死亡证明书样本

第一篇：死亡证明书样本

死 亡 证 明（存根）

兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于 年 月 日死亡注销户口。特此证明

承办人：

派出所（盖章）

年月

------------------（年）公 所户字 号------------------死 亡 证 明

兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于 年 月 日死亡注销户口。

特此证明

年月篇三：死亡证明格式

死亡证明

本社区，***村，姓名**，身份证********，与*年*月*日*时，什么原因，在什么地方死亡。

特此证明

南湖社区

2012年 10 月9日篇四：死亡证明格式

领取企业退休人员死亡待遇关系人证明书

古南社保所：

兹有＿＿＿居死者姓名＿＿＿＿＿ 身份证号码 ＿＿＿＿＿＿＿＿ 配偶姓名＿＿＿＿＿＿是否健在＿＿＿＿＿，共有子女＿＿＿＿个，子女情况如下：

姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 备注

1、所有子女均需提供本人身份证原件和复印件一张；

2、因特殊情况，继承人不能全部前来办理死亡待遇领取手续，特委托____________ 领取死亡待遇。

第二篇：死亡证明书样本

死亡证明书样本

死亡证明书填写说明

甲、本证明应于死亡发生后即由医院(诊所)之医师或由行政、司法等机关之相验人员依式填列。

乙、如属行政或司法相验者栏以下之证明改由该等机关及相验人员负责签名盖章。

丙、填写数字请一律以中文大写为之，以符规定(尤其出生年月日及死亡年月日)。

盯填写时请注意各栏间之关系。

戊、本证明书之各栏填写方式如下：

(一)、栏填写死亡者之姓名。

(二)、栏填写死亡者之性别，如为男即在后之□内加√，余类推。

(三)、栏填写死亡者之国民身分证之统一号码。

(四)、栏填记死亡者之户籍所在地之详细地址。

(五)、栏填记死亡者出生之年月日并就两栏计算出满若干岁填于最后()内。

(六)、栏填记死亡者之死亡详细时间。

(七)、栏填记死亡者死亡之详细地点及在何场所死亡，如为医院即在后之□内加√，余类推。

(八)、栏填记死亡者死亡之种类，如病死或自然死即在后之□内加√，余类推。

(九)、栏填记死亡者之详细工作情形栏填写在何处(如某机关、学校、公司行号、工厂、田园、林地…等名称)并填出办理何种行业(如税务、卫生、行政、买卖商品、种植稻麦制造机械…等)填写何种工作及职务(如业务经理、科长、打字员、会计员、售货员、打铁工、纺织机械操作工…等)之详细名称。

(十)、栏填记死亡者之婚姻状况，如为未婚者即在后之□内加√，余类推。

(十一)、请参阅1975年审订之国际疾病伤害及死因分类表所订详细分类表(医师用)填列死亡原因。并请注意病因发生之先后关系及发病至死亡之概略期间如伤害致死者请填写其引起伤害之外因。

己、本证明书填具者请填具证书字号及医院(诊所)名称及开业执照字号等。

庚、本证明书之注号栏由卫生单位人员依据死因统计作业手册之规定填写。

注意事项：请携此证明于死亡事件发生或确定后三十日内向户政事务所办理死亡登记。

１．格式死亡公证书

()××字第××号

根据××××(写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等)兹证明×××，男(或者女)，于×年×月×日在××××(地点)因××(死亡原因)死亡。

中华人民共和国××市(县)公证处

公证员：×××(签名)

×年×月×日

２．说明

死亡与出生一样，也是很重要的法律事实，也能引起一系列的法律关系的发生、变更和消灭。而死亡最重要的是死亡日期。死亡公证就是公证机关对公民死亡这个法律事实所进行的证明。办理死亡公证应注意的事项有：

(1)申请人应向其住所地或者出生地的公证机关申请办理公证。

(2)申请人应提交下列文件或者资料：①申请人的身份证明;②申请人与死者关系的证明;③死亡者的死亡证明，包括医院出具的证明和户籍管理机关注销户口的证明等。

第三篇：死亡医学证明书

居民死亡医学证明书

第一联

出证

单

位

保存居民死亡医学证明书

居民死亡医学证明书

第二联出

证单

位定

期

送县

区疾

控

中

心，由疾控中心保

存居民死亡医学证明书

附件2： 孕 产 妇 死 亡 登 记 副 卡

（与居民死亡医学证明书同时填写）

姓名 常住址 省 市 区(县)填卡单位 填卡人 日期 5篇二：死亡医学证篇三：居民死亡医学证明书原版格式

居民死亡医学篇四：死亡医学证明书

亡医学证明书》填写

培训材料

陈庄中心卫生院防疫科

二o一一年十月

《死

目 录

第一节 《死亡医学证明书》的基本格式

一、根本死亡原因的定义及举例

二、《死亡医学证明书》的格式

三、《死亡医学证明书》的用途

四、我国的《居民死亡医学证明书》

第二节 《死亡医学证明书》的填写基本要求

一、《死亡医学证明书》的填写基本要求

二、基础项目的填写要求

三、特殊项目的填写要求

四、调查记录填写要求

五、统计项目的填写要求

死亡医学证明书编号 明书样本 证明书

六、《死亡医学证明书》第一联存根的保存要求

七、常见死亡原因错误填写

八、《死亡医学证明书》填写举例

第三节 医院内不同死亡地点的注意事项

一、住院死亡

二、急诊留院观察死亡

三、急诊未留院观察短时间内死亡

四、来院已死亡

第四节 《死亡医学证明书》中死亡原因报告的具体说明

一、疾病间顺序很不可能的解释及逻辑关系

二、有关疾病报告的说明

附：职业代码

民族代码

居民病伤死亡的原因监测、填报、统计工作是一门研究居民死亡原因及其规律的学科。死亡比疾病具有更明确、更直接的含义。因为死亡具有①死亡的概念是很明确的，死亡的现象是很容易判定的；②死亡是发生在一个时点上的事件；③死亡是一次性事件，人死了就不会再活过来，不存在重复死亡的现象。死亡具有上述的特点，被各国所认识到，因此，国际上都用死亡原因资料来反映一个地区的居民健康状况和卫生状况。同时，死因资料也间接反映了社会、经济、文化对居民健康的影响。连续、完善的死因资料能够预测评估疾病死亡态势。为疾病防制决策，合理配置卫生资源提供科学的依据，为提高居民的健康水平服务。

为便我国的死亡原因监测、填报、统计工作达到国际标准化要求，并能够与世界各国的资料直接进行交流和比较，从1987年起我国卫生部下达文件要求在我国采用国际疾病分类（简称icd）方法进行居民病伤死亡原因统计工作。由于icd方法具有一定的技术难度，对临床医生和卫生统计人员提出了更高的要求。下面我们结合icd的基本知识简要介绍如何正确填写《死亡医学证明书》。

第一节 《死亡医学证明书》的基本格式

我们提供的死因判断是否正确，死亡信息是否足够，对于卫生工作的影响很大，因为它是许多卫生工作的基础。死因判断中涉及到两个主要问题，一个是恰当的统一分类标准，即根据什么判断死因，另一个是怎样判断死因。为解决这两个问题，1948年举行的第六次icd国际修订会议，通过了可同时用于死因分类和临床医疗、科研、教学中对疾病分类的综合性类目表，明确提出使用“根本死亡原因”“国际死亡医学证明书”基本格式和确定死亡原因规则的要求。并且明确提出：只有按照统一格式填写的死因证明书才能符合国际标准化的要求。

一、根本死亡原因的定义及举例

进行死因统计时，如果只涉及到一个疾病，则死亡原因分类比较简单。在多数情况下，死亡由两个或多个疾病促成，而死亡原因统计时，只能选择一种死因。为此，第六次国际疾病分类修订会议为死亡原因作了严格的定义定名为“根本死亡原因”。世界卫生组为根本死亡原因所下的定义是：“(a)引起直接导致死亡的一系列病态事件的那些疾病或损伤，或者(b)造成致命损伤的事故或暴力的情况。”

这句话的意思是：从防止死亡的角度来寻找带有根本性的，引起一系列疾病并最终导致死亡的那个原因，不管那个原因发生在死前多长时间都应给予记录。那个原因可能是一个明确的疾病诊断，可能是意外的损伤或中毒，也可能是不明确的医学情况(如症状、体征或临床表现等)，由于这个带有根本的原因引起后面一系列疾病或情况，并最终导致死亡。1967年第二十届世界卫生大会对将记入《死亡医学证明书》中的死亡原因又详细地做出了如下定义：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成这类损伤的事故或暴力的情况”，定义的目的在于保证所有有关信息得以记录，而证明人不得自行选入某些情况而摒弃其他情况，这个定义不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。从上述的定义中可以看出根本死因与过去要求填写的主要死因有很大的区别，一般来说主要死因指最后导致死亡的最主要、最严重的那个疾病或情况，它比较直观，医生习惯于报告这种死因，而根本死因则需要根据每个人的病情演变过程找出最早那个引起后面一系列疾病并最终导致其死亡的疾病或情况，这个原因也许在病人死前已不存在或不能成为主要致死的原因，但确定是由于它的发生而最终导致一个人的死亡，这就需要根据死者的情况进行综合判断后再给予报告。

对于每一例死亡来说，主要死因常常不等于根本死因，最终导致死亡的那个疾病不一定是病人临死时影响最大的那个疾病，在人的一生中，也许由于较早地患了某种病，而逐渐演变，发展直至最后导致死亡，因此从预防医学的角度来看，要采取措施，减少或消灭的疾病应是那些能够演变发展直至死亡的较早期的那个疾病，而不是那些在临死时影响较大的那个疾病，而这些根本死亡原因只有通过较详细的报告才能得到根本。根本死亡原因通俗地理解，最早发生的病所引起其他疾病，有因果关系的那个最早的病就是根本死亡原因。就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在、发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。

例如：①某人因30年前患慢性支气管炎，10年前演变成肺气肿，5年前引起肺心病，最后因肺心病死亡。此人导致死亡的一系列疾病关系为：慢性支气管

炎→肺气肿→肺心病→死亡，对此情况，如果医生只报告肺心病，则难以采取措施加以预防。但医生将这三种疾病按其演变顺序报告也来，则很容易看出此人的根本死因是慢性支气管炎，只有防止发生慢性支气管炎才能减少或避免肺心病的死亡。

②某人因15年前患乙型肝炎，5年前肝硬化，1周前昏迷死亡。此人导致死亡的一系列疾病关系为：乙肝→肝硬化→肝昏迷→死亡。如此人15年前无乙型病毒性肝炎就不会导致肝硬化，肝昏迷。

③某人在路上行走时意外地被卡车撞倒，因颅骨骨折、颅内损伤而死亡。此人导致死亡的一系列情况为：在路上被卡车撞倒塌→颅骨骨折、颅内损伤→死亡。医生只有将这些情况按顺序报告出来，才能够判断出此人的根本死因是机动车交通事故。如果只报告颅内损伤则无法判断造成损伤的原因是什么。

从医学上说，每个人的死亡都可能经历了一系列疾病或者意外损伤中毒的情况，医生只有将所掌握的这一系列情况按照合理的顺序报告出来，才能为统计人员确定根本原因，查找相应的icd编码和分类提供良好的原始资料，以确定死因资料的准确可靠。

二、《死亡医学证明书》的格式

按照根本死亡原因的定义。who制定了统一格式的国际死亡原因医学证明书。是为了在两种以上疾病存在时同时载入记录，能够根据其提供的疾病信息，以便选择根本死亡原因，其核心的格式如下： 篇五：最新的传染病卡、死亡医学证明书的样本

附件1 中华人民共和国传染病报告卡

卡片编号： 报卡类别：

1、初次报告

2、订正报告

《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明

卡片编码：由报告单位自行编制填写。

患者姓名：填写患者的名字（性病/aids等可填写代号），如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。家长姓名：14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。

身份证号：尽可能填写。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。性 别：在相应的性别前打√。

出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。

年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。联系电话：填写患者的联系方式。

病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。

职 业：在相应的职业名前打√。

病例分类：在相应的类别前打√。乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。发病日期：本次发病日期。诊断日期：本次诊断日期。

死亡日期：死亡病例或死亡订正时填入。疾病名称：在作出诊断的病名前打√。

其他传染病：如有，则分别填写病种名称，也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。订正病名：直接填写订正后的病种名称。退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。报告单位：填写报告传染病的单位。报 告 人：填写报告人的姓名。填卡日期：填写本卡日期。

备 注：用户可填写一些文字信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名等。

注：报告卡带“*”部份为必填项目。

死亡医学证

编号

居民死亡医学证明书

居民死亡医学证明书

编号

居民死亡殡葬证

编号

第一联

第二联

第三联

第四联

化手续。2.此证无医生签字、医疗单位和派出所盖章无效。3 死亡医学证明书背面样式： 1.若为女性死者，在死亡时或之前一年的时间里是否怀孕这一问题对孕产妇死亡率的测算非常重要。2.主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。3.常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。4.实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。5.死亡地点：医疗机构病房含村卫生室。在相应的项目前打√。6.致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第ⅰ部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况；如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第ⅱ部分中填写那些与第ⅰ部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。7.根本死亡原因icd编码：按国际疾病分类第十版（icd-10）标准对死者根本死亡原因进行编码，由报告单位填写。8.疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第ⅰ部分（a）中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依此类推。

第四篇：死亡证明书

第四章 附件

附件1：《死亡医学证明书》及填写要求

附件1-1：《孕产妇死因登记报告副卡》及填写要求

附件1-2：《5岁以下儿童死因登记报告副卡》及填写要求

死亡医学证明书存根编号死者姓名

编号

死者姓名性别1 男2 女9 不明

如果是女性，其属于哪种情况：1.死前一年内没有怀孕 2.死时怀孕 3.死时未怀孕，但死前42天内曾怀孕4.死时未怀孕，但死前43天至一年内曾怀孕 5.不清楚死前一年内是否曾怀孕

民族主要职业及工种身份证号码

居民死亡医学证明书

居民死亡医学证明书

编号

死者姓名

性别1男 2女 9不明

居民死亡殡葬证

编号

性别 1男 2女 9不明身份证编号

户口所在地省市区(县)街道(乡)生前常住地址省市区(县)街道(乡)实足年龄民族 身份证号码实足年龄婚姻状况1 未婚2 已婚3 丧偶4 离婚9 不详户口所在地

文化程度1 大学及以上2 中学 3 小学4文盲或半文盲9不详

生前工作单位

出生日期年月日死亡时间年月日

实足年龄

生前常住地址

死亡地点医院病房2 急诊室3 家中4 赴医院途中5 外地及其它9 不详可以联系的家属姓名联系电话

家属住址或工作单位

第死亡原因第致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状发病到死亡的时间间隔 一二体征)

联

死亡日期

联 Ⅰ*

(a)直接导致死亡的疾病或情况：

(b)引起(a)的疾病或情况：年月日

(c)引起(b)的疾病或情况：家属姓名(d)引起(c)的疾病或情况：

及联系处

Ⅱ*

其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无

关的其它重要情况)：

医生签字死者生前上述疾 1省级医院 2地市级医院 3县区级医院

病最高诊断单位：4 卫生院5 村卫生室6 未就诊9其它及不详医疗单位盖章

死者生前上述疾病最高诊断依据：尸检 2 病理 3 手术 4临床+理化5临床6 死后推断 9不详年月日

住院号医师签名

医疗单位盖章

填报日期年月日根本死亡原因：ICD编码：备注：

死亡医学证明书背面样式： 户口所在地

生前常住地址

死亡原因

死亡日期年月日

第家属姓名 三及联系处 联

医生签字医疗单位盖章

年月日

派出所盖章

年月日

填报日期年月日

第四联

说明

此联由出证机关保存。

说明

此联由户口登记机关保存。

说明

1.持此证到火葬场办理尸体火化手续。

2.此证无医生签字、医疗单位和派出所盖章无效。

1.若为女性死者，在死亡时或之前一年的时间里是否怀孕这一问题对孕产妇死亡率的测算非常重要。

2.主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。

3.常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。4.实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。5.死亡地点：医疗机构病房含村卫生室。在相应的项目前打√。

6.致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第Ⅰ部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况；如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第Ⅱ部分中填写那些与第Ⅰ部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。

7.根本死亡原因ICD编码：按国际疾病分类第十版（ICD-10）标准对死者根本死亡原因进行编码，由报告单位填写。

8.疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第Ⅰ部分（a）中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依此类推。

附件1-1：孕产妇死因登记报告副卡

孕产妇死因登记报告副卡

（与居民死亡医学证明书同时填写）

编号

姓名户口1.本地2.非本地 计划内外1.计划内2.计划外

文化程度1.大专及以上2.高中或中专3.初中4.小学5.文盲 经济水平1.200元以上2.100元以上3.50元以上4.50元以下 居住地区1.平原2.山区3.其它地区 孕、产次孕次 末次月经分娩时间产次 年年月月日 日时

人工流产、引产次

暂住地省省市区(县)

分娩地点1.省(地、市)级医院2.县(区)级医院3.乡、镇、街道医院4.村接生室5.产妇家中6.途中7.其他9.不详 死亡地点1.省(地、市)级医院2.县(区)级医院3.乡、镇、街道医院4.村接生室5.产妇家中6.途中7.其他9.不详 分娩方式0.未娩1.自然产2.阴道手术产3.剖宫产 新法接生1.是2.否

接生者1.医务人员2.乡村医生3.接生员4.其他人员

产前检查1.有2.无初检孕周产检次数县(市、区)级医疗保健机构评审结果1.可避免2.创造条件可避免3.不可避免 影响死亡的主要因素编号1编号2编号

3市州级医疗保健机构评审结果1.可避免2.创造条件可避免3.不可避免 影响死亡的主要因素编号1 医师签名 填卡单位 医疗单位盖章

填报日期年月日

备注：

编号2编号3

《孕产妇死因登记报告副卡》填写说明

编号：由报告单位自行编制填写。

姓名：填写死者姓名，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。计划内外：指本次怀孕和生产是否持有准生证，有准生证者为计划内，无准生证者为计划外。文化程度：以已毕业的文化程度为标准，如曾上过高中，但未毕业，以初中文化程度计。经济水平：此项为估算，指人均月收入，即家庭年人均收入1/12。居住地区：“山区”项中含半山区，坝区归在其它项目中。

孕产次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位和结局怎样，都算一孕次。包括孕满28周及以后的分娩。双胎及多胎分娩，只算一孕次、一产次。双胞胎及多胎妊娠分娩，算一孕次、一产次。人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。

末次月经：按公历日期填写。如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0；若末次月经不祥者则年月日全填9，即9999年99月99日。

分娩时间：按公历日期填写，时间必须填写，按00~23点的格式填写；不祥者填99；如未分娩或28周以前流产者，此项填0。

分娩地点：指胎儿娩出时，孕产妇所在的地点。未娩或28周之前流产者，此项填0，不详者填9。.省(地、市)级医院指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院；县(区)级医院指县区级医院及与此相当的军队、厂矿医院；乡、镇、街道医院也包括平级的厂矿医院。死亡地点：类型定义同分娩地点。

分娩方式：臀牵引术、胎头吸引、产钳术、毁胎术、内倒转术均属阴道手术产范围。新法接生：指四消毒：即产包、接生者的手、产妇外阴部及婴儿脐带消毒，由医生、助产士、培训过的初级卫生人员或培训过的接生员接生。

接生者：医务人员指乡级卫生院及以上的医生、护士、助产士；乡村医生指村医或个体开业医生； 接生员指受过培训的接生人员；其他人员指未受过培训的接生人员及其家属、周围邻里等。

产前检查：如有，应填写初检孕周和孕期产检次数。

死因诊断依据：按最高的诊断依据填写，如同时有临床诊断与病理诊断，则填病理诊断，临床诊断包括实验室及其它的辅助检查。

各级医疗机构评审结果及影响死亡的主要因素：该项暂不填写。但在该地区的《孕产妇死因登记报告卡》评审结束后，可将评审结果回填入副卡中。

附件1-2：5岁以下儿童死因登记报告副卡格式

5岁以下儿童死因登记副卡

（与居民死亡医学证明书同时填写）

编号

出生信息登记卡号出生医学证明编号儿童免疫接种卡号 儿童姓名父亲姓名母亲姓名 死前治疗1.住院2.门诊3.未就医 医师签名 填卡单位 医疗单位盖章

填报日期年月日

备注：

《5岁以下儿童死因登记报告副卡》填写说明

编号：由报告单位自行编制填写。

出生信息登记卡号和出生医学证明编号：分别来自于儿童的出生信息登记卡号和出生医学证明编号。

儿童免疫接种卡号：来自于儿童免疫接种卡，如有该卡应当填写。

儿童姓名：填写死亡儿童姓名。如尚未取名，则父亲和母亲姓名为必须填写。

死前治疗情况：指导致本次死亡疾病的治疗情况。住院指正式办理住院手续，住院治疗后死亡者(包括死在医院或出院回家死亡)；门诊包括急诊、观察室治疗未正式住院者；未治疗指根本未治或未接受医生治疗、家长自治。如果同时有2种治疗情况，如果“门诊”和“住院”，则填写最高治疗级别“住院”。

第五篇：医学死亡证明书

第一联

出证

单位保

存

居民死亡医学证明书

居民死亡医学证明书

第二联 出证

单位定期寄送县区疾

控中

心，由

疾

控

中

心

保存

说 明

填 写 说 明 1.若为女性死者，在死亡时或之前一年的时间里是否怀孕这一问题对孕产妇死亡率的测算非常重

1.持此证到火葬场办理尸体火化手续。2.此证无医生签字、医疗单位和派出所盖章无效。

要。

2.主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。3.常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。4.实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。5.死亡地点：医疗机构病房含村卫生室。在相应的项目前打√。6.致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第ⅰ部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况；如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第ⅱ部分中填写那些与第ⅰ部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。7.根本死亡原因icd编码：按国际疾病分类第十版（icd-10）标准对死者根本死亡原因进行编码，由死因统计人员填写。8.疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第ⅰ部分（a）中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依此类推。篇二：《居民死亡医学证明书》格式

居民死亡医学证明书

第一联

出证

单

位 保存居民死亡医学证明书

居民死亡医学证明书

第二联出

证单

位定

期

送县

区疾

控

中

心，由疾控中心保

存居民死亡医学证明书

附件2： 孕 产 妇 死 亡 登 记 副 卡

（与居民死亡医学证明书同时填写）

姓名 死亡医学证明书编号 常住址 省 市 区(县)填卡单位 填卡人 日期 5篇三：2014版死亡医学证明(推断书)及填表说明

附件1 居民死亡医学证明（推断）书 ______省(自治区、直辖市)______市(地区、州、盟)______县(区、旗)第一联

填写单位存根

居民死亡医学证明（推断）书

行政区划代码□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□

填表说明

《居民死亡医学证明（推断）书》（以下简称《死亡证》）是医疗卫生机构出具的、说明居民死亡及其原因的医学证明，是人口管理与生命统计的基本信息来源。因此，要求填写者及相关人员以严肃、认真、科学的态度对待此项工作。

一、填写范围

中国大陆境内正常死亡的中国公民、台港澳居民和外国人，包括未登记户籍的死亡新生儿。

二、填写人

（一）医疗卫生机构、来院途中死亡者：由负责救治的执业医师填写。

（二）家中、养老服务机构、其他场所正常死亡者：由本辖区社区卫生服务机构或乡镇(街道)卫生院负责调查的执业（助理）医师根据死亡申报材料、调查询问结果并进行死因推断之后，填写《死亡调查记录》及《死亡证》。医疗卫生机构不能确定是否属于正常死亡者，需经公安司法部门判定死亡性质，公安司法部门判定为正常死亡者，由负责救治或调查的执业医师填写《死亡证》。未经救治的非正常死亡证明由公安司法部门按照现行规定及程序办理。非正常死亡是指由外部作用导致的死亡，包括火灾、溺水等自然灾难致死，或工伤、医疗事故、交通事故、自杀、他杀、受伤害

等人为致死（含无名尸）。

三、填表要求

（一）《居民死亡医学证明（推断）书》要求四联填写齐全，字迹清楚，内容准确，不得勾画涂改。打印或用钢笔、碳素笔填写，签名并加盖公章后生效。如已注明分类项目，请打印应选项目或在应选项目上打“√”。

（二）本表分类采用以下国家标准：《人的性别代码》(gb/t2261.1-2003)、《婚姻状况代码》（gb/ t2261.2-2003）、《从业状况（个人身份）代码》（gb/t2261.4-2003）、《中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码》(gb/t3304-1991)、《世界各国和地区名称代码》（gb/t2659-2000）、《学历代码(文化程度代码)》（gb4658-2006）。如发布最新版本，则采用最新版本。请按国家标准填写，国家或地区填写中文简称。

（三）省(自治区、直辖市)、市(地区、州、盟)、县(区、旗)：指出具《死亡证》的医疗卫生机构所在的省、市、县名称，以民政部编制的上年末《县级以上区划简册》为准。

（四）行政区划代码：填写出具《死亡证》的医疗卫生机构所在的县（区、旗）6位行政区划代码，以民政部编制的上年末《县级以上区划简册》为准。

（五）编号：填写17位代码（可由信息系统自动赋值）。编号规则为：《死亡证》出具单位的组织机构代码（9位）+年份（4位）+流水码（4位）。

（六）有效身份证件类别及号码：证件类别及号码不得空缺。中国公民要求填写18位身份证号码。

（七）年龄：按照周岁填写。婴儿填写实际存活的月、日、小时。

（八）出生、死亡日期：填写死者的出生或死亡的年、月、日，婴儿死亡填写到时、分。

（九）个人身份：按照死亡前的个人身份填写，离退休后死者的个人身份一律填“离退休人员”。

（十）死亡地点：“医疗卫生机构”指死于各级各类医疗卫生机构住院部及急诊室；“不详”指未能确定的死亡地点（仅限非正常死亡者）。

（十一）常住、户籍地址：常住地址填写死者居住半年以上的地址，详细到门牌号码；户籍地址填写户口簿上登记的地址，详细到门牌号码。

（十二）第一联“致死的主要疾病诊断”第i部分中“(a)直接死亡原因”填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤。第二、三、四联“死亡原因”填写第一联“（a）直接死亡原因”，如果（a）行填写的为症状、体征、衰竭，则“死亡原因”填写（a）行之后的主要致死原因。填写举例：

例一：如某人因肺癌导致死亡，第一联：(a)肺癌； 根本死亡原因：肺癌；篇四：死亡医学证明书

亡医学证明书》填写

培训材料

陈庄中心卫生院防疫科

二o一一年十月

《死

目 录

第一节 《死亡医学证明书》的基本格式

一、根本死亡原因的定义及举例

二、《死亡医学证明书》的格式

三、《死亡医学证明书》的用途

四、我国的《居民死亡医学证明书》

第二节 《死亡医学证明书》的填写基本要求

一、《死亡医学证明书》的填写基本要求

二、基础项目的填写要求

三、特殊项目的填写要求

四、调查记录填写要求

五、统计项目的填写要求

六、《死亡医学证明书》第一联存根的保存要求

七、常见死亡原因错误填写

八、《死亡医学证明书》填写举例

第三节 医院内不同死亡地点的注意事项

一、住院死亡

二、急诊留院观察死亡

三、急诊未留院观察短时间内死亡

四、来院已死亡

第四节 《死亡医学证明书》中死亡原因报告的具体说明

一、疾病间顺序很不可能的解释及逻辑关系

二、有关疾病报告的说明

附：职业代码

民族代码

居民病伤死亡的原因监测、填报、统计工作是一门研究居民死亡原因及其规律的学科。死亡比疾病具有更明确、更直接的含义。因为死亡具有①死亡的概念是很明确的，死亡的现象是很容易判定的；②死亡是发生在一个时点上的事件；③死亡是一次性事件，人死了就不会再活过来，不存在重复死亡的现象。死亡具有上述的特点，被各国所认识到，因此，国际上都用死亡原因资料来反映一个地区的居民健康状况和卫生状况。同时，死因资料也间接反映了社会、经济、文化对居民健康的影响。连续、完善的死因资料能够预测评估疾病死亡态势。为疾病防制决策，合理配置卫生资源提供科学的依据，为提高居民的健康水平服务。

为便我国的死亡原因监测、填报、统计工作达到国际标准化要求，并能够与世界各国的资料直接进行交流和比较，从1987年起我国卫生部下达文件要求在我国采用国际疾病分类（简称icd）方法进行居民病伤死亡原因统计工作。由于icd方法具有一定的技术难度，对临床医生和卫生统计人员提出了更高的要求。下面我们结合icd的基本知识简要介绍如何正确填写《死亡医学证明书》。

第一节 《死亡医学证明书》的基本格式

我们提供的死因判断是否正确，死亡信息是否足够，对于卫生工作的影响很大，因为它是许多卫生工作的基础。死因判断中涉及到两个主要问题，一个是恰当的统一分类标准，即根据什么判断死因，另一个是怎样判断死因。为解决这两个问题，1948年举行的第六次icd国际修订会议，通过了可同时用于死因分类和临床医疗、科研、教学中对疾病分类的综合性类目表，明确提出使用“根本死亡原因”“国际死亡医学证明书”基本格式和确定死亡原因规则的要求。并且明确提出：只有按照统一格式填写的死因证明书才能符合国际标准化的要求。

一、根本死亡原因的定义及举例

进行死因统计时，如果只涉及到一个疾病，则死亡原因分类比较简单。在多数情况下，死亡由两个或多个疾病促成，而死亡原因统计时，只能选择一种死因。为此，第六次国际疾病分类修订会议为死亡原因作了严格的定义定名为“根本死亡原因”。世界卫生组为根本死亡原因所下的定义是：“(a)引起直接导致死亡的一系列病态事件的那些疾病或损伤，或者(b)造成致命损伤的事故或暴力的情况。”

这句话的意思是：从防止死亡的角度来寻找带有根本性的，引起一系列疾病并最终导致死亡的那个原因，不管那个原因发生在死前多长时间都应给予记录。那个原因可能是一个明确的疾病诊断，可能是意外的损伤或中毒，也可能是不明确的医学情况(如症状、体征或临床表现等)，由于这个带有根本的原因引起后面一系列疾病或情况，并最终导致死亡。1967年第二十届世界卫生大会对将记入《死亡医学证明书》中的死亡原因又详细地做出了如下定义：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成这类损伤的事故或暴力的情况”，定义的目的在于保证所有有关信息得以记录，而证明人不得自行选入某些情况而摒弃其他情况，这个定义不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。从上述的定义中可以看出根本死因与过去要求填写的主要死因有很大的区别，一般来说主要死因指最后导致死亡的最主要、最严重的那个疾病或情况，它比较直观，医生习惯于报告这种死因，而根本死因则需要根据每个人的病情演变过程找出最早那个引起后面一系列疾病并最终导致其死亡的疾病或情况，这个原因也许在病人死前已不存在或不能成为主要致死的原因，但确定是由于它的发生而最终导致一个人的死亡，这就需要根据死者的情况进行综合判断后再给予报告。

对于每一例死亡来说，主要死因常常不等于根本死因，最终导致死亡的那个疾病不一定是病人临死时影响最大的那个疾病，在人的一生中，也许由于较早地患了某种病，而逐渐演变，发展直至最后导致死亡，因此从预防医学的角度来看，要采取措施，减少或消灭的疾病应是那些能够演变发展直至死亡的较早期的那个疾病，而不是那些在临死时影响较大的那个疾病，而这些根本死亡原因只有通过较详细的报告才能得到根本。根本死亡原因通俗地理解，最早发生的病所引起其他疾病，有因果关系的那个最早的病就是根本死亡原因。就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在、发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。

例如：①某人因30年前患慢性支气管炎，10年前演变成肺气肿，5年前引起肺心病，最后因肺心病死亡。此人导致死亡的一系列疾病关系为：慢性支气管

炎→肺气肿→肺心病→死亡，对此情况，如果医生只报告肺心病，则难以采取措施加以预防。但医生将这三种疾病按其演变顺序报告也来，则很容易看出此人的根本死因是慢性支气管炎，只有防止发生慢性支气管炎才能减少或避免肺心病的死亡。

②某人因15年前患乙型肝炎，5年前肝硬化，1周前昏迷死亡。此人导致死亡的一系列疾病关系为：乙肝→肝硬化→肝昏迷→死亡。如此人15年前无乙型病毒性肝炎就不会导致肝硬化，肝昏迷。

③某人在路上行走时意外地被卡车撞倒，因颅骨骨折、颅内损伤而死亡。此人导致死亡的一系列情况为：在路上被卡车撞倒塌→颅骨骨折、颅内损伤→死亡。医生只有将这些情况按顺序报告出来，才能够判断出此人的根本死因是机动车交通事故。如果只报告颅内损伤则无法判断造成损伤的原因是什么。

从医学上说，每个人的死亡都可能经历了一系列疾病或者意外损伤中毒的情况，医生只有将所掌握的这一系列情况按照合理的顺序报告出来，才能为统计人员确定根本原因，查找相应的icd编码和分类提供良好的原始资料，以确定死因资料的准确可靠。

二、《死亡医学证明书》的格式

按照根本死亡原因的定义。who制定了统一格式的国际死亡原因医学证明书。是为了在两种以上疾病存在时同时载入记录，能够根据其提供的疾病信息，以便选择根本死亡原因，其核心的格式如下： 篇五：居民死亡医学证明(推断)书填写培训

居民死亡医学证明（推断）书填写培训

一、新版居民死亡医学证明（推断）书

二、死亡医学证明的意义

三、新版死亡证明书管理办法

四、居民死亡医学证明（推断）书开具管理规定

五、如何正确填写居民死亡医学证明（推断）书

六、卫计委《关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》

一、新版居民死亡医学证明（推断）书

二、死亡医学证明书的意义 1．研究人口死亡水平、死亡原因及变化规律和进行人口管理的一项基础性工作； 2．是制订社会经济发展规化、评价居民健康水平、优化卫生资源配置的重要依据；

三、居民死亡医学证明（推断）书管理办法

四、居民死亡医学证明（推断）书开具管理规定

五、如何正确填写居民死亡医学证明（推断）书

（一）填写要求

居民死亡医学证明（推断）书（以下简称《死亡证》）要求四联填写齐全，字迹清楚，内容准确，不得勾画涂改，用钢笔、碳素笔填写，签名并加盖公章后生效。如已注明分类项目，在应选项目序号上打“√”。

死亡证上所有项都为单选项，不允许出现二个或二个以

上选项。

死亡证每一项都要详实填写，不允许填写“同上”或“同前”字样。

尽量使用汉字书写，减少英文特别是英文缩写的使用。

（二）具体内容填写

一、楣栏

1．所有的医学证第一行都填写：医疗机构所在的市、区、街道 2．行政区划代码：医疗机构所在的区代码 3．编号：医院代码（9位）+年份（4位）+流水码

注：科室在领取死亡证后根据医院统一的编号即时填写，科室不得存放无编号的死亡证。

二、一般项目

1．姓名：字迹清楚

2.性别：在“1”或“2”上打“√” 3.民族：字迹清楚 4.国家或地区：填写“中国”或其他国家 5.有效身份证件类别：在“1”身份证上或“2”户口薄上打“√”

注：目前建议开死亡证时必须有身份证或户口薄，其他证件无效。6.证件号码：中国大陆公民要求填写18位身份证号码 7.年龄：实足年龄

注意：死身份证者出生日期，一定填实足年龄。8.婚姻状况:在对应的选项序号上打“√”

注意：不要选“9”

9.出生日期：根据身份证填写 10.文化程度：在对应的选项序号上打“√” 11.个人身份：在对应的选项序号上打“√”

注：填写死者死亡前的个人身份，离退休后死亡者一律在 “80离退休人员”序号上打“√”

12.死亡日期：具体到分钟，与病历要一致。13.死亡地点：在对应的选项序号上打“√”

注：不要选“0不详”，不详是仅限于非正常死亡，比如死于刑事案他杀等。14.死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内：在对应的选项序号上打“√”。15.生前工作单位：生前工作时间最长的单位。无工作单位的死者此项填写“无” 16.户籍地址：填写户口薄上登记的地址，要具体到门牌号。17.常住地址：死者居住半年以上的地址，要具体到门牌号。18.可联系的家属姓名：填写能办理销户及处理死者其他事宜的联系人。19.家属住址或工作单位：填写规范的单位名称，如果填住址要具体到门牌号。

三、死因填写 1.致死的主要疾病诊断：第i部分（a）、(b)、（c）、（d）和第ii部分“其他疾病诊断”每行只能填一个疾病名称。2.第i部分“（a）直接死亡原因”填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤。第二、三、四联的“死亡原因”与第一联（a）中疾病诊断要完全一致。

（1）如果（a）填写为症状、体征、衰歇，则在（a）之后一定要填写引起（a）的主要致死原因。

（2）“癌症”患者仅在（a）中填写“某某癌”，(b)、（c）、（d）不填。注：除肝癌外，其他能写部位的肿瘤一定要写部位。肺部肿瘤应写“左/右+叶段+病理”，如：左肺上叶腺癌。

（3）如果患者死于心肌梗死，尽可能填写心梗部位，比如前壁急性透壁心肌梗死、下壁急性透壁心肌梗死等。

（4）如果患者死于脑血管疾病，尽可能写明部位，比如脑出血应写脑干的脑内出血、小脑的脑内出血等。（5）外部损伤造成的死亡：比如某人因骑自行车与汽车相撞造成颅内损伤导致死亡。（a）填“颅内损伤”（b）填“骑自行车与汽车相撞” 3.生前主要疾病诊断单位：在对应的选项序号上打“√” 4.生前主要疾病最高诊断依据：

（1）只要患者死于医院不允许填“6死后推断”，“死后推断”仅限于死亡地点为“来院途中”“家中”“养老服服务机构”“其他场所”。

（2）有病理诊断结果的，生前主要疾病最高诊断依据选择“病理”，不选“临床+理化”。5.医师签名：具有执业医师资格的医师签名 6.医疗卫生机构盖章：由病案室收集后统一盖章。7.填表日期：如实填写。

注：“填表日期”和“死亡日期”不是同一个概念。死亡证迟报统计是根据“填表日期”，而不是“死亡日期”。8.根本死亡原因和icd编码：由信息中心填写。