接种森林脑炎灭活疫苗知情同意书

第一篇：接种森林脑炎灭活疫苗知情同意书

接种森林脑炎灭活疫苗知情同意书

【接种对象】在有森林脑炎发生地区居住的及进入该地区的8周岁以上人员。

【作用与用途】接种本疫苗后，可刺激机体产生抗森林脑炎病毒的免疫力，用于森林脑炎疾病的预防 【免疫程序剂量】（1）于上臂外侧三角肌内注射。

（2）基础免疫为2针，于0天（第一天，当天）、14天（第15天）各注射1剂疫苗：以后可在流行季节前加强免疫1剂。每剂1.0 ml.【不良反应】 常见不良反应：

（1）接种本疫苗后，注射部位可出现疼痛、发痒、轻微红肿。

（2）全身性反应可有轻度发热、不适、疲倦等，一般不需要处理可自行消退 罕见不良反应：

（1）过敏性皮疹：荨麻疹一般在接种疫苗后72小时内出现，出现反应时，应及时就诊，给予抗过敏治疗。（2）过敏性休克：一般在注射后1小时内发生。应及时注射肾上腺素等级抢救措施进行治疗。

（3）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。（4）周围神经炎：应及时就诊。

【禁忌症】（1）对疫苗中有任何成分（包括辅料成分、甲醛、硫酸卡那霉素、牛血清等）过敏者。（2）患过敏性疾病或有生物制品过敏史者。

（3）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。（4）患未控制的癫痫和其他进行神经系统疾病者。（5）妊娠及哺乳期妇女。

【其他注意事项】（1）以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者。（2）使用时应充分摇匀，如出现摇不散的凝块、异物、疫苗瓶有裂纹、标签不清或失效者均不得使用。（3）疫苗瓶开启后应立即使用。

（4）注射免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种本品，以免影响免疫效果。

（5）应备有肾上腺素等药物，以备偶有发生严重过敏反应时急救用。接受注射者在注射后应在现场观察至少30分钟。

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种本产品。

受种者姓名:___________ 年龄： 电话： 观察时间:_____________ 接种单位：长白山保护开发区中心医院 接种者签名： 签名日期:_____年___月___日

第二篇：脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书

脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书

脊髓灰质炎以下简称（“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表现是发热、咽痛、及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。

接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。【疫苗成分和性状】。本品脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）系采用脊髓灰质炎病毒Ⅰ型（Mahoney株）、Ⅱ型（MEF-1株）、Ⅲ型（Saukett株）分别接种于Vero细胞培养并收获病毒，经浓缩、纯化后用甲醛灭活，按比例混合后制成的3价液体疫苗。本品外观为澄清、无色的液体。

【接种对象】本疫苗可用于婴幼儿、儿童和成人，主要用于2月龄以上（含2月龄）的婴幼儿。

【接种原则】为了预防脊髓灰质炎，向上述人群推荐接种本产品。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种的本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。

【免疫程序】本品须遵照国家免疫规划和相关免疫策略，在国家卫生主管部门和疾病控制相关管理机构的指导下使用。

用法：本品用于与脊髓灰质炎减毒活疫苗的序贯接种，但不作为常规免疫单独使用。基于目前临床试验结果推荐序贯程序为婴幼儿2月龄时接种1剂次。

【不良反应】常见的不良反应：（1）注射部位局部反应：疼痛、红斑（皮肤发红）、硬结。（2）中度、一过性的发热。非常罕见的不良反应：（1）注射部位局部反应：肿胀：接种后可能48小时内出现，持续1~2天；淋巴结肿大。（2）疫苗任一组份引起的过敏反应：荨麻疹、血管性水肿、过敏性休克。（3）可能出现中度、一过性关节痛和肌痛。（4）可能出现惊厥（伴或不伴发热）。接种后两周内可能出现头痛、中度和一过性的感觉异常（主要位于下肢）。（5）接种后最初几小时或几天可能出现兴奋、嗜睡和易激惹，但很快会自然消失。（6）广泛分布的皮疹。

【禁忌】下列情况严禁使用本疫苗：

（1）对本疫苗中的活性物质、任何一种非活性物质或生产工艺中使用物质，如青霉素、链霉素和多粘菌素B过敏者，或以前接种本品时出现过敏者。（2）发热或急性疾病期患者，应推迟接种本品。

【注意事项】（1）本疫苗严禁血管内注射；应确保针头没有进入血管。（2）下列情况应慎重使用本疫苗：①患有血小板减少症或者出血性疾病者，肌肉注射本品后可能会引起出血。②正在接受免疫抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者，接种本疫苗后产生的免疫反应可能减弱，接种应推迟到治疗结束后或确保其得到了很好的保护；对慢性免疫功能缺陷的患者，例如HIV感染者，即使基础疾病可能会导致有限的免疫反应，也推荐接种本品。③本品需臵于儿童不可触及处。一旦本疫苗出现雾状，请不要使用。

【特别提示】到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种。

受种方已阅读并理解上述内容，同意接种请在下方签名：

签字人姓名：_______ 受种者姓名：________ 签字日期：__年__月__日

黑龙江省疾病预防控制中心制

口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗（人二倍体细胞）接种知情同意书

脊髓灰质炎（以下简称“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表现是发热、咽痛、肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。

接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。

【疫苗性状】本疫苗系用脊髓灰质炎减毒Ⅰ型、Ⅲ型减毒株（Sabin株）分别接种于人二倍体细胞，经培养、收获病毒液、制成二价液体疫苗。疫苗为澄清无异物的橘红色液体。有效成分为：Ⅰ、Ⅲ型Sabin株脊髓灰质炎减毒活病毒。

【接种对象】主要为2月龄以上的儿童。

【接种原则】为了预防脊髓灰质炎，向上述人群推荐接种本产品。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种的本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。

【免疫程序和剂量】本品须遵照国家免疫规划和相关免疫策略，在国家卫生主管部门和疾病控制相关管理机构的指导下使用。

本品使用前应在室温下于10分钟内融化成液体；若发生变色禁止使用（详见【注意事项】）。

用法：本品用于与脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）的序贯接种；但不作为常规免疫单独使用。基于目前临床试验结果推荐序贯程序为3剂次（3月龄、4月龄和4周岁），间隔4~6周。

本品不同序贯接种（口服1剂或2剂本疫苗）的免疫原性结果可参见说明书。用量：本品每1次人用剂量为2滴（相当于0.1ml）。须使用本品所附的专用滴管。【不良反应】

十分常见：发热、腹泻

常见：烦躁（易激惹、呕吐）

国内外已上市同类疫苗还报告有皮疹、寒战、无力（疲劳）、肌肉疼痛和关节痛。还包括少见的感觉异常（刺痛感、四肢发麻）、局部麻痹（轻度瘫痪）、神经炎（神经性发炎）及脊髓炎。极罕见口服后引起脊髓灰质炎疫苗相关病例（VAPP）。

本品使用中若出现上述未提及的任何不良反应，请及时告知医师。【禁忌】下列情况严禁使用本疫苗：（1）已知对该疫苗所含的任何组分，包括辅料及硝酸庆大霉素过敏者。（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。（4）妊娠期妇女。（5）患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【注意事项】（1）本品只供口服，严禁注射！（2）有以下情况者慎用：家族或个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。（3）本疫苗系活疫苗，如需要应使用37℃以下温水送服，切勿用热水送服。（4）接种者在接种后应在现场观察至少30分钟。（5）注射免疫球蛋白者应至少间隔三个月以上再接种本疫苗，以免影响免疫效果。（7）使用不同的减毒活疫苗进行预防接种时，应间隔至少一个月以上。

【特别提示】到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突，以产品说明书为准。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。

受种方已阅读并理解上述内容，同意接种请在下方签名：

签字人姓名：_______ 受种者姓名：________ 签字日期：__年__月__日

黑龙江省疾病预防控制中心制

第三篇：疫苗接种知情同意书

疫苗接种知情同意书

1．卡介苗：不良反应：（1）接种2周左右，局部可出现红肿浸润。(2)局部脓肿和溃疡直劲超过10mm及长期不愈（大于12周），应及时诊治。（3）接种疫苗后可出现一过性反应。（4）复种时偶见瘢痕疙瘩。（5）骨髓炎。(7)过敏性皮疹和过敏性紫癜。

禁忌：（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热期。（3免疫缺陷，免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。（4）患脑病，未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。（5）妊娠期妇女。（6）患湿疹或其他皮肤患病者。

注意事项：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫病史者，过敏体质者，哺乳期妇女。

2.百白破：不良反应：（1）注射部位可出现红肿，疼痛，发痒。（2）全身反应可有低热，哭闹等。（3）烦躁，厌食，呕吐，精神不振等。（4）血管神经性水肿。（5）神经系统反应，临床表现为抽搐痉挛，惊厥，嗜睡及异常哭叫等症状，神经炎及神经根炎，变态反应性脑脊髓炎。

禁忌：（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。（2）患急性疾病，严重性慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者。（3）患脑病，未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。（4）注射百日咳，百喉，破伤风疫苗后发生神经系统反应者。

注意事项：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫史者，过敏体质者。

3．白破：不良反应：（1）可出现发热反应，一般不需要处理。(2)注射部位可出现红肿，疼痛，发痒。（3）全身性反应疲倦，头疼或全身疼痛等。（4）血管神经性水肿和神经系统反应。

禁忌：（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。(2)患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者。（3）患脑病，未控制的癫痫和其它进行性神经系统疾病者。（4）注射百喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应者。

注意事项：以下情况者慎用：家族个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫史者，过敏体质者。

4．麻疹：不良反应：（1）一般接种疫苗24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛。（2）一般接种疫苗后1—2周内，可能出现一过性发热反应。（3）皮疹（4）出现血小板减少性紫癜。（4）成年人接种本疫苗后发生关节炎，大关节炎疼痛，肿胀。

禁忌：(1)已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。（2）患急性疾病、严重性疾病慢性疾病的急性发作期和发热期。（3）妊娠期妇女。（4）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。（5）患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

注意事项：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。

5．麻腮风：不良反应：（1）一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下2—3天内自行消失。(2)一般接种疫苗1—2周内，可出现一过性发热反应。（3）可有轻度腮腺和唾液腺肿大，一般在1周内自行好转。（4）血小板减少性紫癜。（5）成年人接种本疫苗后发生关节炎，大关节疼痛、肿胀。

禁忌：（1）已知对该疫苗所含任何成分、包括辅料以及抗生素过敏者。（2）

妊娠期妇女。（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正接受免疫抑制治疗者。（4）患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

注意事项：有以下情况者慎用：家个人有惊厥史者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。

6．乙型脑炎：不良反应：（1）一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛。（2）一般接种疫苗后1—2周内，可能出现一过性发热反应。（3）接种疫苗后，有散在皮疹出现。（4）出现血管神经性水肿，应及时就诊。

禁忌：（1）已知疫苗所含的任何成分，包括辅料以及硫酸庆大霉素过敏者。（2）患急性疾病，严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。（3）哺乳期妇女。（4）患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

注意事项：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、有癫痫病史者、过敏体质者、哺乳期妇女。

7．A群脑膜炎：不良反应：（1）接种24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，注射局部红肿浸润轻、中度反应，多数情况下2—3天内自行消失。（2）接种疫苗后可出现一过性发热反应。（3）严重发热反应，应给予对症处理，预防高热惊厥。（4）注射局部重度红肿或其他并发症，应给予对症处理。（5）血管神经性水肿、变态反应神经炎。

禁忌：（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。（2）患急性疾病严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。（3）患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

注意事项：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、有癫痫病史者、过敏体质者、哺乳期妇女。

8．A+C群疫苗：不良反应：（1）接种24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，注射局部红肿浸润轻、中度反应，（2）一般在接种疫苗后可能出现一过性发热反应。（3）严重发热反应，应给予对症处理，以防高热惊厥。（4）注射局部重度红肿和其他并发症，应对症处理。（5）血管神经性水肿，变态反应性神经炎。（6）文献报道可出现变态反应性剥落性皮炎。

禁忌：（1）已知对本疫苗的任何成分过敏。（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者。

注意事项：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、有癫痫病史者、过敏体质者、哺乳期妇女。

9．甲型肝炎疫苗：不良反应：（1）一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛。（2）一般接种疫苗后1—2周内，可能出现一过性发热反应。(3)接种疫苗后，偶有皮疹出现。

禁忌：（1）已知苗所含的任何成分，包括辅料以及硫酸庆大霉素过敏者。（2）妊娠妇女。（3）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病急性发作期、发热者。（4）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。

注意事项：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫病史者、过敏体质者、哺乳期妇女。

请家长仔细阅读以上疫苗知情同意书并签字。宝宝姓名 ： 监护人签字：

年 月 日

第四篇：11-乙型脑炎减毒活疫苗知情同意书

国家第一类疫苗

免费接种

乙型脑炎减毒活疫苗预防接种前知情同意告知单

尊敬的各位家长：

请在疫苗接种前仔细阅读以下内容，如实向询问诊医生提供婴幼儿的健康状况，出生后有无疾病或到医院就诊史等，自愿选择并签字认可。

流行性乙型脑炎(乙脑)是由乙脑病毒经蚊子传播的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病，夏秋季发病较多。临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征。重症者常出现中枢性呼吸衰竭，病死率较高，可残留有明显后遗症。

一、疫苗特性

乙脑减毒活疫苗接种后可产生良好的免疫应答，抗体阳转率可达到90%以上。免疫效果的持久时间可达5～11年。

二、可能出现的接种反应

不良反应发生率很低，极少数儿童可能出现一过性发热反应，一般不超过2天，可自行缓解。偶有散在皮疹出现，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。

三、接种剂量和接种途径

每人次于上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml。

四、接种对象

8月龄以上健康儿童

五、免疫程序

按国家规定免费为8月龄儿童首次注射0.5ml；于2岁再注射0.5ml，以后不需再免疫接种。

六、禁忌症

1、发热，患急性传染病、中耳炎、活动性结核或心脏、肾脏及肝脏等疾病者。

2、体质衰弱、有过敏史或癫痫史者。

3、先天性免疫缺陷者，近期或正在进行免疫抑制剂治疗者。

4、庆大霉素过敏者。

七、接种前注意事项

1、在接种疫苗之前，家长应如实向医生反映孩子的既往病史和近期的身体状况，家族病史及以往疫苗接种反应情况等，以便工作人员判断是否可以实施本疫苗接种。

2、注射免疫球蛋白者，再接种本疫苗的安全性是没问题，只是可能会影响免疫效果。

3、与其他减毒活疫苗联合接种时应在不同部位同时接种；如未能同时接种，则与接种本疫苗间隔至少1个月。

4、接种前注意保持皮肤清洁，防止感染。

5、空腹和疲劳时不宜接种，防止出现“晕针”。

6、如孩子接种前有以下情况之一者，应暂缓接种或不予接种。

（1）近期有发热、腹泻等任何不适症状的，应暂缓接种。

（2）凡患有急性疾病、正在发热或伴有明显全身不适症状的，应暂缓接种。

（3）在急性传染病的潜伏期、前驱期、发病期及恢复期（指病后1个月内），应暂缓接种。

（4）在慢性疾病的急性发作期，应暂缓接种，待好转后补种。

（5）严重营养不良的婴幼儿，尤其是1周岁以下患有严重营养不良及消化功能紊乱者、佝偻病的婴儿，不宜接种疫苗。

（6）有过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、支气管哮喘、荨麻疹、食物过敏史等过敏体质者，在接种前应告知医生，由医生判断本疫苗的成分中是否含有该过敏原，如有，则不予接种。

（7）患有活动性肺结核、急慢性肾脏病变、心脏代偿功能不全、先天性心脏病、血液系统疾患等严重慢性疾病患者，和活动性风湿病、严重皮肤病患者等，应暂缓接种。

（8）凡有神经系统疾患和癫痫、癔病、脑炎后遗症、惊厥史等者，以及所患疾病已痊愈者，接种疫苗应持慎重态度，儿童家长要事先说明情况，与医生进行交流、沟通，并遵循医嘱。

（9）凡有血友病、凝血功能障碍者，也应慎种疫苗。

八、接种后注意事项

1、接种疫苗后应在接种场所留观30分钟，无异常情况后方可离开，如出现不良反应要立即处理和报告。

2、婴幼儿接种疫苗后，回家的路上不要抱得太紧，防止因挤压造成窒息。

3、婴幼儿接种疫苗后，当天不宜洗澡，不要作激烈活动。

4、如给幼儿喂奶，姿势要正确，不要让婴儿仰睡着吃奶。

5、喂奶后，应将幼儿竖抱并轻拍背部，排出胃内空气，不要让幼儿立刻仰睡。

6、请不要在幼儿睡觉的房间内抽烟。

7、幼儿睡觉时，最好有一个单独的婴儿床，尽量避免与成人睡一张床；如果与成人睡一张床的，婴幼儿应有单独的被窝，不能与成人睡在一个被窝。

8、在冬季，婴幼儿睡觉时穿的衣服不要太厚、太紧，盖被子不要太厚重，不能用毛巾被或盖被等让婴幼儿蒙脸睡觉。

9、请在每次疫苗接种后注意看护和观察，如发现婴幼儿有任何不适的临床症状和体征，应第一时间向接种单位报告并到医院就诊。

九、类别及费用

本疫苗是按国家规定通过招标采购提供的第一类疫苗，免费接种。如确定由疫苗引起的异常反应，依据国家有关法律规定进行补偿。

我已认真阅读并知晓了相关告知内容如视频告知和相关同品种自费疫苗的告知单，决定自愿选择接种本疫苗!

婴

幼

儿

姓

名：____________________

儿童家长签字:____________________

询问诊医生签字：___________________

日

期：____________________

__________

接种单位

第五篇：乙肝接种知情同意书

乙肝疫苗

预防接种知情同意书

乙型肝炎简称乙肝，是由乙型肝炎病毒引起的、以肝脏病变为主并可弓引起多种器官

损害的一种传染病。乙肝是我国病毒性肝炎的主要流行型，病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化和肝癌，是威胁人群健康的严重传染病。

一、接种禁忌症

1．已知对该疫苗的任何成分，包括辅料以及甲醛过敏者。

2．患有急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。3．严重皮肤湿疹、严重脏器畸形等病人、妊娠期妇女。4．对未控制的痫和其他进行性神经系统疾病者。

二、接种注意事项

1接种后在接种单位停留30分钟，观察孩子的反应情况，无异常后离开。2接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的运动。

三、接种程序

免疫程序为3针，分别在0、1、6月的接种。

四、接种后可能出现的反应

接种乙肝疫苗很少有不良反应。极个别人可能有中、低度发热，或注射部位微痛，这些轻

微反应一般在1－2天内消失。极少数人可能会出现荨麻疹等过敏反应，可请医生给予对症治疗。

必要时应及时与接种单位联系。

五、接种效果

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到10090。少数人接种后未产生保护力，或者仍

然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关 预防接种门诊提供的乙肝疫苗有两种

种是国产的乙肝疫苗，是国家免疫规划疫苗，可免费接种。一种是进口的乙肝疫苗，是二类疫苗，需要自费接种。家长可自恳选择接种。

请您认真仔细阅读知情同意书，如同意接种，请在下面签字

疫苗生产企业名称 疫苗批号

儿童姓名 所在村街

家长签名 日期

接种单位：霸州市煎茶铺中心卫生院 自费（）免费（）

（注：本知情同意书需经家长签字，并注明日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存至超过有效期2年备查。)