湖南省医院管理年活动评价标准与奖罚办法

第一篇：湖南省医院管理年活动评价标准与奖罚办法

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湖南省卫生厅关于印发《湖南省医院管理年活动评价标准与奖罚办法》的通知(2005.6.14)

湘卫医发〔2005〕25号

湖南省卫生厅关于印发《湖南省医院管理年活动评价标准与奖罚办法》的通知

各市、州卫生局，省直各医疗单位：

为客观评价全省医院管理年活动的进展情况和取得的成效，根据《湖南省医院管理年活动方案实施细则》，特制定《湖南省医院管理年活动评价标准与奖罚办法》，现印发给你们。请按照要求切实加强医院管理，改进医院服务工作，并认真组织自我评价，推动医院管理年活动不断深入。

二ＯＯ五年六月十四日

湖南省医院管理年活动评价标准与奖罚办法

一、评价标准

《湖南省医院管理年活动评价标准与奖罚办法》设总分值1200分，按照医院管理年活动的三个阶段分别设置分值：第一阶段100分，第二阶段1000分，第三阶段100分。

第一阶段：动员部署阶段（100分）

（一）成立医院管理年活动领导小组，医院院长为第一责任人，并认真履行职责。领导小组下设办公室，有专职人员负责具体工作，职责明确，责任到人。（10分）

（二）按照卫生行政部门要求，结合实际，制定医院和科室管理年活动实施方案，方案内容和措施具体，目标和任务明确，有资料可查。（20分）

（三）对医院管理年活动层层召开会议，全面动员和部署。全院干部职工对医院管理年活动目标、要求知晓率100%。（15分）

（四）通过横幅、板报、电子屏幕等形式对医院管理年活动进行院内宣传；通过报纸、广播电视、网络等媒体对医院管理年活动进行社会宣传。（10分）

（五）利用会议、专题讲座、观看录像片以及身边的先进事迹和典型，广泛开展职业道德教育。有记录可查。（10分）

（六）创办医院管理年活动信息简报，及时通报医院管理年活动开展情况。资料齐全、归档管理。（10分）

（七）按照《湖南省医院管理年活动方案实施细则》的要求，及时收集并上报本单位医院管理年活动的进展情况。（10分）

（八）开展“假如我是病人”等为主题的大讨论。（10分）

（九）对第一阶段工作进行总结。有资料可查。（5分）

第二阶段：组织实施阶段（1000分）

（一）增强卫生法制观念，依法管理，依法执业（85分）

1、加强卫生法律法规学习培训，增强卫生法制意识（20分）

（1）举办各类人员卫生法律法规、部门规章培训学习班，集中学习时间不少于10小时，在岗人员参学率100%。并有记录和资料可查。（10分）

（2）对医院职工进行抽查考试，及格率100%。（10分）

2、严格依法依规管理，依法执业（40分）

（1）严格按照《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》批准登记的名称和许可的执业地点、诊疗科目执业，无违规异地执业、超诊疗范围执业。（10分）

（2）对须经卫生行政部门审批的技术项目和各种诊疗中心获得了卫生行政部门的审核批准，房屋布局、人员资质、设备设施等符合开展新技术项目和设置各种诊疗中心的基本要求。（10分）

（3）未聘用非卫生技术人员从事诊疗活动，实习或试用期医生、护士必须在执业医师、执业护士指导下工作，无虽取得《医师资格证书》但未经执业注册而从事医师执业活动（非医师行医）的情况。（10分）

（4）严格执行卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部2005年42号部长令），规范

医疗机构之间医师会诊行为，无医师私自外出或私自聘请院外医师会诊、手术等情况。（10分）

医院有对外出租、承包“项目”、“科室”、“病区”的,本项目40分全扣。

3、医务人员严格依法执业（15分）

（1）严格执行《执业医师法》和《母婴保健法》，医师持《医师资格证书》和《医师执业证书》两证上岗率达100%，从事母婴保健技术服务的人员，均取得《母婴保健技术考核合格证书》。（5分）

（2）严格执行《护士管理办法》，护理人员持《护士执业证书》上岗率达100%。（5分）

（3）医师严格按照所注册的执业地点、执业类别和执业范围执业。无跨类别、跨专业执业现象。（5分）

4、依法依规发布医疗广告（10分）

医院未在新闻媒体或户外发布未经审批的医疗广告、医疗信息或擅自篡改经审批的医疗广告内容。（10分）

（二）以保证和巩固基础质量为重点，提高医疗质量，保障医疗安全（515分）

1、建立并落实各级各类人员岗位责任制（25分）

（1）结合本院实际，建立健全各级各类人员岗位职责。有资料可查。（5分）

（2）各级各类人员对各自的岗位职责和责任明了、熟悉，抽查医务人员回答正确率100%。（5分）

（3）各级各类人员认真履行岗位职责。（5分）

（4）建立与个人评优评先和奖金分配密切挂钩的医疗质量考评奖罚制度。（5分）

（5）院长为医院医疗质量与医疗安全管理第一责任人，医院领导每月专题研究医疗质量和医疗安全工作一次以上，及时解决医疗质量与医疗安全管理中存在的突出问题。有记录可查。（5分）

2、健全并落实医院各项规章制度（100分）

（1）建立并落实首诊负责制度、首问负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度、技术准入制度等，有记录可查。（40分）

（2）严格执行《湖南省病历书写规范与管理规定及病案质量评分标准》和《湖南省中医、中西医结合医院病历书写规范》。抽查病历合格率100%，病历优良率≥90％，入出院诊断符合率≥95％。（40分）

（3）严格执行《处方管理办法》，抽查门、急诊和住院处方合格率≥95％。（10分）

（4）加强手术科室医疗质量管理。手术前后诊断符合率≥95%，无菌手术切口甲级愈合率≥97%，无菌手术切口感染率≤0.5%，择期手术患者术前平均住院日≤3天。（10分）

3、根据医疗质量管理要求，健全医疗质量监控体系，加强医疗质量与医疗安全管理，实行医疗质量与医疗安全责任制和责任追究制（60分）

（1）建立健全医疗质量管理组织机构，配备专职管理人员。有记录可查。（5分）

（2）建立健全医疗质量监控体系，制定并落实医疗质量监督管理、检查评价、分析讲评、信息通报等制度以及医疗质量管理和医疗质量持续改进方案、监控措施和检查评价标准。有记录可查。（15分）

（3）定期进行医疗环节质量检查、讲评、通报，并落实整改措施。有重点部门、重要环节的质量管理措施、应急预案和处理程序。有记录可查。（15分）

（4）加强医疗安全管理，设立医疗安全监控部门，有专（兼）职人员负责，落实医疗纠纷和投诉受理、调查、处理、反馈制度。有记录可查。（10分）

（5）层层签订医疗质量与医疗安全责任状，责任分解到人，实行医疗质量与医疗安全责任制和责任追究制。对医疗事故责任追究到人。有记录可查。（5分）

（6）制定并落实医疗事故防范预案和处理预案。有资料可查。（5分）

（7）落实重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，及时上报重大医疗过失行为和医疗事故信息，报告率100％。（5分）

活动期间发生负完全或主要责任二级乙等以上的医疗事故，或发生重大的医疗过失行为造成恶劣影响，本项目60分全扣。

4、强化医务人员“三基”训练（65分）

（1）医院每季度进行一次“三基”考试，有考卷和记录可查。（20分）

（2）抽查测试医护人员“三基”理论考试合格率≥95%。（25分）

（3）抽查测试医护人员“三基”技能考核合格率≥95%。（20分）

5、按照质量控制标准要求，加强重要部门的医疗质量管理（85分）

（1）落实《湖南省医院感染管理质量控制与评价标准》，医疗废物分类管理符合要求。（20分）

（2）落实《湖南省临床病理质量控制与评价标准》。（5分）

（3）落实《湖南省麻醉质量控制与评价标准》。（5分）

（4）落实《湖南省放射诊断质量控制与评价标准》。（5分）

（5）落实《湖南省ICU质量控制与评价标准》。（5分）

（6）落实《湖南省血液透析质量控制与评价标准》。（5分）

（7）落实《湖南省医用高压氧质量控制与评价标准》。（5分）

（8）严格执行省卫生厅《加强医疗机构检验科医疗质量管理的通知》，检验报告及时、准确、规范，有审核制度；按照规定开展室内质控、参加室间质评；全年各项室间质评项目及格率≥80％。（5分）

（9）落实《湖南省院前急救建设与管理规范》、《湖南省急诊科质量控制与评价标准》和《湖南省中医医院急诊科建设标准》。急诊科专业设置能满足急诊医疗工作需求；抢救设备设施齐备、完好。急救物品完好率100%。建立急诊、入院、手术“绿色通道”。院内急会诊到位时间≤10分钟。急诊室医务人员相对固定，人员配备符合规定要求，急诊留观时间平均≤48小时。（30分）

医院开展器官移植、临床介入治疗、放射治疗，必须达到相关质量控制基本标准。对未达标准的，每一项倒扣5分。

6、加强护理管理，提高护理质量。（100分）

（１）建立独立完善的护理管理体系，护理部实施垂直管理；护理管理人员资质符合规定要求，经过管理岗位培训。有资料可查。（10分）

（２）护理人力配置符合卫生部规定要求，即医院护士总数至少达到卫生技术人员总数的50%，病房护士与床位比例≥0.４:１，重症监护室护士与床位比例≥2.5－３:１；制定护理人力资源调配应急方案；制定并落实各级各类护士在职培训计划。有资料可查。（10分）

（３）建立健全各项护理工作制度、护士岗位职责和工作标准以及各科疾病护理常规，落实《湖南省护理文书书写规范与管理规定》和《湖南省常用护理技术操作程序》。有记录和资料可查。（15分）

（４）制定并落实护理质量控制与评价标准和持续改进方案，定期进行质量检查评价、分析讲评和整改通报等。有记录可查。（10分）

（５）落实“以病人为中心”服务宗旨和人性化护理服务措施，加强临床基础护理，提供康复和健康指导。基础护理合格率≥90％。（15分）

（６）认真落实分级护理制度，加强危重症病人的护理，完善各类导管脱落、病人跌倒、压疮等专项护理质量管理制度；护理部对重点部门进行重点管理，落实护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。危重病人护理合格率≥90％。（10分）

（７）强化护理安全管理，制定安全防范预案和处理措施，建立护理风险管理机制，落实护理缺陷报告、讨论分析和管理制度。（10分）

（８）加强手术室与中心供应室的管理。手术室与中心供应室功能与医院工作量相适应，工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。（10分）

（9）加强聘用制护士管理。建立健全聘用制护士管理制度，制定并实施培养计划，按规定落实其职称评定、工资报酬和福利等待遇。（10分）

7、因病施治，合理检查、合理用药、合理用材（60分）

（1）合理检查。建立健全合理检查管理制度。抽查病历和检验报告单，无不合理重复检查和生化检查“套餐”，大型仪器如ＣＴ、ＭＲＩ、大型Ｘ光机、彩色B超等检查的阳性率为70%以上。（20分）

（2）合理用药。按照《抗菌药物临床应用指导原则》规定，认真执行抗菌药物临床应用的基本原则和分级使用原则，建立健全合理用药管理制度，开展临床医师合理使用抗菌药物培训，制定医院合理使用抗菌药物实施细则。有资料可查。（20分）

抽查门诊处方和病历：临床诊断记载比例100%，含抗菌药物处方中无感染诊断的比例≤10%，合理用药抽查总合格率为≥95%，使用抗菌药物病历中无指征用药≤10%，使用抗菌药物无记录的病历≤5%。

严重违反《抗菌药物临床应用指导原则》，对诊断为单纯性上呼吸道感染（普通感冒）者使用3代头孢菌素，发现一例本项目20分全扣。

（3）合理用材。建立健全高值耗材如临床介入治疗器材、骨科治疗器材等使用的审批和病人签字等管理制度。有记录可查。（10分）

（4）按照有关规定，落实毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品等特殊药品的购置、使用与安全保管等管理措施。有资料可查。（5分）

（5）将合理检查、合理用药列入医院综合目标管理，制定并落实检查制度和奖罚措施。有记录可查。（5分）

8、加强输血科质量管理（20分）

严格执行《临床输血技术规范》。落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度，完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。开展成分输血比例≥85％，全血和成分输血适应症符合率≥90％。（20分）

医院发生非法擅自采血行为，本项目20分全扣。

（三）落实人性化服务措施，构建和谐医患关系（110分）

1、改善服务态度，规范服务用语（20分）

（1）服务用语礼貌、规范，服务设施和环境体现“以病人为中心”的服务理念和人性化的服务要求。（10分）

（2）医务人员着装整洁，态度和蔼，无生、冷、硬、顶现象；无推诿、拒诊病人情况。（10分）

2、优化就诊流程，简化服务环节，方便病人就医（30分）

（1）门诊、急诊和住院部布局合理，门急诊诊室设置数量与门急诊就诊病人量相适应。（10分）

（2）简化服务流程和服务环节。门急诊挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口设置合理；挂号与收费、取药与检查、入院与出院、会诊与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷，挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟，无“三长一短”现象。（10分）

（3）提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时；检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟。（10分）

3、医院门诊、急诊和住院部环境与设施清洁、舒适，为病人提供良好的便民服务（20分）

（1）医院各种服务标识清楚、醒目，提供就诊咨询、导诊服务，门诊、急诊大厅内公示各种医疗服务信息，并开展门诊预约服务。（10分）

（2）医院就诊环境和设施清洁、舒适、温馨，并能保护病人隐私；门诊和急诊有候诊椅、有轮椅、有电话、有饮水设施。（10分）

4、建立并落实医患沟通制度，尊重病人知情权和选择权（20分）

（1）加强医患沟通，建立向病人告知和征求病人意见制度。有病历记录可查。（10分）

（2）尊重病人的知情同意权、隐私权和选择权。对病人使用特殊贵重药品、高值耗材、特

殊检查（含医保病人自费药品及诊疗项目）和实施手术、住院、留院观察等，征得病人（亲属）同意。有资料可查。（10分）

5、建立并落实病人投诉处理制度（20分）

（1）建立群众监督机制，在医院门诊、急诊和住院部设立意见箱，对外公布投诉电话，有专人收集投诉意见。（5分）

（2）建立并完善病人投诉处理制度，及时受理和处理病人投诉，做到有专人接待、有登记、有调查、有处理、有反馈意见。（10分）

（3）定期召开病人、陪人座谈会，主动收集病人及家属意见，及时制定并落实整改措施。有记录可查。（5分）

（四）加强财务管理，控制医疗成本（90分）

1、医院财务实行统一领导、集中管理，各类财务收支、核算均纳入财务部门统一管理，其它部门、科室不得自行收费，设立帐外帐、小金库。（15分）

2、按照《预算法》和财政部门的有关规定，严格编制并执行预算。（10分）

3、医院经济活动决策机制和程序规范。重大经济活动和项目均经集体讨论后按程序报批，实行重大经济项目领导负责制和责任追究制，对按规定应公开招标的项目实行公开招标。有记录可查。（10分）

4、加强大型设备的科学管理，对购置大型设备认真进行可行性论证；对属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，严格履行申请配置和使用的审批手续。（10分）

5、严格执行医院内部成本核算制度。建立药品、材料和设备的有效管理机制，降低消耗，控制医疗服务成本。（10分）

6、医院未出现使用假劣药品和不合格的设备、器材（耗材），或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂等情况。（20分）

7、医院经济分配方案公平、公开、合理，体现按劳计酬、绩效优先、兼顾公平的分配原则。医疗服务收入未与个人收入直接挂钩，对药品、仪器检查、生化检验及其他特殊检查等无“开单提成”，药品和高值耗材收入未纳入科室收入。（15分）

（五）规范医药收费行为，降低病人医药费用（100分）

1、严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准（40分）

（1）医院药品和医疗服务收费严格执行国家和我省制定的项目规范和标准。医院药品和医

疗服务价格项目收费抽查准确率为100%。（15分）

（2）严禁在国家规定之外擅自设立新的收费项目和分解项目或比照项目收费，无重复或超标准收费。（15分）

（3）医院药品收入占业务收入的比例达到卫生行政部门规定的控制标准。（10分）

2、完善医疗服务收费制度，公开收费项目和标准（15分）

（1）医院收费项目和标准通过公告栏、电子屏幕、病历本、墙报等方式向社会公示，主动接受社会和病人的监督。（5分）

（2）门急诊病人医药费用实行费用查询制，住院病人费用按照省卫生厅有关文件规定实行费用日清单制。（5分）

（3）医院药品实行明码标价制度。（5分）

3、及时调查违规收费投诉，严肃查处违规收费行为（25分）

（1）制定违规收费投诉和处理制度，及时受理、调查、处理患者对违规收费的投诉。有记录可查。（15分）

（2）建立内部药品、医疗服务项目收费标准监督检查机制，对科室或个人出现的违规收费情况，有严格的惩处措施，并落实到位。有记录可查。（10分）

对一例病人违规收费超过50元以上，每查实一起，倒扣5分，直到本项目25分扣完为止；对一例病人违规收费超过500元，并造成恶劣影响的，本项目25分全扣。

4、有效控制医药费用增长（20分）

（1）医院定期向卫生行政部门提供门诊人次费用、住院病人床日费用和卫生行政部门要求的单病种费用等情况，随时接受和积极配合卫生行政部门的抽查。（5分）

（2）门诊人次费用与平均住院费用较2004年底下降5%。（15分）

（六）加强职业道德建设，树立良好医德医风（100分）

1、结合保持共产党员先进性教育活动，对全体医务人员开展职业道德、职业纪律、职业责任教育和培训。有记录可查。（10分）

2、树立并表彰医德高尚、服务优良、医术精湛、自觉抵制行业不正之风的先进典型，开展宣传学习活动。有记录可查。（10分）

3、实行“医院向社会、科室向医院、个人向科室”的三级承诺，接受群众监督。（10分）

4、严格遵守卫生行业纪律。（40分）

（1）落实卫生部《关于加强卫生行业作风建设的意见》和《关于在全国医疗机构中开展向社会服务承诺活动的实施方案的通知》要求，制定医院行风建设的具体实施意见。有资料可查。（10分）

（2）按照卫生部及省卫生厅有关规定，将药品纳入集中招标采购。（10分）

（3）建立廉洁行医的群众监督机制和病人选医生制度。（10分）。

（4）认真受理群众有关违纪案件的举报，及时组织查处，有结果。有资料可查。（10分）

在医疗服务活动中，不允许接受 “红包”、礼品和吃请，接受医疗设备、医用耗材、药品、试剂等生产、销售企业的回扣或其它不正当利益，通过介绍他人购买医疗设备、医疗器械和药品收取回扣或提成，通过介绍他人到其它医院检查、治疗、住院而收取回扣或提成，使用回扣、提成及其他不正当手段招揽病人。如发生上述情况，每发现一起倒扣5分，直到本项目40分扣完为止。金额一次超过500元，并造成恶劣影响的，本项目40分全扣。

5、医院行风建设满意度≥90%，社会对医疗服务满意度≥90%，病人对医疗服务满意度≥90%。（30分）

第三阶段：总结评价阶段（100分）

（一）医院和医院各科室写出总结汇报材料，并及时上报当地卫生行政部门和上一级卫生行政部门。有资料可查。（20分）

（二）召开医院管理年活动总结会议，总结经验，推介典型，表彰先进。有资料可查。（20分）

（三）医院内部开展督导检查和自我评价，并对检查评价结果在全院进行通报和讲评。有资料可查。（20分）

（四）对检查评价中发现的问题，制定整改方案和整改措施，落实整改责任，对发生问题的责任部门和责任人实行责任追究。有资料可查。（20分）

（五）结合整改情况，进一步修订和完善各项医疗规章制度、诊疗规范、医疗工作程序、医疗服务流程和各项管理措施，探索和创新医院管理架构和方法，建立医院管理和医疗质量管理长效机制。有资料可查。（20分）

二、奖罚办法

（一）检查评价结果总分值≥960分，第二阶段分值≥800分的，为医院管理年活动合格单位。

（二）检查评价结果总分值≥1060分，第二阶段分值≥900分的，为全省医院管理年活动先进单位。

（三）对被评为医院管理年活动先进单位的医院或表现突出的个人给予表彰奖励。

（四）检查评价结果总分值≥900分而＜960分，或第二阶段分值＜800分而≥750分的，全省通报，限期整改。

（五）检查评价结果总分值＜900分或第二阶段分值＜750分的，降低医院等级。

（六）在医院管理年活动中出现下列情形的，医院当年不得评优、评先、评奖，并建议相关学会、协会取消授予的相关荣誉称号。

1、检查评价总分值没有达到合格要求的；

2、活动期间发生有定性为完全或主要责任的二级乙等以上医疗事故，或发生重大医疗过失行为影响恶劣的；

3、发生重大行业不正之风事件，并造成重大社会不良影响的。

湖南省卫生厅办公室

2005年6月14日印发

（共印100份）

第二篇：护理差错评价标准及奖罚办法

贵州省人民医院护理差错评价标准及奖罚办法

一、凡有下列行为之一，扣当事人50-100元。因此引发经济赔偿或其他损失按《贵州省人民医院医疗事故处理办法》执行。

1、由于工作粗疏，打错针、漏打针、漏发药、弄错剂量，未造成不良后果者。

2、五官滴入点错药液或点错部位，为造成不良后果者。

3、各种注射因消毒不严等，发生局部炎症（未化脓）造成病员痛苦者。

4、由于工作粗疏，抄错医嘱或漏抄医嘱影响治疗，未造成不良后果者。

5、采取体液标本时，由于采错标本。贴错标签、错加抗凝剂或采血量错误（主观原因造成），未造成不良后果者。

6、供应室消毒器械过期，发给临床未使用者。

7、特殊检查准备不全或未作准备者；或准备不符合要求延误患者的检查者。

8、因管理不善，致使在抢救工作中抢救器材失灵，未造成不良后果者。

9、静脉输液、静脉输血或注射刺激性药物漏于皮下面积≥10CM者。

二、有下列行为之一，扣发当事人300-500元，因此引发经济赔偿或其它损失按《贵州省人民医院医疗事故处理办法》执行。

1、错用、漏用毒、麻、限、剧药及特殊治疗用药，未造成严重后果者。

2、易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即用药，未产生严重后果者。

3、静脉输液或注射刺激性及浓度较大的药物，漏于皮下，引起局部坏死占体表面积的0.25%以下，经采取措施未产生不良后果者。

4、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期液体，未发生严重后果者。

5、各种注射、由于消毒不严或部位选择不当，引起局部感染或因误伤神经短期麻痹，经采取措施未产生不良后果者。

6、输错血未造成不良后果者，或输血时污染血液或因加入药物发生溶血、凝血影响治疗抢救，造成浪费者。

7、因责任心不强或护理不当，造成Ⅱ°压疮、Ⅱ°烫伤（烧）占体表面积0.25%以下者。

8、外用药物使用不当或配错药液，引起Ⅱ°以下灼伤，占患者体表面积0.25%以下者。

9、因护理不周导致坠床、跌倒，未造成不良后果者。

10、错、漏、损坏、遗失或未及时送接重要标本（脑脊液、胸水、腹水、大小便、活检组织），影响检查结果者。

11、产妇出院时抱错婴儿，经发现及时挽回。

12、产妇纱布或异物遗留阴道内，及时发现，未造成不良后果者。

13、由于责任心不强，观察产程不细，产妇未经消毒而分娩未造成不良后果者。

14、误用未灭菌的器械物品给病人检查或治疗，未造成不良后果者。

15、由于护士原因导致术前准备不充分，致使手术停顿时间达30分钟以上者；为寻找敷料、器械等延误关腹、关胸、关颅时间达20分钟以上者。

16、接错手术病人或摆错手术体位、在消毒皮肤时发现者。

17、搬运病人时致使引流管脱落、经紧急采取措施未发生不良后果者。

18、发错或告之病人错误的治疗饮食或禁食病人误给饮食，增加病人痛苦者。

19、不遵守值班、交接班制度或擅离职守，病人病情发生重要变化没有及时发现或处理者。

20、供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器材发出；发错器材包或包内少放、错放主要物品影响抢救者。

21、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗但未造成严重后果者。

22、监护失误，引流不畅，未及时发现，影响治疗或护理记录不准确，影响诊断治疗者。

以上制度从二○○六年元月一日起执行。在执行中有未入项的特殊护理差错按《科室护理差错评价标准及奖罚办法》执行，若某些项目与《科室护理差错评价标准及奖罚办法》有冲突，按《过州省人民医院护理差错评价标准及奖罚办法》执行。

护理部

二○○六三月（2版）

第三篇：“医院管理年”活动范文

“医院管理年”活动 自查情况与整改方案

按照我院“医院管理年”活动部署要求，2007年9月上旬由医务部组织，业务副院长带领组成的自查小组对我院的医院管理、临床、护理、院感、药事、等科室部门进行了为期2天的自查工作，此次检查过程中，各科室在制度建设、医疗质量管理方面有了一定提升，但同时也曝露出以上六个方面的许多问题，现将督导情况和整改方案通报如下：

一、督导中发现的问题

（一）医院管理

在科室制度建设已基本完善，但部分科室仍在整理完善之中；在依法执业上存在无执业资格人员（未取得执业资格医师和进修医师）开处方和医嘱，在规章制度上存在部分医护人员尤其是医师对医疗核心制度掌握不全面；部分科室的科室管理手册未作记录。

（二）医疗质量

各项记录本记录不规范或无记录，病历书写基本规范落实不到位；三级医师查房记录不规范；在“三基三严”上存在部分年轻医护人员基础能力差，“三基”考核档案不全，无详细的“三基”培训考核计划，各季度试卷分数无记录汇总；对住院医师和年轻护理人员以外的其他员工没有培训计划和落实记录；陪伴家属过多，护士防范意识不够；门诊处方合格度未达标，书写不规范，无错误处方登记制度。

（三）医院服务

务。

以上是我院在医院管理、医疗质量、医院服务方面提出的整改方案，各职能部门和临床医技科室认真组织学习对照，找出问题，找出差距，针对科室内部出现的突出问题应制定具体的、详细的、操作性强的整改措施，以这次“医院管理年”活动督导和整改工作为契机，使我院的医院管理和科室管理提高到一个新的水平，积极迎接州医院管理年督导检查工作。

2007年9月20日

第四篇：湖南省乡镇卫生院管理年活动考核评价指南

湖南省乡镇卫生院管理年活动考核评价指南

（待审稿）

为做好乡镇卫生院管理年活动考核评价工作，根据《湖南省乡镇卫生院管理年活动方案》和《关于继续开展乡镇卫生院管理年活动的通知》（湘卫农卫发[2010]6号）要求，修订《湖南省乡镇卫生院管理年活动考核评价指南》。

乡镇卫生院管理年活动考核评价实行分级负责制，省卫生厅负责考核评价市州卫生局，市州卫生局负责考核评价县市区卫生局，县市区卫生局负责考核评价乡镇卫生院。

第一部分 县市区卫生局对乡镇卫生院的考核评价

县市区卫生局负责对乡镇卫生院的管理年活动开展情况进行考核评价。考核评价设总分值1000分。其中第一阶段50分，第二阶段900分，第三阶段50分。

县市区卫生局按照下列工作指标要求，结合实际制定具体考评办法。制定具体考评办法时，以保持各阶段总分值不变为原则，区别对待中心卫生院、一般卫生院的职责、功能和规模等情况，对工作指标进行细化、拓展或整合、删减，提出具体工作要求，并自行确定各指标分值。

一、第一阶段工作（50分）

（一）成立管理年活动领导小组，院长为第一责任人，认真

履行职责。指定专（兼）职人员负责具体工作。

（二）按照有关要求，结合实际，制定本院管理年活动实施方案，内容、措施具体，目标、任务明确。

（三）召开本院管理年活动启动会议，全面动员和安排，所有职工知晓管理年活动的目标和要求。

（四）通过横幅、板报、宣传栏、电子屏幕等形式开展管理年活动宣传。

（五）及时上报本单位管理年活动进展、成效和基本经验。资料齐全、归档管理。

二、第二阶段工作（900分）

（一）公共卫生服务管理

严格执行卫生部《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》和《湖南省基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目考核指导标准（试行）》，全面落实9类公共卫生服务。

1、建立居民健康档案

（1）以0-36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点为辖区内常住居民建立统一规范的健康档案，定期开展健康调查，掌握辖区居民健康状况，合理有效利用居民健康档案资料。2010年居民健康档案建档率≥10％，2011年老年人等重点人群的健康档案建档率≥50%，其他人群≥30%；健康档案合格率≥60％。

（2）健康档案信息及时更新并逐步实施计算机管理。2010

年健康档案使用率≥30%，并加强以电子健康档案为核心的信息化建设，提高乡镇卫生院信息化建设水平。

2、健康教育

（1）制定本机构健康教育计划，工作总结，有具体执行措施。提供健康教育资料（包括电子资料），内容应包含所有公共卫生服务项目）不少于12种；设置健康教育固定宣传栏，内容每季度更新1次。

（3）针对急性传染病、艾滋病、结核病、高血压、糖尿病等疾病防治和孕产妇、儿童、老年人等重点人群开展健康教育，结合各种卫生日开展主题宣传活动，每年开展专题讲座不少于4次。

3、预防接种

（1）规范设置预防接种门诊，实行儿童预防接种证（卡）管理。为居住满3个月的0－6岁儿童建立预防接种证（卡），建卡率100％，建证率≥95%。

（2）为适龄儿童接种国家免疫规划疫苗，单苗接种率大于95％。建立健全接种证查验证制度，认真开展14岁以下儿童的免疫规划疫苗查漏补种。2005年1月1日以后出生儿童预防接种信息实行计算机管理，信息录入率≥95%。

（3）在疾控机构的指导下，开展疫苗强化免疫接种和群体性接种工作，强化免疫接种率和群体性接种率≥95％。

（4）发现预防接种疑似异常反应，及时向辖区疾病预防控

制机构报告，并协助疾病控制机构进行调查处理。

4、传染病防治

（1）规范设置传染病诊室，对发现的传染病病例和疑似病例按照国家有关规定进行登记、报告和管理。免疫规划疫苗相关疾病（麻疹、风疹、流脑、乙脑、15岁以下乙肝、AFP病例）的采样率达100%。

（2）做好散发疫情的处理；协助疾控机构开展暴发疫情处理。

（3）在疾控机构指导下，对辖区肺结核病人和艾滋病病人进行规范管理。

5、儿童保健

（1）为辖区内0-36月儿童建立《婴幼儿保健手册》，对新生儿进行2次随访，进行母乳喂养和新生儿护理等保健指导。婴幼儿保健手册建册率≥80%，新生儿访视率城市≥60%。

（2）开展儿童保健系统管理，分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时进行体格检查、生长发育母乳喂养等健康指导，儿童健康管理率≥60%；儿童系统管理率≥30%。

（3）开展儿童生长发育监测及评价；做好低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿等体弱儿的管理。

6、孕产妇保健

（1）为辖区所有孕产妇建立《孕产妇保健手册》，早孕建册率≥30%。

（2）开展孕期一般体格检查、产科检查、高危孕产妇筛查、预防出生缺陷和孕期保健知识的指导，孕期健康服务5次，产前健康管理率≥80%，住院分娩率达98%以上，高危孕产妇管理率达100%，禁止截留高危孕产妇，杜绝孕产妇死亡。同时加强产科建设，具备剖宫产资质的乡镇卫生院剖宫产率控制在25%以内。

（3）产妇出院后1周内开展家庭访视，产后42天开展产妇健康检查，产后访视率≥80%。

7、老年人保健

（1）掌握辖区65岁及以上常住居民基本情况，并登记管理。老年居民健康管理率≥50%。

（2）每年开展1次65岁以上老年人健康体检，体检表完整率≥95%。发现的慢病患者纳入慢病管理进行规范管理。

8、慢性病管理

（1）对辖区内35岁及以上常住居民第一次就诊时为其测量血压，已建健康档案的高血压患者健康管理率≥90%。

（2）高血压患者每年至少进行1次较全面健康检查，对高血压患者进行规范化管理，高血压患者规范管理率≥50%。管理人群血压控制率≥10%。

（3）为辖区内35岁以上Ⅱ型糖尿病高危人群每年查验空腹和餐后血糖1次，已建档人群中糖尿病患者健康管理率≥50%，管理人群血糖控制率≥10%。

（4）对确诊的Ⅱ型糖尿病患者，每年进行1次健康检查，4

次随访管理，已建档人群中糖尿病患者规范管理率≥90%。

9、重性精神疾病管理

对辖区重性精神疾病患者进行登记管理，建立健康档案；在专业机构指导下对居家的重性精神疾病患者进行4次随访和康复指导，对重性精神疾病患者每年进行1次健康检查。

10、应急管理：制定并落实辖区内公共卫生事件应急预案，协助有关部门完成突发公共卫生事件的监测调查与收集、报告，协助及时处理突发公共卫生事件。

11、人力配置：规范乡镇卫生院公卫办设置，按标准科学合理配置人力，并工作要求及时统筹调配从事公共卫生服务人员，确保基本公共卫生服务工作落实到位。

12、村卫生室管理：制定并落实村卫生室管理方案，定期召开乡村医生例会，完成乡村医生培训任务，加强对村卫生室基本公共卫生服务等业务指导，并按照有关要求，落实乡村医生从事公共卫生服务绩效考核及劳务补助发放工作。

13、有条件的乡镇卫生院，要积极探索乡村卫生服务一体化管理。

（二）临床诊疗服务管理

1、医疗质量管理

（1）院长为医疗质量管理第一责任人，明确1名专职或兼职管理人员具体负责医疗质量监管工作。

（2）学习、执行医疗质量安全管理核心制度（医师查房制

度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度等），并有相应专用登记本，相关人员知晓率100%。

（3）在市、县级卫生行政部门指导下，学习、执行医疗质量管理措施和医疗质量分析讲评制度，定期开展医疗环节质量检查、讲评、通报，整改措施落实。

（4）执行湖南省《乡村医疗机构医疗文书书写规范与管理规定》，医疗文书书写及时、准确、完整、规范。随机抽查在架病历或病案（中心卫生院抽检病历总数不超过20份，其中死亡病历至少1份，无死亡病例的查C、D型病例，其他卫生院不少于10份）合格率100%，病历优良率≥85%，入、出院诊断符合率≥80%，处方合格率≥90%。

（5）加强手术病例医疗质量管理。手术前后诊断符合率≥90%，无菌手术切口甲级愈合率≥90%，无菌手术切口感染率≤1%。

（6）加强门（急）诊管理，配齐常用急救药品、器材，并使其保持良好的备用状态。门诊就诊登记记录填写齐全，门诊病历书写率达100%，门诊处方书写率达100%。

2、医疗安全管理

（1）按照有关法律法规要求，针对医疗安全方面的薄弱环节，经常开展医疗服务安全教育，定期开展医疗质量和医疗服务安全分析（每月一次）。

（2）层层签订医疗质量、医疗安全责任状，将医疗质量与医疗安全责任分解到人，实行责任制和责任追究制。

（3）制定并落实医疗事故防范预案和处理预案，及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为。报告率100%，有专用本登记，记录全面、处理及时。

3、“三基”训练

（1）建立“三基”培训制度和考核奖惩措施，制定“三基”培训计划，有具体的培训安排和培训记录。

（2）每1-2月组织一次“三基”理论考试，每季度或半年组织一次“三基”技能考核，有考卷和记录可查。

（3）随机抽查医护人员“三基”理论考试合格率≥80%。（4）随机抽查医护人员“三基”技能考核合格率≥80%。（5）临床医师能熟练掌握并规范使用《湖南省农村和社区卫生适宜技术培训手册》中农村适宜技术10项以上。

4、护理管理

（1）根据卫生院规模和临床需要，合理配备护理人力（开放床位使用数与病房护士之比为1:0.4），满足临床需求。

（2）健全的护理组织管理体系。明确一名院领导负责护理管理工作，实行院长领导下的总护士长或护士长二级管理或一级管理负责制，负责护理工作全面管理。其中，中心卫生院设专职护士长，其他卫生院可酌情配备一名专（兼）职护士长，护士长资质符合要求，并保证其行使职权。

（3）建立健全并执行护理核心制度，包括执行医嘱制度、查对制度、交接班制度、分级护理制度、护理缺陷登记报告讨论制度、住院病人管理制度、护士会议制度、物品药品和器械管理制度、手术室工作制度、医疗文件管理制度等，有记录可查。

（4）结合实际，制定并落实护士岗位责任制和各项护理工作流程、工作标准、常见病多发病护理常规以及常用护理技术操作程序等。

（5）每月定期开展院内护理质量检查和评价。基础护理合格率≥90%，抢救物品完好率100%，无菌物品消毒灭菌合格率100%，护理服务满意率≥95%。

（6），护理工作基本用房、用物和设施齐全，能满足病人基本护理服务需求，并规范实用，定位摆放，整齐清洁。

5、中医药管理

（1）乡镇卫生院的中医药人员占医药人员总数的10%以上。（2）乡镇卫生院至少设一个中医科室。

（3）乡镇卫生院设中药房和中药库，中药饮片数量250种以上。

（4）提供基本的中医医疗服务，能运用中医药理论处理常见病、多发病、慢性病。

（5）在医疗临床及康复保健服务中运用中医药适宜技术3项以上。

6、临床用药管理

（1）国家基本药物管理

严格执行《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法（暂行）》，全面落实《国家基本药物临床用药指南》、《国家基本药物处方集》，加强基本药物管理，促进国家基本药物的合理使用。

（2）抗菌药物使用管理

严格执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》。门诊处方和住院医嘱严格控制抗菌药物联合使用，提倡单用，两种以上慎用（头孢三代及以上，两种抗生素联用须业务院长或者科室主任同意并签字），三种以上禁用。

抽查病历10份，对抗菌药物的选用、改用、停用必须有分析记录。

外科围手术期用药必须按抗菌药物临床合理使用指导原则要求执行，特殊情况必须有科主任签字并在病历中记录。

（3）严格掌握糖皮质激素临床使用适应症。分别抽查10份门诊处方和10份病历，合格率达90%。

（4）加强特殊药品的管理

落实毒性药品（含中药毒性药物）、麻醉药品、精神药品和放射性药品等特殊药品管理制度，明确高年资医护人员专管，使用需专用处方，有特殊药品处方权医师和药学人员签字样本备案。

对麻醉药品和第一类精神药品购买、贮存和使用有专人负

责、专账、专柜、专册、专处方五专项目，且各项记录完整。抽查20张特殊药品处方，特殊药品使用合格率达100%。

（5）有药品不良反应报告处理制度，及时填写药品不良反应报告单，上报有关部门，并详细记录。

7、临床用血管理

（1）落实临床用血申请、登记制度，执行输血前检验和核对制度，执行输血技术操作规范，规范和保存所有临床输血文件及记录。

（2）开展安全用血法规、临床输血技术培训。

8、消毒隔离

（1）有一名院领导负责分管消毒隔离工作，并指定专（兼）职人员负责具体工作，职责明确。按照《医院感染管理办法》和《消毒技术规范（2009年版）》要求制定消毒隔离各项工作制度，有资料可查。

（2）医务人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度和手卫生规范，按要求配备流水洗手池及洗手设备，按标准做好各类物品的清洁，更换和常规消毒。无菌物品保管符合要求。

（3）可重复使用的医疗用品必须坚持做到一人一用一清洁一消毒。消毒药械、一次性医疗器械和器具采购渠道正规，相关凭证和资料料齐全。

（4）传染病门诊、手术室、产房和消毒供应室等布局合理，设施和工作流程符合感控要求。物品整齐清洁，摆放有序。

（5）按规定做好医疗废物处置，一次性注射器、输液器等医疗器械和医用垃圾必须消毒、毁形、焚烧处理。

9、医疗受援工作管理

受援工作包括下派卫生科技特派员指导乡镇卫生院工作、二级以上医疗卫生机构对口支援乡镇卫生院工作、招聘执业医师到贫困地区乡镇卫生院工作、全省卫生系统对口湘西卫生扶贫工作、省市医疗机构卫生专业技术人员晋升中高级专业技术职务下乡镇医疗机构服务半年等。

（1）制定受援工作计划，完善并执行受援工作制度。（2）加强支援人员组织管理，主动支持支援人员开展工作，积极创造条件，妥善安排支援人员的工作和生活。并将支援人员的考勤及考核情况如实、及时上报支援单位和上级卫生行政部门。

（3）学习借鉴支援单位先进的管理经验，采纳支援人员提出的合理化建议，规范医疗卫生服务质量管理和医务人员执业行为。

（4）充分利用支援人员的医疗技术优势，科学合理安排跟班学习人员，开展相关培训，推广适宜技术，提高业务水平。

（三）财务及设备设施管理

1、财务机构、会计、出纳的设置符合规定要求。

2、院长熟悉财务管理，能根据财务报表对本院经营状况进行分析，严格实施支出经费一支笔签批制度。

3、实行统一收费制度。卫生院及实行统一管理的下设分院、门诊部均纳入统一收费管理（实行独立核算的分院参照执行），一切收入、支出均纳入财务管理和会计核算。各类凭证内容完整，手续齐备，真实合法，无白条入账，无坐支行为。

4、专项资金专款专用，无挤占、挪用现象，充分发挥资金效益。大额经费支出按规定程序报批、使用。

5、加强举债管理，严格控制借贷发展。确需举债的，需报请上级卫生行政部门审批。

6、大型基建项目和设备购置项目必须经过可行性论证，并履行审批手续。

7、药品、材料、设备等物资采购，按规定应公开招标的项目实行公开招标，规范进货渠道。未出现使用假劣药品和不合格的设备、器材（耗材）等情况。

8、加强设备设施管理。定期维护、保养，保持正常运转。符合报废条件的，要履行报废手续，及时报废。

9、严格执行国家价格政策，向社会公开收费项目和标准，实行软件管理的卫生院要为患者提供费用查询服务。

10、加强经营管理，制定切实可行的业务指标及财务收支预算计划，业务收入保持合理增长，适当控制药品收入比例（一般卫生院药品收入比例为60%；中心卫生院的药品收入比例为55%），收支有结余，并按《医院会计制度》规定进行分配，即40%的职工福利和奖励基金；60%的事业发展基金。年业务收入在100万元（含100万）以上的乡镇卫生院每年按总业务收入

5%-8%提取事业发展基金。

11、制定公平、公开、合理的绩效分配方案。对全院职工开展服务质量、工作数量、工作效率和服务态度等进行月度和考核。、坚持按劳分配、绩效优先、兼顾公平的分配原则，重技术、重实绩、重责任、重贡献，向关键岗位和优秀人才倾斜。不得将个人收入与医疗服务收入直接挂钩，严禁工资发放的随意性，不得亏损发放奖金与补助。院长的绩效工资与奖金原则上由县卫生局根据目标管理方案内容考核发放。

（四）新型农村合作医疗管理

1、基础工作

（1）设立合作医疗工作机构，配备工作人员，安排有工作用房和办公设施。

（2）按照规范设置合作医疗专用补偿兑付窗口、合作医疗政策宣传栏、补偿公示栏、投诉举报箱、补偿程序流程图。

2、医疗费用控制工作

（1）开展医务人员合作医疗政策培训，医务人员人手一册并能熟练掌握和使用《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》和《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围》。

（2）医务人员对《目录》外用药和自费诊疗项目告知签字认可制度知晓和执行率100%。

（3）执行与县级新农合管理部门签定的定点医疗机构服务协议，完成和落实相关费用控制指标，包括次均住院费用和床日费用等指标。

（4）参合农民药品费用和诊疗项目费用可报销比例达100%。

（5）成立费用控制领导小组，医务人员掌握好住院指征，杜绝挂套资金。

3、费用补偿审核工作

（1）严格执行合作医疗费用补偿初审、复核、兑付的程序和流程，实行计算机信息化管理。

（2）住院费用报销资料收集齐全，包括参合住院病人身份证、合作医疗证、出院证明、住院医药费发票、住院费用详细清单。

4、门诊统筹工作

认真按照新农合门诊统筹的有关规范、制度和要求，建立门诊台账制度，严格报账审核程序，规范诊疗服务行为。

（五）人员及执业管理

1、人才培养

（1）人员配备基本合理，满足工作需要。卫生技术人员占职工总数的90%以上。

（2）制定人才培养和梯队建设5年规划，并逐年实施到位。有计划地选拔培养相关专业人员。

（3）完成上级下达的选派卫生技术人员参加培训的任务。（4）制定激励和约束机制，鼓励在岗人员积极参加在岗继续教育、学历教育、外出培训学习以及其他方式的学习等。

2、依法执业

（1）定期开展卫生管理法律、法规、规章、规范和常规的培训学习，原则上为每季度或半年一次，并进行考试考核。

（2）按照《医疗机构执业许可证》和《母婴保健技术服务执业许可证》依法核准的执业地点、诊疗科目执业，无违规异地执业、超诊疗范围执业。

（3）卫生院的名称符合规定要求，下设分院和门诊部必须经当地卫生行政部门设置审批和执业登记许可。

（4）执行《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》，无擅自跨等级、跨类别开展手术项目。跨等级、跨类别手术经过当地卫生行政部门的审核批准，并有批文备查。

（5）按照《医师外出会诊管理暂行规定》，规范外请医师的会诊行为，手续齐全，责任明确。

（6）不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动。暂未取得执业资质的人员只能在已经取得相应资质的人员指导下工作。

（7）各类医疗专业人员必须取得《医师资格证书》和《医师执业证书》，严格按照所注册执业地点、执业类别和执业范围执业，无跨类别、跨专业执业现象。

（8）从事母婴保健技术服务的人员取得《母婴保健技术考核合格证书》。

（9）护理人员取得《护士执业证书》，护士持证上岗率达100%。其他卫生技术人员取得相应资质。

（六）服务行为管理

1、医德医风

（1）按照《医务人员医德规范及实施办法》要求，对全院干部职工开展职业道德教育和培训，规范执业行为。医务人员无索、拿、卡、要红包、礼品、回扣等行为。满意度调查：本乡镇居民对卫生院服务满意度≥80%，病人对医疗服务满意度≥80%。

2、服务态度

医务人员着装整洁、规范，佩戴统一胸牌，坚守工作岗位。主动、热情、周到、耐心服务，服务用语文明、规范。尊重服务对象的知情同意权和选择权。

3、服务流程

门（急）诊和住院部布局合理，根据卫生院规模，合理设置门（急）诊诊室、挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口，服务环节简化，服务流程合理、便捷。

4、服务环境

（1）卫生院标牌、各种服务标识、指示牌规范、清楚、醒目，符合要求。

（2）服务环境和设施清洁、舒适、温馨，垃圾、烟头等及时清扫，车辆停放整齐。门诊配备候诊椅等；输液室干净明亮，一人一椅，输液装置清洁便捷，排列整齐；诊查室、治疗室等私密性良好，门诊诊断床有隔帘或屏风相对隔开。

（3）院内厕所干净整洁，有良好的通风。

（4）病房床单元设施齐全。包括病床、枕被及床头柜等设施。提供热水、开水，较好地解决住院病人及陪护人员吃饭难、上厕所难和洗澡难的问题。

（5）落实保洁制度，室内整洁，室外清洁，保持良好的院容院貌。（6）积极创造条件，做好卫生院的绿化、美化、亮化工作。

（七）运行机制管理

1、在县市区卫生局的指导下，制定工作计划和中、长期发展规划并组织实施。

2、严格实行统一经营管理、统一核算分配，无租赁、承包、变卖和分散经营问题。

3、分院和门诊部纳入统一管理范围，严格控制下设分院和门诊部数量，对不符合规划设置要求的予以撤并。

4、落实院务公开制度。按照有关要求及时公开建设项目安排、发展规划及大额度资金使用情况，财务预决算情况，岗位设置、岗位聘用、解聘、辞聘的标准及程序，绩效考核和薪酬分配方案，领导班子廉政建设情况等。

5、定期召开职工会议或职代会，审议重大决策，通报工作情况，听取职工意见和建议。

三、第三阶段工作（50分）

（一）开展自查自评，并对检查评价结果在全院进行通报和讲评。

（二）对检查评价中发现的问题，制定整改方案和整改措施，责任到人，限期整改到位，并进行复核评价。

（三）写出总结汇报材料，及时上报县市区卫生局。

（四）召开管理年活动总结会议。总结经验，表彰先进。

（五）结合整改情况，进一步修订和完善各项规章制度、工作程序、服务流程和各项管理措施，建立卫生院规范管理和服务质量持续改进的长效机制。

四、考核结果评价办法

（一）活动结束时对所有乡镇卫生院开展管理年活动情况进行检查考核。考核结果总分值≥850分的卫生院为管理年活动优秀单位，750分≤总分值＜850分的为合格单位，总分值＜750分的为不合格单位。

（二）对评为优秀的卫生院给予表彰奖励；对评为不合格的卫生院要限期整改，并进行复检，复检不合格的，追究院长责任。

第二部分 市州卫生局对县市区卫生局的考核评价

市、州卫生局对县市区卫生局组织实施乡镇卫生院管理年活动整体工作进行考核评价。包括两个方面：县市区卫生局的组织实施工作情况和辖区内乡镇卫生院自身管理年活动开展情况。

对县市区卫生局组织实施工作情况的考核评价设总分值100分，其中乡镇卫生院管理年活动组织实施工作80分（第一阶段15分，第二阶段45分，第三阶段20分），乡镇卫生院日常监督

管理工作20分。

对辖区内乡镇卫生院自身管理年活动开展情况考核采取随机抽查被考县市区乡镇卫生院总数的30%的方法进行，并根据第一部分评价指标要求制定具体的考核评价办法。

市州卫生局对县市区卫生局组织实施工作进行检查考核时，按照下列工作指标要求，并以总分值和各阶段分值保持不变为原则，结合实际，制定具体的考核评分办法。

一、乡镇卫生院管理年活动组织实施工作（80分）

（一）第一阶段工作（15分）

1、加强领导。成立以卫生局局长为组长，分管局长、相关科（股）室负责人及直属医疗卫生机构负责人为成员的管理年活动领导小组，下设办公室，负责组织乡镇卫生院管理年活动的督导、检查、评价和情况综合、信息通报等工作。

2、制定方案。根据《湖南省乡镇卫生院管理年活动方案》和本指南要求，结合本地实际，制定辖区内乡镇卫生院管理年活动的具体实施方案和评分办法，要求内容、措施具体，各阶段的目标、任务明确，操作性强。

3、组建专家库。成立乡镇卫生院管理年活动督导专家库，专家库的成员以直属医疗卫生机构相关专业人员为主，开展对乡镇卫生院的公共卫生、临床诊疗、财务等方面的指导、检查。

4、宣传发动。开展宣传活动，营造活动氛围，使辖区内乡镇卫生院职工明确开展管理年活动的目的、意义、内容和要求。

5、编写简报。及时收集辖区内乡镇卫生院管理年活动开展情况，了解动态信息，定期编写活动简报（包括文字和图像资料，原则上一月一期），并及时逐级综合上报。

（二）第二阶段工作（45分）

1、自查摸底。对辖区内乡镇卫生院的基本现状进行全面摸底，客观分析本辖区内乡镇卫生院管理的现状，找准问题、差距和不足，提出改进措施。

2、建章立制。组织乡镇卫生院建立健全各类人员岗位责任制、工作规范和工作流程。

3、夯实基础。按照“三严”要求，强化医务人员“三基”训练，广泛开展“理论知识竞赛”或“技能操作比武”等活动，掀起乡镇卫生院技能练兵的热潮，促进基层医务人员苦练基本功，夯实基础。

4、组织指导。根据《湖南省乡镇卫生院管理年活动方案》和本指南中对乡镇卫生院的考核评价内容，组织直属医疗卫生单位逐条逐项指导乡镇卫生院改善管理，规范乡镇卫生院功能职责范围内的各项工作。将县直医疗卫生机构的组织、指导、管理职能的履行情况纳入年终目标管理考核内容。

5、交流与讲评。编发信息快报，及时交流活动情况。组织乡镇卫生院召开管理年活动例会，定期对活动进展情况进行总结、交流和讲评。原则上要求一季度一次。

6、督办与检查。开展经常性的监督检查，发现问题及时整

改。年中和年末各开展一次统一集中的考核评价。

7、执行“五项制度”。述职制度、专家指导制度、碰头会议制度、信息直报制度和行政督查制度。

（三）第三阶段工作（20分）

1、检查验收。对乡镇卫生院管理年活动实施情况进行检查、考核和综合评价。

2、总结表彰。组织检查验收后，进行整改完善，写出总结汇报，逐级上报至省卫生厅。召开辖区内管理年活动总结表彰会议或经验交流会议，宣传、推广好的经验、先进典型，对表现突出的先进单位和优秀个人给予表彰奖励。

二、对乡镇卫生院的日常监督管理工作（20分）

认真执行《湖南省乡镇卫生院管理办法》，落实对乡镇卫生院的监督管理责任。

（一）坚持公益性质，明确功能定位，实行“四统一”管理，即统一管理、统一经营、统一核算、统一分配。无变卖、领办或变相承包和分散经营等现象。

（二）按照相关规定，逐年增加对乡镇卫生院的经费投入，各种项目经费配套落实到位，并落实乡镇公卫办人员工作待遇。

（三）在全县范围内，按照公开、竞争、择优的原则，公开选拔和聘任乡镇卫生院院长，并实行任期目标管理责任制和任期综合考评制。

（四）依法依规审批符合条件的卫生院开展跨等级、跨类别

手术项目，及时清理、注册登记、审批核发乡镇卫生院《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》及医务人员执业资质证等，乡镇卫生院名称规范统一。

（五）按照《湖南省乡镇卫生院财务管理办法》要求，对乡镇卫生院财务管理实行财务人员委派制或审计制。

（六）制定乡镇卫生院卫生技术队伍建设规划，合理调配辖区内医疗卫生技术人力；制定优惠政策，吸引优秀人才和医学院校大学毕业生到乡镇卫生院工作；按质按量按时完成国家项目培训计划，并加强各类专业技术人员的在职培训，设立人员培训专项资金，其经费额度达到标准要求。

（七）直接组织、指导和实施属于乡镇卫生院功能职责范围内的，但尚没有能力开展的管理工作等。

（八）卫生行政部门规定的其他工作。

三、考核结果评价办法

（一）检查县市区卫生局工作得分≥85分和抽查卫生院合格率≥80%的为优秀；检查县市区卫生局工作得分＜75分，或者是卫生院抽查合格率＜70%的为不合格。对评为不合格的县市区，限期整改，重新抽检。

（二）市州卫生局对获得优秀的县市区卫生局和表现突出的乡镇卫生院给予表彰和奖励，并采取多种形式进行宣传报道；对不合格单位要限期整改。

第三部分 省卫生厅对市州卫生局的考核评价

省卫生厅对市州卫生局组织实施乡镇卫生院管理年活动的整体工作进行考核评价。包括两个方面：县市区卫生局的组织实施工作情况和辖区内乡镇卫生院管理年活动开展情况。每个市州抽查2个县市区卫生局，被抽查的县市区同时随机抽取6所乡镇卫生院。

省卫生厅对县市区卫生局组织实施工作的检查考核，按照第二部分工作指标要求制定具体的考核评分办法。对乡镇卫生院的抽检工作按照第一部分工作指标要求制定具体的评分办法。

被抽县市区卫生局工作得分≥85分和抽查卫生院合格率≥80%的市州为优秀；被抽县市区卫生局工作得分＜75分，或抽查卫生院合格率＜70%的市州为不合格。对评为不合格的市州，限期整改，重新抽检。

省卫生厅对获得优秀的市州卫生局给予表彰奖励。同时将乡镇卫生院管理年活动开展情况做为省卫生厅对各市州卫生局进行考核的重要内容，由省卫生厅组织相关人员进行考核。

第五篇：湖南省乡镇卫生院管理年活动考核评价指南(2011)

湘卫农卫发〔2011〕1号

湖南省卫生厅关于印发《湖南省乡镇卫生院 管理年活动考核评价指南》（2011年版）的通知

各市州卫生局：

2010年7月，我厅下发了《关于继续开展乡镇卫生院管理年活动的通知》（湘卫农卫发〔2010〕6号），决定在2008至2010年开展乡镇卫生院管理年活动的基础上，将此项活动延续到2012年，原《湖南省乡镇卫生院管理年活动考核评价指南》已经不能适应当前医改政策和农村卫生事业发展的要求。为客观评价管理年活动的进展情况和取得的成效，我厅对《湖南省乡镇卫生院管理年活动考核评价指南》进行了修订，现将《湖南省乡镇卫生院管理年活动考核评价指南》（2011年版）印发给你们，请你们按照新的考核评价指南要求，切实履行各自职责，继续加强组织领导，重新制定活动方案，全面落实五项制度，严格实施分类指导，定期开展监督检查，认真组织考核验收，并做好总结表彰工作，促进乡镇卫生院管理年活动不断深入。

二O一一年一月十八日

湖南省乡镇卫生院管理年活动 考核评价指南（2011年版）

为扎实有效开展乡镇卫生院管理年活动，根据《湖南省乡镇卫生院管理年活动方案》（湘卫农卫发〔2008〕2号）和《关于继续开展乡镇卫生院管理年活动的通知》（湘卫农卫发〔2010〕6号）要求，修订《湖南省乡镇卫生院管理年活动考核评价指南》。

一、公共卫生服务管理

严格执行卫生部《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》和《湖南省基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目考核指导标准（试行）》，全面落实9类基本公共卫生服务工作。

（一）建立居民健康档案

1、以0-36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点为辖区内常住居民建立统一规范的健康档案，定期开展健康调查，掌握辖区居民健康状况，合理有效利用居民健康档案资料。农村居民健康档案规范化电子建档率达到50%。

2、健康档案信息及时更新并逐步实施计算机管理，加强以电子健康档案为核心的信息化建设，提高乡镇卫生院信息化建设水平。

（二）健康教育

1、制定本机构健康教育计划，有具体执行措施。提供健康教育资料（包括电子资料），内容应包含所有公共卫生服务项目，3 不少于12种；设置健康教育固定宣传栏，内容每季度更新1次。

2、针对急性传染病、艾滋病、结核病、高血压、糖尿病等疾病防治和孕产妇、儿童、老年人等重点人群开展健康教育，结合各种卫生日开展主题宣传活动，每年开展专题讲座不少于4次。

（三）预防接种

1、规范设置预防接种门诊，实行儿童预防接种证（卡）管理。为居住满3个月的0－6岁儿童建立预防接种证（卡），建卡率100%，建证率≥95%。

2、为适龄儿童接种国家免疫规划疫苗，单苗接种率大于95%。建立健全接种证查验证制度，认真开展14岁以下儿童的免疫规划疫苗查漏补种。2005年1月1日以后出生儿童预防接种信息实行计算机管理，信息录入率≥95%。

3、在疾控机构的指导下，开展疫苗强化免疫接种和群体性接种工作，强化免疫接种率和群体性接种率≥95%。

4、发现预防接种疑似异常反应，及时向辖区疾病预防控制机构报告，并协助疾病控制机构进行调查处理。

（四）传染病防治

1、规范设置传染病诊室，对发现的传染病病例和疑似病例按照国家有关规定进行登记、报告和管理。免疫规划疫苗相关疾病（麻疹、风疹、流脑、乙脑、15岁以下乙肝、AFP病例）的采样率达100%。

2、做好散发疫情的处理，协助疾控机构开展暴发疫情处理。

3、在疾控机构指导下，对辖区肺结核病人和艾滋病病人进行规范管理。

（五）儿童保健

1、配备一名以上专职或兼职儿童保健专干。

2、为辖区内0-36月儿童建立健康档案，免费发放儿童保健手册。对新生儿进行2次以上随访，进行全面健康检查、母乳喂养和科学育儿等保健指导。儿童保健手册建档率≥80%。

3、开展儿童保健系统管理，至少分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时进行体格检查、生长发育和心理行为发育评估，进行辅食添加、伤害预防、常见病防治、母乳喂养等健康指导，儿童健康管理率≥60%；儿童系统管理率≥30%。

4、开展儿童生长发育监测及评价；对早产儿、低出生体重儿、中重度营养不良、单纯性肥胖、缺铁性贫血、活动期佝偻病、出生缺陷等患儿进行专案管理。

（六）孕产妇保健

1、为辖区所有孕产妇建立《孕产妇保健手册》，早孕建册率≥30%。

2、开展孕期一般体格检查、产前检查、高危孕产妇筛查与追踪管理、预防出生缺陷和孕期保健知识的指导，孕期健康服务5次，产前健康管理率≥80%，住院分娩率达98%以上，高危孕产妇管理率达100%。禁止截留高危孕产妇，杜绝孕产妇死亡。同时加强产科，具备剖宫产资质的乡镇卫生院剖宫产率控制在25%以内。

3、产妇出院后1周内开展家庭访视，产后访视不少于3次，产后42天开展产妇健康检查，产后访视率≥80%。

（七）老年人保健

1、掌握辖区65岁及以上常住农村居民基本情况，并登记管理。老年居民健康管理率≥50%。

2、每年开展1次65岁及以上老年人健康体检，体检表完整率≥95%。发现的慢病患者纳入慢病管理进行规范化管理。

（八）慢性病管理

1、对辖区内35岁及以上常住居民第一次就诊时为其测量血压，已建健康档案的高血压患者健康管理率≥90%。

2、高血压患者每年至少进行1次较全面健康检查，对高血压患者进行规范化管理，高血压患者规范管理率≥50%。管理人群血压控制率≥10%。

3、为辖区内35岁以上Ⅱ型糖尿病高危人群每年查验空腹和餐后血糖1次，已建档人群中糖尿病患者健康管理率≥50%，管理人群血糖控制率≥10%。

4、对确诊的Ⅱ型糖尿病患者，每年进行1次健康检查，4次随访管理，已建档人群中糖尿病患者规范管理率≥90%。

（九）重性精神疾病管理

对辖区重性精神疾病患者进行登记管理，建立健康档案；在专业机构指导下对居家的重性精神疾病患者进行4次随访和康复指导，对重性精神疾病患者每年进行1次健康检查。

（十）应急管理

制定并落实辖区内突发公共卫生事件应急预案，协助有关部门完成突发公共卫生事件的监测调查与信息收集、报告，协助及时处理突发公共卫生事件。

（十一）人力配置

规范乡镇卫生院公卫办设置，按标准科学合理配置人力，并按工作要求及时统筹调配从事公共卫生服务人员，确保基本公共卫生服务工作落实到位。

（十二）村卫生室管理

制定并落实村卫生室管理方案，定期召开乡村医生例会，完成乡村医生培训任务，加强对村卫生室基本公共卫生服务等业务指导。并按照有关要求，落实乡村医生从事公共卫生服务绩效考核及劳务补助发放工作。

（十三）有条件的乡镇卫生院，要积极探索乡村卫生服务一体化管理。

二、临床诊疗服务管理

（一）医疗质量管理

1、院长为医疗质量管理第一责任人，明确1名专职或兼职管理人员具体负责医疗质量监管工作。

2、学习、执行医疗质量安全管理核心制度（医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度等），7 并有相应专用登记本，相关人员知晓率100%。

3、在市、县级卫生行政部门指导下，学习、执行医疗质量管理措施和医疗质量分析讲评制度，定期开展医疗环节质量检查、讲评、通报，整改措施落实。

4、执行湖南省《乡村医疗机构医疗文书书写规范与管理规定》，医疗文书书写及时、准确、完整、规范。随机抽查在架病历或病案（中心卫生院抽检病历总数不少于20份，其中死亡病历至少1份，无死亡病例的查C、D型病例，其他卫生院不超过10份）合格率100%，病历优良率≥85%，入、出院诊断符合率≥80%，处方合格率≥90%，门诊病历书写率达100%。

5、加强手术病例医疗质量管理。手术前后诊断符合率≥90%，无菌手术切口甲级愈合率≥90%，无菌手术切口感染率≤1%。

6、加强门（急）诊管理，配齐常用急救药品、器材，并使其保持良好的备用状态。门诊就诊登记记录填写齐全，门诊病历书写率达100%，门诊处方书写率达100%。

（二）医疗安全管理

1、按照有关法律法规要求，针对医疗安全方面的薄弱环节，经常开展医疗服务安全教育，定期开展医疗质量和医疗服务安全分析（每月一次）。

2、层层签订医疗质量、医疗安全责任状，将医疗质量与医疗安全责任分解到人，实行责任制和责任追究制。

3、制定并落实医疗事故防范预案和处理预案，及时上报医疗 纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为。报告率100%，有专用本登记，记录全面，处理及时。

（三）“三基”训练

1、建立“三基”培训制度和考核奖惩措施，制定“三基”培训计划，有具体的培训安排和培训记录。

2、每1-2月组织一次“三基”理论考试，每季度或半年组织一次“三基”技能考核。

3、随机抽查医护人员“三基”理论考试合格率≥80%。

4、随机抽查医护人员“三基”技能考核合格率≥80%。

5、临床医师能熟练掌握并规范使用《湖南省农村和社区卫生适宜技术培训手册》中农村适宜技术10项以上。

（四）护理管理

1、根据卫生院规模和临床需要，合理配备护理人力（开放床位使用数与病房护士之比为1:0.4），满足临床需求。

2、健全的护理组织管理体系。明确一名院领导负责护理管理工作，实行院长领导下的总护士长或护士长二级管理或一级管理负责制，负责护理工作全面管理。其中，中心卫生院设专职护士长，其他卫生院可酌情配备一名专（兼）职护士长，护士长资质符合要求，并保证其行使职权。

3、建立健全并执行护理管理核心制度（执行医嘱制度、查对制度、交接班制度、分级护理制度、护理缺陷登记报告讨论制度、住院病人管理制度、护士会议制度、物品药品和器械管理制度、手 9 术室工作制度、医疗文件管理制度等）。

4、结合实际，制定并落实护士岗位责任制和各项护理工作流程、工作标准、常见病多发病护理常规以及常用护理技术操作程序等。

5、每月定期开展院内护理质量检查和评价。基础护理合格率≥90%，抢救物品完好率100%，无菌物品消毒灭菌合格率100%，护理服务满意率≥95%。

6、护理工作基本用房、用物和设施齐全，定位摆放，整齐清洁，满足病人基本护理服务需求。

（五）中医药管理

1、乡镇卫生院的中医药人员占医药人员总数的10%以上。

2、乡镇卫生院至少设一个中医科室。

3、乡镇卫生院设中药房和中药库，中药饮片数量250种以上。

4、提供基本的中医医疗服务，能运用中医药理论处理常见病、多发病、慢性病。

5、在医疗临床及康复保健服务中运用中医药适宜技术3项以上。

（六）临床用药管理

1、国家基本药物管理

严格执行《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法（暂行）》，全面落实《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，加强基本药物管理，促进国家基 10 本药物的合理使用。

2、抗菌药物使用管理

严格执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》。门诊处方和住院医嘱严格控制抗菌药物联合使用，提倡单用，两种以上慎用（头孢三代及以上，两种抗生素联用须业务院长或者科室主任同意并签字），三种以上禁用。

抽查病历10份，对抗菌药物的选用、改用、停用必须有分析记录。

外科围手术期用药必须按抗菌药物临床合理使用指导原则要求执行，特殊情况必须有科主任签字并在病历中记录。

3、严格掌握糖皮质激素临床使用适应症。分别抽查10份门诊处方和10份病历，合格率达90%。

4、加强特殊药品的管理

落实毒性药品（含中药毒性药物）、麻醉药品、精神药品和放射性药品等特殊药品管理制度，明确高年资医护人员专管，使用需专用处方，有特殊药品处方权医师和药学人员签字样本备案。

对麻醉药品和第一类精神药品购买、贮存和使用有专人负责、专账、专柜、专册、专处方五专项目，且各项记录完整。抽查20张特殊药品处方，特殊药品使用合格率达100%。

5、有药品不良反应报告处理制度，安排专人负责，及时填写药品不良反应报告单，上报有关部门，并详细记录。

（七）临床用血管理

1、落实临床用血申请、登记制度，执行输血前检验和核对制度，执行输血技术操作规范，规范和保存所有临床输血文件及记录。

2、开展安全用血法规、临床输血技术培训。

（八）消毒隔离

1、有一名院领导负责分管消毒隔离工作，并指定专（兼）职人员负责具体工作，职责明确。按照《医院感染管理办法》和《消毒技术规范（2009年版）》要求制定消毒隔离各项工作制度，有资料可查。

2、医务人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度和手卫生规范，按要求配备流水洗手池及洗手设备，按标准做好各类物品的清洁，更换和常规消毒。无菌物品保管符合要求。

3、可重复使用的医疗用品必须坚持做到一人一用一清洁一消毒。消毒药械、一次性医疗器械和器具采购渠道正规，相关凭证和资料齐全。

4、传染病门诊、手术室、产房和消毒供应室等布局合理，设施和工作流程符合感控要求。物品整齐清洁，摆放有序。

5、按规定做好医疗废物处置，一次性注射器、输液器等医疗器械和医用垃圾必须消毒、毁形、焚烧处理。

（九）医疗受援工作管理

受援工作包括下派卫生科技特派员指导乡镇卫生院工作、二级以上医疗卫生机构对口支援乡镇卫生院工作、招聘执业医师到贫困地区乡镇卫生院工作、省市医疗机构卫生专业技术人员晋升中高级 12 专业技术职务下乡镇医疗机构服务半年等。

1、制定受援工作计划，完善并执行受援工作制度。

2、加强支援人员组织管理，主动支持支援人员开展工作，积极创造条件，妥善安排支援人员的工作和生活。并将支援人员的考勤及考核情况如实、及时上报支援单位和上级卫生行政部门。

3、学习借鉴支援单位先进的管理经验，采纳支援人员提出的合理化建议，规范医疗卫生服务质量管理和医务人员执业行为。

4、充分利用支援人员的医疗技术优势，科学合理安排跟班学习人员，开展相关培训，推广适宜技术，提高业务水平。

三、财务及资产管理

执行《湖南省乡镇卫生院财务管理办法》和《基层医疗卫生机构财务制度》。

（一）财务机构、会计、出纳的设置符合规定要求。

（二）院长熟悉财务管理，能根据财务报表对本院经营状况进行分析，严格实施经费支出一支笔签批制度。

（三）实行统一收费制度。卫生院及实行统一管理的下设分院、门诊部均纳入统一收费管理（实行独立核算的分院参照执行），一切收入、支出均纳入财务管理和会计核算。各类凭证内容完整，手续齐备，真实合法，无白条入账，无坐支行为。

（四）专项资金专款专用，无挤占、挪用现象，充分发挥资金效益。大额经费支出按规定程序报批、使用。

（五）加强举债管理，严格控制借贷发展。确需举债的，需报 13 请上级卫生行政部门审批。

（六）大型基建项目和设备购置项目必须经过可行性论证，并履行审批手续。

（七）药品、材料、设备等物资采购，应按规定实行公开招标，规范进货渠道。未出现使用假劣药品和不合格的设备、器材（耗材）等情况。

（八）加强设备设施管理。定期维护、保养，保持正常运转。符合报废条件的，要履行报废手续，及时报废。

（九）严格执行国家价格政策，向社会公开收费项目和标准，实行计算机收费的卫生院要为患者提供费用查询服务。

（十）加强经营管理，制定切实可行的业务指标及财务收支预算计划，业务收入保持合理增长，适当控制药品收入比例（实行基本药物制度的乡镇卫生院控制在40%以内，没有实行基本药物制度的乡镇卫生院控制在65%以内），收支有结余，并按制度规定进行分配，即40%用于职工福利和奖励基金；60%用于事业发展基金。

（十一）制定公平、公开、合理的绩效考核和分配方案。对全院职工开展服务质量、工作数量、工作效率和服务态度等进行月度和绩效考核。坚持按劳分配、绩效优先、兼顾公平的分配原则，重技术、重实绩、重责任、重贡献，向关键岗位和优秀人才倾斜。不得将个人收入与医疗服务收入直接挂钩，严禁工资、津贴发放的随意性，不得亏损发放奖金与补助。院长的绩效工资与奖金发放由 14 县卫生局根据目标管理方案和绩效考核结果确定。

四、新型农村合作医疗管理

（一）基础工作

1、设立合作医疗工作机构，配备工作人员，安排工作用房和办公设施。

2、按照规范设置合作医疗专用补偿兑付窗口、合作医疗政策宣传栏、补偿公示栏、投诉举报箱、补偿程序流程图。

（二）医疗费用控制工作

1、开展医务人员合作医疗政策培训，临床医生人手一册并能熟练掌握和使用《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》和《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围》。

2、医务人员对《目录》外用药和自费诊疗项目告知签字认可制度知晓和执行率100%。

3、认真执行与县级新农合管理部门签定的定点医疗机构服务协议，完成和落实相关费用控制指标，包括次均住院费用和住院率等指标。

4、参合农民药品费用和诊疗项目费用可报销比例达100%。

5、无伪造医疗文书及相关报销结算材料、串换药品或诊疗项目、门诊挂床住院等严重违规行为。

（三）费用补偿审核工作

1、严格执行合作医疗费用补偿初审、复核、兑付的程序和流程，实行计算机信息化管理。

2、住院费用报销资料收集齐全，包括参合住院病人身份证、合作医疗证、出院证明、住院医药费发票、住院费用详细清单。

（四）门诊统筹工作

认真按照新农合门诊统筹的有关规范、制度和要求，开展门诊统筹补偿，建立门诊台账制度，严格报账审核程序，规范诊疗服务行为。

五、人员及执业管理

（一）人才培养

1、人员配备基本合理，满足工作需要。卫生技术人员占职工总数的90%以上。

2、制定人才培养和梯队建设5年规划，并逐年实施到位。有计划地选拔培养相关专业人员。

3、完成上级下达的选派卫生技术人员参加培训的任务。

4、制定激励和约束机制，鼓励在岗人员积极参加在岗继续教育、学历教育、外出培训学习以及其他方式的学习等。

（二）依法执业

1、定期开展卫生管理法律、法规、规章、规范和常规的培训学习，原则上为每季度或半年一次，并进行考试考核。

2、按照《医疗机构执业许可证》和《母婴保健技术服务执业许可证》依法核准的执业地点、诊疗科目执业，无违规异地执业、超诊疗范围执业。

3、卫生院的名称符合规定要求，下设分院和门诊部必须经当 地卫生行政部门设置审批和执业登记许可。

4、执行《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》，无擅自跨等级、跨类别开展手术项目。跨等级、跨类别手术经过当地卫生行政部门的审核批准，并有批文备查。

5、按照《医师外出会诊管理暂行规定》，规范外请医师的会诊行为，手续齐全，责任明确。

6、不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动。暂未取得执业资质的人员只能在已经取得相应资质的人员指导下工作。

7、各类医疗专业人员必须取得《医师资格证书》和《医师执业证书》，严格按照所注册执业地点、执业类别和执业范围执业，无跨类别、跨专业执业现象。

8、从事母婴保健技术服务的人员取得《母婴保健技术考核合格证书》。

9、护理人员取得《护士执业证书》，持证上岗率达100%，其他卫生技术人员取得相应资质。

六、服务行为管理

（一）医德医风

按照《医务人员医德规范及实施办法》要求，对全院干部职工开展职业道德教育和培训，规范执业行为。医务人员无索、拿、卡、要红包、礼品、回扣等行为。满意度调查：本乡镇居民对卫生院服务满意度≥90%，病人对医疗服务满意度≥90%。

（二）服务态度

医务人员着装整洁、规范，佩戴统一胸牌，坚守工作岗位。主动、热情、周到、耐心服务，服务用语文明、规范。尊重服务对象的知情同意权和选择权。

（三）服务流程

门（急）诊和住院部布局合理，根据卫生院规模，合理设置门（急）诊诊室、挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口，服务环节简化，服务流程合理、便捷。

（四）服务环境

1、卫生院标牌、各种服务标识、指示牌规范、清楚、醒目，符合要求。

2、服务环境和设施清洁、舒适、温馨，垃圾、烟头等及时清扫，车辆停放整齐。门诊配备候诊椅等；输液室干净明亮，一人一椅，输液装置清洁便捷，排列整齐；诊查室、治疗室等私密性良好，门诊诊断床有隔帘或屏风相对隔开。

3、院内厕所干净整洁，通风良好。

4、床单元设施齐全，包括病床、枕被及床头柜等设施。提供热水、开水，较好地解决住院病人及陪护人员吃饭难、上厕所难和洗澡难的问题。

5、落实保洁制度，室内整洁，室外清洁，保持良好的院容院貌。

6、积极创造条件，做好卫生院的绿化、美化、亮化工作。

七、运行机制管理

（一）在县市区卫生局的指导下，制定工作计划和中、长期发展规划并组织实施。

（二）严格实行统一经营管理、统一核算分配，无租赁、承包、变卖和分散经营问题。

（三）分院和门诊部纳入统一管理范围，严格控制下设分院和门诊部数量，对不符合规划设置要求的予以撤并。

（四）落实院务公开制度。按照有关要求及时公开建设项目安排、发展规划及大额度资金使用情况，财务预决算情况，岗位设置、岗位聘用、解聘、辞聘的标准及程序，绩效考核和薪酬分配方案，领导班子廉政建设情况等。

（五）定期召开职工会议或职代会，审议重大决策，通报工作情况，听取职工意见和建议。

湖南省卫生厅办公室

2011年2月21日印发

（共印70份）