疗工作制度和规范流程

门诊管理制度 急危重症患者有限处置制度 门诊医疗资源调配方案 人力资源应急调配制度 急诊首诊负责制度

急诊工作在紧急情况下，各科室、各部门协调机制与协作流程

急诊预检、分诊制度

急诊留观制度与流程 急诊留观病人分级查房制度 急诊抢救与会诊制度 急诊医护人员培训与考核制度

2.4.1.1 患者入院、出院、转科、转院制度及相应服务流程 2.4.2.1 急诊患者入院制度及流程 2.4.3.1 双向转诊制度及流程

2.4.4.1 转诊、转科患者病情、病历等资料交接班制度（无）2.4.5.1 住院病人出院指导及随访工作制度及流程 2.5.1.1 基本医疗保障管理制度 2.6.1.1 保障患者合法权益的相关制度

2.6.3.1 实验性临床医疗管理制度及审核程序、2.6.4.1 保护患者隐私权的制度及具体措施 尊重民族习惯和宗教信仰制度及具体措施

2.7.1.1 执行院长接待日制度及投诉处理制度、处理流程 首诉负责制 医疗纠纷界定范围、处理制度及流程

2.7.1.2 医疗纠纷发言人制度 2.8.1.1 首问负责制

3.1.2.1 患者身份识别制度和程序

3.1.3.1 住院患者关键科室间转科身份识别及转接流程 3.1.4.1 使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度

3.2.1.1 开具医嘱相关制度与规范

3.2.2.1 紧急情况下口头医嘱的制度与执行流程

3.2.3.1 临床危急值报告制度及流程 3.3.1.1 手术患者术前准备相关管理制度 3.3.2.1 手术部位标识识别标识相关制度与流程 3.3.3.1 手术安全核查与手术风险评估制度与流程 3.4.1.1 手卫生管理制度实施规范 3.5.1.1 特殊药品使用管理制度及程序

3.5.2.1 药师审核处方或用药医嘱制度

药品安全性监测制度 3.6.1.1 临床危急值报告制度制度与工作流程 3.7.1.1 防范患者跌倒、坠床的相关制度

3.7.2.1 患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程

3.9.1.1 医疗安全（不良）事件报告制度及流程 3.9.2.1 不良事件呈报实行非惩罚制度

4.1.1.1 医院质量管理组织 医院质量管理组织架构图 医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案 4.1.1.2 科室医疗质量与安全管理制度 4.1.3.1 多部门质量安全管理协调制度

4.2.1.1 医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标

医疗质量管理实施方案、考核体系及管理流程

4.2.1.2 医疗质量关键环节管理标准与措施 重点部门管理标准与措施

4.2.2.2 医疗核心制度

4.2.3.1 各专业、各岗位“三基”培训及考核制度 4.2.4.1 医疗风险管理方案 医疗风险管理制度 4.2.4.3 医疗风险防范工作制度、流程及预案 4.3.2.1 医疗技术分级管理制度

4.3.3.1 医疗技术风险处置与损害处置预案

4.3.3.2 新技术、新项目准入管理制度及风险处置预案 4.3.4.1 临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度 临床科研项目中使用医疗技术保障患者安全的措施和风险处置预案 4.3.5.1 有创操作规章制度及有创技术操作卫生技术人员授权管理制度

4.4.1.1 临床路径管理制度及实施流程 4.4.2.1 临床路径知情同意告知管理制度

4.4.4.1 对执行“临床路径”病例有关指标列入监测范围的规定与程序

4.5.1.1 患者病情评估管理制度

4.5.2.3 抗菌药物使用规范及管理制度

抗菌药物处方点评制度

4.5.4.1 院内会诊管理制度及流程 医师外出会诊相关制度与流程

4.5.5.1 住院病人出院指导及随访工作制度与流程

4.5.6.4 出院患者平均住院日的要求及医院缩短患者平均住院日具体措施

4.5.6.5 住院时间超过30天的患者管理与评价制度 4.5.7.3 新生儿科医院感染预防与控制

4.5.9.1 住院患者各类膳食适应症和膳食应用原则手册 4.6.1.1 手术医师资格分级授权管理制度与程序 4.6.1.2 手术医师能力评价与再授权制度及程序 4.6.2.1 4.6.4.1 4.6.4.2 4.6.5.1 4.6.6.2 4.6.7.1 4.6.8.3 4.7.1.1 4.7.1.2 4.7.2.1 4.7.3.1 4.7.4.2 4.7.4.3 4.7.7.1 4.8.2.1 操作规程

4.8.3.1 患者病情评估制度与术前讨论制度 重大手术报告审批管理制度 急诊手术管理制度及工作流程 手术预防性抗菌药物应用管理制度 手术病理标本检查管理制度 术后患者管理制度

非计划再次手术管理制度与流程及监管措施 麻醉医师资格分级授权管理制度与程序 麻醉医师能力评价与再授权制度及程序 麻醉前病情评估制度 麻醉前知情同意制度

麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程 麻醉效果评定的规范与流程 手术中用血制度与输血流程

重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、重症医学科医护人员技术能力准入及授权制度、程序

4.8.3.2 重症患者分级查房及多科联合查房制度 4.8.5.2 医疗安全(不良)事件的无责上报制度 4.9.2.1 感染性疾病科各项规章制度与流程（无）4.9.3.2 医院污水感染垃圾污物处理管理制度

4.9.4.1 突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程

传染病报告责任奖惩制度 4.10.2.1 有中医科的工作制度

4.10.2.2

中医与西医临床科室的会诊、转诊制度 4.10.3.1 中药质量管理制度

4.11.2.2 康复意外紧急处置预案与流程

4.11.2.3 康复患者及家属满意度评价的制度与流程 4.11.3.1 对患者病情及所能承受能力确认规定 4.11.4.2 住院患者医疗安全管理制度和措施 4.12.1.1 疼痛科制度

4.12.3.1 疼痛科医疗风险防范及应急预案

4.14.2.1 药品遴选制度 药品采购供应管理制度与流程 4.14.2.2 药品质量管理相关制度

药品质量报告途径与流程

4.14.2.3 药品储存管理制度 药品有效期管理相关制度与处理流程

4.14.2.4 特殊药品管理制度 “麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序

4.14.2.5 急救、备用药品管理和使用及领用、补充管理制度及

流程

4.14.2.6 药品的调剂制度与操作规程 4.14.2.9 药品召回管理制度与处置流程 4.14.3.1 处方点评管理制度

4.14.3.2 用药交待的制度与程序 超说明书用药规定 4.14.3.3 医院处方管理办法实施细则 4.14.3.4 患者自带药品管理制度

4.14.3.6 发(用)药差错登记、报告的制度与程序 差错分析制度与改进措施

4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制 4.14.5.3 抗菌药物分级管理制度 抗菌药物分级管理制度实施方案及措施

4.14.5.7 医师抗菌药物处方权限制度与程序 药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序

4.14.6.1 药品不良反应监测与药害事件监测报告制度 4.14.6.2 突发事件药事管理应急预案 4.15.2.1 实验室安全管理制度和流程 4.15.2.4 易燃、易爆物品的储存使用制度 4.15.2.9 化学危险品管理制度

4.15.4.2 检验报告双签字制度（急诊除外）

检验科复检制度 4.15.4.4 检验报告单书写制度

4.15.4.5 检验科与临床科室定期沟通制度

4.15.5.1 检验科试剂与校准品管理制度 4.16.2.2 病理医生专业水平定期考核制度

4.16.3.1 工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序（无）

4.16.4.1 病理诊断的相关制度与流程 上级医师会诊制度（无）

4.16.4.3 病理诊断报告补充、更改、迟发管理制度

4.16.4.4 细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程（无）4.16.5.1 病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程 4.16.6.1 医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度（无）

新增病理诊断技术应用的审批与管理制度

4.16.6.3

病理科不合格标本处理制度与程序

4.16.6.4 病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程 4.16.6.9 试剂与仪器设备管理制度

4.17.3.1 放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程 4.17.3.2 影像科重点病例随访与反馈制度 4.17.4.1 放射安全管理相关制度与落实措施（无）4.18.1.2 临床输血管理制度

4.18.4.1 用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度（无）4.18.4.2 输血前检验和核对制度

4.18.5.1 血液贮存质量监测、信息反馈制度 血液出入库的核

对、领发登记制度

4.18.5.1 输血前和输血期间的血液管理制度 4.18.5.4 控制输血感染方案

4.18.5.5 输血不良反应处理预案及制度 4.18.6.1 输血相容性监测实验质量管理制度 4.19.1.2 医院重点科室医院感染预防与控制制度

4.19.3.2 手术部位、导尿管尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染具体预防控制措施 4.19.3.3 医院感染暴发报告与处置预案

4.19.6.1 抗菌药物合理应用管理制度及奖惩办法 抗菌药物分级管理制度及措施方案与措施 4.19.7.1 重点部门消毒隔离制度 4.20.2.2 血液透析室接诊制度

4.20.3.1 医院感染管理各项有关制度完整版 4.20.3.2 血液透析室接诊制度 4.20.6.1 透析器复用的管理制度和流程 4.23.3.1 病案室病历管理工作制度 4.23.6.1 病案服务管理制度与程序

第二篇：二甲制度目录

第一章 医院功能任务

二、科学规范的内部管理机制

2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。

1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。

2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。

3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。

1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。

有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。

三、承担政府指令性任务

1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。1.职能部门加强对口支援工作监督管理。

2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。

1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。

3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。

4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处臵。5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。

6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。

四、应急管理

1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。5.有完备的应急响应机制。

2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。

2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。2.有信息报告和发布相关制度。

2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。1.有应急物资和设备的储备计划。

2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。

五、临床医学教育及科研

1.5.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

1.5.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。

1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。

2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。

六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）

1.为完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。

1.根据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，有组织图示。

2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。

1.有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。

2.医院有相关的具体工作方案与措施保障“分级医疗、双向转诊”的实施，并取得成效。1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。

1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。（★）【C】

1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施具体的方案。

第二章

医院服务

1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。2.门诊实行分时段预约诊疗服务。3.出院复诊患者实行中长期预约。

专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。

2.1.2有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例 2.有预约诊疗工作制度和规范流程。

3.检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。

1.有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施。

1.有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。2.有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。2.预约转诊服务已经实施一年以上，有持续改进转诊工作的措施。

二、门诊流程管理

2.有门诊管理制度并落实。3.门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位臵设臵电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。

4.有缩短患者等候时间的措施。

5.有急危重症患者优先处臵的相关制度与程序。3.切实落实急危重症患者优先处臵制度。

1.开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。1.有门诊流量实时监测措施。

2.有医疗资源调配方案。和辅助科室之间的协调配合。

3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。和辅助科室之间的协调配合。2.2.3.2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。

1.有应急预案，包括建立组织、设备配臵、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。2.有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。

1.根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。

2.有应急事件分析评价，持续改进应急管理。1.根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。2.重点是人力资源应急调配的制度与程序。1.有改善门诊服务、方便患者就医的措施。2.有措施使门诊资源利用率最大化。

三、急诊绿色通道管理

1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。

2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。

22.3.2落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。2.3.2.1落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。【C】 1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。

4.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。1.有急诊检诊、分诊制度并落实。1.有急诊留观患者的管理制度与流程。

2.有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。

1.对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。

1.有病历可证实，需急诊会诊患者80%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。

2.3.5开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。

四、住院、转诊、转科服务流程管理

1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。2.有部门间协调机制，并有专人负责。

3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。

4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。2.制度与流程规定危重患者应先行抢救。

有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。

1.在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。1.有出院患者健康教育相关制度并落实。

2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。要有不同专业的健康教育处方，对出院病人随访（电话或信函）要有数量要求，并进行详细登记。

1.患者或近亲属、授权委托人能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。

五、基本医疗保障服务管理

2.有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。

六、保障患者合法权益

1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。2.有开展实验性临床医疗的审核程序。

1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。

2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。2.有完善的保护患者合法权益的协调处臵机制。

七、投诉管理

1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。

3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。

4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处臵投诉的职责明确，有完善的投诉协调处臵机制。

1.建立发言人制度。

1.建立患者及员工投诉渠道。

八、就诊环境管理

3.有预防意外事件的措施与警示标识。7.有安全管理、保洁管理措施。

2.8.4有保护患者的隐私设施和管理措施。【C】

有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。1.有执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。

2.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。3.有禁止吸烟的醒目标识。

4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。

1.落实创建“平安医院”九点要求，医院有具体措施。

第三章

患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。

1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。

4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。

2.各科室对本科制度的执行力有监管。新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

1.有开具医嘱相关制度与规范。

1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。

1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。

3.2.3.1有危急值报告制度与处臵流程。【C】

1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。有危急值报告和接收处臵规范，持续改进有成效。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

1.有手术患者术前准备的相关管理制度。

1.有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：

（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。

五、加强特殊药物的管理，提高用药安全

1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。

2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。

1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。

2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。

4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。

1.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

六、临床“危急值”报告制度

1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。

3.7.2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。【C】有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处臵预案与工作流程。1.规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导致伤害的风险。

八、防范与减少患者压疮发生

1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2.有压疮诊疗与护理规范。

1.有预防压疮的护理规范及措施。

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。

1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。并激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。

十、患者参与医疗安全

1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。

2.针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。

并患者及近亲属、授权委托人了解针对病情的可选择诊疗方案。

1.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。

第四章

医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。

1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。

2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。

3.院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。

1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。3.有科室质量与安全管理制度并落实。

4.1.2医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理与药物治疗委员会、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导医院质量与安全管理委员会和协调各相关组织工作。

2.各相关组织包括：医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输 血管理、护理管理等。

3.各相关组织有明确的职责与人员组成要求。

1.医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。

1.有专门的质量管理部门，配臵充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。

2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。3.有多部门质量管理协调机制。

4.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。

二、医疗质量管理与持续改进

1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。

1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。

2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。4.2.2建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊疗指南。

1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。

2.针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。3.建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。（详见3.9.2.1标准条款要求）

1.建立跨部门的协调与讨论机制。

2.有信息化的医疗风险监控与预警系统。

3.有将凤险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。

3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。

4.2.7建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

三、医疗技术管理

2.有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。3.有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序。1.有医疗技术管理制度。

2.落实一、二类医疗技术管理，实行分级分类管理。

3.一类技术经过医院审核批准，二类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关卫生行政部门批准。

4.开展三类技术和高风险技术具有卫生行政部门批准文件。

5.每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。1.有医疗技术风险处臵与损害处臵预案。

2.有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。

并有医疗技术风险预警机制。

1.有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。2.申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处臵预案。1.有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。

2.临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处臵预案。

1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。

2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。4.有复评和取消、降低操作权利的相关规定。

四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）

1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。

2.按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。

3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。

明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。2.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。

1.有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本细则第七章有关监测指标要求。

2.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。

4.4.6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。

五、住院诊疗管理与持续改进

4.5.1由有资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。

1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。

1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。

2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。

3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。

1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。

1.有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。

1.有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。2.有医师外出会诊管理的制度与流程。

1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。

2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。

（2）有提升医院信息化建设,合理配臵和利用现有医疗资源的措施。1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。4.5.7.3新生儿室感染管理符合规范。

1.有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。

1.执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度与流程。

1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。

六、手术治疗管理与持续改进

4.6.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。

4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。【C】 1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。

1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。

4.6.2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。

4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。【C】

1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2.有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。

（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。

1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。

（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。

（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。

（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。

（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。

4.6.4医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

4.6.4.1有重大手术报告审批制度。【C】

1.有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。1.有急诊手术管理的相关制度与流程。

1.有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。

1.按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作。

2.根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。

4.6.7.1制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。【C】 1.有术后患者管理相关制度与流程。

（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。

（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。

3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。

有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。

2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）【C】

1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

七、麻醉管理与持续改进

1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。4.7.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。【C】 1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。

（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。

1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。（1）有及时报告的流程。

1.有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。

1.有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。2.有麻醉科与输血科沟通的流程。

2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。

1.质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。（1）术后随访制度。

（2）麻醉不良事件无责上报制度。

（3）手术安全核查与手术风险评估制度。（4）麻醉药品管理制度。

八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）

1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。

1.有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。1.有落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度的措施。

1.有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。

1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。3.有医疗废物管理相关规定及措施。

4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相关制度及措施。

5.落实抗菌药物临床使用相关规定。

4.8.5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，评价质量，促进持续改进。

3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4.8.5.2重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。【C】

1.有防范意外伤害事件的措施与处臵突发事件应急预案。2.落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。

3.有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。

1.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。

九、感染性疾病管理与持续改进

4.9.1.1健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。

1.有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。2.依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。

4.9.2感染性疾病科或传染病分诊点设臵符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。

（3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。

（4）有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。并感染性疾病科或传染病分诊点建筑规范、设备设施完全符合相关规范，有独立的检验、放射检查室、药房。

1.有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划，培训内容至少包 括：

（1）有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。

（2）感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。1.落实预检、分诊制度。2.执行“首诊负责制”，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。

1.有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。1.有职业暴露的应急预案，处臵流程明确，并组织演练。

1.按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。

2.各类医疗废物、污水处理符合相关规范。1.根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。

4.有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。

1.落实传染病报告责任奖惩制度。

1.有全员传染病防治知识和技能培训的计划。

2.定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：（1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。（2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。（3）传染病的处臵规范与处臵流程。（4）职业暴露的预防和处理等。

十、中医管理与持续改进

1.有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实。1.有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，并落实。2.有体现中医特色的分级查房制度。

1.通过科间会诊，开展疑难危急重症的病情评估，制定适宜的诊疗方案。1.有中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和中医特色。

2.有中药质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制。3.落实药物不良反应监测报告制度。

2.有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。

十一、康复治疗管理与持续改进

2.制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。

3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。1.有住院患者康复治疗的相关规定。

2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定治疗计划/方案。

1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。2.有康复意外紧急处臵预案与流程。

1.有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。

2.有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。4.有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。2.有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的规定。3.有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。1.有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序： 2.有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。

4.有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。

十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）

2.有疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范。4.有创操作实行资格授权制。

1.依据服务范围，建立疼痛的评估、再评估制度与程序，对疼痛强度进行量化评估。2.根据“WHO三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”，制定适宜的诊疗方案。3.制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。

2.有疼痛诊疗知情同意规范。实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意。

1.有疼痛治疗风险防范与处臵预案。包括：常见并发症的预防、药物不良反应的预防、高风险操作相关风险防范以及各类风险的处臵预案。

1.相关人员熟悉各种并发症及风险防范的措施。2.相关人员熟悉各类风险的处臵流程和岗位职责。2.有质量与安全管理相关制度与质量控制指标。

十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）

1.有精神病患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相关制度、工作规范和流程。

2.有精神科急救医疗的相关制度与设备设施。

1.有医师根据患者病情评估结果，实施适宜的住院医疗保护措施的制度与流程。2.有住院患者使用物理约束的制度与流程。3.有住院患者使用隔离的制度与流程。

4.有向监护人就实施医疗保护措施可能导致意外情况履行书面知情同意的规定与流程。7.有精神科急救医疗的流程和设施。

1.针对医疗保护措施可能导致的并发症有预防措施。

1.有为精神病患者的躯体疾病提供多科联合诊疗服务的管理制度和流程。1.有常见并发症的预防规范、风险防范预案与流程。

1.用制度和程序指导为其它科提供精神科会诊及处理服务。

1.医院有制度与流程，明文规定由“精神科”主治及以上职称医师，为其它科患者提供精神科疾病会诊服务。

1.有为精神病患者提供出院康复指导的制度。3.有精神病患者出院后随访制度并落实。

2.有医疗质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范。

1.制定科室质量与安全管理小组工作计划，有医疗质量与安全监控指标，并组织实施：（1）住院患者使用物理约束的的例数。（2）患者使用隔离的的例数。

（3）出院时患者仍二种及以上抗精神病药联合应用的的例数。（4）住院患者发生压疮的例数。（5）坠床等意外伤害的例数。

（6）自杀、冲动行为、私自离院等情况发生的例数。

十四、药事和药物使用管理与持续改进

2.医务部门与药剂科门职责明确，有协调机制。1.有药事管理工作计划和工作总结。

1.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。

2.有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。3.有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。1.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。

3.有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。

1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。

2.有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。

3.有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。4.有“特殊管理药品”的应急预案。

1.有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。

1.按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定制定药品调剂制度和操作规程。

2.有保证制剂质量的设施、设备和管理制度，按规定配备药学专业技术人员。根据临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉用药在病房（区）分散调配的应参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》进行改善，有管理制度、有措施。

2.药剂科对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应有分析报告、改进措施。

1.有药品召回管理制度与处臵流程。

4.有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处臵预案与流程。2.对调剂错误及时分析原因，有整改措施。

有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析，及时修订相关制度，加强环节管理，保障用药安全。

1.有按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。

1.有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序。

2.有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。

1.有超说明书用药管理的规定与程序明示，相关医师、药师、护士均知晓。

2.临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预和改进措施。1.有根据《处方管理办法》，制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。

5.处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》规定。

3.有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。

5.有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由药剂科门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。

4.发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。

1.有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。1.按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》有关要求，有优先使用国家基本药物的相关规定。

并有促进《国家基本药物目录》优先使用的具体措施，并有监督考评机制。4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。（★）

【C】 1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：

（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。

（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：

（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。责任制。（★）

1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。责任制。（★）

2.有措施保证分级管理制度的落实。

1.有落实卫生部有关抗菌药物管理相关规定的具体实施方案和可执行工作流程。2.有制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量。

2.明文规定住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间控制。1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。

1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。1.有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。2.对严重用药错误报告有分析，有整改措施。

1.有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。

1.有根据《医疗机构药事管理规定》，至少配设1名临床专职药师，有工作制度和岗位职责。

十五、临床检验管理与持续改进

1.有新项目审批及实施流程。

2.新项目开展应至少包括以下几个步骤：（1）新项目开展前应收集相关的检验资料。（2）征求相关临床科室专家意见。（3）评估新项目开展的意义。

（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。

（6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。4.15.2.1有实验室安全管理制度和流程。【C】 1.建立易燃、易爆物品的储存使用制度。

4.15.2.5实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。【C】 1.制订各种传染病职业暴露后应急预案。

4.15.2.6实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。【C】

1.制订针对不同情况的消毒措施并实施。

4.15.2.7实验室废弃物、废水的处臵符合要求。【C】

依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。1.建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。2.有相应的应急预案。4.15.2.9实验室建立化学危险品的管理制度。【C】 1.建立化学危险品的管理制度。

4.有化学危险品溢出与暴露的应急预案。

4.15.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。1.严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定，制定明确的检验报告时限（TAT）。1.检验报告单格式规范、统一，有书写制度。

1.实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径（如电话或网络等），及时接受临床咨询。

1.有试剂与校准品管理的相关制度。3.有使用登记制度。法。

4.15.6.2有完整的标本采集运输指南.交接规范，检验回报时间控制等相关制度。【C】

1.实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取。

3.制定实验室室内质控规则。5.室内质控重点项目：

（1）临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。（2）血涂片评价和分类计数的质量控制流程。（3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。（4）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。

（5）采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。（6）病毒鉴定的实验室须保留相关记录。

（7）对未知标本进行血清学检测时,须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。4.15.6.5保证检测系统的完整性和有效性。【C】

1.制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。

十六、病理管理与持续改进

1.病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。

有完善的医师专业水平定期考核制度。

4.16.2.3由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切片、免疫组化，其质量与时限符合相关规定。（“免疫组化”可选）【C】

1.由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切片、免疫组化，其质量与时限符合相关规定。

4.16.3.1有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。【C】

4.16.4及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。

4.16.4.1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（★）【C】 1.有规范病理诊断的相关制度与流程。

9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。1.对病理诊断报告内容与格式有明确规定：

（1）病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号。

（2）标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。（3）其他需要报告或建议的内容。（4）报告医师签名（盖章），报告时间。（5）病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的规范术语。4.16.4.3有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。【C】 1.有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序：

（1）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。（2）病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。（3）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。

（4）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测。

4.16.4.4有保证细胞学诊断规范、准确的相关制度。（可选）【C】 2.对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：（1）核对申请单与涂片是否相符。

（2）细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。（3）细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。（4）细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。4.16.4.5建立规范的院际或远程病理切片会诊制度。（可选）【C】 并有院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程，晓相关人员均知。

4.16.5.1有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。【C】有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。

2.有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件。

4.有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度。

5.有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。6.有新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。

7.有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。

1.有标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序。（1）标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收人应有登记和相关人员的签字。有标本和申请单交接等相关制度。

（2）标本使用10%中性甲醛缓冲液固定，固定液的量不少于组织体积的3～5倍（要确保标本全臵于固定液之中），特殊要求除外。

（3）标本从离体到固定的时间不宜超过半小时。

（4）空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时切开，固定过夜，第二天取材。

（5）原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间内（如24小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告。

2.有不合格标本处理的制度与程序。

（1）不合格标本包括，申请单与相关标本未同时送达病理实验室；申请单中填写的内容与送检标本不符合；标本上无有关患者姓名、科室等标志；申请单内填写的字迹潦草，不清；申请单中漏填重要项目；标本严重自溶、腐败、干涸等；标本过小，不能或难以制作切片；其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。

（2）不能接收的申请单和标本需当即退回申请医师，不予存放，并记录。（3）曾被拒收的标本再次送检合格，需在申请单上标注。1.有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。（1）取材前阅读申请单中的内容，初步判断病变的性质。

（2）核对申请单的编号与标本的编号、标本的份数是否相符，申请单与标本应有双标志和双核对。

（3）标本检查和取材应按照有关的操作规范进行。（4）有标本观察的文字记录。

（5）有取材工作记录单，取材结束后必须核对组织块。（6）组织块的编号应该每块分别编号，一一对应。

（7）取材后剩余的标本在标本柜中妥善保存至病理报告发出后的2周。1.有保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序。

2.有单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成的规定与程序。3.有病理诊断报告在30分钟内完成的规定与程序。5.有术中快速病理诊断的操作规定与程序。

（1）在术前向患者或近亲属、授权委托人告知术中快速病理诊断的局限性，签署术中快速病理诊断知情同意书。

（2）对于难以明确诊断、交界性病变、送检组织不适宜等状况，病理医师可以不作出明确诊断，等待石蜡切片报告。

（3）术中快速病理诊断报告必须采用书面形式（可传真或网络传输），为防止误听和误传，严禁采用口头或电话报告的方式。

（4）从标本接收到发出报告的时间，应在病理申请单上注明。术中快速病理诊断报告书应由病理医师签署全名。

4.16.6.7有制度保证特殊染色操作规范。（可选）【C】 1.有特殊染色技术员经过专门培训与授权的规定与程序。

（1）每一批次的特殊染色必须设阳性对照，可利用组织中的内对照。（2）每种特殊染色，必须有本实验室的操作规范和技术规程。

（3）更换新的染色试剂后，必须使用染色阳性和阴性组织进行验证，并有相应的文字记录和染色切片档案，相关档案保留2年。

（4）特殊染色时所产生的有毒的污染性液体应专门回收，严禁随处倾倒。

（5）特殊染色结果不能作为最终诊断，必须由病理医师结合形态学综合判断。（6）特殊染色质量达到室间质评的合格标准。有相关操作规定与流程。4.16.6.8有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准确。（可选）【C】 1.有免疫组化技术员经过专门培训与考核授权的相关规定与程序。2.有相关操作规定与程序文件。

（1）每一批次的免疫组化染色必须设阳性对照，可利用组织中的内对照。（2）必须建立本实验室每种免疫组化染色的操作规程，并及时更新。

（3）更换抗体后，需要有用阳性和阴性组织进行有效性验证，并有相应的文字记录和染色切片档案，相关档案保留2年。

（4）免疫组化染色过程中产生的有毒液体（如DAB）应专门回收，严禁随处倾倒。（5）病理医师必须熟悉各种抗体染色结果，阳性信号表达部位、其诊断应用范围，以期做到正确的结果判读。

（6）单纯的免疫组化染色结果不能作为最终诊断，必须由病理医师结合形态学综合判断。

4.16.6.9病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录。【C】 1.有仪器、试剂和耗材管理的相关规定。（1）仪器、试剂和耗材采购、使用符合国家有关规定，达到相关的技术标准。无违规使用未经批准的仪器、试剂和耗材。

（2）有仪器设备的运行、维修档案。

（3）有完整的试剂登记、有效期和使用档案。

（4）有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程。（5）有冰箱运行温度记录。

（6）有仪器设备、试剂使用制度与程序。

十七、医学影像管理与持续改进

1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。

4.17.1.3科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。【C】科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。

【B】符合“C”，并

2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。

4.17.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。【C】

1.建立各项规章制度和技术操作规范。2.有各级各类人员岗位职责。

4.17.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。【C】 1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。1.有重点病例随访与反馈相关制度。

4.17.4.1有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。

1.有放射安全管理相关制度与落实措施。

2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。5.有落实相关制度的具体措施。

4.17.4.2有受检者和工作人员防护措施。【C】

4.17.4.3制定放射安全事件应急预案并组织演练。【C】 1.有放射安全事件应急预案。

2.有辐射损伤的具体处臵流程和规范。

4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。5.有医疗安全（不良）事件报告。

6.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处臵规范和流程。

十八、输血管理与持续改进

1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。

4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。

2.有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。

4.18.1.2医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。【C】 1.有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。

（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。并有急救用血的应急协调机制。

1.医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。

2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。识的教育与培训，促进临床合理用血。

4.18.4.1有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度。【C】 1.有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。

（1）血液的出入库记录完整率为100%。（2）供、受血者血型复查率为100%。（3）血液有效期内使用率为100%。

（4）用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。

（5）临床用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。

4.18.4.2有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。【C】 1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。

（1）凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建议筛选不规则抗体。

（2）按照要求规范开展输血前检验项目：血型（包括RhD）交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。

（3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。

（4）血液发出后，受血者和献血血标本于2℃～6℃保存至少7天。

（5）输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。

1.医院有紧急用血预案，有具体保障措施。（1）有紧急用血的应对预案文件。（2）有关键设备故障的应急措施。

1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。

4.18.5.3有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。【C】医院有输血前和输血期间的血液管理制度：

（1）医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血后的监测中的安全。

（2）输血前须准确核实受血者和所用血液，而且必须于输血前在患者的床旁进行，必须有记录。由两名工作人员来核对。

（3）明确规定从发血到输血结束的最长时。

（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温和细胞过滤器）的操作规范与流程。（5）若使用血液复温系统在温度超出允许范围时，要用报警来提醒使用者。

（6）明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液中是安全的、不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否则，一般只有0.9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中。（7）为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。

（8）输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应的征兆，记录在病历中。

（9）输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者的证据，以及任何输血不良反应都要记录在病历中。

1.有控制输血感染的方案：

（1）有落实控制输血感染方案的执行记录。（2）有报废血液处理的制度与流程，并记录。

（3）开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。（4）有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。（5）受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100%。（6）对输血感染病例进行调查与处理，记录符合规定。

（7）当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。

1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。

（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。

（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。

（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：

1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。

（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。

（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。

（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。

（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。

3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。

建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程，应包括：（1）质控品的技术规则定义。（2）质控品常规使用前的确认。（3）实施质控的频次。

（4）质控品检测数据的适当分析方法。（5）质控规则的选定。（6）试验有效性判断的标准。

（7）失控的判定标准、调查分析、处理和记录。

按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关规定。

1.有相关规定要求医师向患者、近亲属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。

（1）取得患者与法定代理人知情同意，签署“输血治疗同意书”。（2）同意书中可明确同意输血次数。（3）《输血治疗知情同意书》入病历保存。

（4）无近亲属、授权委托人签字、无自主意识患者的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗，并报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

十九、医院感染管理与持续改进

4.19.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【C】

1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。

2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4.有上述组织的工作制度与职责。

5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。

4.19.1.2有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。【C】 1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。

3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。

1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。

1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。

2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。

4.19.3.3有医院感染暴发报告流程与处臵预案。【C】 1.有医院感染暴发报告流程与处臵预案。

3.有医院感染暴发的报告和处臵预案控制的有效措施。3.有医院感染暴发报告的信息核查机制。

4.19.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。【C】

1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。

2.有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。

3.根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。4.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施。

1.有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。

4.19.6.1有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。【C】 1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度。2.有抗菌药物分级管理制度及具体措施。

3.有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。

1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。4.19.6.2有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。【C】

1.有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。1.有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。

1.有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施。4.19.7.1根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。【C】

1.有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。

3.有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。

1.有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施。

1.有清洗消毒及灭菌技术操作规范。

2.有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。2.有促进医院感染感染管理水平提高的具体措施。

二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）

4.上述岗位有明确职责。

1.有保障岗位配臵和人员培训的管理措施。

2.制订腹膜透析试点工作相关管理制度，完善工作机制。1.有相关医疗规章制度、临床技术操作规范可明示。2.有腹膜透析的质量控制制度、程序、指标。

1.有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。

2.对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。

4.20.2.2有血液透析患者登记及病历管理制度。【C】

1.有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。4.20.2.3有设备的操作规范与设备维护制度。【C】

4.20.2.4有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案。【C】 1.有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。

2.有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。

4.20.3.1执行医院感染管理的相关制度与流程。【C】 1.有医院感染管理的相关制度。

2.有传染病患者隔离制度与具体措施。

4.20.3.3医疗废物管理符合有关规定。【C】 4.20.4.3各种透析器材管理符合要求。【C】

1.各种透析器材符合国家标准，存放在符合条件的库房内。2.有提取使用流程与登记制度。

3.使用前认真检查，无过期、破损现象。4.记录相关的不良反应，并有应对处理流程。

4.20.5.1有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录【C】 1.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。4.20.5.2透析液配制符合要求。【C】 1.透析液和透析粉符合国标。2.透析液配制有操作常规。

1.对透析器复用有明确的管理制度和流程。3.医院对透析器复用的知情同意有明确的规定。

（1）复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用并签署知情同意书。

（2）乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者，以及艾滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用。对可能通过血液传播的传染病患者不能复用。

5.废弃血液透析器有登记、有处理流程。

二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）

1.根据《医用氧舱临床使用安全技术规定》和《医用氧舱安全管理规定》等相关的法律法规的要求，制定相关制度与流程。

2.对医用氧舱的工作人员进行相关制度、规程的培训，做到自觉执行。4.21.2有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。1.有进舱人员进行安全教育的制度。

（1）进舱人员不得携带火种和易燃、易爆物品。（2）不得穿戴能产生静电的服装、鞋、帽。（3）严禁沾染油脂的物品臵于舱内。

4.21.2.3有控制氧浓度的制度与流程。【C】（1）空气加压舱内氧浓度必须控制在23%以下。

（2）超过时必须进行臵换，臵换3分钟后如达不到要求，应立即停止使用，并采取相应处理措施。

1.医院对高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱有明确的制度规定与流程要求。高压氧治疗的医师能够严格执行临床医师的诊疗方案与医嘱。

2.有心理护理工作的制度与流程。在患者入舱时，按照规范要求，认真做好心理护理工作，指导患者如何配合治疗。

3.有预防各种气源伤人的措施及应急预案。

4.有危重昏迷患者须由医护人员陪舱实施救治的相关规定。

4.21.5按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。4.21.5.2制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。【C】 1.医院对医用氧舱内发生“紧急意外情况”有明确的定义。

2.制定紧急情况时的处理措施和方案，明确各相关人员职责，有协调机制。3.相关人员知晓履职要求。

2.有质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范等规范性文件。

二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）

2.有书面质量控制流程：背景计数；仪器校准；污染排除的安全检测；处理放射性核素；处理放射活性的垃圾；放臵放射活性的材料；监测放射区域。

1.有措施保证使用放射性同位素时工作人员的安全性。

4.22.3.3开展体内检测的实验室须使用合适的质量控制方法和检查设备性能。（可选）【C】

1.有书面质量控制流程和检查设备性能。

（1）实验室须保留放射性核素和放射性药物从进入实验室到投药和最后被销毁的全程记录。

（2）提供部门记录的文件，注明放射性核素的标识、收到日期、接收方法、活性、储存、制备、处理、容器的性质、投药日期、销毁的情况。

（3）给药之前核对放射性核素种类和剂量的验证结果。（4）根据厂家的规定制备放射性药物。

（5）利用放射源标准化设备性能，这些放射源与患者诊断中使用的放射性核素具有相同的能量。

2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

1.有措施保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全。4.22.5.2有明确的事故应急预案。（可选）【C】 1.医院有应急预案，责任分工明确，并有演练。

2.放射性操作区应展示简明的应急救援措施指南，并指定该区域的防护负责人。4.22.5.3临床核医学诊断时的防护符合要求。（可选）【C】

1.有相关制度与规章、程序等，保障在临床核医学诊断时防护符合要求。

（1）诊断用场所的布局应有助于工作程序，如一端为放射性贮存室，依次为给药室、候诊室、检查室。应避免无关人员通过。

（2）给药室与检查室应分开。如必须在检查室给药，应具有相应的防护设备。（3）候诊室应靠近给药室和检查室，宜有专用厕所。（4）仅为诊断目的使用放射性核素。

（5）进行手术时不需特殊防护措施诊断用场所的布局符合要求。（6）具有相应的防护设备。

4.22.6.1有科室质量与安全管理小组并履行职责，有质量与安全管理培训计划并实施。

二十三、病历（案）管理与持续改进

4.23.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。【C】

1.有病案工作制度和人员岗位职责。2.有病案工作流程。

4.23.2.1按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合《病历书写基本规范》要求病历记录。4.23.3.1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。【C】 1.保护病案及信息安全性有措施，有应急预案

2.有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。3.有回避与保护患者隐私的规范与措施。

4.病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。

4.23.4有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

4.23.4.1有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。【C】 1.有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。2.病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。3.病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。4.有病历书写的相关培训与训练计划。

4.23.5.3有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正确、可靠。【C】 1.医院对“住院病历首页”各项信息的定义符合《卫生部关于修订住院病案首页的通知》要求。

2.对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息的定义。3.由具备资格的人员按规定填写各项信息，做到录入正确、可靠。4.“住院病历首页”各项信息的正确率≥90%。

4.23.6.1有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。【C】

1.有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。

4.23.7.1医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范（试行）》。（可选，卫生部或省级卫生行政部门指定的电子病历试点单位为必选）【C】

1.有电子病历系统建设方案与计划。

2.在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。3.有具体措施、有信息需求分析文件。4.建立电子病历系统。

1.对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。2.对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。

第三篇：二甲医院复审考核细则目录

目 录

第一章 医院功能任务............................................................1

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求............1

（院办室牵头，医教科、护理部参与）

二、科学规范的内部管理机制........................................................4（院办室牵头，医教科、药剂科、总务科参与）

三、承担政府指令性任务............................................................7（院办室牵头，医教科、院感办、市场部参与）

四、应急管理......................................................................9（医教科牵头，总务科、药剂科、设备科参与）

五、临床医学教育及科研...........................................................12（医教科牵头，护理部、临床各科室、医技科室参与）

六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源..............................14(医教科牵头，院办室参与)第二章 医院服务...............................................................17

一、预约诊疗服务..............................................................17(市场部牵头，医教科、护理部、门诊部、客户服务中心、信息科参与)

二、门诊流程管理.................................................................19(门诊部牵头，医教科参与)

三、急诊绿色通道管理.............................................................21(医教科牵头，急诊科、各医技科室、药剂科、设备科、总务科、信息科参与)

四、住院、转诊、转科服务流程管理..................................................27(医教科牵头，各临床科室、护理部参与)

五、基本医疗保障服务管理.........................................................29(医保办牵头，信息科参与)

六、保障患者合法权益............................................................30(医教科牵头，门诊部、各临床科室参与)

七、投诉管理...................................................................32(客户服务中心牵头，医教科参与)

八、就诊环境管理.................................................................34(市场部牵头,门诊部、总务科、院办室参与)第三章 患者安全...............................................................36

一、确立查对制度，识别患者身份....................................................36(门诊部、急诊科及各临床科室牵头)

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤..............................38(急诊科、各临床科室牵头，医教科、护理部参与)

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误.....................40(各手术科室及手术室牵头,医教科、护理部参与)

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求...................................42(院感办牵头,护理部、医教科参与)

五、加强特殊药物的管理，提高用药安全.............................................43 1(药剂科牵头，各临床科室参与)

六、临床“危急值”报告制度.......................................................45(各医技科室牵头，医教科、信息科参与)

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生.......................................46(护理部牵头，各临床科室参与)

八、防范与减少患者压疮发生.......................................................47(护理部牵头，各临床科室参与)

九、妥善处理医疗安全（不良）事件...................................................48(医教科、护理部、客户服务中心牵头，急诊科、门诊部、各临床科室参与)

十、患者参与医疗安全.............................................................50(门诊部、各临床科室牵头，医教科参与)第四章 医疗质量安全管理与持续改进............................................51

一、医疗质量管理组织.............................................................51(医教科牵头，门诊部、护理部、各临床科室参与)

二、医疗质量管理与持续改进.......................................................54(医教科牵头，门诊部、各临床科室、信息科参与)

三、医疗技术管理.................................................................58(医教科牵头，各临床科室、病案室参与)

四、临床路径与单病种质量管理与持续改进...........................................61(医教科牵头，医保办、各临床科室、医技科室、药剂科、信息科参与)

五、住院诊疗管理与持续改进......................................................64(各临床科室牵头，医教科、护理部、药剂科、院感办、信息科参与)

六、手术治疗管理与持续改进.......................................................71(各相关手术科室牵头，医教科参与)

七、麻醉管理与持续改进...........................................................76(麻醉科牵头，医教科、血库参与)

八、重症医学管理与持续改进......................................................82(医教科牵头，ICU参与)

九、感染性疾病管理与持续改进.....................................................86(医教科牵头，院感办、感染科参与)

十、中医管理与持续改进...........................................................90(中医科牵头，药剂科，中药房参与)

十一、康复治疗管理与持续改进.....................................................92(康复科牵头，医教科、护理部、设备科、总务科参与)

十二、疼痛治疗管理与持续改进....................................................95(各临床科室牵头，医教科参与)

十三、精神科疾病的管理与持续改进.................................................97(内二科牵头，总务科、财务科、医教科参与)

十四、药事和药物使用管理与持续改进..............................................101(药剂科牵头，护理部、医教科、院感办、总务科、信息科、药房、药库参与)

十五、临床检验管理与持续改进.....................................................113(检验科、细菌室牵头，医教科、护理部、院感办、设备科、信息科参与)

十六、病理管理与持续改进........................................................122(病理科牵头，院感办、设备科、信息科参与)2

十七、医学影像管理与持续改进....................................................131(放射科、B超室、CT室牵头，医教科、药剂科、设备科参与)

十八、输血管理与持续改进......................................................135(血库牵头，总务科、医教科、药剂科、设备科、院感办、各用血科室参与)

十九、医院感染管理与持续改进....................................................143(院感办牵头，设备科、总务科、药剂科、医教科、信息科参与)

二十、血液净化管理与持续改进....................................................150(血透室牵头，医教科、护理部、院感办、设备科、总务科参与)二

十一、医用氧舱管理与持续改进................................................157(设备科牵头)二

十二、其他特殊诊疗管理与持续改进............................................161(门诊部牵头，门诊各科室、护理部、药剂科、设备科参与)二

十三、病历（案）管理与持续改进.................................................165(病案室牵头，医教科、护理部、门诊部、临床各科室、信息科参与)第五章 护理管理与质量持续改进...............................................171

一、确立护理管理组织体系........................................................171（护理部牵头）

二、护理人力资源管理............................................................174(护理部牵头，院办室、各临床科室参与)

三、临床护理质量管理与改进......................................................178（护理部牵头，各临床科室参与）

四、护理安全管理................................................................183（护理部牵头，各临床科室参与）

五、特殊护理单元质量管理与监测..................................................185(护理部牵头，院感办、手术室、消毒供应中心、设备科、总务科参与)第六章 医院管理..............................................................190

一、依法执业....................................................................190(院办室牵头，医教科、总务科、设备科、财务科、病案室、信息科参与)

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制...................................193(院办室牵头，各职能科室参与)

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划......................196(院办室牵头，各职能科室参与)

四、人力资源管理................................................................198(院办室牵头，医教科、护理部、客户服务中心参与)

五、信息与图书管理..............................................................202(信息科、图书室牵头，院办室、医教科、财务科参与)

六、财务与价格管理..............................................................206(财务科牵头，信息科、药剂科、设备科参与)

七、医德医风管理................................................................211(纪检办牵头，医教科、护理部参与)

八、后勤保障管理................................................................213(总务科牵头，保卫科参与)

九、医学装备管理................................................................219(设备科牵头，医教科、临床医技各科室参与)3

十、院务公开管理................................................................224(院办室、市场部牵头)

十一、医院社会评价..............................................................226(市场部牵头)第七章 日常统计学评价.......................................................227

一、医院运行基本监测指标.......................................................228(财务科牵头，信息科参与)

二、住院患者病种监测指标.......................................................230(病案室牵头)

三、单病种质量指标.............................................................245（医教科、护理部牵头）

四、重症医学（ICU）质量监测指标..................................................252(医教科牵头)

五、合理用药监测指标...........................................................257(药剂科牵头，医教科、信息科参与)

六、医院感染控制质量监测指标.................................................261(院感办牵头)

附件1 二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准....................................266 附件2 二级综合医院医技科室基本技术项目.........................................276 附件3 “住院患者”的体验与感受调查表.........................................279

第四篇：二甲复审护理人力资源管理目录

护理人力资源管理

5.2.1护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确岗位职责和工作标准，有考评和监督

1）《护理人员管理规定》。2）《护理岗位说明书》。3）护理部对护理人员绩效考核资料 4）全院护理人员信息表

5）护理部考试记录、满意度调查结果

6）护理部对护理人员岗位职责、工作标准的落实有追踪、评价及改进资料 7）绩效培训后的追踪与评价，并有相应的整改措施与效果评价 5.2.2对各级护理人员资质进行严格审查 1）《护理人员执业准入制度》 2）《护理岗位资质准入审批表》 3）护理部对护理人员绩效考核资料 4）《护理岗位资质准入人员名单》 5）《护理岗位资质准入审批表》

6）对护理人员资质管理有关规定定期检查，对存在问题与缺陷持续改进 5.2.3有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录（医院无聘用人员）

5.2.4有全院护理人员名册、薪酬、享有福利、参加社会保险等信息，落实同工同酬

1）《职工福利待遇制度》

2）护理人员奖金发放、福利发放、加班费发放明细表 3）护理人员离职率统计表

4）财务部门各种薪酬、福利待遇、社会保险发放表 5）护理人员对薪酬和福利待遇满意度》95% 6）护理人员对薪酬和福利待遇满意度调查

7）《护理人员对薪酬和福利待遇满意度》95%调查，追踪评价及持续改进资料 5.2.5护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务

1）《医务人员职业安全防护制度》（医务部、感染办、护理部联合)2）《医务人员职业暴露管理的有关规定》 3）职工带薪休假及医疗保健管理规定 4）职业健康体检资料

5）医院护理人员带薪休假落实情况 6）科室个人防护用品配置及使用情况 7）职能部门对相关制度落实的追踪评价资料

5.2.6有护理单元护理人员人力配置的依据和原则，并根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率、合理配置人力资源 1）全院护理人员分布表、床护比。2）护理部制定护理人员调配方案。

3）科室准备：病区护理人员排班、分工表。

4）每位护理人员平均负责病人数≤10人，体现能级对应。5.2.7：有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定 1）科室、护理部有《紧急护理人力资源调配规定与实施方案》 2）对储备人员有培训、考核资料 3）储备护理人员名册与调配记录

4）有紧急情况下人力资源调配演练、持续改进

5.2.8：建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩

1）护理部及科室有护理人员绩效考核方案（含护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求）

2）2016年护理人员绩效考核结果与评优、薪酬挂钩

3）医院和科室有对护理人员绩效考核方案的调查资料，询问护理人员对绩效 考核方案的知晓率》80% 5.2.9：有护理人员在职培训和考评

1）《护理人员在职继续教育培训与考评制度》 2）《护理人员外出培训、进修制度》 3）2014～2016年全院护理人员培训计划 4）2014～2016年医院护理人员培训落实记录

5）《护理人员外出进修、学习、参加学术会人员情况汇总》 6）医院准备：护理人员外出进修、会议、学习培训、经费登记 5.2.10：落实专科护理培训要求，培养专科护理人才 1）2014-2016年医院专科护士培养方案。2）2014-2016年专科护士培训计划。

3）开展专科护士日常训练所需的师资，设备设施。4）专科护士培养师资名单。5）专科护士培训证书 6）院内专科培训资料

7）2014-2016年护理部对培训工作进行评价总结，查找存在问题、整改措施及持续改进

第五篇：二甲复审护理组制度

确定护理管理体系1、5.1.2.2相关护理管理制度2、5.1.4.2护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）护理人力资源管理3、5.2.1.3聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度4、5.2.1.4实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度5、5.2.1.5护士相应岗位职业防护制度6、5.2.3.1护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度7、5.2.5.1护士在职继续教育培训计划与考评制度

临床护理质量管理与改进8、5.3.1.1分级护理制度9、5.3.2.1护理规范的相关制度10、5.3.3.1优质护理服务的保障制度11、5.3.5.2危重患者安全护理制度12、5.3.6.1手术期评估制度13、5.3.7.1医嘱核对与处理制度14、5.3.7.1查对制度15、5.3.7.1用药与治疗反应的制度16、5.3.8.1输血前严格执行查对制度17、5.3.8.1临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度18、5.3.9.1保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度19、5.3.11临床路径与单病种护理质量控制制度20、5.3.13.1定期护理查房、病例讨论制度21、5.3.13.3对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度

护理安全管理22、5.4.2.1护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度23、5.4.6.1重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理）应急管理制度

特殊护理单元质量管理与检测

手术室24、5.5.1.2手术室管理制度、工作制度25、5.5.1.3手术患者交接制度，手术安全核查制度，手术物品清点制度 26、5.5.1.3手术患者标本管理制度27、5.5.1.3手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度28、5.5.1.4手术室感染预防与控制管理制度29、5.5.1.4医疗废物管理制度

供应室30、5.5.2.3供应室的规章制度31、5.5.2.3与临床科室联系的相关制度32、5.5.2.4清洗、消毒、灭菌效果监测制度33、5.5.2.5工作人员的在职继续教育制度

新生儿34、5.5.3.1新生儿病室有工作制度35、5.5.3.3新生儿安全管理制度36、5.5.3.3腕带识别新生儿身份制度37、5.5.3.4新生儿传染病患者消毒隔离制度