第一篇：创二甲工作阶段小结
创“二甲”工作阶段小结
今年是我院令人振奋的一年，按照医院的统一部署，为抢占有限的医疗市场，为我院争取稳定的病患资源，同时也为进一步加强医院内涵建设，提升医院服务能力和管理水平，经院领导办公会研究决定，从今年1月份起正式启动医院申评二甲工作，并成立二级医院等级评审领导小组，全面负责创建二甲医院工作的领导、组织、指挥和协调工作，其下设医院等级评审实施办公室（二甲办公室），具体负责评审标准方案制订、任务分解、工作组织实施、检查督导、资料整理和各组工作协调。创二甲办公室设立医疗组（医疗、质控、院感），行政、护理组（行政、护理、人事、财物），综合组（总务、设备、药事、公卫、信息、宣传、健教），每组由一名院领导牵头负责，依据《卫生部二级医院评审标准与细则》，按照我院申评二甲医院实施方案，认真做好申评实施、自查整改等工作。在创建工作中，二甲办责任重大，压力也很大，但我们不能有畏难情绪，要知难而进，因为这项工作必须要做，而且要做好，没有后退之路。为了总结经验、理清思路，保证创建工作的顺利进行，现将二甲办现阶段创等工作小结如下：
一、全院高度重视，召开创二甲动员大会，统一思想。
我院已于1月份召开全院动员大会，宣讲申评二级甲等医院对我院生存与发展的重要意义，布置实施方案，各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，使之认识到创等的重要性，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好每项工作。
二、由二甲办牵头，组织大家学习了《卫生部二级综合医院评审标准与细则》，并把任务分解到各职能科室，督促其按期完成。
三、结合我院实际情况，已制定完成《卫生部二级综合医院评审细则任务分解及对照自查情况汇总表》，目前已开展了以下工作：
1、各临床、医技科室、分院门诊所需的必备文件夹、资料盒已设立好，并统一规范标签、封面和内容格式，并已督促各科室负责人按要求整理完成里面相关资料。
2、协助部分职能科室，把创二甲相关资料按要求整理归档。
3、已收集了各科室的制度目录、内容和工作流程、操作规程，便于稍后进行归纳汇总。
4、各职能科室已明确各自工作任务，并已安排好工作到所管科室。
四、存在的问题和不足。
我院自开展医院等级评审工作以来，服务质量较前提高，安全意识明显加强，医疗安全得到了进一步保障，但也存在一些问题和不足：
1、受业务用房和专业技术人员等因素的限制，我院还有一些科室未能设置，如中心ICU、血透中心、营养科、高压氧仓等。
2、重点专科建设有待加强，医疗技术水平和服务还须不断提高，以满足广大人民群众就医需求。
3、人才队伍梯队结构还不很合理，高学历、高层次、高技能人才紧缺。
4、全院职工创二甲热情还不够，氛围不够浓，积极性不够强，创二甲工作有待进一步深入推广。
五、下一步的工作思路和计划。
1、各职能部门、各科室要加强组织领导，明确责任分工，根据医院申评二甲医院实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实。认真组织学习培训，加大督促指导、检查考核力度，继续作好资料的收集整理、建册归档工作。
2、把已收集到的各科室的工作制度、流程进行归纳汇总，统一编排印刷。
3、组织相关人员到相邻友好二甲医院进行参观、学习，吸取经验，提升管理水平和能力。
4、医院将统一组织人员进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收，根据自查考评验收的得分情况，进一步查缺补漏。
5、邀请评审专家到我院初审，对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改。
6、全院职工以良好的精神面貌，优质的服务，过硬的基本功和精湛的技术，迎接广州市医院等级评审委员会的领导和专家的考核评审。
第二篇：医院创二甲工作小结新版
以创建促发展
全面提升中医药服务能力 ——****县中医院创二甲工作情况汇报
****县位于豫南地区，地处河南省南部，大别山北麓，淮河南岸，辖19个乡镇，303个村委会，总人口76万人,这里山清水秀、人杰地灵，红二十五军长征出发地何家冲、国共谈判旧址、千年古刹灵山寺等红色资源星罗棋布，先后哺育了三国名相费袆、治水名臣黎世序、起义将军张轸。
全县共有县、乡医疗卫生单位27所，标准化村级卫生室248所。近年来，****县中医院不断加强队伍建设，强化内部管理，创新医院文化，工作成绩突出。2011年顺利完成国家级中医工作先进单位的创建，成为全市首期达标的二级甲等中医院，受到省、市表彰，排名在全市名列前茅。
在新一轮的二甲创建工作中，****县中医院紧扣《评审细则》和《专家手册》，对全院管理、医、药、护、剂和后勤等工作逐条整改落实。整体工作取得了长足的进步。按照细则，我院自评得分968.5分（总分1000分），现将情况汇报如下：
医院基本情况
****县中医院始建于1962年，历经半个世纪的风雨，已由一个不足10人、占地不足300平方米的中医联合诊所 发展成为一所中医特色突出、专科优势明显、设备先进、人员结构合理、服务功能齐全，集医疗、科研、教学、预防、保健于一体的中西医结合现代化的中医院，在全市同级同类医院中发挥着引领与标杆作用。
重基础，抓特色，中医药服务功能不断完善
1、中医药特色优势更加突出
明确办院方向，把发挥中医药特色优势、重点专科建设、中医人才培养、中医特色指标等内容纳入医院发展的中长期发展规划，并按计划实施。医院制定了《关于提高中医参与治疗率的规定》等相关文件，定期考核，鼓励中医药特色发挥，把中医疗效指标分解到岗位质控标准中，月考核月兑现，纳入科室分配方案。“读经典”“背经方”，树理念，营氛围。积极开展对口支援乡镇卫生院和基层适宜技术推广工作，不断提升基层中医药服务能力。北大医学部、中华中医药继续教育学会建立远程教育、会诊平台，畅通本院职工接受中医药规范教育的通道。
2、明确目标，积极推进，中医药队伍建设明显改善
建立人才队伍建设规划，强力推进人才引进。通过基层队伍调入、中医药院校招录、岗位西学中继续教育等形式，充实中医药专业人员，人才队伍建设更趋合理，人员结构呈阶梯式上升。采取院内中医药适宜技术培训、三基三严、住院医师规范化培训、建立完善的人员技术档案等措施对专业 技术人员进行系统的中医药专业培训。通过对院领导班子参加系统管理培训；选拔学科带头人和继承人、师带徒等途径培养业务骨干；网络教育、进修学习和邀请专家讲座等形式对全员进行培训，努力打造学习型医院。
3、不断拓展业务功能，临床科室建设进一步加强 医院按规范要求开设10个临床科室、8个医技科室，配备专业人员和设备。各科室根据本科室临床实际和特色制定中医临床路径和诊疗方案，并对运行情况进行分析、总结和评估。严格执行《中医病例书写基础规范》、《中成药临床应用指导原则》，熟练掌握中医基础理论、知识和技能，不断提高对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性，积极开展三级医师的继续专科教育。
4、注重龙头引领，重点专科建设成绩突出
本着“巩固、充实、完善、提高”的原则，投入50余万元打造脑病科、儿科、康复科等品牌科室，我院内二科为省级重点专科，儿科为市级重点专科，研究制定了眩晕、脑梗塞、胎黄、肺炎喘嗽、泻泄等突出本专科特色并在临床中适用的中医诊疗方案。通过人才培养，专业设备添置，积极推进新疗效确切的诊疗方案，不断总结优化，使重点专科真正形成拳头优势，助推临床各科特色治疗的开展。
5、中药药事管理严格规范，不断满足临床需求 药剂科现设有中药房（含普通饮片药房和小包装饮片药房）、门诊药房、住院部药房、煎药室（含炮制室）、药库等岗位，配备职工21人，其中中药专业技术人员13名，占62%，副高职称2名，中级职称6名。人员结构合理，质量管理组织健全，中药饮片验收储存管理制度规范，落实到位。中药饮片仓库面积80㎡，常备库存品种近400种，设有大功率空调、冰柜和钢制货架12组，做到防虫防蚁蝇防霉变，保证饮片质量。中药房调剂室近80㎡、煎药室40㎡，布局合理，设备齐全，为临床中药使用提供了有力保障。
6、抓培训，重管理，中医护理水平不断提高 一是健全医院护理管理组织，采取灵活的用人机制，扩大护理队伍以满足临床需求。二是加强护理人员三基三严训练，中医护理技能培训，全面提高护理技术。三是强化管理和考核，强力推行基础护理、优质护理和中医护理技术，将中医“简、便、廉、验”的拔罐、针灸、推拿技术应用到临床中去；按照《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辩证施护，掌握本科常见病的中医护理常规，为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。
7、以文化建设为抓手，强化全员文化意识
文化是医院的核心竞争力，是软实力的综合表现。我院坚持“救死扶伤、诚心服务、团结合作、共图发展”的宗旨理念，立志“把****县中医院打造成豫南地区普遍受人民群 众尊敬和信赖的中西医结合现代中医院”，院徽充分“寓意医患之间、领导与职工及医院运营各环节之间心与心的交融，共同培植起中医院灿烂的明天”。医院院内设置中医文化长廊，各科室设置常见病的中医诊疗展牌；为患者制作中医治病的生活小常识；七年来坚持每周五为社会发送中医养生保健健康短信近50万条。
8、“治未病”服务功能不断完善
开展中医“治未病”是继承发展中医药学术的重要内涵，是适应现代医学模式转换的需要。我院开设“治未病”科，明确发展目标，制定工作计划，通过“中医体质辨识”，结合中医辨证、现代医学体检，采取起居调养、情志调节、推拿、按摩、针灸、理疗、火罐、伏贴、中药熏洗、养生教育等方法，开展健康状态辨识、风险评估、健康咨询与指导、健康干预，以达到辨识病理体质，防病治病，健康长寿的目的。
完善功能，综合服务能力不断提升
1、按照基本要求，医院综合服务功能完善
医院始终坚持“以病人为中心”，把维护人民群众健康权益放在第一位。医院功能完善，定位明确，床位及科室设置合理，1999年成为全市首批达标的二级甲等中医院。医院不断改善诊疗环境，在院内设置明显易懂的诊疗标示、无烟标志、诊疗收费标准、患者投诉信箱等，设置急诊绿色通道，为住院患者提供配餐、煎药等相关服务，方便患者，改善服务。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》，我院成立组织，制定预案，积极应对突发事件的发生。专人负责传染病管理工作，传染病无漏报误报现象发生。医院承担全县基层医疗机构中医药人才培养任务，通过在进修学习、专题讲座及临床骨干下乡坐诊的方式，推广中医药适宜技术，培养中医药技术人员。
2、注重患者安全，管理措施规范
按照《河南省医疗机构医疗护理核心制度》，在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，确立手术安全核查制度，建立临床“危急值”报告制度，制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程，制定压疮风险评估和报告制度和护理常规，全面管理，重点防范，妥善处理医疗安全不良事件。
3、以全岗位质控为抓手，医疗质量常抓不懈 按照《河南中医医院管理重点考核指标》要求，我院建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，制定《****县中医院工作质量管理方案（2011年修订）》，成立以院长为第一责任人的领导小组，每月对医、药、护、剂、院感和后勤定期检查，形成《医院工作质量简报》，制定持续改进方案，为院长决策提供支持。依据法律法规开展医疗技术服务，制定医疗技术管理制度、技术风险预警机制和医疗技术损害处置 预警，及时发现并采取相应措施降低医疗风险。检验科设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，有实验室安全程序、制度及操作流程，检验报告及时、准确、规范。医院放射科、CT室通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，服务满足临床需求。实行手术医师及麻醉医师资格准入制分级授权管理，对患者进行病情评估并术前讨论，制定诊疗和手术方案，落实病患知情同意制度，重大手术应报告审批，抗菌药物的使用符合规范，术中及术后事项在病历中准确体现。严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，落实预检分诊及首诊负责制，按照《医疗废物管理条例》处理废物，设置专职人员负责传染病的网络直报工作，并对全员进行传染病防治培训工作。加强对临床用血的管理，开展血液质量安全监控，保证临床输血安全。依据《医院感染管理办法》，成立组织，制定制度及流程，开展“七步洗手法”及“院感防控宣传月”活动，专职人员及设备对重点人群、环节及高危险因素进行监控，医院消毒工作、隔离工作符合相关制度及规范标准。开展病历书写规范化培训，每月对出院病历进行检查，病历书写考核合格率大于95%，每年随机抽选住院病历参加省、市级的病历评比活动，取得较好的名次。
4、药事管理规范化，确保临床用药安全 为加强药事管理，有效控制药品质量，保证用药安全，我院成立组织，结合本院实际，制定《处方管理制度》、《处方评价制度》、《药品招标采购制度》、《麻醉药品、第一类精神药品管理制度》等，由医务科牵头，药剂科人员参与，每月对医院处方进行点评，随机抽查门诊处方和病历医嘱，将考评结果纳入科室质量考核中。对专业技术人员进行资质审核，并对其进行合理用药及药品管理培训，加强药物安全性检测管理，按规定报告药品不良反应，确保临床用药安全。
5、优质护理广泛延伸
健全护理管理组织体系，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，建立护理管理部门人力资源调配执行方案。每周一对分级护理落实情况进行检查、评价和分析，对存在问题及时反馈，督促整改。制定优质护理服务规划，在全院逐步覆盖优质护理服务。完善手术室、消毒供应室各项规章制度、岗位职责及操作规程，提高护理质量，搞好护理服务。
6、医院管理制度化、规范化
依法取得《医疗机构执业许可证》，按照规定开展诊疗项目，由具有资质的卫生专业技术人员提供诊疗服务，并进行校验。加强医院信息化建设，建立his信息化管理系统，将医院信息化建设纳入工作计划，实施信息系统操作权限分级管理，确保信息安全，保护患者隐私。加强财务 与价格管理，实行重大经济事项集体决策和责任追究制度，全面落实价格公示制度，按照政府相关采购规定，执行对药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。按照《大型医用设备配置和使用管理办法》，由医院设备科专职负责大型医用设备的采购、维修，确保设备处于完好状态，急救、生命支持系统始终保持在待用状态。实行院务公开，积极开展医院社会评价，“三重一大”事项经集体讨论、集体决策，通过周会、每季度召开职工代表大会动员广大干部职工积极参与院务公开，每月质控向在院患者下发《患者满意度测评表》，收集整理患者意见，逐条整改，真正实现让患者满意。
针对不足积极整改，效果明显
10月24日,我院邀请田元生院长和省评审咨询专家，来院做专项指导，根据会议精神多次召开动员大会，提高全员认识，查漏补缺，进一步营造迎检氛围。医院按照专业分组，统一格式整理、归类、存储文字资料，形成美观、大方的创二甲材料。开展专业技术人员急救知识培训、输血知识培训，选派临床骨干到上级医院进修微生物专业，逐步建立我院微生物实验室。严格落实医护核心制度、病历书写制度，提高中药非药物治疗的临床使用率，进一步提高医疗服务质量和服务水平。
这次创二甲工作，既是对我院前一个周期达标建设的考量，也是对医院整体工作的全面梳理。我们将以此为契机，紧紧围绕医、药、护、剂等工作重点，全面促进服务质量跨越式发展！
****县中医院 2014
年11月7日
第三篇：创二甲实施方案
超声医学科创二甲实施方案
为了进一步配合医院创二甲工作，促进科室医疗质量安全，提高科室人员整体素质，提升科室管理水平和服务效率，更好地满足广大人民群众超声检查需求，超声医学科根据《宝鸡市第五人民医院管理规范》和《二级综合医院评审标准实施细则》文件要求，结合本科室具体情况，制订本方案。
一、指导思想、纵观全局：
以“医院科学发展”为宗旨，以“评审细则”为指导，全面落实科学发展观，紧密团结医院核心层和基础层，围绕医院能力建设，加强医疗质量管理，全科动员，提高工作效率，创建和谐科室，全面提升科室整体素质。
二、目标任务、逐步实施：
超声医学科创建二甲，全面进取，要做到科室管理规范化、科学化、制度化，保证目标任务一一落实，还需要很多详细而精密的制度，同时要以督导为方法，以奖惩为手段，力争在规定时间内完成医院交付的各种任务。目前，我科主要解决项目公示、制订方案、定岗定责以及各种制度的制订和落实等尚不完全的问题。
三、制订小组、责任到人：
根据“评审细则”和医院要求，科室成立了“质量控制小组”，并规定了质控小组成员职责，将责任和任务细分，达到以制度管组、以责任管人、以任务管事的目的。并且，质控小组成员要定时向科室总负责人以书面方式汇报情况。
四、明确职责、强化制度：
科室各种岗位职责制订明确，各级各类人员要仔细学习、认真探讨各种岗位职责，保证岗位职责的清楚和落实。并在岗位责任上，根据医院要求，加强制度的力度和落实情况，保证科室管理和医疗质量的安全。
五、工作要求
（一）统一思想 提高认识
创建二级甲等医院是医院全面加强管理，提高医疗技术水平和服务质量的有效举措，对全面提升医院整体层次和长远发展有重要而深远的意义。科室全体职工一定要从思想和行动上，与医院的工作部署保持高度一致，把创建工作当成头等大事，抓好落实到位。
（二）人人参与 在岗尽责
创建二级甲等医院工作要做到全员参与，各尽其职，注重实效，全面推进。创建工作实行科主任负责。科室高年资医生及科室先进工作者要在创建工作中起好模范带头作用，要发挥无私奉献精神，团结全科职工，提升医院品牌，提高科室质量，为创二甲医院作出贡献。
（三）精心布置 狠抓落实
创建二级甲等医院工作是我院今年最重要的中心任务之一。科室要按照医院的统一安排狠抓落实，力保与本科室本专业有关的指标彻底达标。
（四）反复督查 失分问责
创建二级甲等医院工作时间紧任务重，全科职工要发扬吃苦耐劳的精神，迎难而上，保质保量的完成这一艰巨任务。质控小组要反复督导，检查落实情况。对于拒不执行医院及科室科室下达的任务，而造成的失分行为，一律按医院的有关规定问责。
六、步骤清楚、一一落实：
科室创二甲，必须要按照具体实施步骤、逐步完善落实。按照医院要求，结合我科实际情况，将步骤分为以下几个阶段：
1、宣传动员、全科参与：从现在到三月底，要多次召开科室会议，组织学习医院及科室创二甲的任务及意义，充分利用各种形式，宣传及调动科室人员的积极性和主动性；
2、分解任务、组织实施：因为创二甲时间紧任务重，需要准备的各项资料多，而平时工作任务也重，只能在不同时间段组织实施各种任务及准备各种资料。进一步明确工作重点，并将任务指标分解到个人。以科室形式进行学习、贯彻创二甲相关指示精神，并完成医院交付的各种任务。
3、科室人员安排：
二甲组长：李涛
二甲副组长：李乃侠
质控小组成员：李涛
李乃侠
吕文娟
高丽
会议记录资料员：李娜
学习记录资料员：蔡茜
孙翠宁
4、自查自纠、查漏补缺：相当于科室创二甲最后阶段，本阶段，科室成员在负责人的带领下，要对科内所有的创二甲工作进行逐条逐项的检查、梳理以及评价、整改。同时邀请医院二甲办对科室的创二甲工作进行检查和指导，查漏补缺，保证工作质量。
七、严格要求、专人负责：
创二甲工作时间紧、任务重，科室工作人员又要正常开展日常工作，难免出现各种遗漏和疏忽，对此，必须建立相关奖惩机制，保证创二甲工作稳定、有序地开展。故而，科室将创二甲工作作为2017年工作中的重中之重，坚持“谁负责、谁完成；不完善、必追责”的工作责任制，要求全科人员在创二甲工作中切实履行职责、真抓实干、不走过场。全科人员要统一思想、统一认识、统一行动，确保科室及医院创二甲活动的顺利进行及圆满通过。
超声医学科
2017年3月16日
第四篇：创二甲思路
创建二甲医院中评审资料制作的思路：
【摘要】二甲医院评审是卫计委评审组对医院总体质量的量化评价和动态监管，体现基础质量、环节质量及终末质量的评价与监控，并形成持续改进的良性循环的发展机制，新一轮等级医院评审注重运用追踪方法学来开展检查，该评审理念要求科室侧重在“做”的过程中体现持续改进但无论是医院迎评成果的表达，还是学科特色的彰显，都需要台帐资料的支撑台帐资料贯穿于PDCA整个过程，资料制作和管理是二甲创建的基础的工作，也是展示成果和持续改进的主要方式。
“二甲”医院创建是一项长期而艰巨的工作，而作为医院等级评审重要指标之一的二甲评审材料，是医院各项工作是否符合标准要求的有力证明，也直接反映了医院的管理水平的高低。新一轮等级医院评审注重运用追踪方法学来开展检查，该评审理念要求科室侧重在“做”的过程中体现持续改进。这表面上似乎淡化了对医院材料准备的要求。然而无论是医院迎评成果的表达，还是学科特色的彰显，都需要台帐资料的支撑；同时，追踪检查、回溯性分析的源头也需要各种制度、规范、管理记录等台帐资料的佐证。此外，台帐资料贯穿于PDCA整个过程，是可“触摸”、“可视化”的持续改进痕迹。因此，资料准备在医院评审中是一个关键环节。为此，构建医院二甲评审材料在医院二甲创建中显得尤为重要。通过反复深入学习等级医院评审标准和要求，领会有关评审文件精神，查阅网上相关的资料，把构建医院二甲评审资料过程的思路作一简单的梳理。构建医院二甲评审资料的整体步骤和方法。
一、评审资料的主要依据
来源于卫生部《二级综医院等级评审标准实施细则(2012版)》，《各科室建设与管理指南》、《各科室建设标准WS/T》、《各科室急救管理办法》、《各科室急危重症收住标准》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士管理条例》、《传染病防治法》、《输血法》、《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管基本规定》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《统计法》、《医疗废物管理条例》
二、评审资料目录的编制
主要包括各科室的基础资料目录和二甲办公室的医院评审资料目录。科室的资料目录主要为各科室提供一套操作性强、切实可行的收集资料索引。如临床科室人员构成花名册、工作计划、工作总结、科室培训计划、实习轮转教学计划、人才培养计划、各种制度、岗位职责、各种流程、预案、技术水平、实施情况、制度落实的记录、整改成效、科室有关的护理和院内感染等。总之，科室目录要求尽量基础、系统、完整，体现质量控制螺旋式上升。作为医院评审资料目录，按等级医院评审标准C、B、A类指标要求制定，C类指标目录按基础指标，B类指标目录按必达指标，A类指标经努力可达到。目录则分解成行政、临床、医技、综合4大块、18盒分别承装。
三、评审资料建立和收集
由于等级医院评审对档案材料有细致明确的要求，以求真实、准确地反映医院工作的全貌。二甲办对各科室上交的评审材料，要求内容详实完整，门类齐全。同时为保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关。如对科研成果、业务数据报表、病历、院务会议纪录、总值班记录等评审材料一律要求提供原件;对所有纸质材料统一用A4纸，提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处;提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明。将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行处置，并根据等级医院评审标准要求分别进行整理、分类、标识和组卷。盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记，盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次按序存放，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰。
文档材料：1.归档及运行病历质量。特别是重点病种和重点手术病历，急危重、疑难、死亡病历，医疗纠纷病历，新技术、新业务病历，非预期再次手术病历，住院超过30天患者病历，输血病历，单病种、临床路径病历，预防应用抗菌药物病历，多重耐药菌感染病历，实施人工材料植入、置换手术病历。2.医疗质量及安全管理记录本：不能流于形式，总结分析和改进效果必须要有数据集材料支撑作为基础。重点记录科室管理与安全控制指标和监测数据库（科室各种运行指标和检测指标数据不仅仅有数据资料、提倡增加表单及图表形式说相应指标的变化规律）；对科室质量自查和检查发现的问题；针对数据指标变化和存在问题提出的改进措施以及措施的落实情况改进效果跟踪评价。3.病历一级质控记录本：内容要真实、有内涵，能体现对病历质量的管理和控制，杜绝流于形式。4.疑难 病例讨论本：记录本的内容与病历一致、相符；要求确属疑难病例者必须讨论，每月至少2例；部分科室每月不足2例者，可以用教学查房病例代替，但要注明为教学查房病例；内容要体现出学术水平。
5.死亡病例讨论本：记录本的内容与病历一致、相符；每例死亡患者必须由死亡讨论；内容要体现出学术水平，主持人小结要有3个重点内容（诊断是否明确、诊疗抢救过程是否符合规范、死亡原因和经验教训）。6.术前讨论本：记录本的内容与病历一致、相符；内容要体现出学术水平，主持人小结要有以下重点内容（手术指征是否明确、手术方案及术中可能出现意外的防范、术后注意事项）。7.医生交接班记录本：交班内容要简明扼要、重点突出、要有针对性，表现出对患者的高度责任心；手术/操作的患者一定要交接手术/操作是否顺利，需要严密注意的事项。出现意外的要具体交代。8.科研教学（含人才培养计划和实施、业务学习）记录本：内容包括科研教学相关制度，科室科研立项、成果，发表论文，进修学习，院内、科内业务学习，实习、进修教学等内容。其中学习培训要涵盖三基培训、诊疗规范培训、法律法规培训、制度职责培训等内容。每位医生的记录内容要和科室存档的资料相符；院内组织的各种学习可代替科内业务学习。各种培训的原始资料（培训课件、签到表、考卷、考试成绩、效果评价等）可另行分类保存。9.会诊登记本：急危重抢救登记本、危急值登记本、医疗不良事件登记本、患者随访登记本、门诊日志、出入院登记本科室简介、发展规划、工作计划和总结（年、半年、季度、月）、三基培训考核（每季度要有理论、技能培训和考核）人员资质（科室人员名单、资格证、执业证、专业技术职务资格复印件；排班表整理和资质审查； 医疗文书签名的资质审查；手术、高风险诊疗操作等各种分级授权管理）的材料医院及科室制订的各种法律法规、制度职责、规范指南、流程、应急预案手册等
科室各种上报材料（住院超过30天、非计划再次手术、重大手术、外请会诊手术、院内感染、不良事件等）科室留存清单及资料、职能部门的各种检查整改资料的反馈记录、对科室医务人员的履职情况有考评资料
四、评审通过走访、追踪（个案追踪系统追踪）、查看（设施设备安全访查、其他不确定检查其中现场检查占60——70%，资料查阅占30%-40%）、考试、模拟、演练等形式对医院综合实力进行综合评判，除去21项单项否决外，评分累加。反映医院当前水平，甲等医院必须达到 ： 基本标准36条核心条款
PDCA则是医院不断进步的内在机制。体现在资料上则是持续改进。其次，监控指标数据化、数据库罗列计数计量资料，图表形式表达其变化趋势，PDCA等管理工具表示其整改有成效。科学有效管理方法：QC 常用七大方法 1.检查表（Worksheet)-找数据
2.鱼骨图（因果图 Cause-Effect diagram)-追原因 3.脑力激荡法（Brain Storming）-激创意 4.排列图（Pareto)-抓重点 5.散布图(Scatter)-看相关 6.直方图（Histogram)-显分布 7.图表法（Statistical Chart）-收成果 评审实行动态监管，资料动态追踪。
四、评审新关注点: 医院系统管理和整体服务水平科室质量管理的作用 质量监控指标数据的使用 持续质量改进的机制 资料同步显示。
在具体工作中，我们还强化了以下内容。
一、思想上有足够重视，清楚认识现状
我院管理规范，有一整套较为完善的规章制度，各种记录较为齐备，但起始存在问题也不少，表现在记录不及时，无内容记录，回顾性记录，突击性记录，“编写”等现象。个别工作计划、总结等日常工作与《细则》要求不一致，后按《细则》要求补充或完善。初始归档材料不及时、不完整，在科室管理中虽然有制度职责，但在实际工作中缺乏奖惩措施。各级人员对资料重视程度不够，甚至认为只要工作干好，资料收集、整理无关重要。还有人认为这些工作是重复劳动，花费时间、精力不值得。重视程度不一样，收集的材料质量也不一样。
全员努力创“二甲“，人人参与,高度重视，熟读标准，坚持“三定”：即定职责，定位置，定方案。确保在整个迎评过程中职责清晰、定位分明，整改有效；医院将进行“三模”，做到一模面，全院性摸底检查；二模点，突出重点，把握关键环节；三模优，力争取得优异的成绩。做到“三讲：讲整体，讲依据，讲分数，确保医院顺利通过评审。要求全院做到：（1）全院职 工必须明确人人是二甲员的概念，必须参与到评审中来；（2）各科室必须认真精读评审标准，条文分解，责任到人，确保准备好台账资料；（3）通过全院培训、全员培训，真正做到二甲评审思想通、认识通、语言通、行为通、业务通和信息通；（4）对于在等级医院评审过程中大家的辛勤付出，医院将在通过评审后给予全员奖励、高分奖励，而对于工作不力、消极懈怠的科室和人员，给予处罚，严格落实奖惩措施。
二、认真反复学习评审标准和评审文件，领会精神要领准备资料也有一个认识一准备一再认识一再准备的过程。标准是客观存在，但因长期管理上的差异，对标准的理解未必准确。对标准的曲解，会导致资料准备的失误，影响评审结果。因此必须正确领会标准的要求，对不理解的地方，向上级医疗行政部门请教。要逐句逐条搞清标准的要求，使材料准备的齐全，无遗漏及偏颇。
三、健全组织、明确职责
医院成立医院二甲办公室和各科成立专科小组。二甲办成员全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。各专科小组成员负责各科室的基础资料的建立和收集。科室成立创二甲工作小组负责具体工作。
总之，医院二甲评审资料构建是一项复杂而庞大的工作，我们把准备资料设为一条线，把评审的其他各项工作统领起来，把资料制作过程、二甲创建过程作为各项工作的推手，二甲创建成功作为阶段性目标，促进科室各项工作的整体推进，并出色完成医院二甲的创建。
第五篇：创二甲工作总结
创“二甲”工作总结
——药剂科工作总结
7月16日，在庄院长带领下，带着围绕创建三级甲等医院，学习先进经验的目的，到乐山人民医院进行了参观学习。下面就我院目前创建情况，通过对比，查找差距，谈谈我的一点体会。
1.领导重视，组织保证。乐山医院在创三甲过程中，成立创建领导小组，院长唐刘红担、党委书记刘洪刚任组长，亲自抓创建工作。医院分为管理、医疗、护理、院感、医技五个专业组，每一组都有一名院领导牵头负责，抓各专业组的创建实施、自查整改、评审迎检工作。目前，各种因素致使我院创三甲工作仍停留在准备阶段，组织架构中尚未成立专业组及相应负责领导人，临床、医技、职能科室的创建工作缺乏相应的督导，各科室创建工作进展缓慢。为此，我院应该在条件允许下，尽早完善组织结构，结合自身特点，建立相应的督导组，加快创建步伐。
2.创建办公室职责明确，成员经验丰富，分工细致。乐山医院把创建办定位为职能科室常设机构，等级评审时全面负责医院创建工作，制定创建实施方案及各阶段工作安排;组织、指导各科室学习综合医院等级评审标准;督查、指导各部门、各科室的创建;负责创建资料的收集、整理。等级评审后，与质控科共同负责医院医疗、医技、护理及行政后勤质量综合目标管理及考核工作，把各科室的医疗质量管理和持续改进作为工作重点。因此，在创二甲、三乙医院等级基础上，积累了丰富的经验和大量的原始资料。其次，医院聘请了长期负责质控工作和有多次创建经验的一位退休主任在创建办做工作指导，极大提高了工作效率。相比之下，我院二甲创建时间距离现在已有 10多年，中间停顿时间长。创建办成立时间短，成员缺乏创建经验，因此，创建办成员要在学习中锻炼，善于总结，不断积累经验。由于广东省医院等级评审标准终稿尚未出台，我们在努力研读评审标准讨论稿同时，随时注意最终稿是否出台并及时找出与讨论稿的区别，制定切实可行的实施方案及各阶段的工作计划和安排。其次，虚心听取各方面意见，尤其对有创建经验主任提的意见更要重视。多向兄弟单位及上级医院学习成功的创建经验，多走捷径，少走弯路。最后，我们还要有敏锐的神经，及时掌握评审方面的新动向，以便及时调整工作策略，如关于三甲医院评审方式，是否摒弃原有的以查台帐为主的考核方式，改为专家对医疗过程的各个环节进行全方位的跟踪检查。是否重点考核制度建设、医疗流程、质量的持续改进、和医疗安全。总之，我们应尽早邀请广东省有丰富评审经验的专家给我们介绍经验和解读标准，并长期保持联系。宣传到位，人人重视，全员参与。乐山医院在创建工作启动前广泛听取意见，并经职工代表大会通过。启动时，召开全院动员大会，深入践行医院“仁爱济世、精诚行医”理念，要求全院职工从思想上、行动上给予高度重视。营销科利用网站、宣传栏、简报、及新闻媒体等形式广泛宣传。职能部门及科室定期召开会议，组织科室人员学习，以“人人都是评价对象，事事都是评价重点”为工作指针，扎扎实实开展创建工作。相比之下，目前我院存在领导层面热，中间层面温，基层冷现象。虽然通过召开三甲会议、撰写简报、举办三甲知识学习班，职工对医院创三甲有了一定的认识，但认真解读评审标准的不多，有人甚至认为创三甲是高不可攀的事情，盲目丧失信心。因此，医院要进一步加大宣传力度，尤其是医院动员大会，时机成熟，尽早召开，让职工看到领导层的决心。医院组织的三甲会议、学习班要有计划性、连续性，不要让人有忽冷忽热的感觉。参与对象要广泛性，真正做到人人知晓，人人参与的氛围。科室要组织人员每周学习评审标准，提高认识，领会创三甲重要性，增强信心，努力寻找差距，持续改进。药剂科在这方面走在前头，科主任除了组织大家认真解读标准，还亲自带队，组织骨干人员到南山医院药剂科学习三甲创建经验。评审指标分解详细，责任落实，考核严格，奖惩分明。乐山医院创建办把评审指标按专业、科室要求详细分解后，逐条落实，责任到人。坚持谁主管，谁负责的责任制，科室主任为第一负责人。区别对待临床技术指标，通过努力可以完成的项目，指派专人负责，限期完成。差距较大的项目，把困难向职能部门上报，并列出相应的达标措施。职能部门除了做好自身达标工作外，还要负责分管范围内科室的专业达标情况，加强指导和帮助解决实际困难。医院把创三甲列入综合目标管理，坚持职能科室—支部—科室的三级考核管理。每月都有督查考核，成绩全院公示排名，考核结果严格按医院奖惩制度执行，并与职工晋升挂钩。因为人人有责，极大提高了行政部门的执行力。相比之下，我院目前指标虽已落实分配到科室负责人，但缺乏相应的考核和奖惩制度，科室执行不得力，工作进展缓慢。因此，我们很有必要学习乐山医院的每月考核和奖惩制度，职能部门更应该负起指导、监督责任。利用医院内网平台，公示科室三甲工作进展，介绍先进经验和分析落后原因，责令整改。资料归档规范、完整，记录详细、真实。乐山医院平时在工作中各科室、各部门严格执行各项管理工作并及时记录在案。质控办严把质量关的同时，注意各科室记录的规范性、真实性。有了平时原始资料的积累，并在三乙创建、复审和医院质量管理年中不断归类完善，最终保证了三甲创建中资料的完整、连续和规范。相比之下，我院管理规范，有一整套较为完善的规章制度。通过“医院管理年”活动，医院管理水平再上一个台阶。标准讨论稿要求的各种管理内容基本开展，各部门也有各种资料和记录备查，但由于平时职能部门监督不严，对记录的真实性和规范性没有很好的督导，奖惩力度不大，以致科室平时不注意原始资料积累，开展工作记录不及时，甚至有目录无内容记录。为了检查应付过关，采用回顾性记录，突击性记录，“编写”等现象严重。为此，我院在资料的准备方面要狠下功夫。首先，思想上要认识到资料准备是医院全员的事, 可以说资料几乎涉及到每一个人。例如医护交班报告, 重病人抢救记录，医技科室出具的检查报告, 甚至维修工人的记录。因此要强调每一位职工都应认真书写自己的资料。只有人人负责, 人人把关, 才可能确保资料的完整、准确。其次，资料准备必须树立正确的态度, 即以实事求是的态度进行。假资料、假数据比没有资料、没有数据危害更大。如果没有这项资料工作可以从头去做、去补。而有了假资料, 这项工作就混过去了。统计数据必须真实准确，如果原始统计就不真实, 层层统计上来经统计室汇总处理, 得出的结果肯定偏差很大, 既不能给领导决策提供准确的依据, 在评审中也难以过关。因为评审员都是各专业的专家, 在查资料时, 是从原始资料查起, 评审员看几项原始数据一计算就知道指标的真实可靠性了。同时作假资料, 会把作风搞坏, 这种危害比什么都严重。最后，强调科室原始资料是基础，科室创建小组成员要认真解读标准讨论稿，对已有资料符合标准要求的继续保留，不完整的, 如缺时间、缺项目、内容不全归类不明确的，应按标准要求分门别类整理;对开展了工作, 无资料可查到的或记载丢失，要及时补漏;对没开展工作列为空白项目, 开专题会议, 进行专项研究, 建立工作程序并运行起来, 积累资料。如技术项目攻关、三基考核、一些特殊新项目指标的建等。
总之，参观乐山市人民医院，不但学到了先进的三甲创建经验，也坚定了我们信心。我们坚信，通过全院职工的共同努力，医院的面貌将焕然一新，创建三级甲等医院的目标一定能够实现。
点击咨询 