第一篇：公路建设项目案例分析(二)（范文）
公路建设项目案例分析
（二）案例一工程分析（下）及案例二
4、声环境影响评价
评价等级：一级
评价范围：两侧各200m，兼顾附近敏感点及敏感区。
施工期：评述测范围：施工场和料场外缘100m。
运行期：路线两侧30m内执行执行4类标准（70/55），以外执行2类区标准（60/50）、预测范围通常距公路中心线两侧200m范围，预测评价通常为公路竣工后的第7年和第15年。
5、水土流失的影响
主要评价公路施工中高填、深挖处的坡面及取弃土（渣）场地，扰动后容易引起塌方、泥石流等地质灾害的影响。
6、环境空气影响评价
评价等级：一般低于三级，做一般说明。
预测范围：中心线两侧200m，附近含有城镇、风景旅游区等，可适当扩大至300m范围。
施工期：主要分析物料贮存和道路运输扬尘、拌和场粉尘、沥青烟的影响；
运营期：主要预测公路运营后汽车尾气中CO、NOx对环境的影响。
重点是施工期扬尘预测与评价。
7、环保措施评述（1）、设计期
（2）、施工期：招标、投标，落实环保相关内容，实行环境监理。生态、水土保持、声环境、环境空气、地表水、文物保护、特殊保护区（3）、营运期：声环境、生态、环境空气、水环境、（4）、基本农田保护方案
（5）、施工场、料场、取弃土场选址的环境合理性。（6）、环保投资
另外，如设计到珍稀濒危动植物资源，还应有可靠的保护措施等。
8、替代方案
从环境保护角度论证选线合理性。
9、公众参与
10、环境经济分析
环评职业资格考试案例
（三）环评职业资格考试案例：
连云港至霍尔果斯国道主干线三门峡至灵宝（豫陕省界）段高速公路 题目给定条件
一、项目工程概况
1、项目依据
2、建设规模：见表1。
3、主要技术指标：见表2
二、环境背景 ㈠自然环境
1、地理位置
2、地形、地貌
3、气候
4、河流水文
5、水文地质
6、地震 ㈡社会环境概况
1、文物古迹 ㈢生态环境
1、植被与动物
2、三门峡黄河库区省级湿地自然保护区
3、水土流失概况
1、环境影响识别
2、环境敏感保护目标
3、评价重点
对照大纲环境评价基本方案的确定要求本案例缺评价标准、评价等级、评价范围内容。
考试答题时必须要有。
四、环境影响预测
㈠社会环境影响预测内容与方法 ㈡生态环境影响预测与评价
1、公路占地和营运对农业生产的影响分析。
2、公路占地和营运时果园生产的影响分析。
3、公路施工对农田植被影响分析。
4、公路施工对果园的影响分析
5、公路建设对三门峡黄河库区省级湿地自然保护区的影响分析：①湿地概况：A、地理位置，B、地形地貌，C、水文，D、分区划分与功能分区②三—灵公路建设对湿地的影响分析。
6、取、弃土对生态环境影响分析。㈢水环境影响预测与评价
1、施工期：①路基与桥下部结构工程，②施工人员驻地的生活污水。
2、营运期：①服务区与收费站生活污水，②路面雨天径流的影响分析。㈣水土流失预测评价
1、预测时段
2、预测内容：①扰动各类土地及植被面积②弃土、弃渣量预测③破坏水土保持设施面积④可能造成水土流失面积及流失数量预测：A、弃土场流失量预测，B、取土场流失量预测，C、公路路基、路堑坡面的水土流失预测，D、新增水土流失。㈤声环境影响预测与评价
1、施工期噪声的预测模式
2、营运期运输交通噪声的预测
3、敏感点环境噪声影响预测模式
4、声环境影响评价小结 ㈥环境空气影响评价
环境影响预测部分，满足大纲要求。能定量回答对农业生产、果园影响评价值得提倡。
五、环境保护措施 ㈠施工期
1、生态环境；
2、水土保持；
3、声环境、4、环境空气；
5、水环境；
6、文物。㈡营运期
1、声环境治理措施：①绿化措施②超标敏感点的治理措施论证③治理方案比选与论证④治理方案比选与论证⑤防治路侧新建声敏感点的措施。
2、生态环境、环境空气、水环境的减缓措施 ㈢减缓景观影响的措施 ㈣基本农田环境保护方案
1、法律法规
2、公路占地与补偿
3、基本农田环境保护方案
满足考试大纲要求，噪声措施具体可操作，污染物达标排放弱，缺环境监督管理计划。
六、环评结论与展望 ㈠环境现状评价结论
1、生态环境
2、社会环境
3、水环境
4、水土保持
5、声环境
6、环境空气
7、景观与文物 ㈡环境影响评价结论
1、生态环境
2、社会环境
3、水环境
4、水土保持
5、声环境
6、环境空气
7、景观与文物 ㈢综合评价结论
按大纲 要求主要缺选线的优化分析（规划方案优化分析）和环境保护审批登记表、“三同时”竣工验收登记表。也应有结论正确性分析。
3、参考要点
1、以生态为重点，从施工期入手，营运期为主进行分析。
2、用定性、半定量的方法，分析生物多样性（水生、陆生）、水土流失、特殊生态问题（如水库减水段、自然保护区等）、不忘环境污染。
3、生态理念，以人为本的要求，回答敏感区敏感点的保护、移民安置、社会经济影响问题。
案例分析：山区公路建设项目 题目：
滇东南地区某山岭重丘区高速公路工程，全长62.05km，其中山岭区长18.9km，设计行程速度60km/h，路基宽22.5m；重丘区43.15km，设计行程速度80kin/h，路基宽24.5m。主要工程数量如下：土方287.5×104m3，石方320.4×104 m3，特大桥5座，大桥20座，隧道5座，长4740m，立体交叉9处，永久占地291.79bm2，拆迁建筑物10300m2，拆迁户数58户，210人。沿途永久占用土地包括水田19.9hm2，荒地70.3hm2，经济林0.56bm2，松杂林68.2hm2，河沟水体10.89hm2，道路1.09hm2，临时占用旱地L04hmz，荒地125.2hm2。该项目选线横跨南盘江，在项目起点K3.0～K4.5处，经过作为当地水源地的丰收水库集水范围。
问题：
1.该项目的主要环境影响有哪些?评价重点是什么? 2.如何进行该项目的水土流失预测? 3.生态影响评价的主要内容包括哪些? 4.项目主要环境风险有哪些?如何评价? 5.主要环境要素的评价等级如何确定? 6.该公路竣工通车前具备哪些条件方可进行环保验收?应提交什么文件? 参考答案：
1.该项目的主要环境影响有哪些?评价重点是什么? 答：该项目的主要环境影响：(1)运营期的噪声影响。(2)运营期的汽车尾气影响。(3)施工期的扬尘、水土流失影响。
(4)水环境影响：项目部分路段经过水源地，施工过程以及运营期风险情况下会对饮用水源水质造成影响。
(5)生态环境影响：工程建设造成的植被破坏等。(6)景观影响。
评价重点：运营期机动车辆对沿线主要环境敏感点的大气环境、声环境以及对饮用水源水库的环境风险，2.如何进行该项目的水土流失预测? 答：项目的水土流失预测时段为施工期，结合公路设计、实地调查以及当地水文资料，采用美国通用土壤流失方程(USLE)确定不同施工阶段土壤侵蚀模数和受侵蚀面积，计算得到水土流失量。或者根据当地的实际水土流失观测资料对不同坡度和路段的水土流失进行预测。3.生态影响评价的主要内容包括哪些? 答：本项目生态影响评价的主要内容如下：(1)对农业(耕地、果园)的影响。(2)对沿线植被、动物影响。(3)水土流失的影响。(4)搬迁、占地等是否影响当地生态系统稳定性和完整性。
(5)调查确定沿线是否有风景区或者文物保护区等敏感区域以及是否造成影响。
4.项目主要环境风险有哪些?如何评价? 答：项目主要环境风险：
(1)施工过程中环保措施没有落实导致施工场地周围生态环境、水环境严重恶化。
(2)危险品运输风险：公路投入运营后，存在由于交通事故、储罐老化破裂、桥梁坍塌等导致车运危险品泄露人河流或水库从而影响水质的风险。(3)隧道施工期爆破作业的环境风险。
环境风险评价：依据技术导则规定的风险评价原则，进行风险值计算，风险可接受分析采用最大可信灾害事故风险值Rmax。与同行业可接受风险水平RL比较：
Rmax≤RL则认为本项目的建设风险水平是可以接受的。
Rmax>RL则对该项目需要采取降低事故风险的措施，以达到可接受水平，否则项目的建设是不可接受的。5.主要环境要素的评价等级如何确定? 答：主要环境要素的评价等级根据国家环保局《环境影响评价技术导则》中的分级依据确定。
大气、地表水、噪声的评价等级均分三级：
(1)大气环境影响评价等级根据主要污染物排放量，周围地形的复杂程度以及当地应执行的环境质量标准等因素进行划分。(2)地表水环境影响评价根据污水排放量，污水水质的复杂程度，各种受纳污水的地面水域的规模以及对它的水质要求进行划分。
(3)噪声环境影响评价的等级根据按投资额划分的建设项目规模，噪声源种类及数量、项目建设前后噪声级的变化程度，建设项目噪声有影响范围内的环境保护目标、环境噪声标准和人口分布进行划分。
6.该公路竣工通车前具备哪些条件方可进行环保验收?应提交什么文件? 答：该公路竣工通车前环保验收的主要内容如下：
(1)建设前期环境保护审查、审批手续完备，技术资料与环境保护档案资料齐全。
(2)水土保持措施、敏感区的道路两侧噪声防护措施及其他环境保护措施已按要求建成或者落实，安装符合标准，经负荷试车检测合格，其防治污染能力适应主体工程的需要。
(3)建成水库段的地表径流截排措施、水库段危险车辆禁行标识。(4)具备环境保护设施正常运转的条件，包括：经培训合格的操作人员、健全的岗位操作规程及相应的规章制度，原料、动力供应落实，符合交付使用的其他要求。
(5)污染物排放符合环境影响报告书(表)或者环境影响登记表和设计文件中提出的标准及核定的污染物排放总量控制指标的要求。
(6)各项生态保护措施按环境影响报告书(表)规定的要求落实，建设项目建设过程中受到破坏并可恢复的环境已按规定采取了恢复措施。(7)环境监测项目、点位、机构设置及人员配备，符合环境影响报告书(表)和有关规定的要求。(8)环境影响报告书(表)提出需对环境保护敏感点进行环境影响验证，对清洁生产进行指标考核，对施工期环境保护措施落实情况进行工程环境监理的，已按规定要求完成。
(9)环境影响报告书(表)要求建设单位采取措施削减其他设施污染物排放，或要求建设项目所在地地方政府或者有关部门采取“区域削减”措施满足污染物排放总量控制要求的，其相应措施得到落实。
应提交以下验收材料：(1)对编制环境影响报告书的建设项目，为建设项目竣工环境保护验收申请报告，并附环境保护验收监测报告或调查报告；(2)对编制环境影响报告表的建设项目，为建设项目竣工环境保护验收申请表，并附环境保护验收监测表或调查表；(3)对填报环境影响登记表的建设项目，为建设项目竣工环境保护验收登记卡。
考点分析：
1.该项目的主要环境影响有哪些?评价重点是什么? 考点：环境影响评价基本方案的确定——判断建设项目影响环境的主要因素及分析产生的主要环境问题；确定评价重点。
本项目的主要环境影响主要从建设期和运行期两个时期来分析。施工阶段的环境影响包括施工噪声、扬尘、污水和水土流失。本项目处于山岭重丘地区，有林地和农田等植被覆盖，施工过程中的挖方、拆迁等会造成较明显的扬尘，故施工期主要是扬尘和水土流失的影响。由于是公路建设项目，所以运营期的噪声环境和汽车尾气的影响是主要的环境影响。此外，在两个时期，水环境和生态环境影响都比较主要。针对公路建设项目的特点和本项目的实际情况，工程建设对饮用水源水库的影响以及运行期的汽车尾气、噪声都可能比较明显，所以本项目评价重点为水、气、声三方面。
2.如何进行该项目的水土流失预测? 考点：环境影响预测的方法。
结合项目实际，参考相关技术导则，选择、运用合适的预测模式。3.生态影响评价的主要内容包括哪些? 考点：生态影响评价的内容。
参考《环境影响评价技术导则——非污染生态影响》，生态影响评价应该包括对区域
自然生态完整性的评价以及对敏感生态区域和敏感生态问题的评价两大部分。
4.项目主要环境风险有哪些?如何评价? 考点：环境风险的识别与评价。
参考《建设项目环境风险评价技术导则》中的相关内容，分析识别可能存在的环境风险，并进行相应的评价。环境风险主要有生产装置、贮运系统等生产设施风险，污染物、危险原辅材料等的物质风险。风险评价具体参考导则中的风险评价原则、风险计算、风险评价的相关内容，结合项目实际特点进行评价。
5.主要环境要素的评价等级如何确定? 考点：确定环境影响评价工作等级。
主要根据环评导则中的分级依据确定，不同的环境要素参考不同的技术导则：《环境影响评价技术导则——大气环境》(HJ/T2.2—1993)、《环境影响评价技术导则一—地面水环境》(HJ/T2.3一t993)、《环境影响评价技术导则——声环境》(HJ/T2.4—1995)、《环境影响评价技术导则——非污染生态影响》(HJ/T19—1997)。6.该公路竣工通车前具备哪些条件方可进行环保验收?应提交的什么文件? 考点：建设项目竣工环境保护验收的条件和应提交的验收材料。参考《建设项目竣工环境保护验收管理办法》中的相关规定。
第二篇：公路建设项目环境影响评价方法及案例
目录
一、公路建设项目环评的特点................................................................1 公路环评要求.....................................................................................................1 2 工程建设内容多.................................................................................................1 3 涉及行业、部门多，涉及区域广..................................................................3 敏感点分布多.....................................................................................................3 5 结合全“线”与局部“点的评价.....................................................................3 6 不确定因素多.....................................................................................................3
二、相关规范与技术文件........................................................................4
三、环评技术要点....................................................................................5 前期工作.............................................................................................................5 2 资料收集.............................................................................................................5 3 现场踏勘.............................................................................................................6 4 报告书编制.........................................................................................................7
四、案例简介..........................................................................................10
公路建设项目环境影响评价方法及案例
湖南大学环境影响评价中心
黄瑾辉
一、公路建设项目环评的特点 公路环评要求
（1）《建设项目环境影响评价分类管理名录》（保护部，2008年令第2号）：（2）需编制环境影响报告书的项目：三级以上等级公路；1000米以上的独立隧道；主桥长度 1000 米以上的独立桥梁；
（3）需编制环境影响报告表的项目：三级以下等级公路，涉及环境敏感区的；
（4）需编制环境影响登记表的项目：其他。工程建设内容多
环评应包括全部工程内容（主体工程、配套工程、辅助工程、公用工程、连带工程）、工程的全过程活动（设计期、施工期、运营期）、全部工程活动方式（施工方式、运行方式、管理方式），并且主要工程（点、线）清楚。
公路建设项目的工程内容包括路基工程、路面工程、桥梁涵洞、隧道、交叉工程、交通工程及沿线设施、连接线、三场（取土场、弃土场、采石场）、施工便道便桥等。
（1）路基：
路基标准横断面（路基类型、单幅路基宽度、路基标准横断面图）；路拱坡度（行车道和硬路肩横坡）；边坡；路基排水（挖方路段路基两侧设矩形加盖板路堑边沟，填方路基坡脚设宽护坡道，护坡道外侧设梯形路堤边沟）；路基防护（土质挖方路段边坡采用三维网植草、骨架护坡结合植被网种草防护；软质岩石边坡采用护面墙结合骨架植草护坡或护面墙结合锚杆框架梁植草防护；深挖路段以及可能引起边坡顺层滑移的路段采用桩板墙、锚索框架梁；硬质岩石区岩体完整采用光面爆破；堤边坡采用植草或铺草皮、三维网植草防护、拱形骨架防护）。
（2）路面：
沥青混凝土路面或水泥路面。路面排水包括路面表面排水、中央分隔带排水、路面结构内部排水。路面表面水采用漫流形式和集中排水方式排入排水沟中；中央分隔带设置排水盲沟将中央分隔带的渗水排至路基范围之外；在路面边缘设置边缘排水系统，以排除路面结构内的自由水；低填或挖方路段设置排水垫层和纵向渗沟，将路面结构内的自由水或底下渗水排出。
（3）桥梁涵洞：
桥梁总座数总长；大中小桥座数长度；涵洞总个数；大桥的桥名、桥长、交角、是否跨水、水中设置桥墩的个数、孔数及跨径。
（4）隧道：
隧道总座数总长；各隧道的名称、起讫桩号、长度、净空、隧道面积、通风方式、洞门型式、型式。
（5）交叉：
全线设互通式立交、分离式立交处数总长；互通式立交的名称、中心桩号、形式（单喇叭形、双喇叭形、T形、菱形等）、交叉方式（下穿或上跨）、交叉公路；通道道数；天桥座数总长。
（6）交通工程及沿线设施：
交通工程及沿线设施包括交通安全设施（护栏、交通标志、标线、百米桩、里程碑、界碑、防眩、防躁等）、交通管理设施（收费站、管理所）、防护设施（钢筋混凝土防撞护栏、波形梁钢板护栏等）、服务设施（停车区、服务区、加油站）、养护设施（养护工区）。
（7）连接线：
连接线起点、终点，连接道路，连接线长度，设计标准。（8）取弃土场：
取土场个数、上路桩号、取土方量、取土场占地、道路运距、便道占地；弃土场个数、上路桩号、弃土方量、弃土场占地、渣场地形、便道占地。
（9）采石场：
采石场个数、上路桩号、石方量、采石场占地、道路运距、便道占地。（10）施工便道便桥： 施工便道便桥位置、长度。
涉及行业、部门多，涉及区域广
（1）省、市、区、镇、村；
（2）政府、交通、国土、环保、规划、建设、水利、文物、农业、林业、畜牧水产、统计、旅游等。敏感点分布多
（1）社会环境保护目标：城镇规划区；文物古迹、文物保护单位；（2）生态保护目标：自然保护区、风景名胜区、世界文化和自然遗产地；基本农田保护区；森林公园、地质公园、湿地、天然林；珍稀濒危野生动植物天然集中分布区、重要水生生物的自然产卵场及索饵场、越冬场和洄游通道；水土流失重点防治区；富营养化水域；生态公益林；保护野生动植物；取弃土场水土流失区；植被；独特景观；
（3）饮用水源地：饮用水水源保护区，取水口；（4）集中居民点；（5）学校、医院及敬老院。结合全“线”与局部“点的评价
公路呈线形，通常对具有某种相似类型或相似评价参数的路段进行一般性评价，给出某种平均状态的评价，如在噪声评价中的路段噪声评价，经常按照交通量预测划分为几个路段，在路段内以路段平均路基高度、交通量值来预测说明路段的平均或一般噪声污染水平。
对具体的敏感点则采用特定或实际的数据，如噪声评价中的敏感点评价，需要逐点进行监测或相似点类比并说明可类比性。不确定因素多
（1）不确定性：
国家对建设项目的审批制度进行改革后，要求工程在核准之前进行环保审批。在公路立项阶段或可研阶段，线路的精确位置和临时用地是无法确定的。因此会存在路线走向在走廊带内摆动、三场位置规模待定、服务区、停车区、加油站位置规模待定等一系列不确定性，引起工程数量、土石方量、沿线敏感点的变化。
（2）解决办法： 对走廊带走向是否适当进行明确评价；对三场、服务区、停车区、加油站的设定位置提出原则限定要求、环保要求和运营管理要求；在初步设计阶段进行公路项目的补充评价。
二、相关规范与技术文件
《环境影响评价技术导则》（HJ/T2.1-93）； 《环境影响评价技术导则》（HJ/T2.2-2008）； 《环境影响评价技术导则》（HJ/T2.3-93）； 《环境影响评价技术导则》（HJ/T2.4-1995）； 《环境影响评价技术导则》（HJ/T19-1997）； 《公路建设项目环境影响评价规范》（JTJ005-96）； 《公路建设项目环境影响评价规范》（JTG B03-2006；
《中华人民共和国公路法》、《中华人民共和国公路管理条例》规定：“公路建筑控制区范围为从公路边沟外缘起，没有边沟的，从公路坡脚线外缘起，国道不少于20米，省道不少于15米，县道不少于10米，乡道不少于5米。” “在公路两侧修建永久性构筑物或设施，其建筑设施边缘与公路边沟（坡脚、护坡道、坡顶、截水沟）外缘的最小间距必须符合以上规定。” “除公路防护、养护需要的以外，禁止在公路两侧的建筑控制区内修建建筑物和地面构筑物。”
《公路工程技术标准》（JTG B01-2003）规定：“公路用地范围为公路路堤两侧排水沟外边缘（无排水沟时为路堤或护坡道坡脚）以外，或路堑坡顶截水沟外边缘（无截水沟为坡顶）以外不小于1m范围内的土地；在有条件的地段，高速公路、一级公路不小于3m，二级公路不小于2m范围内的土地为公路用地范围。”
《关于加强公路规划和建设环境影响评价工作的通知》（环发〔2007〕184号）规定：“严格公路建设项目准入条件，加强环境影响评价。”“环境影响评价文件经批准后，公路项目的主要控制点发生重大变化、路线的长度调整30%以上、服务区数量和选址调整，需要重新报批可行性研究报告，以及防止生态环境破坏的措施发生重大变动，可能造成环境影响向不利方面变化的，建设单位必须在开工建设前依法重新报批环境影响评价文件。”“新建公路项目，应当避免穿越自然保护区核心区和缓冲区、风景名胜区核心景区、饮用水水源一级保护区等依法划定的需要特殊保护的环境敏感区。因工程条件和自然因素限制，确需穿越自然保护区实验区、风景名胜区核心景区以外范围、饮用水水源二级保护区或准保护区的，建设单位应当事先征得有关机关同意。”“可能对国家或者地方重点保护野生动物和野生植物的生存环境产生不利影响的公路项目，应当采取生物技术和工程技术措施，保 护野生动物和野生植物的生境条件。可能阻断野生动物迁徙通道的，应当根据动物迁徙规律、生态习性设置通道或通行桥，避免造成生境岛屿化。可能影响野生植物和古树名木的，应优先采取工程避让措施，必要时进行异地保护。”“经过噪声敏感建筑物集中的路段，应通过优化路线设计方案、使用低噪路面结构等进行源头控制，采取搬迁、建筑物功能置换、设置声屏障、安装隔声窗、加强交通管控等措施进行防治，减轻公路交通噪声污染影响，确保达到国家规定的环境噪声标准。严格控制公路两侧噪声敏感建筑物的规划和建设，防止产生新的噪声超标问题。”“公路建设应特别重视对饮用水水源地的保护，路线设计时，应尽量绕避饮用水水源保护区。为防范危险化学品运输带来的环境风险，对跨越饮用水水源二级保护区、准保护区和二类以上水体的桥梁，在确保安全和技术可行的前提下，应在桥梁上设置桥面径流水收集系统，并在桥梁两侧设置沉淀池，对发生污染事故后的桥面径流进行处理，确保饮用水安全。”
三、环评技术要点 前期工作
（1）收集项目工可报告及图集；
（2）初步了解工程建设内容（长度、规模、等级、桥梁隧道、交叉、服务区、三场、连接线等）；
（3）收集项目所在区域的市、县、镇行政图（包含市界、县界、镇界、村界），初步了解路线经过沿线行政单位（市、县、镇、村）；
（4）收集区域内的主要路网结构，了解建设项目与现有路网的关系；（5）初步了解沿线涉及自然保护区、风景名胜区、世界文化和自然遗产地、森林公园、水域、市县镇水源、旅游资源、矿产资源等情况；
（6）拟定资料清单、现场踏勘工作计划。资料收集
由交通部门或政府办组织，联系各职能部门，进行资料收集和专访，进一步核实项目涉及区域的基本情况。
（1）政府：行政区划图；市志县志。（2）交通：区域路网；交通规划。
（3）国土：土地利用现状图；土地利用规划图；土壤类型图；沿线乡镇的土地利用现状（农用地——耕地、园地、林地、牧草地、其它农业用地，未利用地，建设用地——居民点及工矿用地、交通运输用地、水利设施用地）；项目沿 线耕地资源和基本农田（耕地面积、水田、旱地、人均耕地面积、基本农田保护面积、基本农田保护区的位置、基本农田保护率）。
（4）环保：近3年环境质量报告书；常规监测点的位置；各级自然保护区、风景名胜区、森林公园分布；各乡镇的环境功能区划；沿线居民饮用水来源；水源保护区的位置及集中式饮用水源取水口位置；风向频率玫瑰图，主导风向、风速、静风频率、大气稳定度。
（5）规划：城市总体规划文本和图；乡镇规划文本及图；交通规划。（6）建设：自然保护区、风景名胜区、森林公园的概况（级别、规模、范围）和总体规划。
（7）水利：水系图；各乡镇的水利和防洪设施、水土保持规划；跨越主要河流、水库水环境功能、基本情况；线路附近河流、水库水环境功能、基本情况、与路线的相对距离。
（8）文物：沿线文物分布情况（文物类别、名称、年代、座落地点、保护范围、与拟建工程的位置关系）。
（9）农业：农业植被播种面积及产量。
（10）林业：沿线林地资源（有林地、疏林地、灌木林地、未成林造林地、苗圃地、迹地）；生态公益林情况（水源涵养林、水土保持林、护路林、环境保护林）；沿线国家重点保护野生动植物情况；古树名木数量及分布。
（11）畜牧水产：产卵场、洄游场；浮游生物、鱼类、底栖动物种类。（12）统计：近三年统计年鉴；农业产业结构状况（农、林、牧和渔业所占的比重）；经济状况（总人口、GDP、人均GDP、第一产业、第二产业、第三产业）。
（13）旅游：旅游资源分布情况。现场踏勘
（1）路线踏勘：
踏勘路线走向，调查沿线村庄；
调查区域路网，踏勘与建设项目相关的道路； 踏勘工程控制点（起点、终点等）；
踏勘大型工程（跨水桥梁桥址、大桥拟建桥址、隧道出入口、互通式立交等）； 踏勘服务区、停车区、加油区建设地点周边环境情况； 踏勘项目取土场、弃渣场、采石场周边环境情况； 踏勘连接线。（2）敏感点调查：
社会环境保护目标：城镇规划区；文物古迹、文物保护单位；
生态保护目标：自然保护区、风景名胜区、世界文化和自然遗产地名称、位置、级别、与路线的相关距离；基本农田保护区分布、与路线的相对距离；森林公园、地质公园、湿地、天然林名称、位置、级别、与路线的相关距离；珍稀濒危野生动植物天然集中分布区、重要水生生物的自然产卵场及索饵场、越冬场和洄游通道位置、级别、与路线的相关距离；水土流失重点防治区；生态公益林位置、类别；保护野生动植物分布、类别、级别；植被分布、类别；独特景观；
饮用水水源地：水源保护区分级、范围，取水口位置，与路线的相对方位、距离；
集中居民点：与路线距离、高差、相对位置，户数、人口数；与路线距离100米内的户数分布，房屋结构，朝向。
学校、医院及敬老院：学校名称，与路线距离、高差、相对位置，学生数、年级，教职工人数，住校人数，临近路线侧的教学楼分布，房屋结构，朝向；医院名称，与路线距离、高差、相对位置，医生人数、门诊量、住院部床位数，临近路线侧的建筑物分布，房屋结构，朝向；敬老院名称，与路线距离、高差、相对位置，人数，临近路线侧的建筑物分布，房屋结构，朝向。
（3）生态样方调查：
GPS地面类型取样：在对评价区域范围内历年来生物资源的调查资料的分析基础上，确定样方调查地点。记录取样点的海拔值、经纬度、植被类型，以群系为单位，同时记录坡向、坡度、地形；记录样点的优势植物以及观察动物的活动情况；拍摄典型植被外貌和结构特征。
群落调查：在实地考察的基础上，确定典型的群落地段，采用法瑞学派样地记录法进行群落调查，乔木群落样方面积为20×20m2，灌木样方面积为10×10m2，草木样方面积为1×1m2，记录样地的所有种类，并按Braun-Blanquet多优度－群聚度记分，利用GPS确定样方位置。报告书编制
（1）工程选线和建设方案的环境合理性和可行性分析 规划协调：是否与城镇规划一致；
敏感目标：是否影响法定的或科学评价认定的重要保护目标；
生态影响：是否经过自然保护区、风景名胜区的核心区或对其影响，是否会造成重大生态分割或对生态敏感目标的严重影响；
安全性：是否置于环境风险大的点、段上，是否影响饮用水源保护区或取水口；
资源影响：是否影响重要资源或造成重大的资源损失； 景观影响：是否置于敏感景观点，影响重要景观； 其他：是否会加剧沿线区域现有环境问题等。
（2）评价工作等级、范围、环境影响要素识别和评价因子筛选（3）环境敏感目标的合理性和具体化（4）社会环境专题
主要社会要素：社区发展（人口结构，经济发展，通行阻隔），居民生活质量（居民生活收入、公共卫生、文化设施），房屋拆迁，基础设施（交通、通讯、水利排灌、电力基础设施），资源利用（土地、矿产、旅游、文物古迹）。
社会敏感区：城镇规划区、文物保护单位、文物古迹。分析方法：资料收集，调查走访，现场踏勘。（5）生态环境专题
主要生态要素：耕地、基本农田，植被，生态公益林，动物，保护野生动植物，古树名木，水生生物，景观，生态完整性。
生态敏感点：自然保护区、风景名胜区、世界文化和自然遗产地；基本农田保护区；森林公园、地质公园、湿地、天然林；珍稀濒危野生动植物天然集中分布区、重要水生生物的自然产卵场及索饵场、越冬场和洄游通道；生态公益林；保护野生动植物；植被；独特景观；古树名木。
分析方法：资料收集，调查走访，现场踏勘，生态样方调查，景观多因子评价，遥感解译。
（6）声环境专题
声敏感点：集中居民点，学校，医院，敬老院。
分析方法：资料收集，现场调查监测，模型预测（没有进行背景噪声叠加情况下的公路两侧距离路中心线200m范围内交通噪声预测值；根据声功能区划限 值计算公路两侧主要交通噪声值达标距离情况；敏感点各预测年噪声值；各敏感点纵面等声级线图；特殊路段近期平面等声级线图）。
噪声防治措施：声屏障，隔声窗，绿化带，环保拆迁。（7）水环境专题
水敏感点：饮用水水源保护区，取水口。
分析方法：资料收集，现场调查监测，单因子指数评价。
废水治理措施：地埋式污水系统，二级生化处理系统，人工快速渗滤系统，土壤深层处理技术。
（8）大气环境专题
大气敏感点：集中居民点，学校，医院，敬老院。
分析方法：资料收集，现场调查监测，模型预测（公路两侧NO2和CO浓度分布；隧道内、隧道出口处污染物浓度分布和达标情况），单因子指数评价。
（9）公众参与
信息公布：报纸，上网，张贴公示。
意见征求：发放个体调查表，访谈沿线乡镇学校等，走访职能部门，专访。（10）风险评价
风险关注点：饮用水水源保护区，其他水域。
分析方法：资料收集，模型预测（一定时间内污染物的扩散距离，污染物的扩散浓度值）。
防范措施：桥面径流水收集系统，沉淀池。（11）水土保持
项目建设过程中的水土流失现状、流失量预测、土石方平衡、水土保持防治措施及投资情况摘自项目水土保持专项报告书。
环评对三场（取土场、弃土场、采石场）环境合理性进行分析：是否影响重要资源，应不破坏基本农田、特产地等，尽量选择旱地、林地等，少占良田；是否置于敏感景观点；是否置于环境风险地段，包括崩塌、滑坡、泥石流、泄洪道、大风通道等环境不稳定处；是否影响环境敏感目标；是否易于恢复利用；运输道路是否穿越不宜穿越地区等，如城区、集中居民区、学校和医院等。
（12）路线比选
环境比选要素：社会经济，路网结构与规划，占地，土石方，植被，野生保 护动植物，地形地貌，敏感点数量，受影响人数，受影响程度，跨越河流数，水体敏感程度。
四、案例简介
广西麦岭（湘桂界）至贺州公路是《广西高速公路网规划（2006~2020）》中“四纵、六横三支线”高速公路布局中的一条支线。拟建公路起点通过湖南省拟建的道贺高速湖南段在道县与厦门至成都国家高速公路相接，终点与汕头至昆明国家高速公路贺州至钟山段、包头至茂名国家高速公路平乐至钟山段相接，路段全长84.719km。项目含一条48.199km高速支线与一条5.06km连接线。该环评报告书于2007年通过了国家交通部预审，2008年通过国家环保部审查。
该项目涉及到自治区级自然保护区、贺州市饮用水源、孤峰独山、贺江钟山饮用农业用水区及64处居民点、4个学校等多种、多个环境保护目标，本项目环评工作着重突出了路线多方案比选和环境保护目标针对性分析两项专题。
第三篇：公路工程造价案例分析
公路工程造价案例分析
案例一
人工挖土方，土质为普通土，挖1m3需消耗基本工作时间60min，辅助工作时间占工作班连续时间的2%，准备与结束工作时间占工作班连续时间的2%，不可避免的中断时间占工作班连续时间的1%，休息时间占工作班连续时间的15%。
问题：
1.计算该人工挖普通土劳动定额的时间定额。
2.计算该人工挖普通土劳动定额的产量定额。
案例二
某混凝土工程的观察测时，对象是6名工人，符合正常的施工条件，整个过程完成的工程量为32m3混凝土。基本工作时间300min，因没有水泥而停工时间15min，因停电耽误时间12min，辅助工作时间占基本工作时间1%，准备结束时间为20min，工人上班迟到时间8min，不可避免中断时间测时为10min,休息时间占定额时间的20%，下班早退时间5min。
问题：
试计算时间定额和产量定额。
案例三
用工作量写实法，确定钢筋工程施工定额中的劳动定额。已知准备机具等消耗时间10min，钢筋切断消耗时间30min，钢筋弯曲消耗时间20min，调直钢筋消耗时间52min，焊接成型消耗时间350min，操作工程中由于供料不足停工20min，由于停电造成停工5min，操作完成后清理工作消耗8min。
问题：
（1）计算钢筋施工所消耗的基本工作时间。
（2）计算钢筋施工所消耗的定额时间。
（3）若在上述时间内完成的钢筋数量为1.25t，参见施工的人员为5人，试计算劳动定额。
案例四
案例二十五
某跨线桥工程基坑开挖后发现有城市供水管道横跨基坑，须将供水管道改线并对地基进行处理，为此业主以书面形式通知施工单位停工十天，并同意合同期顺延十天，为确保继续施工要求工人、施工机械等不要撤离施工现场，但在通知中未涉及由此造成施工单位停工损失如何处理。施工单位认为对其损失过大，意欲索赔。
问题：
1.索赔能否成立，索赔证据是什么？
2.由此引起的损失费用项目有哪些？
3.如果提出索赔要求，应向业主提供哪些索赔文件？
第四篇：案例二分析
案例分析
案例二分析
案例分析：
此案是一起一方有配偶的同居类案件。本案的争点有以下几点：（1）韩敬东是否向王芳隐瞒了他已婚的事实。（2）孩子抚养问题的纠纷。（3）房屋是韩敬东一人购买还是双方共同出资购买。其中双方主要在房屋的首付款由谁支付，以及谁偿还的房屋贷款产生严重分歧。针对第一点，经查明韩敬东开始确实向王芳隐瞒了他已婚的事实。而第三点韩敬东对将王芳二辆车售出，并另行为其购买新车，及房屋首付款系其个人支付均未提供相应证明。而韩敬东及王芳双方各对对方就银行贷款偿还问题所提供的证据提出异议，对这一问题有待进一步查明。
这个案件主要就财产分割和子女抚养问题进行处理。一般来说，同居期间的财产分割按一般共同财产处理。由于非法同居关系自始无效，同居期间财产分割与离婚时是不同的。同居期间所得的财产，由当事人协议不成的，对于有配偶的非法同居，人民法院应根据照顾无过错方的原则判决。按照《关于人民法院审理&办结婚登记而以夫妻名义同居生活案件的若干意见》第十条其中规定了解除非法同居关系时，同居生活期间双方所得的收入和购置的财产，按一般共有财产处理。
关于子女抚养，非法同居的双方所生的非婚生子女，由哪一方抚养，双方协商；协商不成时，应根据子女的利益和双方的具体情况判决。子女为限制民事行为能力人，应征求子女本人的同意。对于本案，我认为在子女利益和双方的具体情况方面双方各有利弊，应该征求孩子韩久霖的意见，在权衡利弊进行判决。没有扶养孩子一方应支付抚养费，抚养费一般是一方收入的20-30%，同时结合当地实际生活水平来确定。抚养费包括生活费、教育费、医疗费等。一直支付到小孩年满18周岁。
关于财产问题，关键在于查证房屋首付款及之后的房屋银行贷款究竟是谁付的，再按照比例进行分割，由于房屋不可分，取得房屋的一方应给另一方补偿，这里还要考虑韩敬东向王芳隐瞒其结婚一事，照顾无过错方，应该让韩某给予王芳相应的赔偿。
案例评述：/
3此案主要是一方有配偶者与他人同居，在财产分割及非婚生子女的抚养问题的纠纷问题。
这里的财产分割按一般共有财产处理。对于一般共有财产的处理是否应适用婚姻法规定，按照顾女方进行平均分配呢，关于这一问题，经过查阅资料，婚姻法系调整夫妻身份及其财产关系的专门法律，分割夫妻共同财产应适用婚姻法的规定处理。但因同居双方办理婚姻登记，双方有形成法律上的夫妻身份关系，对同居期间的财产分割就不能适用婚姻法的规定处理，而是应适用《民法通则》等法律有关共有财产处理的规定。
我国目前的婚姻法至今未对婚生子女和非婚生子女的概念给出一个法律上的准确定义，这就使得非婚生子女的概念在不同的法律语境中有了不同的定义，比如在一本书中对非婚生子女的定义是指婚生子女的对称，即没有婚姻关系的男女所生的子女。而在另一本书中对非婚生子女的定义是非婚姻关系的男女所生的子女，包括已婚男女与人通奸所生的子女，未婚男女所生的子女，未婚子女被奸所生的子女。所以说我们可以从其概念的不统一看出我国法律对非婚生子女的保护还是不全面的，其保护的力度和重视的程度还是不够的，也就使得非婚生子女的权利和利益得不到一个很好的有效保护，从而也使非婚生子女的一些问题在保护的时候无从下手，这样也会使非婚生子女在法律上得不到一个明确保护的地位，使其某些权利和利益得不到法律的确认和确定，所以说只有在给非婚生子女一个明确的法律概念的情况和环境的前提下才可能谈到对非婚生子女的保护，否则我们所谈的任何一种保护都是不完全符合实际情况的和缺乏依据的。因此我们只有在给非婚生子女一个能够反映其自身的真实情况和符合自身特点，并跟当今社会环境相吻合的概念的时候，我们才可以对非婚生子女的权利和利益有一个更好的保护，只有这样非婚生子女的保护才可能在今后的立法和法律的修改中慢慢的变的系统化和完整化起来，使其非婚生子女的权利和利益得到真正的保护。这样也便于非婚生子女行使自己的权利和利益，同时也有助于非婚生子女履行自己对社会和对亲生父母或继父母、养父母在年老后所因尽的赡养扶助的义务。
规范依据
【1】《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国婚姻法〉若干问题的解释(二)》
第一条规定：“当事人起诉请求解除同居关系的，人民法院不予受理。但当事人请求解除的同居关系，属于婚姻法第三条、第三十二条、第四十六条规定的„有配偶者与他人同居‟的，人民法院应当受理并依法予以解除。当事人因同居期间财产分割或者子女抚养纠纷提起诉讼的，人民法院应当受理。”
【2】《最高人民法院关于人民法院审理未办结婚登记而以夫妻名义同居生活案件的若干意见》第10条规定，解除同居关系时，同居生活期间双方共同所得的收入和购置的财产，按一般共有财产处理。
【3】根据最高人民法院《关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见(试行)》第90条“在共同共有关系终止时，对共有财产的分割，有协议的，按协议处理;没有协议的，应当根据等分原则处理，并且考虑共有人对共有财产的贡献大小，适当照顾共有人生产生活的实际需要等情况。
【4】《最高人民法院关于人民法院审理未办结婚登记而以夫妻名义同居生活案件的若干意见》第8条规定，分割同居期间所得的财产时，应照顾妇女、儿童的利益，考虑财产的实际情况和双方的过错程度，妥善分割;第11条规定，同居期间为共同生产、生活而形成的债权、债务，可按共同债权、债务处理;第12条规定，一方在共同生活期间患有严重疾病未治愈的，分割财产时，应予适当照顾，或者由另一方给予一次性经济帮助。
【5】我国婚姻法第二十五条规定，非婚生子女享有与婚生子女同等的权利，任何人不得加以危害和歧视。
【6】婚姻法解释
（一）第十五条
被宣告无效或被撤销的婚姻，当事人同居期间所得的财产，按共同共有处理。但有证据证明为当事人一方所有的除外。
第五篇：案例分析二
【案例２１】
患者钱某，男，７８岁，自费医疗。因患肺炎在家附近的门诊部进行治疗效果不佳，直至患者昏迷才到某大医院急诊。经急诊医生诊断为大叶性肺炎、继发感染中毒性脑病，因该医院内科无空床而留急诊室抢救和治疗，经采用高级昂贵的抗生素、输血清白蛋白等抢救治疗措施，一周后病人体温恢复正常，患者也由深昏迷转为浅昏迷，但一周医疗费用８０００多元。因患者的两个儿女均已退休，继续治疗费用难以承受，故向医生提出放弃治疗。
此时，医务人员应如何决策。
「伦理分析」
该案例中，在病人清醒时没有留下“意愿”，而且病情又在趋向好转的情况下，医务人员轻易放弃治疗是不人道的。然而，患者家属经济困难，难以承受高额的费用，在此情况下医务人员应与家属进行商讨，是否再继续抢救几天或降低抢救规格以观效果，再做决定。如果家属执意不肯，应允许家属将病人接回家。【案例２２】
患者程ＸＸ，男，６７岁，知识分子。因胸透发现左下肺阴影，进一步ＣＴ检查,CＴ结果为肺左下叶后段胸膜下结节，恶性可能性大，故医生疑肺癌收入住院。住院后，主管的胸科医生告知患者准备在B超引导下进行肿物穿刺以确定诊断和制定下一步的治疗方案。患者也告知医生自己无子女，仅与６６岁老伴相依为命，如果确诊为肺癌千万不要告知老伴，免得她冠心病发作或精神崩溃，自己已有充分的思想准备，手术前可以履行签字手续。肿物穿刺结果为低分化腺癌，准备开胸手术。
请问：开胸手术之前医生应不应告知家属真相。
[伦理分析]
患者在肿物穿刺之前已告知医生如果是肺癌对家属保密，加之患者本人已有充分的思想准备，因此医生应尊重患者的自主性。但是，开胸手术和术后都要求家属的密切配合，如果医生欺骗家属不利于配合治疗。因此，医生应劝说患者选取最佳方式和时机亲自告知老伴真相，以利于医生与家属的协调，并避免不必要的纠纷。【案例２３】
患者王某，男，３５岁，钢铁工人。因大面积烧伤住某医院。医院虽进行了积极抢救，但两周后发生感染中毒性休克，接着又发生呼吸、循环和肾 1 功能衰竭，故而难以使患者康复。当家属和单位得知医生告诉的预后信息后，表示出两种截然不同的态度：家属要求放弃治疗和抢救；单位要求不惜一切代价地继续抢救。后来医生得悉患者的单位自行规定，如果一月内死亡即可定工伤死亡，如果一个月以后死亡即不能定工伤死亡，故而家属和单位是出自不同的利益需要而表现出对抢救态度的不同。
试问：在这种情况下医务人员应如何决策。
「伦理分析」、一般他说，患者处于多器官功能衰竭状态很难恢复。但是，要具体病例具体分析，该案例中患者假如处于不可逆状态，要作出生死攸关的医疗决定时，首先应尊重患者的自主性，在患者态度不明的情况，是否抢救要尊重家属的选择。如果医务人员不能完全肯定患者处于不可逆状态，起码应该给予支持治疗。该案例要进行决策，应以病情为基础，不应以满何方的利益为前提。另外，该案例如果不涉及家属、单位双方的利益，患者大面积烧伤合并中毒性休克和多器官功能衰竭，在患者没有生前意愿且又难以康复的情况下，医务人员应尊重家属的选择。【案例２４】
某医院儿科收治一名高热患儿，经医生初诊“发烧待查，不排除脑炎”。急诊值班护士凭多年经验，对患儿仔细观察，发现精神越来越差，末梢循环不好，伴有谵语，但患儿颈部不强直。于是，护士又详细询问家长，怀疑是中毒性菌痢。经肛门指诊大便化验，证实为菌痢，值班护士便及时报告给医生。经医护密切配合抢救，患儿得救。
请对护士的行为作伦理分析，它符合那些护理道德？
「伦理分析」
第一，护士行为符合儿科护理“要细致观察，及时为医生提供病情变化的信息”的道德要求。由于护士对患儿仔细询问和检查，使之确诊，并及时配合医生抢救，患儿转危为安，这是履行道德责任的表现。
第二，护士行为符合护患关系中“热爱本职，精益求精”的道德要求。由于该护士热爱护理职业，工作积极努力，刻苦钻研，做到技术上精益求精。因此，能善于观察，发现问题，及时处理。
第三，该护士符合医护关系中“平等协作，密切配合”的道德要求。在完成护理工作中她能与医生密切配合，当病人病情发生变化时，对病人负责，体现了医护工作的整体性。【案例２５】
一麻痹性肠梗阻患儿，因不能进食而插了鼻饲管并行输液支持治疗；医师查房后口头医嘱：“有尿后给氯化钾１０ｍｌ推入管内。”待患儿有尿后，护士执行医嘱时未再追问,即将１５％氯化钾１０ｍｌ直接推入静脉输液壶内，致使患儿心跳骤停，抢救无效而死亡。
对上述医疗事故中护士的行为作伦理分析，她违背了哪些道德规范。
［伦理分析］
上述案例属于过失性医护缺陷，护士应负重要责任。
医生违反了卫生部“医嘱制度”中“除在抢救或手术中外，不得下达口头医嘱。下达医嘱，护士需复诵一遍，经医生查对药物后执行，医生要及时补记医嘱”的规定。因此，医生负有一定责任。然而，护士行为违反了：
１．医护关系中“尊重信任，彼此监督”的道德规范。医护双方为了共同维护病人利益，为防止医护差错事故的发生，必须互相制约和监督。当护士执行医嘱时，一旦发现医嘱有误或不清楚应当询问清楚后再执行。该案例中，护士未追问清楚，便错误地执行口头医嘱，因此不符合医护关系道德的要求。
２．违背了护患关系中“热爱本职，精益求精”的道德规范。该护士业务上不精，不懂得氯化钾不能静脉推注，以至酿成医疗事故。【案例２６】
患者赵某，女，３４岁。诊断为结核性缩窄性心包炎，准备手术。术后住抢救室，特护，病情稳定，用洋地黄类药物控制心力衰竭。术后第三天（星期日），夜班主治医师Ａ于下午５:００打电话给白班医师B因个人有事晚到一会儿，并说：你可以按时下班，有事请骨科值班医师Ｃ照顾一下。”医师日下班前告诉护士如病情不好，脉搏超过１２０次／分，可以给西地兰０.２ｍｇ，有事可找医师C.晚６:３０，患者自觉心慌，脉搏１００次／分，护士给西地兰０．２ｍｇ静脉推入。晚７:３０憋气加重，血压９０／７０ｍｍＨｇ、脉搏１４０次／分，中心静脉压１４ｍｍＨｇ，护士在没有正式医嘱的情况下，静脉又给西地兰０.２ｍｇ。晚９:３０症状加重，呼吸浅表、减慢，面色紫绀，血压测不到，护士又经静脉给西地兰0.４ｍg,并请医生抢救。当医师Ａ赶到时正在抢救之中，晚１０:３０抢救无效死亡。患者家属认定是医师不到位、抢救不及时而死亡的，要求追究责任，于是发生了医疗纠纷。
请你对此纠纷作伦理分析。
「伦理分析］
从上述案例可以看出：
１．医生未遵守各级医生的职责、岗位责任制，反映出医德医风建设存在较为突出的问题——对病人不负责任、不坚持岗位，不格守职责。
２．抢救室一刻也不能离开医生，医生Ａ打电话迟到而请医生Ｃ照顾一下是不妥的，医生B更不应在医生Ａ未到而离开抢救室，护士更不能在没有正式医嘱下擅自治疗。
３．患者死亡的原因一方面是病情严重，另一方面是与医生抢救不及时、工作不负责、护士擅自治疗有关系的，应负有道德责任。【案例２７】
一对农村夫妇抱着白喉病患儿来院求治，患儿因呼吸困难，医生决定马上做气管切开，但患儿父母坚决不同意。这时患儿呼吸困难，面部紫绀，生命垂危。医生反复解释劝导，患儿父母拒绝手术签字，不同意气管切开。急诊医生看到患儿病情危急，毅然将患儿抱到手术室，患儿父母不顾一切追到手术室。在这关键时刻，急诊医生以特有的权威劝服了患儿父母，并实施手术。患儿得救，患儿父母给医生下跪致谢。
请对此案例进行伦理分析。
「伦理分析」
此案例涉及如何对待监护人选择权问题。一般情况下，在诊治疾病的过程中要尊重病人（或监护人）的权利，并让其自觉履行承诺手续。这不仅是伦理要求，也是法律要求。通常医生的愿望与病人（或监护人）选择是一致的，但本案例中监护人的选择给医生带来棘手的伦理难题。对此，医生的态度可能有四种：
１．以监护人的态度为转移，一切听从监护人的意见，免得引来麻烦；
２．向监护人做必要的解释，摆明利害关系，最后听其自然；
３．医生从患儿生命利益出发，果断地替监护人作主，尽职尽责；
４．医生对患儿生命负责，既尊重监护人选择权，又敢于在关键时刻以患儿利益为重而采取行动。
以上四种态度各有其理由，然而从医德原则出发，第四种态度体现医德基本原则“救死扶伤、防病治病，实行社会主义的医学人道主义；全心全意为人民健康服务”的精神，又体现了有利、不伤害、尊重等具体原则，属于最佳选择。
[案例２８] 患者李××，女，３５岁。因胃溃疡合并大出血，由其夫护送到某医院急诊。因夫妇俩的宗教信仰认为输了别人的血是一种罪恶，终生不得安宁。尽管医生再三劝她输血治疗，甚至讲不输血会有生命危险，但她仍拒绝输血。此时，患者面色苍白，呼吸急促达３２次／分，脉搏快而弱，血压低至６０／４０ｍｍＨｇ。此时，其夫表示同意输血，但患者却用低弱的声音回答“不要违背我的信仰”。那么，医生应如何处理？
「伦理分析」
此案例涉及尊重患者自主权与治疗利益的矛盾，最佳选择是医生请其夫动员患者接受输血治疗，医生本着救死扶伤的人道主义原则也应立即实施，但是，如说服不通，让其夫写出拒绝输血的书面材料，医生可以尊重患者的宗教信仰。【案例２９】
患者孙某，男，３５岁，单身。近日因大便性状有改变，怀疑自己患胃肠疾患而带着沉重的心情到某医院检查。经直肠镜及组织切片检查，确诊为直肠癌。医生见其精神状态不好，唯恐刺激本人，只对其亲属讲述了病情并决定收入住院作直肠癌根治术。术后，医生将手术情况告知患者，患者十分恼火，要求追究医生的责任,对此,请做伦理分析.［伦理分析］
此案例涉及知情同意与保护性医疗之间的矛盾冲突,二者都有其正确性的一面,如果强调知情同意而告知患者真情,会刺激患者不利于治疗;如果强调保护性医疗而不及时告知患者,又违背了知情同意的原则.该案例中,医生全面了解患者的情况特别是精神,心理状态作出保护性医疗的抉择,并且将病情告知了家属,因此,不负道德责任.[案例30] 一对农村夫妇,有一子一女,因煤气中毒其子不幸死亡.夫妇申请再生指标,在未获得准许的情况下已怀孕7个月,乡计生委劝其到县医院做引产,孕妇住院后,县医院妇科进行药物引产,当这对夫妇得知引产下的是活男婴,拒绝医生以予处理,执意抱回家抚养.此时,医生应如何处理? [伦理分析] 1.医生从计划生育政策角度进行动员,并指出药物引产影响婴儿的正常发育,应当舍弃.5 2.如这对夫妇执意不肯,医生本尊重本人意愿的原则不做处理,交乡计划生委解决.[案例31] 患者李某,男,32岁,高中物理教师.患者因最近对实验室和家里清洁的要求越来越迥而去看心理医生,他告诉心理医生有几次对学生在实验之后未把实验室收拾干净而大吵大闹.当心理治疗进行一段时间之后,患者告诉医生有几次不可控制的冲动想杀死妻子,但这种想法出现以后他又很害怕,担心自己失去控制而有罪恶感.医生认为这是由于强迫性观念的困扰,他不可能杀死其妻子,但也担心患者对其妻子可能会造成伤害.因此,医生犹豫是否应告诉患者的妻子,担心告诉之后会被患者知道而终止治疗,也担心失去患者的信任而使患者不再对任何医生吐露真情.试问:在此情况下,心理医生应如何决策? [伦理分析] 1.医生在处理医患关系(尤其是心理治疗中的医患关系)时应该为患者保守秘密,但这是在患者的秘密对他人.社会有伤害的可能,医生有解密的义务,这也是履行其对他人,社会的责任.2.该案例中,医生担心患者对其妻子可能会造成伤害,因而可以告诉其妻子一些真相(不一定说其丈夫想要伤害她,可说其丈夫有可能伤害她),但是务必让她保密,不能让其丈夫知道此事,否则对其丈夫的治疗将前功尽弃.另外,医生应教会患者的妻子配合对其丈夫治疗的方法,这是最佳解决途径.[案例32] 一位三年级医学生到某教学医院实习,带实习生的老师告诉他在病人面前一律自称大夫.某天查房之后,一位病人对这位实习生说:|今天我真幸运没有遇到实习生来实习,我决不允许一个实习生来给我检查治疗.试问:当带实习生的老师派这位实习生为这个病人做检查时,这位学生是否应告诉他自己是实习生? [伦理分析]
１．教学是教学医院的重要任务之一，在教学医院住院的病人有接受实习生实习的义务。
２．实习生应该坚持边服务边学习，在服务中学习和提高，虽然实习给病人带来一些麻烦和痛苦，但病人也从实习中得到益处。
３．当病人未询问实习生身份时，可以不告诉病人，但一旦问起应如实 6 告诉，或在检查之后告诉。只要和病人建立起良好的医患关系，一般病人会接受实习生，即使有个别病人拒绝实习生检查，可以耐心解释，但是最终要尊重病人的自主性。【案例３３】
一位心理医生计划在给患者进行心理治疗时录像，一方面是为了积累科研资料，另一方面是为了教学使用。但是，如果让患者知道此事势必将影响其心理状态而不利于治疗，也不利于科研的准确性和教学录像的质量。
试问：这位心理医生是否应该让患者知道录相的真相？
「伦理分析」
该案例中，如果心理医生事先告诉患者，既不利于患者的治疗，也不利于资料的准确性；如果心理医生不告诉患者,那么将侵犯患者知情同意的权利。因此，心理医生的最佳选择是，可在不告诉患者的情况下先录像，并将录像中患者的面貌进行遮盖处理，然后再告诉患者。如果患者回意，可以把录像带作为科研和教学资料；如果患者不同意，则当着患者的面把录像带销毁。如果不能保证此录像带只作为科研和教学资料而被安全地使用，那么就应在录像之前征求患者的意见。【案例３４】
患者张ＸＸ，女，６０岁，退休教师。因直肠癌晚期，医生行麦氏手术。术后６个月，病人复诊时另一医生发现手术医生将消毒纱布留在病人阴道内。随即取出，病人对此极为不满，要追究手术医生的责任。手术医生得知后，当即打电话向病人赔礼道歉，电话内容为：“我对你并没有什么印象，也记不清楚是哪位病人了。我昨日风言风语的听到„„你手术已６个月，你出院后为什么没有找我来复查？消毒纱布遗留在你的阴道内给你带来了痛苦，我向你赔礼道歉。”
请对上述医生的电话内容进行伦理分析。
「伦理分析」
上述电话内容有不妥之处：其一，说“我对你没有什么印象”，说明没有创造良好的医患关系和谈话气氛；其二，说“我昨日风言风语地听到„„”说明对自己的差错缺乏深刻的认识：其三，说“６个月没有找我复查”，似有推脱责任之意。
综上所述，此案例为一般差错，医生既有差错就应向病人谈清楚，否则是对病人知情权的不尊重，而且还应向患者诚心诚意的赔礼道歉。
【实例３５】
患者王××，男，３５岁。因阳痿到某医院泌尿科就诊。医生从病史中得知，患者与爱人素来感情较好，但他在一次和女同事出差中发生了性关系，出差返回后总是精神紧张、焦虑，对爱人有负罪感，从而发生了阳痿。因其爱人不知何故，于是催促并陪伴患者来医院进行治疗。
医生诊断患者为继发性阳痿，并予以开导，而后让患者离开诊室，又让其爱人进入诊室。医生将实情告知患者的爱人，、并希望她能合作而原谅丈夫的行为、这样患者的阳痿可以慢慢痊愈。患者的爱人当医生的面答应合作，但是返回家后却向其丈夫提出离婚。为此，患者不能谅解医生的行为，从而发生了医患纠纷。
请对医患纠纷的原因和责任进行伦理分析。
「伦理分析」
该案例中医患发生纠纷是因为医生没有保守患者的隐私、秘密，而将其暴露给患者的爱人造成的。医生的动机是好的，但是效果不好，因此应负一定的责任。可见，医生光有良好的动机不行，必须坚持动机与效果的统一。[案例３６]
患者孙ｘｘ，社会性别女，１８岁，农民。因不来月经到某教学医院诊治。经医生体格检查和染色体检查，确诊为男性假两性畸形，于是收入住院准备做性别矫正手术。当在别的病房实习的几个实习医生听说后，带着好奇的心情去看望病人，他们找到该人的病室，其中一个实习医生当着病室其他病人的面直接了当征求患者的意见：“听说你是男性假两性畸形病人，让我们检查一下好吗？”病人不语，面色通红，而且马上痛哭起来。实习医生看到此景，惊慌地离去。同病室的其他病人愕然，并以同男病人住一病室而向医生提出了抗议。
请对实习医生的行为和其他病人的抗议进行伦理分析.「伦理分析」
患者的社会性别是女性，当医生诊断“她”为男性假两性畸形时犹如晴天霹雳，会产生巨大的心理负担。实习医生不了解病人的心理，为满足好奇心，当着其他病人暴露病人隐私，等于雪上加霜，其行为是不当的。因此，实习医生应吸取教训，只有从关心、同情病人入手，保守病人的隐私，坚持在服务中学习，在赢得病人的信任与合作后，才能很好地完成实习任务。
尽管男性假两性畸形的病人的社会性别是女性，以及病人选择了维持原 8 来性别的手术，但与其他女病人收住在一个病室也是不恰当的，其他病人的抗议是可以理解的。因此，不管其他病人是否提出抗议，术前还是单住一房间为妥，既能较好的保守病人的隐私，也不会对其他病人带来伤害。【实例３７】
患者钱××，女，３８岁，农民。与一５０岁离异的男性结婚３个月，双方感情较好，但因性交疼痛到某大医院妇产科就诊。体格检查：患者面色发褐，有小的喉结，乳房平坦，男性阴毛，阴带肥大，阴唇发育欠佳，阴道为５ｃｍ深的盲囊，未及子宫，盆腔可及一个直径６ｃｍ中等硬度的肿物，染色体检查为４６ＸＹ。于是，医生诊断为男性假两性畸形、盆腔肿物待查。此时，医生只告知患者和家属需要住院开腹探查肿物的性质）患者和家属同意住院。住院后，开腹探查见肿物比较局限，无周围淋巴结肿大，切除肿物的病理诊断为肇丸精原细胞瘤。故而，术后需要继续化疗。
请问：术后医务人员应否告诉病人和家属性别的真相。
「伦理分析」
患者是恶性肿瘤，手术后需要继续化疗，对病人和家属都会带来沉重的心理负担，如果此时告知双方性别的真相，等于雪上加霜，也不利于配合化疗，甚至会发生意外。因此，暂不要告知患者和家属性别的真相，这符合不伤害和有利的原则。但是待病人化疗结束而要出院时，还是告知双方其性别的真相为宜，这样符合诚实的原则。如果双方维持婚姻，医务人员还要为性交疼痛提供医疗上的帮助。【案例３８】
患者蔡ｘｘ，女，２０岁，保姆，未婚怀孕３个月需要住院人流。为此，她不得不告诉女主人，女主人问她如何怀孕，她说是一个星期日出外旅游被流氓强奸，女主人对她深表同情，于是带她住院人流并替她交了住院押金。住院后，医生再次追问她如何被强奸、是否上告，她开始不语，后经医生启发才说出是女主人的已婚儿子强奸了她，因女主人待她不薄才未上告，最后还让医生替她保密。
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试问：医生应该替她保密吗？
【伦理分析】
原则上，医生应尊重患者的隐私权而替其保密。但是，医生也应该维护其法律的尊严，启发患者维护自己的权益，向坏人坏事进行斗争，鼓励她告发强奸者。至于患者最后是否上告，取决于她自己。
【案例３９】
一对夫妇抱着低烧两周的婴儿前往某医院儿科就诊，因怕医生敷衍了事特意挂了一个副主任医生的专家号。然而，当轮到他们就诊时，却挤进一位带着孩子的家长抢先就诊，这位家长与专家又说又笑看似熟人，专家详细检查后说：“你的孩子虽瘦，但没什么疾病，以后给孩子加强些营养就行了。”家长说：“谢谢！有事需要我帮忙尽管打电话啊！”说完，带着孩子离去。此时，专家才让抱着婴儿的父母进去，专家边听父母的诉说边简单做了一下检查，然后开了一张化验单，让给婴儿验血，接着专家又叫别的患儿进入诊室。待婴儿的爸爸取回化验结果交给专家后，专家没有看化验单就将开好的处方交给婴儿的爸爸，并说：“婴儿是发烧待查，先吃些药试试。”婴儿的父母颇感困惑，迟疑了一会，还是抱着婴儿赶往另一家医院儿科诊治。
试问：婴儿的父母为什么又抱着婴儿赶往另一家医院？请进行伦理分析。
［伦理分析」
婴儿的父母原来抱着对专家的信任而就诊，但是专家的言行使婴儿的父母期望破灭。从伦理上分析：一是专家不尊重病人平等就医的权利，生人与熟人不一样。虽然医生可以根据患者的轻重缓急安排诊治顺序，但是后挤进去的家长带去的孩子并没有明显的疾病，并且检查的比较仔细；而对焦急等待的婴儿父母来说，不但延误了就诊，而且检查草草了事，故而从心理上使婴儿父母产生不平衡感。二是专家虽让婴儿化验，但化验结果未看就开好了处方，并且这个处方是在诊断未明的情况试着开的，这不能不引起婴儿父母对专家责任感的怀疑。上述两个方面，可能是婴儿父母不信任专家而赶往另家医院儿科就诊的原因。【案例４０】
患者赵某，女，３４岁，农民。因鼻干、有臭味等，到某卫生院就诊。接诊的男医生检查后说：“你患的是臭鼻症，我们卫生院治不了，还是到大医院诊治吧！”同室的女医生边在鼻子前扇着边说：“你鼻子发出的臭味真难闻。还不戴上口罩？！”为此，正值严热的夏天，患者赴北京某大医院耳鼻喉科就诊。接守她的是两位实习医生，因患者有口音，加之戴着大口罩，实习医生难以明白病史，于是其中的男实习医生说：“大嫂，请你摘下口罩。”此时，病人只是摇摇头，但并不摘口罩。女实习医主又说：“夏天戴着大口罩多热呀，况且我们听不清你说什么，这样对诊疗不利啊！”这时，病人才 10 羞愧地解释说：“我也不愿意戴口罩，可是卫生院说我得了臭鼻症，摘下口罩会熏你们的.于是，女实习医生又宽慰病人说：没有关系，是疾病闹的.我们能理解。”这样病人才摘下口罩，经实习医生诊查，开了处方，并请带教老师复查。然后，男实习医生边将处方交给病人边说：“你患了萎缩性鼻炎，一定要坚持治疗。”病人感动也接过处方，边离去边连声道谢，并说一定再来。
请对该案例中医务人员的行为进行伦理分析。
「伦理分析」“
1.萎缩性鼻炎俗称臭鼻症，卫生院医生将俗名告之病人，无形中增加了病人的心理负担。特别是女医生不顾及病人的痛苦，而斤斤计较病人发出的臭味，等于给病人心理上雪上加霜，也会使病人产生自卑感，这是缺乏同情心的表现。
２．实习医生礼貌对待病人，不嫌弃病人，认真负责地给病人诊治，这是良好医德的表现，因此得到病人的配合和感谢.【案例４１】
一位年轻的未婚妇女因子宫出血过多而住院，她主诉子宫出血与她的月经有关，而且去年发生过几次。一位正在妇科实习的医学生和她关系融洽，在一次聊天时谈及病情，病人说:“你能为我绝对保密吗？”在医学生保证为她保密的前提下她说怀孕了，自己服了流产药物后造成出血不止。此时，医学生面临以下选择：
（１）遵守自己的承诺，为病人保密并且不告诉任何人；
（２）向她保证为其守密，然后告诉指导医生全部实情，但要求指导医生不要让病人知道是谁告诉的；
（３）不能为她保密，给她解释如果医生不了解病人真情，就不能适当治疗，这样会发生危险。
请问：你遇到这种情况怎么办？理由是什么？
[伦理分析]
１.医学生面临上述选择，任何选择都有它的理由。保守病人的秘密，尤其保护病人的隐秘是医务人员的义务，也是一种职业道德。然而，当保守病人秘密的原则和病人治疗的需要之间存在冲突时，如果医学生纠缠所谓的绝对保密，置病人治疗的需要于不顾，那么保守秘密就失去了它的意义所在。保守秘密的目的：一方面尊重病人的权利，另一重要方面在于有利于治疗。
２．考虑到医学生在医院中的角色和病人治疗的需要，必须让主管医生知道病人的真情，以便于治疗，最好是尽力劝说病人自己告诉主管医生，因此第三种选择是最佳的。【案例４２】
一农村患者张某，４０岁。诊断为左侧甲状腺瘤，拟行腺瘤摘除术。麻醉师施行利多卡因和丁卡因混合液行两侧颈深神经丛阻滞麻醉，麻醉后出现呼吸急促，行气管插管时因技术不熟练捅破气管，造成双侧胸部皮下气肿。经迅速抢救脱离危险。术后，医务人员对是否向患者及家属讲明实情发生争执:有的医生主张如实讲明术中失误，承担一定责任；有的医生认为已脱离危险，只要今后吸取教训就行了，免得讲后加重患者精神负担。
请问：从伦理学角度分析，你应当怎么去做，理由是什么？
「伦理分析］
１．麻醉师由于技术不熟练给患者造成不必要的损害和痛苦，对于这一术中事故，麻醉师负有一定的道德责任。
２．术后应当将术中发生的事故无条件地向患者及家属讲清，承认错误作自我批评，并减免一部分医疗费用。如果不告诉病人及家属真相，患者一旦察觉反而思想负担更重，而且也是对其权利的侵害。【案例４３】
一患者因肾上腺皮质增生症继发性高血压三度，收住院准备手术。术前医生向患者家属交代：“拟施肾上腺次全切除，手术有一定危险，甚至可能危及生命。”家属签字同意手术。术中发现左侧增生之肾上腺比正常大３倍，与肾、脾、胰尾粘连，在牵拉游离肾上腺时误伤脾脏而致破裂出血，因难以控制而行脾切除，并将左肾上腺全切。术后，病人恢复较好。在出院前一天，家属偶然机会在病历上发现脾被切除而询问医生，医生解释说：“为了避免患者心理负担，没有告诉患者及家属。”患者家属以为何不向家属讲明为由，要求追究医生责任。请你对此进行伦理分析，并说明医生有否责任。
「伦理分析］
１．在手术中误伤脾脏而破裂出血，因出血难以控制而行脾切除，这属于术中的技术事故，术后待病人病情恢复后，应当向患者家属或患者讲清并作自我批评、道歉，减免一部分费用。
２．当患者家属在偶然机会发现脾被切除，医生解释“为了避免患者心理负担：“这种理由是不充分的。因为患者及患者家属有权·了解手术治疗的全过程，包括术中的事故及其处置，因此医生负有道德责任。
【案例４４】
患者夏某，女，未婚，２０岁：因右下腹疼痛４小时急诊入院，医生检查右下腹压痛和反跳痛，立刻以“急性阑尾炎”安排手术。术中见阑尾正常，右侧输卵管妊娠破裂出血，及时切除右侧输卵管并结扎止血。术后追问患者月经史，已停经两个月。患者恳求医生为其宫外孕保密。当患者母亲追问病情时，医生作了保留性的陈述，为其女儿保密。患者母亲认为并非阑尾炎而进行手术，这是误诊误治，要求医生承担责任。
请问：医生究竟应不应该承担道德责任，理由是什么。
[伦理分析]
该案例属于误诊手术，其主要原因是患者隐瞒病史，应负主要责任。但是，医生询问病史和鉴别诊断不细也是一个原因，幸好患者是宫外孕，符合手术指征，从而减轻了医生的责任，但要吸取教训。医生尊重患者的权利，为其保密。家属在不了解真相时，要求追究医生责任是可以理解的，此时，医生应动员患者向家属讲明真相，这样能较好地解决纠纷。【案例４５】
患者周某，男：７６岁，工人。因患结肠癌在某医院住院手术，术中因血压低需用多巴胺维持，当多巴胺输入３０ｍｌ时血压回升，２小时后血压平稳（１４０／８０ｍｍＨＪ。医生欲减少多巴胺浓度时，护士发现多巴胺是从硬膜外管输入的，此时多巴胺已进入８０ｍｌ
（６４ｍg）。医生得知后，在家属在场的情况下批评了护士，因此家属认为是医疗事故。
经有关专家会诊一致认为，从硬膜外管注入多巴胺，对患者不会产生任何不良反应，但药典中尚无多巴胺经硬膜外管注入的使用说明。医患纠纷的发生是因为家属知道了真相，否则可以避免。那么，究竟是否应该告知家属真相呢？如果告知，何时为宜？请从伦理上进行分析。
［伦理分析］
１．该案例属一般性差错（因给药途径错误），病人及家属对此有知情权，因此应告知家属真相，这是尊重病人或家属权利的表现，而且作为医务人员也应该诚实对人，有了差错就应如实地向病人家属说明，这是医德的要求。
２．医生当着家属的面批评护士的方式是不恰当的，因为在事实经过及产生的后果不完全清楚的情况下，告知病人及家属会使他们产生误解，也会对病人造成不良的心理刺激。因此，医生违反了医疗保护的原则，也造成了 13 不必要的医患纠纷。在事实真相弄清楚以后再告知家属真相和批评护士，有利于良好医患关系和医护关系的建立。【实例４６】
患者李某，男，８４岁。因肺部感染住某医院内科，既往有糖尿病需用胰岛素治疗，并有多发性下肢溃疡及陈旧性左股骨颈骨折。住院３周后肺部感染已控制，通知病人出院，但家属提出因患者行动不便且家离医院较远，隔天来院换药十分困难，故提出转住外科治疗下肢溃疡。经请外科会诊后认为患者糖尿病较重，下肢溃疡治疗困难，加之左股骨颈陈旧骨折活动不便，对其溃疡愈合也不利，特别是左足跟部溃疡较深较大，应请烧伤科治疗。烧伤科会诊后也认为患者年龄大·，有较重的糖尿病，左足跟部溃疡植皮也难以成活，仍建议由外科换药治疗。’因此，病人只能仍留在内科，达４个月之久，最终因下肢溃疡感染后败血症死亡。、请问：此案例存在什么问题，并进行伦理分析。
[伦理分析]
此病例为高年多科患者，内科治疗肺部感染后，外科或烧伤科本应接受转科积极采取治疗措施，但却因治疗有困难而不愿接受，最终在内科因下肢溃疡反复不愈、败血症死亡。本案例中有关科的医务人员没有一切从病人的利益出发，而是强调病人的特殊性，互相推倭，这不符合医际关系中相互协作的医德规范，也违反了有利的医德原则。【案例４７】
患者赵某，女，６０岁，退休工人。因右上腹疼痛两年余而到某县医院外科就诊。Ａ医生诊断为慢性胆囊炎、胆右症，准备收住院手术治疗，因患者对手术有顾虑没有接受，先用药物进行治疗。两周后，患者症状加重再来门诊，经B医生收住院。住院后，在患者等待手术过程中，巧遇Ａ医生查房，Ａ医生得知此病人是B医生收住院极为不满（因为Ａ、Ｂ医生有矛盾）。查房时Ａ医生在病人面前对下级医生讲：“胆囊炎病人应择期手术，该患者两周前来诊时恰是手术的最好时机，但本人不同意住院。现在，该患者的临床表现是典型的胆囊炎急性发作，此时手术死亡率高；加之病人体胖，也容易发生手术并发症。上星期B医生手术的那位病人，就出现了问题„„”病人听了Ａ医生的这番话非常紧张，对两周前自己未听Ａ医生住院的意见后悔莫及，也对B医生的医术产生了怀疑。
请对Ａ医生的言行进行伦理分析。
[伦理分析]
１．当病人症状加重来诊时，接诊的B医生根据当时的病情决定收住院既符合医疗原则，也履行了自己的责任。但是，Ａ医生因与B医生有矛盾而极为不满，通过语言促使病人对B医生的不信任，这违反了医生之间应该相互尊重、彼此信任的道德规范。
２.Ａ医生在查房时，不顾及病人的心理承受能力，对两周前病人未接受住院的建议不满。同时，有意用急性发作手术死亡率高等言语给病人造成紧张、恐惧的心理压力，这不仅违背了医疗保护制度，也给病人造成很大的伤害，因此是缺乏职业道德的表现。【案例４８】
患者燕某，男，７５岁，退休干部。因３个月大便不规律、腹胀，某县医院确诊为结肠癌收住院准备手术。术前讨论时，主管医师Ａ认为病人年龄大，手术有一定难度，为此院方决定请某上级医院主任医师B协助手术。手术进行顺利，但在关腹时主管医师Ａ发现有一段小肠颜色稍暗，考虑是否有肠缺血之可能，并同主任医师B商量是否部分小肠切除，主任医师B认为没有问题随让关腹。术后，次日病人开始发烧，体温３８一４０Ｃ，持续６天。同时，伴右下腹痛，白细胞高达２０乘１０的9次方／1以上，经用多种广谱抗生素治疗体温不降。主管医师Ａ考虑是否有肠坏死存在，但终因对医师B的信任而否定了自己的疑虑。术后第８天，腹部平片显示腹腔内有一大的液平面，此时才决定开腹探查，术中证实第一次手术中所见颜色稍暗的小肠发生坏死、穿孔，从而导致腹腔内大量黄绿色液体滞留和严重的腹腔感染。虽经彻底冲洗，腹腔感染始终不能控制，患者渐出现心.肾、呼吸功能衰竭，２０余日呼吸机不能撤离，血压需靠高浓度升压药维持。在此情况下，医生向家属交待病情，并征得家属同意而撤掉了呼吸机及停用升压药，５小时后病人死亡。
请对医生及家属的行为进行伦理分析。［伦理分析］
1.县医院认为病人的手术难度大，于是请外院医生协助手术.这是从病人的利益着想而负责的表现。
２．术中主管医师Ａ发现部分小肠颜色稍暗，疑有肠缺血之可能，当向主任医师B提出自己的见解后被否定，未能坚持自己的意见或再请其他医生会诊即关腹，说明医师Ａ和B均缺乏审慎态度。
３．病人术后高烧、腹痛一周之久，主管医师Ａ不能果断地进行开腹探查，说明对自己缺乏自信，对病人也未尽到责任。
４．当患者出现多脏器功能衰竭后，尽管其医疗费用不存在问题，但医生及家属决定放弃治疗的行为是恰当的，既节约了卫生资源，又减少了病人死亡前的痛苦，体现了重视生命质量和价值的思想，也是符合医学人道主义的。
【案例４９】
患者章ＸＸ，女，４８岁，工人。因３个月来阴道间断出血，到某县医院妇产科门诊。经医生检查发现宫颈肥大、稍硬，曾先后两次取活体病理诊断为慢性宫颈炎症、伴轻度非典型增生；为了慎重，医生征得病人及家属同意行子宫全切除手术，标本病理诊断为宫颈慢性炎症、子宫粘膜下肌瘤。术后９个月，患者发现右下腹有肿物并迅速长大，再到医院检查，经穿刺取活体病理诊断为高分化腺癌。于是，病人再次住院，妇产科请求病理科复查过去两次活检病理及全切子宫病理，结果均为高分化腺癌。为此，县医院医务科组织院内有关科室讨论。病理科医生认为：①宫颈腺癌比较少见，尤其是高分化腺癌，确诊有一定难度。同时，上级卫生行政部门要求病理科漏诊率小于1％，本院病理科漏诊率远低于此指标。故而，对该病例病理科不应承担责任。②在病理科两次活检标本病理报告为慢性炎症、轻度非典型增生的情况下，妇产科行子宫全切是错误的，使病人失去了根治的机会。
请对此漏诊病例进行伦理分析，妇产科及病理科的责任是什么？
「伦理分析」
本案例为病理科漏诊应承担主要责任，其理由：
１．虽然宫颈腺癌少见且诊断有一定难度，但如果病理科医生有高度的责任心而术前对活检标本做出正确诊断的可能性是存在的，因此误诊既有技术问题，也有责任问题。从复查结果来分析，病理科医生不够认真负责是主要原因。
２．病理科医生强调漏诊率少于1％，从而否认对病人承担的责任，这是缺乏医德的表现，因为任何比例的漏诊对病人都是百分之百的伤害。
３．病理科对妇产科的指责实质上是推倭责任，缺乏科室问相互协作和相互尊重的态度。当然，决定做子宫切除前，提出复查病理结果，可能会避免事件的发生。【案例5０】
患儿王某，男，３岁。因误服５ｍｌ的炉甘石洗剂到某医院急诊。急诊医生准备用20％硫酸镁２０ｍｌ导泻，但将口服误写成静脉注射。治疗护士拿到处方心想：“２５％硫酸镁能静脉注射吗？似乎不能，但又拿不准。”又想：“反正是医嘱，执行医嘱是护士的职责。”于是，将２５％硫酸镁２０ｍｌ给患儿静脉注射，致使患儿死于高血镁的呼吸麻痹。
请间：患儿死于高血镁的呼吸麻痹是如何造成的，护士违背了哪些护患关系道德规范，她又是如何理解医护关系的？
[伦理分析］
该案例中医生粗枝大叶开错了处方，而治疗护士又错误地绝对执行，这是患儿死于高血镁所致的呼吸麻痹的直接原因。起初护士对用药途径怀疑，而不去找别人商讨或提醒医生，只是“忠实”地执行医嘱，从而违背了认真负责、尊重患儿生命价值以及精益求精的护理道德规范。同时，她把医护之间理解成主从型关系，而不是互补、协作和监督关系，这也是造成她发生护理事故的思想根源。【案例５１】
患者王某，女,３６岁。因子宫体腺癌住某医院准备做子宫广泛切除手术。因患者是本院的医生，故有一名老主任医师作术者，一名年轻副主任医师作助手。术中，术者在准备断右侧子宫动脉时，助手心里一惊，但不久又冷静下来，手术一个半小时结束。术后第二天，因患者腰部胀痛明显且尿少，请泌尿科会诊，经B超和膀恍镜插管逆行造形，证实右侧输尿管不通，可能是手术结扎所致。于是，在泌尿科医生的协助下重新开腹证实，并接通输尿管。
第二次术后，在总结手术的教训时，助手说在断右侧子宫动脉时，当时自己疑惑结扎了输尿管，但术者是自己的老师，这种手术对她并不难，故而未予提醒。术者说受术者是本院医生，想尽快手术，没想到越是熟人越出问题。
请对上述案例中发生手术合并症的原因进行伦理分析。
「伦理分析」
上述案例中发生手术合并症的原因：一是术者贪求快，二是助手发现可疑未及时提醒造成的。分析其思想根源，术者有虚荣心，助手有盲目崇拜心理。而根据医际关系的道德要求，手术医师之间不仅要团结协作，而且还要相互监督，以保证手术的成功。该案例中，助手没有起到监督作用，这是对 17 病人不负责的表现。【案例５２】
某民间体检队打着某医院之名到某工厂对女工进行健康查体，经涂片检出淋病双球菌阳性者５名。该工厂医务室得知此讯后，即通知了职工本人及家属。５名患者到合同医院复查虽均为阴性，但其中３位丈夫对其爱人产生了怀疑，并引起了难以调节的家庭纠纷。
请从伦理上分析该案例中医务人员的行为。
[伦理分析]
１．某民间体检队盗用某医院之名进行健康查体，既是不道德行为，也是违法行为。
２．该工厂医务人员对待体检发现的问题应持谨慎的态度，仅靠涂片诊断女性淋病是不可靠的，在未进行复查确诊就很快告知家属的行为是不当的。即使确诊也应该尊重患者的隐私权。
3.体检队及工厂医务室的医务人员对职工家庭酿成的纠纷负有一定责任应从医学科学的角度积极进行调节，促进家庭的和睦和团结.【案例53】
患者张某，男，３６岁。因尿道口有浓液渗出到某医院皮科门诊。经医生检查阴茎龟头轻度红肿，将尿道口脓液进行淋病双球菌涂片检查，结果阳性。医生告知患者得了淋病，并给他开了壮观霉素注射治疗。同时，医生向患者解释《传染病防治法》，要求将淋病病例报告给卫生防疫部门，并指出他的爱人也需要到妇产科检查。患者马上恳请医生不要将他的病上报和告诉他的爱人，否则就毁了他的家庭.对此，医生应该如何决策。
「伦理分析」
病人有权利要求医生对病情保密，但法律又要求医生上报，为此医生可以采取兼顾两方面的要求，只报告病例而不报患者的姓名和住址。医生劝说患者让其爱人到医院检查是负责的表现，但没有必要亲自告诉其爱人，可让患者告诉其爱人到医院检查。
如果医生违背了患者的意愿，会使其他性病患者不敢到医院就诊或使医生介人家庭纠纷，这对医生、病人及家庭、社会均无益。【案例５４】
患者陈ＸＸ，男，１９岁，大学二年级学生，他到医院泌尿科就诊，请 18 求为他行输精管结扎术，并说这是经仔细考虑后决定的，而且还在当地的精子库留下了精子，因此愿意承担以后万一后悔想改变初衷的风险。医生听后非常震惊，拒绝为其进行手术，并解释道：“你年纪很轻又没有结婚，以后可能要后悔的。”患者对医生的拒绝极为不满.试析：在这种情况下，医生未能满足病人的要求道德否？
[伦理分析]
１．患者年轻未婚、刚过法定年龄，行输精管结扎术确实需慎重考虑，因此医生拒绝为患者手术有一定的合理性，但应建议患者去看心理医生。
２．患者向医生提出手术前已经过考虑，且已留下了精子，如果患者没有心理问题，就说明患者的决定是理性的，从尊重患者的自主性来说医生可以为其手术。
３．如果医生决定为其手术，那么术前一定要有书面协议，患者和家属对其后果自负。【案例５５】
患者田ｘｘ，女，６０岁。３年前患甲状腺癌行根治术，一年后局部复发再次手术。自此，两年后颈部又出现肿物并逐渐出现憋气，确诊为甲状腺癌复发，收入某医院肿瘤外科。
本次癌复发的特点：
１．以呼吸困难为主要症状，住院１０天后即出现严重的上呼吸道梗阻情况。
２．CＴ片显示：气管内肿物于喉下６ｃｍ，气管间隙仅为０.３一０.５ｃｍ，增加了气管切开的难度。
３．患者本人神智清楚，因呼吸困难极度痛苦，强烈要求实施安乐死、并写下了遗嘱。对此患者，医院组织了耳鼻喉科及肿瘤科专家进行讨论，绝大多数专家认为该患者为肿瘤晚期、即往有两次手术史，目前不宜再次手术，其他治疗也并非适宜.仅极个别专家表示如果家属同意，可以试行急诊喉全切术,但要承担极大风险。
此时医务人员有以下选择: A.急诊手术;B.被动安乐死； C.主动安乐死；
D.等待疾病自然的转归。
请从伦理的角度分析，哪种选择是最佳的，为什么？ [伦理分析] 1.从医学人道主义出发，对患者应积极治疗，但多数专家认为救治无望,本人在极度痛苦、神智清楚状态下要求安乐死，家属也表示同意，为尊重病人的选择权，减少痛苦实施主动安乐死是适宜的，也是符合人道主义精神的，但目前缺乏法律的保护，难以实施。
2.被动安乐死或待疾病的自然转归，可使病人在痛苦中死去，这是不符合人道主义的。
3.个别专家提出行急诊喉切除术、可以使病人有一线生机，从伦理上是最佳选择,其理由：
（１）医生不怕担风险，表现了医生的高度责任感。
（２）手术有成功的可能，这样既可以解除了病人的痛苦，也使病人有一线生机。【案例５６】
患者秦ＸＸ，男，２８岁，农民。因腹痛３小时，夜间到某县医院急诊。医生检查后，化验血白细胞１６Ｘ10的次方／L;大便常规：白细胞０一２个／高倍视野；红细胞２０---３０个／高倍视野。根据检查，医生诊断为急性痢疾、急性胰腺炎不能除外。经输液及抗感染治疗７小时，病情反而加重，血压由１２０／8０ｍｍＨｇ降至８０／６０ｍｍＨｇ，故于清晨５时许转上级医院，陪伴医务人员到达后未向接诊医院医护人员交待病情，急救车及护送人员即返。上级医院接诊的内科值班医生看到县医院的转诊单后，告知护士应请传染科医生接诊，于是护士通知传染科医生。当传染科医生看到县医院大便化验中白细胞０一２个／高倍视野时，认为不符合痢疾诊断标准，但对病人未做任何体检即令其再留大便复查，随即返回值班室准备交班。此时病人还在接诊的平车上输县医院带来的液体，当从平车下地准备留大便时晕倒，医务人员立即检查发现病人面色青紫，心跳和呼吸停止，在抢救时发现病人裤内多量脓血便，最后病人死亡。
请就上述病例中涉及的医院及医务人员的行为进行伦理分析。
［伦理分析］
１.县医院对疑难病人向上级医院转诊是应该的，但一定：要联系好，对转诊途中的安全性有正确的估计，此病人转诊时”已呈休克早期的表现，强行转诊是不合适的，而且到达接诊医院后不向对方进行交接即返，也是不 20 负责任的推倭表现。
２.接诊医院的内科及传染科医生违反了诊疗原则,对病人不作详细的体检，不认真参考县医院的病历，对病人８０/６０ｍｍＨｇ的血压不予重视，为了明确或否定痢疾的诊断片面地强调了大便化验结果，从而使一位有可能治愈的年仅２８岁的青年失去了生命，这也违反了诊疗道德的规范。
３.传染科医生也违反了首诊负责制的原则，当病人未明确诊断和未做适当的治疗前即返回办公室交班，这也是缺乏责任心的表现。[案例57] 患者王某,２８岁，某地干部。因腰痛、尿痛、尿频一年余到某医院泌尿科就诊。查尿常规，白细胞15一２０个／高倍视野，红细胞：10---1５个／高倍视野；腹部平片,右肾盏中致密影。医生诊断右肾结石，并当即提出体外碎石治疗的方案。对此，病人也提出能否再做一些其他检查，然后再考虑是否碎石。但是，接诊医生认为腹部平片结果已能确诊，无需进一步检查。病人无奈，只好接受碎石方案，于是次日即行治疗，观察３天后返家.两年后，患者因病情反复而再次到该医院治疗，经全面检查诊断右肾无功能、肾结核，故而行右肾切除。术后病理证实为肾结核。
请对此误诊病例进行伦理分析。
[伦理分析] 对某些不典型病例或比较疑难病的诊治难免有失误之处,但是，该案例中医生缺乏全面综合分析，而且主观片面，仅从腹部平片显示的致密影确诊，没有认真区别结石或结核的钙化，从而造成误诊，给患者带来不可挽回的痛苦和损失，这是缺乏责任感的表现，也违背伦理上的无伤和行善原则。【案例５８】
患者张某，男，６０岁，退休工人。因冠心病住某医院内科，为进一步诊治需进行冠状动脉造影检查。医生询问病史时得知，患者两年前在行胆囊造影前，因作造影剂过敏试验阳性而未行检查；一年前也曾做过冠状动脉造影，术前造影剂过敏试验阴性，但注射造影剂投照完毕后出现了恶心症状，对症处理缓解。本次住院因病情需要复查此项检查,术前常规做造影剂过敏试验也是阴性，并且第一次推注造影剂投照完毕后,病人未出现任何不适。但是，再注射造影剂投照另一部位的过程中，病人出现恶心、胸闷，医生认为病人既往也有类似情况，故而未重视，继续推注造影剂。当完成了全部检查后，病人症状加重，血压下降，呈现过敏性休克表现，经积极抢救无效而 21 死亡
请对此案例中医务人员的行为进行伦理分析。
「伦理分析」
医务人员的行为关系到病人的生命安危，因此，在诊治活动中的各个环节都应采取认真负责、一丝不苟的态度.该案例中，病人既往有对造影剂的过敏史，后来虽然造影剂过敏试验阴性，但是再行造影仍应采取审慎的态度，以便保证患者的安全。然而，医务人员并非如此，对造影时出现的过敏症状未予高度重视，抱着侥幸心理，终因过敏性休克抢救无效而死亡，对此医务人员负有不可推卸的责任。【案例５９】
患者蔡某，男，４８岁，农民。在北京某大医院确诊为肝癌，癌肿已拳头大、经会诊已排除手术治疗的可能性。于是，住院后进行其他疗法，但疗效不佳，故家属要求出院返回当地县医院治疗。县医院外科医生认为诊断无疑，准备以“死马当活马医”，经家属同意而进行手术治疗。术中发现腹腔广泛转移，虽勉强将癌肿大块切除，但术后第二天病人便死亡。
请对县医院医生的行为进行伦理分析：
「伦理分析」
根据手术治疗的道德要求，在手术前医务人员必须作出手术对病人的疾病治疗在当时的条件下是最理想的判断。凡是其他疗法优于手术治疗或可做可不做的手术、凡手术可能加速病人病情恶化或加速病人死亡的、凡尽管需要手术而不具备手术条件的等等,都不应当实施手术治疗。否则，都是违背病人利益和医德要求的，该案例中，病人虽然对某些非手术治疗不敏感,但也不能证明手术治疗就是最好的，况且北京某大医院已排除了手术治疗的可能性。县医院外科医生以,死马当活马医.的侥幸心理、虽经家属同意而进行外科手术，结果加速了病人死亡，这是不符合手术治疗道德要求的，而且也不排除医生潜在的不良动机.【案例６０】
患者李某，男,７２岁。因反复右上腹痛并向右肩放射,伴有呕吐、发烧４个月。近２０天加重且出现黄疽，到某医院外科就诊。体检，除巩膜和皮肤黄染、右上腹轻压痛外，无异常发现。Ｂ超提示：肝外阻塞性黄疽，梗阻部位在胆总管上段（左、右肝管部位癌），肝内胆管扩张，肝外胆管未见扩张，胆囊未探及，故而诊断肝外梗阻性黄疽，胆管癌可能性大。于是，收患 22 者住院进一步诊治。住院后，外科总住院医生查房认为，根据病情及B超检查结果诊断胆管癌的可能性大，但不能完全排除胰头癌或壶腹癌，医嘱复查B超。第二次B超结果为：肝外梗阻性黄疽，梗阻部位考虑为壶腹部实性占位。虽两次B超检查，占位性病变的位置仍不能确定，故进行查房讨论。在讨论时，一医生根据病史认为是典型的胆管炎症状，其炎症由结石引起的多见，且患者２０年前有胃大部切除易发生结石，故占位性病变可能由结石所致；另有医生认为占位性病变不能除外癌，故建议行ＥＲＣＰ检查。因患者发烧又等待了一段时间做ＥＲＣＰ检查，但未成功。由于患者黄疽及病情逐渐加重，故不得已行开腹探查。手术探查证实为胆总管内结石、残余胆囊管结石。
从上述案例中你能看出什么问题，并对此进行伦理分析。
[伦理分析]
１.临床诊断主要依靠病史和体格检查，虽然有时辅助检查能起决定作用，但也必须综合病史和体检确定诊断。从上述案例中看出，医生有过分依赖辅助检查的倾向，因而延误了一些手术时间，也增加了患者的痛苦和经济负担，这不符合伦理上的有利原则和辅助检查的道德要求。现在，有些医生不重视临床基本功的训练，片面的依赖化验和特殊检查，既不利于医生的培养，也加重了患者的痛苦和经济负担，甚至会贻误病人的治疗时机，应引起医务人员的重视。【案例６１】
患者张某，男，１８岁。因突然发烧到某医院就诊。医生检查体温３９℃,咽红，化验白血球１.８Ｘ１0的四次方／ｍｍ３，其中中性５０％，医生按感冒处理。因患者3天未退烧再来就诊，化验发现白血球中有极少数未成熟细胞，于是医生嘱患者３天后再做化验，患者家长询问医生，医生未回答。在家长的要求、追问下，医生才说：“不说吧你们老问，还埋怨医生态度不好；说了怕你们又接受不了，我们考虑是白血病。”听后，患者和家长惊恐不安，精神状况不好。
请问：医生该不该回答家属的询问，上述的回答有没有问题，为什么？
［伦理分析］
本案例涉及如何向病人吐露坏消息，它提出了以下伦理问题：
A.患者及家长有无了解化验结果的权利？
B.医生是否应告诉病人和家长上述情况？
C.医生怎样做才是道德的选择？
（１）患者及家长有权利了解化验结果，这是病人的基本权利，无论从尊重患者的权利还是治疗的需要，医生告知病人和家长有关疾病的信息是无可非议的。
（２）当遇到不良信息时，是否对病人讲真话，这是一个值得重视的问题。
（３）从医生言行后果看，将有关化验结果以简单方式透露给患者及家长，致使患者及家长惊恐不安、精神上受到刺激，医生的做法显然是不妥当的。正确的作法是将白血病的可能性主动告之家长，可让其正确对待，积极配合医生诊治，先不要告之患者。【案例６２】
患者李ＸＸ，男，７４岁。因发热４０.１Ｃ晚１０时来某院急诊。自诉中午始发热，伴咳嗽、全身酸痛、畏寒，无腹泻，小便次数多。体检血压、心脏正常，两肺呼吸音粗糙、无干湿锣音，化验白细胞５．６Ｘ１０的9次方／１，中性８％，淋巴４０％，单核２０％。医生按感冒处理，并嘱患者回家休息。医生想：急诊科病人大多，该病人症状不太重，况且患者及家属又无留观要求，故未予留观。次日上午８时，患者再次就诊，呈昏迷、休克状态，胸片示右上肺大叶肺炎，立即抢救，下午３时死于感染中毒性脑病。
“请问：医生对这位老年患者应不应该负有道德责任，理由是什么？
「伦理分析」
急诊科医生负有一定道德责任，其理由：：
（１）此案例死亡诊断为右上大叶肺炎、继发感染中毒性脑病。老年人患病通常病情凶险，死亡率高，即使留观治疗、抢救及时，死亡率仍很高，但并不因此排除医生的责任。７４岁高龄患者在高热达４０．1℃且诊断尚不明的情况下，未予留观是不妥当的。况且对患者没有进行胸透，并以患者及家属未提出留观为由，草率打发患者回家。留观不留观应以病人的病情为标准，该案例中医生的作法是对老年患者责任心不强的表现。
（２）患者来诊，医生草率地按感冒处置和不予留观，忽视了老年患者的特点即病情复杂多变、不易明确诊断、易出现多系统疾病、易出现衰竭现象等。医生缺乏严密观察、应急准备、及时抢救的高度责任感，造成了患者死亡，不能说是与医生的责任无关。
【案例６３】
一对恋人到某医院进行婚前检查，医生在检查女方下腹时见有花纹，怀疑是“妊娠纹”。于是，医生问：“你生过孩子吗？”女方惊愕地回答：“没有！”医生又问：“那你腹部怎么会有妊娠纹？女方解释说：“我以前较胖，现在瘦了会不会出现这种情况？请你进一步检查。”该医生又请另一医生检查，另一医生检查后说：“好象是妊娠纹。”但是，医生却在体检表上签上“正常”。
女方的男友在屏风后面听到了医生的问话，就对女友产生了怀疑。他俩原计划婚前检查后就去登记结婚，男方却借口忘带户口簿而回家。后来，男方通过介绍人解除了婚约。为此，女方痛不欲生，并到医院要求领导就“妊娠纹”进一步检查，于是该院请上级医院重新检查，结果是外阴未婚型.因而，女方又向法院起诉该医院医生.请问：女方为什么起诉该医院医生？你认为该医院医生有责任吗？
【伦理分析】
因为该医院医生的语言不当伤害了女方的男友，使之解除婚约，进一步也伤害了女方，这是女方上诉的原因。
该医院医生虽然在体检表上签上“正常”，但是缺乏足够根据的怀疑，并且让其女方男友听见，这就侵犯了女方的名誉权，因此是有责任的。【案例６４】
患者张某，女，２９岁。患者曾因妄想型精神分裂症入院治疗，一年前出院回家。患者现已怀孕７周，其母亲与丈夫皆因担心怀孕和分娩的痛苦对她的精神状态有不良影响，于是都劝她去医院流产，但她坚决要求继续妊娠。于是，患者和家属准备到医院咨询。
试问：当他们到医院去咨询时，医生应如何回答？
[伦理分析] １．《夏威夷宣言》中规定：“不能对病人进行违反其本人意愿的治疗，除非本人因病重不能表达自己的意愿或对旁人构成严重威胁。”患者既然已出院回家，他人不应不尊重她的意愿。
２．鉴于患者有精神分裂症的病史，生育出的后代有可能也患此病，医生应建议患者认真考虑此事.如果患者同意流产，既可免除怀孕和分娩对其精神的影响，也不会生育出有精神病可能的后代.如果患者执意继续妊娠，医生和家属应尊重其意愿，可不流产，但要进行严密观察。
【案例６５】
患者郑某，男，６３岁，退休干部。因急性心肌梗塞住某大型综合医院心内科。入院后，经积极抢救和治疗病情平稳，３周后患者除活动后偶有心前区不适外其余症状消失，心肌酶恢复正常，动态心电图稳定，因病房床位紧张，经医生动员患者出院。一个月后，患者因频发心绞痛又到该医院急诊室观察治疗，入院５小时发生室颤而死亡。死后，家属认为病人之死与医生令其提前出院有关，因此与医院发生纠纷。
请对此纠纷进行伦理分析。
［伦理分析］
１．急性心肌梗塞患者恢复期虽仍有部分症状，但并非继续住院的指征。大型综合医院主要为疑难、重症、急诊或疾病的急性活动期提供住院治疗条件，因此当急诊病人多、床位紧张的情况下，动员病情稳定的患者出院并不违反医疗道德及治疗原则。
２．冠心病患者病情反复有时难以预料，所以该患者死亡与医生动员出院无因果关系，故而也不应负道德责任，但要向家属耐心解释以尽快化解纠纷。
【案例６６】
患者王某，男，６５岁，干部。因头痛、恶心、呕吐，伴右侧肢体活动失灵３小时，送某医院急诊。患者头颅ＣＴ：未见出血及梗塞病灶。临床诊断脑梗塞。接诊医师决定应用该科拟定的科研治疗方案，用某某药物进行溶栓治疗。给药１０余小时，病情无明显好转，并且前臂出现散在小出血点，夜班医师未予处理。次日晨、医生发现患者神智淡漠，疑有颅内出血，欲做CT确诊：，但家属不接受此项检查。于是，给予对症治疗，下午２点后病人逐渐昏迷，此时家属才同意行ＣＴ检查。医生随即令家属推病人至ＣＴ室，因病情较严重而家属请医生陪同，医生以急诊病人多为由未予同往。在投照ＣＴ过程中，病人呼吸、心跳停止，马上请医生抢救未成功。
ＣＴ报告：颅内大片出血病灶.请就此案例对医务人员的行为进行伦理分析。
[伦理分析]
1.医生为某些疑难病寻求新的治疗方法进行临床科研是值得提倡的，但应持谨慎态度，密切进行观察。本例进行溶栓过程中，病人上肢出现散在出血点，本应严密观察和积极处理，然而当班医生却置若罔闻，这是责任心 26 不强的表现。
２.患者病情复杂，需做ＣＴ检查，在家属不同意时，医生虽尊重了家属的选择权，但没有尽责地动员、解释就放弃计划，并且当病人病情恶化而家属同意做ＣＴ时又忽视了病人的安全，虽家属希望医务人员陪同，但又以急诊病人多为借口而未同住，以至病人发生心跳、呼吸停止而措手不及，从而违背了急诊道德的规范，具有不可推卸的责任。【案例６７】
患者赖某，男，４８岁，个体户。因服大量的安眠药自杀而被家属送至某医院急诊室。家属告知急诊医生，患者有精神分裂症，一直服药治疗，过去也有服药后睡一天才醒的情况，此次睡一天一夜未醒，才发现服用大量的安眠药自杀；经急诊室两天两夜的抢救，患者仍处于昏迷状态。于是，急诊医生告知家属，采用肾透析也许能挽救患者的生命，但费用较高。家属听了医生的建议后，只是说该病人活着非常痛苦，家属也很痛苦，并让医生看着办吧！面对家属的犹豫态度，你认为医生应该选择：
Ａ、争取家属的配合，给患者肾透析；
Ｂ.维持原来的抢救措施，任其好坏；
Ｃ.只要家属同意，中止对患者的抢救。
说明医生应该选择和不应该选择的理由。
「伦理分析」
医生应该选择Ａ，因为肾透析可能挽救病人的生命。但是，选择Ａ费用高，而且也不一定能救活病人，因此要向家属说明，待取得家属的同意后，再进行肾透析。
医生不应该选择B因为抢救的实践证明原来的抢救措施不能使病人苏醒，维持原来的抢救措施可能会贻误抢救时机，同时也是一种浪费。
医生绝不能选择Ｃ，因为精神病人也是人，也有获得救治的权利，当然也理解精神病人家属的不幸。【案例６8】
患者刘ｘｘ，男，５０岁。因黄胆作B超检查为肝外阻塞性黄胆、考虑壶腹部实性占位病变，故而医院外科收入住院。因B超结果与临床表现不符，住院后继续检查确诊。一天，主治医师赵大夫查房，患者问他究竟得的什么病，他吞吞吐吐地回答：什么病？啊，还未搞清楚。”说完扭头就走，于是患者又追出病室门外问：“赵大夫，你说真话，我得的是不是恶性肿瘤？” 27 赵大夫匆匆地边走边回答：“我不是告诉你还没有搞清楚吗？”患者仍紧迫不舍他说：“我看你神色不对，恐怕是得了癌症吧？赵大夫不耐烦地回答：“就算你猜对了，我也不能告诉你，还是请你的家属来一趟吧！”患者不得已返回到病室卧床不起，而且中午饭也不肯吃.请对上述案例中赵大夫的言行进行伦理分析。[伦理分析]
在医患关系中，患者有获得诊治信息的权利。在上述案例中，患者的疾病诊断不明，因此急切地想了解诊断是可以理解的，而作为医生应该耐心地予以回答，即使需要保密也应该婉转地开导。然而，赵大夫面对患者的询问，吞吞吐吐、边走边不耐烦地回答，而且前后回答潜藏着矛盾，从而增加了患者的疑虑和心理负担，这也是不尊重患者及其权利的表现。【案例６９】
患者孙某，女，４０岁。因患溃疡性结肠炎入院治疗。住院后，医生告之有一种治疗溃疡性结肠炎的新药，需要一部分患者做临床疗效实验。医生还告诉患者自愿参加，但希望溃疡性结肠炎患者都参加。孙某原来不想参加这项实验，但抱着试一试的态度便参加了。用药一个星期之后，她自觉效果不好，便中途退出了实验。主管医生对她的做法很不满意。为此，她很苦恼，担心医生今后不会认真给她治疗了。
试对医生的做法和态度的改变作伦理分析。
［伦理分析］
在临床进行新药治疗观察实验是允许的，但要坚持患者自愿参加的原则，因此，主管医生开始的做法是合乎伦理要求的，但是，主管医生因孙调中途退出实验而改变了对她的态度，这是不应该的：其一，主管医生违背了《赫尔辛基宣言》第一部分“基本原则”中第９条规定，即“受实验者有权决定是否参加某项科研实验，也有权在任何时候退出实验。”其二，主管医生违背了《赫尔辛基宣言》第二部分“医学科学研究工作结：合专业性的管理”中的第４条规定，即“病人对某项科学研究工作拒绝参加时，绝对不能使医生和病人之间的关系受到影响或妨碍”。从而引起了病人的担心，继而也会影响病人的康复进程。【案例７０】
患者武ｘｘ，女,９岁。因急性化浓性扁桃体炎收入某院儿科病房，当时高烧３９．５℃，经静脉点滴青霉素后，次日体温下降，第四日体温已正 28 常。该科某研究生为完成研究课题，需做正常儿童的神经系统电生理检查（无创性），故选此儿童为受试者。受试后次日，家属探视时发现患儿头顶部皮肤有３个约２ｍｍ直径的圆形丘疹样红斑，了解事情经过后对医院提出异议。家属认为此做法不但违法，而且也是缺乏医德的表现，而医务人员不同意家属看法，因此引起了争执。
请对这场争执的是非进行伦理分析。
「伦理分析］
家属的意见是正确的，理由：
１．无创性检查的含义家属并不十分理解，认为头部皮肤有圆形丘疹样红斑是由检查造成的损伤，这是医生没有交代之过，责任不在家属。
２．９岁孩子是未成年人，对未成年人所实施的任何检查都应争得其监护人的同意，否则当认为是侵犯了未成年人的、正当权益。
３．患者及家属对人体实验有知情同意的权利，这是《赫尔辛基宣言》所确认的，本例做法违反了这一原则。【案例71】
某药厂对某种药物进行三期临床观察，该药物主要是通过对机体免疫功能的调节作用而抑制肿瘤的生长。根据！临床药物的观察原则，选择观察对象的标准之一是确诊为实体肿瘤并停用抗肿瘤治疗３个月的患者、对此医生有不同的看法。
请问，你对此的态度如何，并进行伦理分析。
［伦理分析］
１．药厂不断开发新的药物，为防治疾病提供可供选择的更多手段，这是值得提倡并予以支持的，但必须以安全、高效为前提。
２，该药物仅是机体免疫功能的调节剂，对肿瘤患者辅助治疗是有益的。但是，该药物观察要求选择的病例必须停抗肿瘤治疗３月，这既不符合医疗原则，也是违背病人利益的。因此，绝不能不顾病人的安危，单纯从研究和开发新药物的角度出发，否则是不道德的。【案例７２】
据国外资料报道，几年前英国医学界为解决心脏移植的供体来源问题，设计了一个科研题目：将人的某种基因植入了７只猪的体内，随后他们将繁殖这些猪使其产生内脏和其他器官不受人免疫系统的排斥，以供将来的人体器官移植，这种人猪抑或猪人的问世引起了震撼和人们的争论。那么，你的 29 意见如何？
[伦理分析]
此事件引起学术界争论有两种观点：一种观点认为医学的一切手段是为治疗目的服务的，即手段服从目的。此举如能解决供体来源会给需要器官移植的患者带来福音，也是医学科研成果；另一种观点是从维护人的尊严出发，认为以某种基因植入猪的体内生出非人非猪的动物是对人性的亵读，如不严加控制会带来严重的社会问题，必须坚决反对。我们认为这种实验要有一定限定条件，并在法规约束下进行，严防负面效应的出现，其最终目的是解决供体来源，在伦理学上是可行的。【案例７３】
医学生范某，在某医院进行实习。带他实习的老师建议为他主管的一名病人手术，但他认为这个病人不是绝对需要手术。那么，在下述情况下，他应该如何做？
１．与带实习的老师讨论，带实习的老师不同意他的意见，虽进行了解释，但未能说服他，然而决定权在老师。手术前一天病人问他的意见，他应如何回答？
２．与带实习的老师讨论后，老师同意他的意见，但考虑到此手术也有指征，手术可能比保守治疗有利，因此手术未被取消。当手术前病人问他的意见时，他应如何回答？
「伦理分析」
１．如果实习生有充分的理由证明病人的手术并非绝对必要，那么出自患者的利益，实习生应坚持自己的意见，并设法说服自己的老师；如果老师出自于师道尊严，就应该请示上级医师进行裁决。
２．如果实习生没有充足的理由，在上述两种情况下，无论带实习生的老师是否同意范某的意见或范某对给病人进行手术想通与否，手术都未取消，那么，实习生就不能对病人说！此手术没有必要，只能说这个手术对病人来说是有益处的。否则，不利于患者手术的顺利进行和术后的康复，也不利于建立良好的师生关系。【案例７４】
患者郑某,男，２０岁，河北某县农民，现为北京某单位民工。患者因高烧、昏迷送某医院，医生确诊为病毒性脑炎。因系民工，按有关规定施工队仅付给之个月工资为药费（６００元），如积极救治，预计医药费用将超 30 过万无，而且死亡及残疾率高达５０％。为此，该医院派管理人员至患者家中了解情况并催办医疗费用，发现患者父亲已故,母亲多年类风湿关节炎不能劳动，妹妹１４岁且无工作，难以支付近万元的医疗费用。在此情况下，医院是否应该继续抢救？请进行伦理分析。
［伦理分析］
患者年轻，急性病，虽死亡和残疾率高，但还有５０％的希望，所以应积极救治，不能因难以支付医疗费就放弃治疗，这样才符合救死扶伤的人道主义精神。但是，这也面临着与医院功利的矛盾，因此医院也应积极寻求社会的支持，在此特殊的情况下功利要服从于人道主义。【案例７５】
患者王某，男，３５岁，工人。３年前因电击伤,心跳骤停，经积极抢救心脏复苏成功，但遗留肾功能不全,需行血液透析维持生命。两年透析后其费用已达７万无，欠医院费用５万元，患者所在单位又面临破产，无力偿还。然而，病人仍需每周两次透析治疗，每次约费用４００元，故此医院通知患者及家属，以后每次来诊需先交费再透析。开始时家属尚可交费，后因家庭经济无力支持其费用，故患者来后不交费就躺在床上要求透析。此时，医务人员应如何处理？
［伦理分析］
１．患者年仅３５岁，电击伤后心脏复苏成功并发肾功能不全，积极治疗是符合人道主义的。
２．经济问题对医院来讲也是个具体问题，应根据实际情况实事求是地解决，如采取适宜收费方法，决不能因为病人不交费就不予治疗，否则就是置病人于死地。但是，新欠费用一定让家属尽力偿还，无力偿还部分只有靠社会和医院协助解决，因为医院本身是属于福利性公益性事业，不同于商业性经营。【案例７６】
患者赵某，男，５２岁，工人。因喉癌住某院耳鼻喉科，择期行根治术，手术顺利。术后进行放疗过程中（２０个月左右），渐感颈部疼痛，时有双上肢麻木感，伴低热.ＣＴ检查，确诊为咽后壁脓肿，并已破溃至颈４一６椎间盘间隙，于是急需转骨科手术。但是，病人在耳鼻喉科住院过程中已用完交纳的医药费，并已欠费近２万元，此时单位表示近５年内支付所欠药费已有困难，更无力再交骨科的医药费用。为此，骨科表示、既无力支付费用 31 就不能接受病人转科。
请对此案例进行伦理分析。
［伦理分析］
１．对于一位５２岁的喉癌患者，耳鼻喉科采取积极有效的治疗方案是正确的、是符合有利原则的。放疗后出现并发症有时也是难免的，这并不违反不伤害原则。
２．对患者新出现的并发症应积极治疗，否则将前功尽弃，而且可以危及生命：面对欠费及需转科急诊手术的两难境地,骨科医务人员只能从病人的病情出发行急诊手术，对所欠费用以后再督促单位分期偿还，这才符合救死扶伤的人道主义要求。因此，骨科拒收转病人是不应当的，但也要体谅骨科的困难。【案例７７】
患者陈ＸＸ，４０岁，农民。以急性阑尾炎收入某县医院。住院后，普外总住院医师检查了患者的右下腹，认为急性阑尾炎诊断无疑，并给手术室开了手术通知单。术前，该医师让在该病房生产实习的学生检查病人，并要求在术后完成大病历。几个实习生通过问病史和体检，发现病人先上腹痛后转移至右下腹，且右下腹有轻度压痛和反跳痛，这些都像急性阑尾炎的征象。但是，现在病人除右下腹痛外，上腹仍有些疼痛，而且上腹有轻度压痛和肌紧张，追问病人有胃病史，故而更像胃穿孔。学生将此看法报告给总住院医师。然而，总住院医师没有复查病人便说：“阑尾炎我见多了，诊断没有问题，准备上手术吧！”无奈，两个实习生随他上手术台，其余在台下观看。手术右下腹切口暴露出阑尾，发现阑尾充血，同时还发现肠管间有一些食糜，因此证实了学生的怀疑是正确的。于是，切除阑尾并清洗腹腔后关腹，然后又在上腹切口暴露出胃，发现胃的后部有一个穿孔，总住院医师仅将穿孔缝合；清洗后关腹。手术后，总住院医师领导学生对该病例进行讨论时说：“病人先有胃穿孔，食糜从穿孔流到右下腹，由于化学刺激导致阑尾发炎，患者虽有胃穿孔，但阑尾炎的诊断并没有错。”
在上述案例中，你认为总住院医师的行为存在哪些问题，并进行伦理分析。
[伦理分析]
从上述案例中可以发现总住院医师的行为存在以下问题：①对门诊收入病房的病人没有仔细地询问病史和详细体检就肯定了阑尾炎的诊断；②实习32 生对急性阑尾炎的诊断提出有理由的怀疑时，他没有进行复查就凭经验否定了学生的意见；③术中发现胃穿孔，仅予以缝合，有复发的可能；④术后在事实面前不得不承认胃穿孔的诊断，但强调急性阑尾炎的诊断是正确的。
从上述问题可以看出，总住院医师对病人缺乏认真负责的精神，加之盲目自信造成误诊，不但给病人增加了痛苦和经济负担，而且留下了隐患。术后，由于虚荣心没有认真总结教训，也是缺乏医德的表现。【案例７８】
护士长带领一位临床见习的学生给患者取静脉血化验，虽然护士长事先给学生讲解了静脉穿刺的要领，但是临阵时学生仍有些紧张。实习生第一针未能穿刺进入血管，第二针又将血管刺破，因此双手有些哆嗦。实习生心想：“不取出血来绝不要休！”于是镇定一下又要穿刺第三针。此时，护士长将针要了回来，并说：“你考虑过病人的痛苦没有？”实习生带着一股怒气离去。护士长一针取出血来，并对病人说：“对不起，让您受苦了！”病人却不以为然地说：“没有关系，培养学生也是应尽的义务。”片刻，实习生又返回，并羞愧地对病人说：“我是实习生，由于技术不熟练给您带来了痛苦，请您原谅！”病人却严肃他说：有点痛苦算不了什么，不过要记住：你们服务的对象是人，不是标本！”实习生点了点头。然后，病人又说：“好了，不要紧张！我仍然支持你们的实习，技术会慢慢熟练的，我相信你将来会成为一名优秀医生。”实习生连声说：“谢谢。谢谢！”而后离去.请对该案例中实习生护士长和病人的行为进行伦理分析。[伦理分析]
１．实习生给病人静脉取血两次未成功，但由于虚荣心不顾及病人的痛苦，而把病人当成“活标本”，欲再次取血，虽经护士长提醒也未猛醒，反而带着不服气而离去。以上都说明实习生缺乏基本的同情感。后来，实习生良心发现，对自己的行为内疚而主动地去向病人道歉，这是认识上的转变，也是值得欢迎的。
２．护士长体谅病人的痛苦，严格要求学生，这是责任心的体现。
３．病人密切配合学生实习，履行了培养医生的社会义务，并且不计较个人的痛苦以诚挚的态度教育、鼓励和信任学生，都是高尚道德的表现。【案例７９】
某医院住有两位患者需要进行肝脏移植：一位是张某，男，４５岁，因多年饮酒导致严重肝硬化；另一位是李某，男，２５岁，待业青年，在一次 33 购物中因抓歹徒而使肝脏破裂，生命危在旦夕。现有一肝脏可供移植，两位患者组织配型都符合，但当时张某能交出手术费而李某不能。一些医生认为医院不是慈善机构，只有付费才能得到医疗服务；另一些医生认为不给李某移植在感情上不能接受，也不公平，因为李某是为社会而负伤的。
试问：你认为肝脏应移植给谁？
［伦理分析］
１．从对肝脏移植需要的迫切性上看，李某更需要，因为：这属于抢救范围。而对张某来说这不是致命的，可以再等待肝脏的来源。
２．从现实性上看，经济效益是各个医院都重视的问题，要得到医疗服务就得付费，这也是患者的义务。因此，似乎应该给张某进行移植。
３．从伦理上分析，李某年轻，负伤是由于见义勇为所至，这是一种高尚的行为，社会对他应该给予回报，医院也应把社会效益放在第一位。即使这家医院在经济上不能完全免除李某的医药费，社会各界也应伸出援助之手，帮助李某得到对其生命迫切需要的肝脏。张某若能主动加入这一行列，那么本案例将无矛盾可言了。【案例８０】
患者崔某，女，１７岁。患者在一次车祸中脑部受重伤，入院３天后，医生告诉患者的家属说：“患者已处于脑死亡状态，即她不能康复了，等于事实上的死亡。”并建议撤掉呼吸机。但是，患者父母不愿承认这一事实，因为他们看到女儿在呼吸机的帮助下可以呼吸，并能感觉到女儿的脉搏，所以坚决不同意医生撤掉呼吸机。
试问：在这种情况下，医生应该采取什么恰当的方式解决这一冲突？
［伦理分析］
１．脑死亡作为比心肺死亡更为科学的死亡标准，在美国等国家已被承认，它的含义是脑的不可逆昏迷，可用如下四个标准进行判断：没有感受性和反应性，没有自主运动和呼吸，没有诱导反射，脑电图示脑电波平直，而且２４小时之内反复测定结果无变化，并除外低体温（３２.２℃以下）或服用大量中枢抑制剂，便可确定为脑死亡。
２．我国虽然也有承认脑死亡的少数先例，但是脑死亡的观念还未被广泛接受，因此患者父母的反应是可以理解的。
３．医生在给患者父母讲清脑死亡的概念之后，不可强求他们在短时间内同意撤掉呼吸机，可在经过一段时间的缓冲，待他们基本想通之后再撤掉 34 呼吸机为宜。【案例８１】
产妇王某，２６岁，无工作。其丈夫工人，３６岁，月收入６００---７００元。王某孕期一切正常，骨盆足够大。但是，在产程进展过程中胎心突然降至６０次／分，剖宫产已来不及，医生决定行产钳术。产钳夹住胎儿枕部拉出一男婴，发现脐带绕颈两周，体重３５００g新生儿阿氏评分２分钟５分，５分钟１０分，因发现新生儿头部血肿，即送儿科新生儿病房。经儿科医生诊断有脑出血，三次头颅B超示大脑结构破坏，即或抢救成功也定成为脑瘫。医生向家属交待病情后，家属考虑到家庭生活困难，无力扶养一脑瘫患儿，决定放弃治疗，并已签字让医院处理。儿科护士根据医嘱不再给予特殊治疗，但仍给奶水喂养达６个月，除吸吮功能外，其他活动均明显低于同龄儿，儿科几次通知家属接出院，家属拒绝。
请对此案例进行伦理分析。
[伦理分析]
１．在新生儿抢救时，已知会有脑瘫，当家属签字放弃治疗时，医务人员就该让其自然死亡。从生命的质量和价值来考虑，对严重缺陷新生儿的舍弃是符合人道主义的。
２．患儿已６个月，家属拒绝接出院是有理由的，因为抢救时就已签字要求放弃治疗，目前只有依靠社会福利院来协助解决。【案例８１】
患者高××，女，３５岁，技术员。因某种原因服用安定百余片自杀，经抢救后复苏，用去医药费７万余元。因脑损伤严重，呈植物生存状态已４年之久。现仍保留气管切开套管，病人抵抗力极差，经常发生肺部感染，因需要不断治疗，已欠医药费１０万元。对此，该院医务人员议论纷纷：有些人认为既然是自杀，当初就不应该抢救；也有些人认为当初抢救是对的，但目前应放弃治疗以尽快促其死亡。
请对上述两种意见进行伦理分析。
［伦理分析］
１．救死扶伤是医务人员的天职，对一个在技术工作中做出贡献的技术员，不论何种原因的自杀，都应该积极救治。因此第一种意见是错误的。
２．对长达４年之久的植物生存状态康复已无希望，如果继续治疗已无多大价值，不但给家属带来严重的经济和精神负担；而且也耗费了大量的卫 35 生资源，因此第二种意见是有道理的，但必须尊重家属的选择。【案例８３】
患者张某，女，２７岁。怀孕２６周，因车祸受伤送入某医院急诊。虽经医生积极抢救，病人不久发生脑死亡。因此，患者依靠医疗设备维持心跳和呼吸，并通过管子将营养输入体内，然而胎心尚属正常。当医生向患者家属交待病情后，家属要求放弃对患者及腹中胎儿的抢救。
此时,医务人员应如何决策。[伦理分析] 脑死亡意味着病人已经死亡，但在我国尚未接受脑死亡的标准之前，对任何脑死亡的病人,在没有患者生前预嘱或家属表示放弃抢救的情况下，医生不能宣布患者死亡而中止抢救。该案例中的患者已经发生脑死亡，在家属获得这一信息后要求放弃对患者及腹中胎儿的抢救，对此医生应表示理解。但是，患者腹中的胎儿还活着，应尽量劝说家属维持抢救，待胎儿发育,至生下能存活并取出胎儿后为止。如果家属困难重重，医生应求得法律部门或医院伦理委员会的意见后再进行决策。【案例８４】
患者李某，男，62岁，医生。因胃窦癌术后复发住院。患者３个月前因胃窦癌住院手术，术中发现有淋巴转移，故行根治手术，手术顺利，术后进行一个疗程的化疗而出院。现又因腹部肿块第二次住院手术，术中发现腹腔内癌瘤广泛转移，癌块与腹主动脉粘连而无法切除而关腹，术后伤口愈合良好。不久，患者出现血便、血尿，而且少食、呕吐，疼痛难忍。患者要求主管医生给予安乐死，而儿女认为父亲一生挽救了不知多少病人，故要求主管医生不借一切代价地进行抢救。
对此，主管医生应如何决策。
[伦理分析] 患者是一名医生，自知康复无望且痛苦万分，因而提出安乐死是可以理解的。但是，我国对安乐死尚未立法，加之患者儿女又提出不惜一切代价地抢救，在此情况下主管医生不能给患者实施安乐死。主管医生应与病人共同探讨减轻痛苦的方案，实施临终关怀而并不一定不惜一切代价地抢救，同时应说服患者的儿女，对达不到医学目的的手段不应采取，以取得家属的合作。否则，只能加重或延长病人的痛苦，这既有违患者的心愿，也造成卫生资源的浪费。
【案例８５】
某自负盈亏的集体工厂职工张××，男，３４岁。因慢性肾炎、尿毒症需要肾移植，但住院押金要交６万元。该厂累积亏损１００万元，每月工厂支付职工７０％的工资，难以支付６万元的押金，而且病人家庭的生活也比较困难。因此，让不让病人做肾移植厂长很为难。
对此，医务人员应如何决策。
「伦理分析」
该案例是一个伦理难题，给不给患者做肾移植均有理由。
１．从义务论的角度分析，应该给患者进行肾移植，况且病人年轻、为工厂和社会作出过贡献，肾移植是治疗尿毒症的理想手术且成功率较高等。
２．从公益论的角度分析，不做肾移植也是有理由的。因为肾移植属于高技术，费用昂贵，并不是每个公民都能享用，即使在发达国家也如此，这不能说不公正。况且，该案例中工厂和患者家庭的资金都比较困难，不做肾移植也不能说是见死不救。
该案例的最佳选择是先给病人做肾透析，以延长病人生命，如果多方筹集到足够的资金，又有肾来源时，再进行肾移植。[案例86] 患者赵××，男56岁，公费医疗。患者因车祸成为“植物人、住在某医院神经内科，经多次会诊确认病人无康复的能。爱人虽有工作仍几年如一日的照顾他，医护人员也始终精心地治疗和护理，然而病人却仍处于“植物人”状态，一点恢复的征象都没有。后来，某报纸宣传病人的爱人对丈夫的爱情是如何的纯真，医务人员如何发扬救死扶伤的精神等。
请对报纸的宣传进行伦理分析，并说明医务人员如何行为更好。
[伦理分析]
一般他说，患者爱人和医务人员的行为无可指责。但是，从卫生资源的分配上说，这种行为未必值得大力颂扬。一个不能康复的“植物人”长期住在医院，占据一张病床且耗费大量的卫生资源，这样必然影响可救治病人的住院和治疗，不符合伦理上的公正原则。医务人员最好向家属提供足够的信息，在家属充分理解和同意的情况下，让患者出院开设家庭病床。如果家属不同意患者出院，医务人员也要让家属放弃达不到医学目的的抢救或治疗的要求，仅给予支持疗法和护理。【案例８７】
某县医院仅有一台呼吸机，正用于颅脑外伤的老年昏迷病人，该病人经会诊已无望康复，而且撤掉呼吸机很快就会死亡。一天，急诊室来了一个有望康复的年轻病人也需要用呼吸机。此时，医务人员应如何决策。
[伦理分析]
从生命质量和卫生资源分配的社会价值原则考虑，应该撤掉老年病人的呼吸机而让年轻人使用。如果老年病人有生前意愿或给家属说明后同意撤掉呼吸机，而不失时机地抢救年轻人的生命是最佳选择。但是，如果老年病人无生前意愿，而家属又坚决不同意，医务人员无权撤掉老年病人的呼吸机使之死亡，此时应边给年轻病人实施人工呼吸边向兄弟医院求助呼吸机或即刻转院治疗。【案例８８】
产妇燕某，２６岁，第一胎足月顺产一女婴，体重２９６０g，兔唇，经医生体检还有先天性肛门闭锁。于是，医生向家属交代新生儿的病情，并说明兔唇不必急于矫治，而先天性肛门闭锁需要马上手术，其手术比较简单。家属与产妇商量后，认为新生儿有先天性缺陷，又是女婴，将来长大不美观，况且产妇年轻而今后仍有生育的机会，故决定将新生儿舍弃，让医院进行处理。医生不同意家属的意见，动员家属尽快同意进行肛门手术，但是家属却不签字，而且声言如果手术医生将承担一切后果。
此时，医务人员应如何决策。
［伦理分析］
我国提倡一对夫妇只生一个孩子，因此人们普遍希望优生，这是可以理解的。但是，目前新生儿的先天性缺陷还难以完全避免，因此提出了一个先天缺陷新生儿能否舍弃的伦理问题。该案例中新生儿并非严重的先天性缺陷，是可以矫治的，而且矫治后对孩子的未来智能和体能没有影响，容貌也可以矫治得比较理想，因此医生不同意家属的意见是正当和合理的。此时，医生出自对新生儿生命权利的尊重，既不能见死不救，也不能让家属接回家听凭家属处理，而应取得有关领导部门的支持，即使家属最后仍不履行签字手续，也要马上进行肛门手术，同时把家属的行为上告法院.【案例89】
一对夫妇婚后７年不孕，经医生诊断为男性无精症。女方非常希望有个孩子，因此同丈夫商量采用人工授精，但丈夫坚决不同意。不久，男性在一次交通事故中不幸身亡，女方不想再婚，想有个孩子终身为伴，故到某医院 38 申请人工授精。
此时，医生能否同意女方的要求。
[伦理分析]
未婚妇女、女同性恋、寡妇、离婚妇女能否采用异源人工授精生育，目前有不同意见，各国的法律也不一致，如法国、瑞典不允许，英国允许，美国有允许未婚妇女进行异源人工授精的判例。
该案例中，一个寡妇要求异源人工授精，我国尚无法律规定，因此医生应向医院伦理委员会或法律部门咨询，作者认为暂不实施为好。【案例９０】
一对夫妇婚后８年不孕，经医生诊断为女性子宫内膜结核所致。因夫妇双方盼子心切，而女方之妹（已婚，有一男孩。）愿意用姐夫与姐姐的体外授精卵代替怀孕，于是到某医院妇产科提出申请。
此时，妇产科医生能否同意，如果同意又如何确定未来新生儿父母的法律地位？
［伦理分析］
该案例实际上是应否同意代理母亲的问题，对此各国意见不一，一般都反对商业性的代理母亲。该案例虽不属商业性，鉴于我国尚未立法，妇产科医生应向医院伦理委员会或法律部门咨询。作者认为，我国对不孕症夫妇既然允许抱养孩子，对此也是可以同意的。如果同意代理怀孕，医生应向其讲清后果，并且未来新生儿父母是否应以养育即该案例中提供精子和卵子的父母为法律父母为宜，这与英国的法律规定相同，也同我国婚姻法规定相一致。【案例９１】
患者李某，独生女，８岁。急性淋巴细胞白血病缓解期。医生告知父母，目前的治疗方法只能缓解，而骨髓移植才能挽救患儿的生命。父母听了医生的意见，愿意捐献骨髓，但经检查均不适用。父母又跑了几家医院，也找不到血清型相合的骨髓捐献者。不久，父母获悉国外有再生一孩子为患白血病的姐姐提供骨髓成功的例子，于是想采取类似方法挽救女儿，并征求医生的意见是否可行。
此时，医务人员应如何应答？
「伦理分析」
根据我国的有关规定，此案例中的父母再生一孩子是允许的，而且同胞弟、妹血清型相合的概率较大，国外也的确有成功的案例。因此，如果患儿 39 的病情能够维持其父母生第二胎，况且取骨髓对新生儿影响又不大，父母的意见是可以考虑的，也是符合伦理的。但是，医生也应该让父母作好不成功的思想准备。【案例９２】
１９９５年一对中年不孕夫妇前往某医院咨询：因结婚晚，女方已４０岁，盼子心切，要求通过高技术提取他们的精子卵子，并以高额报酬邀请一年轻女子作代孕母亲、年轻女子欣然同意.医生说:这样做涉及伦理问题，此举不妥。”中年夫妇说：“我们与年青女子都同意这样做，不涉及道德问题。”于是，双方发生了争论。你对此持何态度，理由是什么。
[伦理分析]
１．此案例涉及到对道德概念的理解，道德不仅是调解人与人的关系，还涉及调解个人与社会的关系等。
２．此案涉及到器官、精子和卵子商品化并由此影响社会风气问题和社会道德问题。
３．此举还涉及到道德示范作用问题。
综上所述，不能支持中年夫妇的请求。【案例９３】
有３位严重心脏病人正期待着心脏移植以挽救其生命：一位１７岁，某市重点中学高二学生，市级三好学生；一位３８岁，国家某机关处长；一位５５岁，科技人员，过去对社会作出过较大贡献。某日，一车祸被判定脑死亡病人的家属愿捐出病人的心脏，在此情况下，你认为谁应先获得这一心脏，理由是什么。
［伦理分析］
本案例涉及到稀有卫生资源分配中的社会价值如何坚持公正、效用原则，参照其回顾性原则、前赡性原则、家庭角色原则、科研价值原则和余年寿命原则，综合考虑，做出谁应优先获得心脏移植的机会的抉择。【案例９４】
一幼儿患脑炎，住院后病情恶化，呼吸困难，依靠呼吸机维持生存。医生向家长交代了治愈无望，即使经治疗能够存活也将成为痴呆或智力低下，家长反复考虑决定放弃治疗，撤掉呼吸机，停止支持疗法，并签了字。停止治疗后，患儿呈抽气样呼吸，一下子死不了，患儿家长看着心理十分难受，要求护士注射针剂让患儿快点死去。医护人员认为这样做是变相杀人，有悻 40 医德，不敢下手，眼巴巴地看患儿痛苦地死去。
试对这种情况做伦理分析。［伦理分析］
该案例中，医护人员尊重家长的选择权，实施的是被动安乐死，而家属最后要求的是实施主动安乐死。两者本质并无区别,只是主动安乐死尚未立法、而且医护人员认为有悻医德，故未予实施。[案例９５] 患者冯某，女，４５岁，干部。因子宫肉瘤术后复发广泛转移而疼痛难忍，本人曾口头表示过必要时可实施安乐死，但主管医师未得到患者的正式承诺手续而仍坚持治疗。一天，患者趋医护人员不在而口服大量安眠药以结束生命，不久被医生发现。
请问：医师面对此情况抢救与否？理由是什么？
[伦理分析] １.医师面对自杀者应奋力抢救，以履行救死扶伤的人道主义。
２.医师面对疼痛难忍的癌症患者，生命质量已很低，本人又有安乐死的愿望，尽管尚未履行手续，在患者以自杀把结束生命变成现实的情况下，尊重患者的自主权且被家属认可不再抢救、在伦理学上也是可接受的。
鉴于上述两种选择，医师可结合具体情况作出决策。【案例９６】
患者黎某，男，７３岁，离休干部。因慢性支气管炎合并肺气肿、肺心病，并导致肺功能衰竭，医生马上实施气管切开，并使用呼吸器。经两周治疗，病情得到缓解，日后医生几次试图撤掉呼吸器，因患者呼吸短促，并对呼吸器产生依赖心理，均未成功，患者在以后治疗期间不见病情好转，面对日复一日的医疗措施包括静脉给营养，经常性的动脉穿刺,化验血气以及引流等带来的痛苦和麻烦，一天患者对医生讲：给我撤掉呼吸器吧，我不想活了！”而家属却恳求医生坚持抢救措施。
请问：医生面对这种情况应如何选择？
[伦理分析]
这个案例涉及人道主义与尊重患者自主选择的伦理难题，医生必须弄清以下几个问题：其一，患者要求撤掉呼吸器是否由于痛.烦闷心理作出的暂时性决定；其二，患者要求撤掉呼吸器是否处于不确切的信息基础上作出的决定。总之，患者的决定是否建立在真正自愿基础之上的。鉴于上述案例不 41 属于真正自愿的决定，况且家属又坚持抢救，在这种情况下医生出于人道主义而又不完全违背患者真正自主权，继续抢救是必要的。【案例９７】
患者张ＸＸ，女，３５岁；其夫王ＸＸ,３５岁。夫妇之间感情甚好，无子女。患者因尿毒症３年，依靠肾透析维持生命，其夫表示愿意捐出一侧肾给妻子。经化验其夫组织配型适合，身体状况也符合供体条件，但妻子不忍心丈夫这样做，表示拒绝。此时，你认为如何抉择。
[伦理分析]
医生面对上述情况，首先应向患者其夫讲清捐献器官的利弊关系，一般说来，以一侧肾为代偿维持肾功能是没有问题的，但也不能完全排除意外情况的发生。其次，也要向患者讲明在供体有限的条件下，其夫献肾作供体而移植有助于尿毒症的康复，且成功的可能性较大，一般也不会对其夫健康带来很大危害。当做好双方工作以后，方能进行肾移植。如经过上述工作仍达不到一致意见时，医生只有寻求另外的供体，否则难以进行移植。【案例９８】
患者张某，男４８岁。因车祸受伤严重住院。车祸发生时，患者目睹妻子、儿子当场死亡，小女（１４岁）受轻伤，心情十分沉痛。因患者本人多处骨折、高位截瘫，近日又有肾功能衰竭，患者几次询问医生有无好转希望，如无希望要求医生给大量麻醉剂帮助其结束生命。此时，医生应如何处理？
［伦理分析］
医生面临这种情况有两种选择在伦理学上可接受：
１．鉴于患者目前状况，没有救治成功的希望，即便采取最大努力也只能维持低质量的生命而又不能减轻他的心理痛苦,因此不予积极抢救,比较符合患者的愿望，而用麻醉剂使其安乐死应持十分慎重的态度。
２.鉴于患者是车祸所致,又有一女儿需要抚养，从人道主义原则出发，只要有一线希望，理应得到医疗上的关怀与帮助.故而医生应根据临床具体情况作出选择。【案例９９】
目前我国器官移植最突出的问题是供体来源。在一次学术讨论会上、一位学者提出一建议：鉴于目前我国计划生育中有大月份引产的胎儿，与其让他（她）自然死亡，不如留做器官移植（特别是肾移植）的供体；有的学者指出此举不人道，应持慎重态度。于是，形成了两种截然不同的观点。那么，42 你的看法如何？
[伦理分析]
两种态度都有其理由：前者是从解决供体来源角度，缓解供体紧张以挽救人的生命，如让其自然死亡也是一种浪费，未必就是人道的；后者从维护人的尊严和人道主义出发，一旦允许实施，唯恐引发器官商品化和其他社会问题。
作者认为，在一定法规约束下采取前者作法在伦理上也是可以接受的，但要严防后者问题的出现。【案例１００】
一位高中生，女，１８岁。患口腔颌面部恶性肿瘤，并有颈淋巴结转移，医生认为需做根治术，因手术后外观和功能有一定损伤，家长拒绝做根治术，要求医生选择术式既达到根治的目的又不给孩子留下伤残。医生讲：只能尽最大努力，不能担保尽善尽美。家长同意签字后实施手术，术后一切顺利，家长致谢。半年后，肿瘤复发，需要第二次手术，且难度加大，家长认定是医生第一次手术切除不彻底，要求追究医生责任。那么，医生是否负道德责任，请做伦理评价。
「伦理分析」
１.医疗行为的评价依据是动机与效果、目的与手段的统 一，具体讲术式选择最佳、疗效最好、损害小，体现最优化原则，该医生的做法符合这一原则。
２．在医疗行为道德评价中，一般来讲，从动机看效果，从效果上看动机，将两者有机统一起来。但在临床实践中，由于医学技术上的难度和病情变化（尤其肿瘤已有转移），即使医生动机再好不可能效果是十全十美的，不能由此推断医生道德上负责任，此案例医生不负有道德责任。
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