留守儿童相关调查表（大全）

第一篇：留守儿童相关调查表（大全）

留守儿童调查问卷

亲爱的小朋友：

下面有一些问题，请你看后如实回答你的看法。你的回答不存在对与错，我 们也无需知道你的姓名。我们只是想了解每一个人的真实想法，以确保调查的可 靠性。调查结果仅供学术研究使用，绝对保密，谢谢参与!

一、基本信息

1、性别

A男

2、就读年级（）年级）

B、只有母亲在外打工 D、父母都没有出去打工

D自己住

3、你父母在外打工吗（B女

A、只有父亲在外打工 C、父母亲都在外打工

4、父母外出打工,你和谁生活在一起?()A(外)祖父母 B亲戚 C其他人

二、情况调查1、2、你的性别（A、男 B、女

3、你所在的年级（））

A、四年级 B、五年级 C、七年级 D、八年级

4、你平时的饮食情况如何？（）

A、非常正常 B、比较正常 C、有时不正常 D、极不正常

5、你的身体情况如何？（）

A、非常健康 B比较健康 C、不很健康 D、极不健康

6、每周你有零用钱吗？（A、有 B、没有

7、你平时开心吗？（））

A、我一直都很开心 B、我多数时间比较开心 C、我多数时间不开心 D、我平时没有感 觉到开心与不开心、E、我一直都不开心

8、和谁在一起你最开心（）

D、其他人）A、父母 B、老师 C、同学

9、你平时遇到不顺心的事或与人有小的矛盾时容易生气吗？（A、总是心平气和 B、多数时间心平气和 C、偶尔生气 D、容易生气

10、你觉得人的生活如何或对生活在世上的看法如何？（A、非常有意思 B、比较有意思 E、完全没有意思

11、你每天起床、睡觉能按时吗？()A、很按时 B、偶尔按时 C、没有规律

12、你在决定作做什么事的时候，果断吗？（D、赖床））

C、无所谓有无意思 D、有时觉得没有意思

A、非常果断 B、比较果断 C、有一点优柔寡断 D、总是优柔寡断

13、你面对困难时会怎样？（）

A、总是勇敢地去克服它 B、多数时间能够勇敢地去克服它 C、多数时间不敢去克服困难 D、一有困难就感到非常害怕、不敢去克服

14、你与家里人的关系如何？（）

E、矛盾尖锐 A、非常融洽 B、比较融洽 C、比较一般 D、比较冷漠

15、你与同学的关系如何？（）

A、非常融洽 B、比较融洽 C、比较一般 D、比较冷漠 E、矛盾尖锐

16、对老师的态度，你是（A、非常尊重 B、有时尊重

17、你与老师的关系如何？（）

C、不尊重 D、敌视）

A、非常融洽 B、比较融洽 C、比较一般 D、比较冷漠 E、矛盾尖锐

18、当你遇到挫折时，你会（）

C、想念父母 D、不知所措 A、自己解决 B、向家人或同学、老师诉说 E、觉得无所谓 F、感到很灰心甚至想自杀

19、生活中遇到烦恼时，你会告诉（）

A、家人 B、老师 C、同学 D、闷在心里 20、当你获得成功时，你会（）

A、独自享受 B、与家人分享 C、与同学分享 D、不管它

21、当你心里有困惑时，与你最原与他沟通的是（）

A、家人 DB、教师 C、同学、父母

22、与别人交往中，你会（）

C、不愿与别人交往 D、不清楚 A、主动与别人交往 B、等别人和你交往

23、你最喜欢交往的人是（）

A、家人 B、老师 C、同学

24、你的心里话最愿意讲的人是（A、父母 B、老师 C、同学

D、其他人）D、其他人

25、你认为读书学习是（）

C、多挣钱 D、没有用 A、为国家多做贡献 B、报答父母

26、你的理想是（）

A、当科学家 B、经商或打工 C、当教师或医生等 D、不知道

27、对于学习，你的喜欢程度是（）

A、非常喜欢 B、一般喜欢 C、不喜欢 D、厌恶

28、你的学习成绩在班级中所处的水平是（A、优秀 B、良好 C、中等

D、较差）

D、抄袭或不完成）

29、学习中遇到了困难，你会（A、独立思考 B、请教老师

C、请教同学）30、在课堂上听课时你的精力集中吗？（A、不能集中 B、不够集中 C、全神贯注

31、对于课堂作业，你是（）

A、独立完成 B、看别人作业 C、等老师的答案 D、不完成

32、一个月中你上学迟到、旷课的次数是（A、没有 B、一到三次 C、四到六次

33、你想过不到学校读书吗（））D、六次以上

A、很想 B、偶尔想 C、不想 D、没考虑过

34、对家庭作业，你是（）

C、抄袭

D、不能完成 A、及时独立完成 B、拖拉

35、对于课外书报，你是（）

A、经常看 B、有时看 C、很少看 D、从不看

36、对于家务事，你是（）

C、偶尔做 D、从不做 A、经常主动帮着做 B、家人要求才做

37、对于物质要求，你是（）

A、合理要求合理提 B、不合理要求也要提 C、不合理要求很少提 D、不合理要求从不提

38、你的玩耍方式是（）

C、单独玩、D、和邻居伙伴玩 A、和家人一起玩 B、和同学一起玩

39、你的玩耍地点是（）

A、自己家 B、同学家 C、邻居家 D、公共场所 40、你的玩耍内容是（）

A、看电视 B、玩电脑上网 C、做游戏 D、打麻将或斗地主

41、对于网络游戏你是（）

A、盼天盼日玩 B、经常玩 C、偶尔玩 D、从不玩

42、对于抽烟喝酒，你是（）

A、经常做 B、偶尔做 C、从不做 D、心情不好时做

43、对于现在的家庭生活和生活条件，你感到（）、A、很满意 B、基本满意 C、不满意 D、很不满意

44、你要好的伙伴有（A、一个 B、几个）

D、没有 C、很多）

45、周末和星期你会（A、呆在家 B、到亲戚家 C、到县城或附近城市 D、无所事事

46、与他人发生矛盾，你解决的办法是（）

A、找老师 B、找家长 C、忍让 D、用武力

47、你每天的学习、生活和其他一些事是（）

D、不完成 A、自己独立完成 B、他人完成 C、他人督促完成

有父母在外打工的同学请填写下列各题

48、你父亲打工的地点是（）

D、不知道什么地方 E、没有出去打工 A、县城 B、省内 C、省外

49、你母亲打工的地点是（）

A、县城 B、省内 C、省外

D、不知道什么地方 E、没有出去打工

50、你父亲在外打工的时间是（A、一年以内 B、一到四年 你母亲在外打工的时间是（A、一年以内 B、一到四年））

C、五年以上 D、没有出去打工

C、五年以上 D、没有出去打工）

51、父母亲回家一次的时间间隔是（A、一月以内 B、一年以内

C、一年以上）

D、二十天以上）

52、父母平均一年在家住的时间是（A、五天内 B、十天内 C、二十天内

53、通常父母隔多长时间和你联系一次（A、每周 B、半月 C、每月

D、有事）

54、你希望父母多久和你沟通一次（A、每天 B、一周 C、一月 D、一月以上

55、父母与你联系时谈得最多的是（A、学习情况 B、吃穿住等日常生活

56、父母外出打工，你想念他们是（A、每天 B、经常 C、偶尔

57、你是否希望和父母一起生活（A、非常希望 B、希望）

C、身体健康）

D、为人处事的道理等心理健康

D从不）

C、不希望 D、无所谓）

D、不如别人

58、父母外出打工，你在家感到很（A、安全 B、孤单寂寞 C、被歧视被遗弃

59、你是否想随父母进城生活（）

A、很想 B、有时想 C、不想 D、不好说 60、你最盼望父母的是（）

A、赶快回来 B、回来看自己 C、以后不要走了 D、多挣钱 61、父母外出打工对你的学习成绩的不利影响如何（A、很大 B、较大 C、较小 D、没有）

1、父母外出打工,你和谁生活在一起?(A(外)祖父母 B亲戚 C其他人)D自己住)

2、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?(A经常有 B偶尔有 C几乎没有 D没有

3、平时和他们有矛盾时,你怎样处理?（4、平时你是否有零花钱?(５、每个月生活费是多少？(A少于５０

B 50)A有)C 100)

B没有 D 100以上)A明白)A想

B不明白

B不想 A吵架 B闷不吭声 C向父母诉苦 D采取某种行为发泄

６、是否明白父母外出打工的原因?(７、父母外出打工,你想不想和他们住在一起?(８、你多久和父母联系一次?()A平均一周一次 B平均每月一次 C不定时的经常联系 D很少联系 ９、你是否担心父母在外打工的人生安全?(A很担心 B有点担心 C不担心

10、你父母在外打工,多久回来一次?()A一个月 B半年

11、平时学习上是否有困难?（C一年

D.一年以上

B没有)

D自己解决))A有

12、如果遇到困难,你会采取什么方式解决?(A求助老师 B求助同学 C求助亲戚)

13、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的?(A自己平时不够努力 C客观原因

A承认错误,下次不再犯 C无所谓,听完就算

B没有老师或家长指导 D自己本来就不行

14、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?（B有点气愤,但只在心里想 D当面顶撞,对着干)D没有)

15、你在学校里,和你玩得好的同学多不多?(A很多 B一般 C很少

16、每天是否按时吃饭？（17、午饭是否荤素搭配？(A荤多素少 A经常吃到 A经常生病 A经常做

B荤少素多 B偶尔吃到)

C不生病 C不做))

B偶尔生病 B偶尔做

18、是否经常吃到新鲜水果？（19、平时经常生病吗？(20、你平时做家务吗？（21、会做饭,洗衣服吗？（）A按时)

C全是素的)

B不按时

D全是荤的

C基本吃不到

A会做饭，不会洗衣服 C两个都会

22、平时有时间玩吗？（）A有

23、你觉得身边的人关心你吗？(A很关心 B很少关心

B会洗衣服，不会做饭 D两个都不会 B没有)C不关心

B没变

24、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？()A变了

25、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？(A很关心

B很少关心

C不关心）

26、你是否觉得自己很棒、很优秀？（A我很棒，我做的很好 C我做的比很多人差)

B我做的很一般 D我做什么都不成功）A经常

B偶尔

C从不

27、你经常在课后复习功课吗？（28、你认为世界上最开心的地方（）

A、你的家 B、学校 C、朋友家 D、商店 E、网吧 F、旅游点 G、游乐场

H、野外）

29、你最感谢的人是谁？（A、父母 B、在家照顾自己的人 C、老师 D、其他 30、你最想对爸爸妈妈说的一句话是？

_________________________________________________________________ 本问卷到此结束，谢谢参与！祝你学习进步，生活快乐！

一、基本信息调查 姓名性别出生年月

现就读班级

家庭住址父母打工地点联系电话

二、调查的内容

（一）基本情况调查

（）

1、你的父母不在你的身边的原因

A、有一方打工 B、双亲打工 C、父母离异 D、有一方去世 E、父母都去世

（）

2、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？

A、祖父母（外祖父母）B、单亲 C、兄长姐姐 D、其他亲戚 E、自己住（）

3、你父母外出打工，多久回来一次 上

（）

4、你每月花销有多少？ 元以上

（二）心理情况调查（）

5、与父母的沟通属于

A、经常沟通 B、很少沟通 C、无法沟通

A、很担心 B、有点担心 C、不担心

A、100元以下 B100—300元 C、300―400元 D、400

A、一月 B、半年 C、一年 D、一年以

（）

6、你是否担心父母在外打工会出事（）

7、你对父母外出打工的态度是

A、支持 B、不支持 C、无所谓 D、不表态

（）

8、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么

A、孤单没人聊天 B、生活没人照顾 C、学习没人指导监督 D、其他（）

9、如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的

A、自己平时不够努力 B、没有老师或家长指导 C、客观原因 D、自己本来就不行（）

10、你对学习的态度

A、听老师话，十分刻苦 B、听老师话，比较刻苦 C、一般，不爱听老师话 D、不努力，不爱听老师话

（）

11、你觉得身边的人关心你吗 关心

（）

12、你最感谢的人是谁 其他人

（）

13、你是否觉得自己很棒、很优秀

A、我很棒，我做的很好 什么都不成功

（）

14、喜欢上学吗？感谢老师吗？

A、喜欢，感谢 B、不喜欢，但是感谢 C、喜欢，不感谢 D、不喜欢，不感谢（）

15、你感到孤独吗？ A、经常 B、有时 C、不过道（）

16、你的烦恼主要来自哪些方面？

A、家庭 B、同学 C、老师 D、学习

B、我做的很一般

C、我做的比很多人差

D、我做

A、父母

B、在家照顾自己的人

C、老师

D、A、从不关心 B、很少关心 C、偶尔关心 D、很

（）

17、如果你未来的学习生活目标和父母的意愿不一致时，你如何选择？

A、按父母的意愿安排学习生活 B、随心所欲，自己作主 C、主动与父母交流沟通，争

取支持与理解

（）

18、你愿意参加公益活动吗?（）

19、你认为雷锋精神过时了吗？ 提倡

（）20、你对自己的人生抱何种态度？

A、很乐观 B、听天由命 C、过一天是一天 D、奋力争取明天的幸福 E、很悲观（）

21、你怎样看待青少年“舍己救人和乐于助人”？ 定

（）

22、你对在自己最不满意的地方？ 朋友不多

（）

23、你有知心朋友吗？

A、很多 B、有，但不多 C、没有 D、无所谓

A、学习成绩 B、相貌体形 C、健康 D、性格 E、A．赞称 B、不赞称 C、视情况而

A、愿意 B、不愿意 C、视情况而定

A、过时 B、不过时 C、不但不过时而且应大力

（）

24、你认为目前的留守学生心理状况是？ A、心情舒畅，充满生气

B、心情压抑，前途未卜

C、刻苦学习，充实自己为将来工作打基础 D、无所事事挨岁月，吃喝玩了等文凭（）

25、你对自己目前的学习与生活状况：

A、很满意 B、不满意，想改变环境 C、不满意但无可奈何 D、无所谓 E、还凑合（）

26、你对班主任、代理家长满意程度如何评价？

A、十分满意 B、满意 C、不满意 D、十分不满意 E、没有意见或不愿评价（）

27、你喜欢学校的心理健康课吗？（）

28、你崇拜影视或歌坛明星吗？

A、喜欢 B、不喜欢 C、一般 A、崇拜 B、不崇拜

（）

29、“作为一名学生别人欺负了你的朋友，你为了朋友把他打了一顿，造成重伤”是违 纪还是犯罪？ A、违纪 B、犯罪

C、违纪和犯罪

（三）行为情况调查

（）30、你遇到困难的时候，最先向谁求助 A、给父母打电话 B、老师 C、亲戚 D、自己解决

（）

31、有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？

A、经常复习喜欢

（）

32、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做 B、很少复习，没时间 C、偶尔复习，想不起来 D、很少复习，不

A、承认错误，下次不再犯 B、有点气愤，但只在心里想 C、无所谓，听完就算 D、当 面顶撞,对着

（）

33、你平常如果生病了，会怎么办 A、忽略 B、自己配药 C、看医生，抓药 D、打电话给父母

（）

34、你是否喜欢呆在角落，害怕陌生人 A、喜欢，害怕

B、喜欢，不害怕 C、不喜欢，害怕

D、不喜欢，不害怕

（）

35、如果你上网，上网的主要目的是什么 A、聊天 B、查阅资料 C、打游戏 D、随便看看

（）

36、你经常与父母发生争执吗？ 执

（）

37、你帮家长作家务吗？（）

38、你给父母洗过脚吗？

A、经常做 B、很少做 C、从没做过 A、洗过 B、经常洗 C、没洗过

A、从不争执 B、说不清 C、有是争执 D、经常争

（）

39、如果有陌生人向你求助，你会怎么做？

A、帮助他 B、拒绝提供帮助 C、想帮助，又害怕上当 D、事不关己，不操那份心（）40、如果你手头有一笔钱、怎样利用它？

A、买学习用品 B、买衣服 C、想怎样花就怎样花 D、花钱要大方些、免得让同学瞧不 起

（）

41、你和你周围同学相互之间攀比主要表现在那些方面？ 消费水平

（）

42、你休闲时间最喜欢做什么事情？ 电视 E、其它

（四）生理调查

（）43．你对青春期性知识了解吗 解

（）44．你希望学校开展性知识方面的教育吗?

A、希望 B、不希望 C、无所谓

A、非常了解 B、比较了解 C、一般了解 D、不了

A、上网 B、看报刊杂 C、参加体育活动 D看

A、学习B、穿着打扮 C、（）45．你知道男生在进入青春期后出现哪种生理现象代表了生殖器官发育成熟吗 A、声音低沉 B、肩膀变宽，长出胡须 C、出现遗精 D.我不知道呀

（）46．你知道女生在进入青春期后出现哪种生理现象代表了生殖器官发育成熟吗 A、出现月经 B、乳房增大，臀部变大 C、声音变细，声调变高 D.我不知道呀（）47．如果你长了青春痘（暗疮），你会怎么办？可多选

A、多难看呀，用手挤掉它 B、少吃刺激性食物 C、加强个人卫生常洗脸 D、去医院 咨询专家意见

（）48．你如果有遗精或月经，你是（）49．与异性同学交往时,你的感觉是 A.很紧张，不知怎么办 B.认为正常，能正确处理

A、异常兴奋 B、没有感觉 C、有些紧张 D、不

好意思

（）50．你与异性交往时，你更愿意采用方式

A、课外集体活动(班级)B.课外小团体活动(朋友)C.单独交往 D.不想与异性交往（）

51、你暗恋过异性吗？

A、有 B、没有

（）52．你对你的父母或老师来指导你与异性交往的看法是

A.很需要 B.不需要 C.不希望他们的干扰 D.主动向他们询问有关的知识（）53．你很喜欢某个异性，他（她）却不理睬你，你会

A、控制自己，把心思转到学习上 B、纠缠她 C、找机会报复她（）

54、你如何看待初中生早恋的 A.反对，不利于健康成长 B.无所谓，看情况

赞成

三、我的希望和看法：（在你赞成的选项前打“√”）

1、生活上我希望：

（）A、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。（）B、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。（）C、希望可以吃得更好一点，穿的更好一点。（）D、希望自己照顾自己的能力越来越强。（）E、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。（）F、希望父母在外可以平安，健康。（）G、希望获得自由，不被学校束缚。（）H、摆脱痛苦的世界。

2、在学习上我希望：

（）A、希望得到更多的指点，辅导。

（）B、希望得到同学们的关系，和同学们一起学习，玩耍。（）C、希望自己的父母能够在身边帮助自己学习。（）D、希望自己学习好，给父母争光。（）E、希望得到老师更多的关注，关心。

C.（）F、希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。（）G、不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。（）H、不想读书了，想自己去赚钱。

3、在心理上，我对一些事情的看法：

（）A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。（）B、如果政府努力帮助我们，生活会好起来的。（）C、我要努力学习，将来改变自己的经济现状。（）D、社会、别人都很关心我，我将来要回报他们。（）E、社会、别人都不关心我，我也不会去关心他们。（）F、我很有同情心，帮助、爱护、保护小动物。（）G、我总是害怕被身边的人欺负。

（）H、我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气。

第二篇：留守儿童身体健康调查表

留守儿童身体健康情况调查表

学校：班级：

学生姓名：出生年月：户口性质： 本地外地 家长姓名：联系方式：家庭住址：家族遗传病史否是详述：

既往重大疾病史否是详述：

既往外伤史否是详述：既往手术史否是详述：

过敏史否是详述：体质情况良好较弱详述：

能否正常参加体育课体能锻炼的课程是否

（给予体育老师的意见）

参加竞技类剧烈体育活动（如运动会、体育各项赛事）能不能

以上信息均为学生实际情况，已如实填写！

家长签字：填写日期：

第三篇：留守儿童情况调查表提纲

留守儿童情况调查表提纲

所调查的地名乡(镇)村屯。

全屯总户数

父母双亲外出户数

双亲外出儿童数

单亲外出户数

单位外出儿童数

全屯留宁儿童数

祖父母监护的儿童数

亲戚监护的儿童数

无人监护的儿童数

父母按时寄回生活费的儿童数

父母长期未与家庭联系的儿童数

学生能自觉学习、保持原有水平或有提高的儿童数

学生生活散漫、经常迟到、逃学、成绩下降的儿童数学生性格变坏、不听教育，品德下降的儿童数

因父母外出，生活、学习受影响而辍学的学生数，并请列出名单

因父母外出，学生出走或发生安全事故的学生数，并请列出名单调查人姓名调查时间

第四篇：农相留守儿童情况调查表

1、农相留守儿童情况调查表。

2、农村留守儿童调查报告。

3、小组成员对该调查情况的心得体会。附件四：中小学生署假生活的调查情况。

1、中小学生署假生活情况调查表。

2、中小学生署假生情况调查报告。

3、小组成员对该调查情况的心得体会。附件五：“我为家长做顿饭”实践活动心得体会。附件六：

1、“帮贫扶困”活动心得体会。

2、署假实践活动社会反馈表。3、2014年署假社区服务和社会实践活动总结报告。

（二）改革开放后的社会巨变调查实践活动。

1、活动时间：国庆节假期及开学以后10月份。

2、活动目的：通过本活动，使学生得到改革开放前后中国社会巨变的直观印象，从而认识到改革开放政策的正确性，加强对学生的爱国主义教育，同时提高学生的社会实践能力，活动组织能力，融入社会与人交往沟通的能力等。

3、活动组织：放假前召开会议，安排布置本次社会调查活动。指导学生制作调查表格，要求学生认真，真实地进行调查，认真书写调查报告和心得体会。

4、活动总结：开学后收交学生的调查表格，调查报告和心得体会，表彰先进的小组和个人，最后领导小组写出本次实践活动的总结报告。

附件七：改革开放后中国社会巨变调查活动等有关材料。

（三）参观杜凤瑞纪念馆活动

1、活动时间：2014年11月30日。

2、活动目的：加强对学生的爱国主义教育，提高学生的思想道德水平，激发学生的学习积极性，努力学习，振兴中华。

3、活动组织：

(1)事行先与杜凤瑞纪念馆取得联系，得到他们的支持与协助。

(2)出发前对学生做纪律安全教育。

(3)全体指导教师全程参加，领导学生步行到杜凤瑞纪念馆。

(4)在参观学的过程中，要求学生认真地看、听、记、思。

(5)活动结束后，将全体学生安全、按时地带回学校。

4、活动总结：

回校一周后，收交学生的心得体会。将优秀的文章利用课间时间，利用学校的广播向学生播放，加强对全校学生的爱国主义教育。指导教师写总结报告，连同学生文章以及相关的影像资料装袋封存。附件八：参观杜凤瑞纪念馆实践活动有关资料。

（四）敬老院里献爱心活动

1、活动时间：2015年元月11日。

2、活动目的：通过带领到敬老院开展献爱心活动，从而可以了解到初中生是否有爱心和责任心，是否学会了感恩，能否通过此活动很好地发扬中华民族尊老爱幼、孝亲敬长的优良传统，更好的实践社会主义荣辱观，提升自己的道德素质。

3、活动组织：

（1）为了此活动顺利进行，我们要对此次学生的出行进行严密的组织。出发前在操场对学生们进行安全教育及到后应注意的事项。

（2）同时把学生们分成几个小组，并选出每个小组的组长。（3）全体指导教师和学生们同行，在出发后领导学生严格按照交通规则走路，一路步行到敬老院。

（4）在得到院方许可后再进入，各小组按已定方案进行活动。有打扫卫生的，有陪老人们聊天的，有给老人们收拾房间的。各小组完成自已的任务后，最后我们还要给老人们现上一场文艺演出。

（5）各项活动完成后，安全地把每一个学生带回学校。

4、活动总结：

回校后让每个学生把参加活动的心得、经验总结出来，并写成报告或小论文，做为下献爱心活动的参考，好让此爱心活动越搞越好，让老人家们感受到我们的热情，也让老人家们得到温暖，在全社会上营造出尊老、爱老、敬老的良好风尚。同时对那些在活动中做得好的，要在全校给予公开表扬，号召全体同学生向他学习。最后把有关材料存档存放。

附件九：敬老院献爱心活动有关资料

（五）春节收集传统习俗的活动

1、活动时间：寒假期间，春节的前后。

2、活动目的：传统习俗是中华文化的重要组成部分，建设文化强国需要弘扬和传承中华传统文化。随着世界经济全球化的发展，外国节日也进入了中国，很多的年轻人开始崇拜过洋节日，而把我们自已的节日习俗给忘了。为了挖掘传统文化，弘扬和传承华夏文明，很有必要进行这一个调查活动。

3、活动组织：

（1）放假前对同学们进行统一的要求：要求同学们在春节假期间要广泛地走访群众，翻阅资料，实地观察，查找我国的传统习俗。

（2）要求学生每找到一个习俗都要把它记下来，并能把它的渊源找到。比比谁找的多，记得详细和准确。

（3）同时要求同学们在假期要隔一段时间，都要向教师回报自已的调查进展情况。

4、活动总结：

（1）开学后，收交同学们的调查报告。

（2）对学生们的报告要逐人审阅，对写得好的，记得详的，记得准的要给予公开表扬，并发荣誉证书。

（3）通过此活动可以激发学生们的弘扬传承传统文化的积极性，为建设文化强国面努力奋斗。最后把有关材料存档存放。

附件十：春节收集传统习俗的活动有关资料

（六）游释之祠

1、活动时间：2015年4月5日

2、活动目的：中化文化渊源流长，博大精深。在我们方城有多个历史文化明人，张释之就是其中的一个，他是一位为官精政，执法严明的人。做为一个方城学生，应该知道他，把他的精神发扬光大。

3、活动组织：

（1）事先同张释之祠的有关领导沟通，得到他们的同意和协助。（2）出发前对学生进行安全教育和参观的纪律要求。（3）全体指导教师一起参加，领着学生排队参观。

（4）并要求学生拿笔和笔记本，到后认真听，认真记。认真记下张释之个人的生平和事迹。

（5）要求学生参观后都要写一篇有关张释之的小论文。

4、活动总结：

参观回来后，及时收交学生写好的小论文。把评出来写的好的文章在全校通报表扬，并推荐到上级有关组织参加学生小论文的比赛。从而激发全体学生学习历史，爱我中华，爱我方城。最后把有关材料存档存放。

附件十一：游张释之祠有关资料

（七）“我也当次环卫工人”实践活动

1、活动时间：2015年5月3日。

2、活动目的：

保护环境人人有责，切实履行环保义务，是我们每一个中学生的天职。我们要保护环境，不能只嘴上说，更主要的是要付著于行动，保护环境的意识应从小培养，所以我们安排了这此实践活动，并且以后还要经常安排这样的活动。

3、活动组织：

（1）在组织此活动这前先与县环卫部门联系，得到他们的同意，并给我们指明实践的街区。

（2）出发前对学生进行安全教育。

（3）全体指导教师也和同学生一同参加本活动。并现场亲自指导学生认真完成自己的任务。

（4）活动结束后，安全地把学生带回学校。

（5）要求学生写一篇本次活动的心得体会。

4、活动总结：

回校一周后，收交学生写的心得体会。对于做得好的利用学校媒体给予表扬，以便在同学们中间形成保护环境的良好风气。最后把有关材料存档存放。

附件十二：“我也当次环卫工人”实践活动的有关资料

（八）期末总结：

1、活动时间：2015年6月。

2、活动目的：

归档活动材料，总结经验不足，听取上级领导的意见和建议，为以后继续开展社会实践活动提供借鉴。

大力表彰一年来表现优秀的小组和个人，推动学生继续抽投身社区服务和社会实践活动。从而提高学生的思想道德水平和综合素质及能力，使其得到全面健康的发展。

3、活动组织：

（1）在学校功能室召开本次活动所有指导教师和学生的总结大会。

（2）邀请上级领导出席会议，评议本次活动，并给学校以后的社会实践活动提出指导性意见。

（3）归纳整理一年不历次活动的文字影像资料，陈列于功能室，供领导、同志和同学生的参观指导。

（4）评出并表彰一年来表现突出的活动小组、个人和指导教师。、（5）选取两位优秀学生和一名指导老师，向学校领导和上级领导汇报一年来的活动历程和自已的感受体会。

（6）聆听上级领导的总结和点评。

（7）邀请县电视台跟踪报道，以宣传推动我县的社会实践活动。

第五篇：××县实验小学留守儿童调查表

××县实验小学留守儿童调查表

姓名：性别：年级：

亲爱的同学：

你好！这是一份问卷调查表．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答，谢谢参与!

1、父母外出打工,你和谁生活在一起?()

A(外)祖父母B 亲戚C 其他人D 住校

2、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?()

A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有

3、平时和他们有矛盾时,你怎样处理?()

A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄

4、是否明白父母外出打工的原因?()

A 明白B 不明白

5、你多久和父母联系一次?()

A平均一周一次B平均每月一次 C 不定时的经常联系 D 很少联系

6、你是否担心父母在外打工的人生安全?()

A很担心B有点担心C不担心

7、你父母在外打工,多久回来一次?()

A 一个月B半年C一年D.一年以上

8、平时学习上是否有困难?()

A 有B 没有

9、如果遇到困难,你会采取什么方式解决?()

A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决

10、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的?()A自己平时不够努力B没有家长指导

C老师不够负责D自己本来就不行

11、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?()A承认错误,下次不再犯B有点气愤,但只在心里想C无所谓,听完就算D当面顶撞,对着干

12、你觉得身边的人关心你吗？()

A 很关心B 很少关心C 不关心

13、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？()

A 变了B 没变

14、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？()

A很关心B很少关心C不关心

15、你放学回家先做的第一件事是（）

A、吃东西B、做作业C、看电视D、玩E、和父母联系

16、你会时常感到孤独吗？（）

A、会B、不会

17、当你学习、生活上遇到困难时，是否会觉得孤立无助？（）

A、是B、否

18、当你有心事时，是否会找人倾诉？（）

A、是B、否

19、你觉得父母对你的学习是否关心？（）

A、是B、否

20、你最开心的事是（）

A、看电视B、和父母见面C、有零用钱用D、打游戏