问卷调查格式

第一篇：问卷调查格式

饭店低碳行为影响因素调查问卷

问卷编号：

尊敬的女士/先生：您好：

本次调查的目的是要了解饭店低碳行为的影响因素，答案无对错之分，只作为学术性课题使用，在任何时候都不会公开企业和个人信息。本次问卷大约需要15分钟填写，希望您能抽出宝贵时间，针对一家饭店情况如实填写信息。十分感谢您的支持和合作，祝您事业顺利，万事如意！

说明：低碳的含义是指较低（更低）的温室气体（二氧化碳为主）排放。主要途径为提高能源利用效率，使用清洁能源等。

如果是网络答卷，请将答案修改成红色。

第一部分：饭店基本情况（请在对应□划“√”）

1、饭店类型是：□商务饭店□度假饭店□公寓式饭店

□快捷饭店□青年旅馆□其他

2、饭店星级相当于：□五星级□四星级□三星级□二星级□一星级

3、主要客源：□公务、商务客人□旅游度假□长住

□会议□差旅□其他

4、主要客源归属地：□国内城镇□国内农村□港澳台同胞□外国人

5、饭店的员工数量：□50人及以下□51-150人□151-400人

□401-800人□800人以上

6、饭店房间数：□100间以下□100-199间□200-299间

□300-499间□500间以上

7、饭店入住率：□30%以下□31%-50%□51%-60%□61%-70%□71%-80%□80%以上

8、饭店所有制形式：□国有□集体□外资□合资

□私营□其他

9、饭店管理模式：□特许经营□管理合同□租赁经营□直接投资

10、饭店能源消耗占生产经营成本：□5%以下□6%-10%□11%-30%□30%以上

11、饭店所在城市：饭店名称

第二部分：饭店低碳行为调查（请根据饭店的实际情况在相应位置划“√”）2 3

4不需要照明时，饭店员工能随手关灯 饭店员工能减少使用空调 饭店员工能减少使用电梯

饭店员工不使用电器时能主动切掉电源

从不 很少 有时 经常 总是 1 1 1 12 2 23 3 34 4 45 5

5从不 很少 有时 经常 总是 5 饭店员工能为节能降耗出主意 1 2 3 4 5 6 员工积极参与低碳活动 1 2 3 4 5 7 客房的空调控制在一定温度范围（如夏季26度

以上，冬天20度以下）1 2 3 4 5 8 饭店供应热水有时间限制 1 2 3 4 5 9 饭店采用无纸化办公 1 2 3 4 5 10 饭店向顾客提供一次生活用品 1 2 3 4 5 11 饭店对顾客自带日用品给予奖励 1 2 3 4 5 12 饭店提供每日更换床单服务 1 2 3 4 5 13 饭店房间、大厅等位置内摆放低碳宣传卡片（如

建议减少清洗床单、毛巾次数等）1 2 3 4 5 14 饭店使用节能灯 1 2 3 4 5 15 饭店垃圾分类处理 1 2 3 4 5 16 饭店资源浪费现象逐渐减少 1 2 3 4 5 17 饭店以部门或用能区域为单位安装独立的水表、电表和气表 1 2 3 4 5 18 饭店使用中央空调系统 1 2 3 4 5 19 饭店进行污水处理 1 2 3 4 5 20 客房房卡具有智能断电功能 1 2 3 4 5 21 饭店实施绿色采购 1 2 3 4 5 22 饭店主动绿化（植树、植草等）1 2 3 4 5 23 饭店资源、物品可循环利用 1 2 3 4 5 24 饭店建筑采用绝缘隔热材料 1 2 3 4 5 25 在我们饭店，顾客需要为碳排放付费 1 2 3 4 5 26 饭店至少使用以下清洁能源之一（风能或太阳能

或水力能或生物能„„）1 2 3 4 5 27 饭店使用低碳交通工具（如混合动力车、电动车）1 2 3 4 5 28 饭店不断提高低碳投资力度 1 2 3 4 5 第三部分：低碳行为影响因素调查（请根据饭店的实际情况在相应位置划“√”）

（一）饭店因素

非常不不太基本比较非常

同意 同意 同意 同意 同意饭店管理体制先进 1 2 3 4 5 2 饭店有专门的节能减排管理部门/负责人 1 2 3 4 5 3 饭店定期通报各部门能耗使用情况 1 2 3 4 5 4 饭店经常有低碳教育或培训 1 2 3 4 5 5 饭店对员工低碳节能进行量化考核 1 2 3 4 5 6 饭店制定的能耗标准优于本行业平均水平1 2 3 4 5 7 饭店对员工的低碳行为进行奖励 1 2 3 4 5 8 饭店高层管理者高度重视碳排放问题 1 2 3 4 5 9 饭店经营者认为经济效益比节能减排重要 1 2 3 4 5 10 饭店减少碳排放是不得已而为之 1 2 3 4

511 饭店是减少碳排放的主要行业之一 1 2 3 4 5 12 饭店愿意承担社会碳排放治理费用 1 2 3 4 5 13 饭店能够接受碳排放税费从现有税费中剥离出

来，单独付费 1 2 3 4 5 14 饭店愿意接受低碳饭店的认证 1 2 3 4 5 15 本饭店低碳投资占总投资额比率较高 1 2 3 4 5 16 饭店低碳可以提升形象品牌和竞争力 1 2 3 4 5 17 饭店低碳可以打破贸易壁垒 1 2 3 4 5 18 饭店低碳可以提升顾客满意度和忠诚度 1 2 3 4 5 19 饭店低碳可以改善与社区、政府的关系 1 2 3 4 5 20 饭店低碳可以降低成本 1 2 3 4 5 21 饭店低碳会提高服务效率 1 2 3 4 5 22 饭店经济实力雄厚，能提供低碳资金 1 2 3 4 5 23 饭店购买的低碳技术成本高 1 2 3 4 5从不 很少 有时 经常 总是 1 饭店采用节能新技术。（如变频控制技术、声

控、光控、时控和红外感应技术等）1 2 3 4 5 2 饭店购买低碳设备 1 2 3 4 5 3 饭店改造原有设备，提高能源效率 1 2 3 4 5 4 饭店聘请节能技术人员 1 2 3 4 5 5 饭店进行低碳研发 1 2 3 4 5

（二）社会因素（请根据实际情况在相应位置划“√”）

非常不不太基本比较非常

同意 同意 同意 同意 同意媒体对低碳的宣传力度很大 1 2 3 4 5 2 人们很关注媒体对低碳问题的报道 1 2 3 4 5 3 媒体的宣传引起人们对低碳的重视 1 2 3 4 5 4 媒体的低碳宣传改变了人们的行为 1 2 3 4 5 5 现有的低碳技术成本太高，收益小 1 2 3 4 5 6 现有的低碳技术数量太少 1 2 3 4 5 7 当前使用清洁能源（风能等）的技术复杂 1 2 3 4 5 8 低碳技术信息闭塞 1 2 3 4 5 9 低碳技术人才缺乏 1 2 3 4 5 10 当前多数饭店使用水、电、气作为主要能源 1 2 3 4 5 11 水、电价针对企业使用阶梯价格 1 2 3 4 5 12 消费者要求饭店低碳 1 2 3 4 5 13 低碳给顾客带来便利 1 2 3 4 5 14 低碳带给顾客更多精神体验 1 2 3 4 5 15 竞争者都在实行低碳措施 1 2 3 4 5 16 供应商提供的商品是低碳的 1 2 3 4

517 现在有很多的低碳公益活动供我们饭店参与 1 2 3 4 5 18 我们饭店参与低碳公益活动 1 2 3 4 5 19 我们参加低碳饭店相关评选 1 2 3 4 5 20 当前低碳问题得到公众关注 1 2 3 4 5 21 不低碳会受到社会谴责 1 2 3 4 5 22 本地政府重视低碳问题 1 2 3 4 5 23 政府出台了低碳优惠政策 1 2 3 4 5 24 现在有行业低碳标准 1 2 3 4 5 25 政府有低碳监管部门 1 2 3 4 5 26 政府提供节能减排技术支持 1 2 3 4 5 27 饭店对低碳工作要求/法规内容了解 1 2 3 4 5 28 低碳要求/法规约束力强 1 2 3 4 5 29 低碳要求/法规约束内容多 1 2 3 4 5

第四部分：填表人信息

1、您的性别：□男□女

2、您的年龄：□25岁以下□26-35□36-45□45岁以上

3、您的学历：□中专及以下□大专□本科□硕士及以上

4、您的工作职务是：□一线员工□领班□部门经理□经理以上决策层

（问卷结束，再次感谢您的合作！如果您还在另外一家饭店工作过，您可以根据另一家饭店的情况再填写一份问卷，对此我们将不胜感激。）

第二篇：问卷调查

新店教委小学家长评教问卷调查

年班

尊敬的学生家长：

为了加强学校管理，进一步搞好我校的教学工作，提高教育教学质量，现就我校各项工作情况向广大学生家长进行问卷调查，希望能得到您的积极配合和支持。请在您认为合理的选项上面打“√”。

1、你对我校整体工作：A 满意；B 较满意；C 不满意；D 极不满意。

2、你对我校领导班子的工作：A 满意；B 较满意；C 不满意；D极不满意。

3、你对我校营养餐的发放：A 满意；B 较满意；C 不满意；D极不满意。

4、你对子女的任课教师：A 满意；B 较满意；C 不满意；D极不满意。

5、你对子女的班主任：A 满意；B 较满意；C 不满意；D极不满意。

6、我校教师在体罚或变相体罚学生方面：A有；B 部分有；C 个别有；D 无。

7、你认为老师布置的家庭作业：A 过多；B合适；C 过少；D 无。

8、你认为我校的幼儿园工作：A规范；B 较好；C 一般；D 不规范。

9、你认为学校在安全措施方面：A 很好；B 较好；C 不好；D 极不好。

10、你对教师护送路队工作：A 满意；B 较满意；C 不满意；D极不满意。

11、你认为教师与家长的沟通联系：A 个别有；B 部分有；C 全部有；D 无。

12、你认为教师对学生行为习惯养成的教育A 很好;B 较好；C 不好；

13、你认为教师对学生作业的批改： A 教师批阅；B 学生批阅；C 不批阅。

14、你的孩子是否按学校的作息时间提前半小时到校：A能；B不能；C有时能

15、孩子的老师是否家访：A是B否

16、家访的老师是否态度诚恳、语言亲切：A较好 B好 C一般 D差

17、老师是否在家访时吃饭、饮酒、或收礼物：A有B无

18、你对学校管理工作有何意见或建议：

19、你对教师的教学工作有何意见或建议：

20、你对学校的家访活动有何看法或有好的意见、建议请提出来，以便我们改进工作？

第三篇：问卷调查（本站推荐）

关于和谐校园的调查问卷

亲爱的朋友，当您整天为梦想而奔波，为希望而努力时，您是否静下心来思考一下我们生活的这个校园。现在借用您几分钟宝贵的时间，看一下您对学校的独特看法。

1.您对学校的校园环境满意吗？

A.很满意 B.比较满意 C.基本满意 D.不满意

2.您认为学校的学习氛围怎么样？

A.很好 B.一般 C.有待提高 D.很差

3.您对当前学校的治安状况满意吗？

A.很满意 B.比较满意 C.基本满意 D.不满意

4.您觉得学校是否有足够的舞台让您展示自我？

A.有 B.还行 C.很少

5.您认为目前反映学生意见的渠道畅通吗？

A.很畅通 B.比较畅通 C.基本畅通 D.不畅通

6.您认为现在学校里的道德风气怎么样?

A.良好 B.一般 C.不佳 D.恶劣

7.您对自己的专业满意吗？

A.很满意 B.比较满意 C.基本满意 D.不满意

8.您对学校的后勤工作是否满意？

A.很满意 B.比较满意 C.基本满意 D.不满意

9.您对教室、食堂里的占座现象有何看法？

A.反对B.无所谓 C.支持

10.您和同寝室的兄弟或姐妹的关系怎么样？

A.非常好 B.好 C.一般 D.不好

11.您对情侣在校园公共场所的亲昵举动怎么看？

A.影响大学生形象 B.令人反感 C.无所谓 D.很正常

12.您对老师的教学感到满意吗？

A.很满意 B.比较满意 C.基本满意 D.不满意

13.您认为学校在图书馆自习室的开放时间及安排上是否合理？

A.很合理 B.比较合理 C.基本合理 D.不合理

13.您对构建和谐校园有什么意见或看法：

第四篇：问卷调查

农村家庭年收入与支出情况调查

农民朋友：

您好！

我是内蒙古科技大学包头师范学院的学生，这次调查的目的是要了解农民收入状况，包括收入水平、收入来源、收入结构等，并据以进行科学的分析研究，为发展农村经济、提高农民收入，提供科学的依据。谢谢您真诚的合作。

（1）您家有几口人？_______________口；（2）您家的主要劳动力有几口人？_______________口；（3）您家的土地有多少亩？_______________亩；

（4）您家里的主要收入来源是：（单选题）A、依靠农业生产 B、依靠基本工资 C、依靠手工业制作 D、外出务工 E、其他

（5）您家有几人外出打工（单选题）A、1人 B、2人 C、3人及以上

（6）您觉得打工与务农哪个挣的钱多（单选题）A、打工 B、务农

（7）你家住房情况如何？ A、仍住祖辈留下的老房屋 B、自己盖的瓦房 C、住的拆迁后分配的房子 D、自己在市、镇里购买了房子

（8）您家去年的纯收入是：A、1500元以下 B、1500-3000元 C、3000-4500元 D、4500-6000元E、6000-7500元 F、7500-9000 G、9000-11000元 H、11000-13000元 I、13000-16000元 J、16000-20000元 K、20000-30000元 L、30000元以上：______ 元

（9）您家庭中最高的受教育程度是：A、小学及以下 B、初中 C、高中或中专 D、大专E、大学 F、研究生或以上学历

（10）您家去年的教育支出是多少元？_______________元，约占您总收入的-----%

（11）您对村（镇）政府落实减轻农民负担政策的工作是否感到满意？ A、很满意 B、比较满意 C、无所谓 D、不满意 E、很不满意 F、不知道

（12）您希望未来几年，自己的生活在哪些方面得到改善：A、吃 B、穿 C、用 D、住 E、行 F、其他：_________

（16）您是否了解政府的富民政策： A、了解 B、不了解

（18）您对今年粮价的看法： A、基本合适 B、偏低 C、偏高

（19）您打算如何安排粮食种植面积： A、想扩种，但无农田 B、肯定扩种粮食 C、增加经济作物生产

（20）您的家庭种植过何种经济作物： A、没有种过 B、种过：______

（21）你家是否有稳定的存款或者有较长时间的贷款、债务欠款？ A、有比较满意的存款B、都没有C、有一定数额的贷款、债务

（22）除盖房子和购买农业生产资料外，您家里平均每人每月的基本生活费支出大约为 ： A、100元以下；B、100—200元；C、200—300元；D、300—400元； E、400—500元；F、500—600元；G、600—700元；H、700元以上

（23）今年您家人均纯收入与上年相比是否增加 A、收入下降 B、收入上升 C、没有变化

（24）目前影响您家庭增加收入的主要原因是？ A、资金 B、技术 C、劳动力 D、农产品销售难；E、自身文化水平低或没有专业技能；F、外出打工等增加收入的机会少；G、其它因素

（25）你家每年经济支出最大的项目是 ？A、老人赡养费B、生活费用C、生产费用D、医疗费用E、造房修房F、教育费用

（26）你家土地使用情况如何？ A、没有闲置土地B、有少量闲置土地C、有大量闲置土地D、不了解

（27）你家当前医疗卫生保健方面是否有保障？ A、完全没有保障 B、有部分保障，比如所在乡镇工厂会提供些保障 C、有保障D、不清楚

（28）乡村干部处在农村最基层，在农村经济发展中起到很重要的作用，您对村干部的看法： A、满意 B、基本满意 C、不满意

（29）土地承包政策是农村的基本政策之一，您对土地承包政策是否满意 A、满意 B、一般 C、不满意

（30）您家中的农耕工具： A、人力与牛耕 B、农用机械，成本情况：＿＿＿＿＿

（31）您是否加入农机合作社等组织： A、加入了 B、没听说 C、家庭状况好，不用加入

（32）您希望农业结构调整、发展经济、增加农民收入采取的措施： A、发展大棚蔬菜，壮大规模农业 B、招商引资办工业（农副产品加工业扶持私营企业）C、培养农村经纪人队伍，扩大农产品销售渠道D、农产品结构调整不仅要科技，还要资金支持

第五篇：问卷调查

问卷调查

一、选择题

1.你是通过什么途径来阅读童话？（）

A.去图书馆B.网上阅读C.买书回家阅读D.从没读过

2.你在哪个年龄段读的童话书多一些？（）

A.幼儿园B.小学C.中学

3.你是如何展示你的读书成果呢？（）

A.办手抄报 B.参加故事演讲大赛 C.写读书笔记 D.不参加任何展示

4.你读过以下童话故事吗？（）

A.《木匠与魔鬼》 B.《神笔马良》 C.《白雪公主》 D.都没读过

5.《皇帝的新装》作者是？（）

A.安徒生B.格林兄弟C.匿名D.不知道

6.“狼来了”的故事最早出自哪里？（）

A.格林童话B.伊索寓言C.民间故事D.不知道

7.《阿里巴巴与四十大盗》中得阿里巴巴是哪国人？（）

A.阿拉伯B.印度C.波斯D.不知道

二、问答题

1.你最喜欢的童话故事是什么？为什么喜欢它？

2．在读书姿势和用眼卫生上注意什么？