创二甲工作计划（5篇）

第一篇：创二甲工作计划

创二甲医院工作计划 开拓进取团结拼搏争创“二级甲等”医院—白全龙院长在创“二甲”医院动员大会上的讲话同志们：过去的一年，我们在上级党委的领导下医院各项工作取得了好成绩，“两个效益”有新的突破，创下了历史最好水平。2008年，摆在我们面前的任务光荣而艰巨。我们的年初工作计划明确提出今年的中心工作是“开拓进娶团结拼搏、创建二级甲等医院”。今天，我们召集全院职工举行创建“二甲”动员大会，目的就是进一步落实今年制定的工作目标。

一、提高认识、统一思想，牢固树立“分级管理”意识。随着科学技术的飞速发展，医学科学也发生着日新月异的变化。同时也促进了现代化医院管理的进一步完善。科学化、规范化、制度化管理强化了医院管理的效能。在实现现代化的过程中，管理工作的作用和科学技术的作用有着同等重要性。在任何有成效的业务工作中，良好的技术能力和健全的管理工作往往是提高技术水平的先导。在当今经济高度发展、知识整体优化的年代，管理作为一门科学，比以往任何时候都受到重视，实践证明，事业的发展往往与先进管理方法的应用成正比。医院管理是一门应用科学，它做为管理科学的一个分支，即与医学紧密联系，又与社会科学相联系。单纯的行政措施已不适应社会事业和医学科学技术发展的需要。实现现代化必须要有现代化管理意识。医院是个比较复杂的体系，专业分科越来越细，设备精密复杂，医疗和服务质量要求越来越高。同时要求各专科之间，专科和医疗技术部门之间以及后勤支持系统之间相互渗透，相互联系和依存，成为一个有机整体。管理好一个医院，使之在有效控制下井井有条地运转，不断提高医疗质量，要靠科学管理。为了全面促进我国医疗事业发展，根据我国卫生资源实际，借鉴国外医院管理经验，国家推行了符合我国国情的“医院分级管理”模式。有效的推动了各级医院整体水平的提高。对我国卫生资源的重组、规划、配置、投入、发展产生了深远的影响。同时为我国医院管理与国际接轨搭起了高起点的平台。我们面对的是新世纪，面对的是更加开放的医疗市场，在激烈的市场竞争中站稳脚跟必须树立“竞争意识、特色意识、质量意识、创新意识”，而这必须通过加强医院的管理，深化医院改革来实现。科学的管理是实现这一目标的重要手段。“医院分级管理”是科学管理最有效措施。因此要求全院职工提高认识，统一思想，把全部精力集中到“分级管理”工作中来，不能满足于现状，要与时俱进，解放思想、转变观念、深化管理，要充分重视“分级管理”在医院建设中的重要性、必要性和紧迫性。从思想深处形成只有搞好“分级管理”医院才能生存，才能发展的忧患意识。这是事业不断发展的蓄发动力。

二、继续发扬艰苦奋斗精神，努力实现“二甲”目标。医院“分级管理”是医院改革的主要组成部分，是医院管理体制上的一项重大改革。它涉及医院基础设施，设备条件、技术素质、人才培养、医疗护理质量科研、教学及行政后勤管理等各个部门，是一项系统工程，工作量之大，工作难度之高可想而知，什么原因促使我们知难而进呢?一是实施“分级管理”创建“二甲医院”是时代的召唤，社会的要求，也是我们本身发展需要：二是，我国加入wto证明我国的经济地位在国际上的提高，也预示着打开国门全方位改革 开放的到来，外资将大规模进军我国的各个领域，医疗行业也不例外，将会受到猛烈的冲击，行业间的竞争更加激烈无情;三是社会的发展，人类文明的进步，改善了人们的生活环境，人们对生命质量的要求越来越高，因此对医疗质量也提出了高标准高要求;四是社会的需求和医学科学的发展、改变着医学老模式，“生物—心理—社会”医学新模式悄然而至，把“病人为中心”和规范化服务，科学化管理概念引入现代化医学管理中，终结了老的经验管理。大环境迫使我们去改变思想意识、经管理念和管理方式;五是我们切身体会到“分级管理”的优势。晋“二乙”使我们由过去的松散管理到系统化管理。由不规范管理到走上规范化管理，医疗护理质量管理趋于标准化。进一步完善了医院内部运行、约束机制、医院建设有目标、工作有评价，监督检查有标准。工作作风大转变，技术服务更优化，整体功能有提高，促进了医院的较快发展。这就证明医院要，求生存、求发展，必须走“分级管理”的路子，没有其它捷径可龋因此，我们要坚定信心，战胜困难，敢为人先，去实现我们创建“二甲医院”目标。我们相信这个目标一定能够实现。因为我们晋“二乙”造就了一批不怕苦、不怕累、勇于奉献的职工队伍;我们有抗洪抢险锻炼出来的能打苦仗、硬仗、顾全大局的职工队伍，我们有为集体荣誉而废寝忘食、思想境界高、心理素质强的职工队伍，任何困难难不倒我们。同志们，各级领导在支持着我们;全旗24万人民群众注视着我们;社会各界在期盼着我们。我们要继续发扬蒙医人艰苦奋斗的精神，团结拼搏，发奋图强，开拓进去，百折不挠。努力把我院建设成“二甲医院”更好的保障广

大劳动人民群众的身体健康，为我旗经济腾飞，做出应有的贡献。篇二：创二甲思路 创建二甲医院中评审资料制作的思路： 【摘要】二甲医院评审是卫计委评审组对医院总体质量的量化评价和动态监管，体现基础质量、环节质量及终末质量的评价与监控，并形成持续改进的良性循环的发展机制，新一轮等级医院评审注重运用追踪方法学来开展检查，该评审理念要求科室侧重在“做”的过程中体现持续改进但无论是医院迎评成果的表达，还是学科特色的彰显，都需要台帐资料的支撑台帐资料贯穿于pdca整个过程，资料制作和管理是二甲创建的基础的工作，也是展示成果和持续改进的主要方式。

“二甲”医院创建是一项长期而艰巨的工作，而作为医院等级评审重要指标之一的二甲评审材料，是医院各项工作是否符合标准要求的有力证明，也直接反映了医院的管理水平的高低。新一轮等级医院评审注重运用追踪方法学来开展检查，该评审理念要求科室侧重在“做”的过程中体现持续改进。这表面上似乎淡化了对医院材料准备的要求。然而无论是医院迎评成果的表达，还是学科特色的彰显，都需要台帐资料的支撑；同时，追踪检查、回溯性分析的源头也需要各种制度、规范、管理记录等台帐资料的佐证。此外，台帐资料贯穿于pdca整个过程，是可“触摸”、“可视化”的持续改进痕迹。因此，资料准备在医院评审中是一个关键环节。为此，构建医院二甲评审材料在医院二甲创建中显得尤为重要。通过反复深入学习等级医院评审标准和要求，领会有关评审文件精神，查阅网上相关的资料，把构建医院二甲评审资料过程的思路作一简单的梳理。

构建医院二甲评审资料的整体步骤和方法。

一、评审资料的主要依据

来源于卫生部《二级综医院等级评审标准实施细则(2012版)》，《各科室建设与管理指南》、《各科室建设标准ws/t》、《各科室急救管理办法》、《各科室急危重症收住标准》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士管理条例》、《传染病防治法》、《输血法》、《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管基本规定》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《统计法》、《医疗废物管理条例》

二、评审资料目录的编制

主要包括各科室的基础资料目录和二甲办公室的医院评审资料目录。科室的资料目录主要为各科室提供一套操作性强、切实可行的收集资料索引。如临床科室人员构成花名册、工作计划、工作总结、科室培训计划、实习轮转教学计划、人才培养计划、各种制度、岗位职责、各种流程、预案、技术水平、实施情况、制度落实的记录、整改成效、科室有关的护理和院内感染等。总之，科室目录要求尽量基础、系统、完整，体现质量控制螺旋式上升。作为医院评审资料目录，按等级医院评审标准c、b、a类指标要求制定，c类指标目录按基础指标，b类指标目录按必达指标，a类指标经努力可达到。目录则分解成行政、临床、医技、综合4大块、18盒分别承装。

三、评审资料建立和收集

由于等级医院评审对档案材料有细致明确的要求，以求真实、准确地反映医院工作的全貌。二甲办对各科室上交的评审材料，要求内容详实完整，门类齐全。同时为保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关。如对科研成果、业务数据报表、病历、院务会议纪录、总值班记录等评审材料一律要求提供原件;对所有纸质材料统一用a4纸，提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处;提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明。将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行处置，并根据等级医院评审标准要求分别进行整理、分类、标识和组卷。盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记，盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次按序存放，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰。文档材料：1.归档及运行病历质量。特别是重点病种和重点手术病历，急危重、疑难、死亡病历，医疗纠纷病历，新技术、新业务病历，非预期再次手术病历，住院超过30天患者病历，输血病历，单病种、临床路径病历，预防应用抗菌药物病历，多重耐药菌感染病历，实施人工材料植入、置换手术病历。2.医疗质量及安全管理记录本：不能流于形式，总结分析和改进效果必须要有数据集材料支撑作为基础。重点记录科室管理与安全控制指标和监测数据库（科室各种运行指标和检测指标数据不仅仅有数据资料、提倡增加表单及图表形式说相应指标的变化规律）；对科室质量自查和检查发现的问题；针对数据指标变化和存在问题提出的改进措施以及措施的落实情况改进效果跟踪评价。3.病历一级质控记录本：内容要真实、有内涵，能体现对病历质量的管理和控制，杜绝流于形式。4.疑难 病例讨论本：记录本的内容与病历一致、相符；要求确属疑难病例者必须讨论，每月至少2例；部分科室每月不足2例者，可以用教学查房病例代替，但要注明为教学查房病例；内容要体现出学术水平。5.死亡病例讨论本：记录本的内容与病历一致、相符；每例死亡患者必须由死亡讨论；内容要体现出学术水平，主持人小结要有3个重点内容（诊断是否明确、诊疗抢救过程是否符合规范、死亡原因和经验教训）。6.术前讨论本：记录本的内容与病历一致、相符；内容要体现出学术水平，主持人小结要有以下重点内容（手术指征是否明确、手术方案及术中可能出现意外的防范、术后注意事项）。7.医生交接班记录本：交班内容要简明扼要、重点突出、要有针对性，表现出对患者的高度责任心；手术/操作的患者一定要交接手术/操作是否顺利，需要严密注意的事项。出现意外的要具体交代。8.科研教学（含人才培养计划和实施、业务学习）记录本：内容包括科研教学相关制度，科室科研立项、成果，发表论文，进修学习，院内、科内业务学习，实习、进修教学等内容。其中学习培训要涵盖三基培训、诊疗规范培训、法律法规培训、制度职责培训等内容。每位医生的记录内容要和科室存档的资料相符；院内组织的各种学习可代替科内业务学习。各种培训的原始资料（培训课件、签到表、考卷、考试成绩、效果评价等）可另行分类保存。9.会诊登记本：急危重抢救登记本、危急值登记本、医疗不良事件登记本、患者随访登记本、门诊日志、出入院登记本科室简介、发展规划、工作计划和总结（年、半年、季度、月）、三基培训考核（每季度要有理论、技能培训和考核）人员资质（科室人员名单、资格证、执业证、专业技术职务资格复印件；排班表整理和资质审查；

医疗文书签名的资质审查；手术、高风险诊疗操作等各种分级授权管理）的材料医院及科室制订的各种法律法规、制度职责、规范指南、流程、应急预案手册等 科室各种上报材料（住院超过30天、非计划再次手术、重大手术、外请会诊手术、院内感染、不良事件等）科室留存清单及资料、职能部门的各种检查整改资料的反馈记录、对科室医务人员的履职情况有年度考评资料

四、评审通过走访、追踪（个案追踪系统追踪）、查看（设施设备安全访查、其他不确定检查其中现场检查占60——70%，资料查阅占30%-40%）、考试、模拟、演练等形式对医院综合实力进行综合评判，除去21项单项否决外，评分累加。反映医院当前水平，甲等医院必须达到 ： 基本标准36条核心条款 pdca则是医院不断进步的内在机制。体现在资料上则是持续改进。其次，监控指标数据化、数据库罗列计数计量资料，图表形式表达其变化趋势，pdca等管理工具表示其整改有成效。

科学有效管理方法：qc 常用七大方法 1.检查表（worksheet)-找数据 2.鱼骨图（因果图 cause-effect diagram)-追原因 3.脑力激荡法（brain storming）-激创意 4.排列图（pareto)-抓重点 5.散布图(scatter)-看相关 6.直方图（histogram)-显分布 7.图表法（statistical chart）-收成果篇三：2010年3月-9月二甲办”工作计划 2010年3月—9月份“二甲办”工作计划

为了使我院上一个新台阶，改善院风院貌，完善全院规章制度，我院申请了创建二级甲等医院，为了使广大职工工作程序化“二甲办”在宣传动员，落实，总结分析整改阶段做了具体安排，望广大职工积极配合，尽职尽责。

一、宣传动员阶段 1、2010年3月23日进行全院科主任以上领导会议。2、2010年3月25日时行全院动员大会。

二、实施阶段（3月25日至6月25日）

1、结合创二甲的标准，建立医院管理组织体系，完善各项规章制度和岗位职责并制定相应的工作计划。

2、具体课题讲座、培训及安排（见附表1）

3、加强对专业技术人员“三基”培训考核

4、进行西学中知识培训

5、专业技术人员相关资格并注册，无超范围执业情况。

6、落实卫生技术人员继续教育，重视人才培养及梯队的建设。

7、建立重大抢救，医疗意外，重大院内感染等应急预案。

8、建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等感染组织，明确职能，定期开展工作，建立质量可追溯的体制，定期与不定期对医疗护理质量标准，进行效果评佳，并能体

现在持续改进的过程中。

9、以病人为中心，开展基础医疗、护理服务和专业技

术服务。

10、提高急危重症的医疗护理质量。

三、自查自纠阶段（6月25日—7月25日）

六月份，全院自查、自纠、自改

七月份，邀请上级医院指导及全院改进阶段。

四、突击整改阶段（7月25日—8月25日）

五、申请评审验收阶段（9月份）

九月份：初次评审

靖边县中医医院二甲办

二o一o年三月二十二日

附表1 附表2 篇四：创二甲工作实施方案 惠医字?2014?3号

关于下发 《**县人民医院迎二级医院等级评审工作实施方案》的通知

为全面推进深化医药卫生体制和公立医院改革，促进我院各科室： 加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好履行社会责任和义务，提高医院整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，根据卫生部《二级综合医院评审标准》（2012年版）要求，结合本院实际，经院委会研究通过，现将《惠民县人民医院迎二级医院等级评审工作实施方案》下发全院，请认真遵照执行。

附件：《惠民县人民医院迎二级医院等级评审工作实施方案》

二〇一四年二月二十三日 **县人民医院

迎二级医院等级评审工作实施方案

为深入开展二级综合医院等级医院评审工作，进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，确保我院顺利通过二级医院等级评审，特制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实医药卫生体制总体部署，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，坚持以病人为中心，维护公立医院公益性，加强医院内部管理，提高运行效率，提高医疗质量，确保医疗安全，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

二、工作目标

坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的评审方针，通过系统、规范、深入的自查整改工作，不断加强医院自身建设，全面规范医院管理，推动医院管理水平和服务质量再上新台阶。

力争2014年6月前通过滨州市卫生局评审组对我院二级甲等医院的评审。

三、组织机构

（一）为加强对医院等级评审工作的领导，成立惠民县人民医院创建二级甲等医院工作领导小组，全面负责创建二甲医院工作的领导、组织、指挥、协调工作。人员组成如下：

组 长： 院长

副组长： 支部书记

副院长

院长助理（主持迎评日常工作）

成 员： 院长助理、检验科主任

院长助理、医务科主任

院长助理、宣教科主任

院长助理，外三科主任

院长助理、内三科主任

办公室主任

护理部主任

内一科主任

外一科主任

妇产科主任

小儿科主任

领导小组职责：指导制定“二级医院等级评审”活动实施方案，分工明确，责任到人。按照评审指标体系的要求，制定切实可行的计划、实施、检查、评价体系，以达到持续改进的效果；经常性的召开二级医院等级评审工作专题会，针对各阶段的运行情况，经过研究讨论，及时调整工作方案，以便落实到位。将二级医院等级评审工作纳入医院每月的医、技、护、行政评价之中，将检查的结果与每月综合目标考核挂钩，奖优罚劣。

（二）成立医院迎接等级评审办公室，在医院工作领导小组的领导下，负责制订全院“创建二甲医院”实施方案，按照迎评各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核迎评工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成申评所需的各种相关资料。

领导小组下设办公室（办公地点医务科），##兼任办公室主任。

（三）成立12个专业管理组，具体负责创建工作的组织实施。各专业小组人员组织如下：

1、临床科室管理组

组 长：@@ 副组长：@@ 成 员：

2、医疗服务管理组

组 长：

副组长：

成 员：

3、护理管理组

组 长：

副组长：

成 员：

4、医技管理组

组 长：

成 员：

5、药事管理组

组 长：

成 员：

6、院感管理组

组 长：

成 员：

7、设备管理组

组 长：

成 员：

8、院务管理组

组 长：

副组长：

成 员：

9、后勤管理组

组 长：

成 员：

10、科教管理组

组 长：

成 员：

11、财务统计管理组（隶属后勤管理组）

组 长：

成 员

12、信息管理组（隶属院务工作组）

组 长：

成 员：

各创建组职责：根据《医院评价标准与细则(二级综合医院)》要求，各创建组在规定时限内完成各项标准的落实工作，并制作好相关证明材料与台帐，积极配合领导小组办公室做好自查考核工作和迎评准备工作。

（四）各科室在迎评办的统一部署下，成立科室工作小组，在科主任和护士长（或科室负责人）的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安篇五：2014二甲办工作总结、计划 ***人民医院

2014年“二甲办”工作总结暨2015年工作思路 为全面深化医药卫生体制改革，积极推进公立医院改革，促进医院内涵建设，提高医疗质量，保障医疗安全，优化服务环境，提高医院管理水平和服务效率，更好地满足广大群众看病就医需求，并顺利通过上级卫生行政部门组织的等级评审，达到二级甲等医院标准，结合本院实际，院理事会研究决定于6月份起正式启动“二甲”评（复）审工作，并制定和下发了具体实施方案，各科室按照实施方案认真学习，对照落实，“二甲办”根据医院要求进行了为期半年的部署安排、督导检查，现将本年度“二甲办”相关工作总结如下。

一、动员、安排、部署

医院领导及相关科室负责人于5月中旬在西安参加了省卫计委举办的“二甲”评（复）审培训会议，5月下旬医院召开院理事会研究并决定启动“二甲”评（复）审工作，讨论评审二级甲等医院对我院生存与发展的重要意义，成立“二甲”工作领导小组及“二甲办”，并及时召开全体中层领导会议，全面动员、安排布置专项工作，要求各科召开全科会议进行广泛动员，启动“二甲”评（复）审工作。5月底“二甲办”制定和下发了医院“二甲”评（复）审实施方案、任务分解，要求各科室认真学习、及时开展工作。从6月份开始，医院多次召开职能部门会议、各科室主任会议、院理事会会议，安排部署“二甲”相关工作，要求各科室成立“二甲”工作小组，制定本科室

“二甲”实施方案，调动科室人员积极性，做到人人有任务，落实责任到每一位员工。

二、狠抓工作落实、加强督导检查 1.7月下旬，由“二甲办”牵头，医院各职能科室对涉及全院的制度职责、流程预案等进行了统一汇编整理，经过两月的准备、汇编整理、校对，于十月初将初稿交付印刷，各职能科室对印刷初稿进行了反复校对、完善，并于十二月中旬再次印刷，截至目前仍在进行第二次校对，即将完成最终定稿并统一印刷。医院同时要求各临床、医技功能科室制定本科室相关制度职责、流程预案，并组织科室人员进行相关培训学习。3.8月19日，“二甲办”对全院前期“二甲”评（复）审工作情况进行了督导检查，各科室整体情况比较滞后，科室资料、相关文件、文件夹都未准备齐全，科室培训学习、传达情况较差。“二甲办”于8月28日对前期“二甲”工作检查结果进行了全院通报，路院长要

求全院职工要高度重视，各科室再动员再安排，严肃组织纪律，按照“二甲”评（复）审实施方案抓好落实。各科室认真落实好院科两级管理，分工协作，各司其职，夯实责任。

４.通过前期督导检查，发现各科室对于“二甲”评（复）审各项工作任务没有经验无从下手，为加快整体工作进度，指导各科室“二甲”工作的顺利开展，11月17日，“二甲办”召开各科室主任会议，按照“二甲”评（复）审实施细则对第一章前两节进行任务安排，解读落实每一条，“二甲办”于22日对安排任务进行了督导检查，其中合疗医保科、内二科、内三科、妇产科、门诊办部分任务未完成，“二甲办”要求其限期整改落实。11月25日“二甲办”召开会议对实施细则第三章患者安全逐条进行了解读安排，陈院长在会上要求各科室抓紧时间完成，并且要巩固好前期工作成果。“二甲办”于12月23日对安排的实施方案第三章患者安全进行了督导检查，其中临床科室对此次任务完成较好，但也存在部分科室总结分析不到位，部分医技功能科室未按照要求进行培训学习，科室人员知晓率很低，各科室医疗安全（不良）事件在医院执行情况不好，各方面培训记录不齐，“二甲办”对此提出批评，并要求限期整改，以此加快“二甲”评（复）审工作步伐。11月23日，“二甲办”在通报了上次检查结果后对实施细则第四章医疗质量安全管理与持续改进各节各部分进行了任务安排，截至目前，各科室仍在积极准备完成中。5.从第三季度开始，医院将“二甲”工作纳入季度工作检查考核项目，以此督促各科室按时完成各项任务。“二甲办”同时要求各科

室在不断对前期工作成果巩固的前提下，继续按照实施方案逐步组织科室人员进行培训学习，让各项制度能落实到日常工作中，并在工作中找出不足不断改进。

三、“二甲”工作存在的不足 1.全院职工创“二甲”热情还不够，氛围不够浓，积极性不够强，创“二甲”工作有待进一步深入发动和广泛参与。2.部分临床、医技功能科室对于医院“二甲”评（复）审重视度不够，在规定时间未能按照医院“二甲”评（复）审任务分解完成相应任务目标，科室相关资料不齐全。3.重点专科建设有待加强，医疗技术水平和服务还须不断提高，以满足广大人民群众就医需求。

4.职能部门对各科室制度职责、流程预案等落实情况督导检查不到位，医院相关制度职责、流程预案制定成册进度滞后。5.受业务用房和专业技术人员等因素的限制，我院还有一些科室未能设置，如血液透析室。

四、下一步的工作思路和计划 2015年将是“二甲”工作最重要的一年，通过前期不断努力，按照医院创建二级甲等综合医院实施方案，“二甲”工作将从组织实施阶段进入自查整改阶段，最终迎接评审，为在规定时间完成各项任务指标，现将下一步工作思路和计划总结如下。1.医院各科室必须按照全院“二甲”工作统一安排，加快步伐，按照“二甲”评（复）审实施细则七大章内容逐步完成，不留死角，认真自查整改，先完成c级标准，逐步通过pdca完成b、a级标准。2.“二甲办”及分管领导要加大督导力度，定期全面督查，必要时邀请专家进行培训指导，督促科室查漏补缺，按时间完成阶段工作任务。将各项制度、职责、流程预案落实到日常工作中，在工作中不断完善改进。

３.各职能部门、临床、医技科室要加强组织领导，明确责任分工，根据医院“二甲”评（复）审实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，加快进度。认真组织培训学习，加大督促指导、检查考核力度，继续作好资料的收集整理、建册归档工作。4.建立长效持续性改进的机制，按照pdca循环原理，通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。加强制度落实监管，由专门的部门和人员负责各项工作的持续改进。

第二篇：创二甲实施方案

超声医学科创二甲实施方案

为了进一步配合医院创二甲工作，促进科室医疗质量安全，提高科室人员整体素质，提升科室管理水平和服务效率，更好地满足广大人民群众超声检查需求，超声医学科根据《宝鸡市第五人民医院管理规范》和《二级综合医院评审标准实施细则》文件要求，结合本科室具体情况，制订本方案。

一、指导思想、纵观全局：

以“医院科学发展”为宗旨，以“评审细则”为指导，全面落实科学发展观，紧密团结医院核心层和基础层，围绕医院能力建设，加强医疗质量管理，全科动员，提高工作效率，创建和谐科室，全面提升科室整体素质。

二、目标任务、逐步实施：

超声医学科创建二甲，全面进取，要做到科室管理规范化、科学化、制度化，保证目标任务一一落实，还需要很多详细而精密的制度，同时要以督导为方法，以奖惩为手段，力争在规定时间内完成医院交付的各种任务。目前，我科主要解决项目公示、制订方案、定岗定责以及各种制度的制订和落实等尚不完全的问题。

三、制订小组、责任到人：

根据“评审细则”和医院要求，科室成立了“质量控制小组”，并规定了质控小组成员职责，将责任和任务细分，达到以制度管组、以责任管人、以任务管事的目的。并且，质控小组成员要定时向科室总负责人以书面方式汇报情况。

四、明确职责、强化制度：

科室各种岗位职责制订明确，各级各类人员要仔细学习、认真探讨各种岗位职责，保证岗位职责的清楚和落实。并在岗位责任上，根据医院要求，加强制度的力度和落实情况，保证科室管理和医疗质量的安全。

五、工作要求

（一）统一思想 提高认识

创建二级甲等医院是医院全面加强管理，提高医疗技术水平和服务质量的有效举措，对全面提升医院整体层次和长远发展有重要而深远的意义。科室全体职工一定要从思想和行动上，与医院的工作部署保持高度一致，把创建工作当成头等大事，抓好落实到位。

（二）人人参与 在岗尽责

创建二级甲等医院工作要做到全员参与，各尽其职，注重实效，全面推进。创建工作实行科主任负责。科室高年资医生及科室先进工作者要在创建工作中起好模范带头作用，要发挥无私奉献精神，团结全科职工，提升医院品牌，提高科室质量，为创二甲医院作出贡献。

（三）精心布置 狠抓落实

创建二级甲等医院工作是我院今年最重要的中心任务之一。科室要按照医院的统一安排狠抓落实，力保与本科室本专业有关的指标彻底达标。

（四）反复督查 失分问责

创建二级甲等医院工作时间紧任务重，全科职工要发扬吃苦耐劳的精神，迎难而上，保质保量的完成这一艰巨任务。质控小组要反复督导，检查落实情况。对于拒不执行医院及科室科室下达的任务，而造成的失分行为，一律按医院的有关规定问责。

六、步骤清楚、一一落实：

科室创二甲，必须要按照具体实施步骤、逐步完善落实。按照医院要求，结合我科实际情况，将步骤分为以下几个阶段：

1、宣传动员、全科参与：从现在到三月底，要多次召开科室会议，组织学习医院及科室创二甲的任务及意义，充分利用各种形式，宣传及调动科室人员的积极性和主动性；

2、分解任务、组织实施：因为创二甲时间紧任务重，需要准备的各项资料多，而平时工作任务也重，只能在不同时间段组织实施各种任务及准备各种资料。进一步明确工作重点，并将任务指标分解到个人。以科室形式进行学习、贯彻创二甲相关指示精神，并完成医院交付的各种任务。

3、科室人员安排：

二甲组长：李涛

二甲副组长：李乃侠

质控小组成员：李涛

李乃侠

吕文娟

高丽

会议记录资料员：李娜

学习记录资料员：蔡茜

孙翠宁

4、自查自纠、查漏补缺：相当于科室创二甲最后阶段，本阶段，科室成员在负责人的带领下，要对科内所有的创二甲工作进行逐条逐项的检查、梳理以及评价、整改。同时邀请医院二甲办对科室的创二甲工作进行检查和指导，查漏补缺，保证工作质量。

七、严格要求、专人负责：

创二甲工作时间紧、任务重，科室工作人员又要正常开展日常工作，难免出现各种遗漏和疏忽，对此，必须建立相关奖惩机制，保证创二甲工作稳定、有序地开展。故而，科室将创二甲工作作为2017年工作中的重中之重，坚持“谁负责、谁完成；不完善、必追责”的工作责任制，要求全科人员在创二甲工作中切实履行职责、真抓实干、不走过场。全科人员要统一思想、统一认识、统一行动，确保科室及医院创二甲活动的顺利进行及圆满通过。

超声医学科

2017年3月16日

第三篇：创二甲思路

创建二甲医院中评审资料制作的思路：

【摘要】二甲医院评审是卫计委评审组对医院总体质量的量化评价和动态监管，体现基础质量、环节质量及终末质量的评价与监控，并形成持续改进的良性循环的发展机制，新一轮等级医院评审注重运用追踪方法学来开展检查，该评审理念要求科室侧重在“做”的过程中体现持续改进但无论是医院迎评成果的表达，还是学科特色的彰显，都需要台帐资料的支撑台帐资料贯穿于PDCA整个过程，资料制作和管理是二甲创建的基础的工作，也是展示成果和持续改进的主要方式。

“二甲”医院创建是一项长期而艰巨的工作，而作为医院等级评审重要指标之一的二甲评审材料，是医院各项工作是否符合标准要求的有力证明，也直接反映了医院的管理水平的高低。新一轮等级医院评审注重运用追踪方法学来开展检查，该评审理念要求科室侧重在“做”的过程中体现持续改进。这表面上似乎淡化了对医院材料准备的要求。然而无论是医院迎评成果的表达，还是学科特色的彰显，都需要台帐资料的支撑；同时，追踪检查、回溯性分析的源头也需要各种制度、规范、管理记录等台帐资料的佐证。此外，台帐资料贯穿于PDCA整个过程，是可“触摸”、“可视化”的持续改进痕迹。因此，资料准备在医院评审中是一个关键环节。为此，构建医院二甲评审材料在医院二甲创建中显得尤为重要。通过反复深入学习等级医院评审标准和要求，领会有关评审文件精神，查阅网上相关的资料，把构建医院二甲评审资料过程的思路作一简单的梳理。构建医院二甲评审资料的整体步骤和方法。

一、评审资料的主要依据

来源于卫生部《二级综医院等级评审标准实施细则(2012版)》，《各科室建设与管理指南》、《各科室建设标准WS/T》、《各科室急救管理办法》、《各科室急危重症收住标准》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士管理条例》、《传染病防治法》、《输血法》、《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管基本规定》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《统计法》、《医疗废物管理条例》

二、评审资料目录的编制

主要包括各科室的基础资料目录和二甲办公室的医院评审资料目录。科室的资料目录主要为各科室提供一套操作性强、切实可行的收集资料索引。如临床科室人员构成花名册、工作计划、工作总结、科室培训计划、实习轮转教学计划、人才培养计划、各种制度、岗位职责、各种流程、预案、技术水平、实施情况、制度落实的记录、整改成效、科室有关的护理和院内感染等。总之，科室目录要求尽量基础、系统、完整，体现质量控制螺旋式上升。作为医院评审资料目录，按等级医院评审标准C、B、A类指标要求制定，C类指标目录按基础指标，B类指标目录按必达指标，A类指标经努力可达到。目录则分解成行政、临床、医技、综合4大块、18盒分别承装。

三、评审资料建立和收集

由于等级医院评审对档案材料有细致明确的要求，以求真实、准确地反映医院工作的全貌。二甲办对各科室上交的评审材料，要求内容详实完整，门类齐全。同时为保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关。如对科研成果、业务数据报表、病历、院务会议纪录、总值班记录等评审材料一律要求提供原件;对所有纸质材料统一用A4纸，提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处;提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明。将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行处置，并根据等级医院评审标准要求分别进行整理、分类、标识和组卷。盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记，盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次按序存放，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰。

文档材料：1.归档及运行病历质量。特别是重点病种和重点手术病历，急危重、疑难、死亡病历，医疗纠纷病历，新技术、新业务病历，非预期再次手术病历，住院超过30天患者病历，输血病历，单病种、临床路径病历，预防应用抗菌药物病历，多重耐药菌感染病历，实施人工材料植入、置换手术病历。2.医疗质量及安全管理记录本：不能流于形式，总结分析和改进效果必须要有数据集材料支撑作为基础。重点记录科室管理与安全控制指标和监测数据库（科室各种运行指标和检测指标数据不仅仅有数据资料、提倡增加表单及图表形式说相应指标的变化规律）；对科室质量自查和检查发现的问题；针对数据指标变化和存在问题提出的改进措施以及措施的落实情况改进效果跟踪评价。3.病历一级质控记录本：内容要真实、有内涵，能体现对病历质量的管理和控制，杜绝流于形式。4.疑难 病例讨论本：记录本的内容与病历一致、相符；要求确属疑难病例者必须讨论，每月至少2例；部分科室每月不足2例者，可以用教学查房病例代替，但要注明为教学查房病例；内容要体现出学术水平。

5.死亡病例讨论本：记录本的内容与病历一致、相符；每例死亡患者必须由死亡讨论；内容要体现出学术水平，主持人小结要有3个重点内容（诊断是否明确、诊疗抢救过程是否符合规范、死亡原因和经验教训）。6.术前讨论本：记录本的内容与病历一致、相符；内容要体现出学术水平，主持人小结要有以下重点内容（手术指征是否明确、手术方案及术中可能出现意外的防范、术后注意事项）。7.医生交接班记录本：交班内容要简明扼要、重点突出、要有针对性，表现出对患者的高度责任心；手术/操作的患者一定要交接手术/操作是否顺利，需要严密注意的事项。出现意外的要具体交代。8.科研教学（含人才培养计划和实施、业务学习）记录本：内容包括科研教学相关制度，科室科研立项、成果，发表论文，进修学习，院内、科内业务学习，实习、进修教学等内容。其中学习培训要涵盖三基培训、诊疗规范培训、法律法规培训、制度职责培训等内容。每位医生的记录内容要和科室存档的资料相符；院内组织的各种学习可代替科内业务学习。各种培训的原始资料（培训课件、签到表、考卷、考试成绩、效果评价等）可另行分类保存。9.会诊登记本：急危重抢救登记本、危急值登记本、医疗不良事件登记本、患者随访登记本、门诊日志、出入院登记本科室简介、发展规划、工作计划和总结（年、半年、季度、月）、三基培训考核（每季度要有理论、技能培训和考核）人员资质（科室人员名单、资格证、执业证、专业技术职务资格复印件；排班表整理和资质审查； 医疗文书签名的资质审查；手术、高风险诊疗操作等各种分级授权管理）的材料医院及科室制订的各种法律法规、制度职责、规范指南、流程、应急预案手册等

科室各种上报材料（住院超过30天、非计划再次手术、重大手术、外请会诊手术、院内感染、不良事件等）科室留存清单及资料、职能部门的各种检查整改资料的反馈记录、对科室医务人员的履职情况有考评资料

四、评审通过走访、追踪（个案追踪系统追踪）、查看（设施设备安全访查、其他不确定检查其中现场检查占60——70%，资料查阅占30%-40%）、考试、模拟、演练等形式对医院综合实力进行综合评判，除去21项单项否决外，评分累加。反映医院当前水平，甲等医院必须达到 ： 基本标准36条核心条款

PDCA则是医院不断进步的内在机制。体现在资料上则是持续改进。其次，监控指标数据化、数据库罗列计数计量资料，图表形式表达其变化趋势，PDCA等管理工具表示其整改有成效。科学有效管理方法：QC 常用七大方法 1.检查表（Worksheet)-找数据

2.鱼骨图（因果图 Cause-Effect diagram)-追原因 3.脑力激荡法（Brain Storming）-激创意 4.排列图（Pareto)-抓重点 5.散布图(Scatter)-看相关 6.直方图（Histogram)-显分布 7.图表法（Statistical Chart）-收成果 评审实行动态监管，资料动态追踪。

四、评审新关注点: 医院系统管理和整体服务水平科室质量管理的作用 质量监控指标数据的使用 持续质量改进的机制 资料同步显示。

在具体工作中，我们还强化了以下内容。

一、思想上有足够重视，清楚认识现状

我院管理规范，有一整套较为完善的规章制度，各种记录较为齐备，但起始存在问题也不少，表现在记录不及时，无内容记录，回顾性记录，突击性记录，“编写”等现象。个别工作计划、总结等日常工作与《细则》要求不一致，后按《细则》要求补充或完善。初始归档材料不及时、不完整，在科室管理中虽然有制度职责，但在实际工作中缺乏奖惩措施。各级人员对资料重视程度不够，甚至认为只要工作干好，资料收集、整理无关重要。还有人认为这些工作是重复劳动，花费时间、精力不值得。重视程度不一样，收集的材料质量也不一样。

全员努力创“二甲“，人人参与,高度重视，熟读标准，坚持“三定”：即定职责，定位置，定方案。确保在整个迎评过程中职责清晰、定位分明，整改有效；医院将进行“三模”，做到一模面，全院性摸底检查；二模点，突出重点，把握关键环节；三模优，力争取得优异的成绩。做到“三讲：讲整体，讲依据，讲分数，确保医院顺利通过评审。要求全院做到：（1）全院职 工必须明确人人是二甲员的概念，必须参与到评审中来；（2）各科室必须认真精读评审标准，条文分解，责任到人，确保准备好台账资料；（3）通过全院培训、全员培训，真正做到二甲评审思想通、认识通、语言通、行为通、业务通和信息通；（4）对于在等级医院评审过程中大家的辛勤付出，医院将在通过评审后给予全员奖励、高分奖励，而对于工作不力、消极懈怠的科室和人员，给予处罚，严格落实奖惩措施。

二、认真反复学习评审标准和评审文件，领会精神要领准备资料也有一个认识一准备一再认识一再准备的过程。标准是客观存在，但因长期管理上的差异，对标准的理解未必准确。对标准的曲解，会导致资料准备的失误，影响评审结果。因此必须正确领会标准的要求，对不理解的地方，向上级医疗行政部门请教。要逐句逐条搞清标准的要求，使材料准备的齐全，无遗漏及偏颇。

三、健全组织、明确职责

医院成立医院二甲办公室和各科成立专科小组。二甲办成员全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。各专科小组成员负责各科室的基础资料的建立和收集。科室成立创二甲工作小组负责具体工作。

总之，医院二甲评审资料构建是一项复杂而庞大的工作，我们把准备资料设为一条线，把评审的其他各项工作统领起来，把资料制作过程、二甲创建过程作为各项工作的推手，二甲创建成功作为阶段性目标，促进科室各项工作的整体推进，并出色完成医院二甲的创建。

第四篇：创二甲工作总结

创“二甲”工作总结

——药剂科工作总结

7月16日，在庄院长带领下，带着围绕创建三级甲等医院，学习先进经验的目的，到乐山人民医院进行了参观学习。下面就我院目前创建情况，通过对比，查找差距，谈谈我的一点体会。

1.领导重视，组织保证。乐山医院在创三甲过程中，成立创建领导小组，院长唐刘红担、党委书记刘洪刚任组长，亲自抓创建工作。医院分为管理、医疗、护理、院感、医技五个专业组，每一组都有一名院领导牵头负责，抓各专业组的创建实施、自查整改、评审迎检工作。目前，各种因素致使我院创三甲工作仍停留在准备阶段，组织架构中尚未成立专业组及相应负责领导人，临床、医技、职能科室的创建工作缺乏相应的督导，各科室创建工作进展缓慢。为此，我院应该在条件允许下，尽早完善组织结构，结合自身特点，建立相应的督导组，加快创建步伐。

2.创建办公室职责明确，成员经验丰富，分工细致。乐山医院把创建办定位为职能科室常设机构，等级评审时全面负责医院创建工作，制定创建实施方案及各阶段工作安排;组织、指导各科室学习综合医院等级评审标准;督查、指导各部门、各科室的创建;负责创建资料的收集、整理。等级评审后，与质控科共同负责医院医疗、医技、护理及行政后勤质量综合目标管理及考核工作，把各科室的医疗质量管理和持续改进作为工作重点。因此，在创二甲、三乙医院等级基础上，积累了丰富的经验和大量的原始资料。其次，医院聘请了长期负责质控工作和有多次创建经验的一位退休主任在创建办做工作指导，极大提高了工作效率。相比之下，我院二甲创建时间距离现在已有 10多年，中间停顿时间长。创建办成立时间短，成员缺乏创建经验，因此，创建办成员要在学习中锻炼，善于总结，不断积累经验。由于广东省医院等级评审标准终稿尚未出台，我们在努力研读评审标准讨论稿同时，随时注意最终稿是否出台并及时找出与讨论稿的区别，制定切实可行的实施方案及各阶段的工作计划和安排。其次，虚心听取各方面意见，尤其对有创建经验主任提的意见更要重视。多向兄弟单位及上级医院学习成功的创建经验，多走捷径，少走弯路。最后，我们还要有敏锐的神经，及时掌握评审方面的新动向，以便及时调整工作策略，如关于三甲医院评审方式，是否摒弃原有的以查台帐为主的考核方式，改为专家对医疗过程的各个环节进行全方位的跟踪检查。是否重点考核制度建设、医疗流程、质量的持续改进、和医疗安全。总之，我们应尽早邀请广东省有丰富评审经验的专家给我们介绍经验和解读标准，并长期保持联系。宣传到位，人人重视，全员参与。乐山医院在创建工作启动前广泛听取意见，并经职工代表大会通过。启动时，召开全院动员大会，深入践行医院“仁爱济世、精诚行医”理念，要求全院职工从思想上、行动上给予高度重视。营销科利用网站、宣传栏、简报、及新闻媒体等形式广泛宣传。职能部门及科室定期召开会议，组织科室人员学习，以“人人都是评价对象，事事都是评价重点”为工作指针，扎扎实实开展创建工作。相比之下，目前我院存在领导层面热，中间层面温，基层冷现象。虽然通过召开三甲会议、撰写简报、举办三甲知识学习班，职工对医院创三甲有了一定的认识，但认真解读评审标准的不多，有人甚至认为创三甲是高不可攀的事情，盲目丧失信心。因此，医院要进一步加大宣传力度，尤其是医院动员大会，时机成熟，尽早召开，让职工看到领导层的决心。医院组织的三甲会议、学习班要有计划性、连续性，不要让人有忽冷忽热的感觉。参与对象要广泛性，真正做到人人知晓，人人参与的氛围。科室要组织人员每周学习评审标准，提高认识，领会创三甲重要性，增强信心，努力寻找差距，持续改进。药剂科在这方面走在前头，科主任除了组织大家认真解读标准，还亲自带队，组织骨干人员到南山医院药剂科学习三甲创建经验。评审指标分解详细，责任落实，考核严格，奖惩分明。乐山医院创建办把评审指标按专业、科室要求详细分解后，逐条落实，责任到人。坚持谁主管，谁负责的责任制，科室主任为第一负责人。区别对待临床技术指标，通过努力可以完成的项目，指派专人负责，限期完成。差距较大的项目，把困难向职能部门上报，并列出相应的达标措施。职能部门除了做好自身达标工作外，还要负责分管范围内科室的专业达标情况，加强指导和帮助解决实际困难。医院把创三甲列入综合目标管理，坚持职能科室—支部—科室的三级考核管理。每月都有督查考核，成绩全院公示排名，考核结果严格按医院奖惩制度执行，并与职工晋升挂钩。因为人人有责，极大提高了行政部门的执行力。相比之下，我院目前指标虽已落实分配到科室负责人，但缺乏相应的考核和奖惩制度，科室执行不得力，工作进展缓慢。因此，我们很有必要学习乐山医院的每月考核和奖惩制度，职能部门更应该负起指导、监督责任。利用医院内网平台，公示科室三甲工作进展，介绍先进经验和分析落后原因，责令整改。资料归档规范、完整，记录详细、真实。乐山医院平时在工作中各科室、各部门严格执行各项管理工作并及时记录在案。质控办严把质量关的同时，注意各科室记录的规范性、真实性。有了平时原始资料的积累，并在三乙创建、复审和医院质量管理年中不断归类完善，最终保证了三甲创建中资料的完整、连续和规范。相比之下，我院管理规范，有一整套较为完善的规章制度。通过“医院管理年”活动，医院管理水平再上一个台阶。标准讨论稿要求的各种管理内容基本开展，各部门也有各种资料和记录备查，但由于平时职能部门监督不严，对记录的真实性和规范性没有很好的督导，奖惩力度不大，以致科室平时不注意原始资料积累，开展工作记录不及时，甚至有目录无内容记录。为了检查应付过关，采用回顾性记录，突击性记录，“编写”等现象严重。为此，我院在资料的准备方面要狠下功夫。首先，思想上要认识到资料准备是医院全员的事, 可以说资料几乎涉及到每一个人。例如医护交班报告, 重病人抢救记录，医技科室出具的检查报告, 甚至维修工人的记录。因此要强调每一位职工都应认真书写自己的资料。只有人人负责, 人人把关, 才可能确保资料的完整、准确。其次，资料准备必须树立正确的态度, 即以实事求是的态度进行。假资料、假数据比没有资料、没有数据危害更大。如果没有这项资料工作可以从头去做、去补。而有了假资料, 这项工作就混过去了。统计数据必须真实准确，如果原始统计就不真实, 层层统计上来经统计室汇总处理, 得出的结果肯定偏差很大, 既不能给领导决策提供准确的依据, 在评审中也难以过关。因为评审员都是各专业的专家, 在查资料时, 是从原始资料查起, 评审员看几项原始数据一计算就知道指标的真实可靠性了。同时作假资料, 会把作风搞坏, 这种危害比什么都严重。最后，强调科室原始资料是基础，科室创建小组成员要认真解读标准讨论稿，对已有资料符合标准要求的继续保留，不完整的, 如缺时间、缺项目、内容不全归类不明确的，应按标准要求分门别类整理;对开展了工作, 无资料可查到的或记载丢失，要及时补漏;对没开展工作列为空白项目, 开专题会议, 进行专项研究, 建立工作程序并运行起来, 积累资料。如技术项目攻关、三基考核、一些特殊新项目指标的建等。

总之，参观乐山市人民医院，不但学到了先进的三甲创建经验，也坚定了我们信心。我们坚信，通过全院职工的共同努力，医院的面貌将焕然一新，创建三级甲等医院的目标一定能够实现。

第五篇：创“二甲”工作总结

某某市妇幼保健院 创“二甲”工作总结

今年是我院令人振奋的一年，按照医院的统一部署，为抢占有限的医疗市场，为我院争取稳定的病患资源，收到市卫生计生委创建二甲医院工作复查的通知，院领导班子对此项工作高度重视，对全院工作进行调整，各项工作和任务落实到人，重新整理和补充各类档案资料、各种规章制度、职责等文字材料。为了总结经验、理清思路，保证创建工作的连续性，实现医院可持续发展，为我院创建“二级甲等”妇幼保健院打下坚实的基础，特对科室创建工作进行了如实回顾和总结。

一、制定创“二甲”医院实施方案

1.根据医院创二甲的总体规划，按照医院的统一部署，成立了以科室主任为组长，治疗及护理组长为小组成员的科室“二甲”创建小组。

2.制定各科室工作要点

（1）巩固基础医疗护理质量，加强各环节质量监控，提高医疗质量，保障医疗安全。

（2）认真贯彻执行国家卫生管理法律、行政法规，医院规章制度及诊疗护理规范，常规，做到依法执业。

（3）健全、科室规章制度，并合理实施，特别是对医疗安全相关的核心制度的学习，强化岗位责任制，竭力保障医疗安全，杜绝医疗事故的发生。

（4）进一步健全落实医疗质量监控、评价和保障体系，结合我院实际，加强“三基”、“三严”等教育培训，增强责任意识。牢固树立“安全稳定”和“责任重于泰山”的观念，定期分析和排查隐患制度。

（5）严格消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。医务人员必须严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度和手卫生规范。加强传染病防治知识的培训和传染病报告工作。

（6）医患沟通的重要性，减少医疗资源的不正当流失，防范医疗纠纷的发生，建立和谐的医患关系。

二、改进服务流程，改善急诊环境，方便病人就医 科室标识规范、清楚、醒目，设导医咨询台。增添便秘措施，为病人提供清洁、舒适、温馨的就医环境。为患者提供私密性良好的诊疗环境。增强服务意识，转变服务观念，改善服务态度，让患者放心就诊。

三、提升服务质量，建设良好的医德医风

1.科主任经常性、常规性地组织全科室人员认真学习并贯彻落实相关医德医风法律法规及规章制度。

2.尊重、关爱患者，主动、热情地为患者服务、做到文明行医、规范执业不断充实和提高之间，不断增强业务素质和责任意识，立足本职，尽职尽责，踏实进取，加强业务学习，提高自身的业务技能和执业水平，竭诚为患者服务，谋病人所想，急病人所痛，为患者所需，解病人所难，让科室的各项工作落到实处。

3.加强医德医风制度建设，落实奖惩措施并认真执行。4.科室严禁向患者索要、收受红包、物品、有价证券和谋取其他不正当利益。

5.不得索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、统方费、开单提成等。

6.严禁推诿、拒诊患者。

四、端正工作及学习态度

1.科室高度重视并积极配合“创建二级甲等妇幼保健院”，科室规章、制度等软件资料的建立健全、收集、整理和归档，尽其所能的做好科室在这一方面的本职工作，不拖医院创建工作的后腿。为了使“二甲”能顺利达标，为了更好完善“二甲”相关资料及病历，科室全体人员毫无怨言，经历了多次加班，并放弃了轮休，终于提前高质量的完成医院下达的各项任务，共修改了病历约1000余份，完成二甲相关资料百余份。

2.坚持每月一次的定期政治学习惯例，并期待能达到预期的效果——增强科室凝聚力、职工的创新力和紧迫感意识以及职工的奉献精神，加强了科室团结，保持政令畅通。

3.不折不扣地执行了每月两次的业务学习制度，并注重授课题材主任把管制，做到不敷衍，高质量，把业务学习真正办成了职工业务知识和操作技能交流平台，较大程度的提高了职工的专业知识和执业水平。

4.响应医院号召，组织科室人员开展“岗位练兵”活动，通过活动的开展，我科室医护人员的计划、组织、协调、控制能力显著增强，科室护理质量有了进一步提高，医护队伍得到了锤炼，人才梯队趋向合理。医生理论基础扎实，基本技能及错按照规范娴熟。医护人员树立了“以人为本”的服务观念，医患关系进一步融洽。

5.为了使“二甲”医院创建一举成功，我科人员科室了麻痹、懈怠及厌倦情绪，摒弃了陈旧思想陋习，自觉执行上班、值班、在岗制度，基本上形成了无特殊例外不休息的惯例，满负荷工作，基本上做到了每月30（或31）天上班，下班后主动加班更是常有的事。科室职工不只一次为完善“二甲”资料因连日加班后拒绝休息，导致晕倒在在岗位上，仍无怨无悔，继续坚持工作。

6.我科室狠抓了医疗护理质量的提高，加大了科室质检小组的督察力度，为保障科室医疗安全打下坚实的基础，杜绝了医疗差错、纠纷及医疗事故的发生。

7.逐渐规范交办行为，改变了以前无序杂乱的混沌状态，做到了“有案可稽，一目了然，管理方便”，初步建立了适合我科交办特点的科室规范。

8.加强医患沟通，树立“以病人为中心”“全心全意为人民服务”的宗旨，为病人提供“优质、高效、低耗、便捷”的服务，取得了患者的广泛信任，建立了和谐医患关系。

成绩固然喜人，我们也自知工作没能尽善尽美，有待进一步完善。我科正为把我院建设成为“技术一流、服务一流、设备一流、管理一流”的现代化综合性医院做出不懈努力。创建“二甲”医院固然困难重重，需要作出加倍的努力，但我们更懂得“攀登有心唯久锲，攻关无前在熟谋”的道理，我科同仁对未来充满信心。

二〇一八年十一月二十三日

某某市某某某某院