第一篇：创二甲医院支撑材料内容目录
材料目录文本格式
1.全文行距为“22磅”
2.评价指标内容字体为黑体不加粗，字号为“小三”
3.支撑材料内容字体为仿宋不加粗，字号为“三号”
4.例文如下：
1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。
①院领导花名册；
②院领导职称证复印件；
③院领导毕业证复印件；
第二篇：二甲医院支撑材料
九、医学装备管理 6.9.1.1【C】
根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度。支撑材料：
3、建立医院医学装备管理委员会、建立设备科和科室设备管理使用小组；三级管理的组织架构及人员名单。
4、医学装备管理三级管理部门，分别制定管理制度、流程。分别制定人员岗位职责。
3、国家、上级部门相关医学装备管理法律法规、部门规章和制度。B】符合“C”，并 职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。
支撑材料：
3、相关人员学习医学装备管理法律法规和部门规章的学习记录，并有参加人员签名和考分。
4、相关人员知晓、履行相关制度和岗位职责。
5、相关人员平时考评记录。
【A】符合“B”，并
有监管和考核机制，有监管和考核记录。支撑材料：
1、上级部门、卫生局对医院监管考核记录。
2、医院对设备科和使用科室监管考核记录。
3、监管考核使用督查表，有整改措施。
4、整改后的成效。6.9.2【C】
1.医学装备专（兼）职技术人员负责管理与维护、维修，配置合理。2.大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格方可上岗操作。3.有适宜的装备维修场地。
支撑材料：
2、医院设备论证、采购制度和流程，设备使用、保养、维修制度和流程，设备更新和资产处置制度、流程和措施。
3、医学装备专（兼）职技术人员名单及资质证书。
4、大型【A】符合“B”，并
有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。支撑材料;
1、建立装备使用人员岗位考核和再培训制度。
2、有每次人员岗位考核和再培训记录（考核和再培训的教材资料、参加人员的签名、考分及会场照片资料）。医用设备相关医师、操作人员、工程技术人有岗位培训的合格证，有上岗证书方能操作设备。
5、医院、科室定期考核人员业务能力，有评分表，合格方可上岗操作。
6、设备科有维修场地。【B】符合“C”，并
对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。支撑材料：
4、装备使用人员有岗前培训，有培训资料、参会签名及考分等原始记录。
2、装备使用人员岗前考核合格后方可上岗操作。
【A】符合“B”，并
有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。支撑材料;
1、建立装备使用人员岗位考核和再培训制度。
2、有每次人员岗位考核和再培训记录（考核和再培训的教材资料、参加人员的签名、考分及会场照片资料）。6.9.2.2【C】
2、有医学装备管理制度、人员岗位职责。
支撑材料;
1、建立设备科管理制度和流程、建立人员岗位职责。
2.有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。
支撑材料;
1、医院设备论证、采购制度和流程，设备购置、验收制度和流程，设备使用、保养、维修制度和流程，设备更新和资产处置制度、流程和措施。
2、医院医学装备管理委员会，定期召开设备应用分析和更新、处置等会议。有参加人员签名，会议记录。2.有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。支撑材料;
1、医院设备论证、采购制度和流程，设备购置、验收制度和流程，设备使用、保养、维修制度和流程，设备更新和资产处置制度、流程和措施。
2、医院医学装备管理委员会，定期召开设备应用分析和更新、处置等会议。有参加人员签名，会议记录。B】符合“C”，并
有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。支撑材料;
1、医学装备管理委员会，建立对设备科管理制度与人员岗位职责的定期监管与考核机制，主要以督查表形式。
2、备科人员知晓管理制度和岗位职责。【A】符合“B”，并
1.有根据监管情况进行改进的措施并得到落实。2.有考核的相关资料。支撑材料;
1、督查表内容的整改和落实情况。
2、考核的相关原始资料。
3、督查、整改后所见的成效
6.9.3【C】
1.有医学装备配置原则与配置标准，根据医院功能定位和发展规划，制订医学装备发展规划和配置方案。优先配置功能适用、技术适宜、节能环保的装备。注重资源共享，杜绝盲目配置。
2.有医学装备购置论证相关制度与决策程序，单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证。
3.购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证 支撑材料：
1、《大型医用设备配置与使用管理办法》及相关上级部门关于大型医用设备配置与使用管理办法的文件、规定。
2、根据《大型医用设备配置与使用管理办法》及相关文件，结合医院功能定位和发展规划，制订本医院医学装备发展规划和配置方案。
3、建立医学装备购置论证相关制度和决策流程。
4、医院设备单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证报告。
5、国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证。【B】符合“C”，并
1.有根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码，建立的医学装备分类、分户电子账目，实行信息化管理。
2.有健全医学装备档案管理制度与完整的档案资料，单价在5万元及以上的医学装备按照集中统一管理的原则，作到档案齐全、账目明晰、帐物相符、完整准确。
支撑材料;
1、全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码。
2、医学装备的实行信息化管理档案，建立的医学装备分类、分户电子账目。单价在5万元及以上的医学装备按照集中统一管理的原则。
3、建立医学装备档案管理制度和人员岗位职责，要求档案齐全、账目明晰、帐物相符、完整准确（现场检查）。【A】符合“B”，并
有实施医学装备配置方案的全程监管和审计以及完整的相关资料。支撑材料：
1、建立医学装备配置方案的全程中，监管和审计管理制度和流程。
2、医学装备配置方案的全程中，有监管和审计人员参与并有会议记录，参会人员的签名等相关原始资
6.9.3.2【C】1.有医学装备使用评价相关制度。2.有大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价。
支撑材料
1、设备科制定医学装备使用评价制度。
2、有大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价报告。B】符合“C”，并
分析评价报告提供给装备委员会并反馈到有关科室。支撑材料;
1、设备科定期提供分析评价报告，给医院装备管理委员会和有关科室（签收记录）。【A】符合“B”，并
1.分析评价报告涉及的问题得到改进。
2.分析评价报告的结果用于调整相关装备采购参考。支撑材料：
1、分析评价报告涉及的问题以督查表形式下达问题部门。
2、问题部门整改记录和成效。
3、分析评价报告的结果用于调整相关装备采购的文件和会议记录。6.9.4.1【C】
1.有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。支撑材料：
1、制定医院、设备科和使用科室的安全控制与风险管理的相关工作制度与流程（备上级部门的相关管理文件资料）。2.有医学装备质量保障，医学装备须计（剂）量准确、安全防护、性能指标合格方可使用。支撑材料：
1、医学设备的目录表和医学设备相关有效合格证明书。
2、医学设备定期上级部门，计量测定、安全防护和性能等项检测的合格证明（原始检查资料备检）。
3、有合格证的医学设备方可使用。
3.有生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度。
支撑材料：
1、有生命支持类、急救类、辐射类、灭菌类医学装备临床使用安全定期监测制度与报告流程。
2、定期监测和报告的原始数据资料（备查）。
4.有鼓励医学装备临床使用安全事件监测与报告的措施。支撑材料：
1、医院制定鼓励安全事件监测与报告的流程。
2、建立安全事件监测上报的奖励、处罚制度（鼓励多报5.相关临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓。支撑材料：
1、临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓（检查时回答检查人员的提问）。B】符合“C”，并
1.职能部门建立对医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈机制，根据风险程度，发布风险预警，暂停或终止高风险器械的使用。支撑材料：
1、医学装备管理委员会，建立医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈制度和流程。
2、医学装备管理委员会定期召开医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估会。参加人员签名，会议记录（备查）。
3、会议结论反馈到设备科和相关使用科室（签收记录）。
4、设备科和相关使用科室有整改记录和成效（督查表回报）。2.及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件，有完整的信息资料。支撑材料：
1、医学装备管理委员会定期及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件，有完整的上报信息资料（备查）。【A】符合“B”，并
1.有对科室医疗器械临床使用安全管理的考核机制。
支撑材料：
1、设备科有对科室医疗器械临床使用安全管理的考核制度。
2、设备科有临床使用安全定期检查和考核的原始资料（备查）。2.有医疗器械临床使用安全事件监测与报告的追踪分析资料。
支撑材料：
1、设备科有监测与报告的追踪分析资料，使用科室的整改成效。6.9.4.2 【C】
1.放射与放疗等装备的机房设计、建设、防护装修和设施符合安全、环保等有关要求。支撑材料：
1、机房建筑已取得国家的合格证书。
2、单位建筑工程竣工档案著录表。
3、单位工程质量综合评定表。
4、单位工程竣工验收证明书。
5、工程质量竣工核验证书。
6、建设项目竣工环境保护验收监测表。
7、机器机械定期检查校准资料。
8、机器剂量定期检查校准资料。
9、机器检验和检测报告。2.机房显著位置有规范的警示标识。支撑材料：
1、机房显著位置有规范的警示标识（实检、图片）。
3.医学装备管理部门与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。支撑材料：
1、设备科与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施（检查时回答）。【B】符合“C”，并 医学装备管理部门对机房环境定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。支撑材料：
1、设备科对机房环境定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。
2、有定期自查和监测资料（备查）。
3、上级相关部门的定期监测资料报告，有完整资料。【A】符合“B”，并
有根据监测情况改进机房安全的措施并得到落实。支撑材料：
1、根据监测情况有改进机房安全的措施并取得效果（有文字记录、图片资料）。6.9.4.3 【C】
1.特殊装备（如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。
支撑材料：
1、有卫生行政部门核准的“特殊装备”诊疗科目。
2、“特殊装备”有生产、安装和验收合格证书。2.特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。
支撑材料：
1、特殊装备操作人员名单。
2、特殊装备操作人员培训证书。
3、特殊装备操作人员上岗资格证书。
2、【B】符合“C”，并
装备管理部门对特殊装备定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。支撑材料：
1、设备科对特殊装备有定期自查和监测。
2、有完整定期自查和监测资料（备查）。
3、上级相关部门的定期监测资料报告，有完整资料。A】符合“B”，并 有根据自查和监测情况改进特殊装备安全的措施并得到落实。支撑材料：
1、根据监测情况有改进特殊装备安全的措施并取得效果（有文字记 录、图片资料）。6.9.4.4 【C】
1.有计量设备监测管理的相关制度。支撑材料：
1、建立计量设备监测管理的相关制度。2.有计量设备清单、定期检测记录和维修记录等相关资料。
支撑材料：
1、建立计量设备清单。
2、计量设备维修原始记录（维修时间、维修人员记录和签名）。
3、计量设备定期检测记录等相关资料。3.经检测的计量器具有计量检测合格标志，标志显示检测时间与登记记录一致。
支撑材料：
1、建立计量设备检测、合格清单。
2、计量设备有合格标志，标志显示检测时间与登记记录一致。
B】符合“C”，并 为临床提供准确的计量设备，无因“计量错误”的原因所致的医疗安全事件。支撑材料：
1、无因“计量错误”的原因所致的医疗安全事件。【A】符合“B”，并
医院使用的计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内。支撑材料：
1、使用的计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内（实际检查）。
2、计量器一览表，具有计量检测时间和合格标志。6.9.5.1【C】
1.有医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与程序。
支撑材料：
1、建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与流程。2.医疗设备操作人员经过相应设备操作培训。支撑材料：
1、设备使用人员操作培训和考核的原始记录(培训会、培训教材、参加人员签名和时间地点)。
2、操作培训人员名单和培训合格证书。
3.医疗装备部门为临床合理使用医疗器械提供技术支持、业务指导、安全保障与咨询服务。
支撑材料：
1、建立设备科定期检查医疗器械使用、安全制度和流程。
2、有定期检查医疗器械使用、安全和提供技术支持、业务指导的原始记录。
3、医院与医疗器械售后服务的合同。【B】符合“C”，并
1.有医疗设备操作手册并随设备存放，供方便查阅。
支撑材料：
1、建立设备科医疗设备操作手册、存放的管理制度。
2、使用科室有兼职人员管理设备操作手册并有存放地点，方便查阅。2.有设备操作人员的考核记录。支撑材料：
1、设备科定期对设备操作人员考核并有考核记录（备查）。3.装备管理部门对设备使用情况定期监管，提供技术服务和咨询指导。支撑材料：
1、设备科定期对设备使用情况监管，同时、提供技术服务和咨询指导
6.7.1.1
第三篇：医院二甲评审材料准备内容目录
内容目录
1.科室质量与安全管理小组.2.科室质量与安全管理小组成员及分工。3.麻醉科质量与安全管理制度。4.麻醉科规章制度。5.麻醉科人员岗位职责。6.麻醉科诊疗规范。7.麻醉科技术操作常规。8.气管插管全身麻醉操作流程。9.腰硬联合神经阻滞麻醉操作流程。10.科室质量与安全管理小组岗位职责。11.麻醉科每月质量检查一览表。12.术后访视制度。13.不良事件报告表。
14.手术安全核查与手术风险评估制度。（执行情况检查与持续改进措施 手术安全核查与术前访视，麻醉前评估执行率，麻醉单记录完整率持续改进成效统计表，柱状图）15.麻醉药品与精神药品管理条例。16.麻醉药品与精神药品处方管理规定。17.麻醉科麻醉药品管理质度。18.麻醉科医疗质量管理培训。
（麻醉科医疗质量考核标准 麻醉科医生日常工作流程 麻醉科交班流程 核心制度 出一份试卷）19.麻醉科医生诊疗操作规范检查记录表。20.麻醉科临床技术操作规范培训考试。21.诊疗规范考试卷。22.麻醉科核心制度考试卷。23.麻醉科质量与安全培训考试。24.培训情况及效果评价。25.术后镇痛规范管理与程序。
26.病人术后镇痛效果评价，并发症及处理统计表。27.麻醉与镇痛评价量表。28.术后镇痛评分标准与评分方法。29.术后镇痛效果评价表，柱状图。30.术镇痛效果及及并发症登记本。31.术后镇痛效果分析与持续改进记录表。
32.麻醉意外与并发症统计分析，控制指标，整改措施。33.术后镇痛持续改进效果表，柱状图。34.质量数据统计。35.数据分析。36.质量安全报告。37.提高麻醉质量持续改进措施。
38.2017年四季度麻醉质量改进效果表，柱状图。39.2017年工作量统计表柱状图。40.2017年麻醉方式，镇痛，心肺复苏等统计表柱状图。41.医疗机构临床用血管理办法。42.麻醉科手术用血管理制度。43.输血治疗同意书。44.临床用血申请单。45.麻醉科手术用血流程。46.麻醉科手术用血指征。47.麻醉科用血与输血科沟通流程。48.临床用血评估及效果评价制度。49.手术用血评估及用血后疗效评估表。50.麻醉科临床用输血培训试题。
51.麻醉科与输血科输血安全与质量管理流程图。52.手术用血情况分析，评价，整改，与持续改进记录。53.麻醉恢复室管理制度。54.麻醉恢复室目的及职能。55.麻醉恢复室工作制度。56.麻醉恢复室入室标准。
57.手术间入恢复室转运，交接流程及流程图。58.麻醉恢复室出室标准。
59.病人回病房转运及交接流程及流程图。60.恢复室及ICU交接流程。61.气管导管拔出指征与方法。62.恢复室记录单的书写。63.恢复室整体工作流程。64.恢复室常见并发症及处理。65.麻醉复苏知识培训试题。66.全麻病人术后访视表。67.全身麻醉病人离室标准。68.Steward评分表。
69.麻醉复苏室病人病情及处理记录单。70.麻醉复苏室病人登记本。71.自查，分析，整改表。72.麻醉知情同意制度。73.有创诊疗操作管理制度。74.自费药品材料知情同意制度。75.麻醉知情同意书。76.输血治疗同意书。77.手术安全核查制度。
78.手术安全核查表。手术安全核查培训试卷。79.麻醉记录单书写标准。
80.手术安全核查，麻醉记录单等表格质量检查整改，持续改进记录。81.麻醉意外与并发症处理规范与流程。82.麻醉意外并发症上报流程。
83.麻醉意外并发症处理上级医师指导流程。84.培训考核记录。
85.麻醉意外，并发症预防措施。86.围麻醉期突发事件应急预案。87.麻醉意外与并发症处理关联图。88.麻醉意外并发症统计分析，整改措施。89.麻醉意外并发症持续改进效果图。90.麻醉效果评定规范与流程。
91.麻醉效果分析，评价，整改措施与持续改进记录。92.麻醉效果持续改进效果图，统计表，柱状图。93.麻醉科麻醉前病情评估制度。94.评估内容与流程。95.手术风险评估表。96.手术麻醉前准备程序。97.术前访视记录表。98.术后访视记录表。99.术前，术后访视讨论制度。100.新技术，新项目准入制度。101.麻醉前疑难病例讨论制度。102.手术风险评估制度。103.麻醉知情同意书。
104.病人术中更改麻醉方式统计分析，改进表。105.执业医师法。106.麻醉科医师分级授权管理制度与程序。107.麻醉医师申请授权表。108.麻醉医师资格准入申请表。109.麻醉医师执业权限。110.分级授权培训试题。
111.麻醉医师全身麻醉资格授权表。
112.麻醉医师执业能力评价与再授权制度程序。113.麻醉科医师资格授权评审专家小组与职责。114.麻醉医生毕业证书。
115.麻醉科临床医师培训，学习计划与安排。116.三基三严培训与考核制度。117.科级培训试题。118.心肺复苏培训与试题。
第四篇：二甲医院规章制度目录
目录
●手术室工作制度 ●手术室查对制度 ●消毒隔离制度
●手术病人安全管理制度 ●不良事件上报制度 ●交接班制度
●手术物品清点制度 ●手术器械物品管理制度 ●手术参观管理制度 ●术前术后病人访视制度 ●手术室卫生清洁制度 ●手术室输血工作制度 ●抢救工作制度 ●手术标本管理制度
●手术室与临床科室沟通制度 ●一次性手术用品的使用规定 ●体位摆放制度 ●更衣室管理制度 ●手术室护士长职责 ●手术室器械护士职责 ●手术室巡回护士职责
●手术室值班护士职责（含夜班）
●内镜的清洗方法与步骤
●内镜消毒技术规范
●手术室无菌技术
●手卫生规范
●手术病人预防压疮常规
●特殊感染病人手术室的处理
●手术间终末处理常规
●手术室洁具处理要求
●消毒液使用常规
●手术室保洁工作要求
●手术室护士职业防护措施
●手术病人预防低体温常规
●手术室急危重症抢救及监护
●手术室质量控制管理小组成员及职责 ●手术窒接诊手术病人工作流程
●洗手护士工作流程
●巡回护士工作流程
●标本送检工作流程
●供应护士工作程序
●手术室对接车的使用流程
●患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序 ●病人安全管理制度
●住院患者坠床、跌倒的预案及工作流程
●患者坠床、跌倒等意外事件的相关制度 ●管道标识管理制度
●腕带使用管理制度
●护理风险及压疮风险评估与报告制度 ●院内关键科室间的患者转接流程
●住院患者身份识别、转接与登记制度
●转科交接登记制度、交接程序和身份识别措施 ●医务人员职业暴露处理流程
●穿针带线法
●铺无菌台法
●穿手术衣技术（背遮式）
●手术体位摆放技术操作常规
●胆囊切除术的手术配合●胃大部切除术的手术配合●右半结肠切除术的手术配合●腹股沟斜疝修补手术配合●阑尾切除术的手术配合●甲状腺次全切除术的手术配合●大隐静脉高位结扎术手术配合●肾切除术的手术配合●肾上腺切除术的手术配合●前列腺摘除术切除术的手术配合●食管癌切除术的手术配合●肺叶切除术的手术配合●经口鼻蝶窦入路垂体瘤摘除术手术配合 ●经鼻入路垂体瘤摘除术手术配合●开颅手术配合●全子宫切除术手术配合●卵巢囊肿剔除术手术配合●阴式子宫切除及阴道前后壁修补术的手术配合 ●静脉输液（静脉留置针技术）
●外科手消毒
●无菌技术
●高频电刀使用操作规程
●腹腔镜操作规程
●双极电凝操作规程
●气压止血带操作规程
●C-臂X线机使用操作规程
●手术中发生火灾的应急预案及程序
●手术中突然停水的应急预案及程序
●手术中突然停电的应急预案及程序
●手术室中急用手术器械的应急预案及程序 ●多台急诊手术等突发的应急预案及程序 ●手术室接诊手术病人流程
●手术室静脉输血工作程序
●手术物品清点流程
第五篇：医院评审支撑材料目录
目录
第一章
医院功能服务
（一）医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.3.1 相关材料
1、莱西市市立医院执业许可证正、副本及复印件。
2、莱西市市立医院花名册。
3、莱西市市立医院一、二级诊疗科目一览表。4、2013年手术和住院前10大病种目录。
（二）科学规范的内部管理机制 1.2.2.1 相关材料
1、住院医师培训各项管理制度。
2、住院医师规范化培训细则
3、住院医师规范化培训计划，考核及评估总结(详见医务科业务培训计划本)。1.2.4 相关材料
1、医疗服务流程中存在问题的调研。
2、影像医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研。
3、缩短住院天数整改措施。1.2.5 相关材料
1、由医务科及药剂科对医师处方是否优先使用国家基本药物进行监督。
2、《国家基本药物临床应用指南》。
3、《国家基本药物处方集》。
4、国家基本药物优先使用督查体系。
5、国家基本药物优先使用规定。
6、附检查反馈表（统一装订）1.2.6相关材料
莱西市市立医院特需服务规模控制措施及动态管理机制。
（三）承担政府指令性任务
1.3.1 相关材料
1、对口支援工作由院长牵头负责，医务科负责协调监管实施。
2、《城乡医院对口支援工作管理办法（试行）》, 卫生部关于实施“万名医师支援农村卫生工程”的通知（卫医发[2005]165号）。卫生部关于开展卫生下乡支农活动的通知(卫医发[1997]第4号)。
3、对口支援工作计划。对口支援工作制度及实施方案。
4、选择内科，普外科为人才培养及帮扶重点。
5、对口支援纳入各级人员晋升考评内容。
（四）应急管理
1.4.1 相关材料
1、《突发公共卫生事件应急条例》；《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》。
2、莱西市市立医院应急预案汇编（已经编辑成册）。
3、医院由突发公共事件医疗救援小组承担突发公共卫生事件防控工作、医疗救援，在整个过程中发挥功能（附：突发公共事件医疗救援小组名单）。
4、公共事件防控工作记录本。
5、莱西市市立医院应急响应机制。
第二章
医院服务
（四）住院、转诊、转科服务流程管理
2.4.1 相关材料
1、患者留观、入院、出院、转科、转院服务管理制度及流程。
2、由医务科、门诊部、急诊科相互协调，并由以上各部门负责人具体负责。
3、莱西市市立医院便民措施。
4、科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。
5、转科时，医师在病程记录中记录转出、转入记录，护士填写转科交接单。2.4.2 相关材料
1、急诊患者便捷入院制度与流程。
2、急、危重病人优先抢救入院制度及流程。
3、便捷的入院、出院、转院手续 2.4.3-2.4.4相关材料
1、医院双向转诊制度与流程。
2、转诊、转科服务流程
3、患者病情评估管理制度
4、知情同意告知制度
5、医患沟通制度
6、转科及转院病情病历资料交接制度 2.4.5 相关材料
1、出院患者健康教育制度
2、出院患者随访和预约管理制度
3、出院记录随访本(科室)
（六）保护患者合法权益
2.6.1相关材料
1、保护患者合法权益的制度
2、患者知情同意告知制度
3、保护患者隐私权、身体健康权等制度 2.6.2相关材料
1、患者知情同意告知制度见2.6.1.1。手术知情同意制度
2、莱西市市立医院知情同意书汇编
3、患者知情同意检查总结反馈及持续改进表（见医疗质量检查反馈表）2.6.4相关材料
1、保护患者隐私权的制度及措施见2.6.1.1
2、尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰的制度
3、保护患者合法权益的协调机制
4、医疗质量检查反馈表 2.6.5相关材料
1、维护保护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训、考核（详见医务科培训计划本）。
2、医患沟通制度、医患沟通与交流的基本技巧
3、莱西市市立医院知情同意汇编
（七）投诉管理
2.7.1相关材料
1、院长接待日制度，院长接待日情况登记表。投诉电话66898782.2、医务科统一受理、处理医疗纠纷投诉，投诉登记记录本。
3、医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训、考核（见医务科培训计划本）。
4、医院投诉管理制度与流程，首诉负责制，《医疗事故处理条例》、《信访条例》。2.7.1.2相关材料
1、医院医疗纠纷处理制度与操作流程，医疗纠纷范围界定。
2、法律顾问、律师的聘用合同。法律顾问、律师参与实际纠纷处理和法律支持的记录。2.7.2-2.7.4 相关材料
1、医务科为医疗纠纷投诉管理部门。
2、投诉登记表，投诉处理档案。
3、投诉处理程序与机制。
4、莱西市立医院投诉渠道。
5、医疗投诉处理结果与分析记录本。
6、医疗纠纷防范及处理培训计划、课件
第三章
患者安全
（二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
3.2.1-3.2.2相关材料
1、医嘱制度，处方管理制度
2、疑问医嘱的澄清流程
3、紧急情况下口头医嘱制度
4、医疗质量检查反馈表（统一装订）3.2.3 相关材料
1、危急值报告管理制度及流程及检查。检验结果报告范围
2、危急值报告登记本
（三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
3.3.1 相关材料
1、手术患者术前准备管理制度，2、围手术期管理制度
3、择期手术管理制度 3.3.3相关材料
1、手术安全核查与手术风险评估制度与流程
2、手术安全核查表与手术风险评估表
3、医疗质量检查反馈表（统一装订）
（六）临床“危急值”报告制度
3.6相关材料
1、危急值报告管理制度及流程及检查。检验结果报告范围
2、危急值报告登记本(3.2.3)
（九）妥善处理医疗安全（不良）事件
3.9相关材料
1、医疗安全（不良）事件报告制度与流程
2、医疗安全（不良）事件培训与考核（详见医务科培训计划）
3、医务人员主动报告不良事件的奖励机制
4、《医疗质量安全事件报告暂行规定》
5、医疗安全（不良）事件原因分析及防范对策
6、医疗安全（不良）事件的原因分析登记本
（十）患者参与医疗安全
3.10相关材料
1、患者参与医疗安全活动责任与义务的规定
2、医务人员履行患者参与医疗安全活动责任的规定
3、鼓励患者参与医疗安全活动的规定
4、邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程 第四章
医疗质量安全管理与持续改进
（一）医疗质量管理组织
4.1.1.1相关材料
1、莱西市市立医院医疗质量管理委员会，院长是第一责任人
2、医院质量管理架构图
3、《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》,医疗质量与安全管理委员会职责
4、院长办公会议记录，各委员会工作记录、会议材料及会议纪要和签到表
4.1.2.2-4.1.3 相关材料
1、医疗质量与安全管理委员会会议记录
2、医疗质量与安全管理工作计划
3、医院医疗质量与安全管理工作总结
4、医疗质量与安全管理培训计划、课件
5、医疗质量检查反馈表
6、医疗质量重要部门及重要岗位管理办法
7、医疗质量重要部及重要岗位检查记录
（二）医疗质量管理与持续改进
4.2.1.1相关材料
1、《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》(见4.1.1.1)
2、医疗质量管理和持续改进考核标准及质量指标。
3、医疗质量管理考核体系和管理流程
4、医疗质量检查反馈表 4.2.1.2相关材料
1、医疗质量关键环节管理标准与措施
2、医疗质量重点部门的管理标准与措施。
3、医务科为主管职能部门
4、医疗质量检查反馈表 4.2.2 相关材料
1、医院制度汇编
2、医务科负责监管医院医疗质量管理。
3、莱西市立医院医务科培训计划表
4、临床技术操作规范和临床诊疗指南 4.2.3相关材料
1、莱西市立医院“三基”培训及考核制度
2、“三基”培训计划，课件及考题，签到表训计划）。
3、医务科负责三基三严的检查培训及考核 4.2.4.1相关材料
1、医疗风险管理方案
2、医疗风险防范及应急处理预案
3、医疗安全不良事件原因分析及防范对策
4、医疗安全不良事件主动报告激励机制
5、医疗技术风险预警机制
详见医务科培（6、医疗质量检查反馈表 4.2.4.2相关材料
1、患者安全目标制度
2、患者安全目标、医疗风险预警、医疗纠纷防范和处理培训课件（见医务科培训计划本）
3、医疗风险防范与应急处理预案(见4.2.4.1)4.2.5.-4.2.6
相关材料
1、医疗质量与安全管理培训计划、课件(见医务科培训计划本)
2、医疗质量与安全教育培训计划
3、附：2014年医务科业务培训计划计划表
（三）医疗技术管理
4.3.1.相关材料
1、医院执业许可证正副本复印件见1.1.3.1
2、禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序
3、医学伦理委员会
4、医学伦理审核的回避程序 4.3.2-4.3.3 相关材料
1、医疗技术管理制度
2、医疗技术预警机制与医疗技术损害处置预案
3、中止实施诊疗技术（项目）的规定
4、新技术、新项目准入管理制度
5、保障患者安全措施和风险处置预案 4.3.5相关材料
1、手术医师分级管理授权制度
2、实施麻醉、介入、腔镜诊疗高风险诊疗技术操作授权管理制度与审批程序
3、高风险诊疗技术目录
4、诊疗技术资格许可授权考评领导小组、职责与管理办法
5、资格许可授权诊疗项目考评与复评标准
6、复评和取消、降低操作权利的相关规定
（四）临床路径与单病种质量管理与持续改进
4.4.1相关材料
1、临床路径管理委员会及职责
2、临床路径指导评价小组及职责
3、科室临床路径实施小组及职责
4、临床路径与单病种管理实施方案及流程
5、医务科负责临床路径及单病种质量管理
4.4.2（1）有莱西市市立医院临床路径实施目录。
（2）有对入径患者履行知情同意制度与流程。
（3）有临床路径及单病种质量管理培训。
相关材料
1、莱西市市立医院临床路径实施目录
2、对入径患者履行知情同意制度与流程
3、临床路径及单病种质量管理培训计划、课件、考题、签到（详见业务培训计划本）4.4.4-4.4.5相关材料
1、对执行“临床路径”病例有关指标列入检测范围的规定与程序
2、实施临床路径住院患者满意度调查表
3、实施临床路径医务人员满意度调查表
4、临床路径管理满意度调查结果分析及总结
（六）手术治疗管理与持续改进
4.6.1 相关材料
1、手术医师资格分级授权管理制度与程序
2、莱西市市立医院手术医师分级授权档案
3、莱西市市立医院二、三级手术目录
4、莱西市市立医院手术医师能力评价与再授权制度 4.6.2 相关材料
1、患者病情评估制度
2、术前讨论制度
3、患者病情评估及术前讨论制度的培训（详见医务科培训计划本）
4、莱西市市立医院患者手术治疗计划相关规定 4.6.3-4.6.4 相关材料
1、患者知情同意告知制度
2、患者知情同意告知制度培训（详见2.6.5）
3、患重大手术报告审批制度与流程
4、莱西市市立医院需要报告审批的手术目录
5、重大手术报告审批管理与急诊手术管理培训（详见医务科培训计划本）
6、急诊手术管理制度与流程 4.6.5 相关材料
1、《外科手术部位感染预防与控制技术指南》
2、外科手术部位感染预防与控制措施
3、手术预防性抗菌药物临床应用管理制度
4、外科手术部位感染预防与控制及抗菌药物临床应用培训。（详见医务科培训计划本）4.6.6相关材料
1、手术记录及术后首次病程记录书写要求详见《病历书写疾病规范》。
2、《医疗技术临床应用管理办法》
3、手术病理标本检查管理制度与流程
4、手术室标本管理制度与送检流程 4.6.7 相关材料
1、术后患者管理制度与处理流程
2、术后并发症管理制度
3、骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者风险评估、预防深静脉血栓和肺栓塞的常规与措施 4.6.8.3相关材料
1、“非计划再次手术”管理制度与流程
2、“非计划再次手术”管理制度培训见（详见医务科培训计划本）
（七）麻醉管理与持续改进
4.7.1.相关材料
1、麻醉医师资格分级授权管理制度
2、莱西市市立医院麻醉医师分级授权档案
3、麻醉医生对立开展麻醉疾病汇总表
4、麻醉医师执业能力评价与再授权的制度
5、麻醉专业理论与技能培训与考核（详见医务科培训计划本）
6、麻醉人员岗位职责 4.7.2.相关材料
1、麻醉前病情评估制度
2、麻醉前讨论制度
3、麻醉术前访视记录及麻醉计划（病历中体现）4.7.3.相关材料
1、麻醉知情同意制度
2、麻醉知情同意书（病历中体现）4.7.4.相关材料
1、手术安全核查制度
2、手术患者身份及手术部位识别工作制度
3、麻醉单（病历中体现）
4、麻醉过程中的意外及并发症处理规范与流程。
5、麻醉效果评定的规范与流程 4.7.5-4.7.6.相关材料
1、全麻患者复苏管理措施及流程
2、全身麻醉患者Steward评分标准
3、术后镇痛管理规范与程序
4、疼痛评估与治疗的培训与考核（详见医务科培训计划本）。4.7.7.相关材料
1、手术中输血制度与流程
2、麻醉科与输血科沟通流程
3、自体输血管理制度
4、手术用血前评估和用血疗效评估。
（十）中医管理与持续改进
4.10.2.相关材料
1、中医科工作制度、岗位职责
2、中医诊疗规范
3、中医与西医临床科室的会诊、转诊制度
4、中医科分级查房制度。
（十八）输血管理与持续改进
4.18.相关材料
1、临床输血相关知识培训课件 2、2014年临床输血相关知识培训计划、考题（以上详见医务科培训计划本）
3、临床输血标准
4、输血知情同意书
5、紧急、特殊用血预案与批准流程
（二十三）病历（案）管理与持续改进
4.23.4 相关材料
1、山东省病历书写基本规范
2、病历书写基本规范的培训（详见医务科培训计划）
3、病案管理委员会、病案管理委员会职责
4、病历质量检查标准
5、病历质量检查、反馈表
6、医疗机构病历管理规定(2013版)
7、电子病历系统建设方案与计划
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