第一篇:23 事故事件调查报告 (内容格式)
事故/事件调查报告(内容格式)
NF/R—JG—23
一、事故/事件概况:
事故发生时间、地点、事故单位/部门/区域、事故类别、事故性质及人员伤亡和直接经济损失等事故基本情况概述;
二、事故单位概况:
事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程(施工)情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。
三、事故发生、抢救及应急行动情况
(一)事故发生过程、当事人/发现人陈述、事故发生时的生产、设备等状况;(二)事故报告和应急救援情况:
1.事故发生的报告情况;
2. 抢救、搜救及政府应急行动情况
四、事故原因及性质
<一> 事故原因: 1. 直接原因:
(1)人的不安全行为:根据GB5442-86A7规定。
(2)机械、物质或环境的不安全状态:根据GB5441-86A6规定。
① 操作错误,忽视安全警告:
A、未经许可开动、关停、移动机器; B、开动、关停机器时未给信号;
C、开关未锁紧,造成意外转动、通电或泄漏等; D、忘记关闭设备;
E、忽视警告标识、警告信号;
F、误操作(按钮、阀门、把柄等); G、奔跑作业;
H、机器设备速度太快或超限速运转(供料、送料、生产线等); I、违章操作,或须要持证上岗的无证上岗作业; J、酒后作业;
K、机动车客货混载 ;
L、冲压机作业时违规将手伸进冲压模; M、机加工时工件紧固不牢; N、用压缩空气吹铁屑 O、其他。
② 安全装置失效:
A、安全装置被无故拆除;
B、安全装置磨损、锈蚀、卡死等导致失效; C、安全装置错误调整; D、其他。
③ 使用具有安全隐患的设备:
A、使用无安全装置或存在故障的设备; B、临时使用不牢固的设施; C、其他。
④ 用手代替工具和器具作业: A、用手代替手动工具; B、徒手清除铁屑等;
C、不用夹具固定、用手拿工件直接在机床上进行加工作业; D、其他违规徒手作业行为。
⑤ 各种物品摆放不稳导致倾翻、坍塌、压伤死等;或物品摆放位置不当影响通行、逃生等; ⑥ 攀、坐不安全设施和位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车钓钩等); ⑦ 冒险进入危险场所或在危险区域作业、滞留: A、在无任何保护措施条件下冒险进入涵洞;
B、未经安全监察管理人员允许擅自进入汕罐、反应釜或井中; C、采伐和运、装车时。为避离危险区域; D、在绞车道行走;
E、接近漏料处(无安全设施);
F、易燃易爆场所抽烟或使用明火作业;或对易燃易爆物品处理错误; G、私自搭乘矿车;
H、在起吊物下作业或停留; I、其他。
⑧ 机器设备运转时进行加油、检查、调整、修理、清扫和其他操作; ⑨ 在必须使用个人安全防护用具的作业场所,忽视其使用: A、电焊未佩带使用护目镜或面罩、防护手套; B、维修电器、线路未穿绝缘胶鞋、戴绝缘手套;
C、从事有毒有害作业、有粉尘、杨沙等未佩戴呼吸护具; D、未按规定穿戴工作服、安全帽、工作帽、安全带 ⑩ 不安全装束:
A、在旋转部件裸露的设备和零部件旁作业时穿肥大飘逸的服装; B、操纵带有旋转部件的设备时戴手套、留长发; C、其他不安全的装束。
11修理电器设备时拉下电闸未挂“正在修理中”警示牌或无人看守; ○ ○12在从事危险作业时注意力不集中,(2)机械、物质或环境的不安全状态:根据GB5441-86A6规定。2.间接原因:
(1)技术和设计上的缺陷;
(2)教育培训不够,缺乏安全技术知识;(3)劳动组织不合理;
(4)对现场工作缺乏检查指导;(5)没有安全操作规程或不健全;
(6)对事故隐患整改不力,没有落实事故防范措施等。<二> 事故性质 :
1、是否为责任事故;
2、是否为非责任事故。
五、责任认定及处理建议 :
1、对事故单位的责任认定及处理意见(全部责任、主要责任、重要责任、次要责任等),依据 相关法规和规定提出行政处罚建议。
2、对事故有关部门的责任认定(主要责任、重要责任、次要责任、一定责任等),依据相关法规和规定提出行政处罚建议。
3、对有关责任者的责任认定(主要领导责任、领导责任、管理责任、直接责任、重要责任等),提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议,追究责任人的刑事责任。
4、对责任人的责任认定应明确:事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议,并按以下顺序排列:(一)移送司法机关处理的;(二)给予党纪政纪处分或经济处罚的;
六、整改措施和建议
主要从技术和管理等方面对相关部门和事故单位提出整改措施及建议,并对公司有关部门在
制定制度、规程等方面提出建议。
七、调查报告附件:
(一)事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况
1、伤亡人员基本情况:姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、文化程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训教育及个人资质情况(安全生产资格证、特种作业人员上岗证等)。
2、直接经济损失情况:
1)人身伤亡后所支出的费用:医疗费用(含护理费用)、丧葬及抚恤费用补助及救济费用、歇工 工资。
2)善后处理费用:处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费 用。
3)财产损失价值:固定资产损失价值、流动资产损失价值。
(二)现场勘验、技术鉴定以及物证、证人材料
1、现场调查记录、事故现场的设备、作业环境状况;
2、拍摄有关的痕迹和物件的照片(音像资料),绘制有关处所的示意图(事故图)等;
3、有资质的部门出具的技术鉴定结论和试验报告;
4、与事故有关的物证、人证材料和事故责任者的自述材料;
5、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料;
6、有关事故的通报、简报及文件;
7、其他需要载明的事项及事故有关的情况。
(三)规章制度及组织体系
1、有关规章制度及执行情况;设计工艺技术等资料;
2、事故单位安全生产保证体系和组织机构;
3、事故受害人或肇事者过去事故记录和事故前的健康状况。
(四)伤亡鉴定证明
1、医疗部门对伤亡人员的诊断书(死亡证明或出院证明);
2、公安部门死亡通知书(或法医鉴定书);
3、劳动和社会保障部门(伤残鉴定证明);
4、善后处理协议与公证书。
第二篇:事故、事件管理制度
事故、事件管理制度
1、事故、事件定义及类别
(1)事故、事件定义
a.事件:导致或可能导致事故的情况。如人身事件、设备事件、设施事件、相关方投诉、未遂事故事件、违章事件等。
b.事故:造成人员伤亡、财产损失、环境破坏的意外情况。如人身事故、职业病、设备事故、设施事故等。
(2)事故类别;
a.事故按伤害程度分类分为险肇、轻伤、重伤、死亡事故。险肇:指未造成轻伤的事件。
轻伤:指损失工作日损失工作日1天以上、低于105日(GB6411《企业职工伤亡事故分类》附录B表定损失工作日)的为轻伤。
重伤:指相当于GB6411《企业职工伤亡事故分类》附录B表定损失工作日等于和超过105日的失能伤害。
b.事故按死亡人数及经济损失的严重程度分为一般事故、较大事故、重大事故、特别重大事故。
i.一般事故:
指造成3人以下死亡,或者10人以下重伤,或者1000万元以下直接经济损失的事故。
ii.较大事故:
指造成3人以上10人以下死亡,或者10人以上50人以下重伤,或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故。
iii.重大事故:
指造成10人以上30人以下死亡,或者50人以上100人以下重伤,或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故。
iv.特别重大事故:
指造成30人以上死亡,或者100人以上重伤(包括急性工业中毒,下同),或者1亿元以上直接经济损失的事故。
c.无死亡事故分级
公司将无死亡事故分为两级:尾矿库级事故、公司级事故。i.尾矿库级事故:指无死亡,无重伤,造成5人以下轻伤,或者20万元以下直接经济损失的事故。
ii.公司级事故:指无死亡,造成3人以下重伤,或者50万元以下直接经济损失的事故。
2、事故、事件报告
a.发生事件后(如人身事件、设备事件、设施事件、相关方投诉、未遂事故事件、违章事件等),当事人应立即向班长汇报,班长在交接班记录中予以记录外,班后还应向安全科汇报,安全科记录在《事件登记表》上。
b.发生事故后,事故现场人员在班长组织下立即进行现场处理,抢救人员,并迅速通过电话或人员直接报告上级领导、尾矿库负责人,2 或直接报告公司总经理。安全科应及时将了解的情况记录下来,事故处理结束后安全科记录在《事故登记表》上。
c.总经理接到事故报告后,应当立即启动事故相应应急预案,或者迅速采取有效措施,组织抢救。并按照下列规定立即如实报告抚顺县安全生产监督管理局。
(1)报告范围
事件发生后,由班长汇报给安全科。
尾矿库级事故发生后,事故现场有关人员应当立即向上级领导、尾矿库负责人报告。
公司级事故发生后,事故现场有关人员应当立即向尾矿库负责人、公司总经理报告。
一般事故公司总经理接报后,上报至抚顺市安全生产监督管理局。
较大事故逐级上报至辽宁省安全生产监督管理局。
重大事故、特别重大事故逐级上报国家安全生产监督管理总局。(2)报告的时间
尾矿库级事故发生后,事故现场有关人员应当立即向上级领导、尾矿库负责人报告。
公司级事故发生后,事故现场有关人员应当立即向尾矿库负责人、公司总经理报告。
凡发生无死亡、重伤人数超过3人的事故,事故现场有关人员应当立即向公司总经理报告。公司总经理接到报告后,应当于1小时内向抚顺县安全生产监督管理局报告。
凡发生死亡或重伤超过3人的事故,事故现场有关人员应当立即向公司总经理报告。公司总经理接到报告后,应当于1小时内向抚顺县、抚顺市安全生产监督管理局报告。
较大事故、重大事故、特别重大事故逐级上报时间不超过2小时。(3)报告的方式
事故发生后,事故现场有关人员应当立即向公司总经理报告。公司总经理接到报告后,应当于1小时内向抚顺县安全生产监督管理局报告。一般事故逐级上报至抚顺市安全生产监督管理局;较大事故逐级上报至辽宁省安全生产监督管理局;重大事故、特别重大事故逐级上报国家安全生产监督管理总局。
情况紧急时,事故现场有关人员可以直接向抚顺县或上级安全生产监督管理局报告。
(4)报告内容 a.事故发生单位概况。
b.事故发生的时间、地点以及事故现场情况。c.事故的简要经过。
d.事故已经造成或者可能造成的伤亡人数(包括下落不明的人数)和初步估计的直接经济损失。
e.已经采取的措施。f.其他应当报告的情况。(5)事故、事件的响应程序
未造成人员受伤的事件,应由当事者向班组长报告,班组长应予在事故、事件登记表上记录,并上交领导归档保存。
发生全事故后,事故现场有关人员除立即处理外,应迅速通过电话或其他方式报告上级领导或直接报告公司总经理。
事故发生后,现场人员应当妥善保护事故现场以及相关证据,任何人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。
因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因,需要移动事故现场物件的,应当做出标志,绘制现场简图并做出书面记录,妥善保存现场重要痕迹、物证。
总经理接到事故报告后,应当立即启动事故相应应急预案,或者迅速采取有效措施,组织抢救,防止事故扩大,减少人员伤亡和财产损失。并按照下列规定立即如实报告抚顺县安全生产监督管理局。
(6)事故、事件登记及归档
公司制定事故、事件登记表,以便于迅速查询。
登记表记录每次事故、事件发生的时间、地点、事故类别、事件事故过程、伤亡人数、损失大小、救援过程、事故教训、“四不放过”(事故原因未查明不放过、责任人未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过)处理等内容。
事故、事件调查的结果、证据、证言等原件及登记表全部归档保存。
3、事故、事件调查
(1)调查机构及人员
a.严重的事件及尾矿库级、公司级事故以及上级委派本企业调查的伤亡事故,由本单位组织事故调查组进行调查。总经理书面任命事故、事件调查员。调查人员中应有员工及其代表参与。
b.死亡2人及以下的一般事故,由抚顺县人民政府授权有关部门组织事故调查组进行调查。
c.较大事故由抚顺市人民政府授权有关部门组织事故调查组进行调查。
d.重大事故由辽宁省人民政府授权有关部门组织事故调查组进行调查。
e.特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。
(2)事故、事件调查内容及时间 a.调查内容
i.查明事故发生的时间、地点、经过,直接原因和间接原因,人员伤亡情况及直接经济损失。
ii.认定事故的性质和事故责任。iii.提出对事故责任者的处理建议。
iv.总结事故教训,提出防范和整改措施。预防措施应包括工程技术措施、培训教育措施和管理措施。防范措施应确定负责部门、人员、职责和完成时间
v.提交事故调查报告,在形成事故、事件调查报告前应将调查结果与相关的员工进行交流。
b.调查时间:
i.本单位调查事故时间不超过5天。ii.上级领导调查时间按规定执行。(3)调查方法及要求
本单位事故调查人员须接受事故调查技巧和知识的培训,如访谈技巧、证据收集和保留方式方法、事故、事件原因分析技术、事故、事件调查报告书编写、报送及记录保存。
其他事故的调查应按规定进行。(4)事故、事件信息沟通
a.事故、事件信息采取事故、事件快报、安全生产通报、公告栏等方式,安全生产工作总结时予以汇总报告。
b.事件登记表每季交安全科汇总分析,报公司安全负责人审批后向有关部门通报,制定相关整改措施。
c.事故登记表每半年交安全科汇总分析,报公司安全负责人审批后向有关部门通报,制定相关整改措施。
(5)事故、事件调查其他要求
a.事故调查报告结稿前应将事故调查结果与相关的员工进行交流,认真听取他们的意见。
b.根据事故、事件的性质和结案权限应按时完成结案工作。c.按规定将事故、事件调查结果报送相关部门。d.事故、事件调查的全部文件资料应及时整理归档。
4、事故、事件统计分析
a.安全科每年应对事故、事件进行统计分析。
i.指标要求:设备事故、事件;人身事故、事件;未遂、违章事件;职业病事故;其他事件。
ii.内容要求:事故、事件的种类、发生地点(岗位)、起因、致伤程度。
iii.统计方法:累计分类或求平均值方法。
b.安全科应对职业病症进行评估,辨识是否是职业病。c.安全科每年向公司汇报事故、事件统计分析结果,并向员工公布统计分析结果。分析结果同时应用于纠正预防措施。
5、事故、事件回顾
a.尾矿库为员工进行事故、事件回顾提供环境与时间,回顾时可由班长牵头,必要时安全管理人员参加。
b.回顾时,可讨论已发生的事故、事件的原因、防范措施是否全面。
c.各部门的回顾情况应认真记录,并及时归档保存。
第三篇:事故事件心得体会
事故事件心得体会
自三月份至今一个多月时间内,维修车间仪表专业共发生四起事故事件,频繁的事故事件发生,我们要深刻反省自身业务水平的不足,管理经验的欠缺。
一、氧压机排气温度损坏造成了氧压机跳车,使得5万吨造气、氢化及光化停车。
从此次事件当中使我们认识到举一反三的重要性,没有把可能出现的隐患消除在萌芽中,通过此次温度跳车事件,现在我们总是充当救火队员的角色,有问题马上处理,但不会把可能存在的问题提前解决掉,这就是我们的现状,也是我们急需提升的地方。
二、造气B炉检修时将错将A炉接线拆除,造成A炉停车。此次事件我们从中可以发现创联所犯的以下几项错误
创联公司在施工前未办理设备安全检修作业证,严重违反公司规定。 创联人员无组织无纪律。在接到车间技术员明确的指示下,私自对现场仪表进行断线操作。
不严格执行公司票据管理规定,同时不遵循车间的要求,不听从技术人员的要求,擅自进行操作。存在一人施工现象,违反公司的双人操作的管理规定,并且未按照安全五步法要求去做。体现出创联人员个人素质及能力有待提高。
创联作为维修车间的一个班组,维修车间没有履行好管理职责,致使创联多次出现私自进入DCS控制室作业的违章作业行为,负有管理职责。从此事件当中作为一名技术员,我体会很深,提高危机意识,动手之前多动脑,全局性的考虑问题。重视一伸手。严格按照安全五步法执行。更要加强自身素质的提高,要给班组职工树立良好的正面形象。
三、HV6405定位器故障造成光化停车。
四、硝化TI1320A/B安全栅出现波动造成硝化停车。
由于现在智能化仪表的广泛使用,大大提高了工作效率、测量精度,也减少了我们的维护量,但同时高度一体化的电路板,精密的测量元件也比较敏感,极易出现意想不到的情况,如最近HV6405阀门定位器故障,光化停车事件,TI1320AB安全栅干扰波动造成ESD联锁停车事件,这些不可控因素导致的停车事件,我们也要反思,作为一名技术员,我们如何保证设备备件的通用性、实用性以及对自动化程度越来越高的设备的维护方面。
通过这些事故事件,也让我认识到自身的不足,在以后的工作中千万不能抱有侥幸心理,工作要做在前面,不能等出了问题我们去当救火队员,而是要把问题发现在萌芽状态,避免事件的扩大化,这是我们的当务之急,也是我们今后工作的重点。
2013-4-27 马
辉
第四篇:事故调查报告
镇运字〔2018〕105号 签发人:XXX
XXXXX有限公司
XXXX一般道路交通事故调查报告
一、基本情况
(一)事故车辆驾驶人情况
XXX,男,汉族,家住XX省XX县XX镇XX行政村XX自然村X号,身份证号:622XXXXXXXXXXX06XX,驾驶甘MXXXX大型普通客车,持“A1A2”机动车驾驶证,联系方式:1XXXXXXXXXX。XXX,男,汉族,XX省XX县XX镇XX行政村XX自然村X号,身份证号:622XXXXXXXXXXX06XX,驾驶甘MXXXX普通二轮摩托车,持“C4”机动车驾驶证,联系方式:1XXXXXXXXXX。
(二)事故车辆情况
甘MXXXXX,大型普通客车,保险公司:中国人寿财产有限公司,投保强制险、第三者商业险50万,车辆登记所有人:甘肃亨星交通运输集团镇原驰成有限公司,实际所有人:XXX,检验有效期止:20XX年X月XX日。
甘MXXXXX,普通二轮摩托车,未投保保险,车辆登记所有人:李浩东,实际所有人:XXX,车辆检验有效期止20XX年X月XX日,机动车状态:逾期未检验。核载180KG,实载57.3KG。
(三)事故道路情况
事故现场位于XX公路68KM+400M,道路由北向南呈右向弯道,南往平XX方向,北往XX方向。干燥沥青,路面完好。道路东侧为沟壑,西侧为山体,弯道半径R=52米,坡度i=1.5。
(四)事故单位情况
XXXXXXXXX集团镇原XXXXX公司组建于20XX年7月,位于XX县XXXXX号,占地面积XXX亩,注册资金XXX万。公司的前身是国营镇原县汽车运输公司,20XX年改制为民营XXXXXXXX有限责任公司,20XX年加盟XXXXXX运输集团,更名为XXXXX运输集团镇原XXXX公司。公司原有股东XX人,有专业技术管理人员XX人,其中汽修技师2人。20XX年1月1日公司再次改制,由原来的68位股东变为三人,企业转入民营化。
公司营业执照统一社会信用代码:XXXXXXXXXXXXXXXX,营业期限自至20XX年X月2X日至20XX年X月XX日。法定代表人:XX,公司经营范围:省际班车客运、市际班车客运、县际班车客运、县内班车客运、省际包车客运、市际包车客运、出租客运、普通货物运输、二类机动车维修。经营期限至2XXX年X月X日。
现有营运客车XX辆,其中省际班线4辆,市际班线XX辆,县际班线34辆,县内班线XX辆,因经济纠纷停运1辆,实投入营运XX辆。
(五)检验鉴定情况
1、尸体检验情况
XX公安局尸表检验报告书:证明XXX死因为呼吸循环衰竭;
2、车辆技术检验鉴定;
XX民政司法鉴定书:甘MXXXXX大型普通客车转向、制动正常,肇事时车辆行驶速度为32-36KM/H。
3、驾驶人血液酒精含量检验情况; XXX司法鉴定书:证实XXX肇事前未饮酒。
二、事故经过及应急处置情况
(一)事故经过
20XX年X月XX日XX时XX分许,XXX驾驶甘MXXXXX号“嘉陵”牌普通二轮摩托车(上载57.3千克帆布)沿XX公路由北向南行驶至68KM+400M右向弯道处,与对向XXX驾驶的甘MXXXXX号“宇通”牌大型普通客车会车时相碰撞,造成XXX受伤,XXX后经镇原县人民医院抢救无效于20XX年XX月XX日6时20分死亡,两车受损的道路交通事故。
(二)应急处置情况
事故发生后,甘MXXXXX车辆驾驶员XXX及时拨打120急救电话,及时将肇事伤员送往XX县第一人民医院进行救治,并进行报警。同时将事故上报公司,公司安全经理XXX协同公司工作人员XX、XX于201X年X月XX日9时许赶赴现场后,联系保险公司进行定损。并及时调配车辆转送乘客,维持现场秩序,事故现场得到有效控制。
事故发生后,事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序,对该路段车流做好疏导,事故应急处置到位,救援过程未发生次生事故,符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。
三、事故原因和性质
(一)交警部门出具的事故责任认定结论
依据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条“公安机关交通管理部门应当根据交通事故当事人的行为对发生交通事故所起的作用以及过错的严重程度,确定当事人的责任。”之规定,认定XXX承担本起事故的主要责任,XXX承担本期事故的次要责任。
(二)直接原因 根据当事人询问材料及证人证言。经现场调查,证实事故发生经过及车辆来源及状态。分析结果如下:XXX准驾车型不符,甘MXXXXX号车未投保保险且逾期未检验,驾驶机动车行径弯道逆向行驶是造成本起事故的主要原因。
(三)间接原因
XXX未佩戴安全头盔加重损害后果,XXX驾驶机动车行径危险路段未降低行驶速度是造成本起事故的次要原因。
(四)事故性质
经调查认定:甘肃亨星交通运输集团镇原驰成有限公司201X年X月XX日发生的道路交通事故是一起道路交通事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理结果
(一)介于XXX驾驶机动车行径危险路段未降低行驶速度是造成本起事故的次要原因。司法机关未对责任人员进行追究。
(二)XXX县道路运输管理局按照《XXX市道路运输行业安全生产惩戒措施》第一条规定处理如下:
1、对事故企业XXXXX公司停办企业车辆新增、重新许可等业务2个月;
2、事故车辆甘M-XXXXX号大型客车停班15天,停业期间公司组织当班驾驶员进行安全教育学习,并上报学习结果;
3、事故车辆当班驾驶员XXX从业资格证扣5分; 4、201X 年质量信誉考核行车事故项作扣分处理。
五、事故防范、整改措施及整改落实情况 通过本次事故反应出我公司从业人员对事故的针对,预见性不够,安全意识淡薄。
我公司于20XX年X月XX日组织召开安委会,对事故情况进行通报,同时公司安委会要求,严肃处理相关从业人员,组织驾驶员XXX认真学习相关法律法规。同时积极配合交警、运管、保险公司,尽快做好事故处理工作。
我公司于20XX年X月XX日组织召开安全例会,会议对事故情况进行通报,要求加强道路旅客运输车辆及从业人员管理。提供从业人员忧患意识,认真汲取“XX”交通事故教训,举一反三,切实抓好事故预防工作措施落实。全面研究道路交通安全形势,仔细分析近年来道路交通事故和交通违法行为发生的规律和特点,深入排查公司管理工作中存在的漏洞和薄弱环节,采取积极有效的措施及时整改,切实加强重点车辆、重点违法的监管,坚决遏制类似事故再次发生,全力以赴确保道路交通安全、畅通、有序。
同时要求公司于近期组织开展一次安全隐患大排查,认真吸取事故教训,切实抓好事故预防工作措施落实,坚决遏制类似事故再次发生。
XXXX运输集团XXXX有限公司
20XX年X月XX日
主题词: 8.22 一般道路交通事故
调查
报告
报送:运管局
甘肃亨星交通运输集团镇原驰成有限公司 2018年9月21日印发
共印2份
第五篇:事故调查报告
釜盖致人受伤事故调查报告
2011年10月18日16时许,山东省威海金泓高分子有限公司CPE老车间发生一起釜盖致人受伤事故,造成1人受伤。
一、事故发生过程:
威海金泓高分子有限公司CPE车间实行“三班倒”制度。2011年10月18日,CPE氯化老车间氯化组老工人林乐伟,下午16时接班,佩戴好劳保用品后,即对2号氯化反应釜进行操作。氯化反应釜采用压缩空气放料,内部压力较高。在放料过程中,出料口被堵,林乐伟为了把堵死的出料口顶开,只用2个卡子拧住釜盖后开始加压,压力增大后釜盖被顶开,砸向林乐伟的左半身。打中安全帽,造成嘴巴和左眼部位受伤。工友发现情况后,紧急通知有关领导,将林乐伟送至威海市立医院救治。
二、事故发生原因: 直接原因:
1.操作人员虽然佩戴好了劳保用品,但放料时违规加压,出料口被堵越加压,堵得越实;且釜盖上卡子数量远远少于规定最低数10个。严重违反了安全操作规程,是这起事故的直接责任人。间接原因:
1.工人缺乏安全操作技术知识,安全意识薄弱。
2.公司的安全教育力度不够,虽然厂规、厂制齐全,车间班组记录完备,但安全操作规程实施不到位。
综合以上原因,可以认定这起事故的性质是一起因个人的不安全行为引起的生产安全责任事故。
三、事故责任划分及处理:
1.1.氯化操作工林乐伟,违规擅自加压,且釜盖上卡子数量不足,导致事故发生。违反了《CPE车间岗位安全操作规程》下属规程《氯化岗位安全操作规程》中的第25条“在放料过程中,尽量保证压料压力在0.1Mpa左右,防止压力过大。”及第20条“上卡子时,每釜不低于10个卡子,并且每个卡子拧紧、拧均匀。”的规定,属于严重违章操作,应对事故负主要责任。根据公司的《安全生产事故责任处罚条例》,对林乐伟给予行政警告处分,罚款200元。
四、事故教训和整改措施
近期内公司发生了多起安全事故,虽然损失不大,但应该敲响警钟,建议进行一次全厂安全生产教育培训。1.安全管理没有落到实处
虽然公司进行了安全生产整顿工作,但是一些地方的安全生产工作仍有死角,总公司的要求没有真正得到落实。其原因时:一些领导在思想意识上没有把安全生产提高到应有的高度,更没有研究如何落实总公司的要求,而习惯于用文件传达文件、用会议传达会议,工作不落实,留有死角,作风漂浮。
整改措施:要求各级主管必须按照总公司“安全第一,预防为主”的重要思想,提高对安全生产工作重要性、紧迫性的认识,以安全生产为重,切实抓好安全生产,要改进工作作风,落实“一岗双责”制度。要实行各级主管安全生产目标管理,把安全生产工作与主管的考核和经济利益挂钩,从组织上形成安全生产的保障机制,各部门要认真落实上级的要求,不能打折扣。2.安全意识薄弱
一些传统危险区域的工人对危险物品熟视无睹,对事故隐患麻木不仁,安全意识差,这是此起事故血的教训之一。
整改措施:要加大安全生产工作的宣传力度,宣传安全生产科学技术知识和法规知识,形成人人关心安全的浓厚氛围,特别是在CPE车间,要深入宣传并普及有关安全知识,用事故案例教育工人,发动工人举报各类事故隐患。增强安全意识,做到防患于未然。3.存有侥幸心理
林乐伟凭经验进行操作,从事故发生的情况看,他对氯化反应釜的危险性不够重视,存在着侥幸心理。这是此起事故又一血的教训。
整改措施:操作人员必须专门培训考试合格,经有关部门培训及考核发证,坚持持证上岗制度。并且定期对工人进行安全教育培训。4.设备因素
老车间设备老化情况比较普遍,存在安全隐患,这是安全检查的重点。作业场地狭小,一旦出现紧急情况,工人无法有效规避。生产车间噪声较强,工人听不清楚,在发生事故时躲闪不及,存在安全隐患。
整改措施:加快新车间的建设工作,逐步取替老车间。现阶段定期检查老车间所有设备,及时维修和更换损坏设备,落实安全操作规程。