第一篇：特殊学生安全责任协议书
特殊学生安全责任书
为了切实加强学生的安全教育和管理工作，落实安全责任措施，加强家庭教育监管，确保学生人身安全。结合该生实际情况，特与学生家长签订特殊学生安全责任书：
一、学校负责学生在校期间的正常教育，家长负责陪护学生就读，负责该生在校内外期间的安全。
二、为防止该生出现意外事故，每天上学、放学由家长接送该生到教室，学校开展活动由家长亲自陪护，否则出现安全事故责任由家长自行承担，学校概不负责。
三、该生家长必须密切配合学校教育孩子、监护学生在校表现。
四、学生未到校、未请假或擅自旷课、早退所发生的安全事故，责任由该生及家长承担、学校概不负责。
五、若该生在学校上课期间私自外出出现意外事故，学校、班主任及科任教师不承担任何责任。
六、课外在校时间非其他学生造成的安全事故责任由家长自行承担，学校概不负责。
七、该生家长必须密切配合学校、班主任教育孩子。若遇特殊情况，通知该生家长，随叫随到，若家长未到，造成的后果由家长承担。
八、若因学生家长违反规定，致使学生在校内外出现意外伤害事故，后果完全由家长和学生本人承担，学校不负任何责任。
九、此协议一式三份，家长、班主任、学校各一份，签字后生效。
学生：
班主任：
家长（监护人）：
康县碾坝镇初级中学
2018年3月1
第二篇：特殊学生安全协议书
特殊学生安全协议书
甸沙初级中学七年级112班学生曹世波。经常旷课、逃学。为了使该同学真正严格遵守学校纪律，踏实做人，实在做事，认真学习，若要继续读书，保证在校就读期间的安全，必须与学校和班主任签订安全协议书，方可接受其就读，现协议如下：
一、就读后必须无条件尊重每一位老师，严格遵守学校纪律，遵守班规。
二、今后若出现在校违纪受老师批评后离校出走的情况，由班主任通知家长立即寻找，老师不参与寻找，安全由学生本人和家长负责，与学校及老师无任何关系。
三、今后在校若无故私自离校出走，由班主任通知家长立即寻找，老师不参与寻找，安全由学生本人和家长负责，与学校及老师无任何关系。
四、曹世波若因违纪被处理，出现学校扣除班级量化分的情况，还必须按班规承担相应的责任。
五、就读后曹世波出现违纪情况，虽然没有出走，但班主任与家长取得联系后，家长也必须积极配合班主任进行教育。
六、本协议一式三份，家长、班主任、政教处各执一份，签字并按手印之后即生效。
七、本协议有效期：从2014年8月29日——毕业后。
家长签字：
电话：
学生签字：
班主任：
电话：
政教处：刘国俊
2014年10月29日
第三篇：特殊学生安全协议书
特殊学生安全协议书
1、中学特殊学生安全协议书
为了确保特殊学生在校期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育——家庭教育——社会教育一体化网络，根据有关法律、法规，结合我校实际，特签订特殊学生安全协议：
1、学生特异体质、特定疾病、异常心理等情况的学生属于特殊学生。
2、开学报名时，家长或监护人要将相关学生的特殊体质（特殊心理）告知班主任老师，并出具相关证明。家长未实情相告班主任或学校，一旦发生重大问题，学校一律不负担任何责任。班主任要求任课教师应根据特殊学生体质情况，限制或合理安排特殊学生参加相应的课内外活动及劳动。
3、学生家长是学生的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系。监护人应经常对学生进行安全教育和遵纪守法教育；学生在校期间，学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。
4、学校教师应对特殊学生给以特别关怀。特殊学生突发疾病，科任教师要第一时间告知班主任老师，班主任老师在第一时间告知学生家长的同时及时护送至医院进行救治。
5、特殊学生与他人发生纠纷，造成他人人身或财产损害的，由其监护人协调处理纠纷，并承担因此而发生的一切赔偿责任。
6、特殊学生上学、放学（住校生星期日到校，星期六放学）途中，必须由家长接送，如家长要求不接送，一旦出现一切不安全事故责任完全由学生家长负责承担。
7、除本协议之外，都必须遵守《拦隆口中学学生家长安全责任书》各条款。
谢谢合作!
特殊学生签字：
监护人签字：
拦隆口中学
20XX年2月25日
2、特殊体质学生安全协议书
甲方：赵家店乡中心学校白新街小学
乙方：学生监护人
为进一步落实学校安全责任，加强安全防范意识，关爱特异体质学生，保证特异体质学生及学校的合法权益得到保障，双方愿达成如下协议：
一、甲方责任
1、建立特异体质学生档案。
2、每学期开学初，主动向学生或者学生的父母及其他监护人了解其身体健康情况。涉及学生隐私的，甲方应当保密。
3、教学期间，必要时，对有特异体质或者特殊疾病学生特殊对待。对不适宜在校学习的学生，建议其请假或者休学。
4、特异体质学生在校期间有异常反应，甲方应及时与家长联系，并告知家长或医生在校时的异常情况。
二、乙方责任
1、特异体质学生或其监护人在入校前必须告知学校学生身体情况和病情，并详细向班主任说清应注意事项。
2、乙方应尽量做好对子女的监护工作，以免发生意外。
3、乙方应按医院相关要求做好对子女的身体复查工作，避免发生意外
4、学生在上学、放学途中，乙方要特别关照，专人接送，在此期间出现的任何意外与学校无关。
三、其他事项
1、本制度所称特异体质或者特殊疾病主要是指身体健康状况异常或者患有肺结核、心脏病、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、癫痫等慢性病。
2、如学生因不听从学校的要求违反规定、自身或其监护人有其他过错的情况下发生意外事故，甲方不承担责任。
3、特异体质学生因自身特异体质原因造成事故的甲方不承担任何责任。
4、甲方对学生一视同仁，不得侵犯学生的隐私。此协议一式两份，甲、乙双方各存一份，签字后生效。
甲方（签字）： 乙方（签字）：
（签章）（签章）
年月日 年月日
3、特异体质学生安全协议书
乙方（学生监护人）：
____________学生家长，为进一步保证你的子女及学校的合法权益得到保障，现双方达成如下相关协议。
1、家长应主动向学校及班主任说明子女属特异体质情况，家长应尽量做好对子女的监护工作，以免发生意外。
2、班主任要对该学生特殊对待，详细向家长询问应注意事项，并把具体情况告知课任教师。
3、家长应按医院相关要求做好对子女的身体复查工作，避免发生意外。
4、学生在校期间因自身身体情况引起的病情发作等情况，学校或教师要尽快通知家长，家长要保证通讯畅通，但因学生的特异体质引起的一切不良后果，学校及教师不承担责任。
5、学生在上学、放学途中，家长要特别关照，专人接送，在此期间出现的任何意外与学校无关。
6、学校及教师要对学生一视同仁，并不得侵犯学生的隐私。
此协议一式两份，一份由学生家长保留，一份由学校留存。
班主任（签名）：学生监护人（家长签名）：
学校（盖章）
年月日
附：学生病情
学生监护人地址：
联系方式：
4、特殊学生安全协议书
为了确保特殊幼儿在校期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育——家庭教育——社会教育一体化网络，根据有关法律、法规，结合我园实际，特签订特殊学生安全协议：
1、幼儿特异体质（如：食物过敏、某种用品过敏等）特定疾病（如：先天心脏病、癫痫、哮喘、肺炎、肾炎、严重多动症、伤残等）、异常心理等情况的学生属于特殊学生。
2、开学报名时，家长或监护人要将相关学生的特殊体质、特定疾病、特殊心理等情况告知班主任老师和幼儿园校医。班主任要求任课教师应根据特殊学生体质情况，限制或合理安排特殊学生参加相应的课内外活动及劳动。
3、学生家长是学生的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系。监护人应经常对学生进行安全教育和遵纪守法教育；学生在校期间，学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。
4、学校教师应对特殊学生给以特别关怀。特殊学生突发疾病，科任教师要第一时间告知班主任老师，班主任老师在第一时间告知学生家长的同时及时护送至医院进行救治。
5、特殊学生与他人发生纠纷，造成他人人身或财产损害的，由其监护人协调处理纠纷，并承担因此而发生的一切赔偿责任。
6、特殊学生上学、放学（住宿生星期日到校，星期五放学）途中，必须由家长接送，如家长要求不接送，而由学生自己独自回家，则由家长书面写出申请，并承诺安全责任。且出现一切不安全事故责任完全由学生家长负责承担。
7、特殊学生私自到河滩洗澡、攀爬危险物、做危险性游戏等造成意外事故的完全由学生家长负责承担一切责任。
8、除本协议之外，都必须遵守《田坝乡学生安全责任书》各条款。
9、本协议一式三份，家长、班主任、学校各一份，自签字之日起生效，小学毕业自然失效。
学生监护人签字（右大拇指纹）：
特殊学生签字：[年级（）班]
班主任签字：
5、小学特异体质学生安全责任协议书
学生家长（甲方）：
立协议人
木鱼镇小学（乙方）:
甲方子女系乙方年级学生，因患有疾病，不适宜在校做出操、上体育课等大运动量活动，经双方协商，特立以下协议：
1．甲方应密切关注、掌握子女病情，及时就医，在校身体不适时，应及时请假。平时经常教育子女不做大运动量活动，并将病情报告班主任。
2．甲方子女（特异体质）可随时向体育等教师报告不做出操、上体育课等大运动量活动。
3．乙方班主任发现班级中有特异体质学生应及时报告教务处备案，经常关心，经常与家长联系，有异常情况及时报告家长和学校。通知体育教师，并经常教育特异体质学生，不做出操、上体育课等大运动量活动。
4．若甲方子女在校病情复发，乙方应及时通知甲方，乙方无不当行为的不承担责任。
此责任书一式二份，学校、家长各执一份，自签定之日起生效。
木鱼小学（乙方）：学生家长（甲方）：
年月日
第四篇：特殊学生安全协议书
特殊学生安全协议书
甲方：洛南县柏峪寺中学
乙方：学生：学生监护人：
为了积极落实中学生安全工作，营造良好的校园教学秩序，特与个性特殊学生及家长签订安全管理责任协议书。特殊学生主要表现在：个性偏激、非常容易走极端、性格孤僻、理解能力相对较差、极易受他人鼓动，并伴随有离家出走现象或其他等反常现象。现拟协议如下：
甲方安全教育和安全管理义务：
1、根据《教育法》、《教师法》有关规定，甲方应对学生进行思想品德、文化知识、职业技能等方面进行教育。
2、甲方保证学校教育、教学和生活设备设施的安全。乙方安全教育和安全管理责任：
1、积极加强安全教育工作，家长不得采取粗暴简单的教育方式，以免加剧孩子的逆反心理。
2、家长要积极配合学校工作，共同管理孩子的教育工作。
3、要随时和班主任搞好联系，明确学生在校的各种情况。
4、对于学生的心理动向，家长要积极了解，以便出现一些过激行为，因行为过激导致产生的后果，学校不承担相应责任。
5、学生在学习时间段以外出现的各类事情，学校不承担相应各类责任。
以上协议，本着共同管理学生的原则，协议一式三份，家长、学校、班主任各一份。
甲方： 乙方：学生：
学生监护人：
2013年10月27日
第五篇：三年级特殊学生安全协议书
特殊学生安全协议书
官舟二完小
为了确保特殊学生在校期间的人身安全，严格责任界限，根据有关法律、法规，结合我班实际，特签订特殊学生安全协议：
1、学生特异体质（如：食物过敏、某种用品过敏等）特定疾病（如先天心脏病、癫痫、癔症、哮喘、肺炎、肾炎、严重多动症、伤残、痴呆、聋哑、智力障碍等）、异常心理等情况的学生属于特殊学生。
2、有特异体质的学生，其学生家长有义务在新生入校后向班主任告知自己学生的详细情况。在日常中发现自己学生有异常表现，要及时询问、引导，并及时和学校班主任、科任教师交流，以加强提防，防患于未然。因家长未向班主任说明而使学生在校期间突发意外事件故，由家长承担全部责任。
3、学生家长是学生的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系。
4、学生家长应强调孩子按时作息，不迟到，不早退，不随便旷课，不玩水，不玩火，不滑冰，不打架斗殴。如果因此发生事故，由家长承担全部责任。
5、学生需请假均由家长亲自持请假条到校请假。凡不到校者，如发生事故，家长承担全部责任。
6、学生上学、放学由家长亲自接送，防止发生事故。如发生事故，由家长承担全部责任。
7、学校杜绝学生吃零食，家长应配合制止。如发生食物中毒事故，家长承担全部责任。
8、校园内外发生的一切事故由家长承担全部责任。
9、家长应经常教育子女路上不扒车，不乘坐三轮车，不骑自行车、摩托车。做到行为规范，严防出现车祸事故，如造成事故，由家长承担全部责任。
10、特殊学生与他人发生纠纷，造成他人人身或财产损害的，由其监护人协调处理纠纷，并承担因此而发生的一切赔偿责任及后果。
11、特殊学生私自到河滩洗澡、攀爬危险物、做危险性游戏等造成意外事故的完全由学生家长负责承担一切责任。
12、特异体质的学生由班主任根据学生情况劝其学生家长让学生在家治疗，若因家长重视不够或治疗未果而使学生在校期间发生一切意外事故，由家长负全部责任并承担其后果。
以上协议由班主任和学生家长共同签字后生效，并由家长和班主任各执一份。
特殊学生签字：
班主任签字：
学生监护人签字：
见证人签字：
年级：三年级（1）班 201
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