咸阳市新型农村合作医疗

第一篇：咸阳市新型农村合作医疗

咸阳市新型农村合作医疗

市级定点医疗机构直通车报销管理办法(修订版)

第一章

第一条 为了做好新型农村合作医疗（以下简称新农合）市级定点医疗机构直通车报销管理工作，简化报销程序，方便参合农民，引导参合农民合理就医，根据省、市有关新农合文件规定，特制定本办法。

第二条 建立新农合市级定点医疗机构直通车报销的管理体制和运行机制。新农合市级定点医疗机构直通车报销制度在市合疗办的领导下，由市级定点医疗机构和各县（市区）合疗管理经办机构共同组织实施。

第三条 对新农合市级定点医疗机构按照三级医疗机构、二级医疗机构进行分类管理。

第二章 报销方式和标准

第四条 市级定点医疗机构住院报销分单病种定额补助和非单病种按比例补助两类报销方式。

第五条 单病种实行定额补助。

严格按照《咸阳市新农合住院单病种定额付费管理标准》执行（2012版）（如遇单病种定额付费管理标准调整，按调整后的最新版本执行）。同时，执行下列规定：

1、凡确诊为单病种的参合住院患者，入院时只需足额交纳自付费用，其余费用由定点医疗机构暂行垫付。

2、符合《咸阳市新农合住院单病种定额付费管理服务纲要》（另文下发）。

3、患者确诊为单病种但合并其它严重疾病的，按非单病种的补

总 则 助标准执行。

4、属住院单病种的病种，在同一定点医院入院前门诊检查并连续住院治疗的患者，其住院前一周内住院患者本人与本疾病有关的门诊检查化验费用按票据总额的60%予以补助。

第六条 非单病种实行按比例补助。

1、设臵补助起付线。市级三级医疗机构起付线为800元，二级医疗机构起付线为400元。

2、补助比例。市级三级医院补助比例为60%（含中药提高补助比例），二级医院补助比例为70%（含中药提高补助比例）注：秦都区、渭城区三级医院补助比例为55%,二级补助比例为65%。

3、入院前门诊检查费用报销。参合农民入院前一周内在该院连续的门诊检查化验费用纳入住院报销范围。

4、急诊急救病人抢救费用报销。急诊急救病人由急诊科转入同一所医院住院后，急诊抢救时发生的抢救费用纳入住院报销费用。

5、医疗康复项目费用报销。以治疗性康复为目的的运动疗法等9项医疗康复项目费用纳入住院报销范围（按卫生部等五部门联合下发卫农卫发„2010‟80号文件规定执行）。

6、大型设备检查检验费用报销。对大型医疗仪器设备检查检验费用（大型医疗仪器设备检查是指三级医院单项单次检查费用在150元以上的检查，二级医院单项单次检查费用在100元以上的检查）先由患者自付30%费用，余额纳入合疗报销范围进行核算。

7、外院大型设备检查、检验费用报销。住院期间，因本院不具备条件，经本院合疗科报请业务院长审核同意在其他医院产生的大型仪器设备检查、检验费用列入本院住院报销范围。

8、高值医用耗材使用管理及费用报销。市级定点医疗机构在使用高值医用耗材，应首选国产产品，执行卫生行政部门的采购规定与价格。国产高值医用耗材全部纳入新农合补助范围，合资进口高值医用耗材费用的60%纳入新农合补助范围。医疗机构使用特殊高值医用耗材，要落实患者的知情选择权利，事先告知参合患者，并签订告知同意书。

9、外伤患者住院管理及报销。外伤患者在市级定点医疗机构住院时，定点医院首诊医师接诊时应详细询问患者，如实书写致伤过程，在入院记录、出院小结上必须对外伤患者事发时间、地点、原因、受伤经过描述清楚，在病历书写中不应出现“不慎摔伤”、“因外伤所致”等模糊用词。出院时由医院负责提供合疗报销规定的相关完整资料，由患者回户籍所在县新农合经办中心调查认定，对确无第三者责任方的按市级定点医院住院补助标准予以报销。具体办法为，对无明确第三者责任方的外伤患者住院费用，在剔除其它不予报销范围的费用后，先由患者自付30%费用，余额纳入合疗报销范围进行核算。

10、新生儿住院费用报销。新生儿可随参合母亲享受新农合各项补偿。享受时间从出生起至当年12月31日止。下年度必须以家庭成员身份参加新农合，方可继续享受新农合各项补偿。新生儿住院补偿只包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用，不包含生活（奶粉、尿不湿等）及与生活相关（宝宝纪念册、纪念币、照片、摄像、剪脐带、脐带血保存、胎毛纪念品等）和预防保健类的其它费用。新生儿随参合母亲享受新农合住院补偿费用与参合母亲分别结算。各市级新农合定点医疗机构在办理新生儿住院直通车报销费用后须向新生儿所属的县市区合疗经办机构提供新生儿母亲合疗证复印件（户主姓名栏、家庭成员姓名栏、当年参合交费栏、本次享受报销登记栏）；新生儿母亲身份证复印件（或户籍证明）；病历复印件（加盖医院公章）；住院费用清单；住院医疗费用结算收据（医保联）及入院前门诊检查费用收据（报销联）；新生儿出生医学证明书复印件（新生儿死亡病例提供死亡证明）；新农合住院报销审核审批表。

11、提高高龄老人新农合补助比例。参合农民中80周岁以上、90周岁以上住院患者在市级定点医院住院报销比例分别提升到80%、90%。

12、提高中药汤剂和针灸项目补助水平。中药汤剂和针灸项目提高的补助均已包含在各级医疗机构补助比例之中。

13、跨年度住院病人报销。对于跨年度住院的新农合住院病人，其住院费用在报销中可跨年度连续计算，按新的年度新农合住院补助规定标准执行。

第七条 新农合补偿封顶线。新农合补偿封顶线是指参合患者个人年度获得新农合各类补偿的总和，包含住院补偿、一般门诊补偿、门诊特殊慢病及二次补偿。全市确定为每人每年新农合补助累计不超过15万元（其中，新农合住院补助封顶线提高到每人每年13万元）。各市级定点医疗机构在对参合农民住院进行报销结算时，必须认真详细核对合疗证上的报销记录。对已获得人/年最高住院报销封顶线13万元的，合作医疗不再予以报销。

第三章 住院管理及费用控制

第八条 加强参合患者的确认和住院的管理。

1、参合患者持合疗证、有效身份证明（户口簿或身份证）和住院证办理住院手续，市级定点医疗机构要坚持经治医师初审负责制和合疗经办人员复核认定制度，负责审核患者身份，杜绝借证住院违规问题发生。

2、市级定点医疗机构根据疾病、病情以及病人的意愿接诊病人，在收治病人时必须告知病人有关合疗报销政策、程序。各县（市区）合疗经办机构要做好参合农民患者住院咨询服务，引导病人合理就医。

3、接诊科室对需收治住院者按病情确定病种类型，由首诊医师开具住院证，同时要告知患者到医疗机构合疗科办理相关手续；医疗机构合疗科对参合患者确认登记后，在病历或其它资料上加注“农合患者（）”（括弧内注明“单”、“非单”字样），通知住院科室和结算处。

第九条 规范急诊（观察室）、住院部协调的服务行为。

1、根据病情需要确实具备住院条件的参合农民，在入急诊室后72小时内必须转入住院治疗，具备住院条件的参合患者，在急诊科留观时间超过72小时后，患者产生的医疗费用由接诊医院承担。因参合患者自身原因不能入院的，医院要落实责任人向患者解释并签知情同意书，内容载明一切费用无法列入新农合补助，并请患者或者家属签字。

2、对病情确定不需要住院的入住急诊（观察室）患者，入住24小时之内，医院要落实责任人向患者或家属做出解释，与病人签订知情同意书，内容载明产生的医疗费用无法列入新农合补助，并请患者或家属签字。

第十条 新农合市级定点医疗机构要健全质量控制和费用控制措施，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，严格控制医药费用的不合理增长。须达到以下控制指标：

1、所有参合患者次均住院费用不高于全院住院患者次均费用；

2、市级定点医疗机构中的三级医院药品费用不得超过住院总费用的38%，二级医院药品费用不得超过住院总费用的45%；自费药品费用不得超过住院药品总费用的5%；

3、严格高值医用耗材的管理使用和大型设备检查治疗的范围，凡《陕西省新农合省级定点医院一次性医用材料管理办法》、《陕西省新农合省级定点医院大型医疗设备检查管理办法》规定外的费用不得超过10%；

4、参合农民手术患者术前平均住院日不得超过4.5天。

5、参合农民的年次均住院费用增长幅度应控制在市级新农合主管部门确定的标准之内。

第十一条 参合患者出院当天，医院必须办结所有手续，不允许留臵患者家属等候或要求在约定时间领取出院手续等加重患者负担的行为，否则由定点医院承担产生的相关费用。第十二条 下列情况不得纳入新农合报销范围：

1、超出《陕西省新型农村合作医疗基本用药目录》范围的药品费用（在《陕西省新型农村合作医疗基本用药目录》未出台前暂仍执行《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010版）》）；

2、违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自杀、自残造成的伤害所发生的医疗费用；

3、交通事故、职业病、工伤事故、医疗事故等有明确第三者责任的各类外伤及疾病所发生的费用；

4、参合农民住院普通病床床位费在每人每天床位费20元（含20元）以下全部纳入报销范围，超出部分由医院先期告知患者同意后自付，合疗基金不予承担；

5、超出一般疾病限三天、慢性病限七天的出院带药费用（特殊病种除外）；

6、除特殊情况外同一病种住院间隔未达到两周的再次住院费用；

7、输血费（住院手术、急诊抢救及临床必须输血治疗的患者用血除外）、专家点名费、优质加价费（如医疗机构开设的特诊及优质优价病房）、挂号费、院外会诊费、出诊费、伙食费、营养费、住院陪人（护）费、电话费、取暖费、空调费、损害公物赔偿费、就医交通费（含救护车接送费用）、新生儿费用中的生活和与生活相关的费用等；

8、各种预防、保健、体检、健美、美容（含口腔美容）、非功能性整容、矫形手术项目及各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；

9、安臵、使用各种自用的保健、按摩、检查、诊疗器械，如：按摩器、轮椅车、磁疗器具、保护矫治用垫、带（袋、仗）、药枕（垫、带、袋）等，各种牵挂带，各种专用检测治疗仪器。

10、安臵和使用眼镜、义眼、义齿（新农合规定的老年人全口义齿除外）、义肢、助听器等康复性器具，眼科的验光费及镜片检测费，埋藏式自动复律除颤器（ICD）的费用；

11、各类医疗鉴定费（含医疗事故鉴定费）、医疗咨询费、健康教育费、健康档案费、康复功能评定及功能训练费（本办法第六条第5项内容除外），不孕不育症及计划生育手术费，产后恢复期体疗费，非疾病治疗需要的高压氧仓费；

12、各类器官或组织移植的器官源、组织源以及由此产生的医疗费用；

13、尸体整容费、尸体存放费、离体残肢处理（包括死婴处理）费；

14、治疗期间凡与病情无关的医药费用，无医嘱的药品费、治疗费、检查费；

15、各类科研性、临床验证性的一次性医用材料、质检部门监测不合格的一次性医用材料及未在合疗管理部门备案的一次性医用材料；

16、物价部门、卫生行政管理部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

第四章 报销和结算

第十三条 各市级定点医疗机构负责对参合患者实施直通车报销，出院时由医疗机构合疗科按规定进行核算，必须在患者出院后两小时内办结报销手续。定点医院合疗科经办人员在合疗证上如实填写报销金额，新农合报销部分由定点医疗机构垫付，自付部分由患者结清。

医疗机构负责提供参合患者报销必须资料，填写“新农合住院患者报销审核审批表”（见附表1），每月定期集中转至患者所在县（市区）合疗经办中心。核算报销计算公式为：

单病种补助费用=定额补助费用+入院前连续门诊检查费用×60%非单病种补助费用=（住院总费用+入院前连续门诊检查费用-不予报销费用-起付线）×补助比例（秦都、渭城非单病种按第六条第二项规定比例补助）

第十四条 市级定点医疗机构按月与患者所在县（市区）合疗经办机构定期结算。经治市级定点医疗机构填写“咸阳 医院新农合住院患者报销统计表”（表2）、咸阳市 县市区新农合住院统筹基金报销汇总申报（反馈）表（表3）连同出院患者报销相关资料，于每月5日前以上门申报、电子邮件、挂号邮寄等形式将上月本院新农合全部住院患者报销资料送至患者所在县（市区）合疗经办机构；患者所在县（市区）合疗经办机构接收资料后应及时审核，于次月20日前将医院该月垫付补助资金一次性拨付经治市级定点医疗机构。

第十五条 市级定点医疗机构与各县（市区）合疗经办机构结算时须提供每例出院患者的材料：

1、患者合疗证复印件（包括户主姓名栏、家庭成员姓名栏、当年参合基金交费栏、住院费用补偿登记栏）；

2、身份证或户籍薄复印件（若身份证、户籍薄均不能提供的，需提供由所在地户籍管理机构出具的本人户籍证明）；

3、病历复印件（加盖医院公章），包括病历首页、入院记录、出院小结、长期医嘱、临时医嘱；

4、住院费用清单；

5、住院医疗费用结算收据及入院前一周内门诊检查化验费用收据（住院票据为医保联，门诊票据为报销联）；

6、新农合住院患者报销审核审批表。

7、住院分娩属二胎的需提供计生部门核发的准生证。第十六条 参合患者需要进行商业医疗保险报销时，市级定点医疗机构提供患者住院相关病历资料复印件（复印件要加盖医院公章）及住院医疗费用结算收据（报销联）进行商业医疗保险报销。

第五章 监督管理

第十七条 市合疗办负责对市级定点医疗机构的政策制定、业务指导和监督管理工作，负责签订市级定点医疗机构服务协议书，对市级定点医疗机构及各县（市区）合疗管理经办机构执行政策情况进行检查和违规行为调查处理。

第十八条 各县（市区）合疗经办机构负责对各市级定点医疗机构的病历资料和报销资料进行审核，监督市级定点医疗机构对中、省、市新农合政策和服务协议执行情况，做好合疗报销资金审核和拨付。

第十九条 各县市区合疗管理经办机构不得以任何形式和名义向市级定点医院收取保证金。

第二十条 各县市区合疗管理经办机构对定点医院不合理收费、用药、治疗、检查及不合规报销费用扣减时要有书面的费用核销扣减通知单，注明扣减原因，经县市区合疗经办中心负责人审签并加盖公章后与本次回款同时送达被扣减医院，经办中心应留底联备查。被扣减医院对扣减问题必须在15日内书面确认回复，若无异议，由县市区新农合经办机构在下月拨款时予以扣减（附表3）。同时，各县市区新农合经办机构在审核市级定点医疗机构送审的住院病历时，对发现的一些严重违规问题或屡次发生的违规问题要及时上报市合疗办，由市合疗办按服务协议书有关规定进行严肃查处。

各县（市区）合疗经办机构要及时向经治市级定点医疗机构拨付补助资金，不得随意拖延和刁难。无特殊正当理由不按期拨付补助资金的，县（市区）合疗经办机构须向市级定点医疗机构每日支付拖欠资金总额5%0的滞纳金，滞纳金从工作经费中支付。

第二十一条 市级定点医疗机构实行直通车报销后，要加强医疗机构内部财务管理，及时改革和完善医疗机构收费管理系统。报销程序应简捷明了，方便患者。医疗机构对新农合直通车报销的标准、程序等进行公示。

第二十二条 市级定点医疗机构应自觉执行新农合政策规定，严格落实门、急诊管理规定和住院病人管理制度，加强合疗政策宣传和人员培训，制定相应措施，保证市级定点医疗机构直通车报销的顺利实施。第二十三条 对于市级定点医疗机构审核把关不严造成合疗基金流失的，县（市区）合疗经办机构从其垫付的合疗补助资金中予以扣回；对于超收患者费用的，县（市区）合疗经办机构从市级定点医疗机构补助资金中扣除并负责退还患者；对于弄虚作假套取合疗基金的，上报市合疗办按有关政策规定严肃查处。

第二十四条 建立新农合运行机制报告制度。各市级定点医疗机构每季度要向市合疗办上报一次新农合工作监督管理自查总结。

第二十五条 各县市区新农合经办中心与市级定点医院在直通车报销工作中遇到矛盾时，双方先沟通协商解决，确实难以解决的问题，以书面形式上报市合疗办，由市合疗办协调解决。

第六章 附 则

第二十六条 本办法由市合疗办负责解释和修订。

第二十七条 本办法从2012年1月1日起施行，今后全市新农合参合农民在市级定点医疗机构住院补偿办法统一按本办法规定执行。以往文件（包括各县市区新农合补偿方案）中与本办法规定不符的内容，统一以本规定为准。各县（市区）合疗管理经办机构及定点医疗机构在执行中应及时向市合疗办反馈情况，以便进一步修改完善。

第二篇：新型农村合作医疗

新型农村合作医疗

农村孕产妇住院分娩补助实施细则

一：新农合补肋对象：

参加了新型农村合作医疗并符合划生育政策的住院分娩孕产妇。

二：住院分娩新农合补助标准：

（一）：平产按单病种定额补偿（基本服务项目范围内）：县内县级医院每例补助550元，乡镇中心卫生院每例补助300元，县外医院每例补助300元。

（二）：剖宫产按单病种定额补偿（基本服务项目范围内）：县内县级医院每例补助1000元，乡镇中心卫生院每例补助700元，县外医院每例补助600元。

（三）：不管平产或剖宫产财政定额补助300元。

（四）：病理产科：在县内定点医疗机构住院分娩和在县内定点医疗机构住院分娩过程中发生严重并发症须赴上级医院抢救治疗并办理了转诊转院手续的，仍按新农合原来规定的有关补偿标准进行补助。

三：住院分娩新农合补助程序：

（一）：在县内定点医院住院分娩的孕产妇, 凭县住院分娩管理办公室统一印发的＜＜双峰县农村孕产妇住院分娩补助经费凭证＞＞的第四联到所在定点医院新农合补偿兑付窗口办理补助手续, 还需提供的其他补偿兑付资料按新农合补助的要求不变。

（二）在县外医院住院分娩的孕产妇, 回所属乡镇卫生院办理补偿兑付手续, 未达到本地补助标准的, 据实给予补助, 超过标准的,平产分娩每例由财 需提供的补偿兑付资料按原来的要求不变。

第三篇：新型农村合作医疗

“新型农村合作医疗”

“新型农村合作医疗”背景：

合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。在1974年5月的第27届世界卫生大会上，第三世界国家普遍表示热情关注和极大兴趣。联合国妇女儿童基金会在1980～1981年年报中指出，中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。

合作医疗在将近50年的发展历程中，先后经历了20世纪40年代的萌芽阶段、50年代的初创阶段、60～70年代的发展与鼎盛阶段、80年代的解体阶段和90年代以来的恢复和发展阶段。面对传统合作医疗中遇到的问题，卫生部组织专家与地方卫生机构进行了一系列的专题研究，为建立新型农村合作医疗打下了坚实的理论基础。

随着我国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。而不解决好农民的医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的目际，也谈不上现代化社会的完全建立。大量的理论研究和实践经验也已表明，在农村建立新型合作医疗制度势在必行。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”，“从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元”，“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。

“推进新型农村合作医疗”面临的问题：

一、以“大病统筹”为主的模式难以从根本上解决农民医疗问题。新型农村合作医疗以“自愿参保”为原则。虽然人均10元的缴费标准不会给农民带来太大的经济负担，但是健康的青壮年人群患大病风险较小，参与积极性较低，风险较大的高危人群则倾向于参加，这样逆向选择极容易导致农村合作医疗基金入不敷出。在政府投入能力有限的情况下，提高缴费标准将是维持新农合基金运转的唯一选择，但是费率的提高必定使农民的参合率下降，导致新农合基金最终崩溃。同时，“只报销大病”容易诱发农民将“小病当成大病医”的道德风险，造成医疗支出的急速上升。此外，和大病相比，对农民健康威胁更为普遍的是常见病和多发病，1998年全国卫生服务总调查表明，农村约有37.7%的病人发病后并未及时就医,很多农民的大病都是由于耽误对小病的治疗而形成的。只负责大病统筹而疏于对小病的防治和保健工作，必定不能从根本上改善农民的医疗保障状况。

二、相同的人均缴费标准对于不同收入水平的农民有失公平。在新农合开展初期，制定统一的缴费标准是操作起来最简便的方法，但是在我国广大的农村地区，农民之间收入差距较大。收入较高的农户往往愿意参合，因为在大多数地区，只需缴纳10元就可获得部分“大病”医疗保障，回报率较高。而对于很多人均纯收入不足百元的贫困农民群体，10元参合费仍是一笔不小的开支，而且缴纳后不能马上见到实效，因而参与积极性较低。结果就是——富裕的农民获得了农村合作医疗的好处，而贫困的农民仍然没有得到任何保障，这显然违背了建立新型农村合作医疗防止农民“因病致贫、因病返贫”的初衷。

三、农民自愿参合的积极性不高。农民自愿参与是新型农村合作医疗顺利推行的基础和根本保证。虽然统计数据显示试点地区农民的参合率大都达到70%以上，但是这些试点一般都

是经济发展相对较好地区，农民的支付能力较强，而且当地政府为了产生示范带动效应，加强了宣传投入力度，有些地方为了高参合率甚至出现在强制参合的现象。然而现实情况是在经济欠发达地区，农民对参加新农合的积极性普遍较差。以欠发达的江西赣州为例，调查结果显示50%的参合农户是在干部到家中说服后才交的，20%的农户只是盲目地“别人交，我也交”。在已参合的农户中，70%的人不了解参合知识，绝大多数农户对农村合作医疗的目的和意义一知半解，普遍对缴纳的10元参加的新农合抱有较高期望值，希望能马上得到回报，然而现实状况（大病统筹）又使农户积极性受挫，参合率自然不高。

四、农村合作医疗筹资效率低下，成本过高。由于农民对新农合了解甚少，自愿参保积极性很低，为了保证较高的参合率，很多工作人员不得不挨家挨户进行宣传、说服工作，大部分的参合额都是工作人员一个一个谈出来的。再加上农村地区农民居住非常分散，交通不便，更增加了筹资成本。另外，工作人员办事效率低下也是导致高筹资成本的重要原因。赣州市的调查显示，只有30%的工作人员主动学习合作医疗知识，大部分工作人员都是按部就班地进行宣传讲解工作，办事效率自然就低。据了解，60%的农民对工作人员的工作作风不满意，进一步挫败了农民的参合积极性。

五、农村合作医疗基金管理水平有待提高。现行的新农合基金管理模式主要有独立管理模式、银行（信用社）管理模式和保险公司参与模式三种。大部分试点地区采取的是“小而全”的独立管理模式，即各地区建立一套完整独立的、自上而下的管理系统，并配合一整套软、硬件措施。这样做虽然相对简单，但是它造成了条块分割、自成体系、相互不能兼容的局面，成为各级地方财政的沉重包袱。尤其是在经济欠发达的中西部地区，这种浪费的负面影响是相当大的。部分地区采用了在银行（信用社）设置基金帐户，做到专户储存、专帐管理、专款专用。虽然这样充分利用了银行庞大的业务网络，在收入和支出两个环节降低了管理成本，但是银行（信用社）的介入只是部分的，介入层次也很低，并不能真正提高新农合基金的管理和使用效率。少部分地区在新农合基金的管理中引入了保险公司。虽然保险业参与有利于控制新农合的运行风险，有利于节约政府成本，但是保险公司面临的最大问题就是对医疗机构的管控力度偏弱，对医疗费用上涨的控制还不够，而且引入保险公司又增加了保险公司与政府有关部门、医疗机构和参合农户的协调难度。

六、农村医疗救助制度和农村合作医疗制度未有机地结合。医疗救助制度是由政府统筹协调，民政部门组织实施，卫生、财政部门配合，对患大病农村五保户和贫困农民家庭的医疗费用按一定标准给予适当补助，以缓解其因病致病的一种制度。虽然医疗救助和新农合都是为了共同解决农民看病就医问题，但二者各有一套独立的筹资渠道、主管部门和工作对象。医疗救助资金主要来源于中央和地方预算、福利彩票的销售和社会捐助等，新农合资金则是由中央、地方和农户个人各负担1/3。医疗救助制度的运行依靠各地民政部门建立的管理机构，而新农合工作的开展则依赖于政府指导建立的单独的组织协调机构和经办、监管机构。总之，医疗救助和新农合在农村地区是完全割裂运行的，二者在机构设立、人员配备上存在大量的重叠，导致财政支出的巨大浪费。

七、农村基层医疗机构服务水平低。在全国大部分省市基本上都实现了乡镇有卫生院，村村有卫生室，但是由于医疗设备条件差，医务人员素质低，并不能满足参合农民的医疗需求。以安徽省16个“新农合”试点县为例，尽管在乡镇卫生院就医可比乡外就医多报销20%的医疗费用，但由于乡镇卫生院服务水平太低，60%的农户不得不选择在费用更高的县及县以上的大医院就医。更为严重的是，很多农村基层医疗机构限入了“缺人才——发展缓慢——经营困难——更缺人才”的恶性循环。据四川省卫生厅统计，四川全省乡镇卫生院中无专业学历的医务人员占40%，本科、专科学历的人员仅占9.8%，乡村医生中大专学历为1%，无专业学历的为72.5%，农村医疗人才匮乏已成为阻碍“新农合”长期安全运行的重要隐患。

八、农村医疗机构服务监管不完善。目前，新农合医疗费用报销基本上限于公立卫生系统，并选择定点医疗单位时也没有引入竞争机构，这就保护了落后的公立卫生机构，不利于医疗机构工作效率的提高。而且有调查显示，很多医院被新农合选为定点医疗单位后，次均住院费和门诊费用上涨较快，不合理用药、不合理检查问题比较突出，农民从报销中得到的实惠被不断上升的医疗费用抵销了，在一些地区，甚至出现了医患双方共同欺骗新农合组织，骗取医疗补助的现象。

“推进新型农村合作医疗”的对策：

一、加强农民的思想宣传工作。通过提高政府工作人员的素质和办事效率，转变粗放型的宣传工作，让广大农民意识到这种制度既不是政府的一项恩惠，也不是农民的一项负担，而是在政府的帮助、主导下的一项农民互助共济保障制度。

二、改善农村医疗机构的服务水平。加强对农村基层卫生技术人员的培训，提高农村医疗人员的专业知识和技能，同时加大对农村医疗机构的投入力度，引进先进设备，改善医疗环境，从硬件设施上保障合作医疗制度的完善。

三、探索建立稳定的合作医疗筹资机制。要在农民自愿基础上，探索建立形式多样、简便易行的农民个人筹资方式；同时进一步完善财政补助资金的拨付机制，规范和完善中央财政和地方财政的资金拨付管理办法；有条件的地区可以根据自身财力和农民收入增长情况，相应提高筹资标准，探索建立稳定可靠、合理增长的筹资机制，进一步提高了医疗保障水平。

四、形成科学规范的合作医疗统筹补偿方案。统筹补偿方案是新农合制度的核心，目前要在保证基金安全的前提下，想方设法逐步扩大参合农民受益面，提高参合农民受益水平。试点中，许多地方采取了住院统筹加家庭账户的统筹补偿方案。有些地方增加了健康体检，门诊大额补偿，慢性病、地方病和住院分娩补偿等，扩大了受益面；有些地方利用医疗救助和基金结余进行二次补偿，提高了受益水平。还有许多地方探索住院统筹加门诊统筹，从机制上探索进一步扩大受益面和提高受益水平。起付线、封顶线和补偿比例也直接关系到受益面和受益水平，各地也根据实际情况不断做出一些调整。统筹补偿方案要与基金的规模相适应，提高受益面和受益水平不能超出基金的承受能力，也不能因为盲目担心基金透支，未经科学测算，人为地缩小受益面，降低受益水平。要科学研究、合理确定基金的结余比例，提高基金使用效率，既要避免结余过多，也要切实防止基金透支，在此基础上调整统筹补偿方案，逐步扩大受益面，提高受益水平。

五、加强合作医疗基金运行管理和经办能力建设。随着新农合的全面推进，基金规模越来越大，监管任务越来越重，财政部、卫生部要研究制订财务会计制度，各地区要不断规范基金监管措施，健全基金管理制度，形成有效的监管机制。审核报付作为基金运行中的重要环节，要不断予以改进，切实做到方便参合农民。采取参合农民就医时先付费后到新农合经办机构报销的地方，要积极创造条件，尽可能采取参合农民就医时由医疗机构垫付费用，医疗机构定期到新农合经办机构兑付的办法。这种办法既方便参合农民，也便于对医疗机构的监管，还有利于精简经办机构的人员。同时，要积极推行计算机网络即时审核报付办法，提高审核报付工作的效率和质量。

六、加强对医疗服务和医药费用的监管。加强农村医疗机构的内部管理，建立健全疾病检查、治疗、用药等方面的规章制度及行之有效的自律机制。有效开展农村医疗机构及其服务行为的外部监管，建立定点医疗机构准入和退出机制，实行动态管理；根据基本诊疗和药品目录以及收费项目和价格，严格监管医疗机构服务行为；采取单病种定额付费、按人头预付、医药费用清单制、加强结算审核和补偿报销情况公示等，有效监管收费行为，切实控制医药费用。对违规行为，要严肃处理，决不姑息。同时，要进一步规范农村药品零售价格和进药渠道。

七、整合相关资源，大力推进新型农村合作医疗。其次，要着力整合相关制度、政策和社会

资源，协同推进新农合制度发展，实行新农合制度与医疗救助制度的有机结合。2003—2006年，中央财政共投入18.5亿元支持农村医疗救助制度建设，在一定程度上解决了困难农民无力参合和无力支付大额医疗费用的问题。一些地方开展的补充商业医疗保险，红十字会开展的贫困农民医疗救助，又进一步解决了这方面的问题。事实上，还有许多在农村推行的政策，比如计划生育，扶贫开发，“降消”项目，艾滋病、血吸虫病、结核病和地方病等方面的防治政策，都可以通过部门协调，与新农合制度有效衔接。

第四篇：新型农村合作医疗

论新型农村合作医疗

医疗，是个讲不完的话题，也是个很严峻的社会问题，健康是人们所共同追求的，但疾病也一路伴随人生，但看不看得起病却是个难题。

中国的医疗保障制度是在新中国成立后才逐步建立和发展起来的，且中国的医疗保障制度是城乡分离的，各自有不同的特点和发展过程。在城镇，先后经历了公费、劳保医疗制度，城镇医疗保险改革和试点阶段，全国范围内城镇职工基本医疗保险制度的确立，以及多层次医疗保障体系的探索等阶段。在农村，伴随着合作医疗制度的兴衰，努力开展新型农村合作医疗制度的建设工作，进而对农村医疗保障制度多样化进行探索与完善。

新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，筹资标准不能低于30元/人，其中县财政补助10元，乡镇财政补助5元，农民筹资15元。归纳起来是筹资提高，政府补助多，农民受益面大，为患大病的农民建立了保障，最高给付额达到20000元。

农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，在国内外都受到了好评。在国内来说，新型农村合作医疗覆盖面逐步扩大，保障了农民的卫生健康，减轻了农民的经济负担；改变了农民的就医观念，树立和提升了党和政府踏实为民办事的形象；带动、促进了农村卫生事业的整体发展；实现了制度创新，与传统的合作医疗相比，新型农村合作医疗制度在资金筹集、统筹层次、合作方式、管理方式、配套改革上有了很大进步。

没有什么政策在一开始就是完美的，在取得成就的同时，一些问题也不可避免的出现了。

首先便是资金不足。政府投入的资金不足，补贴标准过低。筹资问题是农村医疗合作制度的主要障碍。更重要的是，在投入不足的情况下，合作医疗资金管理存在漏洞。然后就是保障水平低。从新型农村合作医疗的定义显示出新型农村合作医疗制度是救助农民的疾病医疗费用的，即门诊、跌打损伤等不在该保险范围内，这项规定使得农民实际受益没有预想的那么大。再来就是宣传不到位。现有的宣传多集中在介绍它表面好处上，没有树立起农民的风险意识，也没有体现出重点，这导致许多农民并不真正了解新型农村合作医疗制度的意义。还有程序过于繁琐等。这些直接导致了最后这个问题：社会满意度低。

发现问题才能针对问题想出对策。针对以上问题各方面也总结出如下对策：

1.深入总结试点经验，在实践中发现问题，才能有针对性地解决该问题；2.加强监督管理，规范新型农村合作医疗基金的结算使用，合理制定基金的起付线和补偿比；3.加强农村医疗卫生基础设施和公共卫生体系的建设，有效整合三级农村卫生服务网络，尤其要加强对农村卫生人才队伍的建设；4加大宣传力度，提高农民参保积极性；5降低医疗救助门槛，扩大救助对象数量，增加救助受益面，以使贫困农民切实得到医疗救助实惠；6加快农村医疗保障立法，毕竟法律才是最好最可靠的保障。

俗话说：光说不练假把式。这里就举两个实例，在实践中总结经验。

赣榆模式：滚动式预缴费制度。

众所周知，筹资问题是农村医疗合作制度的“拦路虎”，在实际试点过程中，许多地方政府并没有合作医疗的专项拨款或是财政支持有限江苏赣榆县滚动式预缴费制度在这一方面取得的经验值得借鉴。滚动式预缴费制度是指参合农民

结报医药费时，本着自愿的原则，用报销所得的费用，向所在镇合作医疗管理办公室预缴该户次年医疗资金的制度。这种制度现场预缴手续简便，可操作性强，容易让农民接受。而且这种方式减轻了收费任务，减少了会议、宣传等费用，降低了筹资成本。据估算，这种方式较传统模式可节约７５％左右的成本。

新乡模式：管办分离管理资金。

目前，许多县都不同程度地存在资金运用不得当、未建立有效监督机制、财务管理和会计制度不完善等问题。在加强对合作医疗资金管理方面，“新乡模式”值得参考。２００４年４月，河南新乡市政府针对新型农村合作医疗中的资金运行风险，将原来由卫生部门管理的合作医疗资金，全部划转到中国人寿保险公司新乡分公司，以“政府出钱购买中介服务”的形式，委托保险公司负责新型合作医疗资金的管理和支付业务。这种管办分离的资金管理运行机制是：新乡市各级政府仍然承担合作医疗的政策制定、宣传发动、资金征集、监督等工作；中国人寿保险公司负责审核和支付业务。新乡模式的特点是政府充分利用社会资源，尝试运用市场化运作模式解决资金管理问题。政府财政花钱买中介服务，不仅避免了资金运行风险，也大大降低了管理成本。还可以鼓励保险业参与。

新型农村合作医疗是一项惠及广大人民群众的政策，由于中国农业人口多、底子薄，新型农村合作医疗制度还需不断完善，中央政府、地方各级政府需要整合全社会资源，大家一起努力，才能完成这项伟大的工程，彻底改变“脱贫三五年，一病回从前”的现象。

组员： 计算机网络0833班梁擎宇

计算机网络0835班许婷

计算机网络0835班朱艳霞

第五篇：新型农村合作医疗浅析

新型农村合作医疗浅析

随着我国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。而不解决好农民的医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的目标，也谈不上现代化社会的完全建立。大量的理论研究和实践经验也已表明，在农村建立新型合作医疗制度势在必行。经过二十多年的改革开放，中国农村发生了巨大的变化，经济有了长足的发展，然而，经济的发展并没有给农民在看病问题上带来太多的实惠。因此，农民的医疗卫生问题已经远远超出了问题本身，解决农民的看病难，不仅仅是尊重农民起码的生存权的问题，更是建设公平、公正的和谐社会的必然要求。因此，加强农村卫生工作，发展农村合作医疗，是新时期建设新农村题中应有之意，是非常必要的。

新型农村合作医疗试点工作开展以来，各地认识明确，组织有力，工作扎实，稳步推进，取得了明显的成效，受到了广大农民群众的欢迎，为探索新形势下做好农民医疗保障工作，逐步完善新型农村合作医疗制度积累了经验。根据国务院第101次常务会议和2005年全国新型农村合作医疗试点工作会议精神，从2006年起，将调整相关政策，加大力度，加快进度，积极推进新型农村合作医疗试点工作。高度重视新型农村合作医疗试点工作，明确扩大试点的目标和要求，加大中央和地方财政的支持力度，不断完善合作医疗资金筹集和监管机制，合理制定和调整农民医疗费用补偿方案，加强合作医疗管理能力建设，进一步解决好贫困农民的看病就医问题，加强农村医疗服务监管，继续加强农村药品监督和供应网络建设，加快推进农村卫生服务体系建设，加强农村基层医疗卫生队伍建设，加强对新型农村合作医疗的组织领导。

新型农村合作医疗制度从2003年起在全国部分县（市）试点，到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。虽然时间已有7年之久，但是在实践中还是存在着很多问题。

我认为第一个问题是社会满意度低，新型农村合作医疗作为一种社会保险，受益的农民和政府补助资金来源的纳税人的满意度对其成功与否具有举足轻重的作用。而在一些调查和报道中发现一些农民不参加新型农村合作医疗主要是基于新型农村合作医疗的保障水平低，农民了解不深，怕政策有变，认为是把自

己的保险金拿去补偿别人了等的考虑。而参加新型农村合作医疗的农民不满主要是因为保障水平低，参加和办理报销的程序繁琐等。此外政策不公等导致新型农村合作医疗制度的社会满意度低。尤其是政策不公对农民来说没有享受到公平待遇，如果设立统一的起付线和统一的报销比例，也可以多补偿给农民一些。其次是，新型农村合作医疗制度的程序过于繁琐。

其次，参加新型农村合作医疗登记程序繁琐。首先，农村合作医疗的报销程序也很繁琐。城镇居民的医保都是可以拿来抵押一部分医药费的，可以直接在卡上交医疗费的，事后再来结算。繁琐的登记、理赔程序增加了农民许多不必要的麻烦，降低了农民的满意度。而且各地区的报销比例有不一样的地方，不能享受相同的待遇。

再次，新型农村合作医疗的宣传不到位。现有的宣传多集中在介绍新型农村合作医疗给农民带来的表面好处上，没有树立起农民的风险意识，也没有体现出重点，没有对那些不参加的农民进行调查，使得宣传大多停留在形式上。许多农民并不真正了解新型农村合作医疗制度的意义，他们仅从自己短期得失的角度考虑，由于自己身体好，生病住院的概率低，没有必要花那个冤枉钱。还有一些农民认为它跟以前的义务教育保证金一样，最后被政府骗走了，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了。宣传也没有把具体的理赔标准发给农民，使得他们在理赔时，看到那么多药费不能理赔一些农民有被欺骗上当的感觉。

在新农合政策从试点到普遍推行的时间里，百姓对这个政策也是众说纷纭。总之，我认为政府出台这个政策的出发点是好的，是着眼于中国国情，立足于本国实际情况，利于构建和谐社会的一项利国利民的惠民政策，但是，政策下达到基层，基层去落实时，就很可能会发生背道而驰的现象，很多基层干部处于私心和利益想尽一切办法钻空子敛国家和百姓的钱财，表面上执行了政策，实际上在药品上加上几倍的价钱，结果就算是加入新农合之后，也没有体会到新农合的利民之处。国家出台这个政策的目的也开始因为这些基层干部的作风所怀疑，加入新农合不仅没有体会到医疗负担的减轻，反而成了被剥削的对象，甚至百姓会体会到要求必须加入的情况里。要真正的落实，才能称得上实地地道道的利国利民的政策。还有从中央到地方，对于新型合作医疗工作的宣传力度的问题，特别是地方要把此项工作当做为民办实事，办好事的角度去认真做事。不能把它作为一

种负担，广大农民要多学习，多了解新农合政策，共同参与，多一些关系和理解还有支持。基层干部要把握好原则，切实把好事办实，实事办好，目的是政府提威信，农民得实惠，医院的发展。

从国家的角度来说，新型农村合作医疗是国家办的一项惠农政策，政府在财政吃紧的情况下，仍然每年在拿出一定的配套资金来支持新农合，且逐年提高。虽然是纳税人的钱，但这体现了这一届政府对老百姓、对民生的重视。并且将形成机制，不管你地方财政多紧张，这些都会纳入预算。但是好事往往会被地方卫生部门把名声搞坏，为了钱，会采取一些违反政策的手段，套取了新农合的钱，造成了老百姓的受益程度下降，对新农合出现了一些不同的声音，影响了新农合的发展，挫伤了农民的参合积极性。还要加强对医疗机构的监管，政府要从根源上来治理，不仅仅是合疗管理部门的事，加大投入，改变分配机制，提高医务人员的素质，增加合疗的补偿透明度，让老百姓真正减轻负担，促进农村的发展和繁荣。不管是有些地区对每天报销最多人数的限制或是再指定医院就医，或是报销费用时要出示证件和种种门槛，还是起付线和报销比例起点不一，都是各地区根据自己的实际情况，落实国家的政策，如果能得到百姓的理解和大力支持，会做得越来越好。关键是看基层干部如何操纵这件事情，把这项利国利民的政策实施好。

新农合政策有利有弊，站在不同的角度有不同的体会，各有各的艰难和不满，但是无论是站在哪个角度看，这项政策是没有错的，是一项能让人民得到实惠的政策，问题就体现在监管上，有谁主导这件事情。在历史上看，任何时候都是存在矛盾的，无论我们怎么努力，始终都会有些不公平的事情法身，因为新农合政策再好，落实的在完善也不可能让所有人都满意，所以我们还是本着建立和谐社会，奔小康的角度去相互理解，相互支持，共同进步。利弊均可以在历史的发展中得到证明。