安全生产目标责任书继电保护班实习学生(2018new)

第一篇：安全生产目标责任书继电保护班实习学生(2018new)

2018年度安全生产目标责任书

(继电保护班实习学生)为认真贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的工作方针，全面完成2018年度安全生产各项目标任务，落实维护部与继电保护班签订的2018年度安全生产责任目标，确保本人在电力生产中的人身安全不受危害，实现本年度安全生产总目标，继电保护班班长（甲方）与继电保护班实习学生（乙方）签订安全目标责任书如下：

一、责任期限

自签订日起至2018年12月31日。

二、安全生产目标

1.个人控制违章和差错，不发生未遂和异常；不发生“五不伤害”的人身伤害事故，控制自己职业危害引起的职业病；

2.无公司及以上查出的违章行为；无部门查出的严重违章，个人被部门查出的一般违章行为不超过1次/年；

3.不发生对班组和维护部有不良影响的事件；

4.安全风险管理、隐患排查治理、应急管理工作、反违章专项活动符合上级要求；

5.不发生任何原因引起的火灾事故； 6.不发生突发事件；

7.不发生越级上访以及其他影响班组稳定的事件。

三、安全职责

1.严格执行《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》、检修规程、运行规程、安全工作规程等有关规程规范。

2.在部门主任、副主任领导和部门专工的指导下，在班长副班长带领下对个人安全负责。

3.认真学习业务技能，确保机组安全运行。

4.认真执行公司、行业及国家规章制度、安全技术措施和反措要求、上级文件精神及相关法律法规，做好控制异常的各项安全技术分析，预测及安全控制措施。

5.杜绝违章作业。

6.不发生安全时间迟报、漏报、瞒报情况。

7.参加各级各级安全学习，做好相关安全记录并交班组安全员保管。

8.在班长、副班长组织安排下完成基础性工作的实践和学习。9.配合班长、副班长及班组成员做好班组日常工作。

四、制度保证

1.在班组贯彻执行国家、国家能源局、国家电力投资集团公司、重庆分公司以及本企业颁布的有关安全生产法律、法规、标准、规程、制度等。

2.在部门领导的指导下，以加强检修管理为基础，完善技术监督为手段，有效的制度为保障，充分发挥安全保证体系的作用，建立安全生产的长效机制。

五、完成目标的控制措施

1.坚定不移地坚持“安全第一，预防为主,综合治理”的方针，推行风险预控管理，做好生产现场预控措施的实施，实现“无违章、无意外、无伤害”的安全目标，确保设备安全可靠。

2.认真贯彻执行《电力生产安全工作规程》、《电气二次检修规程》、《运行规程》、25项反措等各项规定制度。

3.工作中严格执行“两票三制”,杜绝无票作业的发生。4.严格遵守安全规程和各项安全制度，爱护和正确使用个人防护用具，做到“五不伤害”（我不伤害自己、我不伤害他人、我不被他人伤害、保护他人不被伤害、防止他人伤害别人）。

5.认真学习公司及上级《反违章工作实施细则》，规范自己的工作行为；积极参加继电保护班组的每月反违章工作的分析、检查工作,认真总结、汲取他人的违章教训。

六、奖惩

安全目标考核期结束后，根据《贵州省习水鼎泰能源开发有限责任公司安全奖惩管理办法》及部门的规定，对完成安全生产责任目标的人员予以表彰及奖励，对发生事故或不安全情况的责任人予以处罚。

七、附则

1.本责任书经签字之日起生效。

2.本责任书一式二份，甲乙双方各执一份。甲 方： 乙 方：

继电保护班班长： 继电保护班实习学生：

二○一八年三月五日

二○一八年三月五日

第二篇：安全生产目标责任书继保班

2018安全生产目标责任书

——输煤班

为认真贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的工作方针，全面完成2018安全生产各项目标任务，我作为输煤班班长，有责任保证本班组人员在电力生产中的人身安全不受危害；有责任保证本班组管辖设备安全不受损失;认真履行所担负的安全生产职责，为实现本安全生产总目标，特签订本责任书。

一、责任期限

自签订日起至2018年12月31日。

二、安全生产目标：

1.不发生：重伤及以上人身伤亡事故；一般及以上设备事故；全厂停电事故；环境污染事件；一般及以上火灾事故；恶性误操作事件等6种事故。

2.不发生一类障碍。

3.控制职业危害引起的职业病0人次。4.控制二类障碍0次；轻伤0次。5.控制非停：0次。6.不发生突发事件。

7.不发生违章指挥事件，无公司及以上查出的违章行为； 8.不发生技术监督漏项工作； 9.不发生对部门有不良影响的事件。

三、安全生产职责

1.在部门主任、副主任领导和部门专工的指导下，对班组分管范围内现场工作的安全负责。

2.杜绝违章指挥、装置性违章、管理性违章。3.不发生安全事件迟报、漏报、瞒报情况。

4.认真执行公司、行业及国家规章制度、安全技术措施和反措要求、上级文件精神及相关法律法规，做好控制异常的各项安全技术分析，预测及安全控制措施。

5.按公司技术监督计划，组织班组完成管辖范围内技术监督任务。

6.根据各个时期不同的工作任务及新出现的安全技术问题，及时提出现场设备和系统修改意见，报电气专工审核完善。

7.参加输煤专业安全大检查和专业性安全检查，建立班组安全台帐，并做好班组的安全技术资料、台帐、图纸的管理工作。

8.负责填写上报本班组范围内的事故、障碍、异常报告，在部门及专工的指导下对本班组发生的人身事故或设备事故进行处理。

9.负责本班组的安全技术培训工作。

四、制度保证

1.在班组贯彻执行国家、国家能源局、国家电力投资集团公司、重庆分公司以及本企业颁布的有关安全生产法律、法规、标准、规程、制度等。

2.在部门领导的指导下，以加强检修管理为基础，完善技术监督为手段，有效的制度为保障，充分发挥安全保证体系的作用，建立安全生产的长效机制。

五、实现目标的控制措施

1.坚定不移地坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，推行风险预控管理，抓好生产现场危险点分析和预控措施的实施，实

现班组员工“无违章、无意外、无伤害”，设备安全可靠运行。

2.努力工作，抓好生产现场管理，督促班组严格贯彻规章制度，严格执行调度纪律，学习借鉴先进企业的良好实践，倡导“策划、程序、修正、卓越”的工作精神，提高安全管理水平，努力实现安全目标。

3.坚持教育与培训相结合，提高班组员工素质，形成“我要安全、我会安全”的文化氛围，杜绝习惯性违章行为；抓好班组技术培训，组织班组员工积极参加突发事件和应急救援预案的演练，使班组熟练掌握预案要点，减少事故损失和影响。

4.坚持“应修必修，修必修好”的原则，加强设备缺陷管理、设备检修管理工作，提高发电设备的健康水平。

五、考核管理与奖惩

安全目标考核期结束后，根据《贵州省习水鼎泰能源开发有限责任公司安全生产奖惩办法》及部门的规定，对完成安全生产责任目标的人员予以表彰及奖励，对发生事故或不安全情况的责任人予以处罚。

六、本责任书从签字之日起生效。

维护部主任： 维护部继保班班长：

年 月 日

第三篇：安全生产目标责任书

安全生产目标责任书

为进一步加强安全生产工作，落实安全生产责任，强化安全生产意识，有效预防和控制各类事故的发生，全面落实地铁工程建设安全管理工作，确保完成2018年安全管理目标，总监理工程师与标段监理组长签订以下安全生产目标管理责任书：

一、安全生产目标

1、轻伤事故为零。

2、重伤事故为零。

3、死亡事故为零。

4、机电事故为零。

5、交通责任事故为零(指员工上下班途中不发生交通责任事故)。

二、安全生产管理目标

监理组长是本标段安全生产管理第一责任人。必须完成以下安全生产管理目标要求：

1、贯彻“安全第一、预防为主”的方针，遵守国家和天津市有关安全生产的法律、法规、规定、规程、标准和技术规范，逐级落实安全生产责任书，并负责监理组内部考核。

2、建立健全和落实安全生产责任制。实行“一岗双责”制度。监督总包单位建立健全本单位安全生产规章制度和操作规程，强化安全生产日常管理，狠抓安全生产各项工作任务的落实。要深化安全生产专项整治，重大隐患分级管理、重大危险源监控，深入排查治理隐患，加强安全生产应急管控。

3、监督落实安全保障措施。严格执行安全审查和技术审查。审查安全生产规章制度、技术操作规程，审查人员持证上岗，审查安全防护设施、劳动防护用品的使用，审查机械设备性能。监督安全生产培训教育和安全技术培训。

4、开展安全生产检查，及时消除各类事故隐患。开展经常性和重要时期安全检查，深入开展安全专项整治和隐患排查治理工作并完善台帐，事故隐患必须做到定人、定时消除。

5、加强安全事故应急工作。监督承包单位建立应急救援组织，落实应急救援保障措施和必要的装备器材，加强应急救援演练。

6、严格落实安全事项报告制度。严格事故报告制度，不迟报、漏报，杜绝谎报、瞒报；发现重大事故隐患要立即上报；加强日常安全信息的反馈，及时报告安全生产工作开展情况和重要问题。

7、认真做好安全档案资料的管理。建立职责范围内的安全台账，将安全会议、相关文件、隐患排查治理、安全宣传教育培训、应急救援等资料，归类建档，妥善保存。

本责任书一式二份，签约双方各执一份，按照“谁主管，谁负责”的原则，履行安全生产职责。责任书签订人如有工作变动，接任者为责任人。

总监理工程师： 监理组长：

日期： 年 月 日

第四篇：安全生产目标责任书

安全生产目标管理责任书

安 全 第 一 预 防 为 主 综 合 治 理

二〇一五年

安全生产目标管理责任书

考核单位： 责任部门：

强化企业安全生产主体责任，抓好安全生产责任目标落实，特签订此《安全生产目标管理责任书》。

一、责任目标

责任目标由控制指标、管理目标两部分构成。具体要求如下：

（一）控制指标

1、责任内死亡人数为0人；

2、责任内重伤人数为0人；

3、年直接经济损失控制在10000元以下。

（二）管理目标

1、总经理为本部门安全生产责任人。责任人全面履行安全生产工作第一责任人的职责，负责主持本项目的安全生产工作。

2、项目应成立安全生产领导小组，配备符合要求的兼职管理人员，做到每季度研究分析安全生产工作，项目负责人要亲自布置，亲自参与。

3、层层分解、落实安全生产责任制，在部门内部由部门负责人与各班组长，各班组长与具体岗位责任人层层签订安全生产责任书，责任书的签订要横向到边、纵向到底。

4、根据集团安全工作需要，结合物业行业特点，按照相关法律法规要求，建立健全完善本项目相应的安全管理制度、设备操作规程、安全事故应急预案等，并严格执行。

5、定期在本项目管理范围内开展安全检查，及时发现隐患、及时处理；定期在部门内部开展安全知识学习，传达国家、公司及学校管理方对安全生产工作的决定、指示和部署；有计划、按要求做好设备、设施巡查管理工作，确保设备、设施的正常运行。

6、现场管理：认真贯彻落实安全生产各项制度，确保各项设施设备完好；严查“三违”现象，加强岗前安全培训，开展定期不定期安全检查，严格安全隐患整改工作。

7、加强安全宣传教育培训工作，定期开展安全知识培训，从业人员应完成岗前“三级”安全培训后方可上岗。确保特种作业人员持证上岗率达到100%。

8、定期对厂区设备进行检查，确保各类器材和装置处于正常状态，发现问题应及时上报学校管理方，确保隐患能及时得到处理。

9、突发事件的处理：对自然灾害、人为破坏、意外事故等突发事件要制定完备的、操作性强的预防措施和应急处理预案；对已发生突发事件的处理要正确、及时、果断，避免事态扩大。

10、基础性管理工作：认真贯彻落实各级文件、会议、指示精神；认真开展各类专项工作，及时报送各类报告、报表、材料等，规范内业资料、档案、台账的管理。

二、考核

（一）考核程序

1、考核分为日常检查考评和年终考核，日常考评作为年终考核的参考依据，考核成绩以年终考核为准；

2、日常检查考评为公司安环部根据相关文件进行的专项检查等级评定，检查组根据项目对相关文件的执行情况进行检查评价，评价不打分，只评出“优秀、良好、合格、不合格”四个等级，考评结果将作为年终考核的参考依据，如每次考评均在“合格”（含合格）以下的，项目年终将不得考核为优秀；

3、年终考核工作由责任部门依照考核办法先进行自我考评，并形成自考报告，于当年12月31日前报送公司安委会办公室（安全环境部）；公司安保部会于收到自查报告后15日内，组织考核组对责任部门进行年终综合检查考核，形成考核报告，报公司安委会审定。

（二）考核原则

1、控制指标（20分）

责任内死亡，责任内重伤，直接经济损失率中任意一项超标，扣20分。有两项以上（含两项）控制指标超标的，每超标增加一项加扣10分。该项考核实行累计扣分，允许出现负分。

2、管理目标（80分）

按企业《安全生产目标管理责任考核评分表》中的管理工作目标内容进行逐项考核打分，最后合计得分为被考核单位的管理工作目标考核分数。未达到考核标准要求的项目，严格按规定扣分，扣完本项得分为止。

（三）考核评定

控制指标和管理目标二项得分相加，即为该安全生产目标管理责任制考核综合得分。考核采取100分制评分办法，根据考核成绩分为四个等级，即91分以上为优秀，81～90分为良好，71～80分为合格，70分以下为不合格。

三、考核结果运用

（一）公司对各分公司的考核奖惩不与集团对公司的考核结果挂钩，奖励与处罚标准如下：

1、考核为“优秀”的按缴存风险抵押金乘2的系数给予奖励，考核为“良好”的按缴存风险抵押金乘1的系数给予奖励，考核为“合格”时，不奖不罚。奖金与绩效考核同时兑现。

2、控制指标不超标，考核为“良好”以上，但在生产区域内发生伤亡事故并负有主要管理责任的，不奖不罚。

3、考核为“不合格”时，由公司安委会决定全额罚没责任单位和责任人所缴存的风险抵押金。

4、发生重大生产安全事故时，对相关责任人处以1～3倍风险抵押金的处罚，并取消责任部门、责任人参与评先推优资格。责任部门生产经营绩效考核中安全生产管理项得分为“0”分。

（二）对各分公司的安全考核评分在兑现以上奖惩后，仍将按照《生产经营目标责任书》的权重比例计入经营目标考核评分。

四、其他

1.本责任书的奖罚不代替政府相关部门依法追究的行政责任；若触犯刑律，由司法机关追究相关责任人的法律责任。

2.本责任书的考核为2015年1月1日至12月31日。3.本责任书一式二份，智达科技有限公司总公司保安部和责任部门各执一份，双方签字后生效。

总经理： 责任人：

二〇一X年 月 日

第五篇：安全生产目标责任书

安全生产目标责任书

为在万州长江公路三桥（项目名称）第 B 合同段工程施工合同的实施过程中创造安全、高效的施工环境，切实做好本项目的安全管理工作，本项目发包人万州长江公路三桥B合同段项目经理部（以下简称“甲方”）与承包人（以下简称“乙方”）为此签订安全生产合同：

一、安全生产管理目标

第一条双方应共同遵守《安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《建设工程施工现场管理规定》、《建筑安全生产监督管理规定》等一系列有关安全生产的法律法规，严格执行建设部标准《建筑安全施工检查标准》（JGJ59—99）、《施工现场临时用电安全技术规范》(JGJ46-2005)等一系列标准规程。

第二条为进一步做好万州长江公路三桥B合同段施工安全生产工作，落实安全生产职责，在工程安全管理中做到职责、权利分明，结合本项目实际情况，特签定本目标责任书：

1.在施工中安全等级必须达到国家标准，无特、重大责任安全事故发生； 2.一般事故死亡率、重伤率为零； 3.轻伤事故月频率小于1.5‰； 4.隐患整改率100%；

5.特种作业人员持证上岗率100%； 6.现场监控面得到100%；

7.签订安全生产责任书履约率100％； 8.各种废弃物的排放达到地方排放标准； 9.不发生因生产等原因造成对环境的破坏； 10.无社会治安事件和刑事案件发生。

二、甲方职责

1.严格遵守国家有关安全生产的法律法规，认真执行承包合同中的有关安全要求。2.按照“安全第一、预防为主、综合治理”和坚持“管生产必须管安全”的原则进行安全生产管理，做到生产与安全工作同时计划、布置、检查、总结和评比。

3.重要的安全设施必须坚持与主体工程“三同时”原则，即：同时设计、审批，同时施工，同时验收，投入使用。

4.定期召开安全生产调度会，及时传达有关安全生产的精神，并协助对乙方进场人员进行安全生产培训并考核，对不合格者予以清退。

5.组织对乙方施工现场进行安全生产检查，监督乙方及时处理发现的各种违章作业和安全隐患。乙方若不进行改正或以各种借口拖延的，甲方有权酌情进行经济处罚或下达停工令，直至单方面解除施工合同。

6.甲方有权对安全素质差、不服从安全生产指挥的乙方施工人员进行清退，对安全管理不到位、存在重大安全隐患或发生安全事故的劳务分包方限期退场，中止分包合同。

7.建设项目发生安全事故后，应及时启动应急救援预案组织营救，根据国家和铁路建设行政主管部门有关规定上报事故情况，并参加事故调查处理。

8.乙方员工的意外伤害保险由其所在协作队出资，项目经理部统一代为购买。

三、乙方职责

1.乙方应严格遵守国家有关《安全生产法》、建设部颁发的《施工现场临时用电安全技术规范》(JGJ46-2005)等有关安全生产的规定，认真执行承包合同中的有关安全要求。

2.坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针和坚持“管生产必须管安全”的原则，加强安全生产宣传教育，增强全员安全生产意识，建立健全各项安全生产的管理机构和安全生产管理制度，配备专职及兼职安全检查人员，有组织、有领导地开展安全生产活动。各级领导、工程技术人员、生产管理人员和具体操作人员，必须熟悉和遵守本款的各项规定，做到生产与安全工作计划、布置、检查、总结和评比。

3.建立健全安全生产责任制。从项目经理到生产工人（包括临时雇佣的民工）的安全管理系统必须做到纵向到底，一环不漏；各职能部门和人员的安全生产责任制横向到边，人人有责。项目经理是安全生产的第一责任人。在施工现场配备与其生产规模相适应、具有工程系列技术职称的专职安全生产管理人员，负责对安全生产进行现场监督检查，督促作业人员遵守安全操作规程和技术标准，及时制止并纠正违反施工安全技术规范、规程的行为，发现安全事故隐患，应及时向项目负责人和安全生产管理机构报告。

4.甲方有权要求乙方必须严格遵守安全生产法律、法规、标准、安全生产规章制度和操作规程，熟练掌握事故防范措施和事故应急处理预案；乙方工作人员必须严格遵守和服从现场安全规定及安全管理。

5.乙方在任何时候都应采取各种合理的预防措施，防止员工发生任何违法、违禁、暴力或妨碍治安的行为。

6.乙方应及时向甲方上报新来人员名单，并定期组织所有参与施工的人员（包含管理人员）进行相关安全培训并考核，合格者方能继续上岗。对未及时向甲方上报新来人员名单的乙方劳务协作队伍，如新来人员发生事故，将由乙方承担全部责任。

7.乙方应根据工程特点，合理地安排身体素质、技术水平、安全意识都符合要求的人员上岗，严禁使用未成年人和55岁以上或国家明文规定不易从事本工程带病的人员。如癫痫病和高血压等其他不适应高空施工作业的人员等。

8.必须具有劳动安全管理部门颁发的安全生产许可证，参加施工的人员，必须接受安全技术教育，熟知和遵守本工种的各项安全技术操作规程，定期自行组织进行安全技术培训和考核，合格者方能上岗操作。对于垂直运输机械作业人员、安装拆卸工、电气焊(割)作业人员、爆破作业人员、起重信号工、登高架设及水上(下)作业等特种作业人员，必须经过专门的安全作业培训，在取得特种作业操作资格证书后，方可上岗作业。施工现场如果出现特种作业无证操作现象，乙方现场负责人应承担全部责任。

9.对于易燃易爆的材料除应专门妥善保管外，还应配备足够的消防设施，所有施工人员都应熟悉消防设备的性能和使用方法；不得将任何种类的爆炸物给予、易货或以其他方式转让给任何其他人，或允许、容忍上述行为。

10.所有施工机具设备和高空作业设备均应建立相应的资料档案，定期检查、维修和保养，并有安全员的签字记录，保证其经常处于完好状态；不得使用不合格、国家明令淘汰、禁止使用的危及生产安全的工艺、设备。

11.乙方必须对所在的施工区域、作业环境、操作设施设备、工具等进行认真检查，发现事故隐患，应立即停止施工，并由有关单位确认施工场所、作业环境、设施设备、工具有具等符合安全要求和处于安全状态。乙方如因施工过程中由于上述因素导致事故的自行承担由此产生的一切后果。在施工中，应注意地下管线及高压架空线路的保护，对地下管线和障碍物等应向甲方和有关部门联系，采取保护措施。

12.劳务协作队伍进场施工前需向项目经理部交纳安全生产风险抵押金50000元，在施工作业期间发生安全事故的，风险抵押金转作事故抢险救灾和善后处理所需资金；未发生事故，工程结束时如数退还风险抵押金。施工中如因违反规定或乙方自身原因而发生安全事故，将由乙方承担由此产生的全部费用，并对违章人员或协作队伍处以至少5000元的罚款。

13.工程施工前，负责本项目的技术人员应就有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作详细说明。作业人员必须遵守安全施工的强制性标准、规章制度和操作规程，正确穿戴和使用安全防护用具、机械设备等，做好自身防护工作。

14.乙方提供为确保安全生产施工所必要的、经监理工程师指出和认可的安全设施。在施工现场入口处和施工起重机械、临时用电设施、脚手架、桥梁口、基坑边沿等危险部位，应设置明显的安全警示标志。安全警示标志必须符合国家标准。在施工现场搭建临时建筑物的选址和结构等应符合安全使用要求，施工现场使用的装配式活动房屋应具有产品合格证。对施工场地内甲方的标示标牌和临时建筑物等，乙方必须爱护，如有损坏，照价赔偿。

15.乙方必须为施工人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督、教育施工人员按照使用规则佩戴、使用。作业人员上岗，必须按规定穿戴好防护用品。由甲方购买的安全防护用品，乙方必须用在正当的安全防护上并妥善保管，禁止挪作他用。乙方严禁将原搭设好的安全防护设施损坏或损坏后未对其进行维修，此种行为一经发现，甲方有权对乙方进行处罚，如因此发生的安全事故，由乙方承担全部责任和费用。

16.乙方不得违章指挥，强令工人冒险作业，严禁疲劳超时间连续作业，在特殊条件下，应按照规定做好职工的劳动保护，做好季节性的安全防护等工作。

17.必须按照本项目工程特点，组织指定本工程实施中的生产安全事故应急救援预案；如果应乙方原因发生安全事故，应按照《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》以及其他有关规定，及时上报有关部门，并坚持“四不放过”的原则，严肃处理相关责任人，由此产生的全部责任和费用由乙方承担。

18.乙方施工人员发生工伤事故，严格按照合同规定执行。

三、违约责任

如因甲方或乙方违约造成安全事故，将依法追究责任，并由相关责任方承担相应费用。

四、事故处理

1.发生重大责任安全事故，由甲方主管部门牵头，乙方为主，组成事故调查组，查清事故原因，分清事故责任，提出对事故责任者的处理意见。

2.由于没有尽到自身安全责任，造成重大伤亡事故，情节严重的主要直接责任者，应提请有关部门进行调查处理。

3.如发生责任安全事故依照甲乙双方签定的合同执行。

五、考核检查和奖惩 项目经理部安排现场专职安全管理人员，每天对全施工区域进行生产安全检查督促，每月由安保处牵头，项目领导、工程、质检、机料等部门参加，对各协作单位进行安全大检查，如发现有违规、违章行为，项目经理部根据相关管理规定进行处罚，标准为50-500元（每人次），500-2000元（每班组）（人民币），从相应队伍的结算款中扣除。

六、其他

1.本合同正本一式肆份，甲方执叄份，乙方执壹份。

2.本合同自甲乙双方法定代表人或其授权代理人签署并加盖公章后生效，全部工程验收合格后终止。

甲方：（公章）乙方：（公章）

法定代表人或授 法定代表人或授 权代理人：（签字）权代理人：（签字）

地址： 地址：

电话： 电话：

日期： 日期：

年 月 日