综合医院双心治疗资料病例报告

第一篇：综合医院双心治疗资料病例报告

病例报告：1例心血管合并精神疾病患者的诊治过程分享

让心理健康和心脏健康比翼双飞

北京回龙观医院 李娟 王宁

研究显示，在综合医院神经科、心血管科、消化科门诊患者中，20%-25%出现抑郁/焦虑症状，这些患者再由精神科医生测评，39%-73%患者有抑郁症和（或）焦虑症。但是，临床医生在遇到高血压、冠心病、高血脂患者时，从询问病史、体检到辅助检查，多会围绕躯体疾病运行，很少关心其精神状况和心理感受。多年前，胡大一教授提出“双心医学”理念，今天我们应把“双心医学”的精髓发扬光大，真正能够运用到临床工作中。这对于缓解患者的痛苦、改善预后，提高生活质量、减少医疗资源的浪费有重大意义。

病例简介：男，52岁，已婚，房地产商，大专文化，2010年3月7日首次在我院就诊。患者主诉“心烦、失眠、忧虑及诸多不适2年余，1月前冠状动脉支架成形术(PCI)治疗后加重。”

现病史1

患者于2002年体检时发现血压高，此后多次在安静状态下测收缩压及舒张压，均高于正常血压标准上限，最高曾达160/100 mmHg，被诊断为“高血压2级”。当时无任何不适，患者认为可l能与自己工作劳累及平素应酬喝酒多有关，未经治疗。

2008年1月（49岁），在金融危机影响下，公司经营受阻，患者感到压力骤增，吸烟量较前明显增多，偶尔借酒消愁，感到前途渺茫、沮丧、心烦，时常出现心悸胸闷，曾在多家医院就诊，心电图检查提示：左心室电压增高、左心室肥厚及T波倒置，X线透视可见左心室扩大，血脂和血糖偏高，诊断为：(1)高血压2级；(2)高度危险组；(3)冠心病；(4)2型糖尿病；(5)高脂血症。给予降压、降糖、降脂、改善供血及抗血小板治疗。

诊治方案探讨：

1.双心门诊的医生如何对该患者进行诊断和处理？

接诊医生只针对躯体状况进行了检查、诊断和治疗，忽略了对精神症状的询问，没有对抑郁焦虑情绪进行积极处理和干预。由于心血管疾病常共病抑郁和焦虑情绪，甚至可能达到重性抑郁，两者互为因果、相互影响，最新资料表明，心血管门诊患者共病率为15%-30%，在心血管病住院患者中的发生率更高，心脏急症住院患者可达60%-70%。心血管的危险因素很多，而抑郁是心肌梗死的独立危险因素。因此，我们不但要关注患者的心血管疾病，同时也必须重视精神健康，否则难以实现真正意义的康复。

对于心血管医生而言，接诊时问几个小问题：心情怎样？睡得怎样？吃的香吗？最近单位和家里发生了什么事？通过患者的回答，不难发现焦虑、抑郁情绪的存在。

现病史2

2008年6月，患者血压和血糖基本正常，血脂较前降低，但患者仍感到失眠、心烦。一次看书时突然出现强烈恐惧，难以忍受，同时感到心悸、胸闷、胸痛，呼吸急促、窒息感明显，多汗，15 min后到达医院，上述不适基本消失。心电图提示窦性心动过速（心率110次／分），与既往心电图无明显变化，医生嘱咐其不必担心，继续维持先前的治疗。

诊治方案探讨：

2．心血管病共病抑郁焦虑情绪的发生机制如何？

各类心脏病都可能因循环障碍造成脑缺血、缺氧以及水肿等病理过程，致使大脑功能紊乱 |而出现各种精神障碍，包括情绪不稳、抑郁、焦虑、躁狂以及谵妄等。心理疾病与心血管疾病可能存在共通的病理生理学机制，具有相同的神经生化、内分泌和神经解剖改变。如下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴(HPA轴)兴奋性增加，交感神经和肾上腺过度兴奋，心率变异性降低，血小板受体改变，炎性介质分泌增加，均可进一步导致心肌电活动不稳定和心肌缺血加重。

3．心血管疾病与抑郁焦虑情绪的关系如何？

(1)由于对所患疾病的病情不了解，产生恐慌心理；(2)胸闷、胸痛、气急、心悸等症状是精神障碍的表现形式，如惊恐发作和躯体化症状；(3)长期患病或反复进行检查和手术给患者造成心理伤害。

此类患者常奔波于各大医院间，寻遍名医，要求做各种最先进的检查，但检查结果大多正常，或虽然体检或辅助检查有轻度异常，但不至于引起严重的临床表现。即使医生反复告知其病情没有想象的那么严重，却依旧难以说服患者，反而对医生产生不信任感。

现病史3

2008年7月，患者上述不适频率增加，15~30 min后自行消失，检查与既往比较未发现明显变化。因患者害怕心脏有问题，担心再次出现不适，反复到各大医院检查，尽管医生多次说明目前心脏病未恶化，仍无济于事。发作频繁，基本每周发作一次。期间担心发作时得不到帮助，因而主动回避一些活动，不愿单独出门、不愿到人多的场所、不愿乘车旅行等，或出门时需要有他人陪伴。

精神科会诊意见：惊恐发作，给予抗抑郁药物和抗焦虑药物，建议行系统心理治疗。患者拒绝到精神专科医院就诊，故只服用药物治疗，1个月后病情有所改善，3个月后症状基本消失，无明显紧张胸闷，6个月后自行停药。

诊治方案探讨：

4．此患者的治疗有哪些不足之处？

根据中国《抑郁障碍防治指南》和《焦虑障碍防治指南》，该患者的治疗不够规范，首先缺少系统的心理治疗，其次只进行了急性期治疗，而维持期的治疗时限过短，没有体现出综合性、全程性及个体化的特点。

正确的做法是：精神科医生应向邀请会诊的医生、患者及家属讲明治疗原则，而心血管病科医生应积极建议患者转诊到精神科，并可向精神科医生咨询相应的治疗问题。同时，患者应接受医生建议，积极到精神专科接受治疗。

此病例由于医患双方共同责任导致患者停药过早，很可能面对预后差、复发、社会功能受损、生活质量下降的风险，甚至付出生命的代价。

现病史4

2010年2月初，突然出现持续剧烈头痛、胸痛伴大汗40min。紧急查体：T 36.9℃，P 86次／分，R 24次／分，BP 130/80 mmHg，两肺无干（湿）啰音。心音低钝，节律规整。心电图：V1-2，呈QR伴ST段抬高，T波增高，V3呈QRS波伴T波高尖。心肌酶：CPK、CK-MB、GOT、LDH均升高。诊断：急性前壁心肌梗死，治疗：PCI。

术后当晚，反应迟钝，语乱，看到妻子叫大姐，半夜11点督促妻子尽快做早饭，声称要去公司上班。几乎整夜未眠，神情紧张恐慌，不停高喊：“你们不要总围着我，我会尽快还钱 的！”“你们能不能不逼我！”时哭时笑，行为紊乱，无任何目的性。值班医生予以地西泮10 mg肌注，症状无明显改善。

次日白天较安静，但仍反应迟钝，对问话回答欠切题，称“昨晚看到有人来讨债，好像有鬼”，晚间再次出现类似症状。

术后第三天，患者意识完全恢复，告知家属有梦样的感觉，看到了一些已死去的亲人，好像还有从前做生意的朋友，但大部分情节不能回忆。

诊治方案探讨：

5．此时患者是何种精神状态，如何避免和预防？

该患者出现了术后谵妄。其症状非常典型，诊断起来并不困难，但并不像教科书一样典型生动，而只是出现一过程的意识障碍、活动减少、反应迟钝、行动缓慢，极易造成误诊或漏诊。

谵妄是精神科的急症，高发人群包括：老年、儿童、心脏手术后、烧伤、脑部有损害、药物 依赖者。该患者出现谵妄的可能原因是：(1)突患心梗和手术应激；(2)手术过程中应用麻醉药物导致患者出现意识障碍。

由于大多数安定类药物会诱发或加重意识障碍，故不应考虑使用，此时改善躯体状况会起到事半功倍的效果，尽可能减少多种药物联用也可避免药源性谵妄的发生。

现病史5

2010年2月中旬（PCI术后10天），担心再出现心梗，反复思考每天吃抗凝剂是否会出现内脏和脑出血，唯恐出现手术当晚的情形，担心手术失效、支架脱落，时常长吁短叹，失眠，时有心烦，周身串痛，排尿时有尿不尽感，来我院就诊。

诊治方案讨论：

6.在紧急状态下，如何快速识别精神症状？

首先必须识别心血管不适症状，如心悸、胸闷、眩晕、乏力等是心血管病本身的表现，还是抑郁、焦虑的躯体化症状。

一下情况有一定的提示意义：（1）既往治疗依从性差；(2)在安静状况下，胸痛、乏力、失眠等症状反复就医，重复检查，临床症状与体检和客观检查的结果明显不符；（4）患者心脏病诊断明确，经冠状动脉介入等治疗后，客观检查显示恢复良好，但依旧症状频繁发作，甚至认为手术不成功，懊恼当初做手术的决定：（5）有创检查和治疗术后并发的精神状况异常；(6)有医疗纠纷、存在医疗赔偿问题(7)同时有多系统不适，如消化、泌尿、神经、运动系统。

同时询问起病是否有诱因、病前的性格、病程特点、发病时以及平时情绪特点，对于诊断和鉴别诊断很有必要。

精神科医生会诊结果

精神检查：意识清楚，定向力完整，语量较多，语速稍快，语调正常。言谈切题，能清晰述说自己的病情和内心体验，声称“对不起家人，给家人添了很多麻烦。”记忆力、智能大致正常。自知力不完整，表情显痛苦，愁眉不展，情绪低落，有治疗要求。

心理测查：HAMD-17: 36；HAMA: 48；SCL-90:躯体化90、强迫症状67、抑郁76、焦虑80、恐怖80、偏执71、精神病性69;MMPI:正常11.1%，抑有焦虑82.9%，精神病性症状6%。

家族史：阴性。

诊断：抑郁焦虑状态。’

治疗：系统抗抑郁药物和抗焦虑药物治疗，同时辅以心理治疗。

第二篇：医院病例述职报告

述职报告

尊敬的各位领导：

你们好！

曾经一句“XXXXXXXXXX”让我在电波里了解XXX口腔医院，如今我即将成为XXX口腔医院的一分子，我感到非常荣幸。紧张充实的六个月已经过去了，我在这里工作着、学习着，在实践中不断磨练自己的工作能力，使我的业务水平得到很大的提高。这与领导的帮助和大家的支持是密不可分的，在这里我深表感谢！XXX口腔医院是由：XXX口腔总院、XXX口腔高新分院、XXX口腔正畸中心、XXX口腔种植中心、XXX口腔修复体设计制作中心、XXX口腔牙周保健治疗中心、XXX口腔管理中心等多家口腔连锁机构构成。在别人看来作为总院医务科病历管理岗位，就是每天对病历进行分档和整理工作。其实，病历是医院和患者之间的法律保护工具，也是医患纠纷的法律凭证。下面是我六个月的述职报告：

一、病历发放工作

在这六个月里，琐碎的事情很多，我的工作也是像大家想的那样每天在重复着机械的工作，早上八点前病历送达到各个诊室，晚上五点前要把各个诊室的病历如数收回。但我没有简单去机械的重复，对待每一份病历我都在努力的做好完整清洁、送达准确；

同时也在贯彻院内的思想，工作不只是要把表面的东西做好，还要深入到里面去，看到真正内涵的东西，这样我们才能够提高，才能够把工作真正做好。在组长的指导下认真学习相关制度规定，通过实践，找出自己的不足，分析原因后加以改正。只有深入到工作中了，我才发现其中的乐趣，让工作最有效的完成。

二、病历整理工作

为了加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，我院从建院伊始就对病历有着严格的要求。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。为确保病历的准确完整，我每天都将医生写好的电子病历单页及时分类归档。认真做好病历档案管理、存档等工作，及时完成总院需要的一些材料，并及时将图表、影像、切片等资料存档、整理，确保医生在治疗过程中有文字性的东西有档可查。在做好本职工作的同时，我充分发挥自己年轻、接受新事物能力强等优点，当人员岗位出现空缺时，我都放下手头工作，及时替补，协助医院做好患者分流工作。

三、学习和遵守病历管理规定

建立病历是为了正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学的发展。所以为了做好病历管理工作，我查阅了有关医疗机构病历管理规定，通过认真学习和结合我院病历管理制度。使

我认识到病历管理的重要性和责任感。可以说在半年里，我本人不论在思想上还是在知识上都有了很大收获。

在这半年中，我团结同事，能通过沟通的方式解决工作中存在的问题；工作期间，我认真遵守医院的各项规章制度，无违章违纪现象，不做有损医院利益的事情。

四、自我完善

半年以来，我虽然在工作上有了新的进步，但我深知这与院领导的正确指导和同事们的大力支持是密不可分的，因此，我在今后的工作中，不但要发扬自己的优点，还要客观地面对自己的不足之处，逐渐改掉粗心、急躁、考虑事情不周全的缺点，注重锻炼自己的应变能力、协调能力、组织能力以及创造能力，不断在工作中学习、进取、完善自己。以上是我在XXX口腔医院半年来对自己工作总结。

最后，我要再次感谢院领导和各位同事在工作和生活中给予我的信任支持和关心帮助，这是对我工作最大的肯定和鼓舞，我真诚的表示感谢！在以后工作中的不足之处，恳请领导和同事们给与指正，您的批评与指正是我前进的动力，在此我祝愿我们的医院成为口腔医疗系统中的一面旗帜。

述职人：XXXXXXXXX

第三篇：医院病例检查整改报告

徐州民政医院关于对2014年病历处方质量、三合理规范执行情况和抗菌药物临床应用

情况检查整改及落实情况的汇报

市卫生局医政处：

贵处于2014年7月2日组织专家组对我院病历处方质量及“三合理”规范执行情况和抗菌药物临床应用情况进行检查指导，检查组在检查结束后向我院现场反馈了存在的问题，主要集中在病历书写质量方面存在问题较多，处方质量和抗生素使用方面也有缺陷。

我院于7月3日由院长杨永密主持召开全院中层干部会议，通报了市专家组检查结果，并要求各科对照存在问题进行自查自纠，进行进一步整改，医务科每天下到各个病区进行督查。7、8月份，沈青副院长利用二个月时间，每天亲自带领医务科及院质控小组相关人员下病区，针对专家组反馈的我院病历处方中存在问题逐个病区进行有针对性的指导和检查，同时医务科在9月份举行了一次全院病历质量书写比赛，对病历质量好的科室及个人予通报表杨，并予以一定经济奖励。

医务处分别于8、9月份每个月下发一个病历检查通报，对个别科室整改不到位的予以通报批评、限期整并予以一定的经济处罚，通过3个月的整改，我院的病历质量有了明显的提高，达到持续改进的目的，甲级病历达到96.3%。

医务科会同药剂科对全院的处方质量及抗生素使用情况进行不定期的检查，针对存在问题进行针对性的检查，发现不合理使用抗生素，处方质量不合要求的予以经济处罚并与科室及个人绩效挂勾，通过整改目前我院的处方质量及抗生素合理使用均有大幅度提高，全部达到二级医院评审的质量标准。

今后我院将一如继往的抓好病历处方质量及“三合理”工作，进一步完善相关制度，加大检查考核力度，以二级医院评审为契机，很抓医疗质量管理，全面提升医院的医疗技术水平。

徐州民政医院

2014年8月10日篇二：医院检查整改报告 关于卫生监督所4月20检查的整改报告

一、存在的问题

1.门诊治疗室和住院部治疗室的医疗废物分类收集桶无标识。2.紫外线消毒记录无累计时间。3.门诊治疗室无医疗废物处置记录本。4.门诊治疗室未设置医疗废物转送桶。5.住院部治疗室泡手桶无消毒液更换时间标识。6.住院部病房内患者输液无输液卡。7.一次性注身器（20090812）一次以下输液器（20100219）未索取

生产厂家同批次检验报告单。8.未公开医德医风监督途径。9.未公开将需服务的项目，内容和服务对象。10.执业人员张文杰执业地址未及时变更 11.未拟定医疗事故月分析制度，中医师查房制度，中医会诊制度。12.放射工作人员未佩戴个人剂量计。13.未建立放射工作人员职业健康档案。14.未拟定投诉接待“首诉负责制”。15.未建立受赠受助及接受捐赠情况登记本。16.未建立不明原因疾病的病历分析及总结。

二、原因剖析

1.对医内感染的预防规范化缺乏认识和学习。2.缺乏医疗法律、法规的学习。3.对医疗设备工作原理认识不够全面。4.未加强医德、医风的学习与教育。

三．整改措施 1.加强预防医学普及与学习。在医务人员中全面强加预防医学知识的学习，提高工作人员的认识，抓好院内感染的每一个环节，规范每个医护人员在医疗工作中的操作流程，避免交叉感染情况的发生，针对上级卫生行政部门所检查出来的问题，如：护理站泡手桶未标识清楚消毒液更换时间的问题，我们要标明消毒液名称、浓度以及明显的消毒液更换时间标签。医疗废物有明确的分类设施和鲜明、配目的标识，并且做到废物去向登记，做到院内不交叉感染，院外不污染环境。2.认真学习医疗法律法规。医护人员做到持证上岗，上岗前接受医疗发律法规的学习，积极开展医疗事故的事例学习及医疗事故处理办法管理的相关内容，建立医疗事故月分析制度，中医师查房制度、中医会诊制度。根据本院实际情况，门诊与住院部协调操作，做到每一位门诊轮流患者都有输液登记，护士站与输液患者都各持输液卡，全面落实三查七对制度。（附件一、二、三）3.合理、规范使用医疗设备。对本院的医疗设备进行规范化的管理，设备使用每次的运行情况、设备维护情况登记在册，了解医疗设备工作原理，做到医务人员与设备“知已知彼”，工作人员要有防护，设备要常维护。针对本次上能行政主管部门所提出的问题，如：紫外线消毒灯管的累计时间，放射工作人员佩戴个人计量计等情况，立即整改。每根新紫处线消毒管有效消毒时间大约有5000小时，累计时间一到，马上更换。放射工作人员建立个人健康档案，定期体检。关于佩戴个人计量设备情况，已提交主管领导协调解决。完善了一次性用品的使用管理（生产厂家检验报告单）。4.加强医德、医风建设，增强全心全意为人民服务的观念。良好的医德医风是一种动力，它能引导每一位医务人员去为能够更好的解除患者病痛而更加努力学习业务。在大力加强医德、医风建设的同时，我们也要认真、虚心接群众对我们的监督，公开我们的服务项目，建立完整的监督途径，设立医德、医风监督小组，由院长担认医德医风监督组长，副院长和相关负责同志为成员，认真落实医德医风监督工作。今后，我们将改变以往不良习气，规范我们的服务工作，加强相关知识的学习，提高我们的综合素质，以适应现阶段医疗卫生服务工作的重点要求与发展，同时，严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作的发展。以上内容，请上级领导提出宝贵指导意见。

附件一：

天堂镇卫生院医疗事故月分析制度

为了确保医院各科室医疗服务过程能够安全有序的进行，由院长、业务副院长及各科室负责同志成立医疗事故分析小组。1.每月进行医院医疗服务过程中所存在的问题进行分析、即时解

决问题。

2.各科室负责同志对本科室在实际工作中所存在的问题作出归

纳总结。

3.组织医务人员学习医疗法律、法规，医疗事故处理条理。4.对在医疗服务过程中违反操作的人员进行批评与教育。5.不定时检查医疗操作情况。特别是对一些操作风险大的诊疗活 动的医患沟通情况、谈化记录、操作规范、操作记录等方面进行随机检查。6.遇到不能解决的问题，即时上报上级主管部门，协调解决。7.重点对每月医疗质量、医疗服务、病历书写规范、临床合理用

药等进行分析评议。

8.每月由院长主持召开一次全院医疗质量和安全分析评议会。

附件二

中医师会诊制度

1.凡遇证情复杂等疑难重危病证，应即时申请会诊。

２．重危或急诊会诊，必须随请随到。

３．会诊发生异议时，主持人决定会诊意见及其治疗方案。

４．科内会诊由经治医生或主治医师提出，主任医师主持并召集有关 医务人员参加，经治医师做好详细会诊记录。

５．科室间会诊由经治医师提出，主治医师同意，填写会诊单，被邀 科室应指派主治医师以上人员前往，会诊要在两天内完成。

６．院内会诊由主任医师提出并主持，重大会诊需经医务科同意，邀 请有关人员参加。会诊时，医务科要有人参加。

７．需院外会诊的疑难病症，由主任医师提出，经医务科同意，并与 有关医院联系，应邀医院指派主治医师以上人员前往会诊，会诊由申请科 的主任医师主持。８．无论院内、院外、科室间或科内会诊，会诊前经治医生及主治医 师，应准备好四诊摘要及有关材料。会诊中要充分讨论，做好记录，最后 由主持人进行总结。篇三：省厅病历处方质量及三合理检查整改报告

沭阳县人民医院

2014年省卫计委病历处方质量及三合理规范

执行情况检查整改报告 2014年4月25日至28日，省卫计委组织专家组对我院病历处方质量及“三合理”规范执行情况进行检查指导，检查组在检查结束后向我院现场反馈了存在的问题，主要集中在病历书写质量方面存在问题较多，处方质量和抗生素使用方面也有缺陷。

我院于5月5日由副院长朱宝林主持召开全院科主任会议，通报了省专家组检查结果，并要求各科对照存在问题进行自查自纠，进行进一步整改，医务处每天下到各个病区进行督查。

6月份，朱宝林副院长利用一个月时间，每天亲自带领医务处相关人员下病区，针对专家反馈的我院病历处方中存在问题逐个病区进行有针对性的指导和检查，同时医务处在6月份举行了一次全院病历质量书写比赛，对病历质量好的科室及个人予通报表杨，并予以一定经济奖励。

医务处分别于5、6、7月份每个月下发一个病历检查通报，对个别科室整改不到位的予以通报批评限期整并予以一定的经济处罚，通过3个月的整改，我院的病历质量有了明显的提高，达到持续改进的目的，甲级病历达到96.3%。

医务处会同药材科对全院的处方质量及抗生素使用情况进行不定期的检查，针对存在问题进行针对性的检查，发现不合理使用抗生

素，处方质量不合要求的予以经济处罚并与科室及个人绩效挂勾，通过整改目前我院的处方质量及抗生素合理使用均有大幅度提高，全部达到三级医院评审的质量标准。

今后我院将一如继往的抓好病历处方质量及“三合理”工作，进一步完善相关制度，加大检查考核力度，以三级医院评审为契机，很抓医疗质量管理，全面提升医院的医疗技术水平。附件：2014年5、6、7月份病历质量检查通报 2014年8月10日篇四：2013年二医院病历处方质量评比活动总结及整改措施 2013年老河口市第二医院病历处方质量评

比活动总结及整改措施

为了进一步提高医疗工作质量，发现医疗工作中存在的不足，改进我院的临床工作质量，2013年8月15日至8月31日，在院领导的支持下，医务科开展了全院病历处方质量评比活动，对我院2013年的病历处方质量作了较为全面的检查，在肯定了我院在当取得很大进步的同时，也发现了不少问题，并为我院今后的工作提出了宝贵的建议。针对评比活动中发现的问题和检查组的建议，我们作出了分析，结合本院实际提出了整改措施，希望在以后的工作中纠正这些缺点，把工作作得更好，取得更大的进步。

一、住院病历

存在问题 ：

1、病历书写有涂改缺项，如入院录、病程录、产时记录、胎心监护申请单等处涂改，首页、住院证、胎心监护申请单、入院录，新生儿记录等处缺项，入院记录辅助检查结果记录欠完善。

2、现病史、既往史均不够完善，重点不突出，如异常孕产史（宫外孕，剖宫产）未填写；辅助检查不完善，有些诊断依据不足；手术记录不完善，如结扎术未详细记录。

3、存在缺漏鉴别诊断现象。如漏贫血，脐带绕颈诊断，缺妊高症鉴别诊断。

4、长期医嘱与临时医嘱书写不规范。

5、医生病程录与护理记录不一致。如病人大便情况，新生儿情况。

6、诊断主次颠倒。如剖腹产指证写为乙肝病毒携带

7、医嘱更改及辅助检查结果，病程记录无分析及处理。如贫血无处理及记录。

8、三级查房制度不健全。

9、医患沟通记录、特殊治疗同意书、手术同意书等非患者签名无授权委托书。一些小手术无手术同意书及签名。

10、医务人员签名存在代签、冒签现象。

二、门诊病历

存在问题：

1、前记缺项。

2、现病史描写不够详细。

3、缺漏既往史、个人史、家族史，体格检查一般情况，指导及进一步治疗建议。

4、诊断名称不标准，治疗不合理。

病历书写欠规范，现病史、既往史、专科体查均不够完善，重点不突出。存在缺漏鉴别诊断现象。有些诊断依据不足。主要还是对病历书写规范掌握不够，对病历书写意义认识不足，病史采集不够详尽，专业理论不够扎实，用语不够准确。忽视病历书写要体现的临床思路，逻辑性不够。医务人员对医疗文件所可能涉及的法律问题缺乏警惕。对病历处方书写的重要性认识不够，对可能出现的医患纠份准备不充分。

三、处方

存在问题：

1、处方规格错误，如新生儿用成人处方，麻醉药品用精神处方。

2、药品规格错误，如剂型剂量错误。

3、药品无用量，如洗液。

4、药品无用法，如缺静滴。

5、处方前记缺项或书写不规范（如年龄）。整改措施

1、加强《湖北省病历书写规范》及《湖北省处方书写规范》的学习，要组织全院医生进行学习和考试。每月抽查每个医师的各10份病历及处方。定期针对出现的问题进行集中讨论，分析出现的原因和找到避免出现的方法。对发现的问题要认真进行落到实处，要督促科室对医务科反馈的信息进行整改。

2、增强医务人员法律维权意识，依法规范病历处方书写。组织全体医师学习《执业医师法》，加强医务人员尤其是年轻医务人员法律意识，让其从思想上认识到病历处方的重要性，增加其对病历处方书写的重视程度。

3、加强业务学习，加强急危重病人抢救的基本知识和技能。做到专业用语应用准确，运用科学的观点，对收集的有关疾病信息进行分析、整理、归纳、综合。结合实践，反复训练，多问、多写，多观摩质量较高的病历，提高病历书写水平。请病历写得好的医师进行讲座，传 授写作经验。建立良好的病历处方书写习惯，改进工作作风，及时完成和归档病历。

4、建立健全三级查房制度，及时在需主任签名的地方签名，针对无高职称医师现象，在需上级医师签名的时候可请院领导签名。

5、医务人员及时签名，避免代签冒签现象。2013 老河口市第二医院 年 9月25日篇五：合疗检查整改报告 市级合疗审查整改报告

尊敬的领导：

市级合疗组织评审组对我院工作进行检查评审，指出诸多存在问题，对保障患者基本权利及医疗安全具有重要意义，对我院长远发展具有重要的促进和鞭策作用。新农合在我院存在的突出问题：

1.部分病例文书书写不完整，病案首页不完整，新入病人上级医师查房记录不完整。2.病案字迹不清晰，有涂改现象。新入患者体温、血压存在空白现象。3.患者入院主诉不规范，辅助检查不及时且有缺失现象，行为观察治疗无记录单。

经过近期培训和学习我院做出以下整改措施： 1.实行病历三级审核责任制

病历是医疗质量全过程的反映，一份好的病历不仅体现出医生的诊疗技术水平，也反映出医院的经营管理水平。新农合正是通过病历的审核发现存在的问题，发现存在问题的苗头，从而有针对性地开展监督，督促医院规范管理，规范执业，提高服务水平。因此，不论从事实上，还是方法上，病历审核都是新农合监管的重点方式。必要也更需要。在合疗管理上，我们实行“三级审核责任制”，即临床医生自审规范、医院复审完善、县合疗终审报销，三级把关，三方合作，共同提高诊疗质量，促进运行工作规范。2.切实规范诊疗行为，提高医疗服务质量。

（1)、处方、病历书写规范：严格要求医生按规范书写处方、病历，保证清晰、准确、完整；医院每月对全院医疗质量进行检查，规范病历记录，确保治疗与疾病诊断及病程记录相符；为提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。执行最新的病历书写规范、加强业务学习，切实做到病案首页无空项，完善三级医师查房记录，重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。加强辅助检查的及时性及完整性。

认真执行物价政策．严格医疗费用管理。（1)、严格执行物价标准：对外公布检查、治疗、药品各个项目的收费标准，定期对全院收费进行检查，并予以通报；目前医院各科室都能严格执行物价部门规定的收费标准，无私立项目或提高标准收费现象。（2)、费用管理：新农合每月将所有农合患者的费用进行统计，及时通知各临床科室，加强科室管理，将平均住院 日、次均住院费用、人均住院费用、平均住院日费用、次均住院费用增长率等控制在合理范围。

在今后工作中，我们要明确发展和完善合作医疗的方向。坚持“以人为本、便民利民”的服务理念，牢固建立和全面落实“三合理”工作精神和要求，保障参合患者权益，规范就医管理、严格医疗费用制度、落实便民利民服务，不断改进、不断完善，让党和国家新农合这一惠民利民的好政策落实到实处，让更多的农民享受到新农合政策带来的健康和实惠。

第四篇：医院感染病例报告制度

输液(血)反应报告规定

一、科室发生输液(血)反应必须及时填写输液(血)反应报告单一式三份护理部,由此产生的不良后果,将追究要求各项填写准确、完整,经该病区护士长签名后,于当日送交院感科、病区发生输液(血)反应逾期不报或有意隐瞒的,责任。

二、输液(血)反应液体的瓶口、静脉管道、针头用无菌纱布包扎,附上细菌培养申请单及病人寒颤高热时采的血标本和血培养申请单,及时由护士送检验科

三、检验科应将培养结果及时报告院感科,科室应将培养报告单贴入病历中。凡遇节假日、双休日或班外时间,输液(血)反应标本直接送往检验科签收处理.输液(血)反应报告单有紧急情况可直接报院行政总值班, 然后补报院感科。

医院感染病例报告制度

一、医院感染病例应严格按照2001年《医院感染诊断标准(试行)》进行诊断。

二、各科室发现医院感染病人时需在24小时内及时填写《医院感染病例报告卡》或电话报告上报院感科,报告人必须是病人的经治医生,进修生填写时需由上级医生签名确认,送院感科。

三、如发现短时间内同一病区中出现多例同类感染的病例时,应及时通知院感科。

四、院感科发现医院感染流行趋势时,应于24小时内报告分管副院长,医院调查证实出现医院感染流行或暴发时,应于24小时内上报市卫生局。

五、院感科将每月查阅发现的漏报病例通知病区医生,经治医生应及时进行核对,修正内容并补填至病历首页。

六、院感科将每月漏报的医院感染病例汇总,出现一例漏报扣1分对科室或个人进行奖罚。

终末消毒制度

一、床、床旁桌、椅子热水瓶用消毒液擦洗。

二、出院后更换清洁的床单、棉褥、棉被、枕心晾晒或紫外线消毒后备用。三、一次性口杯、便盆、脸盆等,按感染性废物处理。

四、传染病人、病房按传染病人消毒隔离制度进行消毒。(一)室内进行彻底的封闭熏蒸消毒或紫外线照射消毒1小时。(二)病人的随身用物如衣服、食具、玩具、书报等均需消毒处理后方可带出.(三)熏蒸消毒后，室内家具、墙壁、地面再次分别用含氯消毒液擦洗,进行彻底打扫除,并开窗通风1小时。

(四)换下的被服放入双层污物带内,标识清晰,密闭运送到洗衣房。

(五)收有的垃圾(包括生活垃圾、医疗废物)全部装入双层黄色塑料袋中.并贴“特殊感染性废物”标识,统一送医疗废物暂存处。

五、医用垃圾与生活垃圾应分开放置,生活垃圾用黑色袋装,按《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类,各类医疗废物不能混合收集,用黄色袋装,只能装3/4满,并注明生产单位、生产日期、类别,做好交接登记工作.治疗室、注射室、换药室医院感染管理工作制度

一、布局合理,清洁区、污染区外区明确,标志清楚,设有流动洗手设施。

二、医护人员进入室内,应衣帽整洁,严格执行无菌技术操作规程。

三、无菌物品必须一人一用一灭菌,无菌物品要求包装规范,包布完好无损,包内放置3M灭菌标志,标明打包者、灭菌日期、过期日期(有效使用时间7天),灭菌后放入专柜,有专人负责,定期检查,过期予以重新灭菌。

四、各种注射器严格做到一人一针一管一用一灭菌,静脉注射时应一人一针「止血带(门诊抽血室应加一巾)。

五、注射、治疗时应铺无菌盘,每4小时更换1次,抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体,超过2小时后不得使用,启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用,外用盐水无菌保持24小时有效。以上各种药液、溶媒开启后应注明日期、时间、用途。

六、碘酒、酒精、碘伏瓶应密闭保存,每周更换及灭菌2次。常用无菌持物罐每周灭菌更换1-2次,置于无菌容器中的灭菌物品(棉球、纱布)一经打开.使用时间最长不得超过24小时。

七、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行,特殊感染伤口如:炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病室)严格隔离,处置后进行严格终末消毒;感染性敷料应放在黄色防漏的污物袋内,及时密闭运送至垃圾屋消毒处理。

八、治疗车上物品应排放有序,上层为清洁区,下层为污染区;进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂,治疗车、治疗盘使用后保持清洁整齐。

九、各种管道做到一人一管一消毒,引流管、引流瓶、呼吸气囊、舌钳、牙垫、开口器、雾化吸入及面罩用后浸泡,消毒后再清洗。

十、坚持每日清洁、消毒制度,地面湿式清扫。

十一、医用垃圾与生活垃圾应分开放置,生活垃圾用黑色袋装,按《医疗废物分类目录》将医疗废物进行分类,用黄色袋装,各类废物不能混合收集,只能装3/4满,并注明生产单位,生产日期、类别,做好交代登记工作。

十二、医护人员应熟悉掌握院感知识。

消毒供应室医院感染管理工作制度

一、布局合理,严格区分污染区(污物回收、分类、清洗、干燥)、清洁区(检查、维修包装)、无菌物品储存区(储存、发放),各区域用屏障隔开,人流物流外开,物流由污到洁,逆流,人员不能来回穿梭。

二、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。物品运送车有“洁”、“污”标记,专车专用,做到无菌物品与回收物品密闭运送,运送车用后进行清洁、消毒处理,保持干燥,定点放置。

三、保持工作场所清洁整齐。医护人员进入室内,应衣帽整洁,严格执行无菌操作规程。每天应做B--D监测,若维修,也应做B--D监测合

四、预真空蒸汽灭菌,格后方可投入使用,其工艺监测每周进行,化学监测每包进行,生物监测每月进行。五、一次性使用无菌医疗用品由专人监管,入库前检查检验合格证,外包装是否符合要求,标记是否清楚,包装清洁,是否有污染、水渍、霉变、包装是否有破损、变形,并记录入库日期、产品名称、规格、数量、厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期,进入无菌储存区的物品应去掉外包装.六、有明确的质量管理和监测措施,对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备,一性使用无菌医疗用品等进行质量监督,杜绝不合格产品进入消毒灭菌供应,对消毒剂的浓度进行监测;对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施:对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。

七、认真执行检查制度,无菌物品要求包装规范,包布完好无损,包内放置化学指示卡,包外貼3M灭菌标志,标明打包者、灭菌日期、过期日期(有效使用时间7天),灭菌后放入专柜,有专人负责,定期检查,过期予重新灭菌。

八、无菌物品取出时应保持干燥,贮存前检查品名、有效期、化学指示剂变色情况.包装完整性,是否湿包、散包、工号,不符合规定者一律视为非无菌物品。有筛孔的容器灭菌前应打开,灭菌后及时关闭,无菌物品在搬运或贮存过程中一旦掉落地面或变潮,应视为已被污染,需重新灭菌处理。

九、凡传染病人或可疑病人使用过的医疗器械,由科室处理浸泡后,送供应室常规清洁灭菌处理.十、无菌室每天由专人负责擦拭,每周固定消毒日,每月做好各项监测.定期对无菌物品抽样细菌培养,空气环境、医务人员手、物体表面进行监测;压力蒸汽灭菌按《消毒技术规范》进行物理、化学、生物检测。

十一、消毒员持证上岗。

十二、建立登记制度,所有质量监测、效果监测、工作流程均应登记备案。

十三、医疗废物的管理应达到国家及卫生部的管理要求。

十四、器械去污一ㄧ彻底清洗-保养--灭菌(或消毒)符合《消毒技术规范》要求

十五、进入人体组织器官的医疗用品必须灭菌;接触皮肤黏膜的器具必须高水平消毒。

第五篇：医院感染病例报告制度

医院感染病例报告制度

1.住院病人发生医院感染，应由主管医生于24小时之内电话报告医院感染管理科。主管医生须即时填写《医院感染病例登记卡》随即送到感染科。

2.由医院感染管理科接到卡后到病区调查、核对、登记，并定期对医院感染病例进行统计、分析。

3.凡发现在同一病区三例以上的相同细菌感染的病例，科室质控员应立即电话通知医院感染管理科，及时查找原因并采取控制措施，防止暴发流行发生，对不及时报告的个人与科室予以一定处罚。

4.疑为医院感染病人应及时采集标本送检，在转科后已留标本报告阳性，并确诊为院内感染者，由转出科室补填登记卡并注明转归。

5.出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。

6.医院感染管理科常规进行漏报调查，漏报与隐瞒不报，予以相应处罚。

医院感染流行、暴发处置原则

1.临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行管理制度。2.医院感染管理科进行流行病学调查处理：

(1)证实流行或暴发，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平证实有流行或暴发。(2)查找感染源，对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。

(3)查找引起感染的因素，对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。(4)制订和组织落实有效的控制措施，包括对病人做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。

(5)分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。

(6)写出调查报告，总结经验，制定防范措施。3.报告主管院长，并及时组织相关部门协助感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

(1)协助当地疾病控制部门进行医院感染流行或暴发的调查与控制。

(2)组织医院感染管理委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施。

(3)根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。4.当其他医院发生医院感染流行或暴发时，对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。

5.确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。

医务人员职业防护制度

一、标准预防

认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者.必须采取防护措施。其基本特点为：

1.既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。

2.强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。

3.根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

二、标准预防的措施

1.洗手：接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论其是否戴手套，都必须洗手，遇有下述情况必须立即洗手，如摘除手套后；(接触病人前后)可能污染环境或传染其他人时。

2.戴手套：接触病人的上述物质及其污染的物品时，接触病人粘膜和非完整皮肤前均应戴手套；对病人既接触清洁部位，又接触污染部位时应更换手套。

3.上述物质有可能发生喷溅时，应戴眼、口罩，并穿防护衣，以防止医护人员皮肤、粘膜和衣服的污染。

4.被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理。重复使用的医疗仪器设备应进行清洁和消毒。

5.污染的床单及时处理，防止接触病人的皮肤与粘膜，以防污染衣物及微生物传播。

6.锐利器具和针头应小心处理，以防刺伤。

7.医护人员进行各项医疗操作，清洁及环境表面消毒时，应严格遵守各项操作规程。

8.污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。

三、医护人员的防护要求 1.基本防护：

防护对象：在医疗机构中从事诊疗活动的所有医、护、技人员。着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。2.加强防护：

防护对象：进行体液或可疑污染物操作的医护人员，传染病流行期的发热门诊的工作人员；转运疑似或临床诊断传染病的医护人员和司机。

着装要求：在基本防护的基础上，可按危险程度使用防护用品。隔离衣：进入传染病区时。

防护镜：有体液或其他污染物喷溅的操作时。外科口罩：进入传染病区时。

手套：操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤粘膜的操作时。面罩：有可能被病人的体液喷溅时。鞋套：进入传染病区时。3.严密防护：

防护对象：进行有创操作，要给特殊感染病人进行气管插管、切开吸痰等操作和做传染病尸解的医务人员。

职业暴露处理及报告制度

为了防止血源性传播疾病对医院职工的感染，要求医务人员严格按照规定进行操作并做好标准预防，如一旦发生锐器刺伤情况，立即按下列规定进行： 1.立即用软肥皂液和流动的清水清洗被污染的局部，尽可能挤出损伤处的血液，用75%的酒精或0.5%碘剂对伤口局部清洗消毒、包扎处理。2.尽可能了解暴露源的危险程度。

3.立即报告感染管理科，并做相应登记。

4.由感染性疾病科指导预防及治疗（书写相关病历）。

5.医院感染科除对刺伤职工进行血样监测外，并追踪随访六个月。

例如：被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应先抽血进行血液乙肝标志物检查，并在24小时内注射乙肝高价免疫球蛋白；抗体阴性者于皮下注射乙肝疫苗（按0月、1月、6月间隔），随后复查血液乙肝标志物。