第一篇：保外就医申请书
保外就医申请书
保外就医的申请书格式
XX监区：
我是XXX(申请人)姓名，的因XXXXXX(罪名)被判处XX刑X年，现因XXX(病名或原因)，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》相关规定，特申请保外就医。
申请人：(签字)
XXXX年X月X日
根据司法部、最高人民检察院、公安部关于印发《罪犯保外就医执行办法》的通知，已被判处无期徒刑、有期徒刑或者拘役的罪犯，在改造期间有下列情形之一的，可准予保外就医：
(一)身患严重疾病，短期内有死亡危险的。
(二)原判无期徒刑和死刑缓期二年执行后减为无期徒刑的罪犯，从执行无期徒刑起服刑七年以上，或者原判有期徒刑的罪犯执行原判期限(已减刑的，按减刑后的刑期计算)三分之一以上(含减刑时间)，患严重慢性疾病，长期医治无效的。但如果病情恶化有死亡危险、改造表现较好的，可以不受上述期限的限制。
(三)身体残疾、生活难以自理的。
(四)年老多病，已失去危害社会可能的。
下列罪犯不准保外就医：
(一)被判处死刑缓期二年执行的罪犯在死刑缓期执行期间的;
(二)罪行严重，民愤很大的;
(三)为逃避惩罚在狱内自伤自残的。
对累犯、惯犯、反革命犯的保外就医，从严控制，对少年犯、老残犯、女犯的保外就医，适当放宽。
XXX公安局:
我是XXX的XX,XXX因XXXX被你局XXXX，因xxxXXXXX，需要住院治疗(或哺乳等)，根据XXXXXX规定，特向贵局申请XXXXX，申请人(具保人)：xxxx
另外你要在填一份保外就医取保书
我住在_________________________________________，单位及职业___________________________，我与XXX__________是_____________关系。罪犯_______________因患病，经公安机关批准，予以保外就医。我愿作为具保人，帮助、督促他在保外就医期间，遵守法纪，积极治疗，接受监督。如发现他有违法犯罪行为，我要及时予以制止，并立即向当地公安机关报告。
此致
_________________看守所
具保人________________(签名或盖章)
被保人________________(签名或盖章)
年 月 日
XX县公安局：
我是XXX(申请人)姓名，的因XXXXXX(罪名)被判处XX刑X年，现因XXX(病名或原因)，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》相关规定，特申请保外就医。
申请人：(签字)
申请日期：XXXX年X月X日
第二篇：保外就医申请书
篇一：保外就医申请书
XXX公安局：
我是XXX的XX,XXX因XXXX被你局XXXX，因xxxXXXXX，需要住院治疗（或哺乳等），根据<中华人民共和国刑事诉讼法>XXXXXX规定，特向贵局申请XXXXX，申请人（具保人）：xxxx
另外你要在填一份保外就医取保书
罪犯保外就医取保书
我住在_______，单位及职业________，我与XXX__________是_____关系。罪犯_________因患病，经公安机关批准，予以保外就医。我愿作为具保人，帮助、督促他在保外就医期间，遵守法纪，积极治疗，接受监督。如发现他有违法犯罪行为，我要及时予以制止，并立即向当地公安机关报告。
此致
____________看守所
具保人__________（签名或盖章）
被保人__________（签名或盖章）
年 月 日
篇二：保外就医申请书
公安局看守所：
我叫xxxx、原籍陕西省潼关县太要村，是陕西省潼关县太要村农民。xxx年10月14日市中级人民法院分院以贩卖毒品罪、判处我有期徒刑10年。
20XX年2月25日看守所将我投送到监狱，监狱因我右上肢及下肢烧伤后瘢痕畸形、功能受限而拒收。年5月9日经xxxxxxxx中级法院司法鉴定中心进行鉴定证实我身体大面积烧伤、生活 不能完全自理。20XX年5月26日看守所以我生活不能完全自理，不宜在看守所羁押为由，报请xxxxxxxxxx中级法院分院对张永奇监外执行，xxxxxxxxx市中级人民法院分院于2000年5月30日作出暂予监外执行决定 书对我监外执行。
20xx年2月27日看守所依据x省林区中级人民法院下发的收监执行决定书将我收监。20xx年x月xx日ccc看守所将我留所服刑。2005年12月9日经司法鉴定中心再次鉴定为右上肢肘腕关节屈曲僵硬固定，功能完全丧失，伤残等级为五级伤残。劳动 能力丧失50%以上，生活不能完全自理。目前、由于长时间 的关押，我身体健康情况越来越差、痔疮发作比较利害，被烧伤的皮肤经常瘙痒、有时一挠趟血化脓，为此特向看守所申请保外就医。
此致
保外就医申请人：xxx
xx年xx月xx日
第三篇：保外就医申请书
保外就医申请书
临桂县人民政府：
申请人：赵庆球，男，40岁，瑶族，住临桂县宛田乡楠木村委会上山岔村10号，系犯罪嫌疑人赵才旺之子。
被申请保外就医的犯罪嫌疑人：赵才旺，男，66岁，住临桂县宛田乡楠木村委会上山岔村10号。现羁押于临桂县看守所。申请事项：对犯罪嫌疑人赵才旺申请保外就医。
犯罪嫌疑人赵才旺因涉嫌非法买卖枪支一案，于2012年6月5日被临桂县公安局刑事拘留，同年6月19日经临桂县人民检察院批准逮捕，现关押在临桂县看守所。现在，申请人的父亲赵才旺患有严重的糖尿病、肾结石。现在天天吃药，身体也未见好转，并且病情日益加重，如不及时到医院住院治疗，将有生命危险。为了挽救老人的生命，本人要求保外就医，望有关部门给予批准为盼。
此致
申请人：赵庆球
2012年11月5日
第四篇：保外就医申请书
保外就医申请书
申请人：李建生，男，汉族，现年71岁，云南陆良县人，住大莫古镇爱位村委会二组，农民。
申请人：杨小四，女，汉族，现年69岁，云南陆良县人，住大莫古镇爱位村委会二组，农民。
被申请人：李要红，男，汉族，现年37岁，云南陆良县人，住大莫古镇爱位村委会二组，农民。因犯故意伤害罪被投入云南省第四监狱第十一监区服刑。
申请事项：
请求云南省监狱管理局暨云南省第四监狱给以批准对被申请人李要红予以保外就医。
事实与理由：
一、李要红犯罪基本情况：
2010年农历9月初九日，李要红与妻子冯家莲帮其岳父岳母家收包谷，两人为欠债生活小事发生争议，夫妻二人在抢镰刀的过程中，李要红在吓唬其妻冯家莲不要任性的过程中，因镰刀划伤冯家莲，导致抢救无效死亡，案发后李要红便投案自首，此案经被曲靖市中级人民法院审理，判处李要红有期徒刑四年，投入到云南省第四监狱第十一监区服刑。
二、家庭基本情况：
李要红与妻子冯家莲工生育两个孩子，长子李云飞，现年13岁，上初中一年级，次子李亚鹏，现年6岁，上小学一年级，1
父亲李建生，男，汉族，现年71岁，母亲杨小四，女，汉族，现年69岁，两老都患高血压，骨质增生，胆结石等疾病，天天需要治疗。李要红被投入劳改后，两个孩子由年老的公共奶奶抚养，由于年老多病，自身难保，又要负担两个孙子，生活更加困难。
三、李要红生病情况：
李要红未犯罪前与妻子冯家莲借钱盖了三间房子，尚欠借款63000元。其本人在盖房过程中，因劳累过度，伤了眼睛，出现眼球萎缩，由于盖房欠款，无钱医治，一直拖着，导致视力越来越差。2010年农历9月初九日，李要红与妻子冯家莲帮其岳父岳母家收包谷，两人为盖房欠债生活小事发生争议，家庭的生活压力，导致夫妻吵架，两口子抢镰刀发生了命案，导致家破人亡。李要红因犯故意伤害罪被投入云南省第四监狱第十一监区服刑后，经医疗其视力没有提升，反而日益恶化，导致生活不能自理，为了防止其失明，只有到条件较好的医疗机构去医。
综上所述，鉴于李要红家庭情况和本人病情，特向云南省监狱管理局暨云南省第四监狱申请，望根据法律的规定，给予批准对被申请人予以保外就医为谢。
此致
敬礼！
申请人：李建生、杨小四
二〇一一年九月十七日
第五篇：保外就医申请书
申请书
XX监狱：
我叫xxx,身份证号：XXXXXXXXXXXX，家庭住址:XXXXXX,联系电话：XXXXXXXXX。
是服刑人员XX的母亲，因儿子患有严重疾病，特申请给予办理保外就医，我保证做好儿子保外就医期间的监督工作，并承担全部责任。望批准！
申请人：XXX XX年X月X日
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