2018年卫生监督协管现场指导、督导考核小组（范文）

第一篇：2018年卫生监督协管现场指导、督导考核小组（范文）

卫生监督协管现场指导、督导考核小组

按照公共卫生服务项目实施方案的具体要求，根据卫生监督协管工作的需要，XX市卫生计生综合监督执法局成立五个指导、考核小组，负责对全市76个监督站进行按月指导、按季考核。各组成员构成及指导监督站如下：

第一组：

乡镇组长：XX 138455XXXXX 成员：凤艳 158450XXXXX 丽娟 131990XXXXX 雨龙 187465XXXXX 文东 150455XXXXX 悉奥 131635XXXXX 负责乡镇：兴新、富发、伦山、丰河、永联 第二组：

乡镇组长：XX 138455XXXXX成员：凤艳 158450XXXXX 丽娟 131990XXXXX 雨龙 187465XXXXX 文东 150455XXXXX 悉奥 131635XXXXX 负责乡镇：兴新、富发、伦山、丰河、永联 第三组：

乡镇组长：XX 138455XXXXX 成员：凤艳 158450XXXXX 丽娟 131990XXXXX 雨龙 187465XXXXX 文东 150455XXXXX 悉奥 131635XXXXX 负责乡镇：兴新、富发、伦山、丰河、永联 第四组：

乡镇组长：XX 138455XXXXX 成员：凤艳 158450XXXXX 丽娟 131990XXXXX 雨龙 187465XXXXX 文东 150455XXXXX 悉奥 131635XXXXX 负责乡镇：兴新、富发、伦山、丰河、永联 第五组：

乡镇组长：XX 138455XXXXX 成员：凤艳 158450XXXXX 丽娟 131990XXXXX 雨龙 187465XXXXX 文东 150455XXXXX 悉奥 131635XXXXX 负责乡镇：兴新、富发、伦山、丰河、永联

第二篇：卫生监督协管食品安全督导记录

XXX卫 生 院

卫生监督协管工作检查指导记录

被检查单检查日期：检查内容：

1、餐饮服务许可情况；

2、从业人员健康证明；

3、环境卫生、个人卫生；

4、餐饮加工制作、销售、服务过程的食品安全情况；

5、食品相关产品进货查验和索票索证制度及执行情况；

6、直接入口食品的容器的清洗、消毒和保洁情况；

7、用水是否符合国家规定的生活饮用水卫生标准；

8、使用的洗涤剂、消毒剂对人体安全是否有害；

存在问题：

措施建议：

被检查单位负责人：检查人员：

第三篇：卫生监督协管现场检查记录

现场检查记录（公共场所单位）

单位名称：负责人：经营地址：电话：经营项目：卫生许可证号：

1、证照应齐全：

卫生许可证完备有效是□ 否□ 卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□ 否□

2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹是□ 否□

3、室内通风换气良好，空气清洁是□ 否□

4、旅店业：

应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□ 否□ 洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒；是□ 否□

是□ 否□

5、浴室业

应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑；是□ 否□ 应有消毒间及其消毒设施和药品；是□ 否□ 浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味；是□ 否□ 应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志；是□ 否□ 茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。是□ 否□

6、理发美容业

应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾、围布要清洁，要经常清洗，物品分类存放；是□ 否□ 应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内；

7、歌舞厅

茶具、饮具、毛巾一客一用一消毒是□ 否□

8、游泳池

应设有性病、皮肤病禁游标识是□ 否□；

应设有更衣室、淋浴等房间，地面要防渗、防滑、墙体要防霉；是□ 否□ 泳池和浸脚池及时消毒投药，消毒效果监测并有记录；是□ 否□从业人员健康证齐全（从业人员数：健康证数：）是□ 否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒1

淋浴室内及其卫生间及时清扫、消毒无积水、无异味；是□ 否□ 对拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒；是□ 否□

被检查人签名：检查人员签名：

年月日年月日

备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。

现场检查记录（职业卫生）

一、单位基本情况

1．单位名称地址法定代表人（负责人）电话

2．企业存在的职业病危害类别

石棉尘 □石英砂 □其他粉尘 □； 有机溶剂 □有机毒物 □;噪声 □其他物理因素 □；放射性物质 □； 其他有害物质□

3．企业现有职工人数人，接触职业病危害因素总人数人。

二、职业卫生管理

1．是否设立职业卫生管理机构？是□ 否□

2．是否配备职业卫生专业人员？是□ 否□（专职人/兼职人）

3．是否制定相应的职业病防治计划或方案？是□ 否□

三、健康监护

1．职业健康监护档案：有□ 无□（应建份，实建份）

2．职业健康检查

上岗前：应查人，实查人；

在岗期：应查人，实查人，检出职业禁忌人，调离原岗位人； 离岗时：应查人，实查人；

四、职业卫生审查

本有无新、改、扩建项目？有□ 无□

是否经过卫生行政部门的职业卫生审查？是□ 否□

被检查人（签名）：日期：年月日 检查人员（签名）：日期：年月日

备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。4．是否给工人配备有效的个人防护用品？是□ 否□

现场检查记录（医疗机构）

医疗机构名称：法定代表负责人地址：电话

一、医疗机构执业许可证号：悬挂于明显处所是□ 否□

诊疗范围：实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致是□ 否□

伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》有□ 无□

《医疗机构执业许可证》按时校验是□ 否□

二、人员资格：

抽查医生人，护士人。

被抽查执业人员持相关资格证上岗是□ 否□

被抽查执业人员应注册，其执业地点、类别、范围应与注册地点、类别、范围一致

是□ 否□

聘用非卫技人员（无资质、未注册或超出执业范围等）从事诊疗活动,如有请填写人员姓名：（）是□ 否□三、一般情况

诊疗、处置、治疗、消毒供应、放射等活动应独立是□ 否□

医疗设备应基本齐全（诊疗床、诊疗桌、处置台、医疗废物桶等医疗用具）是□ 否□

医疗机构内应保持整洁明亮，橱柜、墙面、地面不得积有灰尘是□ 否□

工作人员着装应规范，应佩戴标牌是□ 否□

各医疗用品应摆放整齐，盛放在标有标识的容器内是□ 否□

四、医疗文书：

门诊日志记录：姓名□性别□年龄□诊断□住址□填写无漏项 是□ 否□ 病历：患者一般情况□临床诊断□执业人员签名□字迹清晰□

处方：与病历记载一致□执业人员签名□字迹清晰□

五、传染病报告：

传染病报告卡有□ 无□，传染病报告员有□ 无□，程序和要求是□ 否□知晓。

半年内诊治传染病人例，已报告是□ 否□，疫情报告数与门诊日志记录一致是□ 否□。传染病报告无迟报漏报现象是□ 否□

六、医院感染控制：消毒人员培训是□ 否□；消毒管理制度健全并悬挂在墙上是□ 否□

设有感染性疾病科或预检分诊点，并标示明确有□ 无□ 消毒药剂：戊二醛□ 过氧乙酸□含氯消毒剂□ 其他，消毒剂按要求配制是□ 否□，标有名称、配制日期及失效日期是□ 否□处置室内应设有紫外线消毒灯及流动水洗手装置是□ 否□ 消毒器械：紫外线灯□ 高压灭菌锅□其他，消毒器械有效是□ 否□，使用规范是□ 否□；消毒记录完整是□ 否□。

抽查的执业人员掌握消毒隔离和个人防护知识是□ 否□

七、医疗废物处理：

一次性医疗用品使用后处理：毁形是□ 否□，浸泡消毒是□ 否□，重复使用是□ 否□，处置台上是□ 否□发现放有用过的一次性医疗用品

设置医疗废物暂存点是□ 无□，布局合理是□ 否□，有明显标示是□ 否□，通风良好是□ 否□，分类存放是□ 否□，医疗废物收集桶有□否□，黄色收集袋有□否□，与生活垃圾混放是□ 否□，医疗废物转运是□ 否□备有防护物品。

医疗废物处理：集中处置□、焚烧□、填埋□、其他

医疗污水处理：符合要求是□否□医疗废物建立登记台帐是□ 否□

被检查人签名：检查人员签名：

年月日年月日

备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。

现场检查记录（饮用水）

一、基本情况

设施管理单位名称：负责人：联系电话：设施管理单位地址：邮政编码： 设施地址与位置：供水人口数：万，日需水量：m3

设施基本结构：蓄水池 口水箱 口

水处理：(过滤 口软化 口矿化 口消毒 口其他 口)

二、检查结果

1、制度、设施与记录

（1）卫生管理制度：有 口无 口

（2）水质污染报告制度：有 口无 口

（3）水质污染防范措施：有 口无 口

（4）设施清洗、消毒和检验记录：有 口无 口

2、卫生管理人员数：，持有健康证人数：，卫生知识培训人数：

3、设施卫生安全

（1）设施投入使用前是否有卫生行政部门参加了设计审查、竣工验收和水质监测：

是 口否 口

（2）蓄水池周围10m 以内无污染源：有 口无 口

（3）水箱周围2 m内有无污染管线及污染物：有 口无 口

（4）室外蓄水池出口应高于地面20-50cm；并设有防护设施。有 口无 口

（5）饮用水箱或蓄水池是否专用：是 口否 口;入口有无上锁装置：有 口无 口

（6）溢水管与泄水管是否与下水管直接连通：是 口否 口

（7）涉水、消毒产品是否具有有效卫生许可批件：是 口否 口

（8）每年按规定对设施进行全面清洗、消毒：是 口否 口

（9）每年对水质进行检验，并有检验报告。是 口否 口

被检查人签名：检查人员签名：

年月日年月日

备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。

第四篇：卫生监督协管

第十部分 卫生监督协管

一、名词解释 1.卫生监督协管： 2.食物中毒： 3.职业病： 4.二次供水： 5.非法行医：

二、单项选择

1.建立城乡卫生监督协管制度：即（）

A.建立市、县、乡镇、村三级四层卫生监督网络。B.建立省、市、县、乡镇三级四层卫生监督网络。C.建立省、县、乡镇、村三级四层卫生监督网络。2.下列不属于卫生监督协管职能范畴的是（）

A.医疗机构管理 B、非法采供血C.学校卫生巡查 D、职业体检机构执业行为 3.从事医疗执业活动的单位或个人必须办理（）

A.医疗机构执业许可证 B、餐饮服务许可证C．卫生许可证 D.食品从业人员健康证 4．卫生监督协管巡查的工作内容是（）

A．从业单位依法规范经营情况B．从业单位履行监督、协管整改意见的情况 C．主动收集从业单位违法、违规、安全隐患信息并及时上报D．以上三项 5．食物中毒与其他急性传染病最重要的区别是（）

A．多人同时发病 B.时间相对集中C．吃过同一种食物 D.以急性肠胃炎症状为主 6．卫生监督协管员在按照《卫生监督协管工作流程》进行日常监督检查和信息报告时，需填写以下表格：()A.《卫生监督协管信息报告登记表》 B.《卫生监督协管巡查登记表》

C.《卫生监督协管信息报告登记表》和《卫生监督协管巡查登记表》D.以上都不是 7． 保证公共场所卫生安全的第一责任人是()A.卫生监督部门 B.卫生行政部门 C.公共场所经营者 D社区卫生服务机构 8． 公共场所室内的 “ 新风 ” 是指()。

A.室外空气 B.室内经过净化的空气C.走廊的空气 D.机房内的空气 9.集中空调通风系统冷却水和冷凝水中不得检出()A.嗜肺军团菌 B.酵母菌C.肺炎克雷伯氏菌 D.军团菌

10、理发美容毛巾的消毒应首选的方法是()A.100 ℃蒸汽或煮沸 15-30 分钟 B.75% 酒精湿抹或浸泡C.约 270nm 波长紫外线照射 30 分钟 D.微波照射

11、患有哪些疾病的人员，治愈前不得从事直接为顾客服务的工作？（）

A．痢疾、伤寒、甲型病毒性肝炎、乙型肝炎、戊型病毒性肝炎等消化道传染病的人员，以及患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等

B.痢疾、伤寒、甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎等消化道传染病的人员，以及患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等

C.痢疾、伤寒等消化道传染病的人员,以及患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等 D.痢疾、伤寒、肝炎等消化道传染病的人员，以及患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等

12．任何单位或者个人，未取得，不得开展诊疗活动（）

A.《医疗机构执业许可证》 B.个体工商执照 C.卫生许可证 D、职业许可证 13.医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的,按 处理。（）A.使用非卫生技术人员 B.超范围执业 C.不处理 D.违法

14．中医坐堂医诊所内同一时间坐诊的中医执业医师不超过。（）A．1人 B．2人 C．3人 D．4人

15．设定生活饮用水卫生许可的法律是（）

A.生活饮用水卫生监督管理办法 B.传染病防治法C.水污染防治法 D.城市供水条例

三、多项选择题

1.济南市建立卫生监督协管服务制度依据（）

A.卫生部、财政部印发了《关于做好2011年基本公共卫生服务项目工作的通知》

B.卫生部制定了《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》

C.济南市卫生局“关于建立城乡卫生监督协管制度的实施意见”D.以上都不是 2.卫生监督协管服务对象：（）

A.辖区内居民 B.辖区内劳动者 C.辖区内中小学生 D.以上都不是 3.卫生监督协管主要服务内容：（）

A.职业卫生咨询指导 B.饮用水卫生安全巡查C.学校卫生服务 D.公共场所卫生安全报告。E.非法行医、非法采供血信息报告部分

4.非法行医、非法采供血信息报告内容包括：()A.收集信息。通过定期巡访等信息收集途径，收集非法行医非法采供血违法行为信息。B.报告信息。发现非法行医非法采供血行为时，立即向辖区卫生监督部门报告。

C.查处效果监测信息报告。根据卫生监督机构通报违法行为查处情况，对查处效果进行监测，并向辖区卫生监督部门反馈监测信息。D.以上均不对 5.职 业卫生咨询指导内容包括：（）

A.开展对社区居民和就诊人员的职业病防治宣传教育、咨询、指导； B.在医疗服务过程中，发现可疑职业病患者，做好信息登记。

C.发现可疑职业病患者向用人单位所在地的职业病诊断机构或卫生监督机构报告。D.发现并治疗职业病患者 6.公共场所卫生涉及（）

A.空气卫生 B.饮水卫生 C.微小气候D.公共用品用具 E.食品卫生 7.为保证公共用品的消毒效果所必须采取消毒程序为（）A.去污清洗 B.消毒 C.清水冲净D.保洁存放 E.浸泡消毒

8.公共场所集中空调系统所引起的人群健康危害主要包括（）。

A.空气传播性疾病 B.过敏性疾病 C.水性疾病 D.食源性疾病 E.不良建筑综合症 9.公共场所经常性卫生监督工作包括（）。

A.卫生监测 B.图纸审查 C.卫生技术指导D.建筑布局 E.行政处罚 10.《生活饮用水卫生监督管理办法》的适用范围（）。A.集中式供水 B.涉及饮用水卫生安全的产品C.二次供水单位 D.矿泉水E.瓶装纯净水

11.供水单位直接从事供、管水的人员包括（）

A.净水工 B.检验员 C.水池、水箱清洗消毒人员D.单位会计 E.取样人员

12.对从事接触职业病危害作业的劳动者 , 用人单位应当按照国务 院卫生行政部门的规定组织（）的职业健康检查 , 并将检查结 果如实告知劳动者。A.上岗前 B.离岗时 C.在岗期间D.应急性 E.随时 13.《医疗机构执业许可证》不得伪造、()。A涂改 B出卖 C转让 D出借

14.有下列情形之一的，按照无证行医查处：（）。

A.使用通过买卖、转让、租借等非法手段获取的《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动的 B.使用伪造、变造的《医疗机构执业许可证》 开展诊疗活动的 C.在未取得《医疗机构执业许可证》的药品经营机构开展诊疗活动的 D.医疗机构违规发布医疗广告

15.医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的()，从事相应的医疗、预防、保健业务。

A.执业地点 B.执业类别 C.执业范围D.毕业院校所学专业

四、判断题

1．卫生监督协管员定期对辖区内非法行医、非法采供血开展巡防，发现相关信息及时向卫生监督机构报告。()2.卫生监督协管考核指标包括：卫生监督协管信息报告率和协助开展的饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血实地巡查次数。()3.卫生监督协管员工作职责主要是协助县（市）区卫生监督机构开展工作，对行政管理相对人可提出整改意见，并行使行政处罚权。（）4.公共场所从业人员中的乙型肝炎患者不得从事理发、美容、公共浴室等直接为顾客服务的工作。()5.通风换气是保证公共场所空气卫生质量的重要措施。()6.足浴、保健按摩、网吧等场所己列入公共场所卫生监管范围。()4 7.公共场所从业人员应每两年进行健康查体，取得有效健康合格证明后方可上岗。()8.采用氯消毒时，.消毒剂应与水接触30分钟，出厂水余氯不低于0.3mg/L;管网末梢水余氯不低于0.05mg/L。()9.涉水产品的标签和使用说明书应与卫生部门或省级卫生行政部门批准的内容一致,不得夸大功能宣传。()10.公共场所经营者需要延续卫生许可证的，应当在卫生许可证有效期届满60日内，向原发证行政部门提出申请。()11.进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。（）12.任何单位和个人有权向政府及有关部门报告突发事件隐患，举报不履行或者不按照规定履行突发事件应急处理职责的情况。（）

13.为内部职工服务的医疗机构未经许可和变更登记可以向社会开放。（）

14.卫生技术人员是指按照国家有关法律、法规和规章的规定取得卫生技术人员资格或者职称的人员。（）

15.经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动，可以在注册的执业地点取得相应的处方权。（）

五、简答题

1．卫生监督协管服务有哪些内容？

2．开展卫生监督协管服务对居民有什么好处？ 3． 职业危害因素主要有哪些？

4．美容美发场所的设备与工具有何要求？ 5．人工游泳池水净化消毒的要求有哪些？

第十部分 卫生监督协管试题答案

一、名词解释

1.卫生监督协管：卫生监督协管指乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室等基层医疗卫生机构在文书监督及相关公共卫生机构的指导下，协助开展巡查（访）、信息收集、信息报告、宣传指导以及调查处置等活动。

2.食物中毒：食物中毒是指人们食用了被致病菌、化学性或生物性毒物污染的食物以及动植物天然毒素食物而引起的急性感染或中毒为主要临床特征的一类疾病的总称。3.职业病：职业病是指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中 , 因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病

4．二次供水：二次供水是指集中式供水在入户之前经在读储存、加压和消毒或深度处理，通过管道或容器输送给用户的供水方式。5．非法行医：非法行医是指不合法地从事医疗活动，具体是指违反《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和**婴保健法》、《医疗机构管理条例》等有关卫生法律法规的行为。

二、单项选择

1.A 2.D 3.A 4.D 5.C 6.C 7.C 8.A 9.A 10.A 11.B 12.A13.A 14.B 15.B

三、多项选择

1.ABC 2.ABC 3.ABCDE 4.ABC 5.ABC 6.ABCD 7.ABCD 8.ABE 9.ABCE 10.ABC 11.ABCE 12.ABCD 13.ABCD 14.ABC 15.ABC

四、判断题

1.√ 2.√ 3.× 4.× 5.√ 6.√ 7.× 8.√ 9.√ 10.× 11.√12.√13.× 14.√ 15.√

五、简答题

1.卫生监督协管服务有哪些内容？

答：卫生监督协管服务内容包括：①定期进行卫生巡查，发现或怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和健康事件；发现农村集中式供水、城市二次供水和学校供水异常情况，以及可疑传染病患者和非法行医、非法采供血液等相关信息，及时报告有关部门并协助调查。②发现从事接触或可能接触危害因素的服务对象，对其开展职业病防治宣传教育、咨询、指导。③开展食品安全、饮水安全、职业病防治等法律法规与卫生知识宣传，协助对相关从业人员进行培训。2.开展卫生监督协管服务对居民有什么好处？

答：通过卫生监督协管，可以解决目前基层卫生监督存在的问题。①及早发现各种卫生安全问题与可疑传染病、职业病患者，及早处理隐患，及早救治病人，惠及广大人民群众。②通过卫生宣传，提高城乡居民对卫生法律法规与卫生知识知晓率，提高人民群众的食品安全和疾病防控意识，最大限度地减少突发公共卫生事件的发生，切实为广大群众提供卫生健康保障。③充分发挥卫生监督协管员的前哨作用，通过日常监督、群众举报等方式及时发现违反卫生法规的行为。

3.职业危害因素主要有哪些？

答：工作场所中的职业危害因素可分为三类：①生产工艺过程中的有害因素。包括：化学因素和粉尘，物理因素如噪音、电离辐射等，以及生物因素，如

炭疽杆菌、布鲁菌等传染性病原体。②劳动过程中的有害因素。包括劳动制度不合理、劳动强度过大、过度精神或心理紧张以及长时间不良体位、劳动工具不合理等。③生产环境中的有害因素。包括自然环境因素、厂房建筑或布局不合理以及生产环境污染等。4.美容美发场所的设备与工具有何要求？ 答：（1）美容美发场所应配有数量充足的毛巾、美容美发工具，美容场所毛巾与顾客床位比大于10:1，美发场所毛巾与座位比大于3:1，公共用品用具配备的数量应当满足消毒周转的要求。

（2）美发场所应配备皮肤病患者专用工具箱，设有明显标示，一客一消毒。

（3）美容美发场所应配备专门摆放美容美发用品、器械、工具的工作台、物品柜或器械车。5.人工游泳池水净化消毒的要求有哪些？ 答：（1）经净化消毒的游泳池水质硬符合相关国家卫生标准的要求。采用臭氧、紫外线或其他消毒方法时，还应辅助氯消毒。（2）游泳池水应保持游离余氯浓度为0.3-0.5毫克|升。（3）浸脚消毒池池水余氯含量应保持5-10 毫克|升，应当每4小时更换一次。（4）游泳池水循环过滤净化设备每日应进行反冲洗，反冲洗水应排入下水道。（5）池水水质消毒液投入口位置应设置在游泳池水水质净化过滤装置出水口与游泳池给水口之间。

第五篇：卫生监督协管现场检查记录医疗机构

卫生监督协管现场检查记录（医疗机构）

医疗机构名称： 法定代表负责人 地 址： 电 话

一、医疗机构执业许可证号： 悬挂于明显处所 是□ 否□ 诊疗范围： 实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致 是□ 否□ 伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》 有□ 无□ 《医疗机构执业许可证》按时校验 是□ 否□

二、人员资格：

抽查医生 人，护士 人。

被抽查执业人员持相关资格证上岗 是□ 否□ 被抽查执业人员应注册，其执业地点、类别、范围应与注册地点、类别、范围一致

是□ 否□

聘用非卫技人员（无资质、未注册或超出执业范围等）从事诊疗活动,如有请填写人员姓名：（）是□ 否□ 三、一般情况

诊疗、处置、治疗、消毒供应、放射等活动应独立 是□ 否□ 医疗设备应基本齐全（诊疗床、诊疗桌、处置台、医疗废物桶等医疗用具）是□ 否□ 医疗机构内应保持整洁明亮，橱柜、墙面、地面不得积有灰尘 是□ 否□ 工作人员着装应规范，应佩戴标牌 是□ 否□ 各医疗用品应摆放整齐，盛放在标有标识的容器内 是□ 否□

四、医疗文书：

门诊日志记录：姓名□ 性别□ 年龄□ 诊断□ 住址□ 填写无漏项 是□ 否□

病历：患者一般情况□ 临床诊断□ 执业人员签名□ 字迹清晰□ 处方：与病历记载一致□ 执业人员签名□ 字迹清晰□

五、传染病报告： 传染病报告卡有□ 无□，传染病报告员有□ 无□，程序和要求是□ 否□知晓。半年内诊治传染病人 例，已报告是□ 否□，疫情报告数与门诊日志记录一致是□ 否□。

传染病报告无迟报漏报现象 是□ 否□

六、医院感染控制：消毒人员培训是□ 否□；消毒管理制度健全并悬挂在墙上是□ 否□ 设有感染性疾病科或预检分诊点，并标示明确 有□ 无□

消毒药剂：戊二醛□ 过氧乙酸□ 含氯消毒剂□ 其他，消毒剂按要求配制是□ 否□，标有名称、配制日期及失效日期是□ 否□ 处置室内应设有紫外线消毒灯及流动水洗手装置 是□ 否□ 消毒器械：紫外线灯□ 高压灭菌锅□ 其他，消毒器械有效是□ 否□，使用规范是□ 否□；消毒记录完整是□ 否□。

抽查的执业人员掌握消毒隔离和个人防护知识 是□ 否□

七、医疗废物处理：

一次性医疗用品使用后处理：毁形是□ 否□，浸泡消毒是□ 否□，重复使用是□ 否□，处置台上是□ 否□发现放有用过的一次性医疗用品

设置医疗废物暂存点是□ 无□，布局合理是□ 否□，有明显标示是□ 否□，通风良好是□ 否□，分类存放是□ 否□，医疗废物收集桶有□ 否□，黄色收集袋有□ 否□，与生活垃圾混放是□ 否□，医疗废物转运是□ 否□备有防护物品。

医疗废物处理：集中处置□、焚烧□、填埋□、其他 医疗污水处理：符合要求是□否□ 医疗废物建立登记台帐是□ 否□ 被检查人签名： 检查人员签名： 年 月 日 年 月 日

备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。