董事声明及承诺书(上交所版)

第一篇：董事声明及承诺书(上交所版)

董事声明及承诺书

第一部分 声明

一、基本情况

1.上市公司名称： 2.上市公司股票简称： 股票代码： 3.本人姓名： 职务： 4.别名： 5.曾用名： 6.出生日期： 7.住址： 8.国籍： 9.拥有哪些国家或者地区的长期居留权（如适用）： 10.专业资格（如适用）： 11.身份证号码： 12.护照号码（如适用）： 13.配偶及近亲属的姓名、身份证号码：

配偶： 父母： 年满18周岁具有民事行为能力的子女及其配偶 14．最近五年的工作经历：

二、是否有配偶、父母、年满18周岁具有民事行为能力的子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶担任本公司董事、监事、高级管理人员？

是□ 否□

如是，请详细说明。

三、是否在其他公司任职？

是□ 否□

如是，请填报各公司的名称、注册资本、经营范围，以及您在该公司任职的情况。

四、是否负有数额较大的到期未清偿债务，或者未偿还经法院判决、裁定应当偿付的债务，或者被法院采取强制措施，或者受到仍然有效的法院判决、裁定所限制？

是□ 否□ 如是，请详细说明。

五、是否曾担任破产清算、关停并转或有类似情况的公司、企业的董事或者厂长、经理，并对该公司、企业破产负有个人责任？

是□ 否□

如是，请说明具体情况和是否负有个人责任。

六、是否曾担任因违法而被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任？

是□ 否□

如是，请说明具体情况和是否负有个人责任。

七、是否曾因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序被判处刑罚？是否曾因犯罪被剥夺政治权利？ 是□ 否□ 如是，请详细说明。

八、是否曾因违反《证券法》、《禁止证券欺诈行为暂行办法》和《证券市场禁入暂行规定》等证券市场有关法律、行政法规、部门规章而受到行政处罚？

是□ 否□

如是，请详细说明。

九、是否存在《公司法》、《公务员法》等有关法律、行政法规、部门规章和其他规范性文件规定的不得担任公司董事的其他情形？

是□ 否□ 如是，请详细说明。

十、除第七、八条以外，是否曾因违反其他法律、法规而受到刑事、行政处罚或者正在处于有关诉讼程序中？

是□ 否□ 如是，请详细说明。

十一、是否因涉嫌违反证券市场法律、行政法规、部门规章的规定正受到中国证监会的调查或者涉及有关行政程序？是否曾因违反《上海证券交易所股票上市规则》或《深圳证券交易所股票上市规则》而受到惩戒？

是□ 否□

如是，请详细说明。

十二、您及您的配偶、父母、子女及其配偶是否持有本公司股票及其衍生品种？

是□ 否□ 如是，请详细说明。

十三、过去或者现在是否在上市公司或其控股子公司拥有除前项以外的其他利益？

是□ 否□

如是，请详细说明。

十四、是否参加过中国证监会和上海证券交易所组织或者认可的证券业务培训？

是□ 否□ 如是，请详细说明。

十五、是否已明确知悉作为上市公司的董事，就公司向股东和社会公众提供虚假或者隐瞒重要事实的财务会计报告，或者对依法应当披露的其他重要信息不按照规定披露，严重损害股东或者其他人利益，或者有其他严重情节的，对其负有直接责任的主管人员和其他直接责任人员，将被追究刑事责任？

是□ 否□

十六、是否已明确知悉作为上市公司的董事，违背对公司的忠实义务，利用职务便利，操纵上市公司从事下列行为之一，致使上市公司利益遭受特别重大损失的，将被追究刑事责任：

（一）无偿向其他单位或者个人提供资金、商品、服务或者其他资产的；

（二）以明显不公平的条件，提供或者接受资金、商品、服务或者其他资产的；

（三）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供资金、商品、服务或者其他资产的；

（四）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供担保，或者无正当理由为其他单位或者个人提供担保的；

（五）无正当理由放弃债权、承担债务的；

（六）采用其他方式损害上市公司利益的。是□ 否□

十七、除上述问题所涉及的信息外，是否有需要声明的其他事项，而不声明该等事项可能影响您对上述问题回答的真实性、完整性或者准确性？

是□ 否□

如是，请详细说明。

本人（正楷体）郑重声明：上述回答是真实、准确和完整的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。上海证券交易所可依据上述回答所提供的资料，评估本人是否适合担任上市公司的董事。

声明人（签名）：

日 期：

此项声明于 年 月 日在（地点）作出。

见证律师：

日 期：

第二部分 承 诺

本人（正楷体）向上海证券交易所承诺：

一、本人在履行上市公司董事的职责时，将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守国家法律、法规和规章等有关规定，履行忠实义务和勤勉义务；

二、本人在履行上市公司董事的职责时，将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守中国证监会发布的规章、规定和通知等有关要求；

三、本人在履行上市公司董事的职责时，将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守《上海证券交易所股票上市规则》和上海证券交易所发布的其他业务规则、规定和通知等；

四、本人在履行上市公司董事的职责时，将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守《公司章程》；

五、本人接受上海证券交易所的监管，包括及时、如实地答复上海证券交易所向本人提出的任何问题，及时提供《上海证券交易所股票上市规则》规定应当报送的资料及要求提供的其他文件的正本或者副本，并出席本人被要求出席的任何会议；

六、本人授权上海证券交易所将本人提供的承诺与声明的资料向中国证监会报告；

七、本人将按要求参加中国证监会和上海证券交易所组织的专业培训；

八、本人如违反上述承诺，愿意承担由此引起的一切法律责任；

九、本人在执行职务过程中，如果与上海证券交易所发生争议提起诉讼时，由上海证券交易所住所地法院管辖。

承诺人（签名）：

日 期：

此项承诺于 年 月

日在（地点）的作出。见证律师： 日 期：

第二篇：深交所独立董事候选人声明

***股份有限公司 独立董事候选人声明

声明人***，作为***股份有限公司第**届董事会独立董事候选人，现公开声明和保证，本人与***股份有限公司之间不存在任何影响本人独立性的关系，且符合相关法律、行政法规、部门规章、规范性文件和深圳证券交易所业务规则对独立董事候选人任职资格的要求，具体声明如下：

一、本人不存在《公司法》第一百四十七条规定不得担任公司董事情形； √ 是 □ 否

如否，请详细说明：_________

二、本人符合该公司章程规定的任职条件； √ 是 □ 否

如否，请详细说明：_________

三、本人已经按照中国证监会《上市公司高级管理人员培训工作指引》的规定取得独立董事资格证书；

√是 □ 否

如否，请详细说明：_________

四、最近一年内，本人及本人直系亲属、主要社会关系不在该公司及其附属企业任职。

√是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

五、最近一年内，本人及本人直系亲属没有直接或间接持有该公司1%以上的已发行股份或是该公司前十名股东。

√是 □ 否 如否，请详细说明：______________________________

六、最近一年内，本人及本人直系亲属没有在直接或间接持有上市公司已发行股份5%以上的股东单位或者在上市公司前五名股东单位任职。

√是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

七、最近一年内，本人及本人直系亲属不在该公司控股股东、实际控制人及其附属企业任职。

√是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

八、本人不是为***股份有限公司或其附属企业、***股份有限公司控股股东提供财务、法律、管理咨询、技术咨询等服务的人员。

√ 是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

九、本人不在与该公司及其控股股东、实际控制人或者各自的附属企业有重大业务往来的单位任职，也不在该有重大业务往来单位的控股股东单位任职。

√是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

十、本人在最近一年内不具有前六项所列情形。√ 是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

十一、本人不是被中国证监会采取证券市场禁入措施，且仍处于禁入期的人员；

√是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

十二、本人未被证券交易所公开认定不适合担任上市公司董事、监事和高级管理人员；

√是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

十三、本人最近三年内未受到中国证监会处罚； √是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

十四、本人最近三年内未受到证券交易所公开谴责或三次以上通报批评； √是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

十五、最近一年内，本人、本人任职及曾任职的单位不存在其他任何影响本人独立性的情形。

√是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

十六、本人担任独立董事不违反《公务员法》相关规定。√是 □ 否

如否，请详细说明：_________

十七、本人不是党的机关、人大机关、政府机关、政协机关、审判机关、检察机关等其他列入依照、参照公务员制度管理的机关、单位的现职中央管理干部。

√是 □ 否

如否，请详细说明：_________

十八、本人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟在与本人原工作业务直接相关的上市公司任职的中央管理干部。

√是 □ 否 如否，请详细说明：_________

十九、本人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟任独立董事职务未按规定获得本人原所在单位党组（党委）及中央纪委、中央组织部同意的中央管理干部。

√是 □ 否

如否，请详细说明：_________

二十、本人不是已经离职和退（离）休后三年后，且拟任独立董事职务尚未按规定向本人所在党委党组（党委）报告并备案的中央管理干部。

√是 □ 否

如否，请详细说明：_________ 二

十一、本人此次拟任独立董事，不属于中央管理干部在离职和退（离）休后三年内在原任职务管理地区和业务范围内外商持股占25%以上的上市公司任职的情形。

√是 □ 否

如否，请详细说明：_________ 二

十二、本人任职不会违反中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见》中关于高校领导班子成员兼任职务的规定。

√是 □ 否

如否，请详细说明：_________ 二

十三、本人任职不会违反中国保监会《保险公司独立董事管理暂行办法》的规定。

√是 □ 否

如否，请详细说明：_________ 二

十四、本人任职不会违反中国人民银行《股份制商业银行独立董事和外部监事制度指引》的规定。√是 □ 否

如否，请详细说明：_________ 二

十五、被提名人担任独立董事不会违反中国证监会《证券公司董事、监事和高级管理人员任职资格监管办法》的规定。

√是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________ 二

十六、本人任职将不会违反其他有关部门对于董事、独立董事任职资格的相关规定。

√ 是 □ 否

如否，请详细说明：_________ 二

十七、包括***股份有限公司在内，本人兼任独立董事的上市公司数量不超过5家，且本人未在***股份有限公司连续担任独立董事达六年以上。

√是 □ 否

如否，请详细说明：_________ 二

十八、本人向拟任职上市公司提供的履历表中本人职业、学历、职称、工作经历以及全部兼职情况等个人信息真实，准确，完整。

√是 □ 否

如否，请详细说明：_________ 二

十九、本人已经根据《深圳证券交易所独立董事备案办法》要求，督促公司董事会将本人的职业、学历、职称、详细的工作经历、全部兼职情况等详细信息予以公示。

√是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

三

十、本人在过往任职独立董事期间，不存在经常缺席或者经常不亲自出席董事会会议的情形。

√是 □ 否 □ 不适用

最近三年内，本人在所有曾任职上市公司任职期间应出席董事会会议**次，未出席会议**次。（未出席指未亲自出席且未委托他人）

三

十一、本人在过往任职独立董事期间，不存在未按规定发表独立董事意见或发表的独立董事意见经证实与事实不符的情形。

√ 是 □ 否 □ 不适用

如否，请详细说明：_________ 三

十二、本人最近三年内不存在受到中国证监会以外的其他有关部门处罚的情形；

√是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________

三

十三、本人不存在同时在超过五家以上的上市公司担任董事、监事或高级管理人员的情形；

√是 □ 否

如否，请详细说明：______________________________ 三

十四、本人不存在年龄超过70岁，并同时在多家公司、机构或者社会组织任职的情形。

√是 □否

如否，请详细说明： ______________________________ 三

十五、本人不存在影响独立董事诚信勤勉和独立履行职责的其他情形。√是 □ 否

如否，请详细说明：_________ ***郑重声明：本人完全清楚独立董事的职责，保证上述声明真实、准确、完整,没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏；否则，本人愿意承担由此引起的法律责任和接受深圳证券交易所的处分。本人在担任该公司独立董事期间，将严格遵守中国证监会和深圳证券交易所的相关规定，确保有足够的时间和精力勤勉尽责地履行职责，做出独立判断，不受公司主要股东、实际控制人或其他与公司存在利害关系的单位或个人的影响。本人担任该公司独立董事期间，如出现不符合独立董事任职资格情形的，本人将及时向公司董事会报告并尽快辞去该公司独立董事职务。

本人授权该公司董事会秘书将本声明的内容及其他有关本人的信息通过深圳证券交易所上市公司业务专区（中小企业板业务专区或创业板业务专区）录入、报送给深圳证券交易所，董事会秘书的上述行为视同为本人行为，由本人承担相应的法律责任。

声明人：***

日 期：****年**月**日

第三篇：董事任职承诺书

经理任职承诺书

经董事会决议，聘请的总经理（身份证号__________________________）。在任职期间，为加强管理，提高绩效，本人承诺如下：

1、鉴于本人同时也是销售公司的投资人。为确保公司的正常经营、良性发展，向公司交付总经理经营风险保证金人民币壹佰（大写）万元。

2、认真全面执行董事会决议，保证经营目标的实现，完成董事会下达的各项经营指标；努力组织实施经董事会批准的公司工作计划和日常经营管理工作，自觉接受董事会监督，遵守法律法规和财务会计制度。

3、按照董事会的要求和北国电器的工作标准建立、健全公司统一、高效的组织体系和工作体系。在决定除财务总监以外所有管理人员的任免、报酬、奖惩等提前报董事会批准备案。对员工进行绩效考核，实行末位淘汰制。决定对成绩显著的员工予以奖励、调资和晋级；对违纪员工进行处分直至辞退。

4、严格执行财经纪律，搞好增收节支和开源节流工作，保证现有资产的保值和增值。

5、搞好员工的思想工作，加强员工队伍的建设，建立一支作风优良、纪律严明、训练有素的员工队伍。加强企业文化建设，搞好社会公共关系，树立公司良好的社会形象。积极完成董事会交办的其它

工作任务。

6、做好公司对外经营业务所涉及的当地各职能部门协调和衔接工作，保证本公司在当地有一个良好的经营氛围。保障公司正常安全的经营秩序，保证公司商品和固定资产及仓库货品的安全。

7、不从事与本公司业务有竞争或相关联关系的经营活动，不以任何形式投资、参股与本公司有同业竞争业态的经营行为。

8、不损害本公司利益的经营活动，不将公司资产以其个人名义或其他个人名义开立账户存储。不透露商业机密，擅自公开和出让公司财产。不以公司名义对外提供担保、对公司财产无处分权，包括但不限于转让、转移、抵押、质押、出租、赠予等，严格遵守公司章程及合作协议书的有关要求，因违反公司管理规定造成企业损失，损失金额在总经理风险保证金中扣除及年终分红时从《合作协议书》乙方红利中扣除，依然不足部分由本人承担。

签字：

年 月 日

执 行 董 事 决 议

根据法律和《公司章程》的规定，执行董事作出如下决议：

一、聘任 为公司总经理；聘任 为公司财务负责人

二、目标利润 万元。

三、关于薪酬

1、总经理薪酬

总经理作为公司管理者，应当获得合理报酬，但不能以此为借口，擅自使用公司资金。总经理工资执行固定月薪加年终奖励制。月固定底薪_______元.年终奖励方案：完成公司目标，超出目标利润部分按40%奖励，未完成目标，不予奖励。

总经理日常费用报销：按公司有关规定执行。

2、公司财务负责人薪酬

签字：

年 月 日篇二：董事及高管履职承诺书 **小额贷款有限责任公司（筹）

拟任职董事、高级管理人员的履职承诺书 经出资人协商，推选本人（**）为**小额贷款有限责任公司（筹）董事长兼总经理拟任人。本人承诺：

1、拥护党的领导和改革开放政策，自觉遵守法律、法规，注重自我修养和自我约束，坚持原则、公道办事，遵守职业道德、社会公德及廉洁自律的有关规定，模范执行党风廉政建设的各项规定。

2、自觉遵守国家及湖北省有关小额贷款公司的相关规定，遵守公司章程。明确承诺参与管理并承担风险，不从事非法集资、非法证券等非法金融活动，不进行任何形式的对内、对外集资或吸收公众存款。成为红安县大别山小额贷款有限责任公司董事之后，将严格遵守《公司法》、《**省小额贷款公司试点暂行管理办法》等有关规定，认真履行董事义务，完善公司治理。

3、有完全民事行为能力；

4、有较强的资金实力；

5、无个人大额负债；

6、具备一定的经济金融知识；

7、能公正履职；

8、无犯罪记录和不良信用记录；

9、能确保有足够时间和精力有效履行相应职责；

10、无《公司法》规定不得担任公司的董事的其他情形。

承诺人：

**年**月**日篇三：董事、监事、高管承诺书

附件7：

承诺书

市金融办：

本人xx（姓名），申请成为xx公司（融资性担保公司全称）xx（职务），现郑重承诺如下：

一、本人上报的申请资料真实、准确、完整，不存在虚假陈述或重大遗漏。

二、本人无故意或重大过失犯罪记录。

三、本人未因违反职业操守或者工作严重失职给所任职的机构造成重大损失或者恶劣影响。

四、本人最近五年未担任因违法经营而被撤销、接管、合并、宣告破产或者吊销营业执照的机构的董事、监事、高级管理人员。

五、本人未曾在履行工作职责时有提供虚假信息等违反诚信原则行为，未曾指使、参与所任职机构对抗依法监管或案件查处。

六、本人未被取消董事、监事、高级管理人员任职资格，未被禁止从事担保或金融行业工作。

七、本人及配偶无数额较大的到期未偿还债务。

八、本人与拟任职的融资性担保公司不存在利益冲突。以上承诺事项若有虚假，本人愿承担相应责任。

承诺人（签名）：

年 月 日篇四：董事及高管承诺书(模板)董事及高级管理人员承诺书

本人拟在xx（小额贷款公司公司全称）担任xx（职务全称），现郑重承诺如下： 1．本人严格按照《重庆市小额贷公司试点管理暂行办法》等规定办理相关手续，上报的申请材料真实、准确、完整，不存在虚假陈述或重大遗漏。2．本人没有《重庆市小额贷款公司试点管理暂行办法》第四十七条所列举不得担任小额贷款公司董事和高级管理人员的各类情形。3．本人成为xx（小额贷款公司公司全称）董事/高管后，将严格遵守《公司法》、《重庆市小额贷款公司试点管理暂行办法》等有关规定，合规经营，认真履职。

以上承诺若有虚假，本人愿承担相关责任。

承诺人（签名）：

日期： 年 月 日篇五：董事(监事、高级管理人员)声明及承诺书

董事（监事、高级管理人员）声明及承诺书

【说明】

为促进挂牌公司建立良好的公司治理机制和有效的内控制度，督促公司董事、监事、高级管理人员全面理解并遵守有关法律法规及市场规则，树立诚信意识、规范意识和法律意识，股份公司董事、监事和高级管理人员应在本公司股票在全国中小企业股份转让系统挂牌前签署一式叁份《董事（监事、高级管理人员）声明及承诺书》，其中本人留存壹份，送公司董事会存档壹份，向全国中小企业股份转让系统有限责任公司报备壹份。

董事、监事和高级管理人员签署《董事（监事、高级管理人员）声明及承诺书》时，应当由律师见证，并由律师解释该文件的内容，董事、监事和高级管理人员在充分理解后签字。

《董事（监事、高级管理人员）声明及承诺书》的主要格式和内容如下：

董事（监事、高级管理人员）声明及承诺书

第一部分 声明

一、基本情况

1.挂牌公司全称：

2.挂牌公司股票简称： 股票代码： 3.本人姓名： 4．别名： 5．曾用名： 6．国籍： 7．拥有哪些国家或地区的长期居留权（如适用）： 8．专业资格（如适用）： 9．身份证号码：

二、是否有配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶担任本公司董事、监事或高级管理人员？

是□ 否□

如是，请详细说明。

三、是否在其他公司任职？

是□ 否□

如是，请填报各公司的名称、注册资本、主要业务、以及本人在该公司任职的情况。

四、是否负有数额较大的未清偿到期债务，或者未偿还经法院判决、裁定应当偿付的债务，或者被法院采取强制执行措施，或者受到仍然有效的法院判决、裁定所限制？

是□ 否□

如是，请详细说明。

五、是否曾担任因经营不善破产清算、关停并转或曾有类似情况的公司、企业的董事、监事或者高级管理人员？

是□ 否□

如是，请详细说明。

六、是否曾担任因违法而被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人？

是□ 否□

如是，请详细说明。

七、是否曾因犯有贪污、贿赂、内幕交易、泄露内幕信息、操纵证券、期货市场、挪用财产、侵占财产罪或者其他破坏社会主义经济秩序罪而受到刑事处罚？

是□ 否□

如是，请详细说明。

八、是否曾因违反《证券法》、《非上市公众公司监督管理办法》和《证券市场禁入规定》等证券市场法律、行政法规或部门规章而受到行政处罚或证券市场禁入？ 是□ 否□

如是，请详细说明。

九、本人是否曾违反相关业务规则受到全国中小企业股份转让系统有限责任公司（以下简称“全国股份转让系统公司”）采取的监管措施或违规处分？ 是□ 否□

如是，请详细说明。

十、是否因涉嫌违反证券市场法律、行政法规正受到中国证监会的调查？ 是□ 否□ 如是，请详细说明。

十一、本人以及本人的配偶、父母、子女是否持有本公司股票及其衍生品？ 是□ 否□ 如是，请详细说明。

十二、在挂牌公司及其控股子公司业务中，过去或现在是否拥有除前项以外的其他利益？

是□ 否□

如是，请详细说明。

十三、是否参加过中国证监会或全国股份转让系统公司组织或者认可的证券业务培训？

是□ 否□

如是，请详细说明。

十四、是否已明确知悉作为挂牌公司的董事（监事、高级管理人员），如果对挂牌公司下列信息披露相关违法、违规行为负有直接责任的，将被追究刑事责任：

（一）公司向股东和社会公众提供虚假的或者隐瞒重大事实的财务会计报告，严重损害股东或者其他人利益，或者有其他严重情节的；

（二）公司对依法应当披露的其他重要信息不按照规定披露，严重损害股东或者其他人利益，或者有其他严重情节的。

是□ 否□

十五、是否已明确知悉作为挂牌公司的董事（监事、高级管理人员），不得利用公司内幕信息直接或间接为本人或他人谋取利益？

是□ 否□

十六、是否已明确知悉作为挂牌公司的董事（监事、高级管理人员），不得违背对公司的忠实义务，不得利用职务便利操纵挂牌公司从事法律、行政法规和相关规定禁止的行为？ 是□ 否□

十七、除上述问题所披露的信息外，是否存在可能影响本人对上述问题回答的真实性、准确性或完整性而需要声明的其他事项？

是□ 否□

如是，请详细说明。

本人（正楷体）郑重声明，上述回答是真实、准确和完整的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或遗漏。本人完全明白做出虚假声明可能导致的后果。全国股份转让系统公司可依据上述回答所提供的资料，评估本人是否适宜担任挂牌公司的董事（监事、高级管理人员）。

声明人：（签署）日 期：

此项声明于 年 月 日在（地点）作出。

见证律师：（签署）日 期：

第二部分 承诺

范本一：董事适用版

本人（正楷体）向全国股份转让系统公司承诺：

一、本人在履行挂牌公司董事的职责时，将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守国家法律、行政法规和部门规章等有关规定，履行忠实、勤勉尽责的义务。

二、本人在履行挂牌公司董事的职责时，将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守中国证监会发布的部门规章、规范性文件的有关规定。

三、本人在履行挂牌公司董事的职责时，将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守《全国中小企业股份转让系统业务规则（试行）》和全国股份转让系统公司发布的其他业务规则、细则、指引和通知等。

四、本人在履行挂牌公司董事的职责时，将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守公司《章程》。

五、本人同意接受中国证监会和全国股份转让系统公司的监管，包括及时、如实地答复中国证监会和全国股份转让系统公司向本人提出的任何问题，及时提供《证券法》、《非上市公众公司监督管理办法》、《全国中小企业股份转让系

统业务规则（试行）》等法律、行政法规、部门规章、业务规则规定应当报送的资料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的会议。

六、本人授权全国股份转让系统公司可将本人提供的承诺与声明的资料向中国证监会报告。

七、本人将按要求参加中国证监会和全国股份转让系统公司组织的专业培训。

八、本人如违反上述承诺，愿意承担由此引起的一切法律责任和接受中国证监会任何行政处罚与全国股份转让系统公司的违规处分。

九、本人因履行挂牌公司董事的职责或者本承诺而与全国股份转让系统公司发生争议提起诉讼时，由全国股份转让系统公司住所地法院管辖。

承诺人：（签署）日 期：

此项承诺于 年 月 日在（地点）作出。

见证律师：（签署）日 期：

范本二：监事适用版

本人（正楷体）向全国股份转让系统公司承诺：

一、本人在履行挂牌公司监事的职责时，将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守国家法律、行政法规和部门规章等有关规定，履行忠实、勤勉义务。

二、本人在履行挂牌公司监事的职责时，将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守中国证监会发布的部门规章、规范性文件的有关规定。

三、本人在履行挂牌公司监事的职责时，将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守《全国中小企业股份转让系统业务规则（试行）》和全国股份转让系统公司发布的其他业务规则、细则、指引和通知等。

四、本人在履行挂牌公司监事的职责时，将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守公司《章程》。

第四篇：8.申请挂牌企业董事、监事、高级管理人员声明及承诺书

股份有限公司 董事、监事、高级管理人员及其他核心人员

声明及承诺书

本人姓名：

公司任职：

一、是否在其他公司任职、兼职？

是□

否□

如是，请填报各公司的名称、经营范围及主营业务、以及本人在该公司所任职务及是否领薪的情况。

二、是否有配偶、父母、年满18岁具有民事行为能力的子女及配偶、兄弟姐妹及配偶担任本公司董事、监事或高级管理人员？

是□

否□

如是，请详细说明。

三、是否存在下列情形：

（一）无民事行为能力或者限制民事行为能力； 是□

否□

（二）因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，被判处刑罚，执行期满未逾五年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾五年； 是□

否□

如是，请详细说明。

（三）担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的破产负有个人责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年；

是□

否□

如是，请详细说明。

（四）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任的，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年；

是□

否□

如是，请详细说明。

（五）是否负有数额较大的到期未清偿债务，或者未偿还经法院判决、裁定应当偿付的债务，或者被法院采取强制措施，或者受到仍然有效的法院判决、裁定所限制？

是□

否□

如是，请详细说明。

四、是否曾违反其他法律、行政法规受到刑事处罚或行政处罚？

是□

否□ 如是，请详细说明。

五、是否曾违反本所业务规则或者其他相关规定受到本所处分？

是□

否□

如是，请详细说明。

六、在公司及其控股子公司业务中，过去或现在是否拥有除前项以外的任何其他利益？

是□

否□

如是，请详细说明。

七、是否已明确知悉作为公司的董事（监事、高管），如果对下列问题负有直接责任的，将被追究刑事责任：

（一）公司向股东和社会公众提供虚假的或者隐瞒重大事实的财务会计报告，严重损害股东或者其他人利益，或者有其他严重情节的；

（二）公司对依法应当披露的其他重要信息不按照规定披露，严重损害股东或者其他人利益，或者有其他严重情节的；

是□

否□

八、是否已明确知悉作为公司的董事（监事、高管），如果违背对公司的忠实义务，利用职务便利，操纵公司从事下列行为之一，致使公司利益遭受特别重大损失的，将被追究刑事责任：

（一）无偿向其他单位或者个人提供资金、商品、服务或者其他资产的；

（二）以明显不公平的条件，提供或者接受资金、商品、服务或者其他资产的；

（三）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供资金、商品、服务或者其他资产的；

（四）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供担保，或者无 正当理由为其他单位或者个人提供担保的；

（五）无正当理由放弃债权、承担债务的；

（六）采用其他方式损害挂牌公司利益的。

是□

否□

九、除上述问题所披露的信息外，是否有需要声明的其他事项，而不声明该等事项可能影响本人对上述问题回答的真实性、准确性或完整性？

是□

否□

如是，请详细说明。本人

（正楷体）郑重声明，上述回答是真实、准确和完整的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或遗漏。本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。

注：如材料为多页，请加盖骑缝章。（蓝字阅后即可删除）

声明人签字：

****年**月**日

第五篇：诚信承诺书声明

城乡低保诚信承诺书（授权书）

1、本人申报的家庭成员信息和提供的相关证件及证明材料，即：户口本、身份证、失业证、结（离）婚证、学生在校证明、残疾证、诊断证明、收入证明和房产证等，保证真实无误。

2、本人愿意接受并主动配合县民政局、乡（镇、办事处）、村（居）委会组织的入户调查、民主评议和张榜公布等规范化管理。

3、本人家庭在享受低保期间，家庭人均月收入超过城乡居民最低生活保障标准时，主动向所在村（居）委会或乡（镇、办事处）提出申请，及时办理退保手续。

4、本人家庭成员如有在法定就业年龄内且有劳动能力的，自愿参加村（居）委会或乡镇、办事处组织的公益性服务劳动。愿意主动就业或接受有关部门介绍的工作，就业后家庭人均收入超过最低生活保障标准三个月后主动退保。如两次无正当理由拒绝接受就业，愿接受取消保障金的处理。

5、同意并授权民政部门向所有涉及本人家庭经济状况信息的部门或机构查询、核对本人家庭财产和家庭收入状况。

本人及申请享受低保待遇的家庭成员自愿作出以上承诺，如有违反或群众举报属实，同意按照城乡低保工作的有关规定，承担停止享受低保、退回冒领的低保金和冒领金额1倍以上3倍以下的罚款等相应处罚，并记入个人诚信档案。

声明人（户主）签字：（指模）

年 月 日

备注：户主为无民事行为能力人、限制民事行为能力人的，由监护人代签；代签需由本人按指模。