医院麻醉药物使用管理制度

第一篇：医院麻醉药物使用管理制度

二里镇中心卫生院 医院麻醉药物使用管理制度

一、麻醉药品是指具有依赖性潜力的药品，滥用或不合理使用易产生依赖性和精神性。其管理、使用按《药品管理法》及其实施细则和国家药品监督管理局的相关规定严格执行。

二、麻醉药品的一级库管理

1、麻醉药品入库验收必须货到即验，由供货方人员、药品验收人及保管人员共同开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收采用专簿记录内容包括：日期、凭证号、药品名称、规格、单位、数量、生产批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。

2、在验收中发现缺少、破损的麻醉药品，供需双方清点登记，由供货方当场补货，或报院领导批准并加盖公章后交供货方查询、处理。

3、储存麻醉药品实行专人负责、专库（柜）加锁，专库（柜）必须是保险柜，对进出专库（柜）的麻醉药品建立专用帐册，进出逐笔记录，记录内容包括：药品名称、剂型、规格、日期、领用部门、生产批号、有效期、生产单位、发药人、复核人、领用人、原库存数、进货数、领用数、现库存数、空安瓿。做到帐、物、批号相符。

4、药房向药库申领麻醉药品，必须单独领取，领药单据上申领数量和处方上药品数量相同。发出药品后发药人、复核人和领用人在专用帐册上签字。

5、对需销毁的麻醉药品，医院应当向南宁市药品监督管理部门提出申请，在药品监督管理部门的监督下进行，并对销毁情况进行登记。

销毁记录内容包括：药品名称、规格、单位、数量、生产批号、销毁原因、销毁时间、销毁地点、销毁方式、销毁人员、保管员、采购员签字及主管部门意见、医院麻醉、精神药品监督管理小组意见、药品监督管理部门意见。

三、麻醉药品调配和使用

1、根据管理需要在门诊、急诊、住院等药房设置麻醉药品周转库（柜），库存不得超过医院规定的基数。门诊、急诊、住院等药房发药窗口麻醉药品调配基数不得超过医院规定的数量。周转库（柜）应每天结算。

2、门诊药房由专人负责调配麻醉药品。

3、开具麻醉药品使用专用处方。开具处方应书写完整、字迹清晰，写明患者姓名、性别、年龄、身份证号码、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、用法用量、医师签名。

4、晚期癌症患者每日使用无极量限制。注射剂处方一次不超过三日用量，麻醉药品控（缓）释制剂处方一次不超过十五日用量，其它剂型的麻醉药品处方一次不超过七日用量。莆使用麻醉药品短期镇痛、止咳的门诊患者，门诊每张处方注射剂不得超过常用量，只限患者就诊时使用，严禁交患者自用。片剂、酊剂、糖浆剂不得超过3日常用量，连续使用不得超过7天。住院病人使用麻醉药品医嘱、病历、手术记录应与处方相符。麻醉药品连续使用不得超过七天，注射剂不得超过常用量。麻醉药品处方保存3年。

5、处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品处方，签署姓名，并进行登记；对不符合规定的麻醉药品处方，处方的调配人、核对人员拒绝发药。

6、医院门诊药房不得为患者麻醉药品办理退药。对患者不再使用麻醉药品,将剩余麻醉药品无偿交回医院的，医院应做好回收记录，按规定集中销毁，不得再次使用。

7、医院对使用的麻醉药品处方应当专册登记，内容包括：药品名称、剂型、规格、基数、日期、科室、患者姓名、性别、年龄、专用卡号、身份证号、疾病名称、处方编号、处方日期、药品数量、药品批号、空安瓿批号、处方医师、发药人、复核人，原存数量、补充数量、现存数量、空安瓿数。使用《麻醉药品专用卡》时还需填写卡号、取药人姓名、身份证号。专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。

8、病房使用麻醉药品应设立基数，专柜加锁，专册登记，登记表内容包括：药品名称、剂型、规格、基数、日期、床号、患者姓名、性别、疾病名称、数量（支/片）、处方医师、执行护士、核对护士、药品批号、原存数、补充数、现存数、空安瓿数。病房由专人凭领药凭证、空安瓿和登记表向住院部药房请领。病房交接每班清点，每班有专人签名负责。住院部药房设专用帐册登记，内容包括：药品名称、剂型、规格、基数、日期、领用部门、生产批号、有效期、生产单位、发药人、复核人，领药人、原存数、补充数、发出数、现存数、空安瓿数。

9、医院应对凭《麻醉药品专用卡》使用麻醉药品注射剂的患者建立随诊制度，并建立随诊记录。发药部门应在《麻醉药品专用卡》上按要求填写发药记录。门诊不宜为持有《麻醉药品专用卡》的患者开具盐酸哌替啶注射剂处方。

10、医院购买的麻醉药品只限于在本单位临床使用。应对麻醉药品按日做消耗统计，处方单独存放，按月汇总，至少保存2年。

四、麻醉药品的安全管理

1、门诊、急诊、住院等药房设麻醉药品周转库（柜）的，均应配备保险柜，门诊、急诊、住院等药房调配窗口、各病区、手术室存放麻醉药品均配备必要的防盗设施。麻醉药品储存各环节应指定专人负责，明确责任，交接班应有记录。对麻醉药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪。

2、患者使用麻醉药品注射剂或贴剂的，再次调配时须将原批号的空安瓿或用过的贴剂收回，记录收回的空安瓿或废贴数量。对收回的空安瓿或废贴，专人负责计数，监督销毁，并作记录。销毁记录内容包括：安瓿、废贴药品名称、规格、单位、生产批号、数量、销毁时间、销毁地点、销毁方式、销毁人员、保管员签字及药剂科意见、医院麻醉药品监督管理小组意见。

3、医院发现在储存、保管麻醉药品过程中发生丢失或被盗、被抢，或发现骗取或冒领麻醉药品的，应当立即报告所在地公安部门、药品监督管理部门和卫生主管部门。

第二篇：医院特殊使用抗菌药物的管理制度

医院特殊使用抗菌药物的管理制度

根据《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发［2009］38号）文件的要求，结合本院的实际情况，对我院抗菌药物分级管理的“特殊使用”部分抗菌药物的临床使用规定如下:

一、“特殊使用”抗菌药物临床使用管理制度。

1、医院实行“特殊使用”抗菌药物临床应用会诊制度。

2、具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。

3、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理委员会成员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。

4、门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。

5、特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。

二、“特殊使用”抗菌药物使用程序及方法。

1、一般情况下，使用科室提出申请，由医务科负责召集医院药物治疗委员会专家2人（包括临床药师1人），会诊批准同意后，填写“特殊使用抗菌药物申请表”，由副主任医师及以上人员开具处方使用，药剂科保留申请表备查。

2、紧急情况下，未经医院药物治疗委员会专家会诊同意或越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病例记录，并于48小时内办理会诊批准手续。

3、临床科室应提前做好准备，安全、及时的使用“特殊使用”药品。

4、未按照规定办理相关审批手续的，按照医院违规违纪的相关管理规定处理。

5、需会诊后特殊使用的抗菌药物如下： 其他β-内酰胺类:氨曲南 碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁 糖肽类：万古霉素

第三篇：医院麻醉精神药品管理制度

X X X X医院麻醉精神药品管理制度

1、制定目的：为了进一步加强我院的麻醉药品精神药品的规范管理。

2、适用范围：适用于精麻药品管理工作的各个环节。

3、制定依据：《药品管理法》、《处方管理办法》、《麻醉药品，精神药品管理条例》、《江西省医疗机构麻醉药品和第一类精神药品管理补充规定》

4、责任人：药事管理与药物治疗学委员会成员及相关人员对本规定实施负责。

5、X X X X医院麻醉精神药品管理制度 5.1麻醉精神药品采购储存管理制度 5.2麻醉药品精神药品医师处方管理制度 5.3麻醉药品精神药品调配使用管理制度

5.4麻醉药品精神药品处方管理制度

5.5麻醉药品精神药品空安瓿、废贴回收登记制度 5.6麻醉药品精神药品残损销毁报告制度 5.7麻醉药品精神药品安全管理制度

5.8麻醉药品精神药品管理岗位人员职责

5.9麻醉药品精神药品专项检查制度

5.10麻醉药品精神药品患者随诊或复诊制度

5.11麻醉药品、精神药品值班巡查制度

5.1 麻醉精神药品采购储存管理制度

5.1.1 采购麻醉药品、精神药品应当凭《麻醉药品购用印鉴卡》，按照采购计划，到具备麻醉药品经营资格的指定单位购买。

5.1.2 麻醉药品、精神药品要根据实际使用情况，保持合理库存。根据需要提出合理购买计划报告，报上级主管部门批准。

5.1.3 购买麻醉药品、精神药品不得自行提货且付款要采取银行转帐方式。

5.1.4 麻醉药品、精神药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，并清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。

5.1.5 在验收中如发现缺少、破损的麻醉药品、精神药品应双人清点登记，报单位领导批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。

5.1.6 储存麻醉药品、精神药品实行专人负责，专库柜、加锁。对进出专库柜的麻醉药品、精神药品建立专用帐册，进出逐笔记录。内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字，做到帐、物、批号相符。

5.1.7 库房实行专人管理，每月定期盘点，做到帐物相符，帐帐相符。

5.2 麻醉药品精神药品医师处方管理制度

5.2.1 执业医师必须经培训、考核合格后，方能取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格。执业医师不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具麻醉药品、第一类精神药品。5.2.2 具有处方权的医师在为患者首次麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，为其建立相应的病历，留存患者身份证复印件，要求其签署《知情同意书》，病历由门诊部保管。

5.2.3 麻醉药品非注射剂和第一类精神药品需要带出医院使用时，具有处方权的医师在患者或者其代办人出示下列材料后方可开具处方：

1、二级以上医院开具的诊断证明；

2、患者户籍薄、身份证或者其他相关身份证明；

3、代办人员身份证明，并将代办人员身份证明留存在患者门诊病历中。

5.2.4 对使用麻醉药品非注射剂和第一类精神药品的患者建立随诊或者复诊制度，要求患者每4个月复诊或者随诊一次，并将随诊或者复诊情况记录病历。

5.2.5 为院外使用麻醉药品非注射剂和第一类精神药品患者开具的处方不得在急诊药房配方。

5.2.6 开具麻醉药品、第一、二类精神药品必须使用相应的专用处方。处方内容必须齐全、书写规范，医师签名必须与留样一致。严禁签署空白处方。

5.2.7 药剂人员严禁调配不符合规定的处方。由于不符合规定的处方引发的医患纠纷由处方医师负责。

5.3 麻醉药品精神药品调配使用管理制度

5.3.1 调剂室设立专人管理麻醉药品、精神药品。

5.3.2 各调剂室根据实际使用情况及药品请领规定，设置库存固定基数，报药剂科备案。5.3.3 门诊药房固定麻醉药品、第一类精神药品发放窗口，要有明显标识，安排固定岗位调配麻醉药品、精神药品处方。

5.3.4 医生开具的所有麻醉药品注射剂，由开具处方医生的所在科室派医护人员到药房办理取药手续，在院内给病人注射后将空安瓿送回并做好空安瓿登记。病人不在医院内而又必须使用麻醉药品注射剂时，由开具处方医生的所在科室联系门诊部出诊至病人家中使用并及时将使用过的空安瓿送交药房进行登记。

5.3.5 对晚期癌症病人使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时，每次处方量不得超过3日用量，其他剂型每次处方不得超过7日用量。按照医院规定门诊病人由门诊部护理人员前来办理取药手续。并每次出示本院诊断证明，病人户口簿、身份证。再次取药时，必须将使用过的空安瓿交回并进行登记。药房按照空安瓿实际数量核发药品。

5.3.6 晚期癌症病人院外使用麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品时，要每次出示本院诊断证明，病人户口簿、身份证及代办人身份证。再次取药时必须将使用过的废贴交回，药房按照废贴实际数量核发药品。

5.3.7 对盐酸二氢埃托啡与盐酸哌替啶处方均为一次用量，且必须在院内使用。

5.3.8 门诊药房夜间值班期间可发放急诊病人凭具有麻醉处方权限的医师开具的麻醉药品处方，晚期癌症病人所用麻醉药品由白班发放；病人使用麻醉药品注射剂由护理人员在医院内使用。

5.3.9 开写第二类精神药品必须使用专用处方，每张处方一般不得超过7日用量，病人情况特殊，由处方医师出具处方量增加申请，并注明原因，可适当增加。

5.3.10 住院病人使用麻醉药品、第一类精神药品时，要具备手写处方与医嘱单时，才能发放。由病房护理人员办理取药手续。打印麻醉药品、第一类精神药品医嘱前首先要确认有无手写处方，只有医嘱而无手写处方时，要将该条医嘱退回病区（手术室医嘱除外），切记不要打印该条医嘱，否则，将造成微机帐与手工帐不符。

5.3.11 处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、类精神药品处方，对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，应当拒绝调配。

5.4 麻醉药品精神药品处方管理制度

5.4.1 麻醉药品、精神药品处方由医院按照国家规定样式统一印制。

5.4.2 麻醉药品、精神药品空白处方，由药剂科各岗位麻醉药品主管人员保管。各科室使用的麻醉药品、精神药品空白专用处方，应统一编号，计数管理。实行领用、使用、退回、销毁登记管理。

5.4.3 按照规定麻醉药品处方保存3年，精神药品处方保存2年。

5.5 麻醉药品精神药品空安瓿、废贴回收登记制度

5.5.1 连续使用麻醉药品、精神药品注射剂或帖剂的，要求患者在下次取药时将使用过的空安瓿、废帖交回。

5.5.2 空安瓿或废帖交回数量不足于上次发药量的，按实际交回数量核发当次药品。5.5.3 对交回的空安瓿或废帖，要认真查对批号，对确认不是本部门所发药品的空安瓿或废帖，应当拒绝发药。

5.5.4 对收回的空安瓿或废帖要建立登记簿。内容包括：日期、病人姓名、上次取药名称、数量、批号，退回空安瓿名称、数量、批号，退回人、收到人。

5.5.5 对收回的空安瓿或废帖，主管人员要保存好，计数管理，定期报科室监督销毁，并填写销毁记录。内容包括：日期、销毁安瓿、废帖名称、数量、批准人、销毁人、监督人。

5.6 麻醉药品精神药品残损销毁报告制度

5.6.1 对使用过程中残损的麻醉药品、精神药品，要认真保存好，及时填写破损登记，双人签字。并通知本部门麻醉药品主管人员确认后，由主管人员保管，等待处理。5.6.2 对由于特殊情况造成麻醉药品、精神药品超过有效期限而不能正常使用的，可作过期待报损处理。

5.6.3 药剂科对待报损的麻醉药品、精神药品认真填写销毁登记。内容包括：日期、品名、规格、单位、数量、有效期、生产单位、销毁原因、批准部门。

5.6.4 对已填写报损登记的麻醉药品、精神药品，药剂科要集中管理，再次确认无误后，报上级主管部门到现场，监督销毁。

5.7麻醉药品精神药品安全管理制度

5.7.1 根据麻醉药品、精神药品管理要求，储存麻醉药品、精神药品的库房、调剂室必须配备保险柜，门、窗安装放盗设施。库房有报警装置。

5.7.2 24小时值班的调剂室建立麻醉药品、精神药品使用交接班记录。每班次认真清点数量，发现问题及时查找原因，对不能确认正常消耗的，要及时向主管领导回报。

5.7.3 临床科室、手术室所存放的麻醉药品、精神药品，配备必要的防盗设施，实行专人管理，建立交接班记录。临床科室要将本科室麻醉药品、精神药品管理人员名单上报药剂科。5.7.4 储存、保管过程中发现丢失、被抢、被盗的，要及时向公安局、药品、卫生主管部门报告。

5.7.5 储存麻醉药品、精神药品的库房设立值班巡查制度，值班人员要按时到岗，认真厉行值班职责。各种通讯信息要与医院保卫部门、总值班保持畅通。

5.7.6 除留作夜间使用的麻醉药品、精神药品外，其余各部门主管人员下班前必须要将所管理的麻醉药品、精神药品全部锁入保险柜。使用密码将保险柜锁好，钥匙保管好。夜间无人值班的部门要锁好门窗。

5.8麻醉药品精神药品管理岗位人员职责

5.8.1药品采购员职责

5.8.1.1 负责全院的特殊药品采购工作、提供购买特殊药品付款银行转帐方式。5.8.1.2 据药品的使用情况，定期制定上报特殊药品的本年的采购计划。5.8.1.3把好药品质量关，坚持按规定渠道购进特殊药品。5.8.1.4 对购进或退库特殊药品，由药品采购人员会同药库管理人员，逐项验收核对，并由采购人员在原始单据上签字以示负责，发现问题及时解决。5.8.2保管员职责

5.8.2.1必须认真执行有关特殊药品法规，严格管理。

5.8.2.2建立特殊药品分类明细帐，对出、入库药品应详细盘点核对并填写记录。5.8.2.3严守药库管理规定，严格执行复核查对制度，发现差错及时查对。

5.8.2.4会同财务定期清点库存特殊药品，做到帐目、帐物相符。调动工作须办理移交手续。5.8.2.5负责药库的药品保管安全工作。严禁带非药库人员进出药库。

5.8.3调配人员职责

5.8.3.1严格按照卫生部《处方管理办法》规定的调配特殊药品处方。

5.8.3.2处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品处方，签署姓名，并进行登记；对不符合规定的麻醉药品处方，处方的调配人、核对人员应当拒绝发药。

5.8.3.3对使用的麻醉药品专用处方应当专册登记，不得缺项，使用《麻醉药品专用卡》时还需核对填写卡号、取药人姓名、身份证号。发药部门应在《麻醉药品专用卡》上按要求填写发药记录。

5.8.3.4 门诊药房不得为患者办理麻醉、精神药品退药。患者不再使用麻醉、精神药品时，应将剩余麻醉、精神药品无偿交回医院或办卡机构，由医院或办卡机构按规定销毁。

5.9麻醉药品精神药品专项检查制度

5.9.1 日常工作由药剂科、医务科、保卫科根据各自职责承担值班巡查监督管理。5.9.2 药剂、医务、保卫每季度应组织麻醉药品精神药品各环节进行专项检查，并将检查情况逐一登记在册，对发现问题及时向上级领导报告，并采取相应措施加以纠正，按照医院管理规定处罚。

5.9.3 麻醉药品与一类精神药品必须做到五专管理（专人负责、专柜双锁、专用账册、专用处方、专册登记），保管员每月检查一次，保证帐物相符，检查要有记录。5.9.4 检查内容包括：采购验收入库、出入库登记、调剂使用环节中的各种登记、麻醉药品、精神药品处方等。并作好检查记录。

5.9.5 对在检查中发现的问题，药剂科、医务科、保卫科科主任提出整改措施，综合检查情况，汇总检查意见，在科室备案。

5.10麻醉药品精神药品患者随诊或复诊制度

5.10.1 为保证患者合理的使用麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品，防止滥用，医师和患者应遵守复诊或随诊制度。

5.10.2 患者使用麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品至少每４个月复诊或随诊一次。5.10.3 医师应将患者复诊或随诊详细情况记录在该患者的除痛病历中。

5.10.4 患者不主动到医院复诊或随诊，医院可自动取消其继续使用麻、精药品。

5.11麻醉药品、精神药品值班巡查制度

5.11.1.全院麻醉药品、精神药品的安全由药事分管院长统筹负责，药剂科由药剂科主任负责，门诊西药房由门诊药房组长负责，住院部药房由住院部药房组长负责，手术室由手术室指定人员负责。

5.11.2.存放麻醉药品、精神药品的科室严格遵守麻醉药品、精神药品的管理制度。

5.11.3.麻醉药品、精神药品的存放点有3处：门诊西药房、住院部药房和手术室，3个存放点都配有专用保险柜，有严格的交接班制度，门诊西药房和手术室24小时有人值班。5.11.4.仓库验收入库的麻醉药品、精神药品即时发放到三个存放点科室，仓库不跨作息时间段存放麻醉药品、精神药品。

5.11.5.住院部药房配备两个专用保险柜，一个放在门诊西药房（非行政班时间住院部药房无人值班,此时住院部药房不存放麻醉、第一类精神药品，须将此类药品放入门诊西药房保险柜）；一个放在住院部药房（行政班时间存放麻醉、第一类精神药品）。

X X X X医院 2012年1月15日

第四篇：基本药物使用管理制度

基本药物使用管理制度

为进一步深化医药卫生体制改革，加快推进实施基本药物制度，促进临床合理用药，有效控制药品费用增长，减轻群众就医负担，按照国家基本药物制度的有关内容和要求，特制定我社区基本药物管理制度：

1、坚持全面配备、优先和合理使用基本药物。基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。认真落实国家和省有关基本药物配备使用的规定，全面配备基本药物，同时要按照基本药物临床应用指南和基本药物处方集要求，加强对社区医务人员的培训和指导，促进基本药物的优先合理使用。

2、合理实施临时用药政策，加强临时用药管理。为保证突发事件、急诊抢救、专科治疗的配药需要。

3、加强社区临床用药管理，督促和监督其使用基本药物，减轻患者药品费用负担。

4、按规定配备和使用基本药物，配备基本药物目录内的药品。

5、加强基本药物购进与价格管理，基本药物购进严格按照山东省招标管理有关规定执行，基本药物价格按照零利润销售。

6、及时公布社区基本药物购进和供应信息，社区基本药物供应目录应及时下发临床科室。

7、积极宣传国家基本药物政策，加大基本药物使用的宣传与教育力度，加强基本药物知识的培训，提高医师和患者使用基本药物的自觉性。

8、认真贯彻执行药品管理法律、法规和相关政策规定，坚持临床合理用药制度，加强基本药物应用管理，严格处方评价管理制度，对未按照规定使用基本药物的科室与医生，参照社区不合理用药的相关规定进行处理。

第五篇：医院抗菌药物临床使用管理制度

***医院

抗菌药物临床使用管理制度

为了进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，依据《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用管理办法》等文件精神，结合我院实际，经医院药事管理与药物治疗学委员会、院长办公会研究制定本管理规定。

一、组织机构和职责

（一）成立抗菌药物管理工作组

组 长：

副组长：

成 员：

抗菌药物管理工作组职责：

1、贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并监督实施。

2、制定本机构抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施。

3、对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。

4、对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物宣传教育。

（二）配备专职的临床药师，负责对本院各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，指导患者合理使用抗菌药物，并参与本院抗

菌药物临床应用管理工作。

（三）根据临床实际需要,检验科积极开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持，负责本院常见致病菌分布和耐药监测工作，参与本院抗菌药物临床应用管理工作。

（四）各临床科室根据自身学科特点，制定本科室常见疾病抗菌药物临床应用规范（详见附件1）。

二、抗菌药物临床应用管理

（一）实施抗菌药物分级管理制度

抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。

1、非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2、限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。

3、特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：

（1）具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物。

（2）需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物。

（3）疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物。

（4）价格昂贵的抗菌药物。

抗菌药物分级管理目录（详见附件2）根据卫生部、卫生厅的规定适时调整。

严格执行特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，特殊使用级抗菌药物不得在门（急）诊使用（详见附件3）。

（二）严格执行抗菌药物遴选和定期评估制度

1、新引进抗菌药物品种，应当由临床科室填写提交申请表（详见附件4），经药剂科提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议，抗菌药物管理工作组2／3以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2／3以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。

对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理工作组1/2以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上12个月内不得进入本院药物采购供应目录。

2、严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。抗菌药物品种原则上不超过40种;同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购;深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种；头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规（详见附件5）。

因特殊治疗需要，需使用抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，填写抗菌药物临时用药申请表（详见附件6），说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作小组审核同意后，由药剂科临时一次性购入使用。

同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。

3、确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，应及时向上级卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由上级卫生行政部门核准申请抗菌药物的品种、规格、数量和种类。

（三）严格控制抗菌药物临床应用相关指标

1、医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

2、住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。

3、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。

4、根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院

患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。

（四）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估

医院定期开展抗菌药物临床应用监测，如有条件，可利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应症超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施。

（五）严格医师和药师资质管理

医院每对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格（详见附件7）。

对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核，内容包括：

1、《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家基本药物处方集》、《国家处方集》和《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章和规范性文件；

2、抗菌药物临床应用及管理制度；

3、常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；

4、常见细菌的耐药趋势与控制方法；

5、抗菌药物不良反应的防治。

具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。

紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续，填写越级使用抗菌药物申请表（详见附件8）。

（六）落实抗菌药物处方点评制度

医院组织感染、药学、微生物等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查外科、内儿科、妇科、产科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术病例。

三、监督考核与奖惩

（一）医务科、药剂科、院感科等职能部门应当加强对全院抗菌药物临床应用情况的监督检查。

（二）建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度（详见附件9）。对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。对排名前三名且无正当理由者或者发现严重问题的临床科室负责人和医师进行诫勉谈话。

（三）将抗菌药物临床应用情况纳入科室绩效考核指标体系；并将抗菌药物临床应用情况作为科室和个人评优评先、任期考核、职称评定、职务任命等重要参考条件。

1、临床医务人员每年必须参加抗菌药物知识培训、考核，对于考核不合格的取消抗菌药物处方权及调剂资格，扣绩效工资50元。

2、临床医师应根据患者病情合理用药，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%，接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%，每降低1个百分点扣绩效工资20元，每上升一个百分点奖励20元。抗菌药物使用不合理1例扣绩效工资50 元。

3、门诊不得使用特殊使用级抗菌药物，发现1例扣医生绩效工资50 元；越级使用抗菌药物未经审批者，每例扣绩效工资50元。

药师发现门诊使用特殊级抗菌药物的处方，应拒绝调配，并及时与医师沟通，无法解决的上报医务科。在处方点评中发现门诊使用特殊级抗菌药物的处方，每发现一张扣药师绩效工资50元。

4、检验科每月公布药敏试验结果，每季度进行细菌耐药趋势分析，供临床医师用药参考。如未及时完成，扣罚绩效工资100元。如因质控问题对临床科室出现误导，扣罚绩效工资100元。

5、院感科应将检验科临床微生物室提供的信息及时通报临床科室。如未及时完成，由分管领导负责考核，扣罚当月绩效工资100元。

6、药剂科应当保证全院的抗菌药物供应，做好临床药学和处方

点评工作，并根据药事管理与药物治疗学委员会的要求及时调整抗菌药物。如出现问题，由分管领导负责考核，视情节轻重进行处罚。

7、医务科应加强对各部门的抗菌药物管理工作进行督导，定期组织专家进行全院抗菌药物检查与考核。如未能按时完成，由分管领导负责考核，视情节轻重进行处罚。

8、药事管理与药物治疗学委员会、抗菌药物管理工作组和处方点评专家组成员在抗菌药物管理过程中，未能及时、正确履行相应职责者，每次扣罚当月绩效工资100元。

9、对于分解到科室的抗菌药物临床应用指标（详见附件10），每项超过一个百分点，扣罚科室当月绩效工资100元。

（四）对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

有下列情况之一的，判定为超常处方：

1、无适应证用药；

2、无正当理由开具高价药的；

3、无正当理由超说明书用药的；

4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

（五）医师出现下列情形之一的，应当取消其抗菌药物处方权：

1、抗菌药物培训考核不合格的；

2、未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

3、未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；

4、开具抗菌药物处方牟取私利的。

（六）药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。

（七）医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。

（八）加强对抗菌药物生产、经营企业在本院促销活动的监管，并对抗菌药物临床应用异常情况时开展调查，对违规促销的企业和抗菌药物，应当及时采取警告、暂停进药、清退等措施。

有下列情况之一的，判定为异常情况：

1、使用量异常增长的抗菌药物；

2、半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；

3、经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；

4、企业违规销售的抗菌药物；

5、频繁发生严重不良反应的抗菌药物。

四、法律责任

（一）医师出现以下情形之一的，按照《执业医师法》第三十七条的规定给予警告或者责令暂停六个月执业活动；情节严重的，上报上级医政部门，由上级医政部门吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

1、未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；

2、未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

3、使用未经批准抗菌药物的；

4、索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；

5、违反本办法其他规定的。

（二）药师出现以下情形之一的，按照《药品管理法》有关规定，给予警告或者暂停六个月执业活动；情节严重的，依法给予降级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

1、违反《药品管理法》第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的；

2、违反《药品管理法》第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的；

3、未按照本办法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；

4、违反《药品管理法》第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不当利益的；

5、违反本办法其他规定的。

本办法自2013年8月10日起施行。

附件：

1、各科室常见疾病抗菌药物临床应用规范

2、抗菌药物分级目录

3、特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程

4、抗菌药物购进申请表

5、抗菌药物品规登记表

6、抗菌药物临时用药申请表

7、抗菌药物医师处方权限及药师调剂资格登记表

8、越级使用抗菌药物申请表

9、抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度

10、抗菌药物临床应用指标分解目录