创二甲工作实施方案

第一篇：创二甲工作实施方案

惠医字„2014‟3号

关于下发

《**县人民医院迎二级医院等级评审工作实

施方案》的通知

为全面推进深化医药卫生体制和公立医院改革，促进我院各科室：

加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好履行社会责任和义务，提高医院整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，根据卫生部《二级综合医院评审标准》（2012年版）要求，结合本院实际，经院委会研究通过，现将《惠民县人民医院迎二级医院等级评审工作实施方案》下发全院，请认真遵照执行。

附件：《惠民县人民医院迎二级医院等级评审工作实施方案》

二〇一四年二月二十三日

**县人民医院

迎二级医院等级评审工作实施方案

为深入开展二级综合医院等级医院评审工作，进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，确保我院顺利通过二级医院等级评审，特制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实医药卫生体制总体部署，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，坚持以病人为中心，维护公立医院公益性，加强医院内部管理，提高运行效率，提高医疗质量，确保医疗安全，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

二、工作目标

坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的评审方针，通过系统、规范、深入的自查整改工作，不断加强医院自身建设，全面规范医院管理，推动医院管理水平和服务质量再上新台阶。

力争2014年6月前通过滨州市卫生局评审组对我院二级甲等医院的评审。

三、组织机构

（一）为加强对医院等级评审工作的领导，成立惠民县人民医院创建二级甲等医院工作领导小组，全面负责创建二甲医院工作的领导、组织、指挥、协调工作。人员组成如下：

组 长： 院长 副组长： 支部书记

副院长

院长助理（主持迎评日常工作）

成 员： 院长助理、检验科主任

院长助理、医务科主任

院长助理、宣教科主任

院长助理，外三科主任

院长助理、内三科主任

办公室主任

护理部主任 内一科主任

外一科主任

妇产科主任

小儿科主任

领导小组职责：指导制定“二级医院等级评审”活动实施方案，分工明确，责任到人。按照评审指标体系的要求，制定切实可行的计划、实施、检查、评价体系，以达到持续改进的效果；经常性的召开二级医院等级评审工作专题会，针对各阶段的运行情况，经过研究讨论，及时调整工作方案，以便落实到位。将二级医院等级评审工作纳入医院每月的医、技、护、行政评价之中，将检查的结果与每月综合目标考核挂钩，奖优罚劣。

（二）成立医院迎接等级评审办公室，在医院工作领导小组的领导下，负责制订全院“创建二甲医院”实施方案，按照迎评各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核迎评工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成申评所需的各种相关资料。

领导小组下设办公室（办公地点医务科），##兼任办公室主任。

（三）成立12个专业管理组，具体负责创建工作的组织实施。各专业小组人员组织如下：

1、临床科室管理组 组 长：@@ 副组长：@@ 成 员：

2、医疗服务管理组 组 长： 副组长：

成 员：

3、护理管理组 组 长： 副组长： 成 员：

4、医技管理组 组 长： 成 员：

5、药事管理组 组 长： 成 员：

6、院感管理组 组 长： 成 员：

7、设备管理组

组 长： 成 员：

8、院务管理组

组 长： 副组长： 成 员：

9、后勤管理组

组 长： 成 员：

10、科教管理组 组 长： 成 员：

11、财务统计管理组（隶属后勤管理组）

组 长： 成 员

12、信息管理组（隶属院务工作组）组 长： 成 员：

各创建组职责：根据《医院评价标准与细则(二级综合医院)》要求，各创建组在规定时限内完成各项标准的落实工作，并制作好相关证明材料与台帐，积极配合领导小组办公室做好自查考核工作和迎评准备工作。

（四）各科室在迎评办的统一部署下，成立科室工作小组，在科主任和护士长（或科室负责人）的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安

排及相关资料准备等工作。

四、实施步骤

（一）培训阶段（2014年2月下旬）

1、组织班子成员、职能科室主任和重点科室负责人，学习卫生部《二级综合医院评审标准》（2012年版），认真解析评审内涵；同时积极参加各级部门组织的“等级医院评审培训班”，理解评审标准内涵。

2、选送院内专业组负责人、迎评办成员学习上级医院的先进经验和做法。

3、开展基线调查与摸底，做好医院迎评工作准备。

（二）全员动员，健全组织机构，组织培训，解读与拆分标准阶段（2014年3月上旬）

1、医院组织召开等级医院评审工作动员大会，提出工作要求，强化全院评审意识。

2、成立迎接等级医院评审领导小组，成立迎接等级医院评审办公室，抽调专职人员，明确职责分工和任务分工。

3、将评审标准拆分、细化，共同项目各部门协同完成，专科项目由相关部门负责。

4、在院内开展专题讲座，以各种方式对全院医护人员进行有关评审知识的培训考核，促进全院职工对等级医院评审工作深化理解，保证迎接评审各项工作有序、平稳展开。

5、医院、科室组织人员认真学习医院各项规章制度及流程，提高医护人员知晓率，按照规章制度、流程开展工作。

（三）组织实施与落实，查漏补缺，开展自查（2014年3月中旬－2013年5月中旬）

1、修订完善医院各项规章制度及流程。

2、责任人对所负责的章节、条款内容要逐一进行对比，确认目前此项工作的“C、B、A”级水平，落实标准中要求的工作并完善相关资料。

3、按照《二级综合医院评审标准》（卫生部2012年版）要求，结合三好一满意、医疗质量万里行等活动，重点完善以下标准：

（1）继续加强医疗核心制度的落实，强化“三基三严”培训及考核，健全医疗质量、医疗安全评价体系，严格规范诊疗服务行为，切实保证医疗质量和医疗安全，不断优化服务流程；

（2）加强医院文化建设，构建和谐医院。把“以人为本”、“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，完善便民惠民措施，为各族群众提供更加优质的医疗服务；

（3）进一步强化法律法规知识的培训学习，严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，实现制度管理、规范管理。

（4）强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作；

（5）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。

（6）认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，把以人为本贯穿于整个

管理工作中。

（7）充分发挥医疗质量、病案、药事、感控、输血等管理委员会的职能和作用。医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，按照“质量、安全、服务、科教、管理、绩效”综合目标认真开展质量管理活动。

（8）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二甲医院财务管理和信息管理的要求。

（9）进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。

4、在院内开展专题讲座，以各种方式对全院医护人员进行有关评审知识的培训考核，促进全院职工对等级医院评审工作深化理解，保证迎接评审各项工作有序、平稳展开。

5、医院、科室组织人员认真学习医院各项规章制度及流程，提高医护人员知晓率，按照规章制度、流程开展工作。

6、邀请上级医院或已通过评审医院的专家来院帮助各部门、各科室对等级医院评审标准解读，释疑解惑，指导开展迎评工作。

（四）组织自查，迎接初审阶段（2014年5月下旬）

1、为客观真实的明确现状，了解自身与新标准评审的差距，组织有关专家严格按照《二级综合医院评审标准》（卫生部2012年版）进行全面自评，逐条逐项考评，对不足之处继续整改，力争各项指标达到二级综合医院评审要求。

2、对重点科室：急诊科、重症医学科、麻醉科、手术室、检验科、血透室等重点科室进行重点督导和检查。

3、召开“迎评”工作领导小组会议，安排部署专家实地评审工作。

4、组织一次全院大检查，客观评估医院现状，检查的重点内容为核心条款所涉及工作内容和仍处于“B”级和“C”级状态的工作，针对存在的问题，认真整改，消灭D级条款，提升各条款等级。

5、召开全院“迎评”工作例会，集体讨论、实事求是分析我院在“迎评”工作中依然存在的缺陷和不足，做好配合，并予以协调解决。

6、组织各类迎评培训、座谈会及自评汇报，努力提高迎评工作的知晓率。

7、利用院报、横幅、简报、等平台大力宣传迎评工作，营造“人人参与创建，事事关系评审”的申评二甲医院浓厚氛围。

（五）完善提高阶段（2013年6月上旬至6月中旬）根据初审专家发现的问题和提出的意见进一步整改提高，对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速、全面的予以完善。

（六）全员参与，现场评审阶段（2013年6月下旬）

1、召开全院迎评工作专题会，对迎接等级医院评审工作做具体安排。

2、加强对外联系，确保“迎评”信息畅通。

3、做好“迎评”接待工作，包括布置“迎评”会议室，安排评审对接人员等，配合评审专家做好实地评审工作。

五、工作要求

（一）统一思想，加强领导。医院等级评审工作，是进一步深化医药卫生体制改革，强化医院内涵建设，提升医院综合实力的重要推力。是医院长期的一项工作，密切关系到医院的长远发展和职工的切身利益。全院干部职工要高度重视，充分认识“迎评”工作的重要性、紧迫性和艰巨性，切实加强组织领导，明确责任分工，以饱满的热情、积极地态度、扎实的工作，确保二甲医院评审顺利通过。

（二）精心组织，狠抓落实。各科室及专业组要按照评审工作实施方案总体安排，统筹规划，认真组织对《二级综合医院评审标准》的学习和培训，并严格按照评审标准组织自查，对自查工作中发现的问题，客观对待，及时整改。

（三）广泛宣传，及时总结。通过培训、考核、简报、横幅、院内网等宣传渠道，广泛发动，层层动员，营造“迎评在我心，落实在我行”的浓厚创建氛围，及时报道评审工作的进展和取得的阶段性成绩，加强经验交流，互相学习和借鉴好的工作思路和做法，确保创建工作在全院职工的支持下有序开展。

（四）建立“迎评”工作会议制度。不定期召开迎评工作领导小组会议，研究部署阶段性“迎评”工作，协调解决“迎评”工作中存在的问题，督促指导各部门、科室、护理单元“迎评”工作。

（五）定期督查，严肃纪律。“迎评”工作时间紧，任务重，各部门、科室要充分发挥主观能动性，认真自查整改，领导小组、工作组、相关负责人要定期督查各项工作落实情况。

（六）适时向上级卫生主管部门汇报迎评工作进展情况，获得支持和帮助。

**人民医院

二〇一四年二月二十三日

第二篇：创二甲实施方案

超声医学科创二甲实施方案

为了进一步配合医院创二甲工作，促进科室医疗质量安全，提高科室人员整体素质，提升科室管理水平和服务效率，更好地满足广大人民群众超声检查需求，超声医学科根据《宝鸡市第五人民医院管理规范》和《二级综合医院评审标准实施细则》文件要求，结合本科室具体情况，制订本方案。

一、指导思想、纵观全局：

以“医院科学发展”为宗旨，以“评审细则”为指导，全面落实科学发展观，紧密团结医院核心层和基础层，围绕医院能力建设，加强医疗质量管理，全科动员，提高工作效率，创建和谐科室，全面提升科室整体素质。

二、目标任务、逐步实施：

超声医学科创建二甲，全面进取，要做到科室管理规范化、科学化、制度化，保证目标任务一一落实，还需要很多详细而精密的制度，同时要以督导为方法，以奖惩为手段，力争在规定时间内完成医院交付的各种任务。目前，我科主要解决项目公示、制订方案、定岗定责以及各种制度的制订和落实等尚不完全的问题。

三、制订小组、责任到人：

根据“评审细则”和医院要求，科室成立了“质量控制小组”，并规定了质控小组成员职责，将责任和任务细分，达到以制度管组、以责任管人、以任务管事的目的。并且，质控小组成员要定时向科室总负责人以书面方式汇报情况。

四、明确职责、强化制度：

科室各种岗位职责制订明确，各级各类人员要仔细学习、认真探讨各种岗位职责，保证岗位职责的清楚和落实。并在岗位责任上，根据医院要求，加强制度的力度和落实情况，保证科室管理和医疗质量的安全。

五、工作要求

（一）统一思想 提高认识

创建二级甲等医院是医院全面加强管理，提高医疗技术水平和服务质量的有效举措，对全面提升医院整体层次和长远发展有重要而深远的意义。科室全体职工一定要从思想和行动上，与医院的工作部署保持高度一致，把创建工作当成头等大事，抓好落实到位。

（二）人人参与 在岗尽责

创建二级甲等医院工作要做到全员参与，各尽其职，注重实效，全面推进。创建工作实行科主任负责。科室高年资医生及科室先进工作者要在创建工作中起好模范带头作用，要发挥无私奉献精神，团结全科职工，提升医院品牌，提高科室质量，为创二甲医院作出贡献。

（三）精心布置 狠抓落实

创建二级甲等医院工作是我院今年最重要的中心任务之一。科室要按照医院的统一安排狠抓落实，力保与本科室本专业有关的指标彻底达标。

（四）反复督查 失分问责

创建二级甲等医院工作时间紧任务重，全科职工要发扬吃苦耐劳的精神，迎难而上，保质保量的完成这一艰巨任务。质控小组要反复督导，检查落实情况。对于拒不执行医院及科室科室下达的任务，而造成的失分行为，一律按医院的有关规定问责。

六、步骤清楚、一一落实：

科室创二甲，必须要按照具体实施步骤、逐步完善落实。按照医院要求，结合我科实际情况，将步骤分为以下几个阶段：

1、宣传动员、全科参与：从现在到三月底，要多次召开科室会议，组织学习医院及科室创二甲的任务及意义，充分利用各种形式，宣传及调动科室人员的积极性和主动性；

2、分解任务、组织实施：因为创二甲时间紧任务重，需要准备的各项资料多，而平时工作任务也重，只能在不同时间段组织实施各种任务及准备各种资料。进一步明确工作重点，并将任务指标分解到个人。以科室形式进行学习、贯彻创二甲相关指示精神，并完成医院交付的各种任务。

3、科室人员安排：

二甲组长：李涛

二甲副组长：李乃侠

质控小组成员：李涛

李乃侠

吕文娟

高丽

会议记录资料员：李娜

学习记录资料员：蔡茜

孙翠宁

4、自查自纠、查漏补缺：相当于科室创二甲最后阶段，本阶段，科室成员在负责人的带领下，要对科内所有的创二甲工作进行逐条逐项的检查、梳理以及评价、整改。同时邀请医院二甲办对科室的创二甲工作进行检查和指导，查漏补缺，保证工作质量。

七、严格要求、专人负责：

创二甲工作时间紧、任务重，科室工作人员又要正常开展日常工作，难免出现各种遗漏和疏忽，对此，必须建立相关奖惩机制，保证创二甲工作稳定、有序地开展。故而，科室将创二甲工作作为2017年工作中的重中之重，坚持“谁负责、谁完成；不完善、必追责”的工作责任制，要求全科人员在创二甲工作中切实履行职责、真抓实干、不走过场。全科人员要统一思想、统一认识、统一行动，确保科室及医院创二甲活动的顺利进行及圆满通过。

超声医学科

2017年3月16日

第三篇：放射科创二甲实施方案

放射科创二甲实施方案

为了进一步配合医院创二甲工作，促进科室医疗质量安全，提高科室人员整体素质，提升科室管理水平和服务效率，更好地满足广大人民群众影像检查需求，我科室根据《江华瑶族自治县人民医院管理规范》和《二级综合医院评审标准（2012）实施细则》文件要求，结合本科室具体情况，制订本方案。

一、指导思想、纵观全局：

以“三个代表”重要思想为统揽，以“医院科学发展”为宗旨，以“评审细则”为指导，全面落实科学发展观，紧密团结医院核心层和基础层，围绕医院能力建设，加强医疗质量管理，全科动员，提高工作效率，创建和谐科室，全面提升科室整体素质。

二、目标任务、逐步实施：

我科室创建二甲，全面进取，要做到科室管理规范化、科学化、制度化，保证目标任务一一落实，还需要很多详细而精密的制度，同时要以督导为方法，以奖惩为手段，力争在规定时间内完成医院交付的各种任务。目前，我科室主要解决项目公示、科室展览、制订方案、定岗定责以及各种制度的制订和落实等尚不完全的问题。

三、制订小组、责任到人：

根据“评审细则”和医院要求，我科室相继成立了“质量控制小组”、“诊断组”、“技术组”等小组，并规定了各小组职责，将责任和任务细分，达到以制度管组、以责任管人、以任务管事的目的。并且，各小组要定时向科室总负责（即科主任）以书面方式汇报情况。

四、明确职责、强化制度：

科室各种岗位职责制订明确，各级各类人员要仔细学习、认真探讨各种岗位职责，保证岗位职责的清楚和落实。并在岗位责任上，根据医院要求，加强制度的力度和落实情况，保证科室管理和医疗质量的安全。

五、步骤清楚、一一落实：

科室创二甲，必须要按照具体实施步骤、逐步完善落实。按照医院要求，结合我科室实际情况，将步骤分为以下几个阶段：

1、宣传动员、全科参与（相当于2014.1~2014.2）：年前及年后一段时间内要多次召开科室会议，组织学习医院及科室创二甲的任务及意义，充分利用各种形式，宣传及调动科内人员的积极性和主动性；

2、分解任务、组织实施（相当于2014.3~2014.4）：因为创二甲任务重，需要准备的各项资料多，而平时工作任务也重，只能在不同时间段组织实施各种任务及准备各种资料。对此，我科打算在原有的日常工作时间之外，制订创建二甲工作进度表，进一步明确工作重点，并将任务指标分解到小组，以小组形式进行学习、贯彻创二甲相关指示精神，并完成医院交付的各种任务。

3、自查自纠、查漏补缺（相当于2014.5~2014.6）：相当于科室创二甲最后阶段，本阶段，科室各小组在总负责的带领下，要对科内所有的创二甲工作进行逐条逐项的检查、梳理以及评价、整改。同时邀请医院二甲办对我科的创二甲工作进行检查和指导，查漏补缺，保证工

作质量。

六、严格要求、专人负责：

创二甲工作任务时间紧、任务重，科室工作人员又要正常开展日常工作，难免出现各种遗漏和疏忽，对此，必须建立相关奖惩机制，保证创二甲工作稳定、有序地开展。故而，我科室将创二甲工作作为2014年工作中的重中之重，坚持“谁负责、谁完成；不完善、惩罚谁”的工作责任制，要求各级各类猿人在创二甲工作中切实履行职责、真抓实干、不走过场。要以各小组长为主，统一思想、统一认识、统一行动，确保科室及医院创二甲活动的顺利进行及圆满通过。

放射科

2014年1月15日

第四篇：创二甲护理实施方案

伽师县人民医院

创建二甲医院护理工作实施方案

为了提升医院综合护理水平，更好的迎接二甲综合医院等级评审，积极参加本院“创二甲”动员大会，认真学习并落实大会的要求和精神，根据各项护理考核指标，特制护理工作实施方案。

一、指导思想

紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项护理工作质量，全面达到二级甲等医院评审标准。通过二甲医院的创建与达标，提高护理整体实力，促进医院护理事业的发展。

二、目标任务

1、全面规范医院护理管理，建立一支技术精湛、服务优良的护理团队，促进医院全面、协调、可持续发展。

2、力争在2013年等级医院评审中圆满的完成评审。

三、组织实施

（一）成立二甲评审护理小组，明确评审中的护理工作任务，确保我院各项护理评审工作落到实处。

（二）在每周的护士长例会上都进行二甲评审内容学习，每月进行1次专题学习，使本院护理人员认识到二甲评审工作的重要性，明白医院二甲评审，人人都是评审对象，增强自觉性，从而为二甲评审奠定坚实的基础。

（三）按医院要求，认真组织学习《卫生部二级综合医院评审标准》中有关护理的各类指标。护理部及二甲评审护理小组成员首先深刻学习和领会标准，吃透精神，随后科护士长组织各科室护理人员逐条学习、逐条领会，各述已见，发挥群策群力，已达正确解读细则标准。同时，组织科室人员进行学习讲解，根据具体情况采取走出去或邀请上级医院护理部负责人来我院进行讲解，帮助大家理清思路，找准问题，明确重点和方向，做好各项准备工作。

（四）按照《卫生部二级综合医院评审标准》中要求逐条梳理认真理解，护理部主任及护士长切实肩负起护理组工作“第一责任人”职责，责任到人，限时组织实施，确保科室有计划、有步骤的按期完成任务，整体推进护理二甲评审工作。营造“人人参与创建，事事关系评审” 的创二甲浓厚氛围。

（五）实时召开各种会议，研究分析，制作工作策略，定期向院领导汇报工作的进展情况，获得支持和帮助。

（六）按照《二级综合医院评审标准》，认真做好护理组创建实施、自查整改、评

审迎检等工作。护理部成员负责创建检查标准，分阶段组织检查，并在护士长例会上进行问题反馈，给出整改意见。

三、实施步骤

（一）3月26日学习动员阶段

护理部组织学习医院《迎接二级甲等医院复审工作实施方案》和《卫生部二级综合医院评审标准》，分解任务，落实责任。力争达到人人掌握标准。护理部主任任组长、大科护士长任副组长、组员为：各科室护士长。动员全院护理人员积极学习、参与。

（二）3月27日~3月31日组织实施阶段

1、完善护理管理与质量持续改进各项护理工作计划及实施方案，2、完善各项护理管理制度。

3、修订各种护理技术操作规范流程与护理服务规范。

4、按照制度与规范要求，全面开展二甲评审准备

5、详细作好原始资料的记录、整理，分类存放保管。

6、及时定期给护理部主任汇报。

（三）6月1日~6月30日为自查阶段

1、二甲评审护理小组人员全面检查

2、整理出检查出现的问题，及时上报院领导。

3、各科室出现的问题及时整改，并做好记录。

（四）7月1日~8月31日为整改提高阶段

针对自查存在问题进行整改，同时接受医院二甲评审办公室的大检查及评分，并根据初评结果再进行整改，制定出符合标准要求长效机制。

（五）9月1日~12月31日迎接评审阶段

认真总结科室开展迎接二甲评审工作情况总结，撰写自查报告，配合医院做好迎接二甲评审工作。

2013年3月11日

第五篇：医院创二甲工作小结新版

以创建促发展

全面提升中医药服务能力 ——****县中医院创二甲工作情况汇报

****县位于豫南地区，地处河南省南部，大别山北麓，淮河南岸，辖19个乡镇，303个村委会，总人口76万人,这里山清水秀、人杰地灵，红二十五军长征出发地何家冲、国共谈判旧址、千年古刹灵山寺等红色资源星罗棋布，先后哺育了三国名相费袆、治水名臣黎世序、起义将军张轸。

全县共有县、乡医疗卫生单位27所，标准化村级卫生室248所。近年来，****县中医院不断加强队伍建设，强化内部管理，创新医院文化，工作成绩突出。2011年顺利完成国家级中医工作先进单位的创建，成为全市首期达标的二级甲等中医院，受到省、市表彰，排名在全市名列前茅。

在新一轮的二甲创建工作中，****县中医院紧扣《评审细则》和《专家手册》，对全院管理、医、药、护、剂和后勤等工作逐条整改落实。整体工作取得了长足的进步。按照细则，我院自评得分968.5分（总分1000分），现将情况汇报如下：

医院基本情况

****县中医院始建于1962年，历经半个世纪的风雨，已由一个不足10人、占地不足300平方米的中医联合诊所 发展成为一所中医特色突出、专科优势明显、设备先进、人员结构合理、服务功能齐全，集医疗、科研、教学、预防、保健于一体的中西医结合现代化的中医院，在全市同级同类医院中发挥着引领与标杆作用。

重基础，抓特色，中医药服务功能不断完善

1、中医药特色优势更加突出

明确办院方向，把发挥中医药特色优势、重点专科建设、中医人才培养、中医特色指标等内容纳入医院发展的中长期发展规划，并按计划实施。医院制定了《关于提高中医参与治疗率的规定》等相关文件，定期考核，鼓励中医药特色发挥，把中医疗效指标分解到岗位质控标准中，月考核月兑现，纳入科室分配方案。“读经典”“背经方”，树理念，营氛围。积极开展对口支援乡镇卫生院和基层适宜技术推广工作，不断提升基层中医药服务能力。北大医学部、中华中医药继续教育学会建立远程教育、会诊平台，畅通本院职工接受中医药规范教育的通道。

2、明确目标，积极推进，中医药队伍建设明显改善

建立人才队伍建设规划，强力推进人才引进。通过基层队伍调入、中医药院校招录、岗位西学中继续教育等形式，充实中医药专业人员，人才队伍建设更趋合理，人员结构呈阶梯式上升。采取院内中医药适宜技术培训、三基三严、住院医师规范化培训、建立完善的人员技术档案等措施对专业 技术人员进行系统的中医药专业培训。通过对院领导班子参加系统管理培训；选拔学科带头人和继承人、师带徒等途径培养业务骨干；网络教育、进修学习和邀请专家讲座等形式对全员进行培训，努力打造学习型医院。

3、不断拓展业务功能，临床科室建设进一步加强 医院按规范要求开设10个临床科室、8个医技科室，配备专业人员和设备。各科室根据本科室临床实际和特色制定中医临床路径和诊疗方案，并对运行情况进行分析、总结和评估。严格执行《中医病例书写基础规范》、《中成药临床应用指导原则》，熟练掌握中医基础理论、知识和技能，不断提高对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性，积极开展三级医师的继续专科教育。

4、注重龙头引领，重点专科建设成绩突出

本着“巩固、充实、完善、提高”的原则，投入50余万元打造脑病科、儿科、康复科等品牌科室，我院内二科为省级重点专科，儿科为市级重点专科，研究制定了眩晕、脑梗塞、胎黄、肺炎喘嗽、泻泄等突出本专科特色并在临床中适用的中医诊疗方案。通过人才培养，专业设备添置，积极推进新疗效确切的诊疗方案，不断总结优化，使重点专科真正形成拳头优势，助推临床各科特色治疗的开展。

5、中药药事管理严格规范，不断满足临床需求 药剂科现设有中药房（含普通饮片药房和小包装饮片药房）、门诊药房、住院部药房、煎药室（含炮制室）、药库等岗位，配备职工21人，其中中药专业技术人员13名，占62%，副高职称2名，中级职称6名。人员结构合理，质量管理组织健全，中药饮片验收储存管理制度规范，落实到位。中药饮片仓库面积80㎡，常备库存品种近400种，设有大功率空调、冰柜和钢制货架12组，做到防虫防蚁蝇防霉变，保证饮片质量。中药房调剂室近80㎡、煎药室40㎡，布局合理，设备齐全，为临床中药使用提供了有力保障。

6、抓培训，重管理，中医护理水平不断提高 一是健全医院护理管理组织，采取灵活的用人机制，扩大护理队伍以满足临床需求。二是加强护理人员三基三严训练，中医护理技能培训，全面提高护理技术。三是强化管理和考核，强力推行基础护理、优质护理和中医护理技术，将中医“简、便、廉、验”的拔罐、针灸、推拿技术应用到临床中去；按照《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辩证施护，掌握本科常见病的中医护理常规，为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。

7、以文化建设为抓手，强化全员文化意识

文化是医院的核心竞争力，是软实力的综合表现。我院坚持“救死扶伤、诚心服务、团结合作、共图发展”的宗旨理念，立志“把****县中医院打造成豫南地区普遍受人民群 众尊敬和信赖的中西医结合现代中医院”，院徽充分“寓意医患之间、领导与职工及医院运营各环节之间心与心的交融，共同培植起中医院灿烂的明天”。医院院内设置中医文化长廊，各科室设置常见病的中医诊疗展牌；为患者制作中医治病的生活小常识；七年来坚持每周五为社会发送中医养生保健健康短信近50万条。

8、“治未病”服务功能不断完善

开展中医“治未病”是继承发展中医药学术的重要内涵，是适应现代医学模式转换的需要。我院开设“治未病”科，明确发展目标，制定工作计划，通过“中医体质辨识”，结合中医辨证、现代医学体检，采取起居调养、情志调节、推拿、按摩、针灸、理疗、火罐、伏贴、中药熏洗、养生教育等方法，开展健康状态辨识、风险评估、健康咨询与指导、健康干预，以达到辨识病理体质，防病治病，健康长寿的目的。

完善功能，综合服务能力不断提升

1、按照基本要求，医院综合服务功能完善

医院始终坚持“以病人为中心”，把维护人民群众健康权益放在第一位。医院功能完善，定位明确，床位及科室设置合理，1999年成为全市首批达标的二级甲等中医院。医院不断改善诊疗环境，在院内设置明显易懂的诊疗标示、无烟标志、诊疗收费标准、患者投诉信箱等，设置急诊绿色通道，为住院患者提供配餐、煎药等相关服务，方便患者，改善服务。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》，我院成立组织，制定预案，积极应对突发事件的发生。专人负责传染病管理工作，传染病无漏报误报现象发生。医院承担全县基层医疗机构中医药人才培养任务，通过在进修学习、专题讲座及临床骨干下乡坐诊的方式，推广中医药适宜技术，培养中医药技术人员。

2、注重患者安全，管理措施规范

按照《河南省医疗机构医疗护理核心制度》，在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，确立手术安全核查制度，建立临床“危急值”报告制度，制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程，制定压疮风险评估和报告制度和护理常规，全面管理，重点防范，妥善处理医疗安全不良事件。

3、以全岗位质控为抓手，医疗质量常抓不懈 按照《河南中医医院管理重点考核指标》要求，我院建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，制定《****县中医院工作质量管理方案（2011年修订）》，成立以院长为第一责任人的领导小组，每月对医、药、护、剂、院感和后勤定期检查，形成《医院工作质量简报》，制定持续改进方案，为院长决策提供支持。依据法律法规开展医疗技术服务，制定医疗技术管理制度、技术风险预警机制和医疗技术损害处置 预警，及时发现并采取相应措施降低医疗风险。检验科设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，有实验室安全程序、制度及操作流程，检验报告及时、准确、规范。医院放射科、CT室通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，服务满足临床需求。实行手术医师及麻醉医师资格准入制分级授权管理，对患者进行病情评估并术前讨论，制定诊疗和手术方案，落实病患知情同意制度，重大手术应报告审批，抗菌药物的使用符合规范，术中及术后事项在病历中准确体现。严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，落实预检分诊及首诊负责制，按照《医疗废物管理条例》处理废物，设置专职人员负责传染病的网络直报工作，并对全员进行传染病防治培训工作。加强对临床用血的管理，开展血液质量安全监控，保证临床输血安全。依据《医院感染管理办法》，成立组织，制定制度及流程，开展“七步洗手法”及“院感防控宣传月”活动，专职人员及设备对重点人群、环节及高危险因素进行监控，医院消毒工作、隔离工作符合相关制度及规范标准。开展病历书写规范化培训，每月对出院病历进行检查，病历书写考核合格率大于95%，每年随机抽选住院病历参加省、市级的病历评比活动，取得较好的名次。

4、药事管理规范化，确保临床用药安全 为加强药事管理，有效控制药品质量，保证用药安全，我院成立组织，结合本院实际，制定《处方管理制度》、《处方评价制度》、《药品招标采购制度》、《麻醉药品、第一类精神药品管理制度》等，由医务科牵头，药剂科人员参与，每月对医院处方进行点评，随机抽查门诊处方和病历医嘱，将考评结果纳入科室质量考核中。对专业技术人员进行资质审核，并对其进行合理用药及药品管理培训，加强药物安全性检测管理，按规定报告药品不良反应，确保临床用药安全。

5、优质护理广泛延伸

健全护理管理组织体系，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，建立护理管理部门人力资源调配执行方案。每周一对分级护理落实情况进行检查、评价和分析，对存在问题及时反馈，督促整改。制定优质护理服务规划，在全院逐步覆盖优质护理服务。完善手术室、消毒供应室各项规章制度、岗位职责及操作规程，提高护理质量，搞好护理服务。

6、医院管理制度化、规范化

依法取得《医疗机构执业许可证》，按照规定开展诊疗项目，由具有资质的卫生专业技术人员提供诊疗服务，并进行校验。加强医院信息化建设，建立his信息化管理系统，将医院信息化建设纳入工作计划，实施信息系统操作权限分级管理，确保信息安全，保护患者隐私。加强财务 与价格管理，实行重大经济事项集体决策和责任追究制度，全面落实价格公示制度，按照政府相关采购规定，执行对药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。按照《大型医用设备配置和使用管理办法》，由医院设备科专职负责大型医用设备的采购、维修，确保设备处于完好状态，急救、生命支持系统始终保持在待用状态。实行院务公开，积极开展医院社会评价，“三重一大”事项经集体讨论、集体决策，通过周会、每季度召开职工代表大会动员广大干部职工积极参与院务公开，每月质控向在院患者下发《患者满意度测评表》，收集整理患者意见，逐条整改，真正实现让患者满意。

针对不足积极整改，效果明显

10月24日,我院邀请田元生院长和省评审咨询专家，来院做专项指导，根据会议精神多次召开动员大会，提高全员认识，查漏补缺，进一步营造迎检氛围。医院按照专业分组，统一格式整理、归类、存储文字资料，形成美观、大方的创二甲材料。开展专业技术人员急救知识培训、输血知识培训，选派临床骨干到上级医院进修微生物专业，逐步建立我院微生物实验室。严格落实医护核心制度、病历书写制度，提高中药非药物治疗的临床使用率，进一步提高医疗服务质量和服务水平。

这次创二甲工作，既是对我院前一个周期达标建设的考量，也是对医院整体工作的全面梳理。我们将以此为契机，紧紧围绕医、药、护、剂等工作重点，全面促进服务质量跨越式发展！

****县中医院 2014

年11月7日