高效2008年长安区新型农村合作医疗

第一篇：高效2008年长安区新型农村合作医疗

2008年长安区新型农村合作医疗 特殊门诊慢性病管理办法（试行）

为满足参合农民部分特殊门诊慢性病基本治疗需求，扩大新型农村合作医疗受益面，按照《西安市长安区新型农村合作医疗管理办法》之规定，制定本办法。

一、特殊门诊慢性病种类 1．冠状动脉粥样硬化性心脏病； 2．高血压病（Ⅱ期Ⅲ期）； 3．肺心病；

4．脑血管疾病并发症、后遗症；

5．糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之一者）；

6．风湿性心脏瓣膜病； 7．类风湿关节病； 8．慢性乙型肝炎； 9．再生障碍性贫血；

10．恶性肿瘤、白血病的放疗、化疗； 11．肝硬化；

12．慢性肾功能衰竭；

１ 13．精神病。

二、特殊门诊慢性病定点医疗机构

根据慢性病诊疗需要，由区合疗经办中心在定点医疗机构中选择，确定为特殊门诊慢性病的定点医疗机构。

三、申请特殊门诊慢性病补助应提供的病历资料

申请人在收集病史资料时，须提供一年内、二级以上医院的相关病种的诊断证明、检查报告单和病历资料。若无住院史的，则根据病种不同收集近一年来的门诊病历及以下病历资料：

1．冠状动脉粥样硬化性心脏病：心电图报告单、心电图负荷实验报告单、心电图连续监测报告单、心脏彩超报告单、冠状动脉造影等相关检查报告单。

2．高血压病2级以上（含2级）：心电图报告单、心脏彩超报告单、眼底镜检查报告单、血尿生化等相关检查、化验报告单。

3．肺心病：X线报告单、心电图报告单、心电向量图报告单、心脏彩超报告单、有关血生化等相关检查、化验报告单。

4．脑血管疾病并发症、后遗症：CT报告单或核磁共振（MRI）等相关检查报告单。

5．糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之一者）：血尿生化检验报告单及显示心、肾、眼、神经系统损害 ２ 征象的检查、化验报告单。

6．风湿性心脏瓣膜病：心脏B超。

7．类风湿关节病：关节X线报告单、类风湿因子、血沉、血常规检查、化验报告单。

8．慢性乙型肝炎：乙肝五项、肝功检验报告单。9．再生障碍性贫血：骨髓检查报告单、化验单。10．恶性肿瘤、白血病的放疗、化疗：病理报告单、骨髓检查报告单、放疗单。

11．肝硬化：血常规、肝功，B超或CT、MRI，肝穿刺活组织检查等。

12．慢性肾功能衰竭：血、尿常规，血脂、肝功、肾功，B超，肾活检结果。

13．精神病：专科医院的诊断证明，门诊（住院）病历。

四、特殊门诊慢性病的申报及认定

（一）申报范围

1．凡患有文件规定的特殊门诊慢性病之一的参合农民，均可提出鉴定申请。

2．患两种以上特殊门诊慢性病者需同时申报的，申请人必须向区合管办提供二级以上医院相关病种的检查报告单和病历资料。

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（二）申报要求

1．原则上申请人须亲自携带合疗证、户口簿、所需鉴定疾病相关资料，到户口所在乡镇、街办卫生院提出鉴定申请。对确因疾病特殊、行动不便的参合患者，委托家属或由乡镇、街办卫生院上门进行身份、所患病种基本情况初审。

2．初审合格后，乡镇、街办卫生院须按要求逐项填写《长安区新型农村合作医疗特殊门诊慢性病申请审批表》（一式三份）、盖章，并与申请人提供的病历资料、2寸彩色照片（2张）一并装入档案袋。

3．已经确定享受特殊门诊慢性病补助的参合农民，次年须自主申请复审、确认后，方能继续享受特殊门诊慢性病补助。

（三）鉴定程序

1．区合管办成立新型农村合作医疗特殊门诊慢性病鉴定技术小组，对个人申报的资料进行审核，对特殊门诊慢性病患者进行分类鉴定和确认。

2．对于通过鉴定的，区合管办将为其建立个人档案，发放《长安区新型农村合作医疗特殊门诊慢性病医疗本》后，方可按有关规定享受特殊门诊慢性病补助待遇。

3．区合管办以文件形式将通过鉴定的参合患者基础资料下发乡镇街道卫生院及各特殊门诊慢性病定点医疗机构，用于患 ４ 者报销时身份认定。

4．对于未能通过鉴定的，由鉴定技术小组在申请人《长安区新型农村合作医疗特殊门诊慢性病申请审批表》上注明原因，由区合管办通过户口所在乡镇、街办卫生院返还申请人，履行解释、答复义务。

5．区合管办每年年初组织鉴定时，须对上年度通过鉴定、并重新自主提出复审要求的人员进行复审，对于所鉴定疾病康复、死亡的参合患者或退出合疗的患者，取消特殊门诊慢性病补助待遇。

（四）申报起止时间

区合管办每年定期组织特殊门诊慢性病鉴定，鉴定有效期限为当年统筹有效期，具体申报鉴定时间由区合管办另行发文通知。

五、特殊门诊慢性病医疗费用的补助管理

（一）补助标准

1．冠状动脉粥样硬化性心脏病;2．高血压病2级以上（含2级）;3．肺心病;4．脑血管疾病并发症、后遗症;5．糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之 ５ 一者）;6．风湿性心脏瓣膜病;7．类风湿关节病;8．慢性乙型肝炎； 9．精神病。

以上病种按照报销比例50%，封顶线1000元的标准补助。1．再生障碍性贫血；

2．恶性肿瘤、白血病的放疗、化疗； 3．肝硬化；

4．慢性肾功能衰竭。

以上病种按照报销比例50%，封顶线2000元的标准补助。

（二）补助办法

1．患者就医诊疗必须在当年统筹期限内，而且要求在指定的特殊门诊慢性病定点医疗机构进行。

2．患者就诊时医疗费先由个人垫付，区合管办每半年为特殊门诊慢性病患者核算报销一次，报销工作由特殊门诊慢性病定点医疗机构承担，时间另行发文通知。补助时须提供医疗机构开出的有效发票、《长安区新型农村合作医疗特殊门诊慢性病医疗本》、合疗证、户口簿。

3．对于在定点医疗机构就诊的患者，须持相关报销资料在 ６ 户口所在乡镇、街办卫生院核销。

4．报销时，各特殊门诊慢性病定点医疗机构须将区合管办下发的通过鉴定的参合患者基础资料，与患者进行身份确定，无误后填写《长安区新型农村合作医疗特殊门诊慢性病报销申请审批表》，并在患者合疗证上进行登记，补助参合患者。

5．报销时先核销家庭账户费用，家庭账户全部使用完后，剩余部分的费用按规定进行补助。

6．各特殊门诊慢性病定点医疗机构与区合疗经办中心结算时，须提供患者《长安区新型农村合作医疗特殊门诊慢性病报销申请审批表》、合疗证已补助登记栏复印件、户口簿复印件、门诊票据、《长安区新型农村合作医疗特殊门诊慢性病医疗本》。

（三）报销范围及定点医疗机构诊疗规范

1．凡符合《西安市基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005版）范围内针对所鉴定疾病在门诊使用的药品费均可纳入补助范围。

2．凡符合所鉴定疾病在门诊进行的透析、放疗、高压氧等特殊治疗费用均可纳入补助范围。

3．慢性病定点医疗机构用药应遵循：单一病种口服药原则上为同类药品二种，最多不超过三种，合并症状不得超过五种。用药量不超过1月。

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（四）不予补助范围

1．超出《西安市基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005版）以外的药品费用。

2．与所鉴定疾病治疗无关的费用。

3．在非指定医疗机构用药、治疗发生的费用。4．鉴定疾病的并发症在门诊产生的药品费、治疗费。

六、违规处理

（一）利用特殊门诊慢性病弄虚作假，虚开药品或倒卖药品的患者，除追回所补助费用外，同时取消其特殊门诊慢性病补助待遇。

（二）对于定点医疗机构同患者串通，利用虚开药品费用、特殊治疗次数等手段骗取合疗基金的，除追回所补助费用外，同时取消医疗机构合疗定点资格。

七、本办法自2008年1月1日起施行。原《长安区新型农村合作医疗特殊门诊慢性病管理办法（试行）》同时废止。

八、本办法由区合管办负责解释。

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第二篇：高效安徽省新型农村合作医疗管理办法

安徽省新型农村合作医疗管理办法

（征求意见稿）

第一章 总则

第一条 为规范新型农村合作医疗管理，保障新型农村合作医疗制度安全运行和可持续发展，维护参加人的合法权益，根据国家有关法律法规及管理规定，结合本省实际，制定本办法。

第二条 本办法所称的新型农村合作医疗是指由政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加，个人、集体、政府多方筹资，以住院补偿为主、兼顾门诊补偿的基本医疗保障制度。

第三条

本办法适用于我省各级人民政府及其相关职能部门、新型农村合作医疗管理经办机构和定点医疗机构及其相关工作人员、新型农村合作医疗参加人。

第四条 新型农村合作医疗以县（市、区）为单位统筹。农村居民较少或有其他原因需要提高统筹层次的，可以实行地级市统筹。

第五条 县级以上人民政府负责本行政区域的新型农村合作医疗工作，将新型农村合作医疗发展纳入当地国民经济和社会发展规划，对新型农村合作医疗实行目标管理。

第六条 县级以上人民政府对在新型农村合作医疗工作中做出显著成绩的单位和个人给予表彰和奖励。第二章 管理组织与经办机构

第七条 省、市人民政府成立新型农村合作医疗工作领导小组，统筹地区人民政府成立新型农村合作医疗管理委员会，由政府主管负责人担任组长或主任，卫生、财政、发展改革、农业、民政、公安、审计、监察、人力资源和社会保障、编制、药品监督管理、物价等部门为成员。

第八条

各级人民政府卫生行政部门主管本行政区域的新型农村合作医疗工作，负责新型农村合作医疗制度设计、运行指导和监测评价，并监管定点医疗机构。各级人民政府有关部门按照职责配合做好新型农村合作医疗工作。

第九条 省、市级人民政府在本级卫生行政部门设立新型农村合作医疗管理机构。统筹地区人民政府在本级卫生行政部门设立具有独立法人资格的新型农村合作医疗经办机构，并向乡镇派驻经办人员。新型农村合作医疗经办机构及其工作人员参照公务员法管理。

第十条 新型农村合作医疗经办机构负责新型农村合作医疗运行的日常事务管理、医药费用审核结算报销、定点医疗机构监督管理、基金会计核算、运行数据统计分析上报、信息系统维护、工作档案管理等。

第十一条 新型农村合作医疗经办机构的人员经费和业务经费列入同级财政预算，并根据工作需要由同级财政予以保障。经办机构的办公用房和监管设施由当地人民政府提供。

第三章 参加人权利与义务

第十二条 新型农村合作医疗的参加对象为全体农村居民。参加对象以户为单位自愿参加户籍所在地或长期居住地的新型农村合作医疗。中小学生必须随其家庭参加新型农村合作医疗。

参加人不得同时参加两种以上政府举办的基本医疗保障制度。

第十三条 参加人享有下列权利：

(一)按规定享受参加的医药费用补偿和其他医疗待遇；

(二)查询、核实个人缴费及获得补偿的情况；(三)对新型农村合作医疗和医疗服务进行监督。第十四条 参加人应当履行下列义务：(一)以户为单位按时足额缴纳个人缴费；(二)遵守新型农村合作医疗各项规章制度；

(三)在就诊和获得医药费用补偿时如实提供个人相关信息。

第四章 基金筹集与使用

第十五条

新型农村合作医疗实行政府补助、个人缴费、集体扶持相结合的筹资方法。鼓励自然人、法人或者其他组织自愿无偿扶持新型农村合作医疗。扶持资金不得冲抵个人缴费、政府补助以及集体扶持资金。

第十六条 新型农村合作医疗基金每筹集一次，按自然运行。财政补助和个人缴费标准按不低于国务院规定的标准执行。鼓励各地根据当地财政状况和农村居民收入水平，提高财政补助标准和个人缴费标准。

财政补助部分由中央财政补助和地方财政补助组成。地方各级财政分担比例由省级人民政府规定。各级财政补助资金，按实际参加人数和省人民政府规定的每人补助标准，及时足额拨付。鼓励市级人民政府对所辖县（市、区）提供新型农村合作医疗财政补助。

参加人的个人缴费以户为单位于当年的2月底前一次性缴清。由乡镇人民政府(街道办事处)、村(居)民委员会负责收缴。具体收缴方式由统筹地区人民政府在尊重农民意愿的前提下确定。

第十七条 农村五保户、最低生活保障对象等医疗救助对象参加新型农村合作医疗的个人缴费，由医疗救助基金全额资助。

第十八条 参加人在不同医疗保障制度间的转移接续，按国家有关规定执行。

第十九条 新型农村合作医疗基金只能用于补偿参加人的医药费用，不得用于其他任何用途。统筹地区卫生、财政部门按照新型农村合作医疗基金财务制度和会计制度，规范新型农村合作医疗基金的管理和使用。

第二十条 参加人发生的下列医药费用，不属于新型农村合作医疗基金支付范围：

(一)应当由责任方承担或赔偿的医药费用；(二)应当由工伤或者生育保险基金支付的费用；(三)因交通肇事、斗殴、自杀、自残、吸毒、酗酒、美容、非功能性整形等就医的费用；

(四)在非定点医疗机构发生的医药费用；

（五）在境外或国外发生的医药费用；

(六)已获由政府主办的其他基本医疗保险补偿的医药费用；

(七)医疗费用中享有国家专项资金补助的部分；(八)医疗费用中已经由医疗机构减免的部分；(九)应由政府另行补助的公共卫生服务费用。

（十）其他不属于新型农村合作医疗报销范围的药品和诊疗费用。

第二十一条 新型农村合作医疗结余的基金转入下一使用。风险基金从统筹基金中提取，规模保持在当年统筹基金总额的10％。

第二十二条 当年新型农村合作医疗可用基金入不敷出时，从历年基金滚存结余和风险基金中解决，不足部分由统筹地区人民政府财政部门追加补助资金，维持基金收支平衡。

第五章 医疗保障待遇

第二十三条 参加新型农村合作医疗后，由新型农村合作医疗经办机构登记注册，发给新型农村合作医疗证（卡）。参加人凭新型农村合作医疗证（卡），享受参加的新型农村合作医疗待遇。

第二十四条 省级人民政府卫生、财政部门确定新型农村合作医疗基金补偿范围与补偿标准，制定相对统一的新型农村合作医疗补偿指导方案，规定可报销的药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施范围。根据农村居民基本医疗需求变化和新型农村合作医疗基金情况，可适时适当调整。统筹地区卫生、财政部门根据省级卫生、财政部门的规定，结合当地实际，制定补偿方案，报同级人民政府批准后实施。

第二十五条 参加人因门诊和住院发生的医药费用，按参加人所在统筹地区当年补偿方案的规定予以补偿。

经新型农村合作医疗补偿后，仍无力支付剩余基本医疗费用的，由当地政府通过医疗救助给予适当补助。

第二十六条 新型农村合作医疗实行定点医疗服务。除急诊、抢救等特殊情况外，参加人应选择新型农村合作医疗定点医疗机构就医。在统筹地区内，参加人可自主选择定点医疗机构就医。

第二十七条 到统筹地区外的定点医疗机构就诊,需履行简便的转诊或备案手续。未经转诊或备案到统筹地区以外的定点医疗机构就医者，其住院医药费用补偿比例应低于经转诊或备案者。因病情急、危、重等特殊原因，来不及办理转诊备案手续的，应当及时报告参加地的新型农村合作医疗经办机构。

第二十八条

省内新型农村合作医疗定点医疗机构全部实行“即时结报”，鼓励各地与本地转诊病人相对集中的省外定点医疗机构、本地农民工相对集中的打工地的定点医疗机构签定“即时结报”协议，方便转诊病人和跨省务工农民看病和报销。

第二十九条 参加人在开展即时结报的定点医疗机构住院，只需缴纳相当于个人自付部分医疗费用额度的预交金，出院结算时多退少补。在没有实行即时结报的定点医疗机构就医，须持有效票据、证件及相关医疗文书到参加地的新型农村合作医疗经办机构申请补偿。

第六章 定点医疗机构监管

第三十条 省、市、县级人民政府卫生行政部门按照方便就医、布局合理、技术适宜、公平竞争的原则，分级确定新型农村合作医疗定点医疗机构。

第三十一条 符合下列全部条件的医疗机构，可以向县级以上人民政府卫生行政部门申请新型农村合作医疗定点医疗机构资格：(一)依法取得《医疗机构执业许可证》；

(二)愿意遵守并执行新型农村合作医疗规章制度；(三)提供的医疗服务符合新型农村合作医疗要求；(四)按照不高于政府规定的非营利性医疗机构服务价格收费。

卫生行政部门在收到申请之日起15个工作日内作出核准或者不核准决定。对核准的，予以公示；对不核准的，书面说明原因。

第三十二条 卫生行政部门建立新型农村合作医疗定点医疗机构资格退出机制，实行动态管理。各级卫生行政部门确定或暂停、取消的新型农村合作医疗定点医疗机构资格在全省范围内互认。

第三十三条 新型农村合作医疗管理经办机构对新型农村合作医疗定点医疗机构进行日常监管，定期监测和公布定点医疗机构住院人次、医药费用、补偿比例等指标的变化情况，对定点医疗机构平均医药费用水平及其增长幅度实行上限控制。

第三十四条 新型农村合作医疗定点医疗机构应规范执业行为，落实诊疗规范和管理规定，合理收治，合理用药，合理检查，合理收费，建立医药费用内部控制机制。

第三十五条 定点医疗机构须公布就诊及补偿流程，公示新型农村合作医疗报销药物目录、诊疗项目报销目录及其价格等。实行病种定价限额的，应公布病种价格以及住院患者个人自付金额。

第三十六条 县级以上人民政府卫生行政部门授权同级新型农村合作医疗管理经办机构对定点医疗机构提供的医疗服务和收费情况进行定期考核，考核结果与定点资格和协议管理挂钩。

第三十七条 开展即时结报的定点医疗机构为新型农村合作医疗患者垫付的补偿款，由患者所在地的新农合管理经办机构、卫生和财政部门与其定期结算并于一个月内补还。对不符合新农合补偿规定的费用，经办机构不予结算，由医疗机构承担。

第七章 监督管理

第三十八条 新型农村合作医疗相关政策，基金筹集、使用和补偿情况等，应列为各级人民政府信息公开、村(居)民委员会村务公开和乡镇卫生院院务公开的内容，定期主动发布、公示，接受社会监督。

第三十九条 任何组织和个人有权举报新型农村合作医疗工作中违法违规以及违反本办法的行为。各级人民政府及其相关部门应保护举报人的合法权利，并对举报有功者适当奖励。

第四十条 县级以上人民政府向本级人民代表大会或其常务委员会报告新型农村合作医疗工作和基金筹集、使用和补偿情况，接受人民代表监督。

第四十一条 审计机关对新型农村合作医疗基金筹集、管理与使用情况定期实施审计监督。监察、司法机关按职责范围，依规依法查处涉及新型农村合作医疗的违纪违法行为。需要追究负责人、责任人行政责任或者刑事责任的，监察、人事和公安等部门应当及时立案，组织查处。

第四十二条 有关部门及受权履行职责的新型农村合作医疗管理经办机构在新型农村合作医疗监督检查中，有权采取下列措施：

(一)查阅、记录、复制与新型农村合作医疗基金收支有关的账簿、发票以及相关资料，对可能被转移、隐匿或篡改的新型农村合作医疗资料予以封存；

(二)要求与调查核实事项有关的单位和个人，对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；

(三)对隐匿、转移、侵占新型农村合作医疗基金的行为责令改正。情节严重的，移交有关部门处理。

第八章 法律责任

第四十三条 各级人民政府、相关职能部门及其工作人员有下列行为之一的，予以通报批评；视其情节轻重，分别给予直接责任人和责任领导人警告、记过、记大过、降级、撤职、开除等行政处分；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

（一）采取虚拨或拨后撤资等手段不兑现政府配套补助资金的；

（二）以虚报参加人数等手段套取上级财政补助资金的；

（三）滞留、挤占、挪用、套取及骗取新型农村合作医疗基金的；

（四）违反规定，擅自改变新型农村合作医疗基金用途的；

(五)未按规定将筹集的新型农村合作医疗基金存入财政专户的；

（六）利用职权徇私，造成新型农村合作医疗基金流失的；

（七）其他严重违反新型农村合作医疗管理规定的行为。

第四十四条 新型农村合作医疗管理经办机构及其工作人员有下列情形之一，造成新型农村合作医疗基金流失的，承担赔偿责任；视情节轻重，分别给予直接责任人和领导人警告、记过、记大过、降级、撤职、开除等行政处分；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

（一）贪污、套取、截留、挪用、挤占、转借新型农村合作医疗基金或者用于支付经办机构、个人缴费征缴部门人员和工作经费的；

（二）采取拖延支付、克扣补偿款等方式，向定点医疗机构或参加人谋取不正当利益的；

（三）为他人骗取新型农村合作医疗基金或谋取不正当利益的。

（四）擅自更改新型农村合作医疗补偿范围及补偿标准造成新型农村合作医疗基金流失或损害参加人合法权益的；

（五）编造、虚报、瞒报新型农村合作医疗统计数据信息的；

（六）丢失或者篡改缴费记录、补偿记录，造成新型农村合作医疗基金流失的；

(七)其他违反新型农村合作医疗管理规定，造成新型农村合作医疗基金流失的行为。

第四十五条 新型农村合作医疗定点医疗机构及其人员有下列行为之一，造成新型农村合作医疗基金流失或病人利益受损的，由定点医疗机构承担；视情节轻重，由卫生行政部门或授权执法单位分别给予定点医疗机构通报批评、暂停或取消定点资格等处理；按照法定程序和人事管理权限，分别给予直接责任人警告、记过、记大过、降级、撤职、开除等行政处分；按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》和《乡村医生从业管理条例》等予以处罚；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

（一）采取伪造病历、处方、收费票据以及虚增费用等手段套取或骗取新型农村合作医疗基金的；

（二）出具虚假医疗文书或医学证明，帮助他人骗取新型农村合作医疗基金的；

（三）将新型农村合作医疗报销范围外的药品、诊疗项目、生活用品及食品等串换为报销范围内的；

（四）不按入院标准收住患者，或无正当理由拒绝接诊患者的；

（五）采用虚假宣传以及不正当手段诱骗参加人住院的；

（六）将不合理的医药费用转嫁给新型农村合作医疗病人承担。

（七）不因病情施治、不按诊疗规范诊治，过度用药、过度检查、私设项目收费，重复收费，增加新型农村合作医疗基金支出或病人经济负担的；

（八）其他导致新型农村合作医疗基金损失或病人经济负担加重的行为。

第四十六条 参加人有下列行为之一，由统筹地区新型农村合作医疗经办机构会同相关部门调查处理。涉及骗取补偿款的，全额追回补偿款；并视情节轻重对参加人给予批评教育、注销合作医疗证、停止补偿待遇、取消下一参加资格等处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

（一）以涂改医疗文书或医药费用票据的方式，骗取补偿款；

（二）以伪造医疗文书或票据等手段，骗取补偿款；

（三）授意、串通医护人员弄虚作假，骗取补偿款；

（四）转借或出租《合作医疗证（卡）》给他人，为他人骗取补偿款提供便利。

第九章 附则

第四十七条 本办法所称“参加对象”，是指居住在农村地区的居民。包含以下情形：

（一）具有统筹地区农村户籍的农民和中小学生。

（二）长期居住在非户籍所在地的农村，但尚未办理户籍转移手续的农村居民。

（三）虽有城镇户籍但在城镇无固定职业且事实上长期居住在农村的居民；

（四）农、林、牧、渔场职工及开发区和风景区的农村户籍居民。

（五）在统筹地区企业务工的农民工。

第四十八条 本办法所称的“统筹地区”是指独立经办新型农村合作医疗业务并负责筹集、管理和支付新型农村合作医疗基金的县（市、区）或地级市。

第四十九条 本办法所称的“监管设施”主要包括：新型农村合作医疗信息网络系统、“一卡通”设施、稽查交通工具、监控设施等。

第五十条 本办法自2010年 月 日起施行，由省级人民政府卫生行政部门负责解释。

第三篇：高效柳州市新型农村合作医疗定点医疗机构

柳州市新型农村合作医疗定点医疗机构

综合考核暂行办法（修订）

为了进一步加强和规范新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）定点医疗机构医疗服务行为，减轻参合农民医疗费用负担，确保参合农民享有更好的医疗服务，根据《广西壮族自治区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）的通知》（桂卫农卫„2007‟8号）及《关于进一步加强新型农村合作医疗制度建设的通知》（桂卫农卫„2009‟21号）等有关规定，制定本暂行办法。

第一章 总

则

第一条 定点医疗机构考核目的：促进我市各级新农合定点医疗机构规范开展新农合各项工作，使参合农民能够得到公平、合理的医疗服务和公正及时的费用补偿，保障全市新型农村合作医疗工作健康发展。

第二条

定点医疗机构考核原则：坚持公平、公正、公开的原则；坚持实事求是、以绩为准的原则；坚持符合政策、农民满意、注重实效的原则。

第二章

定点医疗机构考核内容

第三条

医疗机构新农合组织管理

第一款 医疗机构院领导高度重视新农合工作，对新农合工作有安排、有部署、有措施、有检查、有落实，有新农合服务工作计划及总结。

第二款 医疗机构院领导班子有专人负责新农合管理工作，成立有新农合管理机构，配备至少1名专职管理人员，负责全院新农合医疗质量管理，并建立逐级质控体系。院领导及管理人员切实履行职责，经常深入科室督导检查工作。同时配备2-3名工作人员，具体负责新农合业务管理（包括慢性病管理及银行委托

支付业务管理），检查监督，参合农民住院登记，费用审核、分析，对投诉、举报调查处理等工作。完善相关配套措施,在门诊大厅等醒目位置设置新农合宣传栏、公示栏，必须于每月10日前在本单位显著位置公示上月新农合补偿有关资料。

第三款 医疗机构应建立和制定新农合就诊、检查、用药、收费管理、医疗质量与医疗费用控制、投诉举报受理及处理等制度，并能严格执行。

第四款 医疗机构应建立对科室、医务人员的考核制度，考核结果与工作实绩、工作奖惩挂钩。

第五款 医疗机构应对全院职工进行新农合政策宣传、教育，医护人员熟悉新农合政策规定。

第六款 医疗机构应加强医德医风建设，遵守《医务人员医德规范》，拒收各种回扣、“红包”，对患者一视同仁，不得推诿新农合病人。

第四条 医疗机构新农合财务管理

医疗机构应有专/兼职财务人员，负责新农合财务管理，新农合会计监督审计制度健全，严格票据管理，遵守财经纪律。

第五条 医疗机构新农合收费管理

严格执行物价部门制定的各级各类医疗收费价格政策，杜绝乱收费、多收费、分解收费等不合理收费现象。

第六条 医疗机构新农合医疗业务管理

第一款 住院管理：严格掌握出入院标准，不得放宽住院指征入院；不得出现挂空床住院行为；杜绝冒名顶替住院现象;应提供住院费用日清单和出院清单；科室入院登记本标示出新农合患者，出院结算时有新农合患者补偿台账。

第二款 严格执行《国家基本用药目录》、《新农合检查项目及诊疗目录》和《新农合住院病种目录》。

第三款 门诊处方管理：处方各项填写规范，无漏项；遵守门诊处方用药规定，单张处方不能超出5种药品，普通门诊处方量不能超过7天用量，慢性病处方按慢病管理规定执行。

第四款 住院医疗服务管理：按《病历书写基本规范》评定要求，病历和病程记录等各项必须填写及时、清楚、真实、准确；医嘱各项检查、治疗、用药及收费记录完整、无伪造；使用《新农合基本用药目录》和《新农合检查项目及诊疗目录》外项目须有知情告知书；不进行与患者病情无关的诊疗活动；用药指征明确，用药合理。

第七条 医疗机构新农合医疗服务管理

第一款 医护人员自觉向参合农民宣传新农合的各项政策规定，起到积极引导作用。

第二款 医疗机构新农合结算流程简捷、便民。结报垫付（直补）规范、准确、及时。

第三款 医疗机构应受群众监督，主动配合新农合经办机构的核查、监督，提供各种相关材料。

第三章 定点医疗机构考核指标

第八条 均次住院费用考核指标：指全年新农合普通住院的病人均次费用。即以上一全市各级新农合定点医疗机构均次住院费用和柳州市农民纯收入增长率为依据，确定不同级别定点医疗机构的均次住院费用控制基数和标准（具体指标在每年的2月下达）。约定项目不列入均次费用控制指标范围。

第九条 每月使用《国家基本药物目录》和增补的纳入到药物目录内的药品费用占药品总费用的比例达30%以上（含30%，乡镇卫生院和中心卫生院为100%）。

第十条 大型检查项目（CT、SPECT、MRI）阳性符合率：3级医院CT＞60%，SPECT＞70%,MRI＞70%；2级医院每项降低3个百分点。

第十一条 均次住院天数控制：全年参合人员均次住院天数，三级医院≤18天（中医≤23天），二级医院≤16天，一级医院≤12天。专科医院可根据病情需要适当延长，但最长不超过6个月。

第十二条 接诊病人住院率控制（限乡镇卫生院及社区卫生服务中心）：全年中心卫生院新农合住院患者人数不超过本院总接诊人数的6%，普通卫生院不超过本院总接诊人数的5%。

第十三条 服务态度好，随机抽查新农合参合人员满意率要达到90％以上。

第十四条 按国家临床路径卫生部规范开展医疗活动。

第四章 定点医疗机构考核标准

第十五条 定点医疗机构考核包括日常分项监管考核和年终服务质量考核。其中日常分项监管考核得分占全年总评分40％，年终服务质量考核得分占全年总评分60％。

第一款 日常分项监管考核满分100分，指合管办每月对定点医疗机构上报的审核材料进行审核，发现违规问题即可进行分项处理，拒付违规发生金额并按规定扣分。具体指标及评分标准见《柳州市新型农村合作医疗定点医疗机构考核细则（日常分项监管）》（附件1）。

第二款 年终服务质量考核满分100分，每年进行1次，具体指标及评分标准见《柳州市新型农村合作医疗定点医疗机构考核细则（年终）》（附件2）。

第五章 考核的组织实施与信息公开

第十六条 考核的组织实施与信息公开

第一款 市区内新农合定点医疗机构的考核由市合管办负责组织实施；各县内新农合定点医疗机构的考核由当地县合管办负责组织实施，并将考核的组织实施情况报市合管办备案，市合管办根据县合管办上报情况予以抽查复核。

第二款

各县合管办建立监测与定期发布当地定点医疗机构参合农民医疗服务信息、参合农民平均医疗费用通报和警示制度，每季度通报各定点医疗机构新农合服务管理信息。对群众举 4

报或反映强烈的新农合管理不善、医药费用过高、医药费用增长过快的定点医疗机构开展不定期督查。

第六章 考核方式和程序

第十七条 对定点医疗机构的考核采取现场调查、入户调查、查阅资料等方式进行，包括：听取定点医疗机构负责人实施新农合工作的情况介绍；询问住院参合人员对医院医疗服务的意见和评价；查阅相关资料，重点查阅有关文件、病历、补偿记录和补偿账目等资料；进行综合评估。

第十八条 合管办对定点医疗机构考核前，根据实际情况可采取书面通知、电话通知或不通知医疗机构，但考核时必须有定点医疗机构负责新农合工作的人员陪同。考核过程中发现的问题应向定点医疗机构下达督查整改通知，并由陪同人员签收。

第七章 奖惩办法

第十九条 建立考核预备金制度。合管办以医疗机构申请结算的当年12月份的垫支资金为基数，在扣除因均次住院费用指标超标及使用《国家基本药物目录》不达标所发生的违规金额后的剩余资金作为考核预备金。在一个参合结束后，经年终考核合格或日常考核未发现有违规情况，考核预备金全部返还定点医疗机构；如年终考核不合格或日常考核有违规情况，扣除当年考核罚金，余下的部分返还定点医疗机构。如12月份补偿金不足以扣除罚金，则从次年的补偿垫付金扣除，扣足为止。

第二十条 合管办不定期对定点医疗机构进行日常考核，检查过程中发现有违反考核内容的，视为违反《柳州市新型农村合作医疗服务协议》约定，除拒付违规发生金额外，视情节轻重处违规金额数值一至两倍的罚金，罚金全部上缴国库。

第二十一条 合管办对定点医疗机构的考核采用百分制评分方法，以日常考核与年终服务质量考核相结合的方式进行。综合考核得分在85分以上（含85分），综合考核为合格，得分在90

分以上（不含90分）评为新农合服务满意定点医疗机构，予以表彰；在75～84分的，每降低1分，处当年各级合管办与医院结算新农合补偿资金总额数值1%的罚金，累加计算；得分在60～74分的单位，除要按比例缴纳处罚金外，合管办予以通报批评并通过新闻媒体向社会公示；得分低于60分的单位，取消其定点医疗机构资格，一年内不得重新确认为定点医疗机构，罚金从进行考核预备金中扣除，扣完为止。

第二十二条 定点医疗机构及其工作人员有下列情况之一者，每例从全年综合考核总评分中扣减10分，由该单位追回新农合补偿款。视情节轻重，由市卫生行政部门通报批评，责令限期整改，拒不整改或整改无效的，对医疗机构取消其定点医疗机构资格；建议有关部门（单位）给予定点医疗机构主要负责人或直接责任人党纪政纪处分；情节严重构成犯罪的，移交司法部门依法处理：

1﹒对合作医疗工作领导、配合不力，管理措施不到位，影响合作医疗工作正常进行的；

2﹒不严格执行诊疗规范，随意放宽入院指征； 3﹒将非参合人员的治疗费用记入新农合账内；

4﹒违反新农合医疗用药规定，开大处方、人情方，不按规定限量用药，损害参合人权益；

5﹒将当事人的诊疗费用记入他人新农合账内；

6﹒将应由个人自付的医疗费用记入新农合支付账内；

7﹒违反物价部门规定，擅自提高收费标准、分解收费、重复收费的；

8﹒将自费药品及生活用具串换成可以补偿的药品套取合作医疗资金；

9﹒提供虚假病历、证明、处方和收据套取合作医疗资金； 10﹒利用其他各种手段非法获得新农合基金。

第二十三条 有下列情况之一的，合管办按照日常监管分项处理原则不予或暂缓审核、结算，定点医疗机构垫付的新农合补偿款由定点医疗机构自行承担：

1﹒处方书写不规范；一次开具超过规定天数用药量的处方； 2﹒参合患者补偿资料不全的；

3﹒使用合作医疗基本用药目录外自付药品无患者或家属签字的，患者自费药品比例超过有关文件规定的；

4﹒外伤原因未注明的；

5﹒定点医疗机构审核参合患者医药费用时未按规定剔除不可补偿费用，造成实际补偿费用大于应补偿费用；

6﹒对病历中不作记录以及不合理的检查、治疗、用药费用； 7﹒在治疗期间有与患者病情无关的药品、检查、治疗等费用； 8﹒病历书写不及时完善的；

9﹒不严格执行国家物价政策，药品、诊治等项目多收、套收费用；

10﹒将门诊病人或门诊留观病人作住院处理，列入新型农村合作医疗基金支付范围，变相套取的新农合基金；

11﹒不严格执行国家相关票据管理政策的； 12﹒其他按文件规定不予补偿的费用。

第二十四条

本办法由市卫生局负责解释，自发文之日起执行。

附件：

1、柳州市新型农村合作医疗定点医疗机构考核细则（日常分项监管）

2、柳州市新型农村合作医疗定点医疗机构考核细则（年终）

第四篇：新型农村合作医疗

“新型农村合作医疗”

“新型农村合作医疗”背景：

合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。在1974年5月的第27届世界卫生大会上，第三世界国家普遍表示热情关注和极大兴趣。联合国妇女儿童基金会在1980～1981年年报中指出，中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。

合作医疗在将近50年的发展历程中，先后经历了20世纪40年代的萌芽阶段、50年代的初创阶段、60～70年代的发展与鼎盛阶段、80年代的解体阶段和90年代以来的恢复和发展阶段。面对传统合作医疗中遇到的问题，卫生部组织专家与地方卫生机构进行了一系列的专题研究，为建立新型农村合作医疗打下了坚实的理论基础。

随着我国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。而不解决好农民的医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的目际，也谈不上现代化社会的完全建立。大量的理论研究和实践经验也已表明，在农村建立新型合作医疗制度势在必行。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”，“从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元”，“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。

“推进新型农村合作医疗”面临的问题：

一、以“大病统筹”为主的模式难以从根本上解决农民医疗问题。新型农村合作医疗以“自愿参保”为原则。虽然人均10元的缴费标准不会给农民带来太大的经济负担，但是健康的青壮年人群患大病风险较小，参与积极性较低，风险较大的高危人群则倾向于参加，这样逆向选择极容易导致农村合作医疗基金入不敷出。在政府投入能力有限的情况下，提高缴费标准将是维持新农合基金运转的唯一选择，但是费率的提高必定使农民的参合率下降，导致新农合基金最终崩溃。同时，“只报销大病”容易诱发农民将“小病当成大病医”的道德风险，造成医疗支出的急速上升。此外，和大病相比，对农民健康威胁更为普遍的是常见病和多发病，1998年全国卫生服务总调查表明，农村约有37.7%的病人发病后并未及时就医,很多农民的大病都是由于耽误对小病的治疗而形成的。只负责大病统筹而疏于对小病的防治和保健工作，必定不能从根本上改善农民的医疗保障状况。

二、相同的人均缴费标准对于不同收入水平的农民有失公平。在新农合开展初期，制定统一的缴费标准是操作起来最简便的方法，但是在我国广大的农村地区，农民之间收入差距较大。收入较高的农户往往愿意参合，因为在大多数地区，只需缴纳10元就可获得部分“大病”医疗保障，回报率较高。而对于很多人均纯收入不足百元的贫困农民群体，10元参合费仍是一笔不小的开支，而且缴纳后不能马上见到实效，因而参与积极性较低。结果就是——富裕的农民获得了农村合作医疗的好处，而贫困的农民仍然没有得到任何保障，这显然违背了建立新型农村合作医疗防止农民“因病致贫、因病返贫”的初衷。

三、农民自愿参合的积极性不高。农民自愿参与是新型农村合作医疗顺利推行的基础和根本保证。虽然统计数据显示试点地区农民的参合率大都达到70%以上，但是这些试点一般都

是经济发展相对较好地区，农民的支付能力较强，而且当地政府为了产生示范带动效应，加强了宣传投入力度，有些地方为了高参合率甚至出现在强制参合的现象。然而现实情况是在经济欠发达地区，农民对参加新农合的积极性普遍较差。以欠发达的江西赣州为例，调查结果显示50%的参合农户是在干部到家中说服后才交的，20%的农户只是盲目地“别人交，我也交”。在已参合的农户中，70%的人不了解参合知识，绝大多数农户对农村合作医疗的目的和意义一知半解，普遍对缴纳的10元参加的新农合抱有较高期望值，希望能马上得到回报，然而现实状况（大病统筹）又使农户积极性受挫，参合率自然不高。

四、农村合作医疗筹资效率低下，成本过高。由于农民对新农合了解甚少，自愿参保积极性很低，为了保证较高的参合率，很多工作人员不得不挨家挨户进行宣传、说服工作，大部分的参合额都是工作人员一个一个谈出来的。再加上农村地区农民居住非常分散，交通不便，更增加了筹资成本。另外，工作人员办事效率低下也是导致高筹资成本的重要原因。赣州市的调查显示，只有30%的工作人员主动学习合作医疗知识，大部分工作人员都是按部就班地进行宣传讲解工作，办事效率自然就低。据了解，60%的农民对工作人员的工作作风不满意，进一步挫败了农民的参合积极性。

五、农村合作医疗基金管理水平有待提高。现行的新农合基金管理模式主要有独立管理模式、银行（信用社）管理模式和保险公司参与模式三种。大部分试点地区采取的是“小而全”的独立管理模式，即各地区建立一套完整独立的、自上而下的管理系统，并配合一整套软、硬件措施。这样做虽然相对简单，但是它造成了条块分割、自成体系、相互不能兼容的局面，成为各级地方财政的沉重包袱。尤其是在经济欠发达的中西部地区，这种浪费的负面影响是相当大的。部分地区采用了在银行（信用社）设置基金帐户，做到专户储存、专帐管理、专款专用。虽然这样充分利用了银行庞大的业务网络，在收入和支出两个环节降低了管理成本，但是银行（信用社）的介入只是部分的，介入层次也很低，并不能真正提高新农合基金的管理和使用效率。少部分地区在新农合基金的管理中引入了保险公司。虽然保险业参与有利于控制新农合的运行风险，有利于节约政府成本，但是保险公司面临的最大问题就是对医疗机构的管控力度偏弱，对医疗费用上涨的控制还不够，而且引入保险公司又增加了保险公司与政府有关部门、医疗机构和参合农户的协调难度。

六、农村医疗救助制度和农村合作医疗制度未有机地结合。医疗救助制度是由政府统筹协调，民政部门组织实施，卫生、财政部门配合，对患大病农村五保户和贫困农民家庭的医疗费用按一定标准给予适当补助，以缓解其因病致病的一种制度。虽然医疗救助和新农合都是为了共同解决农民看病就医问题，但二者各有一套独立的筹资渠道、主管部门和工作对象。医疗救助资金主要来源于中央和地方预算、福利彩票的销售和社会捐助等，新农合资金则是由中央、地方和农户个人各负担1/3。医疗救助制度的运行依靠各地民政部门建立的管理机构，而新农合工作的开展则依赖于政府指导建立的单独的组织协调机构和经办、监管机构。总之，医疗救助和新农合在农村地区是完全割裂运行的，二者在机构设立、人员配备上存在大量的重叠，导致财政支出的巨大浪费。

七、农村基层医疗机构服务水平低。在全国大部分省市基本上都实现了乡镇有卫生院，村村有卫生室，但是由于医疗设备条件差，医务人员素质低，并不能满足参合农民的医疗需求。以安徽省16个“新农合”试点县为例，尽管在乡镇卫生院就医可比乡外就医多报销20%的医疗费用，但由于乡镇卫生院服务水平太低，60%的农户不得不选择在费用更高的县及县以上的大医院就医。更为严重的是，很多农村基层医疗机构限入了“缺人才——发展缓慢——经营困难——更缺人才”的恶性循环。据四川省卫生厅统计，四川全省乡镇卫生院中无专业学历的医务人员占40%，本科、专科学历的人员仅占9.8%，乡村医生中大专学历为1%，无专业学历的为72.5%，农村医疗人才匮乏已成为阻碍“新农合”长期安全运行的重要隐患。

八、农村医疗机构服务监管不完善。目前，新农合医疗费用报销基本上限于公立卫生系统，并选择定点医疗单位时也没有引入竞争机构，这就保护了落后的公立卫生机构，不利于医疗机构工作效率的提高。而且有调查显示，很多医院被新农合选为定点医疗单位后，次均住院费和门诊费用上涨较快，不合理用药、不合理检查问题比较突出，农民从报销中得到的实惠被不断上升的医疗费用抵销了，在一些地区，甚至出现了医患双方共同欺骗新农合组织，骗取医疗补助的现象。

“推进新型农村合作医疗”的对策：

一、加强农民的思想宣传工作。通过提高政府工作人员的素质和办事效率，转变粗放型的宣传工作，让广大农民意识到这种制度既不是政府的一项恩惠，也不是农民的一项负担，而是在政府的帮助、主导下的一项农民互助共济保障制度。

二、改善农村医疗机构的服务水平。加强对农村基层卫生技术人员的培训，提高农村医疗人员的专业知识和技能，同时加大对农村医疗机构的投入力度，引进先进设备，改善医疗环境，从硬件设施上保障合作医疗制度的完善。

三、探索建立稳定的合作医疗筹资机制。要在农民自愿基础上，探索建立形式多样、简便易行的农民个人筹资方式；同时进一步完善财政补助资金的拨付机制，规范和完善中央财政和地方财政的资金拨付管理办法；有条件的地区可以根据自身财力和农民收入增长情况，相应提高筹资标准，探索建立稳定可靠、合理增长的筹资机制，进一步提高了医疗保障水平。

四、形成科学规范的合作医疗统筹补偿方案。统筹补偿方案是新农合制度的核心，目前要在保证基金安全的前提下，想方设法逐步扩大参合农民受益面，提高参合农民受益水平。试点中，许多地方采取了住院统筹加家庭账户的统筹补偿方案。有些地方增加了健康体检，门诊大额补偿，慢性病、地方病和住院分娩补偿等，扩大了受益面；有些地方利用医疗救助和基金结余进行二次补偿，提高了受益水平。还有许多地方探索住院统筹加门诊统筹，从机制上探索进一步扩大受益面和提高受益水平。起付线、封顶线和补偿比例也直接关系到受益面和受益水平，各地也根据实际情况不断做出一些调整。统筹补偿方案要与基金的规模相适应，提高受益面和受益水平不能超出基金的承受能力，也不能因为盲目担心基金透支，未经科学测算，人为地缩小受益面，降低受益水平。要科学研究、合理确定基金的结余比例，提高基金使用效率，既要避免结余过多，也要切实防止基金透支，在此基础上调整统筹补偿方案，逐步扩大受益面，提高受益水平。

五、加强合作医疗基金运行管理和经办能力建设。随着新农合的全面推进，基金规模越来越大，监管任务越来越重，财政部、卫生部要研究制订财务会计制度，各地区要不断规范基金监管措施，健全基金管理制度，形成有效的监管机制。审核报付作为基金运行中的重要环节，要不断予以改进，切实做到方便参合农民。采取参合农民就医时先付费后到新农合经办机构报销的地方，要积极创造条件，尽可能采取参合农民就医时由医疗机构垫付费用，医疗机构定期到新农合经办机构兑付的办法。这种办法既方便参合农民，也便于对医疗机构的监管，还有利于精简经办机构的人员。同时，要积极推行计算机网络即时审核报付办法，提高审核报付工作的效率和质量。

六、加强对医疗服务和医药费用的监管。加强农村医疗机构的内部管理，建立健全疾病检查、治疗、用药等方面的规章制度及行之有效的自律机制。有效开展农村医疗机构及其服务行为的外部监管，建立定点医疗机构准入和退出机制，实行动态管理；根据基本诊疗和药品目录以及收费项目和价格，严格监管医疗机构服务行为；采取单病种定额付费、按人头预付、医药费用清单制、加强结算审核和补偿报销情况公示等，有效监管收费行为，切实控制医药费用。对违规行为，要严肃处理，决不姑息。同时，要进一步规范农村药品零售价格和进药渠道。

七、整合相关资源，大力推进新型农村合作医疗。其次，要着力整合相关制度、政策和社会

资源，协同推进新农合制度发展，实行新农合制度与医疗救助制度的有机结合。2003—2006年，中央财政共投入18.5亿元支持农村医疗救助制度建设，在一定程度上解决了困难农民无力参合和无力支付大额医疗费用的问题。一些地方开展的补充商业医疗保险，红十字会开展的贫困农民医疗救助，又进一步解决了这方面的问题。事实上，还有许多在农村推行的政策，比如计划生育，扶贫开发，“降消”项目，艾滋病、血吸虫病、结核病和地方病等方面的防治政策，都可以通过部门协调，与新农合制度有效衔接。

第五篇：新型农村合作医疗

论新型农村合作医疗

医疗，是个讲不完的话题，也是个很严峻的社会问题，健康是人们所共同追求的，但疾病也一路伴随人生，但看不看得起病却是个难题。

中国的医疗保障制度是在新中国成立后才逐步建立和发展起来的，且中国的医疗保障制度是城乡分离的，各自有不同的特点和发展过程。在城镇，先后经历了公费、劳保医疗制度，城镇医疗保险改革和试点阶段，全国范围内城镇职工基本医疗保险制度的确立，以及多层次医疗保障体系的探索等阶段。在农村，伴随着合作医疗制度的兴衰，努力开展新型农村合作医疗制度的建设工作，进而对农村医疗保障制度多样化进行探索与完善。

新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，筹资标准不能低于30元/人，其中县财政补助10元，乡镇财政补助5元，农民筹资15元。归纳起来是筹资提高，政府补助多，农民受益面大，为患大病的农民建立了保障，最高给付额达到20000元。

农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，在国内外都受到了好评。在国内来说，新型农村合作医疗覆盖面逐步扩大，保障了农民的卫生健康，减轻了农民的经济负担；改变了农民的就医观念，树立和提升了党和政府踏实为民办事的形象；带动、促进了农村卫生事业的整体发展；实现了制度创新，与传统的合作医疗相比，新型农村合作医疗制度在资金筹集、统筹层次、合作方式、管理方式、配套改革上有了很大进步。

没有什么政策在一开始就是完美的，在取得成就的同时，一些问题也不可避免的出现了。

首先便是资金不足。政府投入的资金不足，补贴标准过低。筹资问题是农村医疗合作制度的主要障碍。更重要的是，在投入不足的情况下，合作医疗资金管理存在漏洞。然后就是保障水平低。从新型农村合作医疗的定义显示出新型农村合作医疗制度是救助农民的疾病医疗费用的，即门诊、跌打损伤等不在该保险范围内，这项规定使得农民实际受益没有预想的那么大。再来就是宣传不到位。现有的宣传多集中在介绍它表面好处上，没有树立起农民的风险意识，也没有体现出重点，这导致许多农民并不真正了解新型农村合作医疗制度的意义。还有程序过于繁琐等。这些直接导致了最后这个问题：社会满意度低。

发现问题才能针对问题想出对策。针对以上问题各方面也总结出如下对策：

1.深入总结试点经验，在实践中发现问题，才能有针对性地解决该问题；2.加强监督管理，规范新型农村合作医疗基金的结算使用，合理制定基金的起付线和补偿比；3.加强农村医疗卫生基础设施和公共卫生体系的建设，有效整合三级农村卫生服务网络，尤其要加强对农村卫生人才队伍的建设；4加大宣传力度，提高农民参保积极性；5降低医疗救助门槛，扩大救助对象数量，增加救助受益面，以使贫困农民切实得到医疗救助实惠；6加快农村医疗保障立法，毕竟法律才是最好最可靠的保障。

俗话说：光说不练假把式。这里就举两个实例，在实践中总结经验。

赣榆模式：滚动式预缴费制度。

众所周知，筹资问题是农村医疗合作制度的“拦路虎”，在实际试点过程中，许多地方政府并没有合作医疗的专项拨款或是财政支持有限江苏赣榆县滚动式预缴费制度在这一方面取得的经验值得借鉴。滚动式预缴费制度是指参合农民

结报医药费时，本着自愿的原则，用报销所得的费用，向所在镇合作医疗管理办公室预缴该户次年医疗资金的制度。这种制度现场预缴手续简便，可操作性强，容易让农民接受。而且这种方式减轻了收费任务，减少了会议、宣传等费用，降低了筹资成本。据估算，这种方式较传统模式可节约７５％左右的成本。

新乡模式：管办分离管理资金。

目前，许多县都不同程度地存在资金运用不得当、未建立有效监督机制、财务管理和会计制度不完善等问题。在加强对合作医疗资金管理方面，“新乡模式”值得参考。２００４年４月，河南新乡市政府针对新型农村合作医疗中的资金运行风险，将原来由卫生部门管理的合作医疗资金，全部划转到中国人寿保险公司新乡分公司，以“政府出钱购买中介服务”的形式，委托保险公司负责新型合作医疗资金的管理和支付业务。这种管办分离的资金管理运行机制是：新乡市各级政府仍然承担合作医疗的政策制定、宣传发动、资金征集、监督等工作；中国人寿保险公司负责审核和支付业务。新乡模式的特点是政府充分利用社会资源，尝试运用市场化运作模式解决资金管理问题。政府财政花钱买中介服务，不仅避免了资金运行风险，也大大降低了管理成本。还可以鼓励保险业参与。

新型农村合作医疗是一项惠及广大人民群众的政策，由于中国农业人口多、底子薄，新型农村合作医疗制度还需不断完善，中央政府、地方各级政府需要整合全社会资源，大家一起努力，才能完成这项伟大的工程，彻底改变“脱贫三五年，一病回从前”的现象。

组员： 计算机网络0833班梁擎宇

计算机网络0835班许婷

计算机网络0835班朱艳霞