2018县中医院城乡医保分析报告1范文合集

第一篇：2018县中医院城乡医保分析报告1

关于*****中医院城乡居民医疗保险基金

统筹支付的分析报告

根据2018年5月30日签订的《2018年***市医疗保险协议定点医疗机构服务协议》，对近三年及上半年城乡医疗保险基金使用作同期对比并简要分析，能更规范用药、检查、诊疗行为，确保医保资金的合法合理使用，对比情况分析如下：

2015年，门诊人次60720，医疗费用8569576.71元，补偿金额2901524.16元，平均处方值141元；住院人次3944，医疗费用13839383.33元，补偿金额9832851.92元，次均费用3509元；年度合计人次64664，医疗费用224088960.04元，补偿金额12734376.06元。西医门诊报销比例30%，中医门诊报销比例40%，住院起付金200元，住院报销比例75%。

2016年，门诊人次65966，医疗费用9450232.08元，补偿金额3218382.16元，平均处方值143元；住院人次3912，医疗费用13982460.18元，补偿金额9192373.19元，次均费用3574元；年度合计人次69878，医疗费用23432692.26元，补偿金额12410755.35元。西医门诊报销比例30%，中医门诊报销比例40%，住院起付金400元，住院报销比例70%。

2016年与2015对比：门诊人次增长8.6%，费用增长10.3%，补偿金额增长10.9%；住院人次增长-0.8%，费用增长1%，补偿金额增长-6.5%。门诊人次的增长导致门诊补偿金额的增加，住院报销比例的降低导致住院补偿金额减少。

2017年，门诊人次74109，医疗费用8530517.51元，补偿金额3245320.23元，平均处方值115元；住院人次3820，医疗费用13501668.96元，补偿金额10266741.82元，次均费用3527元；年度合计人次77980，医疗费用22183757.21元，补偿金额13630553.91元。（1-3月）西医门诊25%，一天限15元，中医门诊60%，一天限50元；4月起西医门诊30%，中医门诊60%；住院起付线300，报销比例80%。

2017年与2016年对比：门诊人次增长12.3%，费用增长-9.7%，补偿金额增长0.8%；住院人次增长-1.0%，费用增长-2.4%，补偿金额增长13.0%。门诊人次增长，费用降低，报销金额未明显增加，政策控制及处方值控制明显；住院人次及住院费用未见增长，但住院报销金额增长明显，因为住院报销比例明显提高。

2018年1-6月门诊人次43951，费用6200656.95元，统筹金额2875123.5元，平均处方值141元；住院人次2301，费用7853807.96元，统筹金额6031496.11元，次均费用3413元。

2018年1-6月，医院总收入17750136.94元，其中门诊收入9029159.92元，住院收入8720977.02元；2017年同期总收入14682628.34元，其中门诊收入6705029.25元，住院收入7977599.09元。2018年1-6月总收入同比增长了21%，门诊收入同比增长35%，住院收入同比增长9%。2018年上半年城乡居民医疗保险统筹支付合计8906619.61元（其中门诊统筹2875123.50元；住院统筹6031496.11元，住院又分生育住院统筹967200元，普通住院统筹5064296.11元）；2017年同期统筹支付合计6714070.03元，门诊统筹1385144.05元，住院统筹5328925.98元。2018年上半年统筹同比增长33%，门诊增长108%，住院增长13%。

2018年1-6月针灸科和中医门诊收入大幅度提高：针灸科1351294.56元，中医门诊3983533.63元，2017年同期针灸科815180.5元，中医门诊2905073.35元。2018年1-6月针灸科同期增长66%，中医门诊同期增长37%。

2018年1-6月门诊医疗收入增长35%，门诊统筹增长108%，因素有三：1.普通门诊去年第一季度实行一天最高15元，且报销比例为25%，中医门诊虽然报销比例是60%，但是一天最多报销50元，所以2017年第一季度的门诊统筹远低于一般情况；2.2017年第二季度取消了第一季度的政策，但是普通门诊的报销比例为30%，2018年普通门诊报销比例为40%，建档立卡户为50%，新增慢性病门诊60%，导致2018年门诊统筹大幅度上升；3.医院自身发展，中医药的使用有明显提升；门诊人次明显增长，2018年上半年43951人次，2017年上半年33226人次，增长10725人次，增长率32%。以上三点是门诊统筹大幅度提高的原因。

2018年上半年住院统筹同期增长13%，住院收入同期增长9%，住院收入增长率低于统筹金额的增长率。原因分析：入院总人次增加，2018上半年2539人次，2017年上半年2261人次，增长278人次,增长率12%；生育包干政策变动，医保承担费用有所增长，2018年上半年为967200元，2017年同期868700元，同期增长率11%；普通住院统筹同期增长率14%，普通住院人次明显增加：2018上半年1788人次，2017年上半年1322人次，增加466人次，增长率35%（由于建档立卡户总额报销比例的提高，导致建档立卡户同级医疗机构之间反复住院），同时中医药使用的提高以及对不予报销药品的严格控制，导致住院统筹明显增长且大于住院收入的增长率。

综上所述，医保资金的使用比去年同期增长明显，特别是门诊统筹部分大幅度增长，增长原因和人次、报销比例、中医药的使用等明显相关；住院统筹增长明显，增长原因和住院人次、中医药的使用、不予报销药品的控制密切相关。

***县中医医院

二〇一八年七月十一日

第二篇：城乡医保管理制度

城乡医保管理制度

为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障管理制度，成立医保领导小组及医保办事处，严格遵守省、市城乡居民基本医疗保险的各项规章制度。

一、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，定期培训考核，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心服务，在诊疗过程中严格执行各项政策，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。

二、严格执行医保政策，在显著位置对医保政策、补偿政策、患者补偿情况、就医流程、常用药品和诊疗收费价格进行公示。

三、医院在为参保人员提供医疗服务时应实行身份核实制度，经治医生或护士负责对收治的患者进行身份核实，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时报告医保办，杜绝出现冒名顶替现象。如因帮助参保患者弄虚作假、造成医保基金流失，追究相关人员责任。医保办核对有效证件、社会保险卡及医疗保险证及医保系统信息是否一致，如不一致联系医保中心更正。

四、医院严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病不超过7日量、慢性病不超过15日量、需长期服药的慢性病不超过30日量，不得带注射济（胰岛素除外），同类药品不超过2种；住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。

五、严格掌握入出院指征，执行首诊负责制和转诊审批制度，严把入院标准不得为不符合指征的参保居民收入院，不得出现挂离床现象，及时为符合出院条件的住院参保居民办理出院手续，不允许故意拖延住院时间增加的医药费用。要严格执行逐级转诊审批，控制不应转诊的病人外转，为符合转诊条件的患者办理相应事宜。

六、做到合理检查，对大型设备检查要建立分级审批制度，避免为参保居民做不必要的重复检查。认真执行相关告知制度，对于参保病人自费、大型检查等项目履行告知同意签字手续，因自费药品或大型检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。

七、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的次均费用指标严格控制好费用，对超标人员医院将按照相关规定进行处罚。

八、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；严格内置材料及特检、特治工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉、医保材料目录内产品，对药品比例超标人员医院将按照相关规定进行处罚。

九、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。

十、对参保病人施行“先诊疗后结算”，方便患者就医。

第三篇：城乡医保工作制度

城乡医保工作制度

一、认真履行职责，执行城乡医保的各项方针政策，努力学习业务知识。

二、爱岗敬业，工作踏实、认真、严谨，按时按质完成本职工作，做到忠于职守、通晓业务、秉公办事、热情服务。

三、严禁以职谋私，优亲厚友。

四、认真遵守作息时间和考勤制度，坚守工作岗位，提高办事效率，工作人员的请销假制度与医院相一致。

五、对工作认真负责，严格按照规定时限完成各项工作，接待群众热情礼貌，杜绝“门难进、脸难看、事难办”现象的发生。

六、工作时间严禁干私活、打牌、玩游戏等娱乐活动。

七、加强网络管理，不准私自更改程序，凡人为或过失造成系统瘫痪者，追究当事人的责任。

八、关心集体，爱护公共财物，例行节约，反对浪费，凡破换公共财物者，必须照价赔偿。维护团结和睦的人际关系，同事之间要互相尊重、互相爱护、互相帮助。

九、工作中因不负责任或故意违反上述规定，造成责任事故的，视情节轻重，给予相应处分。

第四篇：城乡医保问答

成都市城乡居民基本医疗保险政策问答 政策调整的主要内容有哪些？

2010年我市城乡居民基本医疗保险政策主要作了以下三方面的调整： 一是提高了财政补助标准。我市取消了原一档筹资标准，分设220元和320元两个筹资标准，分别对应市政府第155号令二、三档，其中，财政补助提高到180元和220元/人.年。二是提高了最高支付限额。一个保险有效期限内，基本医疗保险基金累计支付最高限额提高到2009成都市城镇居民可支配收入的6倍。

三是取消了城乡居民基本医疗保险门诊定额补助，增加了门诊医疗待遇。明年《成都市城乡基本医疗保险门诊统筹暂行办法》实施后，在不另行缴费的情况下，参保人员可以按比例报销门诊费用。

二、参加城乡居民基本医疗保险需要缴纳多少医保费？

（一）成年人筹资缴费标准

成年人筹资标准分为每人每年320元、每人每年220元两个筹资标准。锦江区、青羊区、金牛区、武侯区、成华区、成都高新区和有条件的区（市）县按每人每年320元标准筹资，其他区（市）县按每人每年220元标准筹资。

按每人每年320元标准筹资的区（市）县，个人缴费每人每年100元，各级财政补助每人每年220元；按每人每年220元标准筹资的区（市）县，个人缴费每人每年40元，各级财政补助每人每年180元。

按每人每年220元标准筹资的区（市）县，若个人自愿按320元筹资标准缴费的，个人缴费为每人每年140元，各级财政补助仍为每人每年180元。

（二）学生、儿童筹资缴费标准

中小学生、儿童筹资标准为每人每年220元，其中个人缴费每人每年40元，各级财政补助每人每年180元。

大学生筹资标准为每人每年160元，其中个人缴费每人每年40元，各级财政补助每人每年120元。

三、哪些人可以参加城乡居民基本医疗保险？

成都市行政区域内的下列居民，可以参加城乡居民基本医疗保险：

（一）全日制普通高等学校、科研院所、中小学校、中等职业学校（技校）、特殊教育学校在册学生，托幼机构在园幼儿，具有成都市户籍或者父母一方具有成都市户籍或居住证的婴儿、散居学龄前儿童和因病（残）未入学的少年儿童；

（二）具有成都市户籍，男年满60周岁、女年满50周岁或从业年龄内未与用人单位建立劳动关系的城镇居民；

（三）具有成都市户籍，年满18周岁的农村居民（不含现役军人）。

四、城乡居民基本医疗保险参保需要什么资料？

（一）城乡居民参保，应提供户口薄或身份证的原件和复印件；父母一方具有成都市户籍或居住证的学龄前儿童参保，还需提供父母一方的户口薄（身份证）和居住证的原件。

（二）城市“三无”对象、农村五保户、享受城乡最低生活保障的人员、困难家庭中持有《中华人民共和国残疾人证》的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人、计生“三结合”帮扶户须提供低保、残疾或村（社区）组出具的相关证明。

五、不同群体的人在哪里参保？

（一）在册学生、在园幼儿以学校、托幼机构为单位组织参保并代收保险费；

（二）散居儿童由户籍所在地街道（镇乡）、社区劳动保障所（站）等组织参保，并统一代收保险费；

（三）其他城乡居民由户籍所在地乡（镇）政府、街道（社区）组织参保；

（四）除上述

（一）、（二）、(三)款所列对象外的城市“三无”对象、农村“五保户”、低保人员和农村优抚对象中的贫困户由户籍所在地民政部门组织参保；

（五）除上述

（一）、（二）、(三)、（四）款所列对象外的城乡困难家庭中持有《中华人民共和国残疾人证》的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人由户籍所在地残疾人联合会组织参保。

六、城乡居民基本医疗保险参保缴费时间是怎样规定的？

（一）成人、中小学生和儿童缴费时间为每年9月1日至12月20日，逾期不予办理。

（二）新出生婴儿入户就可以参加本市城乡居民基本医疗保险，可不受满月限制。

（三）参加本市城乡居民基本医疗保险的大学生，应在每年10月30日前缴纳基本医疗保险费，过期不办补缴。超过筹资期限入学的学生，最迟应在12月20日前办理完参保手续。

八、城乡居民基本医疗保险医疗费是按什么比例报销的？

参保人员在成都市基本医疗保险定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的一次性住院医疗费，其数额在基本医疗保险基金起付标准以上的部分，个人先支付应由个人自付的费用后，由基本医疗保险基金根据医疗机构级别按下列比例支付：

（一）按220元筹资标准参保的报销比例

乡镇卫生院90%，社区卫生服务中心和一级医院80%，二级医院65%，三级医院50%。

（二）按320元筹资标准参保的报销比例

乡镇卫生院90%，社区卫生服务中心和一级医院85%，二级医院80%，三级医院65%。

（三）中小学生、儿童报销比例

乡镇卫生院90%，社区卫生服务中心和一级医院80%，二级医院65%，三级医院50%。

（四）按《成都市人民政府办公厅关于将大学生纳入城乡居民基本医疗保险的通知》（成办发[2009]33号）参保的大学生报销比例

乡镇卫生院和校医院90%，社区卫生服务中心和一级医院80%，二级医院65%，三级医院50%。

（五）参保的成年人和中小学生、儿童门诊医疗费报销标准按《成都市城乡基本医疗保险门诊统筹暂行办法》（成府发[2009]51号）规定执行；参保大学生门诊医疗费报销标准按《成都市人民政府办公厅关于将大学生纳入城乡居民基本医疗保险的通知》（成办发[2009]33号）的规定执行。

九、城乡居民基本医疗保险住院起付标准是怎么规定的？

城乡居民基本医疗保险住院起付标准为：乡镇卫生院50元；社区卫生服务中心和一级医院100元；二级医院200元；三级医院500元；市外转诊的起付标准为1000元。十、一个自然内城乡居民基本医疗保险最高支付限额是多少？

一个保险有效期限内，基本医疗保险基金累计支付最高限额为2009成都市城镇居民可支配收入的6倍。

十一、参保人员中符合计划生育政策的孕产妇生育定额补助是多少？ 产前检查每人定额补助100元。在乡镇卫生院、社区卫生服务中心和一级医院住院分娩每人定额补助700元，在二级和三级医院住院分娩每人定额补助800元。

十二、城乡居民基本医疗保险如何选定门诊定点医疗机构？ 参保的成年人和中小学生、儿童可以在成都市定点医疗机构范围内，在户籍所在地或居住地选定一家社区卫生服务中心或乡镇卫生院作为参保人员当的门诊定点医疗机构，选定的门诊定点医疗机构一年内不能变更。温馨提示：

①市医保局即将为参保人员发放社保卡，为确保参保人员正常享受医保待遇，请参保人员准确提供并核实姓名、身份证号等个人信息。

第五篇：无极县中医院医保自查

无极县中医院

城乡居民医保协议医院自查报告

首先诚挚的感谢贵处能够给予我院医疗保险定点医院的资格，为我院更好的服务于全县人民的健康提供了极大的便利。自2011年12月成为医保定点医院以来，我院积极响应执行医保定点医院相关政策规定，坚持以“质量、安全、诚信、便捷、高效”的经营理念，为广大参保人员提供优质高效的医疗服务，根据会议的相关精神，我院立即组织相关部门人员按照《石家庄市医疗保险定点医疗机构服务协议书》的相关协议内容，针对我院参保人员就医情况，对基础管理、就医管理、医疗服务质量、医保数据管理等方面进行了认真自查。现将自查整改情况汇报如下:

一、医院简介

无极县中医院座落于无极县无极东路与智慧街交叉口西北角，是一所集医疗、保健、教学、急救为一体的二级甲等医院，我院无极县“120”急救站挂靠单位，医院占地总面积9800㎡，建筑面积5200㎡，编制床位120张，医院现有职工134人，医院有医师54名，其中副主任医师9名，主治医师31名，护理人员36名，医院设有内科、外科、骨科、妇产科、急诊科、肛肠科、耳鼻喉科、口腔科等临床科

室和CT室、放射科、胃镜室、病理室、化验室、B超室等辅助科室，购置了日本东芝螺旋CT、日本岛津遥控胃肠、德国爱克发数字拍片、莱卡病理切片机，日本富士电子胃镜、东芝B超、迪瑞全自动生化分析仪，瑞士罗氏电化学发光、十二道同步心电图等先进设备。医院科室齐全，设备先进，尤其设有120急救站可对重大伤情进行及时抢救，可承担各种急救医疗服务。肛肠科为省级重点专科，中风科为市级重点专科。医院设有医保科，负责城乡居民医保医疗管理工作，科室人员结构合理，设备齐全，科长游秀超负责城乡居民医保工作的宣传、职工的培训等工作，配备了计算机等办公设备，科室人员游秀超负责城乡居民医保人员审核、费用结算等业务。医院制定了完善的配套制度及就医流程，定期对本院工作人员进行城乡居民医保政策宣传培训，使医护人员熟悉患者就医流程。同时，医院配套制定了城乡居民医保处方管理制度、大型检查审批制度、二三线药品使用申报制度、目录外用药之情签字制度及相关处罚措施，对过度治疗，重复用药、过度检查等违规现象及时进行检查和记录。医院成立了城乡居民医保领导小组，负责对处方、药品、病历及诊疗等项目进行检查。严格按照相关规定对城乡居民医保人员治疗情况、用药情况、检查情况进行定期检查，对发现的问题按照奖惩办法进行严格处理，严格按照协议在处方管理、病历管理、药品管理、诊疗和设施项目管理、转院、转诊等方面制定了具体管理措施，对于违反协议规定人员给予批评、罚款、离岗、调离工作岗位等相应处罚措施。

二、自查结果

1、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系

接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

2、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化

一年来，在县医保中心的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；编印基本医

疗保险宣传资料；公布咨询与投诉电话5887115；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，自立项目收费或抬高收费标准。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率81.4％，对服务质量满意率98％，受到了广大参保人的好评。

3、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提

高和持续改进。把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。通过一系列的用心服务，医务科在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。

4、加强医保管理，规范了医保住院程序及收费

为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据医保部门的要求，要求经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。医院严格规范药品采购使用，药品主要以常用药为主，无贵重药品，进出库药品相符，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价

格合理的《药品目录》内的药品，无超量使用治疗现象。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在5%以下。

5、严格执行省、市物价部门的收费标准

医院严格执行省、市物价部门的收费标准，所有医疗服务收费价格与物价局规定一致，无自立项目及分解收费，医疗费用是参保病人另一关注的焦点，我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让参保人明明白白消费。

6、系统的维护及管理

医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据县医保科的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与软件公司和医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。

三、存在的问题：

通过自查我院存在以下问题：

1.抗生素用量较大，不符合抗生素应用规范。2.部分病历存在不合理用药现象，尤其活血化瘀类药物应用。

3.告知不完全，部分自费药品没有告知签字。总之，经严格对照石家庄市人力资源和社会保障局《石家庄市医疗保险定点医疗机构服务协议书》等文件要求自查，对医院医疗行为进一步强化质量治理，提高服务意识和服务水平，加强医德医风建设，真正做到“以病人为中心，以质量为核心”，在圆满完成参保人员的医疗服务工作的同时我院符合医疗保险定点医疗机构的设置和要求。

无极县中医院

二〇一八年七月二十八日