第一篇：创“二甲”医院工作汇报
创“二甲”工作汇报
根据医院“创二甲”工作要求，设备科按照“创二甲”评审细则，逐条学习，并组织科室人员会议，进行分工，落实到人，有条不紊地开展此项工作。
一、目标
1、七月份完成规章制度、职责等材料整理归档。
2、八月份完成10万元以上设备材料整理归档。
3、九完成所有大型设备操作规程及完善维修保养记录工作。
4、十月份建全监管与考核相关材料。
5、十一月份完成所有材料整理归档，按要求做好日常工作，做好迎查准备。
二、宗旨
全科在人员少、任务重的情况下，齐心协力，紧密围绕医院“创二甲”的工作重心，另外对有交叉的内容相互配合、支持。难点、不知如何操作的借鉴他院，组织学习。力争做好各项工作，迎接“创二甲”评审。
三、现工作
1、按要求做好日常工作
2、补材料，补以前没有做的材料，补2015年前的材料 如：设备科定期检查医学装备使用者执行操作规程情况，定期考核，不合格者不得继续操作医学装备。如大型设备效益分析。
3、熟悉全院性的应知应会
4、熟悉本科各项管理规定，一是应对二甲评审的访谈环节，二是将管理规定落实到具体工作中。
四、存在问题
1、没有应急设备库存
日常工作状态下应做好一定数量的应急保障医学装备的储备，以备应急状态下紧急使用。定期查看和更新储备物资，使之处于有效和正常工作状态。
2、没有ICU，好多设备单打一
急救类、生命支持类医学装备按就近原则进行调配，呼吸机、除颤仪以ICU为中心进行调配。如洗胃机，急诊室只有一台，国庆节发现坏了，调设备无门，找人维修很难。
设备科
XXXX年XX月XX日
第二篇：医院创二甲财务制度汇总
一、财务管理制度
（一）目的：规范财务管理。
(二)依据：会计法、医院会计制度、医院财务制度。(三)适用范围：财务部门(四)职责：
1、科室负责人负责监督管理与检查落实工作；
2、科内工作人员知晓并执行。(五)内容：
1、贯彻执行“会计法”及医院财务制度法规，依法实施会计核算,履行会计监督义务,加强医院财务管理。
2、依法组织收入，严格掌握各项开支标准,履行逐级财务审批手续。
3、编制收支预算和月度资金使用计划，按制度办理各项会计业务，及时准确编制各种会计报表。
4、加强财务管理，定期进行财务活动分析，发现问题，提出改进建议，当好领导参谋。
5、加强对外往来收支业务管理，依法取得各种原始凭证，保证医院经济活动合法化。
6、及时清理债权债务，防止拖欠、减少呆账，经常核对各类账目，保证账账、账证、账实相符。
7、加强医院资产管理，配合相关科室，定期清查财产物资。处置资产需按规定报上级财政部门审批，保证医院财产保值增值。
8、接受上级财政、审计、物价等部门业务监督，加强医院财务内部控制，落实各级政府有关公立医院财务管理规定，保持医院公益性。
二、财务收支预算管理制度
（一）目的:为加强医院财务内部控制和管理，提高医院运营效益，保障医院经济决策的科学性与支出的高效性。
(二)依据:预算法、医院财务制度。(三)适用范围：全院(四)职责：
1、在院长统一领导下由财务部门组织实施；
2、财务科负责对医院相关科室人员进行必要的培训，收集汇总整理上报。(五)内容
1、、落实预算法和医院财务制度，加强医院财务内部控制和管理，提高医院运营效益，保障医院经济决策的科学性与支出的高效性。
2、、坚持“收支统管、以收定支、收支平衡、统筹兼顾、保证重点”的编制原则。
3、预算编制的内容及归口部门
（1）医院业务收入预算、医院业务支出预算、医院项目支出预算(财务科编制)（2）医院专科设备、一般设备预算（设备科、后勤保障科编制）（3）医院基本建设项目、大型维修维护项目预算(基建科编制)（4）医务人员进修培训及外请专家培训支出预算（医务科编制、各科申报）（5）护理人员进修培训及外请专家培训支出预算（护理部编制、各科申报）
（6）业务招待费、公务用车消耗、行政后勤人员培训及全员培训（院办公室编制、各科申报）
（7）急诊救护用车消耗预算（急诊科编制）
（8）人力支出及信息化建设预算（人事科、网络中心编制，各科申报）（9）医院质量控制奖励项目预算（质控办编制）（10）医院安全消防支出预算（保卫科编制）（11）医院广告宣传、文化建设预算（党办编制、各科申报）（12）医院感染及传染病防治预算（感染办编制）
（13）医院内部外部营销支出预算（病人服务中心编制，各科申报）
4、预算的组织和审批
医院预算在院长统一领导下由财务部门组织实施。财务科负责对医院相关科室人员进行必要的培训，收集汇总整理后报院委会初审并经职代会审议通过后上报卫生局审批。经批准后的预算向各归口管理部门下达“预算执行通知书”。
各科室向各归口管理部门申报本部门相关项目预算。各归口管理部门收集各科室预算后汇总上报财务科。
5、预算执行
各科室按医院下达的“预算执行通知书”严格执行预算。各归口管理部门负责对下属科室项目预算履行审核义务。财务科对所有预算项目落实实施全程监督并实行项目总额控制。各科室（部门）负责人为预算执行第一责任人，负责本科室（部门）预算任务的组织实施。
6、预算的调整
预算一经确定，一般不予调整。“预算执行通知书”以内的预算年初经审定，由院长签字留财务科备案。确因各种原因需要增加预算的，要严格按规定程序填报“追加预算申报表”，经院委会研究批准后执行。
7、财务决算
年末财务部门要对预算执行情况和医院实际收支数据进行统计汇总,形成年终财务决算向职代会报告并接受职代会审议。
8、预算的分析和考核（1）财务部门应组织相关归口部门对医院各科室预算执行情况进行必要的日常监督、定期考核和分析。发现问题查找原因并提出改进措施，确保预算执行。
（2）各科室要严格执行医院下达的预算任务，预算外项目要按规定程序申报。
（3）年终，医院将根据预算考核结果对预算执行好的科室进行必要的表彰和奖励，对预算执行较差的科室进行经济处罚。
三、财务会计内部控制制度
（一）目的：加强医院会计内部控制。
(二)依据：卫生部医疗机构财务会计内部控制规定。(三)适用范围：财务科(四)职责：
1、科长负责督促检查与指导工作；
2、相关工作人员知晓并执行。(五)内容
1、严格执行卫生部医疗机构财务会计内部控制规定，依法监督医院财务收支活动全过程。
2、医院所有财务收支全部纳入预算管理，由财务科统一核算、统一管理。其他任何部门、科室和个人不得收取款项，严禁设立账外账和小金库。
3、按医院财务制度和财务会计内部控制要求设置会计岗位，人员分工合理，职责明确，坚持不相容职务相互分离的原则，加强制约和监督。
4、加强对医院收入票据、收入凭证和收入结算的监督和审核，保证收入核算的及时准确。严格按医院退费制度办理退费手续，加强对退费票据的审核和管理。
5、各项支出按预算执行，遇突发事件或临时急用需经院委会研究追加预算。加强成本核算，控制成本费用，落实医院审批制度，实行院长一支笔签字制度。重大支出实行集体决策制度和责任追究制，保证支出的合法性。
6、按照《现金管理暂行条例》和《支付结算办法》办理货币资金业务和银行结算业务。现金、银行日清月结，印鉴、支票分人保管。定期对出纳及收费员、票据管理员进行盘点，保证医院资金安全。
7、加强对医院固定资产、流动资产的监督和管理，由资产管理科牵头，财务、审计、物资采购部门参与，对医院资产定期盘点，保证账、卡、物相符。
8、坚持对医院大型基建、项目工程、药品及卫生材料进行招标和集中采购。实行医疗收费价格公示制度。落实费用清单、费用查询和费用审查制度。
9、加强对医院债权债务的管理，经常核对往来账户余额，及时清偿债务，对长期呆账按规定审批后予以清理，并进行必要的账龄分析，防范和控制财务风险。
10、加强对会计电算化的管理，严格操作程序，进行必要的数据维护，做好电子文档和纸质文档的保存，保证数据安全。
四、经费审批制度
（一）目的：严格经费审批手续。
(二)依据：《会计法》、《医院会计制度》和《预算法》(三)适用范围：全院(四)职责：
1、科长负责督促落实工作；
2、相关工作人员知晓并执行。(五)内容
1、医院所有财务开支严格按照《会计法》、《医院会计制度》和《预算法》要求，本着“量入为出、履行节约”的原则按规定办理。
2、所需列支费用实行“统一管理、归口负责、逐级审核和院长一支笔签字”制度。
3、经职代会表决通过的财务预算开支，由财务科实行总额控制，并结合实际需求及当月资金支付能力，会同相关部门编制当月资金使用计划报院领导审批后组织实施。
4、职工因公出差、外出参观考察、探亲等，需先经本科室及主管院长批准，回院后到财务科填写报销单，财务科按规定标准审核签字，再经所在科室、主管副院长、院长签字后列支。
5、职工外出学习、进修，参加各种学术会，岗位培训班，需经科室同意并填写审批表，经财务科按定额报销标准审核签字后，经所在科室、业务归口管理科室及主管副院长、院长签字后列支。
6、医院所有药品、卫材、后勤物资采购，需凭采购计划，严格按照医院资产管理规定及招标采购办法进行。
7、医院大型维修及基建开支，事先需按规定编制预算并履行逐级审批手续,项目完工后,凭验收报告及完工决算报告经审批后由财务科列支。需按施工进度预付部分款项的,由基建维护科和财务科共同编制预算计划经审批后执行。
8、为方便职工签字，正常开支实行固定工作日院长签字制度,急用开支可随时找院长签字。
9、职工因公借款，需经院长审批。遇院长外出，急需借款的，由院长授权，主管财务副院长签字后先予办理，待院长回院再履行补签手续。
10、医院重大经济事项，除按规定逐级审批外，实行领导负责制。若有不执行审批制度的，按医院有关管理规定处理，并追究相关人员责任。
11、实行单独核算科室正常业务支出，原则上实行“谁发生、谁买单”。在财务科报销后由所在科室在绩效核算时直接列支。
12、医院大型基建及公共维修费用由医院支出后，按成本核算制度和会计制度规定分期计入科室成本。
13、遇突发公共卫生事件或其他特殊原因，发生相关费用需由院方直接列支的，由院长直接审批，并在审批单上标注“院支”字样
14、未尽事宜由院委会研究决定。
五、定期财务分析制度
（一）目的：提高医院经营管理水平，发挥财务管理和监督作用。(二)依据：医院财务制度(三)适用范围：财务科(四)职责：
1、科长负责督促与实施；
2、相关工作人员知晓并执行。(五)内容
1.为加强医院财务管理、提高医院经营管理水平，发挥财务管理和监督作用，特制订本制度。
2、由财务负责人组织相关人员对医院财务活动进行分析。
3、根据财务预算、月资金使用计划及同期数据对比按月、季、半年、拟写财务分析报告、成本控制分析报告和预算完成情况分析报告。
4、财务分析报告使用收支数据要真实可靠，重点经济指标分析透彻，为院领导及科室管理者加强管理提供依据。
5、发现问题，查找原因，并结合实际提出合理化建议。发挥财务监督作用，减少浪费发生，杜绝违规现象。
6、及时了解国家相关政策、医院经营状况、科室经营管理现状，不断更新财务管理理念，为医院可持续发展及科室经营管理提出建设性意见，充分发挥参谋助手作用。
六、货币资金管理制度
（一）目的：加强医院货币资金管理，保证医院货币资金安全。
(二)依据：医院财务内部控制制度及《现金管理暂行条例》和《支付结算办法》。(三)适用范围：财务科
(四)职责：
1、科长负责监督管理与检查落实工作；
2、相关工作人员熟知并执行。(五)内容
1、严格按照《现金管理暂行条例》和《支付结算办法》有关规定加强现金业务和银行账户管理，保证医院货币资金安全。
2、重点要害部门落实货币资金岗位责任制，明确职责，并实行交接班及资金押送制度。取送现金实行保安押运。
3、按规定办理各项收入业务，当日收入现金及时上交银行。收费员、财务出纳要作到日清月结，财务科定期对库存现金进行检查，保证账帐、账款相符。
4、严格执行支出预算制度，对所有支出凭证的合法性、要素完整性、金额正确性等进行认真审核，落实逐级审批制度,审核无误后予以办理。
5、及时登记现金记账及银行记账,按规定签发银行票据,支票与印章分开保管,做好签发登记,定期与银行对帐,编制余额调节表,保证帐账相符。
6、加强对有价证券的签发、领用、使用、保管、销毁等流程的监督管理，定期对使用情况进行检查，保证有价证券的合法性。
七、债权债务管理制度
（一）目的：加强医院债权债务管理，严格控制债务规模。(二)依据：医院财务制度和医疗机构财务会计内部控制制度(三)适用范围：财务科(四)职责：
1、科长负责督促管理与检查落实工作；
2、相关工作人员熟知并执行。(五)内容
1、严格按照医院财务制度及医疗机构财务会计内部控制制度规定管理医院债权债务。
2、加强医院债务管理，严格控制债务规模，在保证医院正常运行的情况下，使医院负债达到合理水平。
3、确因业务需要，发生大额债权债务者，需报院委会集体研究决定，并按规定完善相关手续。
4、医院财务人员要定期对各种借款进行清理，及时对帐，进行帐龄分析，按规定核销长期债权债务。对因各种原因无法及时清理的，向院领导汇报并研究处理办法。
5、加强住院病人欠费催交和管理，电脑设置允许欠费限额，对因特殊原因需开辟就医绿色通道者，按规定办理审批手续。
6、加强对各种预交金、保证金、备用金、押金的管理，严格财务手续，定期组织检查，严防帐外私设小金库行为。
7、对因救治无主病人或承担大型抢救任务及突发公共卫生事件而形成的欠费，要定期向民政及财政部门申报预以解决。
八、重大经济事项决策制度
（一）目的：坚持财务重大决策公开透明
(二)依据：《卫生部关于全面推行医院院务公开的指导意见》(三)适用范围：全院(四)职责：
1、科长负责督促落实工作
2、相关工作人员知晓并执行。(五)内容
1、为落实财务法规，坚持财务透明公开的原则，医院重大经济事项（重大项目投资决策、大额资金使用）等实行院委会集体决策讨论制，并按规定程序报批。
2、按规定编制财务预算、年终财务决算，财务预算由院领导负责、财务科牵头、相关部门参与、经论证评估后提交院职代会通过并报上级主管部门审批后实施。
3、医院重大基建、设备、融资等项目须经院委会研究，50万元以上经济项目（医疗纠纷赔偿10万元以上）应有院委会讨论记录及申报审批材料。
4、和职工切身利益有关的职工福利、工资变动、奖金分配政策调整，职工住房等经济事项，须经院委会研究后，提交职代会通过，方可实施。
5、符合《医院招标采购规定》及《采购法》规定范围的采购项目，应由院委会研究，院招标办组织招标或报市采购办组织招标采购。
6、未经院委会研究或履行招标采购的重大经济事项不得列支，否则追究有关人员责任，违犯国家法律的移交司法部门处理。
7、未尽事宜，由院委会研究决定。
九、禁止设立账外账“小金库”管理制度
（一）目的：加强医院财务收支管理(二)依据：《会计法》、《医院财务制度》、《医院会计制度》(三)适用范围：全院(四)职责：
1、科长负责督促落实工作
2、相关工作人员知晓并执行。(五)内容
1、为加强财务管理，规范收支活动，纠正行业不正之风，进一步落实《会计法》、《医院财务制度》、《医院会计制度》，特制订本制度。
2、医院一切经济活动、财务收支必须纳入财务科统一管理。其他任何部门、科室不得设立账外账、“小金库”。
3、医院财务科要按规定办理货币资金收入业务，收入必须开具收款票据，并保证及时、完整入账。
4、严格按照《现金管理暂行条例》和《支付结算办法》办理现金及银行业务。
5、加强结算票据、有价证券和银行预留印鉴管理。对银行预留印鉴、及银行票据实行双人管理。
6、财务科、审计科要定期下科室检查是否有设立账外账、“小金库”现象，并做好记录，发现问题及时上报院委会研究处理，情节严重者移交司法部门。
十、会计档案管理制度
（一）目的：规范医院会计档案管理
(二)依据：会计法和医院财务制度、《档案法》。(三)适用范围：财务科(四)职责：
1、科长负责督促落实工作；
2、相关工作人员知晓并执行。(五)内容
1、贯彻“会计法”和医院财务制度，依据相关法律、法规管理医院会计档案。
2、定期对医院会计档案进行整理、分类、装订、归档。建立会计档案管理目录。
3、建立会计档案查询、借阅和审批登记。对外来查阅和借阅者，需提供相关证明，并经领导批准。未经批准不得私自查询和借阅。
4、对院内职能科室或相关人员查询、借阅者也需经科长同意，档案外调时按规定办理借阅登记手续。
5、每月及时对各种原始和记账凭证进行装订、编号。年末对各种账本、报表、协议、合同、文件等资料进行整理归档。
6、时间超过一年以上的会计档案，按档案管理规定，移交医院档案室管理。
7、严格执行有关会计档案保管年限规定，对超过时限的会计档案，按规定程序报批销毁，并经有关人员监销。
8、按规定保管好各种电子会计档案。保持档案室内干净整洁，定期通风，防止霉变，保证医院会计档案安全。
十一、会计电算化操作管理制度
（一）目的：规范医院会计电算化操作(二)依据：会计法和医院财务制度(三)适用范围：财务科(四)职责：
1、科长负责督促落实工作
2、相关工作人员知晓并执行。(五)内容
1、为确保医院会计数据和软件安全保密，未经单位领导同意，任何人不得将会计数据和软件提供给他人。
2、严格会计电算化操作流程，加强操作密码保护，会计电算化档案不得随意堆放，严防毁损、散失和泄密。
3、调阅会计电算化档案，应履行相应借阅手续，经手人必须签字记录。
4、操作人员在输入数据前应先检查凭证是否经过审核，未经审核的原始凭证不得输入系统。
5、输入的凭证必须经审核后才能记账。若记账前发现录入错误，由审核人通知录入人员进行修改；若记账后发现错误，下月调整会计分录进行更正。
6、会计人员每日电脑操作后要做好数据备份，以防数据丢失。
7、任何人不得私自对会计数据和软件进行修改和删除。若遇故障应及时和医院信息科联系，并由专业人员查找并排除故障。
8、定期检查计算机安全，爱护设备，保持设备清洁及常温状态，保障会计电算化操作及资料安全。
十二、收费管理制度
（一）目的：加强医院收费管理制度。(二)依据：医院财务制度和会计法。(三)适用范围：财务科
(四)职责：
1、科长负责督促落实工作；
2、相关工作人员知晓并执行。(五)内容
1、医院各项收入的取得必须符合国家有关法律法规政策规定，并纳入财务科统一管理，任何部门或科室不得受理现金收入业务。严禁设立账外账和“小金库”。
2、财务科取得的各项收入必须开具统一规定的票据。严格按照医疗机构财务会计制度规定确认并核算收入。
3、门诊挂号收款、急诊收费、住院结算中心当日收入必须于下班前随报表及各种收费原始凭证上交财务科，做到日清月结。
4、财务科汇总各班组现金收入，整理后由保卫科押运送存银行。
5、各类收入票据由财务科专人管理。票据的购买、领用、核销要按有关规定办理，并进行详细登记。
6、财务科负责各种收入票据存根的审查核对，确保收入真实完整。
7、按医院退费制度规定办理各种退费和冲账手续。
8、按财政部门规定使用各种财务收费票据，加强收费票据的管理。医院各种收入凭证按医院会计档案管理制度要求存档。
十三、门急诊收费工作制度
（一）目的：加强门急诊收费管理。(二)依据：会计法和医院财务制度。(三)适用范围：财务科
(四)职责：
1、科长负责督促落实工作；
2、相关工作人员知晓并执行。(五)内容
1、严格遵守医院各项规章制度，一切以病人为中心，认真、热情、细心地做好本职工作。
2、树立一切为病人服务的思想，广泛使用文明用语，开展微笑服务，完成各项工作任务。
3、做好班前准备工作，备好零钱和票据。收费票据按顺序使用，坚守工作岗位，不得擅离职守，因脱岗而造成的损失由当事人负责。
4、熟练掌握电脑操作技能，为病人办理就诊卡、收费、退费及出入院手续，做到快速、准确。
5、收付现金要唱收唱付，当面点清。现金每天及时上交财务科，做到日清月结。
6、妥善保存备用金，每天交款后清点，保证账款、账卡相符，禁止转借和挪用现金。
7、急诊实行24小时收费制度，遇急 危重病人及大型突发公共卫生事件按医院相关规定开辟绿色通道,实行“先诊疗、后收费”制度。
8、了解新农合及医保付费政策，作好宣传和解释工作。
9、爱护医院电脑及相关设备，做好日常维护，发现故障及时上报，10、财务重地，非工作人员严禁入内。
十四、退费管理制度
（一）目的：规范退费流程，严格退费管理。
(二)依据：会计法和医院财务会计内部控制制度。(三)适用范围：全院
(四)职责：
1、科长负责督促落实工作；
2、相关工作人员知晓并执行。(五)内容
1、退费金额在400元以下的经门诊办主任或财务科长、审计科长签字即可退费。超过400元者，须经主管财务副院长或院长签字。遇节假日或院长外出时，可先由门诊办主任、财务科长、审计科长或院总值班人员签字,待院长回院后再补办签字手续。
2、门（急）诊患者
（1）凭就诊卡交费后因各种原因不能进行检查（或治疗）需退费的,由检查（或治疗）科室电脑执行退费,到收费处打印“退费申请单”,由患者、执行科室经办人、门诊办主任签字后到收费处办理退费。或由退费科室电脑执行退费并手工写退费单由患者、执行科室经办人、门诊办主任签字后到收费处办理退费。（2）药房药品一经售出原则上概不退换，特殊原因需退费者，由药房工作人员打印出“电子退费申请单”由患者、药房人员、开单医生签字后，到收费处办理退费。只收费未取药或用现金交费需退药费者，凭交费单由患者、药房人员、开单医生签字后，到收费处办理退费。草药不执行退费.（3）已结算完毕打印门诊发票或交现金需退费的,持门诊发票或交款单由患者、科室经办人员、门诊办主任签字后到收费处办理退费。
（4）门诊患者退费时效为7日，超过7日退费的，需持相关手续经院长签字方可退费。
3、住院患者
（1）患者在住院期间因各种原因需进行退费的，需打印“退费申请单”，由执行科室负责人签字到“住院结算中心”办理退费。
（2）计价录入不能打印退费申请单据的科室需退费时，由退费科室手工写退费申请，由经办人或负责人签字后到“住院结算中心”办理退费。
（3）住院期间因特殊原因需退药费的，由医生执行电子申请，药房确认后退费。（4）患者出院结算打印发票后需退费的，需由执行科室工作人员手工书写退费申请单，经院长签字后持患者住院结算发票及退费申请到“住院结算中心”办理退费
（5）住院转科后需退费的，由退费科室手工书写退费申请单，经院长签字后持患者住院结算发票及退费申请到“住院结算中心”办理退费。
4、因收费员操作失误需退费的，由收费员在发票上注明原因按退费规定限额经财务科长或院长签字后办理退费。
5、持体检卡就诊者，就诊结束后不打印结算发票，不予办理余额结算手续。
6、持银联卡消费需要退费时，按医院退费规定及银行相关规定在POS机上操作退费，不退现金。
7、所有门诊或住院退费票据、退费申请单由收银员随当日交款报表上交财务科随凭证装订并保存。审计科负责对所有退费手续进行常规或定期审计。若发现有违规退费者，按医院有关规定处理。
十五、膳食会计管理制度
（一）目的：规范医院膳食财务管理，保证医院财产安全。(二)依据：会计法和医院财务制度(三)适用范围：财务科、膳食科。
(四)职责：
1、科长负责督促落实工作；
2、相关工作人员知晓并执行。(五)内容
1、贯彻执行“会计法”，遵守医院财务会计制度，负责医院膳食会计核算工作。
2、依法办理各项收支业务。所有收支统一纳入医院管理。严格遵守财经纪律和审批手续。
3、按规定办理会计核算业务，审核编制会计凭证，建立登记会计账目，及时编制会计报表，保管好会计档案。
4、接受医院财务科及膳食科双重管理，进行必要的会计监督，保证膳食经营收支活动按合同约定履行。
5、及时关注膳食经营活动，对运行情况认真分析，发现问题，查找原因，提出建议，当好领导参谋。
6、建立膳食科固定资产及物资台账，保证医院配备设备物资完好无缺。及时登记清理债权债务，防止拖欠、减少呆账。
7、按医院有关规定，分类保管好职工及病员就餐卡，做好领用和发放登记，定期清查盘点，保证医院财产安全。
十六、住院收费工作制度
（一）目的：加强住院收费工作管理开展优质服务。(二)依据：会计法和医院各项规章制度。(三)适用范围：财务科
(四)职责：
1、科长负责督促落实工作；
2、相关工作人员知晓并执行。(五)内容
1．严格遵守医院制定的各项规章制度，一切以病人为中心。认真、热情、细心地做好本职工作。
2．上班前要备足零钱和票据。上班期间要坚守工作岗位，不得擅离职守，因脱岗而造成的损失由当事人负责。
3．接待患者要态度热情、和蔼，办理出入院做到准确、高效。4．住院患者实行预交款(押金)制度，患者入院时应根据入院诊断收取合理的住院押金。5．对需抢救患者和急危重患者住院，按医院规定开辟绿色通道。
6．收付患者的现金要唱收唱付、当面点清。现金每天及时上交财务科，做到日清月结。
7、了解新农合及医保付费政策，作好宣传和解释工作。
8．患者出院办理结算时，工作人员要认真核对预交款和各项费用，确认无误后，办理出院手续，打印发票。
9．财务重地，非工作人员严禁入内。
十七、财务安全保卫工作制度
（一）目的：加强医院财务资金管理，保证资金安全。(二)依据：会计法和医院财务制度。(三)适用范围：财务科
(四)职责：
1、科长负责督促落实工作；
2、相关工作人员知晓并执行。(五)内容
1、严格执行库存现金限额，保证正常业务需要。
2、妥善保管空白支票及印鉴，银行票据与印鉴实行双人管理。
3、门诊收费处及住院处收入的现金当日必须送存银行，遇节假日，应妥善保管现金，保证安全。
4、医院大额提现必须医院派车，保卫科押送。
5、下班后收款员备用金应按规定妥善保管。
6、非财务及保卫人员严禁进入门急诊收费处、住院结算中心及农合、医保报销工作室。各收费、报销工作岗位下班后要锁好门窗、上好保险。
7、夜班值班人员要提高警惕，不得会客，不得随意开门，如遇突发紧急情况，及时报警。
8、注意安全用电和防火，非工作时间关闭一切电源。
9、做好防盗工作，随时检查各种安全措施，发现各种安全隐患应及时处理。
10、各部门人身、资金、财产发生意外时，及时按规定逐级上报。
11、违反本制度造成资金和财产损失的，由责任人全额赔偿，并按医院相关规定处理。
十八、票据管理制度
（一）目的：加强医院票据的购买、发放、核销的管理，保证票据安全使用。(二)依据：会计法和医院财务制度及内部控制制度(三)适用范围：财务科
(四)职责 ：
1、科长负责督促落实工作；
2、相关工作人员知晓并执行。(五)内容.1．医院使用各种票据，须由财务科派专人向财政部门购买。
２.财务科指定专人保管票据，出纳不得兼管或核销票据。
３.票据管理人员负责登记收费票据的购买、发放、核销的日期、名称、起止号码、规格及数量等。票据领取人应对相关内容确认后签字。
４.各种票据按规定使用，不得向外单位转借，不得伪造票据。５.作废票据要求联式齐全，作废后应在票据上加盖作废章并注明原因。
６.各种收据应按号使用，存根及日报表审核后核销。票据遗失、短少应及时向财务科报告并登记备案。
十九、内部稽核制度，（一）目的：加强医院财务内部监督，保证各项收支活动合法化。
(二)依据：会计法和医院财务内部控制制度。
(三)适用范围：财务科
(四)职责 ：
1、科长负责督促落实工作；
2、相关工作人员知晓并执行。(五)内容
1、依据会计法、会计基础工作规范及医院财务制度和会计制度要求实行内部财务收支稽核。
2、依法审核各项财务收支凭证，加强监督管理，保证各项收支活动合法化。
3、坚持财务收支两条线，内部稽核人员责任明确，按分工及各岗位职责要求各负其责。
4、收款和付款出纳在办理收支业务过程中要认真审核原始凭证，保证要素齐全、合法有效，账款相符、账表相符。
5、会计要按照相关规定办理会计事务，进行收支凭证审核并进行会计核算，编制会计凭证，登记会计账簿。
6、财务科长和主管会计要定期或不定期对所有会计业务进行指导和监督,并定期会同审计部门对医院资金使用、科室资产管理进行监督检查，保证医院财产物资安全。
二十、核算办工作制度
（一）目的：加强医院科室核算工作管理，坚持原则，不徇私情。(二)依据：《全国医院工作条例》。(三)适用范围：核算办
(四)职责：
1、科长负责督促落实工作；
2、相关工作人员知晓并执行。(五)内容.1．根据医院工作计划及安排，负责各科室成本核算及绩效分配核算工作，参与医院经济管理政策的制定、分配方案的调整及执行工作。
2．在成本核算工作中，严格执行国家法律法规，遵守财经纪律，坚持原则，不徇私情。3．对科室在医疗业务活动中发生的各种成本费用进行详细记录、整理、归集、对比、分析。控制成本，提高工作效率。
4．按照成本收益匹配原则，每月及时准确完成科室收支核算工作，在规定时间内完成绩效工资核算并将核算结果反馈到科室，不断提高科室绩效和成本管理意识。
5．及时为院领导提供科室绩效和成本核算信息，提出改善医院经营管理的意见和建议。实现“优质、高效、低耗、”的经营管理模式。
6．坚持“按劳分配、多劳多得、实事求是、兼顾公平”的分配原则，严格按照院科两级核算和绩效分配方案实施管理，充分调动全院职工的积极性。
7．严格执行岗位责任制，适时了解国家医改政策法规，指导科室经营管理，发挥经济杠杆作用，为领导决策提供依据。
二十一、成本管理制度
（一）目的：规范医院成本管理，打造节约型医院。(二)依据：医院财务制度。(三)适用范围：全院
(四)职责：
1、科长负责督促落实工作；
2、相关工作人员知晓并执行。(五)内容.1、成本管理的概念和目的（1）成本管理是指医院通过成本核算和分析，提出成本控制措施，降低医疗成本的活动。（2）成本核算是指医院将其业务活动中所发生的各种耗费按照核算对象进行归集和分配,计算出总成本和单位成本的过程。
（3）成本管理的目的是全面、真实、准确反映医院成本信息，强化成本意识，降低医疗成本，提高医院绩效，增强医院在医疗市场中的竞争力。
2、医院成本核算的原则、对象和分类
（1）成本核算应遵循合法性、可靠性、相关性、分期核算、权责发生制、按实际成本计价、收支配比、一致性、重要性等原则。
（2）成本核算的对象：医院全成本核算、科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、床日和诊次成本核算。
（3）成本核算按科室性质分类：临床服务类、医疗技术类、医疗辅助类和行政后勤类。（4）成本核算按计入方法分类：直接成本和间接成本。
3、成本核算实行归口管理
（1）财务科负责按医院财务制度、会计制度要求归集、分摊各项成本，对医院各项成本费用预算执行及控制情况进行必要的分析，提出节约和控制成本的意见和建议。
（2）核算办负责对全院各科室成本进行归集统计、分析，关注科室异常成本,指导科室科学经营，履行节约，树立成本意识。并提出节约和控制成本的意见和建议。（3）人力资源科负责分管与人员经费有关的成本费用根据人员编制计划合理分配人力资源，控制职工人数、工资总额等指标，用好、管好人力资源。
（4）院办负责公务用车消耗、日常公务会议接待、公务出差、文印、报刊杂志、全院性人员培训等费用管理，制订相关控制措施，按国家相关规定严格控制“三公”费用支出。（5）医务科、护理部、感染办、质控办、病人服务中心、保卫科等行政管理部门负责分管与医院日常专业经费相关的成本费用，控制办公费、差旅费、专科建设及科研、专业人员培训费等项指标，同时控制相关支出，避免损失浪费。
（6）党办负责医院广告、宣传、人员培训等费用控制，出台相关控制措施，避免浪费发生。
（7）审计科和资产管理科负责按招标采购规定组织大型基建、设备、批量物资采购，监督各物资管理部门按规定管理各种物资。并对医院基建大型维修费用及各归口管理部门成本费用进行审核，定期进行设备使用效益分析，提高设备使用效率，减少浪费发生。
（8）设备科、药剂科按规定负责有关的物资及消耗成本费用统计分析，出台控制物资消耗、物资储备等控制指标。节约采购费用、降低保管成本。（9）后勤保障科负责分管后勤物资采购及与动力能源消耗有关的成本费用。制订控制水、电、气费等消耗指标。指导和考核各科室节约使用，做好数据统计等工作。
（10）基建科负责医院基本建设、大型修缮改造项目的申报，并实施监督和日常管理。严格执行大型开支预算管理，节约基建开支，避免浪费发生。并负责分管与设备维修保养有关的成本费用，控制修理费用等指标，指导科室正确使用设备仪器。
4、对部分项目实行定额或总额成本控制：为加强成本管理，减少浪费发生。在保证医院医疗服务质量的前提下，对办公费、劳保费、业务招待费、绩效工资及人员支出等项目实行定额或总额成本控制。
5、建立成本分析考核制度
为了正确地评价医院及各科室成本管理工作的成效，衡量成本计划完成情况，财务科和核算办要定期进行全成本及科室成本分析和考核，把成本考核与院科二级目标责任制结合起来，以此考核各科室的业绩，并与科主任任期目标和职工考核挂钩，以加强管理、履行节约，实现医院效益最大化。
二十二、财务科重要岗位轮岗制度
（一）目的：加强医院财务岗位管理，保证医院财务活动安全。
(二)依据：医院财务制度和《医疗机构财务会计内部控制规定》。
(三)适用范围：财务科
(四)职责：
1、科长负责督促落实工作；
2、相关工作人员知晓并执行。(五)内容
1、根据卫生部关于《医疗机构财务会计内部控制规定》要求，结合医院财务工作需要，特制订财务重要岗位轮岗制度。
2、凡经手办理医院货币资金收支业务的人员要有计划的进行轮换。
3、经办医院货币资金收支业务的岗位包括：财务收款出纳、付款出纳、门诊收费员、住院收费员、医保收费员及新农合报销人员。
4、财务科内部可根据工作需要对相关岗位至少一年轮岗一次。
5、对需轮岗人员，要建立定期培训机制，进行必要的岗前培训，经培训考核合格后方可上岗。
6、经办货币资金收支业务的工作人员要严格执行国家财经纪律和医院财务管理规定,恪守财务人员职业道德,保证医院资金安全。
二十三、会计工作制度
（一）目的：加强医院会计工作管理，保证资金安全。(二)依据：会计法、医院财务制度和医院会计制度。(三)适用范围：财务科
(四)职责：
1、科长负责督促落实工作；
2、相关工作人员知晓并执行。(五)内容.1、、为规范医院会计行为和会计工作秩序，发挥财务管理在医院经营管理中的作用，现依据国家相关法律、法规结合医院实际制订本制度。
2、医院财务管理的任务：依法组织收入，严格控制支出；正确进行会计核算；安排和使用资金；严格执行国家的法律法规和财经政策，确保国有资金安全；认真编制和执行预算；积极落实医院绩效考核方案；完成责任目标任务；做好财务检查、监督和分析；进行经济预测，参与经营决策；加强医院收费管理工作。
3、医院财务管理范围：预算管理、收入管理、支出管理、成本管理、资产管理、对外投资、负债、净资产及收支结余管理等。
4、医院财务管理体制：实行“统一领导、集中管理” 组织模式。医院一切财务活动在院长领导下，由财务部门统一负责管理。所有开支实行院长一支笔签字制度。
5、院长为医院财务总负责人，对医院财务负总责。主管财务副院长主抓财务工作。财务科长在院长领导下负责本单位财务部门管理工作。
6、医院财务接受上级财政、审计、物价、卫生等部门的检查和监督。
7、医院按规定设置会计工作岗位，进行明确分工，健全各会计工作岗位责任制，完善工作制度。
8、财会人员要依法取得会计任职资格，按要求进行会计继续教育。要恪守会计人员职业道德，以身作则，奉公守法，不徇私情。
二十四、绩效工资管理制度
（一）目的：强化医院绩效工资管理，使分配体现多劳多得，公开透明，激励员工积极性。
(二)依据：国家相关工资管理制度及医院财务制度(三)适用范围：全院
(四)职责：
1、科长负责督促落实工作；
2、相关工作人员知晓并执行。(五)内容.1、总则
指导思想：重点参照“医院财务制度、河南省医院十大控制指标、按病种付费管理、新农合总额预付及公立医院改革指导意见”要求，结合医院实际。出发点:力求克服人为因素，让数据说话。临床科室采用五项指标评价系数（人均结余、人均实占、人均出院、人均手术例数、人均手术费用）测评绩效方案的合理性。行政后勤科室实施“岗位测评系数分配”办法。通过绩效分配激发职工积极性，实现医院快速发展。让职工充分享受医院发展成果,使职工个人收入增长和医院收入同步增长。
实行总额目标控制：工资和绩效工资采用总额控制办法。即工资、绩效工资、三金总额控制在医院医疗收入的25%以内，不超医院业务支出的30%。
分配原则：
（1）向重点科室、重点岗位、突出贡献科室倾斜。绩效工资总体水平：临床科室高于门诊医技科室10—15%，门诊医技科室高于行政后勤科室10—15%。（2）兼顾特殊专业性质，支持新科室发展。
（3）坚持降低病人费用宗旨，强化成本控制意识。（4）依法进行收支及绩效核算。
（5）坚持经济指标、工作量指标、质量考核指标相结合。
（6）科室二级分配要体现同一工种工作人员绩效工资同工同酬。
（7）严禁药品收入、检查收入和职工个人分配挂钩。禁止医技检查开单提成。
2、科室收入、支出按医院财务制度及会计制度规定进行核算。
3、分配办法
（1）科室绩效=结余-专科资源价值费，按比例分段、递增分配计算。（2）科室绩效=结余-专科资源价值费，结余按比例分配计算。（3）行政后勤科室采用岗位测评系数分配。
4、药占比的控制：各科药占比严格控制在39.5%以内。
5、新农合按病种付费执行情况：节余全额给科室，超额科室和院方各负担50%，每开展一例奖50元。
6、新农合总额预付各项指标按医院新农合总额预付控制方案进行奖罚。
7、实行全面质量控制和满意度考核、6S管理指标综合考核。考核结果按医院质量管理方案和绩效分配挂钩。
8、绩效工资分配方案需经职代会审议。一经确定，原则上保持不变，一年进行一次微调。若有新增科室或科室调整变动者，由科室写出书面申请，上交至医院经济核算办，由核算办测算后拿出调整意见，报院委会研究批准执行。
9、核算办定期对科室收支、成本控制、临床三项指标、五项指标等经济运营情况进行分析、评价、公示，为领导决策提供依据，指导科室进行科学管理，充分发挥绩效工资对医院经济调节的积极作用，充分调动员工积极性。
二十五、病历记录与费用核查制度
（一）目的：保证患者费用与病历记录一致，落实费用公开透明。
（二）依据：《中华人民共和国价格法》及河南省医疗服务价格管理文件。
（三）适用范围：所有住院患者
（四）职责：
1、审计科负责检查督导；
2、相关人员知晓并落实。
（五）内容：
1、各科室均应对本科住院患者的各项费用与病历进行核对。
2、患者住院所发生的各项费用要求各科室必须在病历记录中显示，保证三单（医嘱、报告单、费用清单）一致。
3、各科室在收费转账时，所转费用应与病历记录内容相符，包括用药、检查、检验、手术及各种处置治疗。
4、对于病历记录中没有记录的医疗服务项目，一律不得收取费用，否则按乱收费处理。
5、价格管理部门要定期检查住院病人费用清单及病历，核对各项费用与病历对应情况。
6、对于科室所转费用与病历记录不一致的，转账科室应立即按要求进行整改。
5、对于未按要求执行的科室将给予处罚。
二十六、出院患者费用审查制度
（一）目的：保证患者费用的真实性、合理性。
（二）依据：《中华人民共和国价格法》及河南省医疗服务价格管理文件。
（三）适用范围：所有出院患者
（四）职责：
1、审计科负责督导检查。
（五）内容：
1.各病区要对本科出院患者的费用进行审查，包括患者住院期间的用药、检查、治疗等所有费用。
2.要求患者住院期间发生的各项费用在病历中有相应记录，并与病历记录保持一致。3 审核过程中如发现患者住院费用有疑问，应认真进行核对落实，对涉及其它科室的收费，应积极联系，进行核对。
4.费用审查要认真负责，实事求是，如发现费用确实存在问题，应及时纠正，以保证各项收费符合规定。物价管理部门要定期进行检查各病区对出院患者费用审查情况，并抽调部分出院患者费用，核对收费情况。
二十七、费用查询制度
（一）目的：让患者了解就医期间费用情况。
（二）依据：《中华人民共和国价格法》及河南省医疗服务价格管理文件。
（三）适用范围：所有来本院就医患者。
（四）职责：审计科负责督导检查。
（五）内容： 1.各科室均应对患者就有关医疗收费的询问给予解释说明，或协助了解情况。2.门诊收费科室在收费时，应向患者详细说明费用的具体情况。
3.各病区在向患者发放一日清单时，对于患者有关费用情况的询问应给予详细的说明。4.多媒体查询系统和显示屏应保证正常工作，显示实际执行的各项药品和诊疗收费价格，以方便患者了解收费标准。
5.各科室工作人员对患者就收费方面的询问，应做详细耐心的解释，如不属本科或不了解的收费，应及时询问收费科室，并向患者说明情况。
6.各科室在接受患者询问过程中，应实事求是地向患者说明情况，不得隐瞒推诿。7.如在接受患者询问中，发现收费存在问题，应及时核对并反馈，以便及时纠正。
二十八、价格公示制度
（一）目的：让人民群众了解医疗价格
（二）依据：《中华人民共和国价格法》及河南省医疗服务价格管理文件。
（三）适用范围：医院所有医疗收费科室
（四）职责：
1、审计科负责督导检查；
2、党办负责落实。
（五）内容：
1.各收费科室必须将本科常用医疗服务价格在科室醒目位置公布，便于群众监督。2.明码标价内容必须做到常用收费项目齐全，价格准确，字迹清晰。
3.多媒体查询系统和显示屏应保证正常工作，公布各项药品、诊疗服务价格。4.各科室必须保证本科各项公示价格内容与政府规定标准一致。
5.服务价格如有变动，各科室应在接到通知后及时对公布内容进行调整。6.各科室不得以任何名义借口，私自更改公示的医疗服务价格内容
二十九、内部审计工作制度
（一）目的：对医院的各项经济活动的真实性、合法性和效益性进行监督。
（二）依据：《中华人民共和国审计法》及《卫生系统内部审计工作规定》。
（三）适用范围：医院内部的各项收支及经济活动。
（四）职责：审计科负责落实。
（五）内容：
1.依据国家有关法律和政策，对医院的财务收支和有关经济活动进行经常性的审计监督。
2.对医院的财务收支及各项经济活动的真实性，合理性和合法性进行审计监督。
3.对医院资金资产的安全、完整进行有效的监督检查，对各项内部控制制度的健全、有效及执行情况进行监督；
4.对严重违反财经纪律的行为进行专项审计，并及时完成院领导交给的其他审计任务。5.对各项违规行为，做到及时发现、及时报告，并提出处理意见。
6.严格执行国家有关法律、法规及有关规定，做到实事求是、认真负责、坚持原则。
三
十、医疗服务价格投诉处理办法及程序
（一）目的：接受群众监督，保证医疗收费的真实性。
（二）依据：《中华人民共和国价格法》及河南省医疗服务价格管理文件。
（三）适用范围：本院
（四）职责：
1、医患关系协调办公室负责接待。
2、审计科负责落实处理。
（五）内容：
1.及时受理患者任何方式(信函、电话、面谈)的投诉，热情接待，并进行登记。
2.根据病人投诉内容及时组织相关人员进行调查核实。以事实为依据，以制度、规定为准则，公正处理投诉。
3.在处理价格投诉过程中，各相关科室应按要求及时提供有关病历、费用清单、转账收费单据等资料。
4.当时能回复而投诉人又满意的，当场解决；当时不能答复的，应在7天内给予答复；对疑难、复杂的投诉，最迟不能超过30天，并告知投诉人延期理由。
5.调查落实后，应向投诉人详细调查说明，如收费存在问题，应及时办理费用冲退手续。6.对于经查实的违规收费问题，应及时向有关科室通告纠正，以免同类问题发生，并按照医院有关规定给予以处理，重大问题报院委会研究处理。
7.对于投诉处理情况应及时登记记录。
三
十一、医疗收费管理制度
（一）目的：规范医院医疗收费行为。
（二）依据：《中华人民共和国价格法》及河南省医疗服务价格管理文件。
（三）适用范围：本院
（四）职责：
1、财务科负责指导检查。
2、审计科负责督导。
3、所有与收费有关人员必须知晓并落实。
（五）内容 ；
1、严格执行国家药品价格政策和医疗服务价格标准，对于新增或调整的医疗服务价格标准，及时进行调整。严禁在国家规定之外擅自设立收费项目、分解收费项目或重复收费等乱收费行为。
2、审计科负责医院的各项医疗服务价格管理工作，监督全院的医疗收费项目。
3、严格执行价格公示制度，各科室要将本科常用医疗服务价格在科室醒目位置公布，便于群众监督。
4、严格执行住院患者费用“一日清单”制度。
5、对于科室需要维护新增医疗服务项目，须经审计与物价督察部门审核后，方可进行维护。
6、公布价格投诉电话，主动接受社会和病人对医疗费用的监督。
7、对于患者关于医疗收费的询问、投诉，要求热情接待，认真听取，耐心解释，公正处理，及时解决。
三
十二、住院患者费用“一日清单”制度
（一）目的：让住院患者了解本人住院期间具体费用情况。
（二）依据：《中华人民共和国价格法》及河南省医疗服务价格管理文件。
（三）适用范围：本院
（四）职责：
1、审计科负责督导审核。
2、财务科负责检查指导。
3、相关人员必须知晓并落实。
（五）内容：
1、对全院住院病人(不包括进入按病种付费程序的病人)住院期间的所有费用，必须按规定实行住院费用一日清单制度，每天向病人提供病人具体费用情况。
2、各病区每天要及时将本科住院病人前一天发生的各项明细费用内容，在本科微机上打印两份，一份交给病人或陪护，另一份并由病人或陪护签字后收回保存备查。
3、为住院患者提供的每日费用清单，要求必须显示病人全天所有的费用明细。
3、各病区对住院病人提出的有关住院费用的咨询，要给予耐心细致的解答。
4、各病区对其他科室转账的费用，要及时向有关转账科室询问，向病人做好解释说明。
5、对经核对确属转账错误的，由转账科室负责及时进行纠正，并向病人说明情况。
6、对病人提出的有关费用方面的投诉，审计科要及时调查、公正处理。
7、对不按照规定执行的科室或个人，将按照有关规定和质量控制标准扣分，并给予经济处罚。
三
十三、物价管理工作制度
（一）目的：规范医院医疗收费行为。
（二）依据：《中华人民共和国价格法》及河南省医疗服务价格管理文件。
（三）适用范围：本院
（四）职责：
1、审计科负责监督。
2、财务科负责指导检查。
3、相关人员知晓并落实。
（五）内容：
1．必须严格执行省、市物价局关于医疗服务价格方面的规定，任何科室和个人不得随意提高或降价收费。
2．院内所有新增检查治疗项目收费标准必须先由科室写出报告，经院领导审核，审定价格上报物价部门批准后方可执行。
3．医院内的一切经济活动，应严格执行财务制度，任何科室和个人不得向患者或家属无财务凭证和自制凭证收费。
4．各科室各项检查、治疗、手术等按物价标准可收取材料费的项目，必须按照物价标准执行，不得任意多记或少记。
5．材料费的价格按物价局文件规定进价顺加收费，如价格随市场上下有浮动，采购部门应及时通知临床科室，审核后统一调整。
6．医院药品价格按国家规定的医疗机构药品零售价作价方法核价。加价后的医疗机构药品零售价不得超过国家规定的最高零售价。统一调整价格的药品由药品会计及时对库存药品进行盘存调整。
7．医院自制药品的定价，按省物价局、卫生厅、药品管理局有关文件的规定，由药剂科物价员填制药品价格申报表，由医院向相关物价部门申报定价。8．审计科不定期对医院各项收费进行检查，对违反规定的科室和个人及时给予批评指正，对屡犯者给予经济处罚并从当月工资中扣除。
9．各科室必须将常用收费项目及标准公开，并向患者出具收费清单，以利于患者对医院收费进行监督。
三
十四、审计工作保密制度
（一）目的：加强审计人员保密意识。
（二）依据：《中华人民共和国审计法》。
（三）适用范围：医院内部审计人员
（四）职责：
1、科长负责监督检查。
2、科内成员知晓并落实。
（五）内容：
为加强审计工作对经济活动的监督，健全审计工作制度。
1、对审计人员进行保密教育，提高审计人员在经济活动中的责任感和保密意识。
2、审计人员严格执行保密制度，严守机密，未公开的事项不得外传。
3、审计人员在执行业务时，对发现的疑点线索和问题不得泄露；调查审计方案和方法不得泄露；调查取证中取得和了解的资料、情况应严格保守秘密，未经批准不得对外提供和泄露，不得用于与审计工作无关的目的。
4、审计工作中具有保存价值或应当保密的档案，审计科应送档案室妥善保管。
5、在审计工作中，无意或故意泄密并对经济活动造成重大损失者，应追究其责任。
三
十五、招标采购管理规定
（一）目的：规范医院各种物资采购。
（二）依据：《中华人民共和国招投标法》、《中华人民共和国政府采购法》。
（三）适用范围：本院
（四）职责：医院招标办公室负责落实。
（五）内容：
第一章
总则
第一条 为了进一步加强医院招标采购管理工作，规范招标采购行为，保护医院利益，提高资金的使用效益，根据《中华人民共和国招标投标法》和其他相关法律、法规的规定，制订本规定。
第二条 通过规范招标采购，以可靠的质量和合理的性价比，满足各科室及病人的需要，节约医院资金，杜绝各种采购中的不正之风，促进医院的健康发展。
第三条 招标采购的原则:质量第一，价格公道，公开公平,诚实守信。
第四条 凡是利用医院资金采购的药品、设备、医疗器械、卫生材料、办公用品、日杂用品及维修配件、材料，以及各类基建维修项目、劳务技术服务等均应纳入本规定范围。
第二章
招标采购的组织
第五条 院委会负责医院的各项招标采购管理，包括医院各类药品、物资、设备、设施的购置（含处置）的招标、采购及采购监督等工作。在院委会的领导下,审计与物价督查部具体负责招标及采购监督工作，各采购科室负责采购及验收工作。
第六条 招标采购组织的具体职责
(一)项目立项，确定招标采购项目；
(二)负责确定招标项目范围、招标方式；
(三)负责招标文件或招标项目说明的起草、发放；
(四)组织开标、评标等工作；
(五)组织对招标采购项目及中标人的考察、评审；
(六)监督各业务科室招标采购执行情况；
(七)负责招标采购项目有关材料的记录与文档管理。
第三章
招标采购的范围
第七条 对于单品种年采购额大于1万元的物资，单件价格在3000元以上或批量采购额在5000元以上的设备、物品，项目金额在1万元以上的各类基建工程及维修项目、广告设计、发布及各类劳务技术服务项目，以及其它由院领导决定的项目，由审计与物价督查部组织进行招标采购。
第八条 对于中草药、单品种年采购额小于1万元的物资,单台价格在3000元以下或批量采购额在5000元以下的设备、物品，项目金额在1万元以下的各类基建工程及维修项目、广告设计、发布及各类劳务技术服务项目，由采购科室报主管院长批准后，自行组织采购。
第九条 各级政府或有关部门统一招标采购或有特别规定的项目（如药品、医用耗材等），按照上级有关规定执行，有关制度另行制定。
第十条 对于列入招标范围符合下列情况之一者，经院委会批准，可采用非招标形式采购。
（一）市场紧俏、受资源限制，或因实际工作需要，院内急需特别采购的；
（二）独家生产或独家经销的产品，专门为医院研制生产的专用设备、备件；
（三）采购量小、潜在投标人较少及零星物品；
（四）有特殊安排的物资或项目；
第四章
投标人的条件和要求
第十一条 投标人应当具备承担招标项目的能力。
第十二条 投标人应是在工商行政管理局注册登记的企业或组织，参加投标的产品必须是成熟的产品，未经考验的新产品、试制品不能参加投标。
第十三条 采购科室负责对投标单位进行审查，并报审计与物价督察部复审，确定合格投标人名单，对经常投标单位原则上一年审查一次。重点物资或工程项目要进行实地考察，审查合格后，方可作为合格投标人。
第十四条 投标人应当按照招标文件或招标项目说明的要求编制投标文件，投标文件应当对招标文件或招标项目说明提出的实质性要求和条件做出响应。
投标人参与投标应提供下列材料：
（一）营业执照；
（二）特殊行业经营(生产)许可证;
（三）税务登记证；
（四）投标产品（代理）授权书；
（五）法人授权委托书；
（六）资信、资质证明；
（七）主要业绩表；
（八）招标人认为应当提供的其他证明文件。
第十五条 投标人需按招标人的要求交纳标书工本费和投标保证金。
第十六条 投标人有下列情况之一的，五年内不得进入巩义市人民医院采购市场：
（一）提供虚假材料的；
（二）向评标委员会成员行贿或提供其他不正当利益的；
（三）中标后无正当理由不签订合同或不履行合同的；
（四）其他违约行为。
第五章
招标的程序和要求
第十七条 招标采购工作的基本程序
（一）项目立项，由采购科室确定采购计划，报请院委会或主管院长批准；
（二）采购科室根据采购计划组织进行前期考察；
（三）采购科室、使用科室提交招标采购申请,制订招标项目基本要求;
（四）审计与物价督察部制定招标文件或招标项目说明；
（五）公开发标或邀标；
（六）组建评标委员会或评标小组；
（七）组织评标，确定评标排序；
（八）院委会根据招标情况确定中标单位，发出中标通知书;
（九）制定供货合同，按照我院对外经济合同管理规定签订合同，实施采购；
（十）货到验收，采购科室与使用科室及其它相关科室按照合同及招标结果验收；
（十一）招标资料归档。
第十八条 招标时可根据情况采用公开招标、邀请招标、竞争性谈判、询价比价采购、单一来源采购等不同方式进行。
第十九条 对于采用公开招标、邀请招标方式的招标应按照招标基本程序进行。采用竞争性谈判、询价比价采购、单一来源采购等方式的进行的招标，可参照基本程序简化进行。
招标项目需要采用公开招标方式确定的，应当发布招标公告；招标需要采用邀请招标方式的，应当向三个以上具备承担招标项目能力、资信良好的法人或者其他组织发出投标邀请。招标公告或招标邀请应当说明招标项目的性质、数量、实施地点和时间以及获取招标文件或招标项目说明的办法等事项。
第二十条 对招标采购项目，采购科室和使用科室（或业务主管科室）应向审计与物价督察部提交招标采购申请，提出招标项目基本要求，明确招标采购的具体项目、范围、技术要求、商务要求及拟参加单位等内容，并提交拟参加单位及产品的资质证件等材料，对内容不全或不明确的申请，可退回要求补充，招标采购申请内容一经确定，原则上不得随意更改。凡属设备类物资，使用申请科室必须向采购科室递交论证报告。
第二十一条 采购科室负责对采购项目进行考察，考察由采购科室、使用单位、相关职能科室、审计与物价督查部等按照考察计划共同参与，并由采购科室负责拟写考察报告，随招标申请报审计与物价督察部。
第二十二条 审计与物价督察部根据招标项目的特点和要求制定招标文件或招标项目说明，招标文件应当包括招标项目内容、技术参数、资格要求，投标报价要求和评标标准等实质性要求以及拟签订合同的主要条款；招标项目说明的内容，可参照招标文件格式适当简化。招标项目的技术要求须提前十五个工作日，由采购科室和使用科室负责人（或业务主管科室）签字后以书面形式提交。招标文件或招标项目说明一经发出，原则上不再变动。
技术要求指能够反映所招标项目性能的各项指标，具体指标由采购科室会同使用科室负责，并承担相应责任。技术参数必须符合国家招标规定，不能具有唯一性，即不能出现只有一种产品能满足技术要求，至少三家公司产品达到技术参数要求。
招标文件或招标项目说明要规范、严谨、科学、合理，使投标单位投标报价具有合理性和可比性，以便评标和合同的签订。
第二十三条 招标投标活动应当遵循公开、公平、公正和诚实信用的原则，最大限度的提高投资效益，任何单位和个人不得干涉正常的招标活动。
第二十四条 严格招标项目合同的管理工作。各类中标项目签订的经济合同，应严格按照医院有关对外经济合同管理规定执行。
第二十五条 招标方不得向他人透露已获取招标文件的潜在投标人的名称、数量以及可能影响公平竞争的有关招标的其他情况。设有标底的，标底必须保密。
第六章
评标委员会或评标小组的组成
第二十六条 医院在职职工均自动进入评标委员库，列入评标委员库中的人员均可成为评标委员会或评标小组成员，与投标人有利害关系的人不得进入相关的评标工作小组。
第二十七条 在每次采购招标开始前，由院委会会同审计与物价督查部、相关科室，从评委库中抽取部分人员，并邀请院级领导、有关职能科室领导，共同组成本次招标评标委员会或评标小组，评标委员会负责本次招标的评定工作，评标委员会人数一般为五人以上单数。采用竞争性谈判、询价比价、单一来源方式进行的招标，可由院委会或主管院长抽取或指定人员组成评标小组，评标小组的人数一般为三人以上的单数。
第二十八条 凡被抽中作为本次招标评标委员会或评标小组的人员，在接到通知后如无特殊情况应按时参加会议，特殊情况不能参加的，经主管院长同意后，再从评标库中抽取其它人员替补，评标委员会成员在评标未结束前不得离开现场。评标成员名单在评标前应当保密。
第二十九条 评委会及评委应客观公正地履行职责，遵守职业道德，对评审意见承担责任。评委不得私下接触投标人,不得收受投标人的财物或其他好处,不得透露与评标、定标有关的其他情况。
第三十条 专业性较强或重大项目的招标，可邀请其他单位相关人员参加评标；特殊情况经院委会研究，可委托招标公司进行招标。
第七章
评标和中标
第三十一条 评标由评标委员会或评标小组负责，审计与物价督察部主持，组织评标委员会或评标小组成员参加评标。必要时可邀请监察局、检察院、卫生局、药监局现场监督。
第三十二条 采用公开招标、邀请招标方式的招标，参加投标且符合资质条件的投标单位不得少于三家（含三家）。无法达到三家的可采取竞争性谈判、询价比价、单一来源等不同方式进行。
第三十三条 评标委员会或评标小组应按照招标文件或招标项目说明，对各投标单位递交的投标文件各项内容进行评审。
第三十四条 评标应以方案可行、质量可靠、技术先进、报价合理和售后服务优良等为依据进行综合评价，采取评分或投票方式确定评标排序,评标委员会或评标小组成员应在评标结果上签字确认。
第三十五条 院委会根据评标结果进行讨论，并可根据需要与投标单位进一步谈判，经研究后确定中标单位，发出中标通知。
第三十六条 采购科室按照招标结果组织采购，与中标人签订合同及履行合同过程中，应严格按照招标确定的结果组织实施，不得擅自调整或变更。凡因特殊情况，确需调整或变更时,应由分管领导召集原评标委员会或评标小组研究决定，并写出变更情况报告报请院长批示，所有参加人员在报告上签字备案。
第八章
采购和验收
第三十七 条 采购科室负责按照招标结果组织采购，对于按需分批采购的项目，招标结果执行周期暂定为一年；采购数量原则上不得超过计划采购数量，库存数量控制在1个月用量，最多不得超过3个月用量。
第三十八条 使用科室应提出科学周密的物品月使用计划,经采购科室审核汇总后，制订本采购科室的采购计划，报请主管院长审批后组织采购。对计划外及临时采购，使用科室需提出申请，经采购科室及院领导批准后组织采购。同时各采购科室应及时将本科的采购计划（含计划外采购）报审计与物价督察部备查。
第三十九条 采购科室负责入库验收工作，对所采购物品按照招标项目及合同要求进行查验工作，并承担验收责任。对于设备类或重大项目，使用科室及相关职能科室参与验收。
第四十条 物资采购科室在对采购物品验收入库过程中,必须严格按照规定进行验收，对证件齐全质量合格符合要求的物品，应及时验收入库，对于故意刁难推诿拒收者将对责任人给予处罚。
第四十一条 审计与物价督察部负责对各采购科室招标采购情况进行监督，定期或不定期对招标采购的价格、质量等进行检查，各采购科室在每月初前将上月本科室采购资料报审计与物价督察部审核。
第九章 其它规定
第四十二条 采购科室不得私自采购，凡未按照规定进行的采购，一律不得办理入库手续，财务部门不得办理资金结算，货款由采购科室和责任人承担，对凡未经审批私自增加品种者，按私自采购处理。
第四十三条 任何单位和部门不得将必须进行招标的项目,采取化整为零或者以其他任何方式规避招标，对违规进行的采购项目，财务部门不得办理资金结算。
第四十四条 对于参加投标单位恶意投标、串通投标及中标后拒不履行，没收其投标供货保证金，情节严重者，取消其以后参加投标的资格。
第四十五条 所有参加招评标的人员在招标过程中应坚持公开、公正、公平原则，不得有任何偏袒现象，如发现有与供货商串通作弊等不正当行为，将追究当事人责任，并给予处罚，违反国家法律法规者，移送司法机关处理。
第四十六条 严格执行卫生行业“八不准”，严禁任何科室与个人以任何形式收受生产厂家或销售单位给予的不正当利益,严禁供货方营销人员搞不正当促销活动，违者一经查实，属本院人员者按照医院有关规定加倍处罚，属供货商的拒付货款。
第四十七条 招标采购的有关文档应及时交档案室编号存档。
第四十八条 本规定自发文之日起执行。此前医院有关招标的管理规定同时废止。
第四十九条 本规定解释权归院委会。
三
十六、医用耗材招标采购管理制度
（一）目的：规范医用耗材采购
（二）依据：郑州市卫生局《郑州省会医疗机构医用耗材集中招标采购监督管理办法（试行）的通知》。
（三）适用范围：本院
（四）职责：审计科负责督导检查，设备科负责落实。
（五）内容：
1、按照上级医用耗材集中招标采购规定成立医用耗材采购管理委员会和医用耗材采购监督委员会，负责医用耗材招标采购的管理和监督，设备科贺审计科具体负责招标采购工作。
2、根据医用耗材的专业类别，分别由相应的遴选定标专家员按照定标原则进行品种遴选，从中标结果中选择我院采购品种，确定我院的定标目录。
3、按照质量第一、经济适用、相同专业耗材相对集中、大品种产品少量使用等定标原则，从医用耗材采购管理委员会专家组中抽取不同专业专家进行定标品种遴选，确定定标目录。
4、设备科负责将定标目录进行整理汇总，报审计科备案后，按照定标目录组织采购。
5、采购目录确定后，由设备科负责与供货单位签订购销合同，医用耗材采购付款时间、售后附加条款，按照招标要求执行。
6、定标目录确定后，临时需要增加的品种，应由具体使用科室提出申请，经主管院长批准，采购科室报审计科备案后执行。
7、采购价格应严格按照集中招标中标价格执行，采购价格不得超过中标价格。
8、医院医用耗材招标采购，必须严格执行医用耗材验收入库制度，并按医用耗材监管部门要求填写入库记录。
9、对临床确需使用中标目录中不能替代的未中标医用耗材，按照上级有关规定执行。
三
十七、药品集中招标采购管理制度
（一）目的：规范药品采购程序。
（二）依据：中华人民共和国卫生部《进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》的通知和河南省、郑州市药品集中采购的相关通知。
（三）适用范围：本院
（四）职责：审计科负责检查督导，药剂科负责落实。
（五）内容：
根据《河南省药品集中招标采购监督管理办法》和省卫生厅关于药品集中招标采购的一系列要求，制订本制度。
1、医院成立招标领导组，全程监督药品采购工作。
2、遵循“合理用药、兼顾特需、集体决策、公开遴选、诚实诚信”的原则；坚持质量优先、价格合理、公开、公平、公正地从中标药品目录中选择药品。
3、由招标领导组和药事管理委员会确定我院基本用药，并与具有省药品中标采购配送权的生产经营企业签订药品购销合同。
4、严格按照招标结果采购药品，药品销售价格按照国家有关规定执行。
5、库房应根据医药购销合同签订的药品产地价格等定期（暂定1个月）编制药品采购计划，报药剂科主任、主管院长审批后，方可进行网上点击采购。对于河南省重点监控药品，按照河南省药品集中招标采购要求进行采购。
6、药库凭经营企业公司出库单、供货发票（加盖卫生局招标办公章）、药品采购计划等有关手续对药品进行入库验收。在药品招标网上办理入库手续。
7、对临时需要的个别品种，按照真皮程序批准后执行，每月采购科室汇总报审计科备案。
财务科工作制度
(一)目的：为规范科室管理与全体成员的行为，促进全体成员为实现医院的目标而努力工作。
（二）依据：《全国医院工作条例》、《会计法》、《医院财务制度》。
（三）适用范围：本科
（四）职责：
1、科主任负责督导检查；
2、全科工作人员熟知并落实。
（五）内容：
1．认真贯彻执行国家的财经方针、政策及医院制定的各项财务制度。财会人员要以身作则，奉公守法，不徇私情。
2．建立健全财务人员岗位责任制，既要明确分工，又要密切协作。
3．根据医院发展和业务工作计划，正确编制和季度的财务计划(预算)，办理会计业务，按照规定的程序和期限，报送会计月报、季报和年报(决算)。
4．依法组织合理收入，严格控制支出，临时必须的开支应按审批手续办理。
5．当好领导参谋，进行经济活动分析，及时汇报业务收支、财产管理等情况，会同有关部门做好经济核算和管理工作。
6．所有开支均应取得合法的原始凭证。原始凭证由经手人、验收人和主管负责人签字后方可办理。一切空白纸条，不能作为付款凭据。
7．会计人员要及时清理债务，防止拖欠，避免呆账。
8．财务科应与有关科室配合，定期对房屋、设备、家具、药品、器械等国有资产使用情况进行监督，清查库存，防止浪费和积压。
9．加强财务印章、账号及支票管理，银行账号和支票不得出借给任何单位和任何人。签发支票要严格登记。支票填错，不得涂改，应加盖作废章以示作废，丢失支票要立即向银行挂失。
10．每月核对银行存款、填制银行存款余额调节表，发现差错及时查询，做到账账相符。11．不得白条顶现金库存。严禁挪用公款，或以长补短。出现差错应如实反映，经领导研究处理。
12．当日收入的现金当日送交银行，编制日报表。收款收据存根及时复核并签章。13．做好原始凭证、账本、工资清册、财务决算等核算资料的归档、整理、装订工作。财务科保管一年，一年后交医院档案室保管。
审计科工作制度
(一)目的：为规范科室管理与全体成员的行为，促进全体成员为实现医院的目标而努力工作。
（二）依据：《全国医院工作条例》、《卫生系统内部审计工作的规定》。
（三）适用范围：本科
（四）职责：
1、科主任负责督导检查；
2、全科工作人员熟知并落实。
（五）内容：
1．审计科负责对对医院的经济管理进行审计和监督，保证党和国家的法律、法规的执行。
2．审计科的主要任务是：监督检查医院有关部门对国家财经方针、政策、法令、制度和上级有关规定的执行情况及各项经济活动的合理性、合法性。
3．审计科根据国家法律、法规、财经制度和有关政策进行审计监督，对医院财务状况和经营成果的真实性、正确性及会计资料所反映的财务数据进行审查。
4．审计人员在工作中必须严格遵守财经纪律，遵守审计工作制度，廉洁奉公，客观公正，依法办事，不徇私情，保守机密，恪尽职守。
5．对审计工作中的重大事项，应及时向院领导报告，需向上级机关反映的应按程序整理好资料报送，并协助立案，做好专项审计工作。
6．审计人员应认真学习和掌握党和国家的各项方针、政策、财经法规，更新知识，维护医院利益，规范医院财务管理及会计行为，发挥好医院内部审计的监督职能。
第三篇：中医医院创二甲工作汇报材料.doc4doc
发挥中医药特色优势 提供中医药优质服务
新宁县中医医院
按照国家中医药管理局《二级中医医院评审标准实施细则(2013年版)》的内容和要求，我院将“发挥中医药特色优0势、提供中医药优质服务”作为医院发展之根本，不断加强内涵建设，强化创新管理，完善综合服务功能，并紧紧围绕“以病人为中心，以发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题开展工作，取得一定的成效，各项指标符合二级中医医院的要求。现汇报如下：
第一部分 中医药服务功能
一、中医为本，从措施上保证中医特色优势的发挥
1、确立中医为主的办院方向。中医院姓“中”，只有突出中医药特色和发挥中医药优势，形成特色品牌，才能赢得生存发展。医院坚持中医为主的办院方向，坚持以人为本的办院理念，提出了“以德立院、依法治院、科技兴院、特色强院、品牌塑院”的发展思路，实施了从综合功能建设逐步转移到中医特色建设为主、从规模扩张建设逐步转移到内涵品质建设为主的两个发展战略转移。
2、明确发挥中医药特色优势的工作重点。医院制定了突出中医特色的中长期发展规划和工作计划，明确以打
造名医、名科、名药、名院的“四名工程”，以充分发挥中医在诊疗、康复、保健等方面的特色优势为发展主线，以建设中医特色浓郁、综合功能齐全的区域内中医药医疗、教学、科研、预防、保健以及中医药传播传承基地和疑难杂症治疗中心为发展目标，制定落实了一系列发挥中医特色优势、提高中医临床疗效的制度措施，有力推动了医院可持续发展。
3、建立发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度。为更好地发挥中医药特色优势，医院制定了一系列的鼓励和考核制度，如加强中医学科内涵建设，着力推进专科专病建设；坚持重点培养和基础培养相结合，推行人才引进工程、人才培养工程，不断加强中医人才队伍建设；推行针灸推拿等中医综合疗法进病房等发挥中医特色优势的鼓励和考核制度。在《医院综合目标责任制管理实施方案》中，将发挥中医药特色优势作为科室综合目标考核的重要指标，有明显的制度倾斜，鼓励医护人员使用非药物中医治疗与护理技术；明确中药饮片及医院中药制剂不计入药物控制指标，西药、中成药比例作为质量考核调控指标等。
4、积极开展中医对口支援工作。医院认真贯彻上级文件精神，制定了《关于对口支援基层卫生工作的具体实施办法》，明确工作任务，健全管理机制，完善鼓励措施，力求将对口支援工作落在实处。根据新宁县卫生局统一部署，医院近几年里分别对高桥镇卫生院、黄龙镇卫生院、清江桥乡卫生院、安山乡卫生院等基层医院签订了县级医院对口支援基层医院
项目书，积极开展交流和合作，并认真落实中医适宜技术推广、人员交流等帮扶任务。同时，医院作为新宁县中医适宜技术推广基地—中医类技术推广工作方案的主要实施单位，是实施中医适宜技术指导和项目推广质量的直接责任人。
二、优化结构，合理配备，努力构建高素质中医药人才队伍。
医院严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的要求，不断加强中医药人才队伍建设，优化中医药人才结构，强化中医药教育培训和考试考核，逐步形成了一支坚信中医、精通中医、实践中医、研究中医，梯队结构合理的人才队伍。
1、高度重视中医药专业技术人员的配备、培养与使用。优化了领导班子、管理人员和卫生专业技术队伍的结构，医院领导班子中医药专业技术人员的比例为60％，医务科、护理部、科教科等职能部门负责人中，中医药专业技术人员的比例为60％，且医院领导、医务、护理、药剂、科教等部门的主要负责人均经过了省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。医院中医类别执业医师占执业医师比例达到67.3％；中药专业技术人员占药学专业技术人员比例达到61.1％；护理人员系统接受中医药知识和技能培训的比例达到 77.7％；临床科室负责人专业技术职务和资历符合科室建设与管理指南的相关要求；临床科室非中医执业类别的负责人均系统接受了两年以上中医药知识进修培训。
2、制定中医药人员队伍建设规划并认真实施。医院通过“三基三严”训练、脱产进修学习、在职学历教育及高层次、高学历、高素质中医药人才的引进，名老中医药专家传承工作的开展等措施不断优化人才结构，特别是近几年，医院出台了《中医药人才队伍建设规划》、《重点学科(学术)带头人和继承人的遴选与培养管理办法》、《老中医药专家学术经验继承工作管理办法》等一系列措施，通过制度上倾斜、工作上支持、生活上关心，把那些热爱医院、热爱中医，有强烈的责任心和事业心，具有较好基础条件的中青年技术骨干选拔出来，指定名家带教，确定主攻方向，重点培养，加快了中青年骨干人才的培养，使得人才队伍结构更趋合理。
3、固本强基，夯实基础。医院积极开展中医药继续教育与培训，定期开展医师考核，通过开展中医学术讲座、方剂知识讲座及中医病历书写竞赛、名老中医学术经验讲座、住院医师规范化培训、中医护理技能培训、中医护理师资培训等形式，加强医务人员“三基三严”应急能力的培养，提高了医护人员的整体素质及运用中医药处理疑难、危急重症、复杂病例能力。
三、临床科室设臵齐全，科室建设和管理完善规范。
1、科室设臵齐全，命名规范。按照国家二级甲等中医医院的有关规定，医院合理设臵临床、医技科室，目前医院有临床科室13个（含门诊科室），医技科室5个。对医院及临床科室的命名进行了规范，科室命名体现中医特点，医院
所张挂的荣誉称号全部符合相关规定。
2、严格按照《指南》要求，加强科室建设与管理。医院根据实际情况，对门诊、病房、急诊的设臵设施进行推敲论证，力求科学、合理布局，力求突出中医医院特色。各临床科室严格按照国家中医药管理局《中医医院临床科室建设与管理指南(试行)》的要求，加强建设与管理，促进内涵建设，提升管理水平。建立并完善人才培养计划，人员配备满足科室建设与管理需要；大力发展中医药诊疗工作，多方面、大范围开展中医特色服务项目，让患者实实在在感受到中医药魅力；严格实行三级医师查房制度，在中医药诊疗、病历书写方面，充分发挥上级医师在中医药辨证论治等中医特色方面的指导作用；在临床工作中，严格执行急危重症、疑难病例讨论、会诊制度，提高了诊疗水平；落实业务学习制度，加强专科继续教育，通过科内小讲课、名医大讲堂、外出学习进修等方式开展三级医师专科继续教育，继续教育达到相关要求。
3、制定并实施中医诊疗方案。通过参照国家中医药管理局颁布的诊疗方案基础上，医院组织临床科室对常见病与优势病种中医诊疗方案进行了认真分析，综合前期临床应用情况、临床疗效评价及文献资料等，特别融入中医精华以及名老中医经验到优化方案中，目前全院已有12个常见病及优势病种中医诊疗方案在临床具体实施，手术科室共制定了3个常见病种围手术期中医干预诊疗方案。各临床科室医师
能熟练掌握相关科室诊疗方案，并应用于临床。医务科、质控办通过制定落实病历实时监控的方式，督促各科室在临床中实施中医诊疗方案、对方案实施情况进行分析、总结及评估，不断完善、优化方案，最终形成适应病症清晰明确，内容完整规范，可操作性强，尤其充分体现中医治疗特色和优势的中医诊疗方案。
4、实施常见病及优势病种中医临床路径。以湖南省中医药管理局重点专科—骨伤科为龙头，以湖南省中医药管理局中医临床路径试点工作为契机，在全院2个临床住院科室进行了常见病及优势病种中医临床路径工作，各临床科室医师能熟练掌握并应用于临床。临床科室成立临床路径实施小组，设立个案管理员，指导与管理临床路径工作的开展，并提出完善和改进的建议。
5、配备中医诊疗设备，服务临床。医院在建设过程中，重视中医诊疗设备的配臵与使用，按照国家局的有关要求，结合临床实际，积极推广和合理配臵中医诊疗设备，为临床科室配臵中医诊疗设备开绿灯，给予资金优先、时间优先的制度，使中医诊疗设备在临床科室能充分的发挥作用，广泛应用，满足了临床诊疗需要，受到病患者的普遍欢迎。目前医院配臵的中医诊疗设备达到18类。
6、大力开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。医院目前已开展的中医诊疗技术有47项。2012门诊采用非药物中医治疗方法人次占门诊人次的11.49％，各临床科室
均有3项以上的中医特色疗法在临床广泛应用，60％以上的科室都开设了中医综合治疗室。门诊设立了中医综合治疗区。我院针灸科选择“项痹病”作为试点病种来开展“整合性中医药服务”试点，取得良好的社会效益。一直以来，推行针灸、推拿等中医特色治疗进病房，特别是骨伤科、内科，将中医特色治疗推广到了全科住院病人。2012年率先在县城内开展了中医体质辨识，骨伤科开展了小针刀疗法，针灸科开展了中医银质针疗法治疗颈腰椎病，都取得显著的社会影响。注重中医药在重症患者的有效介入，如安宫牛黄丸救治出血性中风患者，针灸结合中药早期介入缺血中风患者的治疗等，提高了重症患者的救治成功率和生存质量。
10、积极研制和推广使用中药制剂，不断提高中药饮片使用率。各临床科室不断总结整理名老中医的经验，将名中医在长期临床实践过程中形成的疗效确切的经验方，通过医院开发，转化为医院中药制剂，在临床上应用，目前临床使用医院中药制剂品种有5个。医院要求并鼓励临床医师提高中药饮片使用率，2011门诊处方中，中药(饮片、中成药、医院制剂)处方比例为60.48％，中药饮片处方占门诊处方总数的比例为31.1％；2012门诊处方中，中药(饮片、中成药、医院制剂)处方比例为66.69％，中药饮片处方数占门诊人次的比例为33.86℅。医院中药制剂及中药饮片成为了防病治病的重要手段。
四、以重点病种为切入点，以突出临床疗效为着力点，加强重点专科建设。
重点专科是医院的品牌科室，体现了医院的中医医疗水平。医院将重点专科建设列入医院中长期规划及工作计划重点，通过加大投入，政策支持，加强监管等措施加强建设，专科建设成绩显著。
1、形成了中医特色突出、中医临床疗效显著的重点中医专科。我院骨伤科成立于1954年，是我县最早的骨伤专业医疗机构。通过几十年的发展和建设。现为拥有病床24张，中医特色明显的拳头科室。2012年顺利通过省中医药管理局重点专科建设评审验收。经过几代人的努力，该科已成为本地集医疗、教学、科研为一体的龙头科室。
针灸科是我院近年来迅速发展起来的科室，经过3年的建设和发展，科室在硬件设施等方面都取得了长足的进展，整体水平已处于本县领先地位。也在2012年成功地通过省中医药管理局重点专科建设评审验收。我院制定了一系列发挥中医药特色，发展重点中医专科的措施和计划，取得了明显的成效。重点专科建设带动了医院的发展，形成了院有专科、科有专病、病有专药的良好局面，为医院的可持续发展打下了坚实的基础，2、制定专科建设发展规划并明确工作重点。各重点专科依据重点中医专科建设目标与要求制定了专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施，严格按照各专科建设计划书实施相关建设。目前各重点专科主
攻病种明确，中医药特色优势明显，中医临床疗效突出，社会影响力不断扩大。经统计，重点专科门诊量、出院人数逐年增加，专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医治疗率＞95％，优势病种中医治疗率＞95%重点专科建设带动了医院业务发展。
3、制定优势病种中医诊疗方案并定期分析评价。重点专科建设的主要目标是提高临床疗效，我们组织院内外的专家论证，并结合国家局相关方案的内容与要求，制定并不断完善优势病种中医诊疗方案，重点在发挥中医药特色和优势的内容是否充分，中医药的切入点选择是否准确，落实措施是否有力，从而使诊疗方案中医药优势更突出。在诊疗方案的临床应用过程中，定期对诊疗方案进行分析、总结、评估，分析中医治疗难点并提出解决难点的思路和措施，保留中医特色突出、临床疗效可靠的治疗方法，吸纳古典医籍及现代文献优秀方案，使诊疗方案不断完善、优化，临床疗效得以显著提高。
4、推广中医临床路径。依据国家中医药管理局的安排，我院重点中医专科均参加了中医临床路径试点工作，制定了详细的实施细则，并及时组织学习，医生已能熟练掌握并在临床实施；科室对临床路径实施情况不断进行统计分析并加以改进和完善。
5、整理应用专科临床经验，加强学术经验继承。为了提高专科水平，特别是重点病种的中医药临床疗效，我们围
绕这些专科和重点病种，不断挖掘整理历代经典文献和古今的研究成果；学习继承全国名老中医的学术思想和临床经验；开展中医特色疗法和适宜技术的应用；收集整理安全、有效的民间单方、验方及特色疗法和适宜技术。认真开展重点专科名老中医学术经验继承工作，下发了《老中医药专家学术经验继承工作管理办法》、《名中医工作室建设与管理方案(试行)》等系列加强名老中医学书经验继承工作的管理文件，县级名老中医3人，各名老中医都安排了师承学徒。
6、大力推广专科特色诊疗技术和中药制剂。各重点专科大力挖掘整理本专科中医适宜技术、特色疗法，形成操作规范并应用于临床；整理名老中医经验方和诊疗经验，制定中药制剂研发计划并组织实施，目前重点专科共开展3项以上专科技术及特色疗法；通过开展专科技术及特色疗法学习培训，医师均能熟练掌握并灵活运用。
五、加强中药药事管理，确保临床用药安全有效。
1、机构健全，药事管理规范。医院药事管理部门和机构设臵完整，从硬件配备和软件完善两方面入手，不断完善和规范中药药事管理。成立了医院药事管理与药物治疗学会，定期组织对临床使用的中药进行监督、评价和指导，加强对中药使用过程中的监管，确保用药质量。建立健全了中药采购验收制度、中药饮片调剂制度、门诊与住院药房管理制度、中药处方调配操作规程、中药煎药室管理制度及中药煎药操作规程等20多个管理制度和多个操作规程，并张贴
上墙，装订成册，规范执行。
2、中药房设臵达标。医院认真贯彻有关《医院中药房基本标准》等文件精神，在医院医疗用房紧张的情况下，重新装修扩大煎药房，改善了药房工作人员环境，中药房设臵达到《医院中药房基本标准》要求，药房、库房、调剂室等各部门工作面积及人员配备等均达到规定要求。部门负责人及各级人员所学专业、职称符合要求，中药饮片质量验收人员具备中级以上职称。组织实施了中药知识在职教育培训。
3、严格执行《中药饮片管理规范》。建立健全了中药饮片采购验收制度和储存保管制度并严格执行，采购渠道固定资质合格，以确保中药饮片质量。制定了完善的质量控制规程，进行全程把关。
4、积极使用小包装中药饮片。我院于2013年5月在全院推广使用小包装中药饮片，现有品种306余种，门诊中药房已全部使用小包装饮片，有力保证了中药饮片质量。
5、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。煎药严格按《医疗机构中药煎药室管理规范》所规定的管理制度、操作规程认真执行，煎药室整体布局合理、配备完善，能够保障中药煎药的服务质量；并有严格的煎药质量控制、监测制度，定期开展煎药工作质量评估检查，确保煎药质量。煎药流程合理，记录完整，操作方法符合要求，能提供中药急煎服务。
6、严格执行《关于中药饮片处方用名调剂给付有关问
题的通知》。医院制定了《中药饮片处方用名和给付规定》，规范书写中药饮片处方以及调剂、给付程序，确保临床医疗安全有效。
7、中药制剂管理严格。医院严格执行《医疗机构制剂配制质量管理规范》，加强中药制剂的配臵管理；所生产的中药制剂只在本院内凭医生处方使用，未上市或其他方式变相销售，未在其他医疗机构调剂使用。
8、开展药事管理药学服务工作，促进安全与合理用药。医院配备了4名专（兼）职的临床药师提供药学咨询服务，建立健全中药安全性监测管理和药品不良反应事件报告制度；认真执行《处方管理办法》、《中成药临床应用指导原则》，采取多种形式对患者开展中药合理用药的宣传和教育；定期对院内处方进行评估，及时发现不合理用药情况并即时干预，要求中成药（含中药注射剂）坚持辨证论治，促进了中成药使用规范科学合理。
六、积极开展中医护理，努力提升临床护理质量。
1、严格执行《中医医院中医护理工作指南》。护理部门以“优质护理服务示范单位”建设为契机，认真贯彻落实《中医医院中医护理工作指南(试行)》精神，并将《指南》精神列入医院护理工作计划中。实行在主管院长直接领导下的护理部主任--护士长二级管理体制，明确护理管理部门的职能和护理管理人员的职责。我院普通病房配备护士总数为56名，普通病区床位数与护士人数之比为1:0.45。根据《湖南
省中医护理工作规范》的要求，不断完善各项护理规章制度、中医护理技术操作规程，并对中医护理适宜技术进行评价，研究分析，进一步遴选并确定推广的中医特色项目，目前每个科室开展特色护理项目均达2项以上，总计达16余种；并积极开展中医特色护理质量评价工作，医院还制定了护理与医务、药剂、后勤等相关部门的沟通协调机制，并每年召开工作协调小组会议两次，落实医务、药剂、后勤、设备等部门对护理支持保障措施，解决中医护理工作中存在的困难、出现的各种矛盾和冲突。在加强护理人员继续教育、提升护理质量、强化护理服务内涵等方面狠下功夫，有力促进了我院中医护理工作的发展。
2、积极开展专科中医特色护理。依据《中医医院中医护理工作指南(试行)》等精神，结合我院护理实际情况，制定了各科常见病护理常规并组织实施。目前，全院为45个病种制定了中医护理常规。坚持“同病异护、异病同护、因人、因时、因地制宜”的护理原则，突出中医辨证施护特点，从2011年开始将其纳入每月常规质量检查中，及时掌握病区运用专科专病中医护理常规进行辨证施护的动态信息及效果，并且有汇总、有反馈、有评价及整改措施，大大提高了护理人员临床运用中医护理辨证施护的水平，充分调动了护理人员学中医、用中医的积极性；积极开展专科中医特色护理，为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。
3、护理人员掌握专科中医护理知识。针对医院护理人
员情况，护理部制定了中医护理培训计划并落到实处。坚持新进护理人员岗前培训，坚持中医传统技术操作培训，护理人员系统接受中医药知识和技能培训达到医院护理人员总数的77.7%。实施中医护理常规并积极开展专科(专病)中医特色护理、中医护理技术操作项目，提供具有中医药特色的康复和健康指导，时时注意中医元素在临床护理工作中的运用。建立了中医特色护理评价体系，积极开展中医特色护理评价，定期、不定期进行督查，及时发现实施过程中的存在的问题，制定整改措施，并落实到位，促进护理质量持续改进。同时对护理人员进行中医理论、中医护理技术操作、中医疾病护理常规考试。通过系统培训与考核，全院护理人员人均掌握了6项以上中医护理技术，全院护理人员中医基础理论及技能水平得到了提高。在2011年全市中医基础理论及中医护理技能操作大赛中，我院获得针刺单项奖第三名。
七、加强中医药文化建设，打造医院发展的新亮点。
1、医院重视中医药文化建设。一直以来，医院高度重视中医药文化建设，认真贯彻执行国家中医药管理局《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》、《中医医院中医药文化建设指南》及相关文件要求，多次召开有关医院文化建设专题会议，将中医药文化建设作为医院总体发展规划的重要组成部分，明确发展目标，突出建设重点，细化建设要求。医院制定了《新宁县中医医院中医药文化建设实施方案》与实施细则，并认真组织实施，以大力培育和倡导中医药文
化的价值观为核心，以营造特色鲜明、内涵丰富的中医药文化氛围为重点，以为人民群众提供优质的中医药服务作为出发点和落脚点，不断优化发挥中医药特色优势的内外环境，使医院真正成为继承、创新、展示和传播中医药文化的窗口，有力地推动了医院中医药文化建设。
2、核心价值体系诠释中医药文化。医院结合自身特点以及地域文化特点，将中医药文化的核心价值融入医院宗旨、发展战略、院训、院歌等方面加以体现。我院坚持“博学精诚、传承创新”的办院宗旨，秉承 “突出中医药特色优势、推进中西结合”的医院方针，推行“仁心仁术、爱岗敬业”的医院精神和“以人为本，以质为先”的服务理念，严守“厚德臻善、大医精诚”的院训，多种途径强化员工对医院核心价值的理解，使全院上下人人知晓，形成共识，同时能转化为全体员工的自觉行动。医院还充分利用广播、电视、报刊、网络及院内广播站等各种手段，向社会广泛宣传医院的核心价值，制作中医特色突出的公益宣传片，提升中医药行业的公众形象和品牌价值；大力开展社会公益活动，以良好行业形象创新中医药文化。通过开展核心理念体系建设，激发医务工作者学好中医、用好中医、发展中医的工作热情，凝聚一个“以振兴中医药为己任，不断超越自我”内在精神动力；同时加强舆论引导，培育一个相信中医、使用中医、热爱中医的社会外环境，营造全社会尊重、保护和支持中医药事业发展的良好氛围。
3、行为规范体系体现中医药文化。医院在各项工作中，巩固以中医为本的发展方向，在科室建设、技术服务、学术研究、人才培养和思想教育、医德医风建设等各方面融入中医药文化，不断提高各级人员的中医药文化修养，完善医院的整体行为和职工的个体行为规范，形成了富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。医院制定了《员工手册》，其中包含《工作人员行为规范》、《员工言语仪表规范》，对每个岗位的服务用语、服务行为、服务制度和服务量化标准进行了明确，规范了员工言语仪表，形成了医院特有的员工行为规范体系。成立了标准化服务办公室，加强管理，努力提高服务水平．注重采用推广体现中医药文化的特定礼仪，如医院大会和重大活动唱院歌、诵院训、春节团拜，专门开展拜师仪式、护士授帽仪式等，通过开展丰富多彩的文体活动，体现并推广中医药文化。制定体现中医医院特点的《规范化管理手册》和《员工手册》，通过建章立制、教育培训、考核竞赛和树立典型，不断加强行为规范体系的落实和执行。印发了《中医医院中医药文化建设画册》，并开展多种形式的培训。
4、环境形象体系彰显中医药文化。我院因地制宜，在庭院、内部装饰、建筑风格等环境形象建设方面均注重体现中医文化。医院在门诊大厅、走廊、候诊区、中药候药区、住院部大厅、走廊等区域，多载体、多形式、全方位、规范化展示和传播中医药文化，使用中医病名和中医术语，并与
所在科室的中医药特色相结合，大力宣传和普及中医药知识，传播中医药文化理念，彰显中医药特色优势，营造中医药文化氛围，做到中医药文化内涵与形式的统一，引导广大群众主动、早期应用中医药服务。
八、重视中医预防保健，着力打造中医预防保健品牌。
1、医院高度重视中医预防保健服务工作。医院以实施“治未病”工作为抓手，发挥中医药优势，拓宽中医药服务领域，积极构建有中医特色的预防保健服务体系，不断引导并满足人民群众对中医药服务的需求。医院在“十二五”发展规划中明确按照：根据国家中医药管理局下发的《“治未病”健康工程实施方案（2008-2010）》和《中医预防保健服务提供平台建设基本规范（试行）》的标准和要求，完善各项工作机制，深化预防保健（“治未病”）服务建设，保障中医预防保健工作的持续发展。并在工作计划也明确指出要加强治未病服务的建设和发展。
2、合理设臵和逐步完善中医预防保健服务平台。医院按照《中医预防保健服务提供平台建设基本规范》的要求，在医疗用房特别紧张的情况下为预防保健科配套了用房。预防保健科治未病服务区域定位明确，涵盖健康状态信息采集与管理区域，健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域等，能满足治未病和健康体检的需要。医院为预防保健科配备了专职医护人员6名，添臵了相应的设备，人员与设备的配臵与科室功能相适应，能满足中医预防保健服务的需要。预防保健科通过加强与各临床科室、专家门诊等科室的沟通与联系，在医院内构建一个分工明确，组织完善、有机和谐的临床中医防治体系。
3、中医预防保健服务内容丰富，服务规范。医院积极探索将中医“治未病”的理念转化为具体的服务模式，以预防保健科为主体，提供规范化的中医预防保健服务，服务内容丰富，服务流程合理。根据体检报告进行体质辩识分析与评估，为服务对象提供个体化的中医养生调养干预方案，并建立健康管理数据库。预防保健科还积极开展中医预防保健服务效果、健康情况改善和服务满意度的调查工作，并对病人反馈的情况进行分析讨论，探索工作经验，找出存在的差距，不断改进，促使服务水平不断提高。
4、积极应用中医预防保健技术。预防保健科已开展运用了针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、刮痧、药膳等中医保健技术；中医保健技术的技术规范按照中华中医药学会颁布的《全身推拿》、《艾灸》、《穴位贴敷》等8个分册及中医教材内容制定，实施常用的服务技术均按照技术规范要求的适应范围、注意事项进行，确保了技术运用安全、有效。
第二部分 综合服务能力
一、基本要求和医院服务
1、立足公益以民为本，定位明确功能完善。
医院始终坚持医院公益性，积极组织开展医院管理年活动，在医院管理和服务理念中坚持“以病人为中心”，在服务宗旨、管理理念和管理措施中体现医院公益性，始终把维护人民群众健康权益放在第一位。参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的社会公益项目。承担政府分配的中医类别全科医师规范化培训等为社区、农村基层培养卫生人才的指令性任务，制定了相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
医院的功能、任务定位明确，保持适度规模，医院编制床位数300张，实际开放床位为148张，科室设臵、每床建筑面积、人员配备和设备、设施均符合二级中医医院基本(设臵)标准。
2、以病人为中心，开展人性化服务
一是改善诊疗环境，提高工作效绩。医院为了更好地服务病人，方便病友就医，改善了门诊及住院病房的环境，门诊大厅设有病人休息区、饮水区；门、急诊、医技部门及住院病区均有明显、易懂的标识；住院科设臵了病人出、入院流程图，各医技部门设臵了各项检查流程图，医院推行人性化服务，保护病人隐私，相关诊室都配有保护患者隐私的屏
风或布帘。开展预约挂号服务，开放节假日门诊及晚间门诊，完善患者入院、出院、转科的服务流程，对急、危病人承诺先诊治抢救、后办理入院；由医务科负责，开展了社区和各乡镇卫生院双向转诊、预约转诊的服务。为方便病友，医院在取药处、候诊处设臵了病人等候区，秩序良好；病人平均住院日也呈逐年下降趋势。
二是确保急诊绿色通道通畅。医院加强了急诊转诊、分诊制度，实行首诊负责制，对急危重症患者开通绿色通道，建立了重点病种服务规范，制定了处理突发事件、群体事件、特殊人群的相关工作流程，制定了特殊病种的抢救流程和多部门、多科室协调机制，并管理落实到位，确保危急重症患者得到及时救治。
三是维护患者合法权益。医院公开医疗价格收费标准及基本医疗保障支付项目，收费规范透明，让病人明明白白消费。制定告知制度，病人及亲属对病情、诊断、医疗措施、医疗风险和医保制度均享有知情权。医院重视每一位病人的意见和建议，就如何在服务上体现“人性化”展开了深入调查，广泛听取患者意见，通过电话回访住院病人、发放病人满意度调查表、短信回访等途径获取病人对医院服务的需求信息，找出差距并制定相应的改进措施。今年2月，医院为规范服务流程，加强投诉管理，将医院投诉管理办公室设在医院监察室，并专门制定了《新宁县中医医院投诉管理办
法》，在每个科室前悬挂投诉箱，医院投诉接待实行“首诉负责制”，每个科室负责人为投诉接待第一责任人。对于能够当场协调处理的，尽量由科室负责人当场协调解决，并及时答复投诉人；对于无法当场协调处理的，接待的部门科室负责人应当主动引导投诉人到医院投诉管理办公室投诉，并协助开展投诉事项的调查、核实和处理工作，最迟在15个工作日向投诉人反馈处理意见。医院在以病人为中心、深入开展人性化服务方面，取得了明显的社会效益。
四是积极开展中医药特色服务。医院营养食堂为住院病人提供了药膳食疗营养指导、订餐、配餐、送餐到病房等服务；煎药房为病人提供了煎药和送药到床前的服务，均得到了病人的好评。
五是执行无烟医疗机构标准。医院在每个候诊区及住院部张贴了禁烟标识，医院实施全面禁烟，设有禁烟劝导员40余人。成立禁烟工作监督劝阻小组，定期督查，并及时将检查情况通报。各科室与医院签订禁烟责任状，禁烟工作取得巨大成绩。我院于2012年12月20日通过邵阳市爱国卫生运动委员会验收，授予“邵阳市无吸烟单位”的荣誉称号，并颁发奖牌。
3、加强应急管理，确保医院和群众生命财产安全。
一是建立医院应急指挥系统。按照国家相关法律法规，医院成立了突发事件应急处理指挥部，负责组织、指挥突发
事件的应急处理工作。制定了各类突发公共事件应急处理专项预案，明确医院及相关部门在应急事件中的职责和任务，规范工作流程，并确立了相应的协调机制。
二是在公共卫生应急工作中充分发挥中医药的特色和优势。根据新宁县卫生局的部署，医院成立了应急领导小组，组建了一支中医骨干组成的“专家诊疗小组”，一旦发生公共卫生应急事件，由院领导亲自挂帅，指挥应急工作．我院在公共卫生应急工作中，充分发挥中医药的特色和优势，如在应对2009年甲型HINl流感大流行的防控工作中，我院根据卫生部颁布的《甲型HINl流感诊疗方案》、《甲型HINl流感中医药预防方案》，结合我院多年防治流感的经验，遵循“因时、因地、因人制宜”的原则，针对成人、儿童等不同人群的易感情况，进行防治，每天取艾叶、菖蒲、苍术等中药烟熏诊疗场所，加强空气消毒，达到净化空气、预防时疫的目的。发挥出了中医药特色，取得了良好地社会效益。
三是努力提高医院整体应急能力。我院坚持定期进行消防、应急抢救等相关知识的培训和考核，定期进行了应急抢救、传染病爆发的应急演练，相关人员基本掌握了主要的应急技能和防灾技能，具备较强的应急素质，有效地保障了患者、公众、医务工作者的生命和医院的财产安全。
四是大力开展中医药继续教育工作。为不断提高中医药人员的业务水平，不断推动医院的中医药继续教育工作，医
院制定了继续教育规划与实施方案及相关管理规定，明确了继续教育的培训条件和资金支持，制定了继续教育的规划；医院定期组织形式多样的业务学习及培训，开展了“中医学经典、西医学中医”活动及中医经典学习培训与竞赛、名老中医学术讲座、方剂竞赛、中医基础知识竞赛等活动，制定了临床医技人员中医“三基”考试考核制度，不断强化医务人员的中医基础理论、基本知识和基本技能。同时，全面实施非中医类别专业技术人员学习中医知识培训。通过这些措施有效地提高了医务人员的中医素质，在医院上下形成了浓郁的“学中医、用中医、爱中医”的中医药文化氛围。
4、鼓励开展中医药科研，大力推广成果临床应用。制定了鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法。三年来，制定了《新宁县中医医院鼓励医务人员参与中医药工作制度和办法》、《新宁县中医医院科研课题科技论文奖励制度》，并对各级科研项目予以相应的经费配套支持，鼓励了医务人员科研热情。
二、严格落实各项规章制度，确实保障患者安全。
1、确定患者身份查对制度。医院通过建立各种标识制度和患者身份标识制度，对就诊患者施行唯一标识管理。为保障患者安全，医院要求在各项诊疗和护理活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，防止医疗安全事故的发生。根据卫生部的相关要
求，医院在加强一般病人的医疗安全的同时，特别规范和完善了重点科室转科、手术等病人的交接流程，并要求认真落实转科交接登记制度，保障病人安全。
2、确定手术安全核查制度。为保障手术病人的安全，建立并要求相关科室和工作人员严格执行《关于加强手术患者安全管理制度》、《手术过程管理规范》、手术安全核查制度、风险评估制度与工作流程。同时，建立“手术患者手术部位识别标示制度”和工作流程，明确标记方法、标记颜色、标记实施者，对涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时，对手术侧或部位规范统一标记。
3、“危急值”项目的管理和执行。根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，通过局域网发布并组织学习；相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”；建立“危急值”登记本，及时报告并做好记录、及时做好临床处理。根据卫生部提出的病人安全目标，为及时发现医疗护理过程中存在的安全隐患，防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全，医院还制定了主动报告医疗安全(不良)事件的制度和工作流程，要求各科室严格执行。
4、制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预
案和工作流程。为防止在诊疗活动中意外事件的发生，医院制定了“护理不良事件报告制度”，完善和规范了“跌倒等意外事件处理预案与工作流程”等工作流程。为进一步加强对压疮患者的管理，准确掌握临床一线对压疮及难免压疮患者的治疗和护理情况，及时提供诊疗和护理指导，促进全院医疗护理质量的提高，医院还制订了“压疮患者风险评估与上报制度”、“压疮诊疗及护理规范”，这些制度在各临床科室得到了严格落实。
三、加强医疗质量管理，确保医疗服务安全高效。
1、建立健全管理组织与制度，推行全面医疗质量管理。
一是建立医疗质量管理责任体系。院长为医疗质量管理第一责任人，质控办为院级质控主体，各科室成立以科主任负责的质量管理小组，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。形成了院、科、个人三级质控网络体系，负责全院医、护、药、技质量与安全的监督管理。
二是健全医院质量管理组织。医院设立了医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会。各质量管理委员会切实履行职责，以提高医疗质量、规范医疗行为；建立完善了质量管理指标评价体系进行质量控制；每月定期召开医疗质量分析讲评会，研究、分析医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程；对查房、检查、考核、竞赛中发现的质量问题，及时下达整改通知书、质控简报等形式；及时反馈信息并采取有效措施解决存在的问题，不断完善各项质量管理，保证质量持续改进，为院长决策提供支持。
三是规范医院文书书写。每年对新进人员进行中医病历书写的培训、医疗文书书写规范的学习培训、竞赛等活动。2012年8月在所有临床科室推行了中医电子病历的试运行，现系统整体运行良好，促进了医疗质量的提高。
2、加强医疗技术管理，不断提高医疗质量。
一是医院能提供与功能和任务相适应的医疗技术服务。医院根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士法》等法规及相关规定的要求，结合医院实际，制定了《新技术新项目管理制度》，由医务科负责医疗技术管理工作。对开展的医疗技术服务有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程，对新技术、新项目审核有工作记录，医院提供的医疗技术服务均符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。
二是医疗技术管理符合相关规定。根据《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定了《医疗技术分级管理制度》、《医疗技术监督评价制度》、《医疗技术档案管理制度》等，对医疗技术实行分类管理，临床应用新技术严格按照相关规定进行报批审核。医务科建立了二、三类医疗技术管理档案。
三是制定并组织实施医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案。为进一步规范医疗技术管理，加强预警监控，防止医疗事故，确保医疗质量与医疗安全，注重做好医疗技术开展过程中的风险评估，制定了医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，建立健全了保障患者安全措施和风险处臵预案。在新技术准入风险管理中，制定了新技术、新项目准入管理制度，对新技术、新项目从立项、论证、审批等管理程序全程进行追踪管理与随访评价。
四是实施高风险技术操作“授权”制。医院成立手术医师资质准入制管理委员会，由分管手术科室的副院长担任主任委员，医务科科长及各手术科室的主任担任委员。制定并实施手术、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”的管理制度、审批程序、编订了需要授权许可的高风险诊疗技术项目目录，严格遵照执行；手术医师资质准入管理委员会负责定期对资格许可授权实施动态管理，制定资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准，并定期进行技术能力与质量绩效的评价。
3、加强医技科室质量管理，为临床医疗保驾护航。
一是临床检验部门的质量管理。根据医院业务发展需要，检验科新增检验项目，更好地服务于临床。如新开展超敏C反应蛋白快速检测。按要求参加省、部级临检中心室间质量评价，各项成绩优异。坚持开展常规项目室内质量控制，提高检验质量。更新了部分急诊生化分析的方法，由原来的湿化学更改了现在的干化学法，极大的缩短了检验时间，为急诊科医生抢救危重患者争取了宝贵的时间，提高了诊治效率，获得医生和患者的一致好评。微生物室一直承担全院院感的相关工作，为全院的院感工作提供第一手真实资料，为规范合理应用抗生素提供了强有力的依据。
二是医学影像质量管理。医学影像科设臵、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》要求，科室资质齐全，服务项目满足临床需要，医疗技术人员梯队结构合理。坚持开展科内质控，主要开展的工作是：①环节质控。从病人入科登记、摄片、照相，诊断逐步对前一环节进行核对，立即反馈。在检查申请单背面设臵环节质控表格。②定期检查，技师组定期对影像检查进行质量评价，及时总结。③每日早交班主要内容之一就是对前一日发生的问题进行点评，发现问题，除对医技护人员提出指正外，就是订立新的规定，防微杜渐。④当班主要医师有权对检查结果提出重新检查和补充检查，完善检查。⑤执行随访制度，定期派人到病案室查阅住院病人病案，检查影像检查与手术结果符合率。⑥每周进行临床病例讨论会，每季度开一次质量控制会议。⑦保证诊断质量，执行二级审阅片制度，急诊审阅片制度和疑难病例会诊制度。
4、加强其他科室质量管理，进一步规范医疗服务。
一是手术治疗管理。医院根据国家相关管理制度和工作规范要求，结合医院实际，建立健全了手术治疗管理制度和实施方案，逐一落实到各科，并组织医务人员认真学习，如手术医师资格分级授权管理制度、手术分级管理制度、手术分级管理定期能力评价与再授权制度，病情评估制度，急诊手术管理制度，患者知情同意相关制度和程序、术后标本的病理学检查与流程等。同时，医务科、质控办等职能科室管理人员深入手术科室，对关键性医疗制度强化环节管理，定期检查与不定期检查相结合，督促各项规章制度和操作流程的执行。建立重大手术报告制度，制定需报告审批的手术目录，规范各级医师手术权限，严格手术审批权限，把好手术审批关，分析病案质量，重点查看病历书写的质量和完整性，包括手术的术前讨论、疑难病例讨论、手术安全核查的及时性、书写质量、医嘱执行等，在督查、反馈的基础上追踪更正，使病历质量及各项规章制度落实到工作中的每个环节。要求医务人员严格遵守急诊手术管理的相关制度与流程，建立了急诊手术绿色通道，保障急诊手术能及时安全进行，极大的提高了急诊抢救成功率。严格规范手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机，对Ⅰ类切口(手术时间≤2小时)手术，预防性抗菌药使用比例必须≤30％。执行抗菌素分级使用原则，组织定期对全院各级临床医护人员进行培训，并定期进行督查，考核结果纳入医院的质量管理和综合绩效目标
考核，与科室和个人经济奖惩挂钩，促使医务人员合理、有效的使用抗菌药物。开展临床药学工作，为临床合理用药提供重要保障。手术科室还成立了质量与安全管理小组，定期进行围手术期质量与安全评价，认真分析原因，不断反馈、改进提高。
二是麻醉治疗管理。医院成立了麻醉医师资格权限评估及授权管理制度与程序，实行麻醉医师资格分级授权管理，并一年一次进行评价。对因发生医疗差错或事故的医师，执行降低和暂停麻醉授权等处罚，并定期进行再评估和授权。麻醉人员配备合理。制定了麻醉前访视与病情评估制度，术前病情讨论制度以及疑难病例麻醉前讨论制度；根据手术分级和病人情况，分别由相应资质和授权的麻醉医师担任相应手术的麻醉工作，并按照相关规定进行术前访视、评估、讨论，并制定麻醉计划；履行麻醉知情同意书签写与审核制度；制定了手术安全核查制度，严防差错事故的发生；要规范、真实、全面、及时地进行麻醉记录；制定了麻醉效果评定规范与标准，要求每例手术结束后都要进行麻醉效果评定。进行复苏管理工作，制定了麻醉复苏的各种规范及病人转入转出标准和流程，并有相关的记录；制定了术后镇痛治疗管理规范和流程，并严格按照要求执行。认真实施《临床输血技术规范》，规范术中输血。成立麻醉质量考评小组，由科主任担任组长，定期组织人员对每位麻醉医师的工作质量进行
考评，结果与奖金和麻醉医师资格授权相结合。
三是感染性疾病管理。医院成立感染性疾病防控领导小组，下设重点传染病防治专家组。人员、设施配备符合要求，负责医院感染性疾病管理工作，制定并规范了各项管理工作制度及工作流程、传染病报告制度、疫情报告工作流程等，明确了岗位职责并组织实施。独立设臵了发热门诊和肠道门诊，功能布局基本符合要求，人员配备符合国家有关规定。医院定期组织全院医务人员进行传染病防治法律法规及相关制度、规范、传染病防治知识和技能的培训学并考核，每年对新进人员进行岗前培训，考试合格率100％。医院严格落实门、急诊预检分诊制度及首诊负责制，首诊医师一旦发现法定甲类传染病及按甲类管理的乙类传染病时，电话报告医院传染病网络直报员，在2小时内网络直报，发现乙类及丙类传染病病人在24小时内上报。医院为发热门诊、肠道门诊医务人员配备了符合国家标准的消毒和防护用品，医疗废物严格按照《医疗废物管理条例》要求，进行规范处理。根据《传染病防治法》及相关法律、法规的要求，制定了本院传染病报告制度，设专职疫情管理人员负责传染病网络直报和传染病管理督查，传染病疫情能在24小时内进行网络直报，做到无迟报、漏报、错报。按属地管理原则，每月接受县疾病预防控制中心的传染病管理督查，对疫情漏报、迟报情况按传染病疫情管理奖惩制度进行处臵。根据传染病流
行情况开展相关传染病诊疗规范及传染病防治知识及技能培训，如甲型H1N1流感、手足口病等，组织了多科参与的传染病应急处臵演练。
四是输血管理及持续改进。医院认真贯彻落实《医疗机构临床用血管理办法》和《临床用血技术规范》，促进临床用血管理工作制度化、规范化、科学合理地做好血液监督管理工作，确保临床用血质量。医院输血科具备为临床提供24小时服务的能力，对临床用血科室加大管理力度，开展血液质量管理监控和血液全程管理，健全各项管理制度，严格审批用血手续和程序；合理节约用血，严格掌握临床用血适应症和输血指征，降低了备血量，杜绝了“人情血”、“安慰血”的输用；认真做好向患者及其家属解释输血的目的及风险，并签署知情同意书；做好血液入库、贮存和发放管理；制定输血相容性检测管理制度并落实；积极开展医院内各临床用血科室人员业务培训，普及有关临床用血的法律、法规，规范临床输血的操作程序，确保输血安全。
五是医院感染管理。成立了医院感染管理委员会、医院感染管理科，人员设施配备符合要求，制订各项规章制度并组织实施，全面负责医院感染管理工作。各科室均设有医院感染管理小组及医院感染管理监督员，切实落实院感防控工作，由于防控措施得力，近几年在医院业务不断发展的同时，医院感染发病率逐年呈下降趋势，有效保障了医疗质量和医
疗安全。定期针对医务人员、新进人员、工勤人员进行医院感染防控知识的培训及教育并组织考核。按照《医院感染监测规范要求》，对重点环节、重点人群与高危因素，采用监测指标管理，有效控制并降低医院感染风险：①实行按月、按科、按感染部位进行感染发生率的统计与分析，并积极采取相应的控制措施；②加强督查和监控，定期检查、考核，结果纳入医务质量考核体系，并落实奖惩制度；③制定了重点部位如下呼吸道感染、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血流感染、皮肤软组织感染的预防控制技术指南措施并实施。④实行前瞻性监测，每日收集医院感染病例报告卡和各科沟通、核实医院感染诊断，及时发现医院感染的聚集性，同时提出相应的预防控制措施；⑤制定了医院感染暴发报告流程与处臵预案，对医院感染事件进行持续性监测，最大限度避免医院感染暴发及疑似医院感染暴发。严格执行手卫生规范，制定了医院多重耐药菌感染管理制度、规范与流程以及预防控制措施，实施监管与改进；制定多种耐药菌定期联系会制度，明确牵头科室，并定期召开会议。⑥配合医院药事委员会以及抗菌药物合理使用小组，监督实施医院抗菌药物临床应用管理；制订各项消毒隔离制度并严格执行，消毒隔离工作符合要求；医院感染监测指标系统按季度对医院感染监控情况进行通报。⑦按照要求上报医院感染监测信息。
5、病历(案)质量管理。医院于配备专兼职病案管理人员
2人，二间病案库房，总面积约60平方米，配备活动式密集病案架，相应设施设备配套齐全，按规定保存病历资料。我院3个工作日内病历归档率≥93％，病案室每日对三个工作日未归档的出院病历进行清理，按规定“20元／份”处罚，并在医院局域网通报。医院质控办制定了病历书写质量的评估机制、管理目标和持续改进措施，定期对病历书写质量进行督查、信息反馈、并及时整改、定期编制质量控制报告，按时下发各临床科室。质控办每年对全院新进临床医务人员专题培训并考核，同时针对日常质控过程中发现的病历书写质量问题进行讲评，使每一位医务人员准确掌握中医病历书写规范及实施方案的要点和重点，岗前病历书写培训覆盖率100％，还制订了《住院病历评分标准》和《病历书写质控管理》等相关制度，细化中医病历质量评价标准，通过定期、不定期检查，在病历质量检查过程中，重点加强对住院医师病历质量的督查，住院医师病历检查覆盖率100％，保证每次运行病历及归档病历抽查中抽查每位医师病历l～2份，同时重点加强手术病人、新入院病人、危重病人等重点病人病历书写的质量监控．院科两级质量管理组织，职责明确，进一步促进病历质量不断提高，持续改进。医院实施病案、统计管理系统多年，均采用国际疾病分类与代码（ICD-10），中医病证分类与代码(GB/T15657-1995)与手术操作分类(ICD-9-CM-3)对出院病案进行分类编码。
四、加强药事管理，保障用药安全。
一是药品采购供严格按管理制度与规程执行。采购渠道固定资质合格，保证了用药质量。二是效期药品、高危药品，特殊管理药品严格按有关规定管理、使用确保用药安全。三是认证执行《处方管理办法》，定期对院内处方进行评估，及时发现不合理用药情况并及时干预，促进合理用药．四是设立抗菌药物管理小组。严格按《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，监督、指导、规范，合理使用抗菌药物。五是加强对药物安全性监测，按照有关管理制度，制定了药物不良反应与药害事件监测报告制度，并按规定即时上报。自2009年以来连续多年评为邵阳地区不良反应监测先进单位。
五、加强护理质量管理，优质护理服务落实到位。
一是护理管理组织体系健全。护理工作在主管院长直接领导下，实行护理部主任--护士长二级管理体制，结合《中医医院中医护理工作指南(试行)》的要求，根据医院实际情况，建立健全了独立完善的护理管理体系，制定护理垂直管理工作方案，对全院护理人员进行综合管理。建立完整的护理管理体系，实施护理层级管理，根据湖南省中医药管理局编著的《中医医院护理工作规范》的相关要求，制定了各级护理人员的岗位职责和工作评分标准，并每按照工作评分标准对全院护士进行考核评分。
二是护理人员合理配臵。护理部按照卫生部“每名责任
护士负责病人≤10人”的相关规定，依据湖南省中医药管理局编著的《中医医院护理工作规范》中第一章“护理人力资源和人员配臵”的要求，结合我院的实际情况，制定了“护理人力资源配备办法”，根据患者人数、病情、护理难度、技术要求，合理配备各级职称人员。实行人人管病人的小组承包责任制，强化每个护士的职责，把基础护理工作落到实处，让病人得到实惠。同时，按护士长岗位、办公班岗位、责任护士岗位，规范临床护理各岗位职责，对工作流程进行重组，对护士实行分层级使用。低年资护士负责一般病人的护理工作，高年资护士负责危重病人的护理工作，并对低年资护士进行指导、监管，确保病人安全。为了加强护理人员对突发事件处理的应急能力，提高紧急救援的快速反应和协调水平，护理部结合医院的实际情况，制定了护理人力资源调配应急方案，确保迅速有效的处臵病人。我院护理部根据上级主管部门的相关要求，结合医院实际情况不但制定了护理人力资源调配应急方案，还针对护理队伍可能出现的人力不足情况建立了护理人员储备库，同时制定保障弹性人力资源调配的实施方案，以确保各项措施落实到位。
三是认真落实“分级护理制度”。全院护理人员严格掌握分级护理的内容。为了督查分级护理的落实情况，护理部要求各个临床科室进行科内督查，并于每季度的检查中，对各临床科室进行基础护理、分级护理、中医护理质量、健康
教育等项目的重点检查，并认真记录。通过对各病区分级护理落实情况的检查情况，护理部均及时汇总、分析和评价，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。
四是开展优质护理服务。根据卫生部对开展优质护理服务活动的相关要求，我们积极制定“医院优质护理服务规划”，并被列为医院2012年工作重点，在医院党支部的高度重视下，护理部制定了创建“优质护理服务示范工程”活动方案，制定一系列保障制度和措施，建立优质护理服务考评激励机制，通过开展对现有护理人员的岗位管理和绩效考核、满意度调查等方式在全院范围内大力推广优质护理服务。为推进优质服务工作的开展，护理部制定了“责任制整体护理实施方案”，改革护理模式，实行责任制整体护理，全面提升护理服务质量；为保障患者安全，制定了危重患者护理常规，并要求各病区认真落实常规内容，保证措施到位、安全有效、记录规范；为保障医疗护理安全，护理部加大对护士中西医护理理论和技能的培训，通过培训和定期考核，不断提升护士临床护理技术水平。
五是手术室、消毒供应室符合相关要求。建立了手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，并定期进行考核。手术室现有护士5人，实际开放手术间二间，手术室护士与手术间之比为2.5：1。我院消毒供应室依照卫生部的相关要求，结合医院实际情况，建立了完善的各项规章制度、工作职责
及工作流程，各项质量管理与监测措施落实到位，质量控制过程的记录均符合追溯要求。护理部在每月和每季度的护理质量检查中均对特殊护理单元进行了督查评分，并有汇总、评价、通报及整改措施。
六、创新机制，提升医院现代化管理水平。
一是依法执业。医院对依法执业工作高度重视，坚持认真部署，明确分工，责任到人。遵照国家医疗卫生法律法规、规章规范的各项要求，制定了各种准入制度、核心制度、管理制度，严格遵照《医疗机构管理条例》及实施细则、《中华人民共和国执业医师法》等相关法律、法规进行各项诊疗活动，对卫生技术人员执业资格进行审核与准入管理，采取多种措施开展自查自纠，有序开展依法执业、医疗质量和医疗安全等工作，使依法执业工作有了切实的保障。评审周期内无任何违规执业、超范围执业、非法执业的现象，未发生任何群体性、组织性违规违纪事件、一级主责以上医疗事故，有效地做到了依法管理、依法执业、依法履职，保证了医疗安全与医疗质量。
二是医院信息化建设。医院将信息化建设列入了医院建设的总体目标，制定了信息化建设中长期规划和工作计划。2011年，成立了由院长为组长的医院信息化建设领导小组和由信息科科长为组长的医院信息化技术小组，领导小组制定信息化整体规划和计划，积极组织实施，并定期召
开信息化建设工作会议，并制定了“信息系统安全管理制度”等一系列管理制度。我院建立了中医电子病历的医院信息平台，医院管理信息系统和医院资源管理信息系统以及相关子系统建设较为完备，符合《中医医院信息系统基本功能规范》。按照《信息安全等级保护管理办法》安全保护等级保护执行，制定了《信息系统安全管理制度》和《信息系统应急预案》。对于每个用户登录系统，需要登录各自唯一的用户名和密码，才能使用相应的应用程序；用户凭用户名和密码进入应用系统(如电子病历医生工作站、护士工作站)，只能使用由系统管理员设臵好的相应权限范围内的功能。三是财务与价格管理。
1、医院严格按照新的《医院财务制度》和《医院会计制度》的要求制定了医院各项财务制度，完善了财务审批报销制度及流程，并认真贯彻落实了《重大经济事项集体决策和责任追究制度》。
2、医院对财务预决算、银行信贷、基建和大型维修改造、大型设备采购、药品采购、重大经济合同签订、科室成本核算和经济分配方案、人员工资和津补贴等福利费的发放、重大资产处臵及医院长远发展规划等所有重大经济事项都实行集体决策，并对决策失误进行责任追究，从根本上维护了国家和医院利益。
3、医院按照医改和管理的要求实施科室成本核算，制订了成本核算制度、实施方案和流程，设臵了专职成本核算员，应用成本核算软件做到精细化管理，提高了财务核算和监督
的效率，降低了运行成本。
4、医院严格遵守国家物价政策和有关监管规定，实行价格公示和费用清单制度，定期进行医药价格自查自纠，防止乱收费现象发生。
5、医院严格遵守国家有关政府采购招投标规定，制定了医院药品、高值耗材采购制度和流程，并按流程和规定操作，严格审批手续，严格执行国家规定的药品润加和最高零售限价政策及收费材料的加价政策。药品从湖南省药品招标、采购平台进行网上采购，高值耗材实行招标采购，由县卫生局纪委、院监察室全程监管。
6、医院强化财务预算管理，根据医院实际情况合理编制上级部门预算和院内科室经费预算，并按照预算实行财务管理，控制医院成本费用，达到通过预算合理分配各项财务资源，以确保医院的战略目标和医院的持续发展。
四是医学装备管理。医院医学装备发展迅猛，至2012年初，医疗设备总值达到1800万元，拥有了单排CT、DR、彩色B超、全自动生化仪等先进的大型医疗设备。随着医疗设备的不断增加，医院加强了医疗设备的管理工作，成立了医学装备管理委员会，制定和完善了医疗设备的论证、采购、使用、维护、保养、档案等相关的管理制度；认真落实《大型医用设备配臵管理办法》，建立了大型医疗设备使用人员持证上岗制度和医院医学装备应急调配机制，使急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。
五是院务公开。在医院院务公开工作中，医院注重加强
社会公众监督和医院职工监督，明确向社会、患者和医院职工公开的内容、形式和要求，有效保障了职工民主权利，维护了患者利益，满足了社会公众要求。①向职工公开，促进医院内部和谐。医院制定《医院信息公开管理办法》，成立信息公开领导小组，采取职代会、中层干部会、职工大会、座谈会等多种形式，并借助公告栏、意见箱以及文件、公告、公示等方式进行公布。积极动员广大职工充分行使民主权力，通过召开职代会、中层干部民主评议会等形式，使广大职工积极参与院务公开，保障了职工民主权利。医院出台了《干部管理工作暂行规定》、《招投标管理规定》、《财务会计内部控制措施》、《药品采购工作制度》等一系列措施，对“三重一大”事项严格按照管理权限和规定报批与公示，接受职工监督。②向患者公开，构建和谐医患关系。医院在门诊部、住院部等位臵设臵意见箱、公开专栏、宣传橱窗，编印发放各类健康教育资料。在医疗活动中，注重医患沟通，最大限度保障患者的知情权，坚持各种收费公示制度、“一日清单制”，增加收费透明度，定期进行患者满意度调查，设立投诉信箱，公布举报电话，方便患者监督，不断改进工作。④向社会公开，树立医院良好形象。医院充分利用新闻媒体、宣传标牌等媒介向社会公开收费价格，公开医院执业范围，公开专科情况、业务范围、诊疗能力及新技术应用情况，公开医务人员专业信息，树立医院的良好形象。
医院各项工作虽然取得了显著的成绩，但我们依然看到医院存在的问题和不足。一是亟待培养造就更多具有影响力的专科人才和知名的中医药专家；二是中医特色专科的学术地位仍需不断提高；三是中医特色优势向全社会的推广力度还有待进一步加强。在今后的工作中，我们决心以二级中医医院评审为契机，完善管理制度，提高服务意识，以严肃认真的态度、求真务实的作风，认真贯彻落实“以病人为中心”的服务理念，以评促建，以评促改，不走形式，不留死角，落实好各项具体工作，力争医院各项工作完全符合二级甲等中医医院的要求，做到内涵建设和外延发展并重，医疗、科研、教学工作并举，医疗技术和服务质量同步提高，为促进中医药事业的又好又快发展做出积极贡献。
第四篇：医院创二甲方案奖惩
韩城市中医医院
创建二级甲等中医医院工作奖惩办法
为了使我院创“二甲”各项工作任务落实到位，确保医院“二甲”评审顺利通过，经院务会研究决定，制定我院创“二甲”工作奖惩规定。
一、处罚规定：
1、对抵制评审工作的科室，科室负责人免职，扣罚科室全年绩效工资。
2、对无故不参加医院及“二甲办”的各种会议或不及时传达会议精神、不及时落实工作任务的负责人，发现一次扣罚负责人绩效工资100元，并全院通报批评；发现两次，扣罚加倍。
3、对于无故不参加学习和会议的人员，发现一次扣罚100元，扣罚科室主任或护士长50元,并全院通报批评。两次以上不参加会议和学习的，扣罚加倍。
4、对不配合医院“二甲”办开展工作或在规定时间内未完成评审所需材料的科室，每次扣罚责任科室绩效工资500元，并对责任人和科室负责人各扣罚绩效工资100元。
5、二甲办各小组和受检科室互相推诿责任，或报喜不报忧，隐瞒检查中出现的问题，导致最后评审出现纰漏的，相关责任组和受检科室各扣罚一个月绩效工资。
6、抽查三基考试、技术操作考试、应知应会知识问答的人员在考核中被扣分的，扣罚当事人200元工资。
二、奖励规定：
1、每半年对参加会议、学习及考核情况进行排名，排名前2名的科室，奖励科室主任及护士长各200元。
2、抽查三基训练、技术操作、应知应会问答的人员，在考核中成绩排名第一的，给予奖励200元。
三、附则
1、本规定由医院二甲领导小组负责解释。
2、本规定中未尽事宜，由院长办公会议讨论解决。
3、全体干部职工以创二甲工作表现作为下专业技术职称晋级、聘任、进修学习、评优等活动的一条重要的参考指标。
4、本规定自下文之日起执行。
第五篇：医院创二甲工作小结新版
以创建促发展
全面提升中医药服务能力 ——****县中医院创二甲工作情况汇报
****县位于豫南地区，地处河南省南部，大别山北麓，淮河南岸，辖19个乡镇，303个村委会，总人口76万人,这里山清水秀、人杰地灵，红二十五军长征出发地何家冲、国共谈判旧址、千年古刹灵山寺等红色资源星罗棋布，先后哺育了三国名相费袆、治水名臣黎世序、起义将军张轸。
全县共有县、乡医疗卫生单位27所，标准化村级卫生室248所。近年来，****县中医院不断加强队伍建设，强化内部管理，创新医院文化，工作成绩突出。2011年顺利完成国家级中医工作先进单位的创建，成为全市首期达标的二级甲等中医院，受到省、市表彰，排名在全市名列前茅。
在新一轮的二甲创建工作中，****县中医院紧扣《评审细则》和《专家手册》，对全院管理、医、药、护、剂和后勤等工作逐条整改落实。整体工作取得了长足的进步。按照细则，我院自评得分968.5分（总分1000分），现将情况汇报如下：
医院基本情况
****县中医院始建于1962年，历经半个世纪的风雨，已由一个不足10人、占地不足300平方米的中医联合诊所 发展成为一所中医特色突出、专科优势明显、设备先进、人员结构合理、服务功能齐全，集医疗、科研、教学、预防、保健于一体的中西医结合现代化的中医院，在全市同级同类医院中发挥着引领与标杆作用。
重基础，抓特色，中医药服务功能不断完善
1、中医药特色优势更加突出
明确办院方向，把发挥中医药特色优势、重点专科建设、中医人才培养、中医特色指标等内容纳入医院发展的中长期发展规划，并按计划实施。医院制定了《关于提高中医参与治疗率的规定》等相关文件，定期考核，鼓励中医药特色发挥，把中医疗效指标分解到岗位质控标准中，月考核月兑现，纳入科室分配方案。“读经典”“背经方”，树理念，营氛围。积极开展对口支援乡镇卫生院和基层适宜技术推广工作，不断提升基层中医药服务能力。北大医学部、中华中医药继续教育学会建立远程教育、会诊平台，畅通本院职工接受中医药规范教育的通道。
2、明确目标，积极推进，中医药队伍建设明显改善
建立人才队伍建设规划，强力推进人才引进。通过基层队伍调入、中医药院校招录、岗位西学中继续教育等形式，充实中医药专业人员，人才队伍建设更趋合理，人员结构呈阶梯式上升。采取院内中医药适宜技术培训、三基三严、住院医师规范化培训、建立完善的人员技术档案等措施对专业 技术人员进行系统的中医药专业培训。通过对院领导班子参加系统管理培训；选拔学科带头人和继承人、师带徒等途径培养业务骨干；网络教育、进修学习和邀请专家讲座等形式对全员进行培训，努力打造学习型医院。
3、不断拓展业务功能，临床科室建设进一步加强 医院按规范要求开设10个临床科室、8个医技科室，配备专业人员和设备。各科室根据本科室临床实际和特色制定中医临床路径和诊疗方案，并对运行情况进行分析、总结和评估。严格执行《中医病例书写基础规范》、《中成药临床应用指导原则》，熟练掌握中医基础理论、知识和技能，不断提高对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性，积极开展三级医师的继续专科教育。
4、注重龙头引领，重点专科建设成绩突出
本着“巩固、充实、完善、提高”的原则，投入50余万元打造脑病科、儿科、康复科等品牌科室，我院内二科为省级重点专科，儿科为市级重点专科，研究制定了眩晕、脑梗塞、胎黄、肺炎喘嗽、泻泄等突出本专科特色并在临床中适用的中医诊疗方案。通过人才培养，专业设备添置，积极推进新疗效确切的诊疗方案，不断总结优化，使重点专科真正形成拳头优势，助推临床各科特色治疗的开展。
5、中药药事管理严格规范，不断满足临床需求 药剂科现设有中药房（含普通饮片药房和小包装饮片药房）、门诊药房、住院部药房、煎药室（含炮制室）、药库等岗位，配备职工21人，其中中药专业技术人员13名，占62%，副高职称2名，中级职称6名。人员结构合理，质量管理组织健全，中药饮片验收储存管理制度规范，落实到位。中药饮片仓库面积80㎡，常备库存品种近400种，设有大功率空调、冰柜和钢制货架12组，做到防虫防蚁蝇防霉变，保证饮片质量。中药房调剂室近80㎡、煎药室40㎡，布局合理，设备齐全，为临床中药使用提供了有力保障。
6、抓培训，重管理，中医护理水平不断提高 一是健全医院护理管理组织，采取灵活的用人机制，扩大护理队伍以满足临床需求。二是加强护理人员三基三严训练，中医护理技能培训，全面提高护理技术。三是强化管理和考核，强力推行基础护理、优质护理和中医护理技术，将中医“简、便、廉、验”的拔罐、针灸、推拿技术应用到临床中去；按照《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辩证施护，掌握本科常见病的中医护理常规，为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。
7、以文化建设为抓手，强化全员文化意识
文化是医院的核心竞争力，是软实力的综合表现。我院坚持“救死扶伤、诚心服务、团结合作、共图发展”的宗旨理念，立志“把****县中医院打造成豫南地区普遍受人民群 众尊敬和信赖的中西医结合现代中医院”，院徽充分“寓意医患之间、领导与职工及医院运营各环节之间心与心的交融，共同培植起中医院灿烂的明天”。医院院内设置中医文化长廊，各科室设置常见病的中医诊疗展牌；为患者制作中医治病的生活小常识；七年来坚持每周五为社会发送中医养生保健健康短信近50万条。
8、“治未病”服务功能不断完善
开展中医“治未病”是继承发展中医药学术的重要内涵，是适应现代医学模式转换的需要。我院开设“治未病”科，明确发展目标，制定工作计划，通过“中医体质辨识”，结合中医辨证、现代医学体检，采取起居调养、情志调节、推拿、按摩、针灸、理疗、火罐、伏贴、中药熏洗、养生教育等方法，开展健康状态辨识、风险评估、健康咨询与指导、健康干预，以达到辨识病理体质，防病治病，健康长寿的目的。
完善功能，综合服务能力不断提升
1、按照基本要求，医院综合服务功能完善
医院始终坚持“以病人为中心”，把维护人民群众健康权益放在第一位。医院功能完善，定位明确，床位及科室设置合理，1999年成为全市首批达标的二级甲等中医院。医院不断改善诊疗环境，在院内设置明显易懂的诊疗标示、无烟标志、诊疗收费标准、患者投诉信箱等，设置急诊绿色通道，为住院患者提供配餐、煎药等相关服务，方便患者，改善服务。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》，我院成立组织，制定预案，积极应对突发事件的发生。专人负责传染病管理工作，传染病无漏报误报现象发生。医院承担全县基层医疗机构中医药人才培养任务，通过在进修学习、专题讲座及临床骨干下乡坐诊的方式，推广中医药适宜技术，培养中医药技术人员。
2、注重患者安全，管理措施规范
按照《河南省医疗机构医疗护理核心制度》，在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，确立手术安全核查制度，建立临床“危急值”报告制度，制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程，制定压疮风险评估和报告制度和护理常规，全面管理，重点防范，妥善处理医疗安全不良事件。
3、以全岗位质控为抓手，医疗质量常抓不懈 按照《河南中医医院管理重点考核指标》要求，我院建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，制定《****县中医院工作质量管理方案（2011年修订）》，成立以院长为第一责任人的领导小组，每月对医、药、护、剂、院感和后勤定期检查，形成《医院工作质量简报》，制定持续改进方案，为院长决策提供支持。依据法律法规开展医疗技术服务，制定医疗技术管理制度、技术风险预警机制和医疗技术损害处置 预警，及时发现并采取相应措施降低医疗风险。检验科设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，有实验室安全程序、制度及操作流程，检验报告及时、准确、规范。医院放射科、CT室通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，服务满足临床需求。实行手术医师及麻醉医师资格准入制分级授权管理，对患者进行病情评估并术前讨论，制定诊疗和手术方案，落实病患知情同意制度，重大手术应报告审批，抗菌药物的使用符合规范，术中及术后事项在病历中准确体现。严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，落实预检分诊及首诊负责制，按照《医疗废物管理条例》处理废物，设置专职人员负责传染病的网络直报工作，并对全员进行传染病防治培训工作。加强对临床用血的管理，开展血液质量安全监控，保证临床输血安全。依据《医院感染管理办法》，成立组织，制定制度及流程，开展“七步洗手法”及“院感防控宣传月”活动，专职人员及设备对重点人群、环节及高危险因素进行监控，医院消毒工作、隔离工作符合相关制度及规范标准。开展病历书写规范化培训，每月对出院病历进行检查，病历书写考核合格率大于95%，每年随机抽选住院病历参加省、市级的病历评比活动，取得较好的名次。
4、药事管理规范化，确保临床用药安全 为加强药事管理，有效控制药品质量，保证用药安全，我院成立组织，结合本院实际，制定《处方管理制度》、《处方评价制度》、《药品招标采购制度》、《麻醉药品、第一类精神药品管理制度》等，由医务科牵头，药剂科人员参与，每月对医院处方进行点评，随机抽查门诊处方和病历医嘱，将考评结果纳入科室质量考核中。对专业技术人员进行资质审核，并对其进行合理用药及药品管理培训，加强药物安全性检测管理，按规定报告药品不良反应，确保临床用药安全。
5、优质护理广泛延伸
健全护理管理组织体系，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，建立护理管理部门人力资源调配执行方案。每周一对分级护理落实情况进行检查、评价和分析，对存在问题及时反馈，督促整改。制定优质护理服务规划，在全院逐步覆盖优质护理服务。完善手术室、消毒供应室各项规章制度、岗位职责及操作规程，提高护理质量，搞好护理服务。
6、医院管理制度化、规范化
依法取得《医疗机构执业许可证》，按照规定开展诊疗项目，由具有资质的卫生专业技术人员提供诊疗服务，并进行校验。加强医院信息化建设，建立his信息化管理系统，将医院信息化建设纳入工作计划，实施信息系统操作权限分级管理，确保信息安全，保护患者隐私。加强财务 与价格管理，实行重大经济事项集体决策和责任追究制度，全面落实价格公示制度，按照政府相关采购规定，执行对药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。按照《大型医用设备配置和使用管理办法》，由医院设备科专职负责大型医用设备的采购、维修，确保设备处于完好状态，急救、生命支持系统始终保持在待用状态。实行院务公开，积极开展医院社会评价，“三重一大”事项经集体讨论、集体决策，通过周会、每季度召开职工代表大会动员广大干部职工积极参与院务公开，每月质控向在院患者下发《患者满意度测评表》，收集整理患者意见，逐条整改，真正实现让患者满意。
针对不足积极整改，效果明显
10月24日,我院邀请田元生院长和省评审咨询专家，来院做专项指导，根据会议精神多次召开动员大会，提高全员认识，查漏补缺，进一步营造迎检氛围。医院按照专业分组，统一格式整理、归类、存储文字资料，形成美观、大方的创二甲材料。开展专业技术人员急救知识培训、输血知识培训，选派临床骨干到上级医院进修微生物专业，逐步建立我院微生物实验室。严格落实医护核心制度、病历书写制度，提高中药非药物治疗的临床使用率，进一步提高医疗服务质量和服务水平。
这次创二甲工作，既是对我院前一个周期达标建设的考量，也是对医院整体工作的全面梳理。我们将以此为契机，紧紧围绕医、药、护、剂等工作重点，全面促进服务质量跨越式发展！
****县中医院 2014
年11月7日
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