湖南省乡镇卫生院管理年活动考核评价指南(2011)

第一篇：湖南省乡镇卫生院管理年活动考核评价指南(2011)

湘卫农卫发〔2011〕1号

湖南省卫生厅关于印发《湖南省乡镇卫生院 管理年活动考核评价指南》（2011年版）的通知

各市州卫生局：

2010年7月，我厅下发了《关于继续开展乡镇卫生院管理年活动的通知》（湘卫农卫发〔2010〕6号），决定在2008至2010年开展乡镇卫生院管理年活动的基础上，将此项活动延续到2012年，原《湖南省乡镇卫生院管理年活动考核评价指南》已经不能适应当前医改政策和农村卫生事业发展的要求。为客观评价管理年活动的进展情况和取得的成效，我厅对《湖南省乡镇卫生院管理年活动考核评价指南》进行了修订，现将《湖南省乡镇卫生院管理年活动考核评价指南》（2011年版）印发给你们，请你们按照新的考核评价指南要求，切实履行各自职责，继续加强组织领导，重新制定活动方案，全面落实五项制度，严格实施分类指导，定期开展监督检查，认真组织考核验收，并做好总结表彰工作，促进乡镇卫生院管理年活动不断深入。

二O一一年一月十八日

湖南省乡镇卫生院管理年活动 考核评价指南（2011年版）

为扎实有效开展乡镇卫生院管理年活动，根据《湖南省乡镇卫生院管理年活动方案》（湘卫农卫发〔2008〕2号）和《关于继续开展乡镇卫生院管理年活动的通知》（湘卫农卫发〔2010〕6号）要求，修订《湖南省乡镇卫生院管理年活动考核评价指南》。

一、公共卫生服务管理

严格执行卫生部《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》和《湖南省基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目考核指导标准（试行）》，全面落实9类基本公共卫生服务工作。

（一）建立居民健康档案

1、以0-36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点为辖区内常住居民建立统一规范的健康档案，定期开展健康调查，掌握辖区居民健康状况，合理有效利用居民健康档案资料。农村居民健康档案规范化电子建档率达到50%。

2、健康档案信息及时更新并逐步实施计算机管理，加强以电子健康档案为核心的信息化建设，提高乡镇卫生院信息化建设水平。

（二）健康教育

1、制定本机构健康教育年度计划，有具体执行措施。提供健康教育资料（包括电子资料），内容应包含所有公共卫生服务项目，3 不少于12种；设置健康教育固定宣传栏，内容每季度更新1次。

2、针对急性传染病、艾滋病、结核病、高血压、糖尿病等疾病防治和孕产妇、儿童、老年人等重点人群开展健康教育，结合各种卫生日开展主题宣传活动，每年开展专题讲座不少于4次。

（三）预防接种

1、规范设置预防接种门诊，实行儿童预防接种证（卡）管理。为居住满3个月的0－6岁儿童建立预防接种证（卡），建卡率100%，建证率≥95%。

2、为适龄儿童接种国家免疫规划疫苗，单苗接种率大于95%。建立健全接种证查验证制度，认真开展14岁以下儿童的免疫规划疫苗查漏补种。2005年1月1日以后出生儿童预防接种信息实行计算机管理，信息录入率≥95%。

3、在疾控机构的指导下，开展疫苗强化免疫接种和群体性接种工作，强化免疫接种率和群体性接种率≥95%。

4、发现预防接种疑似异常反应，及时向辖区疾病预防控制机构报告，并协助疾病控制机构进行调查处理。

（四）传染病防治

1、规范设置传染病诊室，对发现的传染病病例和疑似病例按照国家有关规定进行登记、报告和管理。免疫规划疫苗相关疾病（麻疹、风疹、流脑、乙脑、15岁以下乙肝、AFP病例）的采样率达100%。

2、做好散发疫情的处理，协助疾控机构开展暴发疫情处理。

3、在疾控机构指导下，对辖区肺结核病人和艾滋病病人进行规范管理。

（五）儿童保健

1、配备一名以上专职或兼职儿童保健专干。

2、为辖区内0-36月儿童建立健康档案，免费发放儿童保健手册。对新生儿进行2次以上随访，进行全面健康检查、母乳喂养和科学育儿等保健指导。儿童保健手册建档率≥80%。

3、开展儿童保健系统管理，至少分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时进行体格检查、生长发育和心理行为发育评估，进行辅食添加、伤害预防、常见病防治、母乳喂养等健康指导，儿童健康管理率≥60%；儿童系统管理率≥30%。

4、开展儿童生长发育监测及评价；对早产儿、低出生体重儿、中重度营养不良、单纯性肥胖、缺铁性贫血、活动期佝偻病、出生缺陷等患儿进行专案管理。

（六）孕产妇保健

1、为辖区所有孕产妇建立《孕产妇保健手册》，早孕建册率≥30%。

2、开展孕期一般体格检查、产前检查、高危孕产妇筛查与追踪管理、预防出生缺陷和孕期保健知识的指导，孕期健康服务5次，产前健康管理率≥80%，住院分娩率达98%以上，高危孕产妇管理率达100%。禁止截留高危孕产妇，杜绝孕产妇死亡。同时加强产科，具备剖宫产资质的乡镇卫生院剖宫产率控制在25%以内。

3、产妇出院后1周内开展家庭访视，产后访视不少于3次，产后42天开展产妇健康检查，产后访视率≥80%。

（七）老年人保健

1、掌握辖区65岁及以上常住农村居民基本情况，并登记管理。老年居民健康管理率≥50%。

2、每年开展1次65岁及以上老年人健康体检，体检表完整率≥95%。发现的慢病患者纳入慢病管理进行规范化管理。

（八）慢性病管理

1、对辖区内35岁及以上常住居民第一次就诊时为其测量血压，已建健康档案的高血压患者健康管理率≥90%。

2、高血压患者每年至少进行1次较全面健康检查，对高血压患者进行规范化管理，高血压患者规范管理率≥50%。管理人群血压控制率≥10%。

3、为辖区内35岁以上Ⅱ型糖尿病高危人群每年查验空腹和餐后血糖1次，已建档人群中糖尿病患者健康管理率≥50%，管理人群血糖控制率≥10%。

4、对确诊的Ⅱ型糖尿病患者，每年进行1次健康检查，4次随访管理，已建档人群中糖尿病患者规范管理率≥90%。

（九）重性精神疾病管理

对辖区重性精神疾病患者进行登记管理，建立健康档案；在专业机构指导下对居家的重性精神疾病患者进行4次随访和康复指导，对重性精神疾病患者每年进行1次健康检查。

（十）应急管理

制定并落实辖区内突发公共卫生事件应急预案，协助有关部门完成突发公共卫生事件的监测调查与信息收集、报告，协助及时处理突发公共卫生事件。

（十一）人力配置

规范乡镇卫生院公卫办设置，按标准科学合理配置人力，并按工作要求及时统筹调配从事公共卫生服务人员，确保基本公共卫生服务工作落实到位。

（十二）村卫生室管理

制定并落实村卫生室管理方案，定期召开乡村医生例会，完成乡村医生培训任务，加强对村卫生室基本公共卫生服务等业务指导。并按照有关要求，落实乡村医生从事公共卫生服务绩效考核及劳务补助发放工作。

（十三）有条件的乡镇卫生院，要积极探索乡村卫生服务一体化管理。

二、临床诊疗服务管理

（一）医疗质量管理

1、院长为医疗质量管理第一责任人，明确1名专职或兼职管理人员具体负责医疗质量监管工作。

2、学习、执行医疗质量安全管理核心制度（医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度等），7 并有相应专用登记本，相关人员知晓率100%。

3、在市、县级卫生行政部门指导下，学习、执行医疗质量管理措施和医疗质量分析讲评制度，定期开展医疗环节质量检查、讲评、通报，整改措施落实。

4、执行湖南省《乡村医疗机构医疗文书书写规范与管理规定》，医疗文书书写及时、准确、完整、规范。随机抽查在架病历或病案（中心卫生院抽检病历总数不少于20份，其中死亡病历至少1份，无死亡病例的查C、D型病例，其他卫生院不超过10份）合格率100%，病历优良率≥85%，入、出院诊断符合率≥80%，处方合格率≥90%，门诊病历书写率达100%。

5、加强手术病例医疗质量管理。手术前后诊断符合率≥90%，无菌手术切口甲级愈合率≥90%，无菌手术切口感染率≤1%。

6、加强门（急）诊管理，配齐常用急救药品、器材，并使其保持良好的备用状态。门诊就诊登记记录填写齐全，门诊病历书写率达100%，门诊处方书写率达100%。

（二）医疗安全管理

1、按照有关法律法规要求，针对医疗安全方面的薄弱环节，经常开展医疗服务安全教育，定期开展医疗质量和医疗服务安全分析（每月一次）。

2、层层签订医疗质量、医疗安全责任状，将医疗质量与医疗安全责任分解到人，实行责任制和责任追究制。

3、制定并落实医疗事故防范预案和处理预案，及时上报医疗 纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为。报告率100%，有专用本登记，记录全面，处理及时。

（三）“三基”训练

1、建立“三基”培训制度和考核奖惩措施，制定“三基”培训计划，有具体的培训安排和培训记录。

2、每1-2月组织一次“三基”理论考试，每季度或半年组织一次“三基”技能考核。

3、随机抽查医护人员“三基”理论考试合格率≥80%。

4、随机抽查医护人员“三基”技能考核合格率≥80%。

5、临床医师能熟练掌握并规范使用《湖南省农村和社区卫生适宜技术培训手册》中农村适宜技术10项以上。

（四）护理管理

1、根据卫生院规模和临床需要，合理配备护理人力（开放床位使用数与病房护士之比为1:0.4），满足临床需求。

2、健全的护理组织管理体系。明确一名院领导负责护理管理工作，实行院长领导下的总护士长或护士长二级管理或一级管理负责制，负责护理工作全面管理。其中，中心卫生院设专职护士长，其他卫生院可酌情配备一名专（兼）职护士长，护士长资质符合要求，并保证其行使职权。

3、建立健全并执行护理管理核心制度（执行医嘱制度、查对制度、交接班制度、分级护理制度、护理缺陷登记报告讨论制度、住院病人管理制度、护士会议制度、物品药品和器械管理制度、手 9 术室工作制度、医疗文件管理制度等）。

4、结合实际，制定并落实护士岗位责任制和各项护理工作流程、工作标准、常见病多发病护理常规以及常用护理技术操作程序等。

5、每月定期开展院内护理质量检查和评价。基础护理合格率≥90%，抢救物品完好率100%，无菌物品消毒灭菌合格率100%，护理服务满意率≥95%。

6、护理工作基本用房、用物和设施齐全，定位摆放，整齐清洁，满足病人基本护理服务需求。

（五）中医药管理

1、乡镇卫生院的中医药人员占医药人员总数的10%以上。

2、乡镇卫生院至少设一个中医科室。

3、乡镇卫生院设中药房和中药库，中药饮片数量250种以上。

4、提供基本的中医医疗服务，能运用中医药理论处理常见病、多发病、慢性病。

5、在医疗临床及康复保健服务中运用中医药适宜技术3项以上。

（六）临床用药管理

1、国家基本药物管理

严格执行《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法（暂行）》，全面落实《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，加强基本药物管理，促进国家基 10 本药物的合理使用。

2、抗菌药物使用管理

严格执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》。门诊处方和住院医嘱严格控制抗菌药物联合使用，提倡单用，两种以上慎用（头孢三代及以上，两种抗生素联用须业务院长或者科室主任同意并签字），三种以上禁用。

抽查病历10份，对抗菌药物的选用、改用、停用必须有分析记录。

外科围手术期用药必须按抗菌药物临床合理使用指导原则要求执行，特殊情况必须有科主任签字并在病历中记录。

3、严格掌握糖皮质激素临床使用适应症。分别抽查10份门诊处方和10份病历，合格率达90%。

4、加强特殊药品的管理

落实毒性药品（含中药毒性药物）、麻醉药品、精神药品和放射性药品等特殊药品管理制度，明确高年资医护人员专管，使用需专用处方，有特殊药品处方权医师和药学人员签字样本备案。

对麻醉药品和第一类精神药品购买、贮存和使用有专人负责、专账、专柜、专册、专处方五专项目，且各项记录完整。抽查20张特殊药品处方，特殊药品使用合格率达100%。

5、有药品不良反应报告处理制度，安排专人负责，及时填写药品不良反应报告单，上报有关部门，并详细记录。

（七）临床用血管理

1、落实临床用血申请、登记制度，执行输血前检验和核对制度，执行输血技术操作规范，规范和保存所有临床输血文件及记录。

2、开展安全用血法规、临床输血技术培训。

（八）消毒隔离

1、有一名院领导负责分管消毒隔离工作，并指定专（兼）职人员负责具体工作，职责明确。按照《医院感染管理办法》和《消毒技术规范（2009年版）》要求制定消毒隔离各项工作制度，有资料可查。

2、医务人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度和手卫生规范，按要求配备流水洗手池及洗手设备，按标准做好各类物品的清洁，更换和常规消毒。无菌物品保管符合要求。

3、可重复使用的医疗用品必须坚持做到一人一用一清洁一消毒。消毒药械、一次性医疗器械和器具采购渠道正规，相关凭证和资料齐全。

4、传染病门诊、手术室、产房和消毒供应室等布局合理，设施和工作流程符合感控要求。物品整齐清洁，摆放有序。

5、按规定做好医疗废物处置，一次性注射器、输液器等医疗器械和医用垃圾必须消毒、毁形、焚烧处理。

（九）医疗受援工作管理

受援工作包括下派卫生科技特派员指导乡镇卫生院工作、二级以上医疗卫生机构对口支援乡镇卫生院工作、招聘执业医师到贫困地区乡镇卫生院工作、省市医疗机构卫生专业技术人员晋升中高级 12 专业技术职务下乡镇医疗机构服务半年等。

1、制定受援工作计划，完善并执行受援工作制度。

2、加强支援人员组织管理，主动支持支援人员开展工作，积极创造条件，妥善安排支援人员的工作和生活。并将支援人员的考勤及考核情况如实、及时上报支援单位和上级卫生行政部门。

3、学习借鉴支援单位先进的管理经验，采纳支援人员提出的合理化建议，规范医疗卫生服务质量管理和医务人员执业行为。

4、充分利用支援人员的医疗技术优势，科学合理安排跟班学习人员，开展相关培训，推广适宜技术，提高业务水平。

三、财务及资产管理

执行《湖南省乡镇卫生院财务管理办法》和《基层医疗卫生机构财务制度》。

（一）财务机构、会计、出纳的设置符合规定要求。

（二）院长熟悉财务管理，能根据财务报表对本院经营状况进行分析，严格实施经费支出一支笔签批制度。

（三）实行统一收费制度。卫生院及实行统一管理的下设分院、门诊部均纳入统一收费管理（实行独立核算的分院参照执行），一切收入、支出均纳入财务管理和会计核算。各类凭证内容完整，手续齐备，真实合法，无白条入账，无坐支行为。

（四）专项资金专款专用，无挤占、挪用现象，充分发挥资金效益。大额经费支出按规定程序报批、使用。

（五）加强举债管理，严格控制借贷发展。确需举债的，需报 13 请上级卫生行政部门审批。

（六）大型基建项目和设备购置项目必须经过可行性论证，并履行审批手续。

（七）药品、材料、设备等物资采购，应按规定实行公开招标，规范进货渠道。未出现使用假劣药品和不合格的设备、器材（耗材）等情况。

（八）加强设备设施管理。定期维护、保养，保持正常运转。符合报废条件的，要履行报废手续，及时报废。

（九）严格执行国家价格政策，向社会公开收费项目和标准，实行计算机收费的卫生院要为患者提供费用查询服务。

（十）加强经营管理，制定切实可行的年度业务指标及财务收支预算计划，业务收入保持合理增长，适当控制药品收入比例（实行基本药物制度的乡镇卫生院控制在40%以内，没有实行基本药物制度的乡镇卫生院控制在65%以内），年度收支有结余，并按制度规定进行分配，即40%用于职工福利和奖励基金；60%用于事业发展基金。

（十一）制定公平、公开、合理的绩效考核和分配方案。对全院职工开展服务质量、工作数量、工作效率和服务态度等进行月度和年度绩效考核。坚持按劳分配、绩效优先、兼顾公平的分配原则，重技术、重实绩、重责任、重贡献，向关键岗位和优秀人才倾斜。不得将个人收入与医疗服务收入直接挂钩，严禁工资、津贴发放的随意性，不得亏损发放奖金与补助。院长的绩效工资与奖金发放由 14 县卫生局根据目标管理方案和绩效考核结果确定。

四、新型农村合作医疗管理

（一）基础工作

1、设立合作医疗工作机构，配备工作人员，安排工作用房和办公设施。

2、按照规范设置合作医疗专用补偿兑付窗口、合作医疗政策宣传栏、补偿公示栏、投诉举报箱、补偿程序流程图。

（二）医疗费用控制工作

1、开展医务人员合作医疗政策培训，临床医生人手一册并能熟练掌握和使用《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》和《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围》。

2、医务人员对《目录》外用药和自费诊疗项目告知签字认可制度知晓和执行率100%。

3、认真执行与县级新农合管理部门签定的定点医疗机构服务协议，完成和落实相关费用控制指标，包括次均住院费用和住院率等指标。

4、参合农民药品费用和诊疗项目费用可报销比例达100%。

5、无伪造医疗文书及相关报销结算材料、串换药品或诊疗项目、门诊挂床住院等严重违规行为。

（三）费用补偿审核工作

1、严格执行合作医疗费用补偿初审、复核、兑付的程序和流程，实行计算机信息化管理。

2、住院费用报销资料收集齐全，包括参合住院病人身份证、合作医疗证、出院证明、住院医药费发票、住院费用详细清单。

（四）门诊统筹工作

认真按照新农合门诊统筹的有关规范、制度和要求，开展门诊统筹补偿，建立门诊台账制度，严格报账审核程序，规范诊疗服务行为。

五、人员及执业管理

（一）人才培养

1、人员配备基本合理，满足工作需要。卫生技术人员占职工总数的90%以上。

2、制定人才培养和梯队建设5年规划，并逐年实施到位。有计划地选拔培养相关专业人员。

3、完成上级下达的选派卫生技术人员参加培训的任务。

4、制定激励和约束机制，鼓励在岗人员积极参加在岗继续教育、学历教育、外出培训学习以及其他方式的学习等。

（二）依法执业

1、定期开展卫生管理法律、法规、规章、规范和常规的培训学习，原则上为每季度或半年一次，并进行考试考核。

2、按照《医疗机构执业许可证》和《母婴保健技术服务执业许可证》依法核准的执业地点、诊疗科目执业，无违规异地执业、超诊疗范围执业。

3、卫生院的名称符合规定要求，下设分院和门诊部必须经当 地卫生行政部门设置审批和执业登记许可。

4、执行《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》，无擅自跨等级、跨类别开展手术项目。跨等级、跨类别手术经过当地卫生行政部门的审核批准，并有批文备查。

5、按照《医师外出会诊管理暂行规定》，规范外请医师的会诊行为，手续齐全，责任明确。

6、不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动。暂未取得执业资质的人员只能在已经取得相应资质的人员指导下工作。

7、各类医疗专业人员必须取得《医师资格证书》和《医师执业证书》，严格按照所注册执业地点、执业类别和执业范围执业，无跨类别、跨专业执业现象。

8、从事母婴保健技术服务的人员取得《母婴保健技术考核合格证书》。

9、护理人员取得《护士执业证书》，持证上岗率达100%，其他卫生技术人员取得相应资质。

六、服务行为管理

（一）医德医风

按照《医务人员医德规范及实施办法》要求，对全院干部职工开展职业道德教育和培训，规范执业行为。医务人员无索、拿、卡、要红包、礼品、回扣等行为。满意度调查：本乡镇居民对卫生院服务满意度≥90%，病人对医疗服务满意度≥90%。

（二）服务态度

医务人员着装整洁、规范，佩戴统一胸牌，坚守工作岗位。主动、热情、周到、耐心服务，服务用语文明、规范。尊重服务对象的知情同意权和选择权。

（三）服务流程

门（急）诊和住院部布局合理，根据卫生院规模，合理设置门（急）诊诊室、挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口，服务环节简化，服务流程合理、便捷。

（四）服务环境

1、卫生院标牌、各种服务标识、指示牌规范、清楚、醒目，符合要求。

2、服务环境和设施清洁、舒适、温馨，垃圾、烟头等及时清扫，车辆停放整齐。门诊配备候诊椅等；输液室干净明亮，一人一椅，输液装置清洁便捷，排列整齐；诊查室、治疗室等私密性良好，门诊诊断床有隔帘或屏风相对隔开。

3、院内厕所干净整洁，通风良好。

4、床单元设施齐全，包括病床、枕被及床头柜等设施。提供热水、开水，较好地解决住院病人及陪护人员吃饭难、上厕所难和洗澡难的问题。

5、落实保洁制度，室内整洁，室外清洁，保持良好的院容院貌。

6、积极创造条件，做好卫生院的绿化、美化、亮化工作。

七、运行机制管理

（一）在县市区卫生局的指导下，制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。

（二）严格实行统一经营管理、统一核算分配，无租赁、承包、变卖和分散经营问题。

（三）分院和门诊部纳入统一管理范围，严格控制下设分院和门诊部数量，对不符合规划设置要求的予以撤并。

（四）落实院务公开制度。按照有关要求及时公开建设项目安排、发展规划及大额度资金使用情况，年度财务预决算情况，岗位设置、岗位聘用、解聘、辞聘的标准及程序，绩效考核和薪酬分配方案，领导班子廉政建设情况等。

（五）定期召开职工会议或职代会，审议重大决策，通报工作情况，听取职工意见和建议。

湖南省卫生厅办公室

2011年2月21日印发

（共印70份）

第二篇：湖南省乡镇卫生院管理年活动考核评价指南

湖南省乡镇卫生院管理年活动考核评价指南

（待审稿）

为做好乡镇卫生院管理年活动考核评价工作，根据《湖南省乡镇卫生院管理年活动方案》和《关于继续开展乡镇卫生院管理年活动的通知》（湘卫农卫发[2010]6号）要求，修订《湖南省乡镇卫生院管理年活动考核评价指南》。

乡镇卫生院管理年活动考核评价实行分级负责制，省卫生厅负责考核评价市州卫生局，市州卫生局负责考核评价县市区卫生局，县市区卫生局负责考核评价乡镇卫生院。

第一部分 县市区卫生局对乡镇卫生院的考核评价

县市区卫生局负责对乡镇卫生院的管理年活动开展情况进行考核评价。考核评价设总分值1000分。其中第一阶段50分，第二阶段900分，第三阶段50分。

县市区卫生局按照下列工作指标要求，结合实际制定具体考评办法。制定具体考评办法时，以保持各阶段总分值不变为原则，区别对待中心卫生院、一般卫生院的职责、功能和规模等情况，对工作指标进行细化、拓展或整合、删减，提出具体工作要求，并自行确定各指标分值。

一、第一阶段工作（50分）

（一）成立管理年活动领导小组，院长为第一责任人，认真

履行职责。指定专（兼）职人员负责具体工作。

（二）按照有关要求，结合实际，制定本院管理年活动实施方案，内容、措施具体，目标、任务明确。

（三）召开本院管理年活动启动会议，全面动员和安排，所有职工知晓管理年活动的目标和要求。

（四）通过横幅、板报、宣传栏、电子屏幕等形式开展管理年活动宣传。

（五）及时上报本单位管理年活动进展、成效和基本经验。资料齐全、归档管理。

二、第二阶段工作（900分）

（一）公共卫生服务管理

严格执行卫生部《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》和《湖南省基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目考核指导标准（试行）》，全面落实9类公共卫生服务。

1、建立居民健康档案

（1）以0-36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点为辖区内常住居民建立统一规范的健康档案，定期开展健康调查，掌握辖区居民健康状况，合理有效利用居民健康档案资料。2010年居民健康档案建档率≥10％，2011年老年人等重点人群的健康档案建档率≥50%，其他人群≥30%；健康档案合格率≥60％。

（2）健康档案信息及时更新并逐步实施计算机管理。2010

年健康档案使用率≥30%，并加强以电子健康档案为核心的信息化建设，提高乡镇卫生院信息化建设水平。

2、健康教育

（1）制定本机构健康教育计划，工作总结，有具体执行措施。提供健康教育资料（包括电子资料），内容应包含所有公共卫生服务项目）不少于12种；设置健康教育固定宣传栏，内容每季度更新1次。

（3）针对急性传染病、艾滋病、结核病、高血压、糖尿病等疾病防治和孕产妇、儿童、老年人等重点人群开展健康教育，结合各种卫生日开展主题宣传活动，每年开展专题讲座不少于4次。

3、预防接种

（1）规范设置预防接种门诊，实行儿童预防接种证（卡）管理。为居住满3个月的0－6岁儿童建立预防接种证（卡），建卡率100％，建证率≥95%。

（2）为适龄儿童接种国家免疫规划疫苗，单苗接种率大于95％。建立健全接种证查验证制度，认真开展14岁以下儿童的免疫规划疫苗查漏补种。2005年1月1日以后出生儿童预防接种信息实行计算机管理，信息录入率≥95%。

（3）在疾控机构的指导下，开展疫苗强化免疫接种和群体性接种工作，强化免疫接种率和群体性接种率≥95％。

（4）发现预防接种疑似异常反应，及时向辖区疾病预防控

制机构报告，并协助疾病控制机构进行调查处理。

4、传染病防治

（1）规范设置传染病诊室，对发现的传染病病例和疑似病例按照国家有关规定进行登记、报告和管理。免疫规划疫苗相关疾病（麻疹、风疹、流脑、乙脑、15岁以下乙肝、AFP病例）的采样率达100%。

（2）做好散发疫情的处理；协助疾控机构开展暴发疫情处理。

（3）在疾控机构指导下，对辖区肺结核病人和艾滋病病人进行规范管理。

5、儿童保健

（1）为辖区内0-36月儿童建立《婴幼儿保健手册》，对新生儿进行2次随访，进行母乳喂养和新生儿护理等保健指导。婴幼儿保健手册建册率≥80%，新生儿访视率城市≥60%。

（2）开展儿童保健系统管理，分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时进行体格检查、生长发育母乳喂养等健康指导，儿童健康管理率≥60%；儿童系统管理率≥30%。

（3）开展儿童生长发育监测及评价；做好低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿等体弱儿的管理。

6、孕产妇保健

（1）为辖区所有孕产妇建立《孕产妇保健手册》，早孕建册率≥30%。

（2）开展孕期一般体格检查、产科检查、高危孕产妇筛查、预防出生缺陷和孕期保健知识的指导，孕期健康服务5次，产前健康管理率≥80%，住院分娩率达98%以上，高危孕产妇管理率达100%，禁止截留高危孕产妇，杜绝孕产妇死亡。同时加强产科建设，具备剖宫产资质的乡镇卫生院剖宫产率控制在25%以内。

（3）产妇出院后1周内开展家庭访视，产后42天开展产妇健康检查，产后访视率≥80%。

7、老年人保健

（1）掌握辖区65岁及以上常住居民基本情况，并登记管理。老年居民健康管理率≥50%。

（2）每年开展1次65岁以上老年人健康体检，体检表完整率≥95%。发现的慢病患者纳入慢病管理进行规范管理。

8、慢性病管理

（1）对辖区内35岁及以上常住居民第一次就诊时为其测量血压，已建健康档案的高血压患者健康管理率≥90%。

（2）高血压患者每年至少进行1次较全面健康检查，对高血压患者进行规范化管理，高血压患者规范管理率≥50%。管理人群血压控制率≥10%。

（3）为辖区内35岁以上Ⅱ型糖尿病高危人群每年查验空腹和餐后血糖1次，已建档人群中糖尿病患者健康管理率≥50%，管理人群血糖控制率≥10%。

（4）对确诊的Ⅱ型糖尿病患者，每年进行1次健康检查，4

次随访管理，已建档人群中糖尿病患者规范管理率≥90%。

9、重性精神疾病管理

对辖区重性精神疾病患者进行登记管理，建立健康档案；在专业机构指导下对居家的重性精神疾病患者进行4次随访和康复指导，对重性精神疾病患者每年进行1次健康检查。

10、应急管理：制定并落实辖区内公共卫生事件应急预案，协助有关部门完成突发公共卫生事件的监测调查与收集、报告，协助及时处理突发公共卫生事件。

11、人力配置：规范乡镇卫生院公卫办设置，按标准科学合理配置人力，并工作要求及时统筹调配从事公共卫生服务人员，确保基本公共卫生服务工作落实到位。

12、村卫生室管理：制定并落实村卫生室管理方案，定期召开乡村医生例会，完成乡村医生培训任务，加强对村卫生室基本公共卫生服务等业务指导，并按照有关要求，落实乡村医生从事公共卫生服务绩效考核及劳务补助发放工作。

13、有条件的乡镇卫生院，要积极探索乡村卫生服务一体化管理。

（二）临床诊疗服务管理

1、医疗质量管理

（1）院长为医疗质量管理第一责任人，明确1名专职或兼职管理人员具体负责医疗质量监管工作。

（2）学习、执行医疗质量安全管理核心制度（医师查房制

度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度等），并有相应专用登记本，相关人员知晓率100%。

（3）在市、县级卫生行政部门指导下，学习、执行医疗质量管理措施和医疗质量分析讲评制度，定期开展医疗环节质量检查、讲评、通报，整改措施落实。

（4）执行湖南省《乡村医疗机构医疗文书书写规范与管理规定》，医疗文书书写及时、准确、完整、规范。随机抽查在架病历或病案（中心卫生院抽检病历总数不超过20份，其中死亡病历至少1份，无死亡病例的查C、D型病例，其他卫生院不少于10份）合格率100%，病历优良率≥85%，入、出院诊断符合率≥80%，处方合格率≥90%。

（5）加强手术病例医疗质量管理。手术前后诊断符合率≥90%，无菌手术切口甲级愈合率≥90%，无菌手术切口感染率≤1%。

（6）加强门（急）诊管理，配齐常用急救药品、器材，并使其保持良好的备用状态。门诊就诊登记记录填写齐全，门诊病历书写率达100%，门诊处方书写率达100%。

2、医疗安全管理

（1）按照有关法律法规要求，针对医疗安全方面的薄弱环节，经常开展医疗服务安全教育，定期开展医疗质量和医疗服务安全分析（每月一次）。

（2）层层签订医疗质量、医疗安全责任状，将医疗质量与医疗安全责任分解到人，实行责任制和责任追究制。

（3）制定并落实医疗事故防范预案和处理预案，及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为。报告率100%，有专用本登记，记录全面、处理及时。

3、“三基”训练

（1）建立“三基”培训制度和考核奖惩措施，制定“三基”培训计划，有具体的培训安排和培训记录。

（2）每1-2月组织一次“三基”理论考试，每季度或半年组织一次“三基”技能考核，有考卷和记录可查。

（3）随机抽查医护人员“三基”理论考试合格率≥80%。（4）随机抽查医护人员“三基”技能考核合格率≥80%。（5）临床医师能熟练掌握并规范使用《湖南省农村和社区卫生适宜技术培训手册》中农村适宜技术10项以上。

4、护理管理

（1）根据卫生院规模和临床需要，合理配备护理人力（开放床位使用数与病房护士之比为1:0.4），满足临床需求。

（2）健全的护理组织管理体系。明确一名院领导负责护理管理工作，实行院长领导下的总护士长或护士长二级管理或一级管理负责制，负责护理工作全面管理。其中，中心卫生院设专职护士长，其他卫生院可酌情配备一名专（兼）职护士长，护士长资质符合要求，并保证其行使职权。

（3）建立健全并执行护理核心制度，包括执行医嘱制度、查对制度、交接班制度、分级护理制度、护理缺陷登记报告讨论制度、住院病人管理制度、护士会议制度、物品药品和器械管理制度、手术室工作制度、医疗文件管理制度等，有记录可查。

（4）结合实际，制定并落实护士岗位责任制和各项护理工作流程、工作标准、常见病多发病护理常规以及常用护理技术操作程序等。

（5）每月定期开展院内护理质量检查和评价。基础护理合格率≥90%，抢救物品完好率100%，无菌物品消毒灭菌合格率100%，护理服务满意率≥95%。

（6），护理工作基本用房、用物和设施齐全，能满足病人基本护理服务需求，并规范实用，定位摆放，整齐清洁。

5、中医药管理

（1）乡镇卫生院的中医药人员占医药人员总数的10%以上。（2）乡镇卫生院至少设一个中医科室。

（3）乡镇卫生院设中药房和中药库，中药饮片数量250种以上。

（4）提供基本的中医医疗服务，能运用中医药理论处理常见病、多发病、慢性病。

（5）在医疗临床及康复保健服务中运用中医药适宜技术3项以上。

6、临床用药管理

（1）国家基本药物管理

严格执行《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法（暂行）》，全面落实《国家基本药物临床用药指南》、《国家基本药物处方集》，加强基本药物管理，促进国家基本药物的合理使用。

（2）抗菌药物使用管理

严格执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》。门诊处方和住院医嘱严格控制抗菌药物联合使用，提倡单用，两种以上慎用（头孢三代及以上，两种抗生素联用须业务院长或者科室主任同意并签字），三种以上禁用。

抽查病历10份，对抗菌药物的选用、改用、停用必须有分析记录。

外科围手术期用药必须按抗菌药物临床合理使用指导原则要求执行，特殊情况必须有科主任签字并在病历中记录。

（3）严格掌握糖皮质激素临床使用适应症。分别抽查10份门诊处方和10份病历，合格率达90%。

（4）加强特殊药品的管理

落实毒性药品（含中药毒性药物）、麻醉药品、精神药品和放射性药品等特殊药品管理制度，明确高年资医护人员专管，使用需专用处方，有特殊药品处方权医师和药学人员签字样本备案。

对麻醉药品和第一类精神药品购买、贮存和使用有专人负

责、专账、专柜、专册、专处方五专项目，且各项记录完整。抽查20张特殊药品处方，特殊药品使用合格率达100%。

（5）有药品不良反应报告处理制度，及时填写药品不良反应报告单，上报有关部门，并详细记录。

7、临床用血管理

（1）落实临床用血申请、登记制度，执行输血前检验和核对制度，执行输血技术操作规范，规范和保存所有临床输血文件及记录。

（2）开展安全用血法规、临床输血技术培训。

8、消毒隔离

（1）有一名院领导负责分管消毒隔离工作，并指定专（兼）职人员负责具体工作，职责明确。按照《医院感染管理办法》和《消毒技术规范（2009年版）》要求制定消毒隔离各项工作制度，有资料可查。

（2）医务人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度和手卫生规范，按要求配备流水洗手池及洗手设备，按标准做好各类物品的清洁，更换和常规消毒。无菌物品保管符合要求。

（3）可重复使用的医疗用品必须坚持做到一人一用一清洁一消毒。消毒药械、一次性医疗器械和器具采购渠道正规，相关凭证和资料料齐全。

（4）传染病门诊、手术室、产房和消毒供应室等布局合理，设施和工作流程符合感控要求。物品整齐清洁，摆放有序。

（5）按规定做好医疗废物处置，一次性注射器、输液器等医疗器械和医用垃圾必须消毒、毁形、焚烧处理。

9、医疗受援工作管理

受援工作包括下派卫生科技特派员指导乡镇卫生院工作、二级以上医疗卫生机构对口支援乡镇卫生院工作、招聘执业医师到贫困地区乡镇卫生院工作、全省卫生系统对口湘西卫生扶贫工作、省市医疗机构卫生专业技术人员晋升中高级专业技术职务下乡镇医疗机构服务半年等。

（1）制定受援工作计划，完善并执行受援工作制度。（2）加强支援人员组织管理，主动支持支援人员开展工作，积极创造条件，妥善安排支援人员的工作和生活。并将支援人员的考勤及考核情况如实、及时上报支援单位和上级卫生行政部门。

（3）学习借鉴支援单位先进的管理经验，采纳支援人员提出的合理化建议，规范医疗卫生服务质量管理和医务人员执业行为。

（4）充分利用支援人员的医疗技术优势，科学合理安排跟班学习人员，开展相关培训，推广适宜技术，提高业务水平。

（三）财务及设备设施管理

1、财务机构、会计、出纳的设置符合规定要求。

2、院长熟悉财务管理，能根据财务报表对本院经营状况进行分析，严格实施支出经费一支笔签批制度。

3、实行统一收费制度。卫生院及实行统一管理的下设分院、门诊部均纳入统一收费管理（实行独立核算的分院参照执行），一切收入、支出均纳入财务管理和会计核算。各类凭证内容完整，手续齐备，真实合法，无白条入账，无坐支行为。

4、专项资金专款专用，无挤占、挪用现象，充分发挥资金效益。大额经费支出按规定程序报批、使用。

5、加强举债管理，严格控制借贷发展。确需举债的，需报请上级卫生行政部门审批。

6、大型基建项目和设备购置项目必须经过可行性论证，并履行审批手续。

7、药品、材料、设备等物资采购，按规定应公开招标的项目实行公开招标，规范进货渠道。未出现使用假劣药品和不合格的设备、器材（耗材）等情况。

8、加强设备设施管理。定期维护、保养，保持正常运转。符合报废条件的，要履行报废手续，及时报废。

9、严格执行国家价格政策，向社会公开收费项目和标准，实行软件管理的卫生院要为患者提供费用查询服务。

10、加强经营管理，制定切实可行的业务指标及财务收支预算计划，业务收入保持合理增长，适当控制药品收入比例（一般卫生院药品收入比例为60%；中心卫生院的药品收入比例为55%），收支有结余，并按《医院会计制度》规定进行分配，即40%的职工福利和奖励基金；60%的事业发展基金。年业务收入在100万元（含100万）以上的乡镇卫生院每年按总业务收入

5%-8%提取事业发展基金。

11、制定公平、公开、合理的绩效分配方案。对全院职工开展服务质量、工作数量、工作效率和服务态度等进行月度和考核。、坚持按劳分配、绩效优先、兼顾公平的分配原则，重技术、重实绩、重责任、重贡献，向关键岗位和优秀人才倾斜。不得将个人收入与医疗服务收入直接挂钩，严禁工资发放的随意性，不得亏损发放奖金与补助。院长的绩效工资与奖金原则上由县卫生局根据目标管理方案内容考核发放。

（四）新型农村合作医疗管理

1、基础工作

（1）设立合作医疗工作机构，配备工作人员，安排有工作用房和办公设施。

（2）按照规范设置合作医疗专用补偿兑付窗口、合作医疗政策宣传栏、补偿公示栏、投诉举报箱、补偿程序流程图。

2、医疗费用控制工作

（1）开展医务人员合作医疗政策培训，医务人员人手一册并能熟练掌握和使用《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》和《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围》。

（2）医务人员对《目录》外用药和自费诊疗项目告知签字认可制度知晓和执行率100%。

（3）执行与县级新农合管理部门签定的定点医疗机构服务协议，完成和落实相关费用控制指标，包括次均住院费用和床日费用等指标。

（4）参合农民药品费用和诊疗项目费用可报销比例达100%。

（5）成立费用控制领导小组，医务人员掌握好住院指征，杜绝挂套资金。

3、费用补偿审核工作

（1）严格执行合作医疗费用补偿初审、复核、兑付的程序和流程，实行计算机信息化管理。

（2）住院费用报销资料收集齐全，包括参合住院病人身份证、合作医疗证、出院证明、住院医药费发票、住院费用详细清单。

4、门诊统筹工作

认真按照新农合门诊统筹的有关规范、制度和要求，建立门诊台账制度，严格报账审核程序，规范诊疗服务行为。

（五）人员及执业管理

1、人才培养

（1）人员配备基本合理，满足工作需要。卫生技术人员占职工总数的90%以上。

（2）制定人才培养和梯队建设5年规划，并逐年实施到位。有计划地选拔培养相关专业人员。

（3）完成上级下达的选派卫生技术人员参加培训的任务。（4）制定激励和约束机制，鼓励在岗人员积极参加在岗继续教育、学历教育、外出培训学习以及其他方式的学习等。

2、依法执业

（1）定期开展卫生管理法律、法规、规章、规范和常规的培训学习，原则上为每季度或半年一次，并进行考试考核。

（2）按照《医疗机构执业许可证》和《母婴保健技术服务执业许可证》依法核准的执业地点、诊疗科目执业，无违规异地执业、超诊疗范围执业。

（3）卫生院的名称符合规定要求，下设分院和门诊部必须经当地卫生行政部门设置审批和执业登记许可。

（4）执行《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》，无擅自跨等级、跨类别开展手术项目。跨等级、跨类别手术经过当地卫生行政部门的审核批准，并有批文备查。

（5）按照《医师外出会诊管理暂行规定》，规范外请医师的会诊行为，手续齐全，责任明确。

（6）不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动。暂未取得执业资质的人员只能在已经取得相应资质的人员指导下工作。

（7）各类医疗专业人员必须取得《医师资格证书》和《医师执业证书》，严格按照所注册执业地点、执业类别和执业范围执业，无跨类别、跨专业执业现象。

（8）从事母婴保健技术服务的人员取得《母婴保健技术考核合格证书》。

（9）护理人员取得《护士执业证书》，护士持证上岗率达100%。其他卫生技术人员取得相应资质。

（六）服务行为管理

1、医德医风

（1）按照《医务人员医德规范及实施办法》要求，对全院干部职工开展职业道德教育和培训，规范执业行为。医务人员无索、拿、卡、要红包、礼品、回扣等行为。满意度调查：本乡镇居民对卫生院服务满意度≥80%，病人对医疗服务满意度≥80%。

2、服务态度

医务人员着装整洁、规范，佩戴统一胸牌，坚守工作岗位。主动、热情、周到、耐心服务，服务用语文明、规范。尊重服务对象的知情同意权和选择权。

3、服务流程

门（急）诊和住院部布局合理，根据卫生院规模，合理设置门（急）诊诊室、挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口，服务环节简化，服务流程合理、便捷。

4、服务环境

（1）卫生院标牌、各种服务标识、指示牌规范、清楚、醒目，符合要求。

（2）服务环境和设施清洁、舒适、温馨，垃圾、烟头等及时清扫，车辆停放整齐。门诊配备候诊椅等；输液室干净明亮，一人一椅，输液装置清洁便捷，排列整齐；诊查室、治疗室等私密性良好，门诊诊断床有隔帘或屏风相对隔开。

（3）院内厕所干净整洁，有良好的通风。

（4）病房床单元设施齐全。包括病床、枕被及床头柜等设施。提供热水、开水，较好地解决住院病人及陪护人员吃饭难、上厕所难和洗澡难的问题。

（5）落实保洁制度，室内整洁，室外清洁，保持良好的院容院貌。（6）积极创造条件，做好卫生院的绿化、美化、亮化工作。

（七）运行机制管理

1、在县市区卫生局的指导下，制定工作计划和中、长期发展规划并组织实施。

2、严格实行统一经营管理、统一核算分配，无租赁、承包、变卖和分散经营问题。

3、分院和门诊部纳入统一管理范围，严格控制下设分院和门诊部数量，对不符合规划设置要求的予以撤并。

4、落实院务公开制度。按照有关要求及时公开建设项目安排、发展规划及大额度资金使用情况，财务预决算情况，岗位设置、岗位聘用、解聘、辞聘的标准及程序，绩效考核和薪酬分配方案，领导班子廉政建设情况等。

5、定期召开职工会议或职代会，审议重大决策，通报工作情况，听取职工意见和建议。

三、第三阶段工作（50分）

（一）开展自查自评，并对检查评价结果在全院进行通报和讲评。

（二）对检查评价中发现的问题，制定整改方案和整改措施，责任到人，限期整改到位，并进行复核评价。

（三）写出总结汇报材料，及时上报县市区卫生局。

（四）召开管理年活动总结会议。总结经验，表彰先进。

（五）结合整改情况，进一步修订和完善各项规章制度、工作程序、服务流程和各项管理措施，建立卫生院规范管理和服务质量持续改进的长效机制。

四、考核结果评价办法

（一）活动结束时对所有乡镇卫生院开展管理年活动情况进行检查考核。考核结果总分值≥850分的卫生院为管理年活动优秀单位，750分≤总分值＜850分的为合格单位，总分值＜750分的为不合格单位。

（二）对评为优秀的卫生院给予表彰奖励；对评为不合格的卫生院要限期整改，并进行复检，复检不合格的，追究院长责任。

第二部分 市州卫生局对县市区卫生局的考核评价

市、州卫生局对县市区卫生局组织实施乡镇卫生院管理年活动整体工作进行考核评价。包括两个方面：县市区卫生局的组织实施工作情况和辖区内乡镇卫生院自身管理年活动开展情况。

对县市区卫生局组织实施工作情况的考核评价设总分值100分，其中乡镇卫生院管理年活动组织实施工作80分（第一阶段15分，第二阶段45分，第三阶段20分），乡镇卫生院日常监督

管理工作20分。

对辖区内乡镇卫生院自身管理年活动开展情况考核采取随机抽查被考县市区乡镇卫生院总数的30%的方法进行，并根据第一部分评价指标要求制定具体的考核评价办法。

市州卫生局对县市区卫生局组织实施工作进行检查考核时，按照下列工作指标要求，并以总分值和各阶段分值保持不变为原则，结合实际，制定具体的考核评分办法。

一、乡镇卫生院管理年活动组织实施工作（80分）

（一）第一阶段工作（15分）

1、加强领导。成立以卫生局局长为组长，分管局长、相关科（股）室负责人及直属医疗卫生机构负责人为成员的管理年活动领导小组，下设办公室，负责组织乡镇卫生院管理年活动的督导、检查、评价和情况综合、信息通报等工作。

2、制定方案。根据《湖南省乡镇卫生院管理年活动方案》和本指南要求，结合本地实际，制定辖区内乡镇卫生院管理年活动的具体实施方案和评分办法，要求内容、措施具体，各阶段的目标、任务明确，操作性强。

3、组建专家库。成立乡镇卫生院管理年活动督导专家库，专家库的成员以直属医疗卫生机构相关专业人员为主，开展对乡镇卫生院的公共卫生、临床诊疗、财务等方面的指导、检查。

4、宣传发动。开展宣传活动，营造活动氛围，使辖区内乡镇卫生院职工明确开展管理年活动的目的、意义、内容和要求。

5、编写简报。及时收集辖区内乡镇卫生院管理年活动开展情况，了解动态信息，定期编写活动简报（包括文字和图像资料，原则上一月一期），并及时逐级综合上报。

（二）第二阶段工作（45分）

1、自查摸底。对辖区内乡镇卫生院的基本现状进行全面摸底，客观分析本辖区内乡镇卫生院管理的现状，找准问题、差距和不足，提出改进措施。

2、建章立制。组织乡镇卫生院建立健全各类人员岗位责任制、工作规范和工作流程。

3、夯实基础。按照“三严”要求，强化医务人员“三基”训练，广泛开展“理论知识竞赛”或“技能操作比武”等活动，掀起乡镇卫生院技能练兵的热潮，促进基层医务人员苦练基本功，夯实基础。

4、组织指导。根据《湖南省乡镇卫生院管理年活动方案》和本指南中对乡镇卫生院的考核评价内容，组织直属医疗卫生单位逐条逐项指导乡镇卫生院改善管理，规范乡镇卫生院功能职责范围内的各项工作。将县直医疗卫生机构的组织、指导、管理职能的履行情况纳入年终目标管理考核内容。

5、交流与讲评。编发信息快报，及时交流活动情况。组织乡镇卫生院召开管理年活动例会，定期对活动进展情况进行总结、交流和讲评。原则上要求一季度一次。

6、督办与检查。开展经常性的监督检查，发现问题及时整

改。年中和年末各开展一次统一集中的考核评价。

7、执行“五项制度”。述职制度、专家指导制度、碰头会议制度、信息直报制度和行政督查制度。

（三）第三阶段工作（20分）

1、检查验收。对乡镇卫生院管理年活动实施情况进行检查、考核和综合评价。

2、总结表彰。组织检查验收后，进行整改完善，写出总结汇报，逐级上报至省卫生厅。召开辖区内管理年活动总结表彰会议或经验交流会议，宣传、推广好的经验、先进典型，对表现突出的先进单位和优秀个人给予表彰奖励。

二、对乡镇卫生院的日常监督管理工作（20分）

认真执行《湖南省乡镇卫生院管理办法》，落实对乡镇卫生院的监督管理责任。

（一）坚持公益性质，明确功能定位，实行“四统一”管理，即统一管理、统一经营、统一核算、统一分配。无变卖、领办或变相承包和分散经营等现象。

（二）按照相关规定，逐年增加对乡镇卫生院的经费投入，各种项目经费配套落实到位，并落实乡镇公卫办人员工作待遇。

（三）在全县范围内，按照公开、竞争、择优的原则，公开选拔和聘任乡镇卫生院院长，并实行任期目标管理责任制和任期综合考评制。

（四）依法依规审批符合条件的卫生院开展跨等级、跨类别

手术项目，及时清理、注册登记、审批核发乡镇卫生院《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》及医务人员执业资质证等，乡镇卫生院名称规范统一。

（五）按照《湖南省乡镇卫生院财务管理办法》要求，对乡镇卫生院财务管理实行财务人员委派制或审计制。

（六）制定乡镇卫生院卫生技术队伍建设规划，合理调配辖区内医疗卫生技术人力；制定优惠政策，吸引优秀人才和医学院校大学毕业生到乡镇卫生院工作；按质按量按时完成国家项目培训计划，并加强各类专业技术人员的在职培训，设立人员培训专项资金，其经费额度达到标准要求。

（七）直接组织、指导和实施属于乡镇卫生院功能职责范围内的，但尚没有能力开展的管理工作等。

（八）卫生行政部门规定的其他工作。

三、考核结果评价办法

（一）检查县市区卫生局工作得分≥85分和抽查卫生院合格率≥80%的为优秀；检查县市区卫生局工作得分＜75分，或者是卫生院抽查合格率＜70%的为不合格。对评为不合格的县市区，限期整改，重新抽检。

（二）市州卫生局对获得优秀的县市区卫生局和表现突出的乡镇卫生院给予表彰和奖励，并采取多种形式进行宣传报道；对不合格单位要限期整改。

第三部分 省卫生厅对市州卫生局的考核评价

省卫生厅对市州卫生局组织实施乡镇卫生院管理年活动的整体工作进行考核评价。包括两个方面：县市区卫生局的组织实施工作情况和辖区内乡镇卫生院管理年活动开展情况。每个市州抽查2个县市区卫生局，被抽查的县市区同时随机抽取6所乡镇卫生院。

省卫生厅对县市区卫生局组织实施工作的检查考核，按照第二部分工作指标要求制定具体的考核评分办法。对乡镇卫生院的抽检工作按照第一部分工作指标要求制定具体的评分办法。

被抽县市区卫生局工作得分≥85分和抽查卫生院合格率≥80%的市州为优秀；被抽县市区卫生局工作得分＜75分，或抽查卫生院合格率＜70%的市州为不合格。对评为不合格的市州，限期整改，重新抽检。

省卫生厅对获得优秀的市州卫生局给予表彰奖励。同时将乡镇卫生院管理年活动开展情况做为省卫生厅对各市州卫生局进行考核的重要内容，由省卫生厅组织相关人员进行考核。

第三篇：湖南省乡镇卫生院管理年活动考核评价指南.2011.09.22

湘卫农卫发〔2011〕1号

湖南省乡镇卫生院管理年活动 考核评价指南（2011年版）

为扎实有效开展乡镇卫生院管理年活动，根据《湖南省乡镇卫生院管理年活动方案》（湘卫农卫发〔2008〕2号）和《关于继续开展乡镇卫生院管理年活动的通知》（湘卫农卫发〔2010〕6号）要求，修订《湖南省乡镇卫生院管理年活动考核评价指南》。

一、公共卫生服务管理

严格执行卫生部《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》和《湖南省基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目考核指导标准（试行）》，全面落实9类基本公共卫生服务工作。

（一）建立居民健康档案

1、以0-36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点为辖区内常住居民建立统一规范的健康档案，定期开展健康调查，掌握辖区居民健康状况，合理有效利用居民健康档案资料。农村居民健康档案规范化电子建档率达到50%。

2、健康档案信息及时更新并逐步实施计算机管理，加强以电子健康档案为核心的信息化建设，提高乡镇卫生院信息化建设水平。

（二）健康教育

1、制定本机构健康教育计划，有具体执行措施。提供健康教育资料（包括电子资料），内容应包含所有公共卫生服务

项目，不少于12种；设置健康教育固定宣传栏，内容每季度更新1次。

2、针对急性传染病、艾滋病、结核病、高血压、糖尿病等疾病防治和孕产妇、儿童、老年人等重点人群开展健康教育，结合各种卫生日开展主题宣传活动，每年开展专题讲座不少于4次。

（三）预防接种

1、规范设置预防接种门诊，实行儿童预防接种证（卡）管理。为居住满3个月的0－6岁儿童建立预防接种证（卡），建卡率100%，建证率≥95%。

2、为适龄儿童接种国家免疫规划疫苗，单苗接种率大于95%。建立健全接种证查验证制度，认真开展14岁以下儿童的免疫规划疫苗查漏补种。2005年1月1日以后出生儿童预防接种信息实行计算机管理，信息录入率≥95%。

3、在疾控机构的指导下，开展疫苗强化免疫接种和群体性接种工作，强化免疫接种率和群体性接种率≥95%。

4、发现预防接种疑似异常反应，及时向辖区疾病预防控制机构报告，并协助疾病控制机构进行调查处理。

（四）传染病防治

1、规范设置传染病诊室，对发现的传染病病例和疑似病例按照国家有关规定进行登记、报告和管理。免疫规划疫苗相关疾病（麻疹、风疹、流脑、乙脑、15岁以下乙肝、AFP病例）的

采样率达100%。

2、做好散发疫情的处理，协助疾控机构开展暴发疫情处理。

3、在疾控机构指导下，对辖区肺结核病人和艾滋病病人进行规范管理。

（五）儿童保健

1、配备一名以上专职或兼职儿童保健专干。

2、为辖区内0-36月儿童建立健康档案，免费发放儿童保健手册。对新生儿进行2次以上随访，进行全面健康检查、母乳喂养和科学育儿等保健指导。儿童保健手册建档率≥80%。

3、开展儿童保健系统管理，至少分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时进行体格检查、生长发育和心理行为发育评估，进行辅食添加、伤害预防、常见病防治、母乳喂养等健康指导，儿童健康管理率≥60%；儿童系统管理率≥30%。

4、开展儿童生长发育监测及评价；对早产儿、低出生体重儿、中重度营养不良、单纯性肥胖、缺铁性贫血、活动期佝偻病、出生缺陷等患儿进行专案管理。

（六）孕产妇保健

1、为辖区所有孕产妇建立《孕产妇保健手册》，早孕建册率≥30%。

2、开展孕期一般体格检查、产前检查、高危孕产妇筛查与追踪管理、预防出生缺陷和孕期保健知识的指导，孕期健康服务5次，产前健康管理率≥80%，住院分娩率达98%以上，高危孕

产妇管理率达100%。禁止截留高危孕产妇，杜绝孕产妇死亡。同时加强产科，具备剖宫产资质的乡镇卫生院剖宫产率控制在25%以内。

3、产妇出院后1周内开展家庭访视，产后访视不少于3次，产后42天开展产妇健康检查，产后访视率≥80%。

（七）老年人保健

1、掌握辖区65岁及以上常住农村居民基本情况，并登记管理。老年居民健康管理率≥50%。

2、每年开展1次65岁及以上老年人健康体检，体检表完整率≥95%。发现的慢病患者纳入慢病管理进行规范化管理。

（八）慢性病管理

1、对辖区内35岁及以上常住居民第一次就诊时为其测量血压，已建健康档案的高血压患者健康管理率≥90%。

2、高血压患者每年至少进行1次较全面健康检查，对高血压患者进行规范化管理，高血压患者规范管理率≥50%。管理人群血压控制率≥10%。

3、为辖区内35岁以上Ⅱ型糖尿病高危人群每年查验空腹和餐后血糖1次，已建档人群中糖尿病患者健康管理率≥50%，管理人群血糖控制率≥10%。

4、对确诊的Ⅱ型糖尿病患者，每年进行1次健康检查，4次随访管理，已建档人群中糖尿病患者规范管理率≥90%。

（九）重性精神疾病管理

对辖区重性精神疾病患者进行登记管理，建立健康档案；在专业机构指导下对居家的重性精神疾病患者进行4次随访和康复指导，对重性精神疾病患者每年进行1次健康检查。

（十）应急管理

制定并落实辖区内突发公共卫生事件应急预案，协助有关部门完成突发公共卫生事件的监测调查与信息收集、报告，协助及时处理突发公共卫生事件。

（十一）人力配置

规范乡镇卫生院公卫办设置，按标准科学合理配置人力，并按工作要求及时统筹调配从事公共卫生服务人员，确保基本公共卫生服务工作落实到位。

（十二）村卫生室管理

制定并落实村卫生室管理方案，定期召开乡村医生例会，完成乡村医生培训任务，加强对村卫生室基本公共卫生服务等业务指导。并按照有关要求，落实乡村医生从事公共卫生服务绩效考核及劳务补助发放工作。

（十三）有条件的乡镇卫生院，要积极探索乡村卫生服务一体化管理。

二、临床诊疗服务管理

（一）医疗质量管理

1、院长为医疗质量管理第一责任人，明确1名专职或兼职管理人员具体负责医疗质量监管工作。

2、学习、执行医疗质量安全管理核心制度（医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度等），并有相应专用登记本，相关人员知晓率100%。

3、在市、县级卫生行政部门指导下，学习、执行医疗质量管理措施和医疗质量分析讲评制度，定期开展医疗环节质量检查、讲评、通报，整改措施落实。

4、执行湖南省《乡村医疗机构医疗文书书写规范与管理规定》，医疗文书书写及时、准确、完整、规范。随机抽查在架病历或病案（中心卫生院抽检病历总数不少于20份，其中死亡病历至少1份，无死亡病例的查C、D型病例，其他卫生院不超过10份）合格率100%，病历优良率≥85%，入、出院诊断符合率≥80%，处方合格率≥90%，门诊病历书写率达100%。

5、加强手术病例医疗质量管理。手术前后诊断符合率≥90%，无菌手术切口甲级愈合率≥90%，无菌手术切口感染率≤1%。

6、加强门（急）诊管理，配齐常用急救药品、器材，并使其保持良好的备用状态。门诊就诊登记记录填写齐全，门诊病历书写率达100%，门诊处方书写率达100%。

（二）医疗安全管理

1、按照有关法律法规要求，针对医疗安全方面的薄弱环节，经常开展医疗服务安全教育，定期开展医疗质量和医疗服务安全分析（每月一次）。

2、层层签订医疗质量、医疗安全责任状，将医疗质量与医疗安全责任分解到人，实行责任制和责任追究制。

3、制定并落实医疗事故防范预案和处理预案，及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为。报告率100%，有专用本登记，记录全面，处理及时。

（三）“三基”训练

1、建立“三基”培训制度和考核奖惩措施，制定“三基”培训计划，有具体的培训安排和培训记录。

2、每1-2月组织一次“三基”理论考试，每季度或半年组织一次“三基”技能考核。

3、随机抽查医护人员“三基”理论考试合格率≥80%。

4、随机抽查医护人员“三基”技能考核合格率≥80%。

5、临床医师能熟练掌握并规范使用《湖南省农村和社区卫生适宜技术培训手册》中农村适宜技术10项以上。

（四）护理管理

1、根据卫生院规模和临床需要，合理配备护理人力（开放床位使用数与病房护士之比为1:0.4），满足临床需求。

2、健全的护理组织管理体系。明确一名院领导负责护理管理工作，实行院长领导下的总护士长或护士长二级管理或一级管理负责制，负责护理工作全面管理。其中，中心卫生院设专职护士长，其他卫生院可酌情配备一名专（兼）职护士长，护士长资质符合要求，并保证其行使职权。

3、建立健全并执行护理管理核心制度（执行医嘱制度、查对制度、交接班制度、分级护理制度、护理缺陷登记报告讨论制度、住院病人管理制度、护士会议制度、物品药品和器械管理制度、手术室工作制度、医疗文件管理制度等）。

4、结合实际，制定并落实护士岗位责任制和各项护理工作流程、工作标准、常见病多发病护理常规以及常用护理技术操作程序等。

5、每月定期开展院内护理质量检查和评价。基础护理合格率≥90%，抢救物品完好率100%，无菌物品消毒灭菌合格率100%，护理服务满意率≥95%。

6、护理工作基本用房、用物和设施齐全，定位摆放，整齐清洁，满足病人基本护理服务需求。

（五）中医药管理

1、乡镇卫生院的中医药人员占医药人员总数的10%以上。

2、乡镇卫生院至少设一个中医科室。

3、乡镇卫生院设中药房和中药库，中药饮片数量250种以上。

4、提供基本的中医医疗服务，能运用中医药理论处理常见病、多发病、慢性病。

5、在医疗临床及康复保健服务中运用中医药适宜技术3项以上。

（六）临床用药管理

1、国家基本药物管理

严格执行《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法（暂行）》，全面落实《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，加强基本药物管理，促进国家基本药物的合理使用。

2、抗菌药物使用管理

严格执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》。门诊处方和住院医嘱严格控制抗菌药物联合使用，提倡单用，两种以上慎用（头孢三代及以上，两种抗生素联用须业务院长或者科室主任同意并签字），三种以上禁用。

抽查病历10份，对抗菌药物的选用、改用、停用必须有分析记录。

外科围手术期用药必须按抗菌药物临床合理使用指导原则要求执行，特殊情况必须有科主任签字并在病历中记录。

3、严格掌握糖皮质激素临床使用适应症。分别抽查10份门诊处方和10份病历，合格率达90%。

4、加强特殊药品的管理

落实毒性药品（含中药毒性药物）、麻醉药品、精神药品和放射性药品等特殊药品管理制度，明确高年资医护人员专管，使用需专用处方，有特殊药品处方权医师和药学人员签字样本备案。

对麻醉药品和第一类精神药品购买、贮存和使用有专人负

责、专账、专柜、专册、专处方五专项目，且各项记录完整。抽查20张特殊药品处方，特殊药品使用合格率达100%。

5、有药品不良反应报告处理制度，安排专人负责，及时填写药品不良反应报告单，上报有关部门，并详细记录。

（七）临床用血管理

1、落实临床用血申请、登记制度，执行输血前检验和核对制度，执行输血技术操作规范，规范和保存所有临床输血文件及记录。

2、开展安全用血法规、临床输血技术培训。

（八）消毒隔离

1、有一名院领导负责分管消毒隔离工作，并指定专（兼）职人员负责具体工作，职责明确。按照《医院感染管理办法》和《消毒技术规范（2009年版）》要求制定消毒隔离各项工作制度，有资料可查。

2、医务人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度和手卫生规范，按要求配备流水洗手池及洗手设备，按标准做好各类物品的清洁，更换和常规消毒。无菌物品保管符合要求。

3、可重复使用的医疗用品必须坚持做到一人一用一清洁一消毒。消毒药械、一次性医疗器械和器具采购渠道正规，相关凭证和资料齐全。

4、传染病门诊、手术室、产房和消毒供应室等布局合理，设施和工作流程符合感控要求。物品整齐清洁，摆放有序。

5、按规定做好医疗废物处置，一次性注射器、输液器等医疗器械和医用垃圾必须消毒、毁形、焚烧处理。

（九）医疗受援工作管理

受援工作包括下派卫生科技特派员指导乡镇卫生院工作、二级以上医疗卫生机构对口支援乡镇卫生院工作、招聘执业医师到贫困地区乡镇卫生院工作、省市医疗机构卫生专业技术人员晋升中高级专业技术职务下乡镇医疗机构服务半年等。

1、制定受援工作计划，完善并执行受援工作制度。

2、加强支援人员组织管理，主动支持支援人员开展工作，积极创造条件，妥善安排支援人员的工作和生活。并将支援人员的考勤及考核情况如实、及时上报支援单位和上级卫生行政部门。

3、学习借鉴支援单位先进的管理经验，采纳支援人员提出的合理化建议，规范医疗卫生服务质量管理和医务人员执业行为。

4、充分利用支援人员的医疗技术优势，科学合理安排跟班学习人员，开展相关培训，推广适宜技术，提高业务水平。

三、财务及资产管理

执行《湖南省乡镇卫生院财务管理办法》和《基层医疗卫生机构财务制度》。

（一）财务机构、会计、出纳的设置符合规定要求。

（二）院长熟悉财务管理，能根据财务报表对本院经营状况

进行分析，严格实施经费支出一支笔签批制度。

（三）实行统一收费制度。卫生院及实行统一管理的下设分院、门诊部均纳入统一收费管理（实行独立核算的分院参照执行），一切收入、支出均纳入财务管理和会计核算。各类凭证内容完整，手续齐备，真实合法，无白条入账，无坐支行为。

（四）专项资金专款专用，无挤占、挪用现象，充分发挥资金效益。大额经费支出按规定程序报批、使用。

（五）加强举债管理，严格控制借贷发展。确需举债的，需报请上级卫生行政部门审批。

（六）大型基建项目和设备购置项目必须经过可行性论证，并履行审批手续。

（七）药品、材料、设备等物资采购，应按规定实行公开招标，规范进货渠道。未出现使用假劣药品和不合格的设备、器材（耗材）等情况。

（八）加强设备设施管理。定期维护、保养，保持正常运转。符合报废条件的，要履行报废手续，及时报废。

（九）严格执行国家价格政策，向社会公开收费项目和标准，实行计算机收费的卫生院要为患者提供费用查询服务。

（十）加强经营管理，制定切实可行的业务指标及财务收支预算计划，业务收入保持合理增长，适当控制药品收入比例（实行基本药物制度的乡镇卫生院控制在40%以内，没有实行基本药物制度的乡镇卫生院控制在65%以内），收支有结余，并按制度规定进行分配，即40%用于职工福利和奖励基金；60%用于事业发展基金。

（十一）制定公平、公开、合理的绩效考核和分配方案。对全院职工开展服务质量、工作数量、工作效率和服务态度等进行月度和绩效考核。坚持按劳分配、绩效优先、兼顾公平的分配原则，重技术、重实绩、重责任、重贡献，向关键岗位和优秀人才倾斜。不得将个人收入与医疗服务收入直接挂钩，严禁工资、津贴发放的随意性，不得亏损发放奖金与补助。院长的绩效工资与奖金发放由县卫生局根据目标管理方案和绩效考核结果确定。

四、新型农村合作医疗管理

（一）基础工作

1、设立合作医疗工作机构，配备工作人员，安排工作用房和办公设施。

2、按照规范设置合作医疗专用补偿兑付窗口、合作医疗政策宣传栏、补偿公示栏、投诉举报箱、补偿程序流程图。

（二）医疗费用控制工作

1、开展医务人员合作医疗政策培训，临床医生人手一册并能熟练掌握和使用《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》和《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围》。

2、医务人员对《目录》外用药和自费诊疗项目告知签字认可制度知晓和执行率100%。

3、认真执行与县级新农合管理部门签定的定点医疗机构服

务协议，完成和落实相关费用控制指标，包括次均住院费用和住院率等指标。

4、参合农民药品费用和诊疗项目费用可报销比例达100%。

5、无伪造医疗文书及相关报销结算材料、串换药品或诊疗项目、门诊挂床住院等严重违规行为。

（三）费用补偿审核工作

1、严格执行合作医疗费用补偿初审、复核、兑付的程序和流程，实行计算机信息化管理。

2、住院费用报销资料收集齐全，包括参合住院病人身份证、合作医疗证、出院证明、住院医药费发票、住院费用详细清单。

（四）门诊统筹工作

认真按照新农合门诊统筹的有关规范、制度和要求，开展门诊统筹补偿，建立门诊台账制度，严格报账审核程序，规范诊疗服务行为。

五、人员及执业管理

（一）人才培养

1、人员配备基本合理，满足工作需要。卫生技术人员占职工总数的90%以上。

2、制定人才培养和梯队建设5年规划，并逐年实施到位。有计划地选拔培养相关专业人员。

3、完成上级下达的选派卫生技术人员参加培训的任务。

4、制定激励和约束机制，鼓励在岗人员积极参加在岗继续

教育、学历教育、外出培训学习以及其他方式的学习等。

（二）依法执业

1、定期开展卫生管理法律、法规、规章、规范和常规的培训学习，原则上为每季度或半年一次，并进行考试考核。

2、按照《医疗机构执业许可证》和《母婴保健技术服务执业许可证》依法核准的执业地点、诊疗科目执业，无违规异地执业、超诊疗范围执业。

3、卫生院的名称符合规定要求，下设分院和门诊部必须经当地卫生行政部门设置审批和执业登记许可。

4、执行《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》，无擅自跨等级、跨类别开展手术项目。跨等级、跨类别手术经过当地卫生行政部门的审核批准，并有批文备查。

5、按照《医师外出会诊管理暂行规定》，规范外请医师的会诊行为，手续齐全，责任明确。

6、不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动。暂未取得执业资质的人员只能在已经取得相应资质的人员指导下工作。

7、各类医疗专业人员必须取得《医师资格证书》和《医师执业证书》，严格按照所注册执业地点、执业类别和执业范围执业，无跨类别、跨专业执业现象。

8、从事母婴保健技术服务的人员取得《母婴保健技术考核合格证书》。

9、护理人员取得《护士执业证书》，持证上岗率达100%，其他卫生技术人员取得相应资质。

六、服务行为管理

（一）医德医风

按照《医务人员医德规范及实施办法》要求，对全院干部职工开展职业道德教育和培训，规范执业行为。医务人员无索、拿、卡、要红包、礼品、回扣等行为。满意度调查：本乡镇居民对卫生院服务满意度≥90%，病人对医疗服务满意度≥90%。

（二）服务态度

医务人员着装整洁、规范，佩戴统一胸牌，坚守工作岗位。主动、热情、周到、耐心服务，服务用语文明、规范。尊重服务对象的知情同意权和选择权。

（三）服务流程

门（急）诊和住院部布局合理，根据卫生院规模，合理设置门（急）诊诊室、挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口，服务环节简化，服务流程合理、便捷。

（四）服务环境

1、卫生院标牌、各种服务标识、指示牌规范、清楚、醒目，符合要求。

2、服务环境和设施清洁、舒适、温馨，垃圾、烟头等及时清扫，车辆停放整齐。门诊配备候诊椅等；输液室干净明亮，一人一椅，输液装置清洁便捷，排列整齐；诊查室、治疗室等私密性良好，门诊诊断床有隔帘或屏风相对隔开。

3、院内厕所干净整洁，通风良好。

4、床单元设施齐全，包括病床、枕被及床头柜等设施。提供热水、开水，较好地解决住院病人及陪护人员吃饭难、上厕所难和洗澡难的问题。

5、落实保洁制度，室内整洁，室外清洁，保持良好的院容院貌。

6、积极创造条件，做好卫生院的绿化、美化、亮化工作。

七、运行机制管理

（一）在县市区卫生局的指导下，制定工作计划和中、长期发展规划并组织实施。

（二）严格实行统一经营管理、统一核算分配，无租赁、承包、变卖和分散经营问题。

（三）分院和门诊部纳入统一管理范围，严格控制下设分院和门诊部数量，对不符合规划设置要求的予以撤并。

（四）落实院务公开制度。按照有关要求及时公开建设项目安排、发展规划及大额度资金使用情况，财务预决算情况，岗位设置、岗位聘用、解聘、辞聘的标准及程序，绩效考核和薪酬分配方案，领导班子廉政建设情况等。

（五）定期召开职工会议或职代会，审议重大决策，通报工作情况，听取职工意见和建议。

南省卫生厅办公室

2011年2月21日印发

（共印70份）

第四篇：乡镇卫生院管理年活动整改措施

乡镇卫生院管理年活动整改措施

结合国家中医药管理局医院管理年督导组对江苏省中医院的工作指导检查，该院针对存在的不足，认真分析医疗管理工作各环节存在问题，特制定如下整改措施：

一、在全院职工中强化学习。在医院管理层和临床科室主任中加强医疗法律、法规、部门规章的学习，做到依法办院，依法行医，持证上岗。

二、加强病历质量管理，规范病历书写。发挥专家组作用-，加强检查力度。对高风险科室和存在薄弱关节的重点科室进行跟踪监控。继续加强终末病历管理，强化相应的病历监控程序和制度，强化量化考核。定期组织病历规范书写交流，不断提高病历书写质量。

三、进一步落实核心制度。通过组织人员参与查房，抽查运行病历，规范交接班记录等进一步落实各项核心制度。重点强化疑难讨论、术前讨论的制度化，内容的规范化，内涵深度化。检查结果与科室、个人的业绩挂钩。

四、规范抗生素的合理应用。加强业务培训，请专家讲解抗生素应用指南，制订抗生素应用的规范。对外科系统、妇产科等相关科室的预防性抗生素应用进行临床指导；逐步建立和完善单病种的治疗方案。

五、强化三基培训。督促科室对各级医师进行x线读片、心电图、心肺复苏等培训。对突发事件的医疗队针对性培训呼吸机使用，心肺复苏等。医院继续推动“青苗培养计划”，加强对各级医师的三级考

核。

六、强化医患沟通制度。以开展医院管理年活动为契机，加强医患沟通，和谐医患关系。规范沟通要求和提出沟通的方法及技巧，即：“一个要求、两个技巧、三个掌握、四个留意、五个避免”。建立健全临床科室的自查制度。

七、注理基础管理。进一步明确台帐记录具体规范。落实基础台帐的工作要求和责任人。医务处明确专人进行定期抽查。

八、加强各级医护人员的服务意识，杜绝故意拖延时间的现象，急诊检查力争做到及时，准确，报告30分钟内完成。

九、与院计算机中心及财务处共同对his系统工作流程进行分析。加强对临床医务人员的操作培训，计算机工作人员坚持学入临床一线，加强巡视，加强监控。

十、进一步明确责任追究制度，将有关处罚落实到相关责任人，如实记录在医师档案。对多次犯医疗差错引发纠纷的医务人员建立警示制度，依次给予全院通报，经济处罚，直至责令离岗培训。涉及医疗事故的相关责任人，依照医院有关条例从重处罚。

第五篇：乡镇卫生院管理年活动简报

乡镇卫生院管理年活动简报

第1期

嘉禾县乡镇卫生院管理年活动全面启动

随着新农合制度和乡镇卫生院基础设施建设在我县的不断深入发展，乡镇卫生院的发展开始大阔步前行，为进一步改善和提升乡镇卫生院公共卫生服务和基本医疗服务水平，使之更好的适应新农合工作发展和人民群众日益增长的医疗需求，县卫生局决定从今年年底开始启动嘉禾县乡镇卫生院管理年活动，目的在于加强乡镇卫生院的软件建设，逐步建立科学、规范的医院管理制度，实现乡镇卫生院可持续发展。2008年12月24日，嘉禾县卫生院管理年活动动员大会在县卫生局一楼召开，全县县级医疗卫生单位负责人，17个乡镇卫生院及矿医院班子成员参加了会议，会上下发并宣读了管理年活动实施方案，李英局长在会上就活动开展进行了动员讲话，局长与王宏书记分别作了重要讲话，各乡镇卫生院院长向大会递交了乡镇卫生院管理年活动责任状。会后，县人民医院的专家就如何规范医疗文书制作进行了讲座。

我县开展乡镇卫生院管理年活动，将紧紧围绕“服务规范、业务增长、运行安全、能力增强”这一工作目标，在活动开展中彰显四大特点：一是真抓实干。在活动动员大会上 局长一再强调，管理年活动要做到“真、实、硬“，即活动不能流于形式，要认认真真抓措施，要实实 在在出成效，结出硬茬的成果。为抓好这项工作，局里成立了活动领导小组，设立了办公室，配备专职人员，成立了乡镇卫生院管理年活动专家技术指导小组，要求各乡镇卫生院相应成了由一把手负总责的领导及工作机构。局机关也进行了责任分解，明确了各股室的工作职责。整个活动共分三个阶段，即动员宣传阶段，组织实施阶段和总结评价阶段，时间从今年12月底开始至2011年上半年结束，并在活动结束后，进行验收评估，以便及时总结经验，向全县推广应用。活动开展期间，局将进一步制定和完善相关制度，如制定活动考核细则，加大师资培训和技术指导力度，加强“三基”训练和考核工作，建立健全督查督导制度，并通过广泛采取随机抽查、模拟评审、自查自纠，通报整改等方式，进一步健全管理年活动工作机制，使各项措施能真正帮助乡镇卫生院解决发展中存在的问题。推进卫生院不断发展。二是重点突出。这次乡镇卫生院管理年活动规模大、涉及单位多、涉及工作广，可以说是以点带面，纵横交错，全面覆盖了卫生工作的各个环节，其中重点要抓好六大方面，即公共卫生服务管理、临床诊疗服务管理、财务会计管理、新型农村合作医疗管理、人员及执业管理、医德医风和院容院貌管理工作。而这六大块工作又被细分成上百项工作标准，再分解到了工作考核细则中，以便一一落实，其中一些工作要重点突出，这些工作往往所占分值较大，如果这些重点突出的工作没有抓好落实，将直接影响被考核单位的考评分值，如新农合和医疗安全管理等工作则不受所设分值限制，发现一例 违规扣除相应分值，如扣完所占分值，则从总分中扣除。三是把握细节。这次活动是一次全面提升乡镇卫生院软件建设能力的重要契机，除了抓好宏观工作外，对于各项细节工作也不能忽视，因为细节决定成败，许多工作在考评分值虽占分不多，但非常关键，局里也将着重在考核各大块工作时把握细项工作的考评，以全面客观地进行考评。如服务行为管理中则要求对病人的基本生活进行护理和照顾，连解决住院病人及家属吃饭难、上厕所难和洗澡难的问题也被纳入考评的范围，而只有这样从细节着手，才能使乡镇卫生院的管理水平实现质的飞跃。四是奖罚分明。为更好的保障管理年活动顺利开展，卫生局制定活动考核细则，活动期间将进行3次考评，考核结果总分值≥850分的卫生院为管理年活动优秀单位，750分≤总分值＜850分为合格单位，总分值＜750分的为不合格单位。局里设立专项奖励资金30万元，并根据3次考评结果，给予优秀单位和院领导一定的经济奖励，并作为评先评优的依据，这次活动将严格执行责任追究制，并首次引入引咎辞职制，以强化领导责任，推进工作顺利进行。对评为不合格的卫生院将追究院领导的相关行政责任，并责令限期整改，直到达标为止。对考核评估分值少于600分的卫生院给予全县通报批评，免除主要领导的职务。

第2期

嘉禾县乡镇卫生院管理年活动具体考核内容

为深入开展我县乡镇卫生院管理年活动，根据省、市乡镇卫生院管理年活动的要求及部署，结合《攸县乡镇卫生院管理年活动实施方案》，制定了管理年活动考核细则，主要内容如下：

一、公共卫生服务管理

执行《湖南省乡镇卫生院公共卫生服务管理规定（试行）》，重点落实以下工作：

1、按照要求配齐乡镇公卫办人员、业务用房和设备，落实公共卫生工作经费，确保正常下乡工作日。

2、建立门诊日誌和传染病登记制度，及时收集、登记、核实并按法律规定和疫情网络直报要求报告传染病疫情，杜绝漏报。

3、组织并落实辖区内免疫规划工作，预防接种卡、证、册齐全，接种率达到规定指标。

4、做好结核病、艾滋病等传染病防治工作，建立流动登记制度，落实治疗督导。

5、做好辖区内妇幼卫生工作，及时建立孕产妇保健、儿童保健相关表、卡、册，定期上报妇幼卫生报表，按规定完成孕产妇产前检查、产后访视和儿童体格检查工作。开展或协助开展妇女病普查普治、新生儿疾病筛查、产前诊断工作，落实高危孕产妇的管理，执行分级住院分娩、抢救和转诊、转院制度。

6、开展多种形式的健康教育活动，积极开展卫生知识宣教，指导开展爱国卫生工作，协助县卫生监督所做好辖区内的公共卫生监督管理。

7、实施以公共卫生服务为重点的乡村卫生服务管理一体化，履行对村卫生室的指导、管理和考核职责，协助做好乡村医生从事公共卫生服务劳务补助发放工作。

二、临床诊疗服务管理 重点落实以下工作：

1、建立医疗质量管理组织机构，院长为医疗质量管理第一责任人，全面负责医疗质量工作；业务副院长具体负责，对医疗质量行使指导、检查、考核、评价和监督职能。每季度要专题研究医疗质量和医疗安全工作，实行医疗质量责任追究制。每季度组织临床诊疗工作监督检查，针对存在问题，落实改进措施，并有记录资料可查。

2、执行诊疗护理规范、常规，建立并落实各级各类人员岗位责任制，重点落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医生交接班制度、新技术准入制度、病历管理制度、谈话告知制度等十三项医疗质量安全管理核心制度，并装订成册，人手一份。

3、开展医务人员“三基”训练，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”人人达标。各卫生院必须建立每周定期业务学习制度，每1-2个 月进行一次三基考试考核。讲课内容、签到登记及考试考核试卷应存档备查。

4、认真落实《乡村医疗机构医疗文书书写规范及管理规定》，规范医疗文书书写，医疗文书书写要及时、准确、完整、规范，建立健全病历全程质量控制、评价、反馈制度，组织落实病案管理制度。要重点加强在架病历的实时监控与管理，每季度组织对各临床医师病历进行抽查、分析、评比、通报。

5、执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理，按药品通用名书写处方，每季度组织对各临床医师处方开展点评工作，登记并通报不合理处方。

6、建立健全防范、处理医疗事故的预案，预防医疗事故的发生，减轻医疗事故的损害。采取一切措施，坚决杜绝医疗责任事故发生，尽量减少医疗技术事故发生。及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失事件，对医疗纠纷事故相关责任人要追究相应的行政和经济责任。

7、执行门（急）诊诊疗、抢救常规和操作规程，配齐常用急救药品、器材，门（急）诊诊疗要及时、有效，认真落实首诊责任制。

8、在临床护理工作中始终贯穿“以病人为中心”的服务理念，正确实施治疗和护理措施，密切观察患者病情变化，提供康复和健康指导，保障患者安全和护理工作质量。

9、合理用药，合理检查。重点加强抗菌药物使用管理，执行抗菌药物临床应用基本原则和分级使用原则。严禁滥用药物、无指征联合用药和超疗程用药。落实贵重药品、分级使用药物、特殊检查必须经上级医师及家属签字制度。规范麻醉、精神药品的使用和保管，防止滥用或超剂量使用麻醉、精神药品以及保管不善而流入社会的不良现象发生。

10、加强中医药医疗服务管理。按照《乡镇卫生院中医药服务管理基本规范》的要求，重点加强中医科、中药房的建设与管理，严格遵守国家有关中医诊断治疗原则、技术标准和操作规范，提供基本中医医疗服务和中医康复医疗服务。执行《医院中药饮片管理规范》，加强医院中药饮片质量管理，保障临床用药安全、有效。

11、制定临床输血管理制度，落实临床用血申请、登记和核对制度，严格执行输血技术操作规范，保存临床输血有关记录。

12、加强院内感染管理，重点加强对手术室、产房、检验科、口腔科、消毒供应室等感染控制重点科室的管理。严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。做好日常消毒供应工作，加强无菌物品的保管。认真抓好医疗废物处臵和一次性注射器、输液器消毒毁形工作。

13、加强对急、危重症患者的管理，提高急、危重症患者抢救成功率。落实首诊医生负责制，提高急诊科(室)能力，做到专业设臵、人员配备合理，抢救设备设施齐全、完好，医务人员相对固定，急诊会诊随叫随到，确保生命绿色通道畅通。

三、财务会计管理

执行《湖南省乡镇卫生院财务管理办法》，重点落实以下工作：

1、分开设臵会计、出纳，服从乡镇卫生院财会核算站的业务管理。严禁医院、科室设立账外账和“小金库”。

2、实行统一收费制度，卫生院及下设分院、门诊部均纳入统一收费管理，一切收入、支出均纳入财务管理和会计核算。各类凭证内容完整，手续齐备，真实合法，无白条入账，无坐支行为。

3、建立科学决策机制，提高医院经济管理水平，加强财务监管，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目必须集体讨论并按规定程序报批。实行分级负责，责任到人。建立健全院务公开制度，科学民主决策。

4、加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院成本核算制度，降低医疗服务成本和药品、材料消耗，重点降低非生产性成本支出。

5、加强经营管理，拓展业务范围。业务收入不得低于经济自然增长比例。控制药品收入比例，收支有结余，每年按总收入的8％提取事业发展基金，不得出现内经营亏损。

6、加强综合绩效考核，突出服务质量、职业道德，建立科学的激励约束机制。建立按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制。严禁科室承包，严禁将医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。

7、严格执行国家有关药品、医用耗材集中招标采购制度和规定，将应招标药品、医用耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、透明、公正。严禁擅自采购应招标药品、医用耗材。

8、严格执行国家药品、医用耗材价格政策和医疗服务项目价格，禁止私立收费项目、分解项目、比照项目收费及重复收费。

9、向社会公开收费项目和标准。在醒目位臵通过多种方式如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格，自觉接受群众监督。

10、严格执行住院患者费用一日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过书面形式告知患者，并提供住院费用清单。

11、接受患者价格咨询和费用查询，如实提供价格或费用信息，及时处理患者对违规收费的投诉。

四、新型农村合作医疗管理

执行《湖南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》，保证合作医疗规范有序运行，重点落实以下工作：

1、按照要求设臵工作机构，配备信息录入员、专职审核员，安排工作用房和办公设备。设臵规范的补偿兑付窗口、宣传栏、补偿公示栏和投诉举报箱，公开收费项目和标准。

2、定期或不定期召开院务会或职工会议，宣传合作医疗政策，研究、通报本院合作医疗工作运行情况。

3、在醒目处悬挂《攸县新型农村合作医疗定点医疗机构》匾牌。

4、建立健全规章制度，工作制度、人员职责和办事程序上墙。

5、严格执行《攸县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》，不得将医院医疗点病人、门诊病人纳入合作医疗补偿范围。

6、严格掌握出入院标准，不得诱导病人住院，延长住院时间，不得无指针收治住院、挂床住院。

7、严格规范医疗文书书写，医疗文书书写要及时、准确、完整、规范。

8、严格按照县卫生局核定的医疗机构执业许可范围从事执业活动，严禁超范围执业；执行《湖南省手术分级与批准权限管理规定》，不得开展跨类别、跨等级的手术项目。

9、落实入出院登记制度、住院首诊医生负责制，杜绝冒名顶替等套取合作医疗基金现象发生。

10、坚持合理用药。加强抗菌药物使用管理，执行抗菌药物临床使用基本原则和分级使用原则，严禁滥用药物，严禁无指针联合用药。

11、坚持合理收费。严格执行国家药品、医用耗材价格政策和医疗服务项目价格，严禁擅自设立收费项目，不得分解项目、比照项目收费和重复收费。

12、严格执行住院患者费用一日清单制度，患者出院时需提供详细的总费用清单。

13、严格执行《湖南省新型农村合作医疗基本用药目录》，控制医药费用不合理增长，提高参合农民可报销费用比例，执行目录外用药和自费诊疗项目告之签字认可制度，参合住院农民自费药品和自费诊疗项目费用控制在住院费用的5%以内，可报销费用比例达到95%以上。

14、按照《关于进一步规范新农合定点医疗机构补偿结算程序的通知》要求，严格执行费用补偿审核程序，规范审核报销资料，严格执行“即生即补”制度。

15、执行与县合办签订的定点医疗机构服务协议，完成和落实相关费用控制指标。

五、人员及执业管理

1、人员实行编制管理，因事设岗，按岗定人，各类人员配备符合要求，新进卫生技术人员应统一公开招考，择优录用。

2、制定人才培养和梯队建设5年规划，建立继续教育制度并组织实施，加强技术骨干培养。

3、实施绩效考核制度，对全体职工进行月份和考核，重点考核职工的服务质量、工作效率和服务态度等。

4、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规和规章，每季度组织全院职工和乡村医生学习医疗卫生法律法规和医疗卫生工作规章制度，在院内醒 目区域制作相关法律法规及规章制度宣传栏。按照《医疗机构执业许可证》依法核准的诊疗科目执业，依法查处违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》及《护士管理办法》等法律法规的行为并予以通报。

5、执行《湖南省手术分级与批准权限管理规定》，加强医疗技术和人员资格准入。严格对大型医用设备、器官摘除手术、介入技术、人工关节等高新技术的临床应用管理，严禁超范围、超手术分级管理权限开展手术，切实维护患者生命健康权益。

6、严禁非卫生技术人员从事诊疗活动。临床医师必须具备执业资格，母婴保健技术服务的人员取得《母婴保健技术考核合格证书》，护理人员取得《护士执业证书》，其他卫生技术人员取得相应资质。医师严格按照所注册地点、执业类别和执业范围执业。

六、医德医风和院容院貌管理

1、加强医院文化建设。开展精神文明创建和廉洁行医进医院活动，宣传先进典型事迹，弘扬正气，树立新风，树立服务观念，强化人文理念。

2、执行医德考评制度，加强医德医风教育、纪律教育和法制教育。认真处理群众投诉、举报，严肃查处损害群众利益的行为。

3、严禁医务人员索要患者及其家属的财物；严禁医务人员接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人给予的回扣、提成和其他不正当利益。实行药品集中招标采购制度，积极探索药品集中配送工 作，严禁药品处方、检验检查等“开单提成”，严禁医院向科室或个人下达创收指标。

4、严格执行《医疗广告管理办法》，严禁发布违法医疗广告误导患者，欺骗群众。

5、提高服务意识，维护患者合法权益，充分尊重患者知情同意权和选择权。改善服务态度，杜绝生、冷、硬、顶、推等现象。

6、建立医患沟通制度，增强医患感情交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。

7、完善患者投诉处理制度，公布投诉电话、信箱，及时受理、处臵患者投诉。采取多种方式，收集患者意见，及时改进工作。

9、优化流程，简化环节，合理调整科室布局。加强挂号管理，创新挂号便民方式，提高预约挂号比例，努力提高工作效率，缩短患者各种等候时间。

10、加强劳动纪律，医护人员上班着装规范，佩戴统一胸牌，坚守工作岗位。

11、服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目、易懂。配备候诊椅，门诊诊断床有隔帘或屏风相对隔开，配齐病床、枕被及床头柜等床单元设施，提供热水、开水，解决患者及其陪护人员就餐、上厕所、洗澡等生活问题。

12、抓好本院职工及家属的计划生育工作，坚决杜绝违法生育现象，同时抓好整治“两非”工作。积极开展“平安医院”创建活动，排查医疗卫生安全隐患和消防、易燃、易爆等生产安全隐患，确保卫生院安全运行。

第3期

二○○九年全县卫生工作会议召开

3月13日，在卫生局五楼会议室隆重召开了2009年全县卫生工作会议，会议回顾总结了2008年的卫生工作，安排部署了2009年的卫生工作任务，县领导谈湘旭、彭新立出席会议，并作了重要讲话，县政府办副主任邓小荣在出席台就座。卫生局局长唐俊雄作了题为《用科学发展观统揽全局，努力推进卫生事业全面健康发展》的主题工作报告，会议由党委书 主持，局党委全体成员出席了会议。局长在报告中指出：2008年，在县委、县政府的正确领导下，在县人大、县政协的大力支持下，坚持以“三个代表”重要思想为指导，落实科学发展观，卫生各项工作取得新的成绩。新农合工作平稳推进，基础设施大幅改善，公卫职能有效发挥，医疗水平不断提高，突发事件处臵有力，行风建设逐步加强。2009年全县卫生工作的指导思想：坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入学习实践科学发展观，紧扣县委、县政府 “继续解放思想，推进科学跨越”工作主题，以全面深入开展“医院管理年”活动为主弦，平稳推进新型农村合作医疗，全面履行公共卫生职能，不断提升医疗服务水平，努力改善基础设施，推动卫生事业健康发展，为攸县经济社会全面发展提供保障。主要工作目标是2010年新农合参合率稳定在95%以上，“五苗”全程合格接种率达到85%以上，新生儿乙肝疫苗首针及时接种率达到85%以上，无重大传染病疫情发生。孕产妇死亡率控制在30/10万以上，新生儿、婴幼儿死亡率控制在“两纲”规定范围内，住院分娩率达到90%，卫生监督覆盖率达到85%，无重大群体性食物中毒事件发生，开展好乡镇卫生院管理年活动，进一步提高医疗服务质量。扎实做好国债项目建设工作，根据上述要求，2009年要切实抓好五个方面工作：一是贯穿一条主线，行风建设是医疗卫生工作的生命线，要将行风建设贯穿于卫生工作的始终，必须做到严明劳动纪律，改善服务态度，规范收费行为，治理商业贿赂。二是抓好两项建设。要在基础设施建设上有新举措，在人才队伍建设上有新突破。三是突出三个关键，以制度建设推动新农合工作，以规范管理改善医疗业务工作，以健全机制提高突发公共卫生事件处臵能力。四是强化四种职能，加强疾控、妇幼、法制及爱卫红会工作。五是规范五项工作，即抓好财务管理、办公文秘、计划生育、综治维稳工作。

今年是医疗卫生体制改革全面启动和整体推进的一年，面对这一挑战大于过去，机遇多于从前的形势，唐局长要求大家一是要正确认清形势，牢牢把握卫生发展机遇，充分认识卫生事业的重要地位和作用，牢牢把握卫生发展的难得机遇。二是要突出工作重点，推动卫生工作全面进步，牢记“信心比黄金和货币更重要”，勇立潮头，突出抓好四个重点工作，必须高度重视医疗安全，必须规范运行农合工作，必须全面到位公卫工作，必须紧抓行风建设工作。三是要加强领导，强化责任，确保各项工作落到实处。要通过加强领导，转变行风，强化考核，力争抓出成效，创树典型，努力推动全县卫生事业全面发展。

县领导谈湘旭、彭新立在会上充分肯定了过去一年，我县卫生工作所取得的成绩。政协副主席彭新立指出，卫生系统与群众关系密切，工作量大、责任重，过去一年的成绩来之不易。对新一年的卫生工作有四点期望，一是实现一个互利共盈的理念。二是破解一个改革中心难题。三是深化一项具体工作，真正抓出实效。四是进一步建设好一支卫生管理队伍。谈湘旭副县长最后强调，一要牢记神圣使命，人民群众对医疗服务需求不断加大，促使我们要牢记使命和责任，努力保障广大人民群众。二要把握机遇。强化三种理念即创新发展的理念，质量效益的理念，人才兴通的理念。三要加快卫生事业发展。加快基础建设，加大管理力度，匡正医德医风，努力推进医疗机构软硬件变革，全面加快卫生发展步伐。四要明确目标。二级医院要继续巩固３年来医院管理年活动所取得的成果，总结经验，进一步探索医院发展的新思路，乡镇卫生院要以乡镇卫 16 生院管理年活动为契机，来规范医院管理，提高业务水平，改善服务态度，提升服务能力。

大会表彰了2008卫生工作先进单位和个人，我县乡村医生 荣获“全国优秀乡村医生”称号，大会转交了由卫生部授予的荣誉证书，并向他表示了衷心的祝贺。会上各单位负责人向大会递交了2009年各项工作责任状，全县各县直医疗卫生单位、乡镇卫生院、驻嘉禾及厂矿场医院、民营医院、城关个体协会的主要负责同志，全县各乡镇的乡村医生代表以及局机关全体同志共计140余人参加了会议。

县局召开2009年全县防保工作会议

3月14日上午，2009年全县防保工作会议在局一楼隆重召开，全县各医疗卫生单位、公卫办负责人，防疫专干、妇幼专干参加了会议，会议由 同志主持，副局长作大会主题报告，他指出，过去一年防保工作取得了很大的进步和成绩，但也存在一些诸如公卫办职能未充分发挥、专干不专、培训流于形式等问题，2009年的防保工作任务要努力做到，一是稳定防保工作队伍；二是加大防保业务经费保障力度；三是落实责任制，实行分片包干；四是强化督查和奖惩制落实；五是扎实做好“三基”工作与麻诊疫苗强化免疫规划工作；六是抓好健康检查工作。县疾控工作主任符三乃、县妇幼保健院院长贺春英在会上分别就今年的疾控、妇幼的具体工作任务进行了讲解，唐俊雄局长最后强调，目前的防保任 务职责越来越大，担子越来越重，另外，今年又是乡镇卫生院管理年活动方案实施年，各卫生院领导必须高度重视、必须克服误区、端正认识、认真研究、提升水平，各卫生院不能只重医疗、轻预防，不能把公卫工作与医疗工作分工，要相互提高，互相补充；妇幼及防疫专干应该爱岗敬业、专人专管，要做到强化责任，业务精通，工作严谨；工作务必要真抓实干，公卫工作要实行规范化管理，要突出工作重点，对《乡镇卫生院管理年活动考核细则》中的重点更要从严考核，要以乡镇卫生院管理年活动为契机，全面推动我县公共卫生事业健康发展。

另外，会议当天下午还组织了各妇幼、防疫专干进行了业务培训，从而进一步提高了公卫工作人员的业务水平，更好地为基层卫生服务。

第4期

乡镇卫生院管理年活动第一轮督查情况通报

自2008年12月底召开乡镇卫生院管理年活动动员会议以来，各乡镇卫生院紧紧围绕“服务规范、业务增长、运行安全、能力增强”的工作目标，积极开展乡镇卫生院管理年活动。4月7日至9日，县卫生局组织了第一轮督查，4月21日至22日省卫生厅、市卫生局采取实地查看、听取 18 汇报、查阅资料和考试考核等方式对25家乡镇卫生院的管理年活动进行了督查。现将督查情况通报如下：

一、省市督查组对我县管理年活动的评价

省市督查组认为我县乡镇卫生院管理年活动开展得较好，总体概括为：启动较早，组织严密，方案细化，目标明确，资料齐全，奖惩有力，主要特色为：对院长有具体考核指标，设立了30万元奖励基金和在基层办点、分片包干，并提出了存在的问题：有些卫生院无专门传染病诊室、疫情报告和登记不规范、休弱儿童管理不到位、高危截留、剖宫产率高、核心制度执行不到位、农合兑付点无意见箱等。同时，建议我县加强业务培训，对固定资产的管理和卫生院收支财务管理。

二、管理年活动的基本情况

本次督查17所乡镇卫生院，中心卫生院4所、一般卫生院13所。前三名是皇图岭中心卫生院（864分），第二人民医院（834分）和丫江桥中心卫生院（814.5分），后三名是钟佳桥卫生院（737分），贾山卫生院（727分）和湖南坳卫生院（709分）。从督查情况来看，大部分卫生院认识到位，高度重视，成立了乡镇卫生院管理年活动领导小组，召开了全院动员大会，结合本单位的实际，制定2009年乡镇卫生院管理年活动方案，明确工作任务和目标。各卫生院切实加强了公共卫生服务管理，提高了临床诊疗服务能力，规范了新农合、财务会计工作，医德医风、院容院貌进一步改善，依法依规执业意识进一步加强，医疗服务水平进 一步提高，取得了一定的成效。皇图岭中心卫生院在开展管理年活动过程中，以强化公卫工作为着力点，大力引进人才，用活人才，全面提升医院核心竞争力；同时，强化服务意识，转变服务理念，开展人性化、诚信服务，打造出自身特色的医院服务文化，在医院管理、医疗质量、服务质量以及公共卫生服务管理等方面迈上新的台阶。二医院将管理年活动提出的6个方面64条重点内容细化分解到医务、护理、药剂、财务等各职能科室，任务分解做到有目标、有要求、有检查安排、有重点评价；医务部门重点加强“三基三严”培训，多次聘请外院专家对医护人员授课、培训。丫江桥卫生院以乡镇卫生院管理年活动为契机，努力把领导工作、责任制度、管理工作、组织学习落实到位，确保管理年活动顺利进行；医院注重“三基三严”培训，加强对重点科室核心制度执行情况的督查，推进了医院管理规范化、标准化、制度化建设。黄丰桥中心卫生院以抓好医疗安全为重点，强化医疗质量管理，制定了多项医疗质量管理制度及岗位职责，狠抓核心制度的落实。但少部分卫生院管理年活动力度不够，只停留在口头，未采取实际措施，贾山卫生院医疗质量管理不到位，病历书写不规范、不及时，核心制度未落实，存在严重滥用抗生素、中成药，甚至无指证用药，对新农合工作认识不够，存在公用费用支出严重超标和把医疗点擅自承包给乡村医生等问题。湖南坳卫生院管理缺位，有执业资质的人员分配在医疗点上，院本部存在无证上岗现象，致使卫生院妇幼工作未开展、疾病控制工作未完全到位。

三、管理年活动存在问题

（一）医政方面。主要是核心制度落实不到位，医患纠纷有所下降但仍时有发生，医务人员业务培训不平衡，有些卫生院没有进行一次培训，医院感染控制措施不到位。

（二）妇幼和疾病控制方面。主要是基础资料不完善，分片人员下乡时间不足，防疫妇幼专干下村时间不足，农村住院分娩限阶政策执行不到位，剖宫产率高和存在高危截留现象。

（三）新农合方面。主要是相关制度公示未上墙，无举报投诉箱，无指征收住院、超标准收费、抗生素使用不合理和挂床住院。

（四）财务管理方面。主要是国有资产管理不到位，卫生院支出控制不严，《湖南省乡镇卫生院财务管理办法》学习不够。

（五）行政管理方面。主要是未挂牌上岗，医疗点承包，环境卫生差，信息未及时上报管理年活动办公室，超范围执业和无证人员上岗。

四、管理年活动二季度工作重点

各乡镇卫生院要认真对照《攸县乡镇卫生院管理年活动方案》的评分细则，针对各自存在的问题，认真研究，切实整改到位，并重点在如下几个方面下功夫。

（一）每月至少开展一次医务人员的三基培训和考试考核，要有讲稿资料，签名签到表和考试试卷。

（二）切实落实核心制度，确保医疗质量安全。

（三）努力提高控制医院感染意识，落实相关防范措施。

（四）下村下乡时间要保证到位，包片人员要切实做好指导、整改工作。

（五）完善防疫妇幼工作的基础资料，建立健全疫情上报和登记制度。

（六）严格控制剖宫产率，禁止高危孕产妇截留和农村住院分娩限价超标。

（七）财务支出要严格控制，主要是限制卫生院非生产性支出，盈余资金要用于卫生院的长足发展。

（八）卫生院要加强新农合自律管理，农合办要进一步加大查处力度。

（九）开展集中治理医患纠纷专项行动，依法按规开展医疗活动，打击“医闹”行为。

（十）以“5〃12”护士节为契机，组织护理人员进行业务培训，提高护理人员的业务素质。

省卫生厅为民办实事督查组来嘉禾督查卫生三项工作

4月21日至22日，省卫生厅为民办实事督查组一行12人在市卫生局副局长龙国峰的陪同下来攸督查新农合、项目建设和乡镇卫生院管理年活动等三项工作的开展情况，这支由省厅人事处、湘雅医院、省妇保院的相关领导及专家组成的督查组首先到三医院、新市、上云桥、莲塘坳、石羊塘、黄丰桥、渌田等部分乡镇卫生院展开督查，专家督查组认真听 取了各卫生院的三项卫生工作开展情况汇报，实地察看了乡镇卫生院国债项目建设现场，查阅了各卫生院开展乡镇卫生院管理年及新农合工作的相关资料，对各项工作中存在的问题当场进行了指导。

4月22日上午，在卫生局三楼会议室进行了督查意见反馈，县卫生局局长唐俊雄在会上向督查组汇报了今年以来我局新农合、项目建设及乡镇卫生院管理年活动工作的开展情况。省卫生厅专家督查组对我县三项卫生工作开展取得的成绩予以充分的肯定。对部分卫生院的乡镇卫生院管理年活动等方面的工作也予以了赞扬，同时专家组成员对我县妇幼、疾控、护理、医疗、新农合、财务等方面提出了意见与建议。最后，卫生厅领导在会上强调，要进一步规范医院管理，加大新农合宣传力度，进一步完善新农合补偿制度。要重视解决职工住房问题，解决卫生院设备老化、缺失的问题，重点抓好山区卫生院国债项目建设。

乡镇卫生院管理年活动第一轮督查情况通报会召开

4月28日上午乡镇卫生院管理年活动第一轮督查情况通报会在卫生局五楼会议室召开，参加此次会议的有各乡镇卫生院院长、民营医院院长以及县直医院的院长，会议由卫生局局长唐俊雄主持，局党委书记罗锋通报了我县几家农合定点医疗机构违反农合有关规定的情况，副局长王正帅在会议中通报了乡镇卫生院管理年活动第一轮督查情况，并重点讲了 省督查组来攸检查乡镇卫生院管理年的情况，并布臵了下阶段工作的重点。最后唐局长指出，各乡镇卫生院要在现有的基础上，进一步深入开展管理年活动，二级医院要继续巩固前几年医院管理年活动取得的成果，全面提升我县医疗水平、服务水平，为老百姓创造一个和谐、温馨的就医环境。

第5期

县局组织全县乡镇卫生院管理年活动

护理知识培训班

为进一步深入开展全县乡镇卫生院管理年活动，加强护理质量管理，庆祝“5.12”护士节。5月8日，县卫生局组织了一期全县乡镇卫生院管理年活动护理知识培训班，全县各乡镇卫生院、县直医疗单位、民营医院及驻攸厂、矿（场）医院的护士长及护理骨干，共计60余人参加了培训。培训班诚邀了县人民医院的资深护理专家作相关护理知识讲解，培训进行了一天。县人民医院院感科主任陈贻娇就医院感染与消毒隔离进行了授课，护理部副主任吴莲娇详细讲解了护理病历的书写要求，质量评定与科学管理，护理部主任刘金良最后就乡镇卫生院管理年活动护理督查的内容进行了讲解。培训班上，学员们聚精会精的倾听着专家们的 授业解感，专家们通过语言、文字、图象等方式，通俗易懂的向学员们传播着科学、实用、规范的护理知识，通过模拟操作演示，使学员们实践能力实现质的飞跃。学员们积极踊跃的发言提问，专家们认真的解答，使本次培训达到极佳的培训效果。当天下午，卫生局组织全体参培人员到县人民医院心血管内科、普外科、骨科等科室进行了现场观摩学习，从而更好地使学员们把学到的知识运用到临床实践中去。学员们纷纷表示，参加这次培训学到了不少知识，非常令人鼓舞，是“5.12”护士节到来之际献给全体护士姐妹最好的礼物，她们决心在以后的工作中将进一步努力学习护理知识，提高自身的业务水平，为我县的护理事业发展作出积极的贡献。

第6期

乡镇卫生院管理年活动专题会议召开

为进一步深化乡镇卫生院管理年活动，5月22日攸县乡镇卫生院管理年活动专题工作会议在卫生局五楼会议室召开，参加此次会议的人员有各乡镇卫生院院长及机关全体工作人员，大会由卫生局党委书记罗锋主持，卫生局局长唐俊雄、副局长王正帅在会上分别就乡镇卫生院管理年方面作了重要讲话。

唐局长指出，乡镇卫生院管理年活动是今年卫生工作的重点，各乡镇卫生院要进一步提高认识，明确目标，加强领导，责任到位，措施到位，要对照标准找不足，找出不足抓整改，围绕整改抓落实，推动活动有效开展。要树立活动先进典型，以典型引路，召集各卫生院院长到典型单位学习、交流，推动活动的全面开展。

王局长指出，乡镇卫生院管理年活动要再鼓劲、树典型、抓整改、看实质。下阶段要继续做好管理年活动工作，开展自查自纠，提出整改措施，落实整改方案，业务部门要加强指导，树立典型，努力打造乡镇卫生院管理年综合典型六个、公卫典型六个、新农合典型六个，以点带面，促进我县卫生事业稳步发展；会上王局长还专门就医政工作提出了三点要求：依法开展新项目、新手术，努力拓展业务范围；重视院内感染工作；重视人才培养，强化业务培训。

新农合工作会议召开

为进一步规范新农合工作，确保基金安全运行，6月18日，攸县新型农村合作医疗工作会议在卫生局五楼会议室召开，参加此次会议的人员为各定点医疗机构的负责人、分管领导以及农合审核员，大会由卫生局局长唐俊雄主持，局党委书记罗锋和副局长陈福耀分别在会上作了重要讲话。首先，罗书记介绍了上半年农合基金运行情况，并就5月份县监察局、审计局、财政局组成的联合督查组对新农合定点医疗机构执行新农合政策检查情况以及县合管办检查情况进行通报，湖南坳卫生院违反相关规定，违规补偿，严重挂床现象，院长负有直接领导责任，给予院长免职处理，新市中心卫生院、渌田中心卫生院违反新农合相关规定，给予院长，分管院长通报批评。罗书记指出，各医疗机构要引以为戒，充分认识合作医疗制度建设的长期性、艰巨性和复杂性，切实加强合作医疗工作的领导、监督，并要求6月25日前各单位认真开展自查自纠活动，查找问题，加以整改，并于28日前将自查自纠报告上报至县合管办。其后，陈局长就财务方面指出，各卫生院职工工资福利增长过快，公务支出过高，打算下一步在系统内制定一个绩效工资发放指导意见、公用经费管理办法，并进一步完善养老保险的缴纳制度。

最后，唐局长作了总结性发言，他说，形势十分严峻，管理必须从严、违规必须查处，并要求从三方面入手：观念要变、方案要改、措施要力。要进一步认清当前形势，强化责任意识，规范服务行为，提高业务水平。

深入开展督查指导、努力树立活动典型

为切实贯彻5月22日会议精神，落实乡镇卫生院管理年活动树典型、创样板工作，6月1日至6月5日，根据各单位自愿报名参加创样板活动的 名单，卫生局管理年活动办公室组织医政、妇幼、疾控、新农合等方面的专业人员对样板单位进行督查，帮助他们发现问题，并指导其解决问题。根据局务会安排，从6月24日开始，局务会成员与各办点联系点成员要对自己办点单位乡镇卫生院管理年活动进行督查，在督查过程中，督查人员要边督查、边讲解、边指导针，对各乡镇卫生院存在的问题，督促其提出整改措施，加以整改，极力打造全县乡镇卫生院的样板单位，以点带面，促进全县乡镇卫生院的管理上一个新的台阶。此次督查行动将持续到七月底，星期

六、星期天不休息，此举措受到了各卫生院的热烈欢迎与一致好评。

第7期

提高医疗服务水平攸县启动

“送卫生知识下乡，对口支援卫生院”活动

为配合乡镇卫生院管理年活动的开展，提高乡镇卫生院的医疗服务能力，进一步促进我县卫生事业的可持续发展，攸县卫生局组织县人民医院的医疗、护理专家深入基层卫生院，召集卫生院的卫技人员和当地的乡村医生，针对医疗护理文书书写、消毒隔离、医疗护理纠纷防范等方面的知识进行业务培训，授课之余，专家们还现场查阅了卫生院的病历，对 病历存在的问题作出分析,指导其改正，对院感管理工作提出了指导性意见，这种让基层卫生工作者不出门就能学到新知识的举措受到了卫生院的热烈欢迎与一致好评。截止目前为止，已到8个乡镇卫生院开展了培训，课时达30余次。

为进一步推进乡镇卫生院发展，深入开展乡镇卫生院管理年活动。7月中旬，我局启动新一轮县直医疗卫生单位对口支援乡镇卫生院工作，《对口支援实施方案》将以新的方式和要求规范对口支援工作，从而促进农村医疗服务体系不断完善，医疗服务水平逐年增强。

全方位立体支援。这次对口支援工作将与乡镇卫生院管理年活动紧紧结合，以“服务规范、业务增长、运行安全、能力增强”为工作主题，加强乡镇卫生院人才队伍建设，提高卫生院的管理水平和运行效率，努力推动卫生院各方面的建议和发展，按照《实施方案》要求，在城医疗卫生单位将派出有经验的医师、护士、医技人员、妇幼防疫以及卫生监督等技术骨干来帮助受援卫生院提高医疗技术水平，帮助其建设重点科室，开拓新业务，应用新技术。重点对妇产科、儿科、常见急症的诊治，院感控制，护理规范等进行技术援助，对各乡镇卫生院的公卫人员将作为重点支援方向，特别加强妇幼保健人员的适宜技术运用能力，应对及防治重大传染病的指导培训力度。

培训方式多元化。支援单位要对受援单位的医技人员除开展传统的技术传帮带以外，还要选送的受援单位医疗技术骨干到支援单位免费进修培 训，支援单位要定期或不定期地组织业务骨干到受援卫生院开展门诊、手术指导，专题讲座，查房等服务。支援单位要把其先进管理经验带给受援单位，与其共享先进成果。支援的技术人员要帮助受援单位完善各项工作制度，医疗质量安全核心制度及业务管理规范，努力帮助提高卫生院管理水平。

建立对口支援工作机制。今年要求各支援单位与受援单位签订对口支援协议，以确保对口支援工作经常化、规范化和制度化。由支援单位对受援单位实地调研，按照实际情况，明确双方对口支援期间内应达到的预期目标和具体目标，明确在医疗服务、人才培训、技术指导、卫生院管理等方面的具体要求，并把这些内容体现在对口支援协议上，以规范双方的责、权、利等义务。同时，明确双方对口支援协议时限以三年为期，从而形成固定的长效支援机制，形成稳定长期对口支援关系。县局将组织这项工作的考核，每半年进行跟踪落实，并对成效突出的单位及个人予以表彰、奖励，通过建立健全对口支援工作机制，将有利于满足当地群众的医疗需求，有利于乡镇卫生院长远建设和发展。

“大督查、大促进”抓好卫生重点工作

为认真抓好卫生各项重点工作，从6月下旬开始，我局积极开展了“督查周、督查月”等工作，进一步强化工作督查与管理力度，不断促进各项工作发展，取得了明显成效。

力度前所未有。为抓好这次督查，局领导及机关全体干部职工放弃周末休假时间，全体投入到这次大督查工作。截止7月16日，以局机关基层办点和乡镇卫生院管理年联系点为单位，出动督查车辆20余台次，下乡督查人员达40人次，对全县25个乡镇卫生院展开了工作稽查。这次督查相比往年督查工作更为集中、力度更强、效率更高。由此形成并建立了“督查周、督查月”的督查工作机制，并且这样的督查不松懈、不停止，将继续贯彻执行下去，从而更好地使督查工作经常化，机制化、强效化。

内容全面丰富。这次督查的重点内容是乡镇卫生院管理年活动和新农合工作开展情况。督查组按专业线不同分为临床诊疗组，公卫组、行政管理、财务组及新农合等督查小组，由各分管领导、业务部门及专家组成。督查组按照“查实、查严、查细”的原则，采取了听汇报、查资料、看现场、现场抽考等方式，严格按照《乡镇卫生院管理年活动考核细则》和新农合政策，对各单位的医疗服务、公卫管理、医院行政、财务管理、新农合管理等全方位工作予以考核。每次阶段督查结束后，均要召开一次督查情况反馈会议，分析存在的问题，及时形成情况通报下发整改通 31 知。对少数考核指标严重不达标的单位，对单位主要负责人给予了行政处罚。

工作强势推进。这次大督查工作的深入持续开展。进一步带动了各单位工作积极性，促进了各单位各项工作的发展。各单位对乡镇卫生院管理年活动的认识不断强化；医疗服务、医疗质量与安全得到明显改善；医院内部管理和财务运行更加规范科学；新农合的次均费用等严控指标得到有效控制，农合服务效率进一步提高和规范。通过强化督查手段真正达到了以督查促管理，以制度得发展的目的，也为今后工作更好更快发展奠定了坚实的基础。

对乡镇卫生院管理年活动进行第二轮督查

7月9日至16日，攸县卫生局抽调有关人员组成4个专业督查组，按照《攸县卫生局关于开展乡镇卫生院管理年活动第二轮督查暨新农合半年工作检查的通知》要求，采取看现场、查资料、阅病历、考“三基”等形式，对全县25个乡镇卫生院管理年活动进行了第二轮督查。工作的亮点：一是认识进一步增强。大部分卫生院领导班子对管理年活动的认识进一步提高，采取了相应措施，深化了管理年活动；医护人员认识到位，积极参与管理年活动，营造了比较浓厚的活动氛围。二是医疗质量、医疗安全核心制度进一步健全。大部分卫生院制定了核心制度，并上墙公示。三是“三基”培训得到进一步落实。部分卫生院主动邀请

县人民医院及市级医院医疗﹑护理、药学等专家到卫生院进行授课培训，取得了较好效果。四是“三基”考试考核进一步得到强化。大多数卫生院都严格按照考核细则要求进行了严格考试考核，并有资料、有记录可查。五是护理制度得到进一步健全。消毒隔离、院感工作得到加强，护理工作逐渐规范。六是疾控妇幼工作得到较好落实。大多数卫生院基础资料比较齐全，妇幼专干队伍得到充实，下乡时间有保证。七是新农合管理进一步规范。挂床住院现象基本得到杜绝，滥用抗生素现象减少，次均费用得到控制。八是财务管理进一步改进。卫生院实行了统一收费和统一核算，经费开支基本符合要求。会计、出纳分设，会计资料比较完整。专项资金做到专款专用，没有发现侵占挪用现象，大部分卫生院基本建设和设备购臵按程序报批。九是院容院貌进一步改观。大部分卫生院外观环境美观整洁，院内标识标牌基本统一，清楚醒目，业务用房布局基本合理，服务流程便捷，职工服务态度和精神面貌较好，存在不足：一是医疗质量组织管理不到位。如：核心制度知晓率低，落实不到位，“三基”考试考核、二级查房流于形式，未达到应有效果，部分卫生院未落实《乡村医疗机构病历文书书写规范及管理规定》，不合理使用抗生素、滥用抗生素、中成药等现象仍存在，处方合格率低。大部分卫生院医技科室质量管理薄弱，二是护理工作有待进一步提高。工作任务繁重，执业护士、专业护士缺少；护理病历质量不高，存在一些较明显的问题，需进一步统一规范；

护理工作制度的落实有待加强；医护人员院感意识较差；护理安全意识需增强，三是公共卫生管理服务能力需进一步提升。公共卫生服务基础薄弱，部分卫生院人员偏少，专干难专，限制了公共卫生服务的发展，公共卫生服务队伍不稳定，专干队伍换动频繁；公卫用房未完全到位；疾控、妇幼分片包干人员下乡指导时间过少，方法有待改进，质量有待加强；剖宫产率还有下降的空间，高危截留现象仍然存在。四是新农合工作管理需进一步规范。宣传工作有待进一步加强；医疗服务行为有待进一步规范；基础工作有待进一步强化；审核员业务素质需进一步提高。五是财务管理制度需进一步落实。各卫生院普遍存在以下问题：医疗点租赁经营未纳入统一核算；职工工资直接与业务收入挂钩按比例提成，未形成规范的绩效分配方案。六是行政管理工作需进一步加强。大部分乡镇卫生院未开展自查自纠及技能考核，对第一轮督查后卫生局的点评未制定整改措施，未上报管理年活动资料。部分卫生院仍存在无证单独上岗、超范围执业等非法行医现象。

针对以上存在的不足，卫生局领导高度重视，要求下阶段需进一步强化责任；积极开展“三基”知识学习、训练及考试、考核；以乡镇卫生院样板建设来促进全县管理年活动的开展；做好县直医疗卫生单位对乡镇卫生院的指导帮扶工作；着力抓好乡镇卫生院规范管理的基础性工作，如抓好基础教育、健全基本制度、改善基础服务等；落实管理年活动的 34 五项制度；落实整改措施。借管理年活动，助我县卫生事业上一个新台阶。