关于医院管理年活动情况汇报

第一篇：关于医院管理年活动情况汇报

关于医院管理年活动情况汇报

卫生部、国家中医药管理局开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动以来，我省各级卫生行政部门和各级各类医疗机构按照卫生部、国家中医药管理局的总体部署，加强组织领导，完善管理措施，不断拓展活动内涵，注重实际效果考评，着力解决人民群众普遍关心的热点难点问题，促进了医疗服务质量的持续改进，医院管理年活动取得明显成效。

今年8月医疗服务信息统计结果显示：2007年上半年，全省三级综合医院业务量继续增加，门、急诊人次达1471.8万，出院65.6562万人次，完成手术26.4万例，分别比2006年同期增长42.6%、40.3%和62.1%。床位利用率平均为95.5％，患者的平均住院日为12.1天，较2006年上半年减少0.1天。择期手术术前平均住院日为2.7天，与2006年同期持平。入、出院诊断符合率为98.7％，手术前后诊断符合率为98.6%，急危重症抢救成功率为88.5％，基础护理合格率为97.9％，甲级病历率和处方合格率分别为98％和96.7％，反映医疗质量的各项主要指标均优于卫生部和我厅规定标准。就诊病人对医院医疗服务的满意率为97.2%，较去年同期有所上升。

一、深入发动，积极整改，为医院管理年活动创造浓厚氛围

㈠加强组织领导。省政府高度重视医院管理工作，自2005年起将医院管理年活动开展情况列入分管省长履行职责的考评内容。分管省长王军民、黄胜同志都先后多次深入省立医院、山大齐鲁医院、省千佛山医院、济宁医学院附属医院及基层医疗机构督导检查，对医院管理年活动、医疗卫生服务和解决群众看病难、看病贵问题提出了指导意见和明确要求。我厅遴选了7项医疗质量管理的重点指标，将其列入每年各市卫生工作年度考评内容。2007年根据医院管理年活动的工作重点的调整将其增加到了9项，并提高所占分值比重。其中规定各市医院管理督查评价率达到100%，门诊、住院患者人均医疗费用增长率不得超过该市gdp增长率，二级以上医疗机构开展限价收费病种、惠民医疗服务的比率均要达到我厅要求的100%。“120”急救网络对县市区覆盖率为100％。我厅还将管理年活动的主要内容列入厅直医疗卫生单位年度综合目标考核。今年7月份，我厅召开全省医院管理工作会议，厅党组书记、厅长王天瑞同志要求各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要继续深入开展医院管理年活动，增强医院科学发展、和谐发展的责任感和紧迫感；要把握正确的办院方向，保证公立医院的公益性质；要加强内涵建设，保障医疗安全和质量；要深化体制机制改革，探索建立科学规范的医院管理制度；要弘扬高尚医德医风，构建和谐医患关系。刘玉芹副厅长对活动进行了全面部署。会后，各市各单位积极贯彻落实，掀起新的一轮高潮。各市均对照卫生部督查方案完成了对辖区内所属医疗机构的督导。全省的督导检查将于10月上旬完成。为发挥省部属医疗机构带头作用，2006年我省建立省部属医疗机构医院管理年活动调度会议制度，定期召开会议，调度工作，督导落实，有效加强了医院间的信息交流和沟通，充分发挥了省部属医疗机构的示范作用，带动了全省医院管理年活动开展。

㈡深入发动宣传。卫生部电视电话会议当天，全省17个市全部设立分会场收听收看，具备条件的15个市分会场开到了县（市、区），县级以上卫生行政部门有关人员，各级各类医疗机构包括乡镇卫生院、民营医院以及个体诊所的代表共2400余人参加了会议。会后，我厅制订下发了实施方案，提出全面改进医疗服务，提高医疗质量的工作措施和步骤要求。各市各单位层层召开动员会议，采取得力措施，将医院管理年活动继续引向深入。省卫生厅网站和《山东卫生》设立专栏，及时介绍医院管理年进展情况，推荐典型，交流经验。山东人民广播电台开通“阳光政务热线”，王天瑞厅长、包文辉副厅长、刘玉芹副厅长先后在线接受群众咨询，当场给予答复或限期督查办理，社会反响良好。大众日报、齐鲁晚报、济南日报、山东电视台等有关媒体也适时对医院管理年活动进展情况进行了宣传报导。

㈢积极自查整改。2005和2006年卫生部医院管理年督导组两次来山东督查，给我省极大的指导和促进。厅领导要求被查单位根据督查组意见，立即开展自查自纠，提出具体整改意见，并切实付诸行动。会后我厅将反馈会实况刻制成光盘和书面材料500套，下发到全省各级各类医疗机构，举一反三，加强自查。各市各单位高度重视自查整改工作，均明确了行政院长负总责，一级抓一级，层层抓落实的工作运行机制，制定了具体的整改意见，排出了具体的时间进度表。院长管理责任制得到较好落实，对医疗质量的重视程度明显提高。山大齐鲁医院检查结束后成立了由党委书记和院长为组长的整改工作小组，建立了管理年活动目标责任制，医院与各科室科主任签订活动目标责任书；并专门《医疗质量简报》及时发布会议纪要，通报全院进展情况，促进了整改措施的落实。省立医院、省千佛山医院、青岛医学院附属医院迅速召开全院职工大会，学习反馈内容，落实整改任务，真正做到以查促进，以评促改，着力抓巩固，抓深入，不断提高科学管理水平。

二、建章立制，强化监管，促进医疗质量持续改进

我省已连续6年开展医疗质量管理效益年活动，2005年卫生部、国家中医药管理局启动医院管理年活动之后，我们把两个活动结合起来，大力加强医疗服务行为的规范化管理，建立健全规章制度，完善准入和监管程序，强化专业质控，充分发挥信息公示作用，积极引导医疗服务质量的持续改进。

㈠完善制度规范。2006年和2007年，我厅两次对近年来卫生部和我省出台的关于医院管理的规章、政策文件进行了全面汇总和梳理，编印《医院管理文件汇编》5000册，免费印发到各级各类医疗机构，为广大医务人员学习和医疗服务规范化管理提供依据。出台了《山东省医院急诊科、icu、血液透析室、麻醉科、营养科、药事管理基本标准（规范）（试行）》、《山东省医院输血科基本标准》以及医学检验和医学影像检查互认、临床实验室管理办法、加强医疗广告管理等一系列文件，制订了《山东省综合医院评价标准和实施细则》。全省各级各类医疗机构不断健全医院规章制度和人员岗位责任制度，认真落实医疗质量和医疗安全的核心制度，不断加强自身内涵建设，服务质量逐步提高。㈡狠抓“三基三严”培训。我厅坚持“以质量为本，从基础做起”，围绕医务人员、医疗技术、器械设备、医用材料和药品试剂、制度规范及环境条件等影响医疗质量的六个主要方面，制定规范，加强医务人员全员培训，9年来共培训医师18000余人次。组织开展了二级以上医疗机构医院感染、临床检验、病理、影像、药事等重点岗位人员的专业培训。将医院感染和传染病知识培训纳入医务人员继续医学教育常规培训内容，并与执业医师和护士年度注册挂钩，对达不到学分要求者不予注册。2006年，我厅会同省工会组织了全省医疗机构护士技术操作和病理科工作人员病理切片技术大比武竞赛活动，对一等奖获得者授予山东省劳动模范称号。济南、淄博等市先后开展了护理、急救专业技术人员技能大赛。各级医疗机构制订了各类技术人员“三基三严”训练纲目，每年确定培训内容和题目，分期分批培训，医务人员参与率达到98%以上。

㈢加强专业质控。目前，我厅共成立了临检、病理、院感、影像、重症监护科、急诊医学科、抗菌药物应用监测等18个临床或医技专业质量控制中心，深入基层开展专业质量考核和评估累计达60多次。病理、临检、院感、抗菌药物应用监测质控中心已完成了对二级以上医疗机构科主任和学科带头人的全员培训。我厅还委托病理质控中心组织对285家医疗机构病理质量现场检查和复审，注销了97家不合格单位。临检中心和影像质控中心积极开展室间质控，其质控结果成为我省实施辅助检查结果“一单通”的依据和基础。建立了山东省抗菌药物应用监测网，对抗菌药物不合理使用进行有效干预。各市各单位也不断建立完善医疗质量管理控制体系、考核评价以及激励约束机制，认真履行医疗质量教育、管理和监督职责，狠抓薄弱环节和弱势专业建设，定期组织检查评比，内涵建设进步明显。

㈣严格服务要素监管。一是狠抓医师和护士准入。调整成立山东省“两个考试”领导小组及办公室，加强考试环节管理，落实考务管理责任制和责任追究制，严肃考风考纪。取消了1022名企图伪造学历蒙混过关的考生报考资格，对421名作弊考生进行全省通报批评。印发了《山东省实施细则》，启动医师定期考核。委托山东大学医学院对344名医师进行了注册前培训工作。委托省医院协会开展了美容主诊医师资格认定工作，已培训、考核2330余人次，其中有560人通过考核，取得美容主诊医师资格。二是做好技术准入管理。根据《人体器官移植条例》和《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》有关要求，本着“科学规划，合理布局，突出重点，全面扶持，保证质量，方便就医”的原则，制定印发了《山东省人体器官移植技术临床应用规划（2006－2008）》，组织专家进行了全省人体器官移植开展情况的实地评价。对经卫生部审核批准的人体器官移植医院进行了诊疗科目登记注册，全省的器官移植管理开始步入合法、有序的正确轨道。我厅还按要求开展了心血管介入治疗技术、造血干细胞采集和移植骨关节置换等特殊、高难度技术的准入工作。三是做好医疗机构准入和日常监管。对新设置的医疗机构和新增加的诊疗科目，组织专家现场核查，确保达到规定标准方审批注册。进一步加强医疗广告专项整治工作，加大医疗广告发布行为监测力度，对涉嫌违法案件及时移交工商行政部门处理。2007年上半年共审核出具239份医疗广告证明，监测医疗广告1910条次，处罚134家医疗机构。我厅已对第二季度医疗广告监测及处理情况进行汇总，其中撤销12家医疗机构的《医疗广告审查证明》，且一年内不再受理其申请，并将公告全省。出台《山东省医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）》，对医疗机构的不良执业行为实施记分管理。结合医疗机构年度校验，组织对医疗机构进行回顾性检查，对存在问题的坚决依法严肃处置，形成了医疗机构依法行医、守法经营，医务人员依法执业、文明服务的良好氛围，群众就医场所和环境日趋改进。

㈤提高急诊急救服务水平。会同财政、公安、交通部门印发了《关于进一步加强全省急救医疗工作的意见》（鲁卫医发【2007】6号），加强部门协作，实现“120”指挥调度以市为单位全面覆盖；完善院前急救网络，加强院内急救工作，全面提高急救诊疗水平。截至2007年7月底，我省15个市已建立“120”急救指挥调度中心，实现了“120”急救工作号码、指挥、调度、标识、着装“五统一”，全省“120”急救网络覆盖县（市、区）共有123个，覆盖率达到87.9%。各市各单位加强急救中心（站）、急诊科建设，制定急诊急救规章规范，组织急救人员培训和实战演练，医疗急救水平明显提高，在XX市“7.18”水灾和“8.19”邹平魏桥创业集团铝母线铸造分厂意外伤害事故等突发事件医疗救援中做到了指挥有力、反应快捷，有效降低了伤亡率，较好地满足了人民群众的急救需要。2007年上半年，全省急诊345.6万人次，其中由“120”送诊34.2万人次，分别较2006年同期增加47.2％和43.6％；“120”指挥送诊患者抢救成功率达到95.8％，较2006年同期提高0.68个百分点。

三、改进服务，优化环境，积极构建和谐医患关系

㈠优化服务流程，改善服务环境。全省各级各类医疗机构普遍在门诊设立导医服务台、便民门诊，增配轮椅、担架、便民服务车等设施，对老弱病残或其他需要帮助的患者实行全程导医服务，住院患者由导医人员帮助办理住院手续，引导至病房。多数医院门诊实行划价、收费、取药一站式服务，对急症患者提供检查、治疗、收费、取药、抢救“绿色通道”，有预约挂号、检查的科室人员做到提前上班。各科室、区域标识、标牌、分布示意图醒目清晰。设置公用电话、候诊椅、供水等服务设施，增加诊室，改善服务环境和就诊条件，尊重和保护病人隐私。通过发放“明白纸”等形式，告知患者病情、诊疗程序、检查、用药项目和收费标准。多数医院还设立医疗服务随访热线，主动关心患者出院后康复情况，让病人感到暖心、舒心。

㈡提高服务水平，改善医患关系。为倡导良好医德医风，构建和谐医患关系，我厅于2006年7月份连续印发了《关于进一步加强和改进医疗服务的通知》（鲁卫医发2006]19号），《关于印发的通知》（鲁卫医字2006]65号）和《关于印发、的通知》（鲁卫医字2006]66号），进一步强化医护人员职业责任、职业道德和职业纪律教育，真正做到对病人满腔热情，真诚服务，认真负责，精益求精。要求各级各类医疗机构改善全员服务态度，实行首问负责制。患者来院就医、咨询、投诉，首位接待人员要负责到底，属于本科室职责范围内、能够马上解决的，要立即给予答复；不能立即解决的，要讲明原委，并限时答复。非本科室职责范围的事宜，要将病人引导至责任科室。路遇患者咨询，医务人员要耐心解答，并将其正确引领到某科室或找到某人，直到对方满意。各医院均要制定符合实际的电话礼仪、接待患者、路遇患者、诊疗患者等服务用语和行为细则，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，为患者就医提供温馨的全程服务。在完善患者投诉和处理机制方面，医院要设立患者投诉和处理的专门机构，公布投诉电话、信箱，及时受理、处置患方投诉，定期收集患者对医疗服务的意见，及时改进。一般纠纷处理时限不得超过10天。切实做到患者投诉有地点、处理有程序、结果有反馈、责任有落实。

㈢创建平安医院，优化服务环境。会同有关部门印发《关于深入开展创建“平安医院”活动的通知》，成立了省创建“平安医院”活动协调小组。各市各单位积极争取公安等有关部门的支持，成立创建领导组织，开展专项治理行动。一是完善医疗纠纷预警处理机制，制订工作预案，完善管理程序，妥善处理患者投诉，将医疗纠纷消除在萌芽状态。二是健全医疗服务质量监控部门和防范处理医疗事故争议的组织机构，实行事前管理，做到早发现、早介入。三是加强外科、儿科、妇产科、急诊科等高危科室的风险管理，组织典型案例分析，增强医护人员的风险意识、法律意识和风险防范能力。四是推行院务公开，维护患者和职工的知情权和选择权。五是设立警务室或警务点，严厉打击破坏医疗秩序、危害医患关系的违法犯罪行为，及时有效维护医院内部安全及周边地区稳定，切实维护广大医务工作者的正当权益。XX市卫生局联合司法局成立全省首家医患维权协会，及时调处医疗纠纷，维护医患双方合法权益。XX市制定医院诚信建设评价标准，实施量化分级管理并与医疗机构校验相挂钩。各医疗机构对照平安医院创建目标和要求，以改善服务态度、优化就医流程、落实医疗安全措施为重点，不断加强宣传教育，查找薄弱环节，制订整改措施，平安医院创建工作正在积极有序推进。

㈣加大典型宣传，弘扬高尚医德医风。全省将医院管理年活动和开展社会主义荣辱观教育、治理医药购销领域商业贿赂工作结合起来，大力弘扬正气，严肃查处违法违纪问题，医德医风和行业作风进一步好转。广大医务人员发扬救死扶伤、无私奉献的优良传统，认真践行社会主义荣辱观，自觉抵制商业贿赂，涌现出一大批先进集体、先进个人和优秀医务工作者。济医附院积极实施单病种质控和限价，多次受到国家和省有关部门表彰，2006年荣获cctv“3·15”杰出贡献奖。省立医院、山大二院、XX市口腔医院等23所医疗机构被评为“全省医德医风示范医院”。8个护理集体、5名护士荣获卫生部、全国妇联授予的“巾帼文明岗”和“巾帼建功标兵”称号。13位同志被评为“全国优秀院长”，41位同志荣获“山东省医院管理突出贡献奖”和“山东省优秀院长”。张运等11位同志被评为“中国医师奖”，侯子山等10名同志被评选为全省“十佳医师”。122个单位被评为全省医院管理先进集体，213名同志被评为先进个人。78名同志被评为全省十佳护士、护士长、护理部主任。10名同志、30个单位被分别授予全省卫生系统“廉洁行医标兵”、“廉洁行医树新风先进单位”称号。

㈤全面推进院务公开、政务公开制度。自2002年以来，我厅建立了医疗服务信息公示制度，每年2、8月定期在政府网站向社会公布医疗服务信息，大众日报、齐鲁晚报、济南日报等省内主要媒体都予以转载。从2006年开始，我厅进一步拓展了医疗服务信息公示范围与内容，公示范围由原省部属医疗机构扩大到全省所有三级综合医院，公示内容已覆盖了医疗服务、医疗质量、医疗效率、惠民医疗服务、单病种质量控制和辅助检查结果“一单通”开展情况、门诊住院费用增长情况、急救医疗服务情况、城市医院对口支援农村卫生工作情况以及社会群众关心的疾病趋势状况与针对性的预防控制措施。医政管理和医疗服务的政策文件和信息（保密除外）已全部实现了网上即时发布。省内各主要媒体都对社会普遍关注的信息予以了积极的正面报道。增加了医疗服务的社会透明度，促进了医疗机构之间的相互学习和有序竞争，提高了医院管理的社会公信度，对广大群众养成健康文明的生活方式，更加合理地选择就医方式产生了良好导向作用。印发了《关于全面推行医院院务公开的实施意见》，要求到2007年年底前，全省县级以上医院要普遍实施医院院务公开，2008年底前，全省各级各类医疗机构基本实施医院院务公开。全省各级各类医院及时公布医疗服务，严格执行费用查询制度，得到广大群众认可。2007年，山东省千佛山医院被省政府列为“山东省办事公开示范点”之一。此外，我厅还建立了违法医疗广告、典型医疗事故和医疗纠纷信访情况三项通报制度，对医疗广告违规单位、医疗事故发生单位、医疗纠纷频发和处理不力的市地和医院定期通报批评，责令整改或依法处罚，加强责任追究，发挥了信息通报的警示作用，增强了医疗机构的防范意识和依法行医自觉性。

四、加强护理管理，提高护理服务质量和技术水平。

㈠制定并落实加强护理工作的政策措施。我省高度重视护理工作，制订了《山东省护理事业2006－2010年发展规划》、《山东省专业护士岗位培训管理规定（试行）》《山东省医院护理质量控制评价标准》，着力增加一线护士配备数量，要求三级以上医院病房一线床护比达到1：0.6，全院床护比达到1：0.8，重症监护单元（icu、ccu、nicu等）达到1：2.5－3；有条件的医院要设置护理副院长，2010年全省二级以上医院设置专职副院长的要达到50%以上；规定聘任制护士应当接受继续医学教育，依法享有社会保障权益，同样具备专业技术职务任职资格。积极发展专科护理，已完成第一期icu专业护士岗位培训，首批107名专业护士持证上岗，在运用专业知识解决临床问题、指导同业人员提高护理质量方面发挥了重要作用。首届护理部主任岗位培训工作已完成。各市纷纷出台贯彻意见，落实各项护理管理政策措施，对护理工作的重视程度明显提高。

㈡认真开展全省护士岗位技能培训和考核工作。开展护士岗位技能培训和考核是加强医院能力建设，提高医疗服务水平，构建和谐医患关系，树立良好行业形象的有力举措。我厅印发了《关于开展全省卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动的通知》，将50项岗位技能考核要点编印成册下发至各医疗机构，召开了各市卫生局护理专干和三级医院护理部主任参加的会议进行专题部署。各市各单位本着强化基础、立足岗位、全员培训的原则，利用业余时间扎实有效地开展了护士岗位培训和竞赛活动。省立医院、齐鲁医院、XX市中心医院等医院制定了护士能级及规范化培训制度和实施方案，重点加强对聘任制护士和低年资护士的培训。山大二院、省千佛山医院将护士考核成绩纳入科室综合目标管理和个人档案，与晋升、评优挂钩。广大护理人员积极响应，加班加点，刻苦训练，做到个个熟练掌握，人人考试过关。各市各单位普遍强化以服务理念和人文关怀教育，加强与病人的沟通和交流，促进护理工作贴近病人、贴近临床、贴近社会。据不完全统计，二级以上医疗机构均对50项护理技能操作进行了全员培训，三级医院分层分批培训护理480批次，理论测试、知识竞赛、现场操作考试1000余次。通过岗位培训和竞赛活动，进一步调动了护理人员的积极性，形成了比、学、赶、帮、超的良好氛围，得到了广大患者的高度赞誉和评价。我省将在各市工作的基础上，年底组织全省卫生系统护士岗位竞赛，对优胜单位和个人予以表彰和奖励。

㈢深入开展护理服务示范病房创建活动。为推动护理工作，我省深入开展护理服务示范病房创建活动，提出了护理工作“四个零”的目标要求，即护患关系零距离、护理质量零差错、护理技术零缺陷、护理服务零距离。制定了护理服务示范病房考核标准和实施细则，突出一线护士配置数量和基础护理质量到位率，将人文关怀融入对病人的护理工作中，服务于细微之处，营造关心病人、爱护病人、尊重病人、帮助病人的氛围。命名了全省首批42个护理服务示范病房，引领各级各类医疗机构加强护士队伍建设、落实护理支持政策，严格执行分级护理制度和技术操作规程，扎实做好以人为本的各项服务措施，提高护理质量。以此为抓手，我省加大护理工作督查、考核和宣传力度。以护理基础质量、专科质量、护理服务质量、护理文书书写为重点，连续五年开展全省检查，与医疗服务质量检查结果一并公示。今年我省又将一线护士配置数量、聘任制护士规范化管理、配备专职护理副院长纳入各市卫生工作考核的关键指标，加大考核力度。每年5·12期间，我省都通过白衣天使技能大赛、十佳护士表彰、大型文艺演出、座谈讨论等多种形式，营造社会各界尊重护士、关心护士、爱护护士的良好氛围，激励广大护理人员爱岗敬业，扎实工作，努力为医疗卫生事业发展和保障人民群众身心健康做贡献。统计结果显示，群众对护理服务的满意率在95%以上。

五、完善措施，控制费用，有效缓解看病难、看病贵问题 ㈠大力开展惠民医疗系列服务活动。全省认真贯彻省政府办公厅转发省卫生厅等四部门《关于做好特困患者医疗救治工作的意见的通知》和我厅《关于在全省开展惠民医疗服务的意见》，对未参加城镇职工基本医疗保险的城市下岗职工、低保人员、残疾人、烈军属、参加新型农村合作医疗的农民及有特殊困难的老人、儿童、进城务工人员及其他人群普遍实行六免（免收专家挂号费、急诊挂号费、普通门诊诊疗费、急诊观察床位费，惠民病房的空调费、暖气费）两减（部分检查和治疗项目费用减免比例不低于20%，药品费用减免比例不低于10%）。截至2007年6月31日，全省共设立惠民门诊11067个，惠民病床33580个，其中惠民病床占二级以上病床总数13.42%，通过惠民门诊和惠民病床共减免总人次393万人次，总金额达到2.06亿元。除实施“六免两减”外，许多医院还推出了爱心手术等其他各具特色的惠民、利民、便民服务措施，优惠人次53.4万，总金额达到2.07亿元。其中济宁医学院附属医院、山东中医药大学第二附属医院实施爱心医疗救助工程，各为100余例贫困家庭先天性心脏病患儿免费实施手术。青医附院对300名先心病、唇腭裂、白血病患儿减免125万医疗费用。卫生部高强部长、马晓伟副部长分别对我省开展惠民医疗服务工作作出批示，给予充分肯定，组织媒体来我省进行了专题采访和集中报道。经过多方面共同努力，我省医药费用过快增长势头得到有效控制，2007年上半年全省三级综合医院在门诊人次较去年同期增长37％的前提下，业务总收入仅增加17.4％；每门诊人次平均收费166元，较去年同期减少0.07％；每住院床日平均费用591元，较去年同期减少0.06％。㈡狠抓单病种质控和限价工作。济宁医学院附属医院从2003年起在全国率先进行了单病种限价的探索，限价病种已达128种，收费水平下降10%-30%。我厅及时推广他们的经验，在全省二级以上医疗机构开展单病种限价收费工作。各级各类医疗机构均将单病种限价作为规范服务行为，提高医疗质量，控制医药费用的抓手，注重对限价病种的规范化治疗方案（临床路径）、费用、效益进行综合评估，及时改进和提高。截止2007年6月底，全省共有297家二级以上医疗机构开展了单病种限价收费，占全省二级以上医疗机构（416所）的71.39%；三级医院49家，占全省三级医院总数的69.01%。全省享受单病种限价患者共计132183人次，让利患者3468.71万元。限价病种原平均收费水平为3338.52元，限价后收费为2886.61元，平均降幅达13.54%。㈢积极推行辅助检查结果“一单通”。早在2005年，我省就开展了医疗机构间医学检验、医学影像检查互认工作，对临床检验管理严格，室内质控工作较好，参加部、省级室间质量评价活动且成绩合格的医院的部分临床检验项目报告实行省内“一单通”。要求对列入名单的临床实验室的临床检验项目报告，凡尚未超出该检验项目周期性变化规律所允许的时间，在不影响正常诊断治疗，检验单据或复印件又能随同病例保存的情况下，全省各级各类医疗机构应对其予以认可，检验报告复印件可存入病历做为诊疗依据，病历评价或质控不得将其列为缺陷病历。我省对参加“一单通”的医疗机构实行动态管理。2007年，在室间质量评价的基础上，我省又确定了364家检验结果“一单通”单位，较2006年新增53家。对影像学检查结果，规定凡拍摄部位正确、影片质量可靠、达到诊断要求的x光片以及cr、ct、mri、核医学成像（pet、spect），病人病情稳定未出现异常变化的，可根据该影像学资料作出诊断结论，也可存入病例，做为诊疗活动依据。2007年上半年，我省省部属医疗机构和市属三级综合医院实行医疗机构间医学检验、医学影像检查结果认可项目42项，认可次数348.8万次，为群众节约费用1.13亿元，有效地节省了医疗资源，降低了医药费用。

㈣规范药品和高值耗材管理。各级各类医疗机构认真贯彻落实《处方管理办法》，健全药事管理组织和管理制度，建立药品通用名制度和处方点评制度，规范处方管理。省立医院、山大齐鲁医院等综合医院建立了处方点评制度，对不合理用药及时予以干预。根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》要求，各医院均初步建立了抗菌药物分级管理目录、临床应用规范、临床应用实施细则，完善临床合理用药的三项监控公示通报制度，建立药品品种淘汰制度。医疗机构检验科和药剂科定期公布本机构主要致病菌及其药物试验结果，积极向临床医师提供抗菌药物信息，为医师合理使用抗菌药物提供依据。以县为单位大力推广医疗机构药品集中招标采购，据不完全统计，2007年上半年通过集中招标采购药品在原零售价的基础上平均降幅为18.61%，招标产生的利润让利于患者的总金额约为7.83亿元。积极推进驻济省（部）属医疗机构医用耗材集中采购工作，注意配置多档次耗材，满足不同层次人群的需求，并做到使用高值耗材前向患者解释清楚，签署知情同意书。

㈤加强医疗机构收费监管。各级医院坚持执行住院病人费用一日清制度，将药品、医用耗材、医疗服务名称、数量、单价、金额等通过发放明白纸等多种方式告知患者。对临床试验、药品试验、手术（包括术中变更手术方案）、麻醉、特殊检查、特殊治疗、贵重药品使用或大额收费进行告知，及时向社会公开收费项目和标准，接受患者价格咨询和费用查询，及时处理患者对违规收费的投诉。医疗机构进一步加强财务管理，规范收支活动，严格实行医院成本核算制度，加强管理，堵塞漏洞，降低医疗服务成本和药品、材料消耗。

几年来，通过持续开展医院管理年活动，“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的意识已经深入人心，全省各级各类医疗机构把工作的注意力和着重点逐步转移到加强医院管理，提高医疗服务质量和水平上来，为全面提高医院科学管理水平奠定了良好的基础。在肯定成绩的同时，我们也清醒地看到，医疗服务涉及面广，服务量大，任务繁重，许多社会和群众关注的热点、难点问题还没有得到根本解决。一些地方和单位对加强医院管理、改进医疗服务重视不够，医院管理年活动开展不平衡。部分医院内涵建设不足，扩张趋势明显；部分医疗机构管理制度不完善，落实不到位；护理人员配置不足；医患沟通有待加强，医患矛盾在一定范围内还比较突出等。针对上述问题，我厅已初步进行了研究，厅党组要求全省各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要按照省第九次党代会提出的“科学发展、和谐发展、率先发展，在新起点上实现富民强省的新跨越”的总要求，坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，坚持以病人为中心，以质量为核心，大力实施人性化服务措施，全面加强医院内涵建设；继续加强“120”急救网络建设；坚持依法行医，严格机构、人员、技术等医疗服务要素的准入监管；不断改进医院评价机制，逐步建立起适合医院发展规律的科学评价机制，引导医院实现科学发展；继续采取有效措施,控制医药费用增长；积极创建平安医院，不断改进医患关系。

第二篇：“医院管理年”活动汇报材料

“医院管理年”活动汇报材料

为贯彻落实卫生部、国家中医药管理局、自治区卫生厅关于开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动的有关精神，根据卫生厅的统一部署和要求，我院积极响应号召，自2005年6月全面启动“医院管理年”活动。在院党政班子的正确领导下，把开展“医院管理年”活动与争创“医德医风示范医院”活动、保持共产党员先进性教育活动和创全国文明

城活动结合起来，动员全院广大干部职工以高度的政治责任感投入到活动中去，对照标准，查找薄弱环节，紧紧围绕“以病人为中心，以提高医疗服务质量”这一工作主题，制定整改措施，狠抓落实，推动医院管理年活动向纵深发展，并取得了初步成效和阶段性成果。现将活动开展情况汇报如下：

一、动员部署阶段

2005年6月上、中旬是我院“医院管理年”活动的动员部署阶段。2005年6月14日上午我院召开了“医院管理年”活动动员大会，“医院管理年”在我院正式拉开序幕。在这个阶段，我院主要开展了如下工作：

(一)加强领导，建立组织，统一思想，提高认识，明确责任

在开展“医院管理年”活动中，我院始终把加强领导、明确责任放在首位。院党政班子召开专题办公会，把”医院管理年”作为当前医院工作的重中之重列上议程，成立了以院长为组长、院领导班子为成员的“医院管理年”活动领导小组，明确了医院院长是第一责任人。领导小组下设由各职能部门负责人组成的办公室，并成立了以各学科带头人及各行政职能部门负责人组成的专家小组，明确了职责和分工。

(二)层层动员，广泛发动，加大宣传 为了配合“医院管理年”活动的顺利开展，我院采取层层发动的办法，通过召开院办公会、周会、动员大会、各科室会以及阶段小结会等多种形式，反复强调医院管理年活动的重要意义与具体内容。我院还充分利用电视台、报纸、校内网络等媒体广泛宣传。活动领导小组办公室还编制了“医院管理年”活动工作简报20期，并通过墙报、横幅和下发2000余份汇编的“医院管理年”相关知识宣传单等形式加大宣传，提高每个职工参与的积极性与主动性，营造了一个全院上下积极参与活动的热烈氛围。

(三)制定方案，层层分解，目标明确,周密部署

参照卫生部《医院管理评价指南（试行）》及《广西壮族自治区卫生厅关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动评价办法与评价标准（试行）》，我院制定了《广西医科大学第一附属医院“医院管理年”活

动实施方案》、《广西医科大学第一附属医院“医院管理年”活动评价办法与评价标准》，并将其下发到全院各科室，层层分解，做到项目分解到科、责任落实到人，科室负责人为第一责任人。医院督促各科室严格按照文件精神和具体要求，明确目标，找准问题，制定措施，以查促改，狠抓落实，切实做到一切以病人为中心，集中精力做好本职工作，务求活动取得实效。

二、组织实施阶段

我院的组织实施阶段又分为卫生部督查前阶段和督查后阶段。(一)卫生部督查前阶段

2005年6月下旬～10月18日，是我院“医院管理年”活动的实施的卫生部督查前阶段。我院以卫生部确定的“医院管理年”的六大工作目标及33项重点要求为指南，结合我院的实际情况，突出提高医疗质量这一重点，精心组织，严密部署，将活动落实到实处，具体开展的工作主要有以下几方面：

1、提高医疗质量，保障医疗安全(1)、建章立制，行有规范，管有制度 规章制度是实现医院管理制度化、规范化、标准化、科学化的基本条件，因此，我院在建立健全和落实医院规章制度和人员岗位责任制度做了大量的工作。我院将医疗质量和医疗安全的核心制度汇编成册《医疗工作规章制度》，把相关的医疗法律法规汇集成《医疗法律法规文件汇编》，装订成册下发各科室，组织医务人员学习、培训与考核，规范了医疗与管理行为，加大了治本力度，对提高医疗质量，保障医疗安全起到了有效地促进作用，同时也有利于医院对各方面的工作进行有效监管和制约。

(2)、严格基础质量，强化“三基三严”，提高安全意识

“三基三严”不仅是医务工作者必备的基本素质，更是医院生存发展的关键。我院注重医疗和护理基础质量管理，多次组织由各学科带头人及各行政职能部门负责人组成的“医院管理年”活动专家

小组深入科室检查医护人员对“三基”的掌握情况。针对存在的问题，医院组织专家对全院医护人员进行“三基三严”方面的培训与考核。“医院管理年”活动专家小组还逐条对照《广西医科大学第一附属医院“医院管理年”活动评价办法与评价标准》对临床各科室遵守医疗规章和病历书写情况进行检查和督导。院领导也亲自到临床科室抽查病历，了解第一手资料。对不规范的病历在周会上全院通报，以强化对患者医疗关键环节的质量控制。为提高大家的依法行医、规范行医的意识，我院邀请了全国著名法学家、卫生部专家委员会成员孙东东教授为全院职工作了“12全文查看

第三篇：“医院管理年”活动汇报材料

为贯彻落实卫生部、国家中医药管理局、自治区卫生厅关于开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动的有关精神，根据卫生厅的统一部署和要求，我院积极响应号召，自2005年6月全面启动“医院管理年”活动。在院党政班子的正确领导下，把开展“医院管理年”活动与争创“医德医风示范医院”活动、保持共产党员先进性教育活动和创全国文明城活动结合起来，动员全院广大干部职工以高度的政治责任感投入到活动中去，对照标准，查找薄弱环节，紧紧围绕“以病人为中心，以提高医疗服务质量”这一工作主题，制定整改措施，狠抓落实，推动医院管理年活动向纵深发展，并取得了初步成效和阶段性成果。现将活动开展情况汇报如下：

一、动员部署阶段

2005年6月上、中旬是我院“医院管理年”活动的动员部署阶段。2005年6月14日上午我院召开了“医院管理年”活动动员大会，“医院管理年”在我院正式拉开序幕。在这个阶段，我院主要开展了如下工作：

(一)加强领导，建立组织，统一思想，提高认识，明确责任

在开展“医院管理年”活动中，我院始终把加强领导、明确责任放在首位。院党政班子召开专题办公会，把“医院管理年”作为当前医院工作的重中之重列上议程，成立了以院长为组长、院领导班子为成员的“医院管理年”活动领导小组，明确了医院院长是第一责任人。领导小组下设由各职能部门负责人组成的办公室，并成立了以各学科带头人及各行政职能部门负责人组成的专家小组，明确了职责和分工。

(二)层层动员，广泛发动，加大宣传

为了配合“医院管理年”活动的顺利开展，我院采取层层发动的办法，通过召开院办公会、周会、动员大会、各科室会以及阶段小结会等多种形式，反复强调医院管理年活动的重要意义与具体内容。我院还充分利用电视台、报纸、校内网络等媒体广泛宣传。活动领导小组办公室还编制了“医院管理年”活动工作简报20期，并通过墙报、横幅和下发2000余份汇编的“医院管理年”相关知识宣传单等形式加大宣传，提高每个职工参与的积极性与主动性，营造了一个全院上下积极参与活动的热烈氛围。

(三)制定方案，层层分解，目标明确,周密部署

参照卫生部《医院管理评价指南（试行）》及《广西壮族自治区卫生厅关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动评价办法与评价标准（试行）》，我院制定了《广西医科大学第一附属医院“医院管理年”活动实施方案》、《广西医科大学第一附属医院“医院管理年”活动评价办法与评价标准》，并将其下发到全院各科室，层层分解，做到项目分解到科、责任落实到人，科室负责人为第一责任人。医院督促各科室严格按照文件精神和具体要求，明确目标，找准问题，制定措施，以查促改，狠抓落实，切实做到一切以病人为中心，集中精力做好本职工作，务求活动取得实效。

二、组织实施阶段

我院的组织实施阶段又分为卫生部督查前阶段和督查后阶段。

(一)卫生部督查前阶段

2005年6月下旬～10月18日，是我院“医院管理年”活动的实施的卫生部督查前阶段。我院以卫生部确定的“医院管理年”的六大工作目标及33项重点要求为指南，结合我院的实际情况，突出提高医疗质量这一重点，精心组织，严密部署，将活动落实到实处，具体开展的工作主要有以下几方面：

1、提高医疗质量，保障医疗安全

(1)、建章立制，行有规范，管有制度

规章制度是实现医院管理制度化、规范化、标准化、科学化的基本条件，因此，我院在建立健全和落实医院规章制度和人员岗位责任制度做了大量的工作。我院将医疗质量和医疗安全的核心制度汇编成册《医疗工作规章制度》，把相关的医疗法律法规汇集成《医疗法律法规文件汇编》，装订成册下发各科室，组织医务人员学习、培训与考核，规范了医疗与管理行为，加大了治本力度，对提高医疗质量，保障医疗安全起到了有效地促进作用，同时也有利于医院对各方面的工作进行有效监管和制约。

(2)、严格基础质量，强化“三基三严”，提高安全意识

“三基三严”不仅是医务工作者必备的基本素质，更是医院生存发展的关键。我院注重医疗和护理基础质量管理，多次组织由各学科带头人及各行政职能部门负责人组成的“医院管理年”活动专家小组深入科室检查医护人员对“三基”的掌握情况。针对存在的问题，医院组织专家对全院医护人员进行“三基三严”方面的培训与考核。“医院管理年”活动专家小组还逐条对照《广西医科大学第一附属医院“医院管理年”活动评价办法与评价标准》对临床各科室遵守医疗规章和病历书写情况进行检查和督导。院领导也亲自到临床科室抽查病历，了解第一手资料。对不规范的病历在周会上全院通报，以强化对患者医疗关键环节的质量控制。为提高大家的依法行医、规范行医的意识，我院邀请了全国著名法学家、卫生部专家委员会成员孙东东教授为全院职工作了“医疗纠纷防范方面知识专题讲座”。为了强化对新职工、进修生、实习生等医疗纠纷防范意识的培养，专门举办我国医院医疗质量现状及展望等讲座；进一步完善院、科两级《医疗事故防范、处

理预案》，做到有措施、有检查、有分析，较好地杜绝医疗事故的发生，2005年全年无医疗事故发生。

(3)、加强督导，做到合理用药

我院加大对临床合理应用抗菌药物分级管理力度，严格落实《抗菌药物临床应用指导原则》。制定《药品医嘱量监控管理制度》、《处方量监控管理制度》、《药品使用监控管理制度》等制度；制定了各科用药限量指标；建立临床用药督导制度，组织专家小组依据有关规定，对抗菌药物临床应用情况进行督导和调查。检查组在每个病区随机抽查病历，对使用量大的前50位西药和前10位中成药进行合理用药分析；对当月门诊、住院药品使用总额、门诊单处方金额前10名的医生进行公示；密切监控使用金额较大的品种，并由科领导在中层干部会议上对用药合理性进行公开解答；举办各类抗菌药物合理应用讲座3期；定期下发《药事简报》，通报药物不良反应，提醒临床合理、安全用药。

(4)、完善急诊“绿色通道”，提高急危重患者抢救成功率

加强急诊值班，完备急救物品，合理配备人员。急诊科医师中主治医师以上人员占32%；急诊会诊10分钟内到位。开辟畅通急诊科、入院、手术“绿色通道”，对危重病人实行先抢救后收费。另外实行院前抢救，院内急诊室急救、重症监护三位一体无缝隙医疗护理服务，切实提高急危重患者抢救成功率。

(5)、创新护理服务理念，深化护理服务内涵

开展“护理工作怎样为人民服务”的大讨论，提出了“金钥匙”服务理念、“沟通、诚信、细心”的服务理念、“FEp服务模式”（家庭式温馨护理、环境舒适、个性化护理）。为了优化服务流程，倡导无缝隙护理、延伸护理服务，满足病人多方的需求。全院共提出便民服务措施137项；各专科根据科室的特点开展特色服务。如内科开展了哮喘之家、肾友联谊会、糖尿病“快乐大本营”活动、内分泌及呼吸科专科护士上门咨询服务；外科制作专科系列康复锻炼光盘；妇产科开展了新生儿抚触等项目，均取得了很好的社会效益。

(6)、建立和健全医院感染管理体系，提高医务人员的医院感染控制意识

由医院感染管理委员会、医院感染管理科、各科医院感染管理监控小组组成的医院感染三级管理体系保持有效工作；制作了《医院感染管理手册》，对医院感染进行规范化、标准化管理；每月把规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理纳入医院感染管理质量检查工作中；通过医院感染管理简讯和向相关科室发出调查情况反馈表等形式提高医务人员的医院感染控制意识，促进医院感染病例监测工作；加强医院感染管理专题培训工作，在此阶段，医院先后组织针对各类人员专题培训5次；重新修订并下发《关于医疗废物管理的规定的通知》，制作医疗废物警示标识，对医疗废物的分类、收集、运送及暂存进行规范管理。进一步规范了我院的医疗废物处理流程，对一些环节进行了整改，如输血袋的统一回收管理，改变了过去各科自行保存的混乱现象。

2、深入推进行风建设工作，树立良好的医德医风

根据国务院纠风办《2005年纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作实施意见》和卫生部、国家中医药管理局“医院管理年”活动的要求，我院深入推进行风建设工作，积极开展创建“医德医风示范医院”活动，在职工中大力弘扬白求恩精神，努力纠正损害群众利益的不正之风，提高医院的社会形象。

(1)、加强医德医风教育培训，提高全心全意为人民服务的意识

通过多种渠道加强对职工进行职业道德、组织纪律等方面的教育。一是结合保持共产党员先进性教育活动组织全院职工学习先进；二是对新职工、进修生和实习生进行岗前医德医风培训；三是通过中层干部会、支部书记会、周会、职工大会等传达行风建设的上级文件精神，通报违纪违规案例；四是利用典型案例对职工进行警示教育，如组织全院职工学习讨论卫生厅厅长批示关于陈子娟的来信、卫生厅《关于桂林市人民医院抢救民工鲍光蛇情况的通报》等；五是结合创文明城活动组织职工进行“创全国文明城市知识”考试。

(2)、为了规范药品进院渠道、增加新药引进透明度，实施“新药购进阳光工程”

我院“新药购进阳光工程”是指新药的购进先由使用科室提出申请，择期对所申请新药在院内展出学术展示牌，公示申请新药的医生、科主任姓名以及新药的相关知识。医药代表在随机抽取的评审专家及药事委员会成员参加的新药介绍会上介绍药品的药理作用、临床疗效以及与同类药物相比的优势，并在回答专家的提问后，当场投票，赞成票达三分之二以上列为新药购进目录，并在局域网公布投票的结果。如今已有近百种新药通过“阳光工程”进入医院。“新药引进阳光工程”充分体现了新药引进的“公平、公开、公正、合理”原则，得到了社会的广泛赞誉和上级领导的充分肯定。

(3)、推进药品、设备、高值医用耗材、基建、维修工程集中招标采购工作

2005年1－10月，我院共有1635种药品参加药品集中招标采购，金额达两个亿，集中招标采购药品总金额占医院同期用药总额的比例是90.85%，中标药品周期内实际采购金额达1.6亿，集中招标采购让利于患者的金额约3000万元，未招标的少量品种全部报政府有关部门备案。参加集中采购高值医用耗材总金额约1500万元。基建、维修项目、大宗物品采购均通过政府招标或院内集体谈判。

(4)、推进“医患双向承诺制”

医院通过定期或不定期检查，督促各临床科室坚持执行“医患双向承制”。全院各临床科室普遍与病人签订了《医患廉洁双向承诺书》，对规范医患双方的行为，促的问题，医院领导多次到门诊现场办公，对门诊注射室、抽血室、护士更衣室同在一间大房内的不合理布局进行了整改，同时注意病人诊疗环境的私密性、流程的合理性；按要求设立了“便民门诊”，免费为慢性病患者或只想简单开药的患者开处方（每天接诊病人约300人次），受到广大患者的欢迎；整改划价收费流程，确保中药及所有药品“收费划价”一次完成；保证改善门急诊化验及“B”超等常规检查报告在30分钟内出示检查报告；在原来已按学科分区候诊、分区挂号的基础上，对科室标识不清晰或者有错误的及时整改，做到科室标识“规范、清楚、醒目”。在门诊显现位置制作并公示了门诊就诊流图及门诊就诊服务指南,以指导患者就诊。开设了电话咨询服务和电话预约挂号服务，指导并方便了外地患者前来就医。为患者提供了多项便民措施，如免费为患者提供轮椅、平车,免费供应开水,免费使用雨伞、针线等。

3、在提高服务意识，增进医患沟通，构建和谐的医患关系方面

以卫生部督查组发现的问题作为典型事例，在周会、中层干部会、总住院会议上教育全院医务人员，自觉维护病人的权利，充分尊重病人的知情权及选择权。专门安排进修生的专项培训，提高他们的服务意识，改善服务态度；制定并下发《广西医科大学第一附属医院医患沟通制度》，严抓制度的执行与落实工作。及时了解和解决诊疗中存在的问题。

4、在财务及物价管理方面

（1）加强财务管理、依法规范经济活动。自2005年11月开始，把卫生部督查中发现的未纳入财务管理的项目全部纳入财务管理，并制订独立完整的禁止小金库的管理制度，重大经济项目集体讨论决策制度，修订完善财务收支预决算制度、财务管理制度、岗位管理制度及岗位责任制度，责任落实到人，定期进行督查。

（2）完善备用金的核算与管理。采取措施清理个人借款以及其他往来款项。

（3）规范经济核算与分配工作。以卫生部规定为指导，重新修订劳务费分配方案。

（4）加快计算机网络建设步伐，实行科室全成本核算，充分发挥全成本核算的庞大的管理功能。

（5）严格收费管理，医药费用较为合理。严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，完善价格管理制度，建立健全各项收费管理制度，加强手术、医学专用的收费管理，杜绝重复收费和分解收费，严格规范医务人员的行为。目前，我院严格按照2005年9月由自治区物价局、卫生厅颁布的《广西壮族自治区医疗服务价格》进行收费，基本无分解收费、重复收费的现象。

（6）医疗成本得到控制，医疗费用有所降低。据统计，与2005年上半年相比(开展管理年活动前)，2005年下半年（开展管理年活动后）我院门急诊人均费用下降了6.5%,人均住院医疗费用下降了4.6%，日平均门诊人次上升了24.5％,日平均急诊人次上升了35.9%，出院人次上升了26.1％，手术例数上升了30.9%。

5、在药事管理方面

（1）规范药事管理，确保药事安全

全面整理、完善、修订药事管理各项规章制度，规范药库、药房和药品管理，提高管理水平，改善服务态度，保障药事安全。

（2）对督查中发现的问题，认真整改，责任到人

①药库、药房调剂室立即设立温度、湿度检测计及记录本，由药库管理员、二级库管理员负责每天查看，认真登记。

②落实药品的有效期管理制度。药品品种检查落实到个人，每月进行一次全面检查，做好记录。要求药品有效期：6个月内的不进仓库；3个月内的不进药房；1个月内的不发给病人。

③药品分装用塑料袋替换原用的防潮纸，购置药品分装专用塑料袋、一次性不干胶纸（做标签）、印标签专用电脑两台。

④重新核实，制作医生、药师签名留样本，并下发相应部门以便核对、备查等。

⑤针对抗菌药物合理应用存在的问题：进一步健全我院抗菌药物应用的规章制度和责任追究制。2006年1月19、20日下午举办手术科室医师围手术期抗菌药物合理使用全员培训班。2006年2月8日下午，我院举办围手术期抗菌药物合理使用进修医师培训班，强化临床各级医师的抗菌药物临床合理应用适应证的掌握；定期对临床各科抗菌药物临床应用情况的督查，发现问题及时纠正，并且做到有奖有罚，有改进。

6、在行风管理方面

（1）进一步落实行风建设责任制。2006年2月7日我院召开行风建设工作会议，赵劲民院长分别与科室主任签订《广西医科大学第一临床医学院、第一附属医院2006年行风建设目标管理责任状》，全院职工也分别与科主任签订责任状，责任目标细化到人到岗。

（2）进一步规范药品购销行为。2006年3月6日，我院院长与药品厂商代表、药剂科主任与医药代表分别签订了《药品购销廉洁自律双向承诺书》，从源头上杜绝收受回扣、红包，开单提成等不正之风，为药品购销与使用创造了良好的环境。同时，继续采取多种措施控制医院药品的使用，减少药品用量。

（3）修订医德医风奖惩制度。针对卫生部提出的八项行业纪律，结合医院实际，重新修订《医德医风考评细则》、《行风建设责任追究制》、《病人投诉处理制度》、《医患沟通制度》、《离岗学习制度》等，增强制度的时效性和可操

使我们把管理年活动做好，做扎实。我们有决心、有信心通过医院管理年活动，全面提升医院的管理水平，使我院成为一所名副其实的“南疆医学名院”。

第四篇：“医院管理年”活动汇报材料

为贯彻落实卫生部、国家中医药管理局、自治区卫生厅关于开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动的有关精神，根据卫生厅的统一部署和要求，我院积极响应号召，自2005年6月全面启动“医院管理年”活动。在院党政班子的正确领导下，把开展“医院管理年”活动与争创“医德医风示范医院”活动、保持共产党员先进性教育活动和创全国文明

城活动结合起来，动员全院广大干部职工以高度的政治责任感投入到活动中去，对照标准，查找薄弱环节，紧紧围绕“以病人为中心，以提高医疗服务质量”这一工作主题，制定整改措施，狠抓落实，推动医院管理年活动向纵深发展，并取得了初步成效和阶段性成果。现将活动开展情况汇报如下：

一、动员部署阶段

2005年6月上、中旬是我院“医院管理年”活动的动员部署阶段。2005年6月14日上午我院召开了“医院管理年”活动动员大会，“医院管理年”在我院正式拉开序幕。在这个阶段，我院主要开展了如下工作：

(一)加强领导，建立组织，统一思想，提高认识，明确责任

在开展“医院管理年”活动中，我院始终把加强领导、明确责任放在首位。院党政班子召开专题办公会，把“医院管理年”作为当前医院工作的重中之重列上议程，成立了以院长为组长、院领导班子为成员的“医院管理年”活动领导小组，明确了医院院长是第一责任人。领导小组下设由各职能部门负责人组成的办公室，并成立了以各学科带头人及各行政职能部门负责人组成的专家小组，明确了职责和分工。

(二)层层动员，广泛发动，加大宣传

为了配合“医院管理年”活动的顺利开展，我院采取层层发动的办法，通过召开院办公会、周会、动员大会、各科室会以及阶段小结会等多种形式，反复强调医院管理年活动的重要意义与具体内容。我院还充分利用电视台、报纸、校内网络等媒体广泛宣传。活动领导小组办公室还编制了“医院管理年”活动工作简报20期，并通过墙报、横幅和下发2000余份汇编的“医院管理年”相关知识宣传单等形式加大宣传，提高每个职工参与的积极性与主动性，营造了一个全院上下积极参与活动的热烈氛围。

(三)制定方案，层层分解，目标明确,周密部署

参照卫生部《医院管理评价指南（试行）》及《广西壮族自治区卫生厅关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动评价办法与评价标准（试行）》，我院制定了《广西医科大学第一附属医院“医院管理年”活动实施方案》、《广西医科大学第一附属医院“医院管理年”活动评价办法与评价标准》，并将其下发到全院各科室，层层分解，做到项目分解到科、责任落实到人，科室负责人为第一责任人。医院督促各科室严格按照文件精神和具体要求，明确目标，找准问题，制定措施，以查促改，狠抓落实，切实做到一切以病人为中心，集中精力做好本职工作，务求活动取得实效。

二、组织实施阶段

我院的组织实施阶段又分为卫生部督查前阶段和督查后阶段。

(一)卫生部督查前阶段

2005年6月下旬～10月18日，是我院“医院管理年”活动的实施的卫生部督查前阶段。我院以卫生部确定的“医院管理年”的六大工作目标及33项重点要求为指南，结合我院的实际情况，突出提高医疗质量这一重点，精心组织，严密部署，将活动落实到实处，具体开展的工作主要有以下几方面：

1、提高医疗质量，保障医疗安全

(1)、建章立制，行有规范，管有制度

规章制度是实现医院管理制度化、规范化、标准化、科学化的基本条件，因此，我院在建立健全和落实医院规章制度和人员岗位责任制度做了大量的工作。我院将医疗质量和医疗安全的核心制度汇编成册《医疗工作规章制度》，把相关的医疗法律法规汇集成《医疗法律法规文件汇编》，装订成册下发各科室，组织医务人员学习、培训与考核，规范了医疗与管理行为，加大了治本力度，对提高医疗质量，保障医疗安全起到了有效地促进作用，同时也有利于医院对各方面的工作进行有效监管和制约。

(2)、严格基础质量，强化“三基三严”，提高安全意识

“三基三严”不仅是医务工作者必备的基本素质，更是医院生存发展的关键。我院注重医疗和护理基础质量管理，多次组织由各学科带头人及各行政职能部门负责人组成的“医院管理年”活动专家小组深入科室检查医护人员对“三基”的掌握情况。针对存在的问题，医院组织专家对全院医护人员进行“三基三严”方面的培训与考核。“医院管理年”活动专家小组还逐条对照《广西医科大学第一附属医院“医院管理年”活动评价办法与评价标准》对临床各科室遵守医疗规章和病历书写情况进行检查和督导。院领导也亲自到临床科室抽查病历，了解第一手资料。对不规范的病历在周会上全院通报，以强化对患者医疗关键环节的质量控制。为提高大家的依法行医、规范行医的意识，我院邀请了全国著名法学家、卫生部专家委员会成员孙东东教授为全院职工作了“

医疗纠纷防范方面知识专题讲座”。为了强化对新职工、进修生、实习生等医疗纠纷防范意识的培养，专门举办我国医院医疗质量现状及展望等讲座；进一步完善院、科两级《医疗事故防范、处理预案》，做到有措施、有检查、有分析，较好地杜绝医疗事故的发生，2005年全年无医疗事故发生。

(3)、加强督导，做到合理用药

我院加大对临床合理应用

抗菌药物分级管理力度，严格落实《抗菌药物临床应用指导原则》。制定《药品医嘱量监控管理制度》、《处方量监控管理制度》、《药品使用监控管理制度》等制度；制定了各科用药限量指标；建立临床用药督导制度，组织专家小组依据有关规定，对抗菌药物临床应用情况进行督导和调查。检查组在每个病区随机抽查病历，对使用量大的前50位西药和前10位中成药进行合理用药分析；对当月门诊、住院药品使用总额、门诊单处方金额前10名的医生进行公示；密切监控使用金额较大的品种，并由科领导在中层干部会议上对用药合理性进行公开解答；举办各类抗菌药物合理应用讲座3期；定期下发《药事简报》，通报药物不良反应，提醒临床合理、安全用药。

(4)、完善急诊“绿色通道”，提高急危重患者抢救成功率

加强急诊值班，完备急救物品，合理配备人员。急诊科医师中主治医师以上人员占32；急诊会诊10分钟内到位。开辟畅通急诊科、入院、手术“绿色通道”，对危重病人实行先抢救后收费。另外实行院前抢救，院内急诊室急救、重症监护三位一体无缝隙医疗护理服务，切实提高急危重患者抢救成功率。

(5)、创新护理服务理念，深化护理服务内涵

开展“护理工作怎样为人民服务”的大讨论，提出了“金钥匙”服务理念、“沟通、诚信、细心”的服务理念、“FEP服务模式”（家庭式温馨护理、环境舒适、个性化护理）。为了优化服务流程，倡导无缝隙护理、延伸护理服务，满足病人多方的需求。全院共提出便民服务措施137项；各专科根据科室的特点开展特色服务。如内科开展了哮喘之家、肾友联谊会、糖尿病“快乐大本营”活动、内分泌及呼吸科专科护士上门咨询服务；外科制作专科系列康复锻炼光盘；妇产科开展了新生儿抚触等项目，均取得了很好的社会效益。

(6)、建立和健全医院感染管理体系，提高医务人员的医院感染控制意识

由医院感染管理委员会、医院感染管理科、各科医院感染管理监控小组组成的医院感染三级管理体系保持有效工作；制作了《医院感染管理手册》，对医院感染进行规范化、标准化管理；每月把规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理纳入医院感染管理质量检查工作中；通过医院感染管理简讯和向相关科室发出调查情况反馈表等形式提高医务人员的医院感染控制意识，促进医院感染病例监测工作；加强医院感染管理专题培训工作，在此阶段，医院先后组织针对各类人员专题培训5次；重新修订并下发《关于医疗废物管理的规定的通知》，制作医疗废物警示标识，对医疗废物的分类、收集、运送及暂存进行规范管理。进一步规范了我院的医疗废物处理流程，对一些环节进行了整改，如输血袋的统一回收管理，改变了过去各科自行保存的混乱现象。

2、深入推进行风建设工作，树立良好的医德医风

根据国务院纠风办《2005年纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作实施意见》和卫生部、国家中医药管理局“医院管理年”活动的要求，我院深入推进行风建设工作，积极开展创建“医德医风示范医院”活动，在职工中大力弘扬白求恩精神，努力纠正损害群众利益的不正之风，提高医院的社会形象。

(1)、加强医德医风教育培训，提高全心全意为人民服务的意识

通过多种渠道加强对职工进行职业道德、组织纪律等方面的教育。一是结合保持共产党员先进性教育活动组织全院职工学习先进；二是对新职工、进修生和实习生进行岗前医德医风培训；三是通过中层干部会、支部书记会、周会、职工大会等传达行风建设的上级文件精神，通报违纪违规案例；四是利用典型案例对职工进行警示教育，如组织全院职工学习讨论卫生厅厅长批示关于陈子娟的来信、卫生厅《关于桂林市人民医院抢救民工鲍光蛇情况的通报》等；五是结合创文明城活动组织职工进行“创全国文明城市知识”考试。

(2)、为了规范药品进院渠道、增加新药引进透明度，实施“新药购进阳光工程”

我院“新药购进阳光工程”是指新药的购进先由使用科室提出申请，择期对所申请新药在院内展出学术展示牌，公示申请新药的医生、科主任姓名以及新药的相关知识。医药代表在随机抽取的评审专家及药事委员会成员参加的新药介绍会上介绍药品的药理作用、临床疗效以及与同类药物相比的优势，并在回答专家的提问后，当场投票，赞成票达三分之二以上列为新药购进目录，并在局域网公布投票的结果。如今已有近百种新药通过“阳光工程”进入医院。“新药引进阳光工程”充分体现了新药引进的“公平、公开、公正、合理”原则，得到了社会的广泛赞誉和上级领导的充分肯定。

(3)、推进药品、设备、高值医用耗材、基建、维修工程集中招标采购工作

2005年1－10月，我院共有1635种药品参加药品集中招标采购，金额达两个亿，集中招标采购药品总金额占医院同期用药总额的比例是90.85，中标药品周期内实际采购金额达1.6亿，集中招标采购让利于患者的金额约3000万元，未招标的少量品种全部报政府有关部门备案。参加集中采购高值医用耗材总金额约1500万元。基建、维修项目、大宗物品采购均通过政府招标或院内集体谈判。

(4)、推进“医患双向承诺制”

医院通过定期或不定期检查，督促各临床科室坚持执行“医患双向承制”。全院各临床科室普遍与病人签订了《医患廉洁双向承诺书》，对规范医患双方的行为，促进医患沟通等都起到积极的作用。从病人问卷资料显示，我院2005年无收受或暗示、索要病人“红包”现象。

3、改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医

(1)、改进门诊服务流程

为了方便病人的就诊，我院采取了增加服务窗口、门诊收费人员及电脑设备、增加门诊医师等措施，缩短病人的候诊时间；同时，安装空调、电视机、自动取饮水机等人性化措施来改善候诊环境；加强分诊人员的素质培训；科室标识、指示牌尽量做到规范、清楚、醒目。

(2)、指导病人明明白白就医

我院将医疗服务收费价目表、挂号收费标准、化验结果领取须知、就诊流程等张贴在明显位置，同时确保副高以上医生门诊出诊率，提高门诊诊疗水平，保证了门诊诊疗质量。

(3)、规范门诊服务和投诉管理

对门诊病人反应的意见积极协调处理，及时化解矛盾；医技科室进一步树立为病人服务的意识，改造服务流程，缩短设备检查预约、报告时间，如超声、CT、核磁平扫等大型设备检查，除需特殊准备的病人外，门诊病人取消预约，当日完成检查、当日出报告（X线检查在查后1小时报告），各项常规、生化检验项目、随送随检，当即发报告。

(4)、为门诊病人进行全院大会诊

为了优化了就诊流程，医院为疑难的门诊病人进行了全院大会诊，打破了以往医院只为住院病人进行全院大会诊的传统，倡导把病人当成亲人的“换位思考”和“病人不动，医生动”的服务理念，切实给患者带来方便。

(5)、住院楼大堂人性化改造

医院把住院一楼大堂改造成环境幽雅的咖啡餐吧，可以享受到中央空调的凉爽和饮料、点心、鲜花、书报、小商品等多种便民服务，既方便病人及家属，又方便本院职工，深化了服务广度与深度。

4、增进医患沟通，构建和谐医患关系

(1)、增加或重新修订知情同意（志愿）书

为了尊重患者的知情权和选择权，根据国家有关法律法规，结合医院的具体条件，2005年增加或重新修订各种知情同意（志愿）书12种，如：《手术同意书》、《麻醉同意书》、《输血同意书》等等。同时，医院还制定并下发了《广西医科大学第一附属医院知情同意制度》。

(2)、建立和完善了病人投诉处理制度

针对病人投诉难，找投诉点更难的情况，我院在住院部大堂专门设立“病友投诉接待处”，设专人接待病人的投诉，能马上解决的，立即解决；不能马上解决的，由接待处找相关部门处理，极大地方便了病人，获得了社会的好评。

(3)、严格医德医风监督检查

为了倾听群众呼声，征求社会建议，医院定期召开社会监督员座谈会、住院病人座谈会；定期出版院内刊物《医德医风信息简报》，对行风建设信息通报，为加强医患沟通，发现问题与及时整改提供了一个平台。对违背职业道德、利用职务之便谋取私利行为，给予通报批评、缓聘、低聘、解聘，取消评优、评职称、晋级资格。

5、加强财务管理方面

医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，采用“院长一支笔”签帐制度，严格把好财务关；实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人；如重大经济事件由院办公会或职代会集体裁决，院长负总责的原则，处理了门诊大楼、立体停车场项目；加强药品、材料、设备等物资管理，降低医疗服务成本和药品、材料消耗。

6、医药费用管理方面

(1)、向社会公开收费项目和标准，实行价格公示与收费查询

主动接受社会和病人对医疗费用的监督，专门设立病人住院费用查询台，设立“一日清单”制，大大提高收费透明度，减少了收费投诉。

(2)、举办收费人员业务与服务技能培训班，创建文明服务窗口

从提高业务能力，准确快速收费、热情优质服务、强化法制观念、严格执行财务制度等多个方面进行培训。

(3)、公布药费占医疗费用的比例

在每月《质量管理简报》中把各临床科室医疗费用中药费所占比例由高到低排列，督促药费所占比例异常增高的科室进行整改；按卫生厅规定，定期向卫生厅报告医疗服务信息，向社会公示。

(4)、推进“四降一升”

即药品价格、医院药品批零差率、高值医用耗材价格、大型设备检查治疗费下降，医疗技术服务收费上升，从源头上抑制医药费用增长。

(二)卫生部督查后阶段

卫生部督查后阶段是指2005年10月19日至2006年2月这一阶段。

2005月18日、19日，卫生部医政司王羽司长率专家21人到我院督查开展“医院管理年”活动的情况，10月22日，卫生部反馈了督查意见。10月25日下午，我院召开了由全体院领导、全院各临床专业科室、医技科室主任及医院办公室、医务部相关负责人参加的卫生部“医院管理年”活动督导意见通报会，针对卫生部督查意见中涉及我院的问题，医院要求各科室应高度重视，要针对存在问题与不足，严格进行全面自查整改，及时做出切实有效的整改方案。同时，我院党政领导先后组织医院党政领导专题办公会、科主任专题会议、全院中层领导干部专题会议，针对存在的问题认真进行了讨论、研究，并制定了七方面的整改措施，并及时向卫生部、卫生厅分别递交了整改报告。在院内还下发了《我院“医院管理年”活动中存在问题的整改方案》，非常明晰地将我院存在的问题呈现在各个科室面前，以便于进行整改。

在整改的过程中，医院和科室都坚持“从严、从细、从实”的态度和“纠建并举”的方针，针对卫生部督导组的反馈意见，在采取具有针对性措施的同时，积极建立健全相关管理的规章制度和技术的操作规范，加强对职工的培训教育，积极探索医院管理的长效机制。具体整改措施如下：

1、在提高医疗质量，保障医疗安全方面

(1)、增强依法执业意识，提高依法执业的自觉性

2005年12月5日晚和12月6日晚全院职能正、副科长（主任），临床科室正、副主任、护士长、各级医师近800人参加全院法律法规考试。2005年12月9日、10日举办科主任学习班，2005年12月21日举办护士长学习班，2006年1月18、19日，举办“医疗服务与医院经营”护理专题讲座，通过多种渠道加强医院领导及中层干部医院管理知识方面的培训；2006年2月14日下午和晚上，举办反商业贿赂暨预防职务犯罪专题讲座；2006年2月21日，组织全院职工观看中纪委拍摄的《医德医风警示录》、卫生厅拍摄的《明查暗访看行风》录像片。对进修生、实习生等进行岗前培训。各科还组织医务人员学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等法律法规，增强医务人员依法执业意识。

对急诊科及消化内科存在的未取得执业医师资格的医师单独值班的问题，督查后第二天已坚决予以纠正；对于我院存在的开展的部分诊疗科目与医疗机构执业许可证登记的诊疗科目不符的问题，已向卫生行政部门补报与医疗机构执业许可证登记的诊疗科目不符的诊疗科目，新的医疗机构执业许可证已全部囊括了我院目前所开展的全部诊疗项目。生殖医学技术方面，立即停止人工受精、卵细胞浆内单精子注射等，只开展获卫生部批准的项目即体外受精项目，迅速纠正了督查中存在的违法执业行为

(2)、加强制度建设，严格贯彻执行

对医院所有部门及岗位的职责与制度进行了修改，并于2006年2月装订成册，下发到各个科并组织学习、落实；修改、补充和完善原来已具有的诊疗技术规程，对近年来新开展的而原来没有的新诊疗技术，组织有关专家制订我院的诊疗规程，新旧技术两方面合并装订成册，下发各科室遵照执行。

按照有关规定，全面修改和统一各种医疗护理记录、台账的格式，如疑难、危重病例讨论记录本，死亡病例讨论记录本，术前讨论记录本，会诊记录登记本，交班记录本，业务学习记录登记本，医疗差错登记本等；严格规范医疗投诉和医疗事故争议的接待、记录工作。

(3)、强化“三基”“三严”，加强医疗基础质量和环节质量管理

①建立健全培训制度与计划，加强“三基”“三严”培训考核

2005年12月中旬和2006年1月份，全院临床、医技科室中级及中级以下职称的医务人员和1000余名护理人员分别参加由医院组织的“三基”理论闭卷考试，考试不及格者、作弊者、未参加考试者全部参加补考；2006年2月17日下午，我院组织了临床科室主治医师及住院医师（含试用期医师）观看临床技能操作录像。2006年2月16、17日，对全院护理人员按20比例进行护理技术操作抽考，共220人参加考试，均达标。2月21日至23日3个下午，全院护理人员分层次、分级别进行护理基础理论知识、相关法律法规及护理核心制度理论考试。组织全院副高及副高医师以下的各级医师徒手（现场）心肺复苏技术考核。

②加强医疗基础质量和环节质量管理

加强住院医师和主治医师对基本功的训练，如医疗影像、临床实验、心电图阅读及一些基本操作等；进一步严格基础医疗和护理质量管理，建立和完善医护人员的考核和评价制度；加强病历书写规范，提高病历内涵质量，根据国家病历书写规范的有关要求，在周会、中层干部会、老总会上进一步细化或单项强调我院的病历书写规范，如：要求手术者书写手术记录；出院小结改为出院记录；首次病程记录要有主治医师审签；切实落实三级医师查房记录的书写等；召集我院相关专家讨论编写留观病人的病历书写规范，已报请卫生厅审核；加强对试用期医师、进修医师及研究生实习医师的病历规范化书写的教学与考核；加强三级病理医师阅片制度及疑难切片科内或院内会诊讨论制度，杜绝没经上级医师审核的病理报告发放到临床，确保病理诊断的高度准确性。

加强对危重、疑难病例管理，2005年12月25日医院组织多名外科专家对卫生部督查组发现有问题的结直肠外科的死亡病例进行了重点讨论，以此份病案所反映出来的问题进行针对性的学习及整改，以进一步强化管理，对危重、疑难病例要切实做到有讨论有记录。

2006年2月8日晚10时至9日零时30分，医院对血液内科、呼吸内科、脊柱骨病外科、心胸外科、眼科、放射科、急诊科等科室进行了突击行政夜查房，重点检查依法执业、病历书写及时性、台账记录等内容。检查中发现少数科室仍存在一些不规范的行为，医院就某些问题当即提出整改意见，检查情况还在专题会议上传达，存在的问题得到了有效整改。

2月11日上午，我院“医院管理年”活动专家小组成员分成十一个组对全院进行了大考核，从住院病历、首次病程记录、主任查房记录、手术记录、交接班记录、术前讨论和危重病人讨论记录等方面对病历内涵进行考核；从抗菌药物、贵重药物的合理使用等方面对药物使用进行考核；从输血前五项检查方面对输血管理进行考核。考核结束后，专家们对在检查中发现的问题进行小结，并初步提出整改意见。检查结果于2月13日下午的周会上通报给全院。

(4)、急诊科管理整改举措

2005年11月12日晚，我院召开由东、西两院急诊科全体医护人员参加的急诊科“医院管理年”活动整改工作会议，进行全面自查，提出整改措施，努力把急诊科办成“让人民满意”的窗口科室。

根据整改要求，建立总值班解决急诊问题制度，对于需要管理人员到现场的由总值班立即通知相关职能部门负责人10分中内到现场，解决只有一人值班急诊请求不能到现场的问题。同时，建立急诊“留观病历”，停止用门诊病历代替留观病历的现象。

(5)、临床检验管理整改举措

在原来绝大部分实验室已归临床实验中心统一管理的基础上，医院正式把核医学科的放免实验室、皮肤科实验室收并临床实验中心统一管理；加强临床实验室室内质量控制和室间质量评价工作，做到有检查落实，有记录。规范检验报告的管理，落实检验报告的双签名核对制度；建立健全标本采集、储存、运输、交接和处理制度；建立健全实验室各类残留样本及存放标本器皿的消毒处理制度；加强实验室各类冰箱冰柜的管理，确保做到专箱（柜）专用。

(6)、输血管理整改举措

进一步加强科学合理用血，保持血液安全，杜绝非法自采自供血液的发生；坚决执行卫生部下发的规范文书。加强督查、落实，杜绝个别科室仍使用旧的输血文书的现象；规范输血记录；落实供血者姓名及血袋条码在病历上的记录及张贴，便于核查。我院成分输血比例由2004年的86.6提高到了2005年的97.21。

(7)、医院感染管理整改举措

①针对内镜清洗消毒技术操作规范的落实不到位进行整改。制订我院内镜清洗的可操作性强的清洗消毒制度，从2005年11月1日开始，我院按《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求进对内镜进行清洗消毒，并于2005年11月中旬对学习执行情况进行督查。

②针对医疗废物管理方面的整改。重新修订切实可行的医疗废物管理的制度，各科根据医院的制度和科室的实际制定可操作性强的操作流程和方法。组织人员定期督查制度的贯彻和落实；要求所有重点科室必须使用有规范标识的容器，医疗废物分类存放。

③针对手卫生方面的整改。加强手卫生的宣传、教育、培训活动，定期检查、监测，及时采取整改措施；改善洗手设施，在必要的地方配备感应式洗手器，增加必要的干手设施或物品，如擦手纸或干手机等。

目前，我院医院感染的组织管理工作较为规范，医院感染管理制度、三级机构、网络健全。2005年医院感染率为3.58，医院感染漏报率为6.97，均低于国家标准（10％）。

(8)、护理管理整改举措

①加大护理质控督查力度、持续改进护理质量。(a)三级质量监控网严格按职责进行质量监控，层层把关，三级质控检查：9大项共683次；护士长夜查房：96次，针对存在问题专项抽查240次，各管理组对质控项目逐项分析，找出问题原因，提出改进意见和措施，并分别在每月护士长例会上进行反馈，出版护理简报12期。（b）为了规范护理记录的书写，护理部组织举办了护理文书培训班、护理文书展示会，各科制定单疾病的护理观察要点指引，加强对护理记录全程监控，提高了全院护士护理文书书写的水平，护理文件书写合格率达100。（c）召开护理质量管理研讨会，根据8月份卫生厅进行质量督察和10份卫生部进行管理年督察的反馈意见，加强护理关键流程的管理，改进了护理质量检查流程，修定了一级护理质量监控记录表，重新设计用护理质量持续改进反馈单及转科、手术病人交接班记录单并在全院使用，通过整改，使全院的护理质量得到了稳固的提高。（d）设计及编印了《急救物品检查记录本》、《急救药物检查登记本》统一及规范了全院的急救用品的管理，为急救物品完好率100提供了强有力的保障措施。

②重视危重病人转交接工作。建立健全危重病人转交接制度，完善危重病人交接手续，交和接的病区共同详细记录病人的情况并双方签字认可。

③注重护理队伍建设，加强护理人员“三基”“三严”培训。护理部制定全院“三基”“三严”培训计划，各科室结合本科实际情况，制订落实计划的具体措施，并认真组织实施。对每次学习的时间、内容、培训和受培训者、考试成绩进行详细记录，对考试、考核成绩不理想的进行重新强化学习培训，直至掌握，考试合格。2005年12月和2006年2月组织全院护理人员分别进行“三基”理论和操作的考试考核。

④加强急诊ICU管理。制订急诊ICU整改计划和措施，并组织实施。护士长彻底检查急救用物是否到位，急救流程是否完善，并组织全体护士进行应急技能培训和考核，做到抢救程序明确、用物完好齐全，护士应急操作技能熟练。科护士长督查、考核，护理部不定期抽查。

⑤重视门诊存在问题的及时整改。护理部、门诊办公室进行现场办公，针对存在的问题制定了门诊注射室全面整改的方案，给病人提供了一个私密性良好的治疗环境。

⑥解决医疗垃圾与生活垃圾混放、无利器盒的问题

护理部与医院感染管理科齐抓共管，做到医疗垃圾与生活垃圾分开存放，医疗垃圾又分类存放，医院已订购利器盒，在需存放利器的科按要求予以配置。

2、在改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医方面

针对卫生部督查组发现的问题，医院领导多次到门诊现场办公，对门诊注射室、抽血室、护士更衣室同在一间大房内的不合理布局进行了整改，同时注意病人诊疗环境的私密性、流程的合理性；按要求设立了“便民门诊”，免费为慢性病患者或只想简单开药的患者开处方（每天接诊病人约300人次），受到广大患者的欢迎；整改划价收费流程，确保中药及所有药品“收费划价”一次完成；保证改善门急诊化验及“B”超等常规检查报告在30分钟内出示检查报告；在原来已按学科分区候诊、分区挂号的基础上，对科室标识不清晰或者有错误的及时整改，做到科室标识“规范、清楚、醒目”。在门诊显现位置制作并公示了门诊就诊流图及门诊就诊服务指南,以指导患者就诊。开设了电话咨询服务和电话预约挂号服务，指导并方便了外地患者前来就医。为患者提供了多项便民措施，如免费为患者提供轮椅、平车,免费供应开水,免费使用雨伞、针线等。

3、在提高服务意识，增进医患沟通，构建和谐的医患关系方面

以卫生部督查组发现的问题作为典型事例，在周会、中层干部会、总住院会议上教育全院医务人员，自觉维护病人的权利，充分尊重病人的知情权及选择权。专门安排进修生的专项培训，提高他们的服务意识，改善服务态度；制定并下发《广西医科大学第一附属医院医患沟通制度》，严抓制度的执行与落实工作。及时了解和解决诊疗中存在的问题。

4、在财务及物价管理方面

（1）加强财务管理、依法规范经济活动。自2005年11月开始，把卫生部督查中发现的未纳入财务管理的项目全部纳入财务管理，并制订独立完整的禁止小金库的管理制度，重大经济项目集体讨论决策制度，修订完善财务收支预决算制度、财务管理制度、岗位管理制度及岗位责任制度，责任落实到人，定期进行督查。

（2）完善备用金的核算与管理。采取措施清理个人借款以及其他往来款项。

（3）规范经济核算与分配工作。以卫生部规定为指导，重新修订劳务费分配方案。

（4）加快计算机网络建设步伐，实行科室全成本核算，充分发挥全成本核算的庞大的管理功能。

（5）严格收费管理，医药费用较为合理。严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，完善价格管理制度，建立健全各项收费管理制度，加强手术、麻醉的收费管理，杜绝重复收费和分解收费，严格规范医务人员的行为。目前，我院严格按照2005年9月由自治区物价局、卫生厅颁布的《广西壮族自治区医疗服务价格》进行收费，基本无分解收费、重复收费的现象。

（6）医疗成本得到控制，医疗费用有所降低。据统计，与2005年上半年相比(开展管理年活动前)，2005年下半年（开展管理年活动后）我院门急诊人均费用下降了6.5,人均住院医疗费用下降了4.6，日平均门诊人次上升了24.5％,日平均急诊人次上升了35.9，出院人次上升了26.1％，手术例数上升了30.9。

5、在药事管理方面

（1）规范药事管理，确保药事安全

全面整理、完善、修订药事管理各项规章制度，规范药库、药房和药品管理，提高管理水平，改善服务态度，保障药事安全。

（2）对督查中发现的问题，认真整改，责任到人

①药库、药房调剂室立即设立温度、湿度检测计及记录本，由药库管理员、二级库管理员负责每天查看，认真登记。

②落实药品的有效期管理制度。药品品种检查落实到个人，每月进行一次全面检查，做好记录。要求药品有效期：6个月内的不进仓库；3个月内的不进药房；1个月内的不发给病人。

③药品分装用塑料袋替换原用的防潮纸，购置药品分装专用塑料袋、一次性不干胶纸（做标签）、印标签专用电脑两台。

④重新核实，制作医生、药师签名留样本，并下发相应部门以便核对、备查等。

⑤针对抗菌药物合理应用存在的问题：进一步健全我院抗菌药物应用的规章制度和责任追究制。2006年1月19、20日下午举办手术科室医师围手术期抗菌药物合理使用全员培训班。2006年2月8日下午，我院举办围手术期抗菌药物合理使用进修医师培训班，强化临床各级医师的抗菌药物临床合理应用适应证的掌握；定期对临床各科抗菌药物临床应用情况的督查，发现问题及时纠正，并且做到有奖有罚，有改进。

6、在行风管理方面

（1）进一步落实行风建设责任制。2006年2月7日我院召开行风建设工作会议，赵劲民院长分别与科室主任签订《广西医科大学第一临床医学院、第一附属医院2006年行风建设目标管理责任状》，全院职工也分别与科主任签订责任状，责任目标细化到人到岗。

（2）进一步规范药品购销行为。2006年3月6日，我院院长与药品厂商代表、药剂科主任与医药代表分别签订了《药品购销廉洁自律双向承诺书》，从源头上杜绝收受回扣、红包，开单提成等不正之风，为药品购销与使用创造了良好的环境。同时，继续采取多种措施控制医院药品的使用，减少药品用量。

（3）修订医德医风奖惩制度。针对卫生部提出的八项行业纪律，结合医院实际，重新修订《医德医风考评细则》、《行风建设责任追究制》、《病人投诉处理制度》、《医患沟通制度》、《离岗学习制度》等，增强制度的时效性和可操作性。

（4）认真学习和严格贯彻落实“八不准”。重新以医院正式文件的形式下发执行“八不准”的工作计划和医院贯彻落实“八不准”的规范的、具体的措施。2005年11月14日下午，我院召开落实卫生部“八不准”要求专题会议，动员全院职工重新学习卫生部的“八不准”的具体内容和医院的措施。

（5）重视群众意见，及时整改突出问题。督促各科室负责人重视病人意见，对来自《医德医风》简报、意见箱、来信来访等渠道反映的病人意见和建议，提得对、属实的要及时整改。医德医风监督小组结合病人满意度对各科的整改情况进行考核，考核情况与当月医德医风考评分值挂勾。

（6）进一步做好接待病人投诉的处理工作。按照《医院病人投诉处理制度》和部门职责，严格执行首接负责制和归口处理制。医德医风管理办公室（行风投诉）、医务部（医疗投诉）、财务办公室（医疗收费投诉）、门诊办公室（门诊病人投诉）、医院办公室（综合类投诉）等职能部门，按《信访条例》完善投诉记录、处理和回复制度，指定人员负责。能做到以《信访条例》为指导，正确对待病人的投诉，及时给予解决和答复病人投诉的问题，病人对处理结果满意，医患关系较为和谐。全院病人综合满意度每月均保持在95以上。

（7）职工的职业道德得到了加强和医院行业作风建设取得明显成效。2005年我院共收到表扬信、感谢信926件，锦旗、牌匾58面，全年发放病人问卷调查表17160份，调查内容包括技术水平、服务态度、医院环境、后勤保障等26项，从对病人的问卷调查显示，2005年我院无收受、暗示或索要病人“红包”现象，病人综合满意度达96，取得了新的成效。

三、总结阶段

从2006年2月至今，是我院“医院管理年”活动的总结阶段。我院“医院管理年”活动领导小组采取定期或不定期检查的形式对我院开展“医院管理年”活动情况进行检查验收，在院内进行总结。同时，医院还成立了“医院管理年”活动验收检查工作领导小组，组织院内专家模拟卫生部、卫生厅的7个检查小组，以“医院管理年活动评价办法与评价标准”为依据开展院内的考评，各个检查小组针对检查中发现的问题，逐条、逐款地落实责任，专门召开有全体中层干部参加的院内情况通报会，并指定专门人员检查各个部门的落实情况，达到发现问题并能及时整改的效果。

四、我院在“医院管理年”活动中取得的成效

在“医院管理年”活动中，通过我院的自查、卫生部的督查，我院针对发现的问题能及时作出有效的整改。到目前为止，我院的各项工作已基本实现了“医院管理年”活动提出的六大目标：医疗质量有了明显的提高；服务流程得到了优化，就诊环境明显改善，病人就医更为方便；全体医务人员的服务意识得到了加强，服务态度明显改善，医护人员能耐心、细心地解答患者的问题，医患沟通机制良好，医患关系更为融洽；财务管理更为规范，医疗成本得到了控制，医药费用较为合理，医药费用有所降低；全院职工的职业道德得到了加强，医院的行业作风建设取得了明显成效。

五、仍然存在的不足

尽管我院在“医院管理年”活动中取得了一定的成绩，但是我们在一些具体工作中仍然存在不足之处，离“医院管理年活动评价办法和评价标准”的要求还有一定的差距，主要表现在：

（一）职工对“三基三严”的认识、培训、应用还有待强化，仍需继续采取深化、细化的措施，落实到位；

（二）由于历史的原因，门诊诊室少，总体医疗环境较差，给病人就诊和医务人员的工作带来诸多不便；

（三）还需要进一步教育医务人员强化宗旨意识，淡化市场倾向，向一切为病人服务的角色转换；

（四）财务管理、成本控制、收入分配等还有待进一步深化、细化，以达到进一步提高经济管理水平，依法规范经济活动，控制医疗成本，管好财，理好财。

六、下一步的工作设想及安排

医院管理年活动开展近一年来，我们思想受到了教育，也取得了初步成效，日益认识到开展管理年活动的重要性和必要性，增强了我们进一步搞好管理年活动的决心和信心。同时，我们也深深的体会到医院管理年活动是促进医院提高管理质量和水平的一项长期战略任务，我们将在下一步工作中，不断总结经验，探索新的方法，进一步建立长效机制，切实做到“向管理要质量，向管理要秩序，向管理要人才，向管理要纪律，向管理要效率，向管理要效益”。具体设想及安排如下：

1、进一步完善我院的各项规章制度，尤其是完善考核奖惩条例，努力提高各项规章制度的可操作性，在我院形成一种以制度管人的良性机制；

2、加强对外的交流，学习外院的先进管理经验，取“他人之长”“补己之短”。医院将有计划、有目的组织医院管理层到区内外在医院管理方面有成功经验的医院进行参观、学习。

3、加强对领导干部（包括全院中层干部）的行政管理能力的培训，努力建设一支纪律严明、作风过硬、业务精湛、讲求效率、亲近职工患者的管理队伍。我院拟在今年年中及年终举行科室主任、护士长培训班，具体培训内容正在酝酿当中，中层干部的培训将成为我院的一项常抓不懈的工作。

4、创造良好的医院文化，把人文管理渗透到医疗服务的全过程。我院将逐步完善医院环境宾馆化、医疗行为规范化、行风建设制度化、优质服务全程化，从“首问责任制”开始，把人文管理渗透到医疗服务的全过程。

我们诚恳地期盼各位领导、各位专家指出我们的不足和缺点，促使我们把管理年活动做好，做扎实。我们有决心、有信心通过医院管理年活动，全面提升医院的管理水平，使我院成为一所名副其实的“南疆医学名院”。

第五篇：医院管理年活动汇报

医院管理年活动汇报

为提高医疗质量，保证医疗安全，降低医疗费用，构建和谐医患关系，努力缓解群众“看病难、看病贵”问题，我院按照保定市局关于开展医院管理年活动的总体部署，坚持把突出公益性质、追求社会效益、维护群众利益放在首位，以医疗质量和医疗安全为核心，以人民满意为目标，以建立医院管理和评价的长效机制为重点，在全院各科深入开展了医院管理年活动，有力地促进了医院管理水平和医疗服务质量的提高。现将有关情况报告如下：

（一）明确工作目标，大力开展创建人民满意医院活动。医院高度重视医院管理年活动，党总支书记、院长陈树人亲自召集有关人员研究部署，统一认识，确立了以创建人民满意医院为目标，全面落实医院管理年活动要求的工作思路，并紧紧围绕这个思路，在医院深入开展了“一年”（医院管理年）、“一式”（弘扬白求恩精神，做白求恩式的医务工作者）、“一创建”（创建人民满意医院）的“三个一”活动。

1、制定工作标准，规范医院管理。组织制定了《医院管理年实施方案》，内容涵盖医疗质量和医疗安全、服务流程和就医环境、服务方式和医患沟通等内容。反映了“以提高医疗服务质量为主题”的具体内涵，体现了“以病人为中心”的工作要求。

2、加强组织领导，深入动员发动。成立了由院长任组长，副院长为副组长，相关职能科室主任为成员参加的医院管理年和创建人民

满意医院活动领导小组。及时做好政策宣传、经验交流、工作部署，为医院管理年活动的顺利开展打下了基础。

3、突出工作重点，加强整改提高。以“质量、安全、服务、费用”为重点，指导各科认真查找问题和不足，从完善规章制度、提高人员素质、完善服务措施、加强监督检查等方面，采取针对性措施加以改进。一是严格规范执业行为。认真落实《执业医师法》、《护士管理办法》等医疗卫生管理法律、法规和规章，突出抓好卫生技术人员资格准入和新技术、新业务准入管理，狠抓“三基三严”，切实规范医疗行为。二是狠抓医疗质量管理。重点完善院科两级质量管理组织，健全质量评价体系，落实质量与安全责任制和责任追究制；认真落实人员岗位责任制和技术规范，特别是临床医疗护理诊疗常规和体现医疗质量与医疗安全的13项核心制度；狠抓各科室的持续质量管理和改进。三是不断改进医疗服务。以方便群众、服务患者为目的，认真查找就医环境、服务流程、服务措施等方面的不足，缩短挂号、划价、收费、取药等窗口的等候时间和各项临床检验、检查出具结果的时间；充分尊重患者的隐私权、知情权、选择权，加强就诊信息、医疗费用等医务信息公开；增加导医、咨询等服务“窗口”，积极提供热心、周到、细致的服务，营造整洁、舒适、便捷的就医环境，切实方便群众就医，努力构建和谐的医患关系。四是建立畅通、高效的院前急救—院内急诊“绿色通道”。我院设定为全县唯一院前急救单位，对需要院前急救的患者及时出诊，现场救护、转运监护。医院急诊对急危重症患者抢救迅速、规范，有保障患者先救治后付费的制度。

急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，能够满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。五是病人安全目标。制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。提高用药安全。建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生。鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。六是实行单病种质量控制。急性心肌梗死；心力衰竭；缺血性脑梗死。七是合理使用抗菌药物。医院根据《卫生部关于施行<抗菌药物临床应用指导原则>的通知》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》制定相应制度，并认真组织实施。医院认真落实处方点评制度，通过处方点评，促进医师临床合理应用抗菌药物。八是对医院急诊科青年医师基本技能岗位训练和竞赛。医院制定《医务人员基本技能岗位训练和竞赛活

动方案》。按照保定市卫生局下发的《2010年保定市医务人员基本技能岗位训练和竞赛活动方案》要求，以规范医疗行为、强化服务技能、改善服务态度、加强医患沟通为重点，在全院大力兴起强基础、练技术、抓服务的岗位练兵热潮，进一步增强全市医务人员履行岗位职责的能力，为保障人民群众的健康安全提供安全可靠的医疗服务保障。九是严格医疗技术准入管理。明确临床新技术、新业务准入的标准和程序，建立医疗技术准人评估专家库和登记备案制度，规范医疗机构技术准入，保证医疗安全。确定各级各类医院和各级医师的手术范围，推动手术分级管理工作规范、有序开展。十是开展病历书写质量评比活动。按照保定市局《2010年病历书写质量评比活动方案》要求，制定医院方案。每月组织各科主治医师及以下职称人员到病案室对全院病历进行检查。对提高病案甲级率起到了推动作用。同时通过病历检查工作可进一步提高医务人员的医疗文书书写知识，并对所发现的病历书写错误加以借鉴。

（二）加强监督考评，指导科室不断加强和改进管理及服务工作。为有效加强对各科的监管，确保各项管理要求和便民措施落实到位，采取各职能科室实地考评、社会满意度调查相结合的方法，建立对医院管理和服务的监督评价机制。

（三）坚持服务宗旨，努力在解决人民群众关心的实际问题上想办法、出实招“以人为本”是科学发展观的重要内容，落实到卫生系统，就是要坚持“以病人为中心”，做到“想病人之所想、急病人之所急、办

病人之所需”。在医院管理年活动中，医院着眼于为人民群众提供“优质、安全、便捷、价廉”的医疗服务，从政策、制度、措施等方面不断加强和改进管理和服务工作，以实际行动求得人民群众的放心和满意。医院推行部分检查结果通用互认。减少重复检查，降低医疗费用，方便群众就医。试行临床路径管理工作。

在取得成绩的同时，我们十分清醒地看到，与党和政府的要求、人民群众的期望相比，特别是与实现构建和谐社会首善之区的奋斗目标相比，当前的医院管理和医疗服务还存在不少差距，一是各科之间工作发展不够平衡，管理的水平和服务的质量参差不齐；二是医院管理的长效机制还需进一步巩固，保证医疗质量和医疗安全的措施需进一步加强，增加医患沟通的机制还需进一步完善；三是医院管理的实际效果还不够明显，特别是在如何降低医疗费用、减轻群众负上还需要拿出切实可行的措施。