医务科“十三五”规划

第一篇：医务科“十三五”规划

医务科“十三五”规划

（2016-2020）

过去的五年是医院跨越式发展的五年，医务科紧跟医院发展步伐，紧盯“创建三甲”工作目标，狠抓医疗质量，保障患者安全，不断提升医疗管理水平。同时，我们也清醒地认识到，下一步的工作将更加艰巨，任务将更加繁重，为了进一步巩固和提高我院医疗管理水平，现制定医疗发展十三五规划：

一、“十二五”规划总结

（一）“十二五”规划目标完成情况：

1、加强医疗质量管理，确保医疗质量安全

健全质量控制体系，贯彻落实核心医疗制度和技术操作规程。同时，积极鼓励开展临床新业务，努力拓宽医疗服务领域。进一步确立和完善了医院医疗质量管理各项制度建设，制订了《医疗制度汇编》，使各项规章制度在日常工作中认真贯彻落实，确保医疗质量安全，不断提高管理水平。

2、加强专业学科建设，提高专业技术水平

强化学科建设，中医眼科发展为国家“十二五”重点中医专科、国家临床重点专科和重点学科建设单位，耳鼻喉科发展为河北省临床重点专科培育单位，“河北省防盲指导办公室”落户我院。根据三甲评审标准要求，结合医院发展实际，完善了临床科室建设和专业细分，眼科各病区和部分门诊、医技科室进行了重新更名，新增了糖尿病眼病科、口腔种植科和内科，口腔颌面外科分为两个病区，耳鼻喉科逐步完善了耳科、鼻科和咽喉科三个学组。

3、继续教育覆盖率100%，三基考试合格率100% 五年中，我们注重医师考核工作，保质保量完成了市局要求的医师定期考核任务，院内组织定期讲座、外出进修和短期培训，有力提高了继续教育的成效。在三基考核工作中，注重抓实效，按计划，严管理，对医、技人员进行三基培训，三基理论培训率100%，合格率100%。

（二）“十二五”规划目标执行中存在的问题

1、医疗管理、医疗质量、医疗安全还存在不足 在核心制度执行方面存在漏洞，如术前讨论、疑难病例讨论、三级医师查房、交接班制度执行等方面还存在不同程度的松懈。

2、科室管理水平参差不齐

部分科室存在重医疗轻管理的现象，对医疗质量督察的整改力度不够，致使有些医疗管理工作的推行存在困难，一些目标完成的时间、效果不理想。

三、“十三五”发展规划

（一）总体目标

按照《三级眼科医院评审标准实施细则》要求，加强医院科学化、规范化、精细化管理，全面提高医疗质量和整体管理水平。

（二）主要发展指标

1、继续强化和提高医疗质量，利用管理工具和管理方法，提升管理能力和水平，全力做好等级医院评审的迎评工作。

2、严格督查核心制度的落实情况，并强化三级医师查房、查对制度、手术准入、手术安全核查与手术风险评估、不良事件上报、高风险手术授权和维护患者的知情同意权利，多措并举保障患者安全。

3、实施目标质量管理，重点关注非计划重返、31天再住院和自动离院等指标的变化，加大监管力度，实施动态管理。

4、强化技术创新激励机制，寻求技术项目增长点，重点加强新技术新项目的发展和准分子屈光手术技术、角膜移植术Ⅱ类技术的管理。

5、做好对口支援工作和进修生管理工作，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶，完成政府分配的为指令性任务。

（三）保障措施

1、全力做好等级医院评审的迎评准备工作（1）组织保障

进一步完善医疗质量三级管理体系，医疗相关管理委员会要按时召开会议，为医院质量管理出谋化策，及时解决工作中的实际问题；医务科全力做好三甲评审准备工作，并按照三甲评审标准，履行监管职能，完成PDCA循环管理，实现医疗质量持续改进；进一步强化科室质量管理，建立相对完善的科室质量管理体系，科室质量小组要按时活动，确保核心制度有效落实。

（2）人员保障 对医务人员实行继续教育、专业培训和三基考核，提升专业人员的层次，以提高医疗工作质量和医疗管理水平、技术水平、服务水平，使之与《三级眼科医院评审实施细则》相适应。（3）制度保障

《医疗制度汇编》已经下发至医务人员，人手一册。下一步，我们将重点在落实各项制度的执行上开展培训、督导、考核，以现有的医疗核心制度作为检查的重要内容加以强化，将制度落实在日常医疗工作中，使医疗工作在规范的轨道上运行。同时，结合三甲评审要求和具体工作实际，重新修订和新增相关医疗制度。

2、加强内涵建设 提高医疗质量

建立健全和严格执行医疗制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善持续改进机制，完善质量管理体系。加大核心制度落实力度，以核心制度为主线，狠抓医疗规章制度的贯彻落实，特别对核心制度薄弱环节实施定期督查，对存在问题限期整改，实现重点突破。加强业务知识培训，每年制定新“三基”考核时间表，采取统一考核与抽考相结合的方式，加大医护人员“三基”考核力度，提高医务人员的业务水平。

3、实施目标质量管理

借助信息系统，重点关注非计划重返、31天再住院、自动离院、运行病历完成情况、手术安全核查等指标的发展变化，每月进行汇总、分析，并运用管理工具撰写分析报告，提出整改措施。不断加大监控力度，实施目标质量管理，提高管理信息化水平，从而，规避医疗风险。

4、强化技术创新，提高核心竞争力

建立有专科特色的技术优势，以特色技术促进核心竞争力的提高，从而推动医院的全面发展。在“十三五”期间，每年科室都要推出1-2项在市内甚至省内有影响力的新技术新项目，并且这些项目要具有先进性、科学性和可行性，能促进医疗质量的提高并确保医疗安全。实施“引进来” 和“走出去”战略，引入高层次技术人才，并派现有医师进修学习先进技术。鼓励整合资源多学科联合开展新项目，并且将项目完成情况纳入综合目标考核体系。医院组织专家评审组，对项目开展的过程进行监督，并定期进行验收评奖，总结科技创新活动的成果。

5、加强重点专科体系建设 凸显专科特色品牌 眼科在河北省重点学科基础上，力争成为国家级临床重点专科（或重点培育专科）；加快口腔医学部发展进程，争取成立“邢台市口腔医院”；进一步完善耳鼻喉科发展，向省级临床重点专科冲刺。

第二篇：医务科五年规划

江油市长钢四医院医务科五年规划

“医疗、教学、科研”是医务科工作的核心。为了加强医疗质量管理，防范医疗安全，协调并处理医疗纠纷，抓好进修、实习生管理，做好科研工作，特拟定医务科5年规划。

一、把狠抓“医疗质量、确保医疗安全”作为医务科工作的重点，全程监控医疗过程中每个质量环节。

1、以强化医疗质量控制为手段，认真落实医疗核心制度，实施医疗质量的动态过程管理，加强环节质量控制，严格标准，定期检查，奖惩结合，切实整改，提供优质便捷医疗服务，创建质量品牌优势。增强质量意识，建立现代医学模式的科学的医疗服务质量观；开展质量教育，端正质控心态，推行全面质量管理方案。

2、防止医疗纠纷，确保医疗安全。（1）严格依法执业，规范执业行为。（2）认真履行行业准入制度，把好异地执业准入关。（3）严格执行医疗纠纷、医疗事故处理预案，实行医疗缺陷责任追究制。（4）认真组织学习并全面贯彻落实医疗卫生法律法规、医疗制度及医疗操作规程，严格按医疗操作规程开展医疗活动。（5）加强对纠纷多发科室的巡查，加强对问题医生的重点督导。

3、加强学科建设，创建学科品牌优势，增强核心竞争力，力求快速实现我院实力增长由资源依赖型向能力依赖型转变。继续把普外科及康复医学科作为我院重点学科发展，加快人才引进步伐及人才培养力度，培养合理人才梯队，为申报市级重点专科做好准备。

4、加强门诊建设，规范专科门诊，改善门诊诊室条件，力争将

中医门诊、糖尿病专科门诊规范到位。

5、以加强住院医师管理为着眼点，抓好“三基三严”工作，强化内涵建设，挖潜增效，内强素质，外树形象，强化医师业务培训与技术考核，探索建立岗位考评机制和激励机制，提高全院医师技术水平及工作积极性。（1）不定期对住院医师基本理论知识、基本技能操作进行抽考，成绩记入年终考评。（2）每年进行三基知识考试。（3）对新入院医技人员进行岗前培训，尤其是法律、法规及医疗文书书写规范的培训。（4）对参加执业医师考试的大学生重点强化培训。（5）开展低年资医师的“精英赛”，进一步强化三基工作。

6、加强对医疗环节的全程监控。每月对全院医疗文书（申请单、报告单、处方、门诊病历、住院病历）进行点评，并对医疗过程进行不定期抽查，对检查中存在的和潜在的问题及时反馈，提出处理意见和整改措施，并进行追踪检查，对医疗不合理的地方进行处置并反馈到各科室进行整改。

7、负责突发公共卫生事件的指挥和协调。组织派遣医疗队伍下乡镇卫生院指导工作。

8、抓好传染病疫情上报、登记和管理工作，并对传染病知识进行培训、考试。

9、负责医疗投拆的接待、登记和协调处理工作。并力争作到每起纠纷有原因分析、整改措施。进一步完善医疗纠纷的处理办法，将医疗纠纷的处理措施进一步明确化。

10、加强临床用血工作的管理，确保成份用血率≥95%

11、加强药品使用管理工作，注重抗生素的合理应用，定期督查临床医生是否合理应用抗生素。发现问题及时整改。组织相关专业知识讲座。

12、做好开展新技术新项目的申报、审批工作，并做好后续的跟踪检查工作。

二、教学工作

1、院内人员继续教育管理

为了配合我院人事管理，建立个人和科室医疗质量技术档案，为今后岗位竞聘、评聘分离、评职称、选先进等提供有力依据，实现量化管理，负责真实、准确地登记全院除护理专业以外的专业技术人员学分，杜绝弄虚作假。

（1）督促各医疗部门有计划做好外出进修安排，注意技术人员梯队的培养。规定申请外出进修学习、培训的人员，需经医教科同意，医院方可出具介绍信联系。外出进修学习、培训的人员回院后须及时汇报学习成果及介绍上级医院的先进技术、管理方式等，方可重新上岗。

（2）强调院内外学术活动的重要性，与继续教育学分及技术档案相结合。上报科技成果鉴定、科技成果奖的，需经医教科同意后，才能加盖院章。

2、学术管理

（1）督促临床科室做好教学查房或三级查房、组织科内各种类型的业务学习，提高带教质量。

（2）组织、安排各种形式的学术活动并与技术档案相结合。（3）联系省内、外知名教授来院讲课。

（4）按照执业医师考试要求，组织本院低年资医师进行技能培训。进一步做好各级人员的岗前培训。

3、重点专科建设：抓好重点专科的申报工作。预计申报1~2个重点专科，为普外和（或）康复医学科。根据重点专科评审标准，我们计划与这些科室的科主任沟通，初审的科室按要求逐项进行对照、检查本科的现有情况能达到什么水平，对达不到要求的方面进行改进，需要协调的问题及时向领导汇报，及时给予解决，以期达到要求的标准，争取顺利通过评审。

4、继续抓好继续医学教育学分工作。利用“好医生网站”及四川大学华西医院的远程教育系统，组织职工参加学习，争取全院医务人员学分达标率100%。

5、认真抓好三基考核工作，制定培训计划及人员培训范围。

6、完成卫生技术人员考核工作。

7、与院人事主管部门配合完成拟晋级卫生技术人员继续医学教育换卡工作。

8、卫生技术人员论文统计工作。

三、科研工作

1、有计划、有针对性组织2~3个市级以上科研课题，并为此创

造条件而努力。科学研究是创造优势学科，培养优秀人才的基础，对医院学科发展和人才梯队建设起到至关重要的作用，我们要加大对科研项目和科技经费的投入。提高我院职工科研创新进的能力，使我院在科研、医疗等方面有所突破。

2、出台相关奖励办法，按照科研项目的价值、层次给予奖励，调动广大职工进行科学研究的积极性，促进我院科研事业的发展。

3、年初做好各科室科研计划，年终进行总结，并做好相关统计、备案工作。

总之，医务科日常工作较多，“改变能够改变的，适应不能改变的”，改变或适应的轴心始终围绕医院发展大局，以医院发展要求为主导，去其浮躁，脚踏实地，求真务实，与时俱进，始终坚“改进医疗质量，提升教学水平，突破科研项目”为核心，开创新的工作局面。

医 务 科

2011年1月

第三篇：十三五规划(设备科)

器械科十三五规划

2015年－2020年是全面建成小康社会、全国推进依法治国战略的关键时期，是深化医药卫生体制改革的攻坚时期，也是医院积极推进医院建设再次实现跨越发展的重要时期。卫生事业的发展、疾病谱的改变、人民对卫生保健需求的提高，特别是公立医院改革的深入推进，对医院提出了更高的要求，同时作为医院的行政后勤科室，器械科面临着新的形势、新的挑战和新的机遇。

一、指导思想

以邓小平理论、“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实科学发展观，认真执行新时期卫生工作方针，坚持以临床为中心，充分医院各科室配合的重要性。

二、总体目标

加大制度管理的力度、保证医院设备良好运转、增强采购过程透明度，提升设备维修人员、采购人员、库管人员素质，强化制度落实和履行岗位职责，全面提升科室管理水平，发挥器械科在医院的最大效益。

三、主要工作内容和措施

（一）.设备技术维修管理：1.在本院、呈贡医院、关上医院及豆腐营医院设置维护人员，负责设备维修和检查工作，2.参与新进设备的安装、调试、验收工作。

3、按照设备类别及所属科室分工协作，严格执行责任制，做好设备的维护工作，保证 设备正常运转。

4、对各科医疗设备发生的故障要及时维修和处理，不能及时维修的向使用科室解释说明，需外送修理的需层级审批后再送外修，5、坚持服务临床，急用先修，方便科室，做到下修下送。

6、加强业务学习，提高维修质量。

（二）设备、耗材采购管理：1.加强医院医疗设备采购工作的监督和管理，增加采购过程的透明度，拟定设备采购管理工作制度；2.做好呈贡新区医院、本部、关上医院、豆腐营医疗耗材采购工作；3.根据库存情况及临床科室申请，编制每月采购供应计划； 4.严把采购质量关，按通过的采购计划及时与供货商联系，保障物资供应； 5.认真做好采购记录管理和供应商资质的档案管理。

（三）、仓管供应管理：1.在本院及呈贡医院设置固定库管人员，做好库房的日常管理，负责仓库各类医疗仪器、材料、器械等物品的保管和发放工作。

2、依据送货单验收货物，并按类别及时上架建卡。每次发放以后，及时核对实物，掌 握仓库库存情况，避免脱档和积压。

3、贯彻先进先出的发放原则。对所保管物品经常清点，做到帐物相符，防止积压霉烂、生锈、失效，一旦发现问题应及时报告，并妥善处理。

4、每季度进行盘点，做好各种统计工作。

5、做好安全工作，经常检查仓库，做好防火、防爆、防盗工作。

四、展望

在未来五年我们将继续加大制度管理的力度，增加全程采购的透明度，强化监督机制，建立公示制度等，坚持科学发展观，不断进取，努力工作，开创医院医疗设备、耗材管理与采购工作新局面。

第四篇：医务科五年规划

川北医学院附属医院医务科五年规划

为规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，防范医疗风险，化解医疗危机，构建和谐医患关系，医务科将一如既往的在院领导班子的领导下，以科学发展观统领医疗工作发展全局，继续深入开展“医疗质量万里行”“三好一满意”等活动，扎实的做好各项医疗工作，围绕2012年将要进行的三级医院评审工作要求，不断将各项医疗工作推向深入。为做好各项工作特拟定医务科五年规划。

一、把狠抓“医疗质量、确保医疗安全”作为医务科工作的重点，全程监控医疗过程中每个质量环节。

1、以强化医疗质量控制为手段，认真落实医疗核心制度，实施医疗质量的动态管理，加强环节质量控制，严格标准，定期检查，奖惩结合，切实整改，提供优质便捷的医疗服务，创建质量品牌优势。增强质量控制意识，建立科学的医疗服务质量观；开展质量教育，端正医务人员质控心态，推行全面质量管理方案。

2、防止医疗纠纷，确保医疗安全。（1）严格依法执业，规范执业行为。（2）认真履行行业准入制度，把好异地执业准入关。（3）严格健全执行医疗纠纷、医疗事故处理预案，实行医疗缺陷责任追究制。（4）认真组织学习并全面贯彻落实医疗卫生法律法规、医疗制度及医疗操作规程，严格按医疗操作规程开展医疗活动。（5）加强对纠纷多发科室的巡查，加强对问题医生的重点督导。（6）定期召开医疗安全会议，通报医疗安全事件及医疗纠纷的处理情况，总结经验。

3、加强学科建设，创建学科品牌优势，增强核心竞争力，力求快速实现我院实力增长由资源依赖型向能力依赖型转变。借助重点学科

建设发展平台，加快人才引进步伐及人才培养力度，培养合理人才梯队。

4、努力改善就诊环境，加强门诊建设，规范专科门诊，优化就诊流程，改善患者就医体验。同时，通过通过电话预约、现场预约、网络预约等方式积极推行预约诊疗服务，缓解患者“看病难”问题。

5、以加强住院医师管理为着眼点，抓好“三基三严”工作，强化内涵建设，内强素质，外树形象，强化医师业务培训与技术考核，探索建立岗位考评机制和激励机制，提高全院医师技术水平及工作积极性。一是不定期对住院医师基本理论知识、基本技能操作进行抽考，成绩记入年终考评。二是每年进行三基知识考试。三是对新入院医技人员进行岗前培训，尤其是法律、法规及医疗文书书写规范的培训。四是对参加执业医师考试的大学生重点强化培训。五是开展低年资医师的各种技术竞赛或评比，进一步强化三基工作。

6、加强对医疗环节的全程监控。每月对全院医疗文书（申请单、报告单、处方、门诊病历、住院病历）进行点评，并对医疗过程进行不定期抽查，对检查中存在的和潜在的问题及时反馈，提出处理意见和整改措施，并进行追踪检查，对医疗不合理的地方进行处置并反馈到各科室进行整改。

7、负责突发公共卫生事件的指挥和协调。组织派遣医疗队伍下乡镇卫生院指导工作，积极推进城乡对口支援工作。

8、继续抓好传染病疫情上报、登记和管理工作，要求各临床科室指定疫情管理员定期对本科室疫情进行自查，不定期抽查门诊日志、出入院登记本。本无传染病迟报、漏报病历，并对传染病知识进

行培训、考试。

9、完善改进医疗投拆的接待、登记和协调处理工作，力争做到每起纠纷有原因分析、整改措施。进一步完善医疗纠纷的处理办法，将医疗纠纷的处理措施进一步明确化。

10、加强药品使用管理工作，建立健全抗菌药物分级管理制度，落实抗菌药物分级管理，明确各级医师使用抗菌药物的用药权限，加强抗菌药物临床应用管理，促进抗生素的合理应用。定期督查临床医生是否合理应用抗生素，发现问题及时整改，并组织相关专业知识讲座。

11、做好开展新技术新项目的申报、审批工作，并做好后续的跟踪检查工作。

12、加大医保政策宣传，强化医保知识培训、将《定点医疗机构协议书》印发至各个临床科室，分解目标任务，严格考核，同时加大管理力度，狠抓薄弱环节，改善服务态度，提高医疗质量，顺利推进医保改革工作。

13、加强医院感染管理，有效防止院内感染，保证医疗安全。完善了医院感染监测和控制的制度措施，并组织贯彻落实，采取多种方式对医院感染知识进行宣传；增强院内工作人员院感防控意识；合理处理医疗废物，有效防止院内感染。

14、继续认真完成上级交办的为基层医疗单位进行技术支援、人员培训方面的任务。根据需要派遣医务人员支援县（乡）级医疗单位，同时接收对口支援单位的医师来我院进修。各帮扶医院建立协作、对口支援关系，组织医务人员义诊，以增加医院病源，扩大医院影响力，实现经济与社会效益双赢。

二、教学工作

1、人员培训及继续教育

（1）开展住院医师规范化培训和继续教育活动，继续加强业务学习管理，并进行考核实际学习情况。积极派人参加区级组织的各种培训及讲座活动，不断提高医务人员的医疗水平及医疗质量。有计划的继续开展国家级继续医学教育、省级继续医学教育、市级继续医学教育。同时，凡国内有价值的专业学术会议，相关科室负责人或研究生均要求参加，省内各专业委员会委员应按时参加各项学术活动。每年要邀请国内、省内知名专家来我院进行技术指导、学术报告。

（2）根据目前医务人员现状，尽可能的选送医师去上级医院进修学习，对外出学习返院医师增加科室考核环节，写出学习体会，在科室内组织医务人员听取学习汇报（汇报时间不少于1小时），由科主任评定考核效果。涉及多学科时，可在院内举办讲座。

2、学术管理

（1）督促临床科室做好教学查房或三级查房、组织科内各种类型的业务学习，提高带教质量。

（2）组织、安排各种形式的学术活动并与技术档案相结合。（3）联系省内、外知名教授来院讲课。

（4）按照执业医师考试要求，组织本院低年资医师进行技能培训。进一步做好各级人员的岗前培训。

3、重点专科建设：抓好重点专科的申报工作。预计申报1-2个重点专科，根据重点专科评审标准，我们计划与申报科室的科主任沟通，初审的科室按要求逐项进行对照、检查本科的现有情况能达到什么水平，对达不到要求的方面进行改进，需要协调的问题及时向领导汇报，及时给予解决，以期达到要求的标准，争取顺利通过评审。

4、年初做好各科室工作计划，年终进行总结，并做好相关统计、备案工作。

总之，围绕医院发展大局，以医院发展要求为主导，坚持以病人为中心，以医疗质量为核心，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，控制医疗费用，为人民群众健康提供安全、有效的医疗卫生服，开创新的工作局面。

第五篇：医务科相关材料

医务科相关材料

1、医疗服务管理制度和工作流程

2、开展项目清单，开展的医疗技术符合二级综合医院功能与任务要求

3、制定重点专科建设规划，建立动态的、择优的学科带头人选拔机制

4、针对该地区人群基本健康状况特点有计划地开展健康宣教、咨询、救济性医疗等公益性活动，有具体实施方案及效果

5、建立双向转诊的工作制度与流程，有具体的实施方案

6、提供实施双向转诊临床科室、病人数量、病种和病人转归情况记录

7、有向卫生行政部门报送的数据和其它信息的制度与流程，相关人员能认真执行

8、培训受援医院的管理人员和专业技术人员，有支持下级医院的计划和实施方案，有专门部门和人员负责此项工作，使受援医院管理和技术达到一定的水平

9、医院医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理操作常规文本

10、有相关进行培训，培训率达100%

11、制定并落实专业技术人员执业资格准入管理制度，各类专业技术人员不得超范围执业

12、院、科两级管理人员定期接受管理专业知识培训

13、定期对院、科两级领导掌握有关法律、法规、规章、卫生政策及管理专业理论知识情况进行考核，有考核记录

14、将工作制度和岗位职责印发至每个科室，考核职工对本岗位职责及相关规章制度知晓情况，建立考核记录

15、至少每年召开一次职代会，重大决策与工作总结与计划应获得职代会通过

16、在门诊、病房以及对公众服务窗口等明显位置设立院务公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏，设立院务公开投诉信箱、电子触摸查询装置、电话等

17、医院有科学、合理，可行的中长期发展规划，有阶段性工作重点，能够将医疗质量与病人安全作为重点内容

18、定期对发展规划作出评价和修订，医院发展规模、目标经营方针与策略，应与医院功能任务相符

19、将医院发展规划按科学分解并有效实施 20、有具体的工作计划和工作目标

21、有医院工作计划、工作目标的具体落实方案与措施

22、有适宜的人力资源配置方案，实行动态配比管理，尤其应侧重床位使用率长期超过 93%的临床科室

卫生技术人员占全院总人数≥70%，其它专业技术人员占全院职工总数≥1%，医技人员大专以上学历的应占50%以上

临床一级科室主任、重点二级科室主任，应具有副高级或以上职称；其他专业科室的主任应具有中级或以上职称

23、医师资质的认定与聘用符合《医师定期考核办法》的要求。建立医师个人技术考评档案，包括执业注册证、教育培训和工作经历等资料，管理部门存有医师执业证复印件及相关信息。对医生的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年审核评估一次。建立有效的高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程序

24、医技专业卫生技术人员资质认定与聘用符合要求。建立医技人员个人技术考评档案，包括执业注册证、教育培训和工作经历等资料，管理部门存有医技人员执业证复印件及相关信息

25、制定专业技术人员继续教育计划和实施细则。建立并落实卫生专业技术人员岗前培训制度，新员工岗前培训率达到100%

26、落实梯队建设制度，科室各级各类卫生技术人员的结构比例形成合理梯队

27、建立医院应急管理小组，有防灾与突发公共卫生事件应急管理手册，开展经常性的医院应急管理活动

28、对医院的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点

29、依据脆弱性分析结果制定各类突发公共卫生事件的总体预案及各种专项预案，明确职责及程序

30、对各级各类人员进行应急知识、技能的培训和考核

31、医院应对各类突发公共卫生事件的总体预案和专项预案组织应急演练，对演练的情况进行总结和评估，针对发现的问题，采取有效措施加以改进。建立休息日及夜间的应急对策，包括休息日及夜间的防

灾责任体制、休息日及夜间的联络网

32、根据需要制定应急物资和设备的储备计划。建立并且认真执行应急物资和设备的管理、审批和使用登记制度

33、有必要的资金和物质保障，有完善的通讯联络设施、设备，随时处于应急状态。定期对应急物资和设备的保管情况进行检查，保证应急物资和设备的完好，及时更新过期的物资

34、医院成立独立的投诉管理办公室，配备专职人员，职责明确，工作记录完整

35、制定《重大医疗纠纷事件应急处置预案》，并组织开展相关的宣传和培训工作

36、建立并公示病人的投诉处理流程

37、定期分析和整理各类投诉事件，记录详实，能够及时采取有效措施，防止类似情况重复发生。及时向科室和相关人员反馈投诉事项的处理意见,进行院内通报，将统计结果与医师定期考核、医德考核、评优评先相结合

38、建立医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理管理委员会等质量管理组织，职能明确

39、落实各委员会例会和联席会议制度，分析、总结、布置质量管理工作，定期研究医疗质量管理中存在的问题，对质量管理组织提出的改进意见应有记录和反馈

40、制定医疗质量管理和改进实施方案、考核标准、考核办法、质量

指标、改进措施，有效组织实施，定期总结

41、根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》等法律法规和规定，制定完善的医疗全过程各个环节的质量管理规章制度，并及时更新

42、有“三基三严”培训及考核制度、计划和流程，有相适宜的技能培训设施、设备，并组织实施，考核合格率100%

43、建立并落实医疗质量和医疗安全的十三项核心制度、职能部门监督、考核核心制度落实情况，实行医疗质量责任追究制

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