省直医保门诊十四种特殊疾病诊断标准

第一篇：省直医保门诊十四种特殊疾病诊断标准

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省直医保门诊十四种特殊疾病诊断标准

一、重症冠心病

诊断范围界定在以下四型：

1、心绞痛型冠心病

2、心肌梗死型冠心病

3、缺血性心肌病型冠心病 4猝死型冠心病。

（一）心绞痛型冠心病

1、有典型症状和体征。（心绞痛严重程度分级3.4级，但仅供参考）

2、典型心电图或（排除其他因素的）心肌酶学改变。

3、冠脉造影：单支狭窄程度≥70%（左主干≥50%）；或两支以上狭窄均50%。

4、多层螺旋CT提示有明确冠状动脉狭窄。

具备1+2基本条件再加3或4任何一项符合诊断标准。

（二）陈旧心肌梗死（见后单列）

（三）缺血性心肌病型冠心病

1、心脏扩大

（排除其他疾病所致的心脏扩大，对有高血压、心绞痛病史者应重点考虑）。

2、心力衰竭3、4级。

3、心律失常（比较明显的心律失常，如出现短阵室速，24小时室早≥5000个）。1+2+3符合诊断标准。

（四）猝死型心脏病

有发病的确切证据，经抢救存活者。教育百科：http://

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二、陈旧性心肌梗死

1、具有典型急性心梗病史（心电图、酶学改变等）。

2、急性心梗后8周内仍见陈旧心梗心电图。

3、放射核素检查显示梗死后斑痕。

4、冠脉造影，见三支冠脉中任何一支完全阻塞。（具备1+2基本条件，再加3或4任何一项符合诊断标准。）

三、风心病

i.ii.心脏彩超诊断。

典型临床症状体征，心功能3级。

（联合瓣膜病或单个瓣口中等程度的狭窄及关闭不全）。1+2符合诊断标准。

四、高血压合并症

原则界定在按原发性高血压危险度的分层，属极高危险组。（1）血压水平（持续）3级（收缩压≥180mmhg/,舒张压≥110mmhg/。（2）高血压的1～2级伴靶器官损害。要求：靶器官损害：心脏疾病（左心室肥大，心绞痛、心肌梗死，即往接受冠状动脉旁路手术、心力衰竭）；脑血管疾病（脑卒中或短暂性脑缺血发作、脑梗塞的头部CT检查结果）；肾脏疾病（蛋白尿或 血肌酶升高）；周围动脉疾病；高血压视网膜病变（≥3级）。具备上述任何一条均符合诊断标准。

五、肺原性心脏病 教育百科：http://

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原则界定在肺、心功能代偿期（包括缓解期）。

1、即往有慢性支气管炎、支气管哮喘或肺结核病史。

2、咳嗽、咳痰或喘息。

3、肺气肿体征、或伴肺内水泡音。

4、胸片显示慢性支气管炎或肺气肿表现、右心室增大、右下肺动脉干增宽等改变。

5、心电图显示电轴右偏、顺时针向转位、肺性p波等。

6、血气分析显示：动脉血氧饱和度下降，二氧化碳分压增高；肺原性心脏病肺心功能代偿。

六、肝硬化

1、具有乙肝、丙肝或其他慢性肝病等能引起肝硬化的病因。

2、门静脉高压症（脾大、腹水、侧支循环的建立，如食道和胃底静脉曲张等）。

3、肝功能（化验单）改变（相关酶学，白、球蛋白、胆红素）。

4、血液常规检查。

5、彩色B超（肝、脾、门、脾静脉数值）。

6、CT或MRI证明有肝硬化。

7、有因肝硬化脾切除史或肝穿病理证实。

（其中2、4、5、7、为可参照的硬性指标）。

七、脑梗塞 教育百科：http://

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1、指颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支的完全卒中，患者表现为病灶对侧完全性偏瘫，偏身感觉障碍及向病灶对侧的凝视麻痹，可有头疼和意识障碍，呈进行性加重。

2、大面积脑梗塞经积极抢救治疗留有偏瘫、偏身感觉障碍或偏盲、言语障碍。

3、脑梗塞伴有明确功能障碍

（大面积脑梗塞指梗塞面积超过4C㎡,或超过一个脑叶）。

八、脑出血

1、有脑出血病史。

2、恢复期指脑出血后2个月至数年，临床表现可有偏瘫、偏身感觉障碍、言语障碍、继发性癫痫等。

九、糖尿病合并症

原则界定在糖尿病伴慢性并发症。

（一）糖尿病合并血管病变。

大血管病变已有其他专病涵概，可不在此范围。重点放在对微血管病变的认定。

1、达到糖尿病肾病4期（临床肾病）。

（参考症状与体征：高血压、浮肿、低蛋白血症、贫血。尿蛋白定性阳性、管型尿）。

2、糖尿病视网膜病变达到2级（含2级）以上糖尿病眼底表现。教育百科：http://

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具备1、2任何一条均可诊断。

（二）糖尿病合并神经病变。

1、伴肢端感觉异常。

2、肌电示感觉，运动神经传导速度减慢。

具备1+2可做诊断。（对排尿障碍、尿潴留、残余尿等症状仅供参考）。

（三）糖尿病合并较严重的慢性感染或消耗性疾病。能够做出明确诊断的肺结核（非稳定期），糖尿病足，恶性肿瘤等。

十、慢性再生障碍性贫血

在已确诊为“慢性再生障碍性贫血”基础上，须具备（1）临床症状与体征，感染轻、出血轻、贫血轻。（2）实验室—血常规 中性粒细胞数≥1.5*109/L

血红蛋白≥80g/L 血小板≥50*109/L

十一、精神分裂症

（1）体征

1、反复出现的言语性幻听。明显的思维松驰，言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏。

2、思维被插入，被撤走，被播散，思维中断，或强制性思维。

3、或被动、被控制，或被洞悉体验。

4、原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想。

5、思维逻辑倒错，病理性象征性思维，或词语新做。教育百科：http://

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6、情感倒错，或明显的情感淡漠。

7、紧张综合征，怪异行为，或愚蠢行为。

8、明显的意志减退或缺乏。

9、行为退缩，生活自理差。同时具备4条以上。

（二）病程

1、满三年以上（含三年）精神病史，出具有精神专科医院住院三个月以上或累计住院二次以上病历。

2、无病历者，需要提供相关诊断检查资料，并经哈尔滨市第一专科医院会诊小组出具会诊诊断。

需同时符合（一）

（二）条。

十二、系统性红斑狼疮（SLE）

1、原因不明低热，关节酸痛（关节炎）乏力

2、皮肤损害：面部碟形红斑、盘状红斑、指趾上斑点状瘀斑及萎缩

3、口腔或唇见溃疡、糜烂

4、光敏现象

5、多系统受累，如：

①肾脏损害，肾炎及肾病综合征表现 ②浆膜炎（胸膜炎或心包炎）

③神经系统改变，各种神经症状，情感障碍（幻觉、抑郁）狼疮脑病表现（癫痫发作„）教育百科：http://

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④食欲不振、肝肿大、肝功能异常

6、血液异常、白细胞减少、血小板减少、贫血、血沉加快

7、尿蛋白阳性（++以上），或管型尿

8、免疫学异常 ①抗核抗体阳性

②血清中可检出各种自身抗体，如：抗单链dsDNA抗体（+）、抗双链dsDNA抗体（+）、抗Sm抗体（+）、抗RNP抗体（+）、抗SSA/RO抗体（+）、抗SSB/La抗体（+）等。

至少符合上述8项指标中的4项可确立诊断。但应注意有时SLE，也可和其他几种结缔组织病并存。

十三、癫痫

癫痫应涵盖原因不明的特发性癫痫，和因脑病内各种明确病变或损伤所致的症状性癫痫。诊断依据：

1、有可靠目击者提供的详细发作过程和表现。

2、脑电图（EEG）或视频脑电图（Video-EEG）见尖波、棘波、尖—慢波或棘—慢波等痫样放电表现。

3、癫痫病史»1年。

4、可见某些脑结构异常或病变（外伤后、囊虫）。

5、需排除某些疾病引起的癫痫症状发作（脑病、脑炎、低血糖、低血钙、药物中毒等）。

符合上述1、2、3条可以诊断。4和5为参考条件。教育百科：http://

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十四、帕金森病（PD）

一、主要标准：

1、四项主征----①静止性震颤；②肌强直；③运动迟缓；④姿势步态障碍。

至少具备上述4项中的两项且①、②项中必须具其一。

2、病史»1年

二、次要指标：

1、中老年发病，缓慢进行。

2、左旋多巴治疗有效。

3、患者无眼外肌麻痹、小脑体征、体位低血压、锥体系损害和肌萎缩。

符合上述两项主要标准和三项次要指标中的两项就可以诊断，但要注意次要指标中第三项要求。

黑龙江省社会医疗保险局审核监督处

第二篇：直医保门诊十种特殊疾病诊断标准

省直医保门诊十四种特殊疾病诊断标准

一、重症冠心病

诊断范围界定在以下四型：

1、心绞痛型冠心病

2、心肌梗死型冠心病

3、缺血性心肌病型冠心病 4猝死型冠心病。

（一）心绞痛型冠心病

1、有典型症状和体征。（心绞痛严重程度分级3.4级，但仅供参考）

2、典型心电图或（排除其他因素的）心肌酶学改变。

3、冠脉造影：单支狭窄程度≥70%（左主干≥50%）；或两支以上狭窄均50%。

4、多层螺旋CT提示有明确冠状动脉狭窄。

具备1+2基本条件再加3或4任何一项符合诊断标准。

（二）陈旧心肌梗死（见后单列）

（三）缺血性心肌病型冠心病

1、心脏扩大（排除其他疾病所致的心脏扩大，对有高血压、心绞痛病史者应重点考虑）。

2、心力衰竭3、4级。

3、心律失常（比较明显的心律失常，如出现短阵室速，24小时室早≥5000个）。1+2+3符合诊断标准。

（四）猝死型心脏病

有发病的确切证据，经抢救存活者。

二、陈旧性心肌梗死

1、具有典型急性心梗病史（心电图、酶学改变等）。

2、急性心梗后8周内仍见陈旧心梗心电图。

3、放射核素检查显示梗死后斑痕。

4、冠脉造影，见三支冠脉中任何一支完全阻塞。

（具备1+2基本条件，再加3或4任何一项符合诊断标准。）

三、风心病

i.ii.心脏彩超诊断。

典型临床症状体征，心功能3级。

（联合瓣膜病或单个瓣口中等程度的狭窄及关闭不全）。1+2符合诊断标准。

四、高血压合并症

原则界定在按原发性高血压危险度的分层，属极高危险组。（1）血压水平（持续）3级（收缩压≥180mmhg/,舒张压≥110mmhg/。（2）高血压的1～2级伴靶器官损害。

要求：靶器官损害：心脏疾病（左心室肥大，心绞痛、心肌梗死，即往接受冠状动脉旁路手术、心力衰竭）；脑血管疾病（脑卒中或短暂性脑缺血发作、脑梗塞的头部CT检查结果）；肾脏疾病（蛋白尿或 血肌酶升高）；周围动脉疾病；高血压视网膜病变（≥3级）。具备上述任何一条均符合诊断标准。

五、肺原性心脏病

原则界定在肺、心功能代偿期（包括缓解期）。

1、即往有慢性支气管炎、支气管哮喘或肺结核病史。

2、咳嗽、咳痰或喘息。

3、肺气肿体征、或伴肺内水泡音。

4、胸片显示慢性支气管炎或肺气肿表现、右心室增大、右下肺动脉干增宽等改变。

5、心电图显示电轴右偏、顺时针向转位、肺性p波等。

6、血气分析显示：动脉血氧饱和度下降，二氧化碳分压增高；肺原性心脏病肺心功能代偿。

六、肝硬化

1、具有乙肝、丙肝或其他慢性肝病等能引起肝硬化的病因。

2、门静脉高压症（脾大、腹水、侧支循环的建立，如食道和胃底静脉曲张等）。

3、肝功能（化验单）改变（相关酶学，白、球蛋白、胆红素）。

4、血液常规检查。

5、彩色B超（肝、脾、门、脾静脉数值）。

6、CT或MRI证明有肝硬化。

7、有因肝硬化脾切除史或肝穿病理证实。

（其中2、4、5、7、为可参照的硬性指标）。

七、脑梗塞

1、指颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支的完全卒中，患者表现为病灶对侧完全性偏瘫，偏身感觉障碍及向病灶对侧的凝视麻痹，可有头疼和意识障碍，呈进行性加重。

2、大面积脑梗塞经积极抢救治疗留有偏瘫、偏身感觉障碍或偏盲、言语障碍。

3、脑梗塞伴有明确功能障碍

（大面积脑梗塞指梗塞面积超过4C㎡,或超过一个脑叶）。

八、脑出血

1、有脑出血病史。

2、恢复期指脑出血后2个月至数年，临床表现可有偏瘫、偏身感觉障碍、言语障碍、继发性癫痫等。

九、糖尿病合并症

原则界定在糖尿病伴慢性并发症。

（一）糖尿病合并血管病变。

大血管病变已有其他专病涵概，可不在此范围。重点放在对微血管病变的认定。

1、达到糖尿病肾病4期（临床肾病）。

（参考症状与体征：高血压、浮肿、低蛋白血症、贫血。尿蛋白定性阳性、管型尿）。

2、糖尿病视网膜病变达到2级（含2级）以上糖尿病眼底表现。具备1、2任何一条均可诊断。

（二）糖尿病合并神经病变。

1、伴肢端感觉异常。

2、肌电示感觉，运动神经传导速度减慢。

具备1+2可做诊断。（对排尿障碍、尿潴留、残余尿等症状仅供参考）。

（三）糖尿病合并较严重的慢性感染或消耗性疾病。能够做出明确诊断的肺结核（非稳定期），糖尿病足，恶性肿瘤等。

十、慢性再生障碍性贫血

在已确诊为“慢性再生障碍性贫血”基础上，须具备

（1）临床症状与体征，感染轻、出血轻、贫血轻。（2）实验室—血常规 中性粒细胞数≥1.5*109/L

血红蛋白≥80g/L 血小板≥50*109/L

十一、精神分裂症

（一）体征

1、反复出现的言语性幻听。明显的思维松驰，言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏。

2、思维被插入，被撤走，被播散，思维中断，或强制性思维。

3、或被动、被控制，或被洞悉体验。

4、原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想。

5、思维逻辑倒错，病理性象征性思维，或词语新做。

6、情感倒错，或明显的情感淡漠。

7、紧张综合征，怪异行为，或愚蠢行为。

8、明显的意志减退或缺乏。

9、行为退缩，生活自理差。同时具备4条以上。

（二）病程

1、满三年以上（含三年）精神病史，出具有精神专科医院住院三个月以上或累计住院二次以上病历。

2、无病历者，需要提供相关诊断检查资料，并经哈尔滨市第一专科医院会诊小组出具会诊诊断。

需同时符合（一）

（二）条。

黑龙江省社会医疗保险局审核监督处

二○○三年四月二十二日

第三篇：门诊特殊慢性病及认定标准

门诊特殊慢性病及认定标准

门诊特殊慢性病种类

十八种病种种类

（1）糖尿病

（2）尿毒症血液透析

（3）脑血管意外后遗症长期卧床，假性球麻痹

（4）癌症放、化疗

（5）原发性高血压病2-3期

（6）冠心病

（7）帕金森氏病

（8）器官或组织移植术后用抗排斥反应药

（9）系统性红斑狼疮

（10）慢性再生障碍性贫血

（11）精神分裂症

（12）肺结核病

（13）慢性活动性肝炎

（14）支气管哮喘

（15）慢性支气管炎

（16）股骨头坏死

（17）痛风

（18）艾滋病

第四篇：昌乐28种特殊慢性病纳入医保门诊范围

昌乐28种特殊慢性病纳入医保门诊范围

来源：昌乐传媒网 时间：2014-12-27 8:12:40 作者：孙东东 刘伟 通讯员 肖剑 点击量：358

昌乐传媒网讯(记者孙东东 刘伟 通讯员 肖剑)12月26日，记者从县人社局社保中心获悉，自

201

5年月

1日起，昌乐县将实施统一的居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法。

门诊特殊慢性病是指病情较重、常年用药、符合住院治疗指征、但可以在门诊实施治疗的疾病。参加居民基本医疗保险的人员发生规定范围内的28种特殊慢性病病种的医疗费用，由居民医保统筹金按比例报销。

经鉴定为门诊特殊慢性病的，由县级社会保险经办机构制发统一的《潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病诊疗证》、《潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病专用病历》和《潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病专用处方》。自发证之日起，参保人员在有效期内可享受相应门诊特殊慢性病医疗待遇。

潍坊市一(含社区卫生服务中心、站)、二、三级居民基本医疗保险定点医疗机构，均可作为门诊特殊慢性病定点医疗机构，医疗为每年1月1日至12月31日。

参保人员可自主选择一家门诊特殊慢性病定点医疗机构作为本人就诊的定点医疗机构，在其他医疗机构发生的门诊费用不予报销。参保人员到定点医疗机构门诊就诊时，须携带社保卡、诊疗证、身份证等有效证件办理联网就医手续。医疗终结后，参保人员与医疗机构只结算个人自负部分，其余费用由负责结算管理的社会保险经办机构与医疗机构定期结算。

门诊特殊慢性病根据病种设定不同的最高支付限额、有效期和定点医疗机构。医疗内参保人员发生的政策范围内医疗费用，起付标准按病人选择定点医疗机构的住院起付标准执行，也就是在一、二、三级定点医疗机构起付标准分别是200元、600元、900元，患多种疾病的，合并执行一个最高起付标准。超过起付标准的部分，按一档缴费的，支付比例为60%;按二档缴费的，支付比例为70%。

该办法的实施，将进一步完善我县居民基本医疗保险制度，减轻门诊特殊慢性病患者医疗费用负担，逐步提高居民基本医疗保障水平。

新闻链接：

2015年我县居民医疗保险门诊特殊慢性病病种确定为28种，分别是：恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植抗排异、慢性再生障碍性贫血、血友病、高血压3期(合并心、肾、脑、眼并发症)、Ⅰ型糖尿病、Ⅱ型糖尿病、活动性肺结核、结核性胸膜炎、慢性活动性肝炎(丙肝除外)、支气管哮喘、脑出血(脑梗塞)恢复期(一年内)、银屑病、冠心病(心功能3级)、慢性阻塞性肺气肿、类风湿性关节炎(活动期)、慢性肾功能衰竭(氮质血症、肾衰竭期)、重症肌无力、重度精神病药物治疗、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、垂体瘤(催乳素瘤)、帕金森氏病、癫痫、风湿热、肝硬化、慢性丙型病毒性肝。

第五篇：河北省省直职工医疗保险门诊慢性病、特殊疾病医疗管理暂行办法

河北省省直职工医疗保险门诊慢性病、特殊疾病医疗管理暂行办法

第一条 为保障参保人员基本医疗，规范省本级基本医疗保险门诊慢性病、特殊疾病管理，根据《河北省省直城镇职工基本医疗保险实施细则》、《河北省省直国家公务员医疗补助暂行办法》、《河北省省直职工补充医疗保险暂行办法》（冀政办〔2001〕2号）有关规定，制定本管理办法。

第二条 本办法所指的门诊慢性病是指病程长，病情迁延不愈，经医疗专家评审，省医保中心核准，需长期门诊口服药物治疗的一些慢性疾病。特殊疾病是指规定的几种重大疾病需要门诊治疗，按住院统筹基金支付，经医疗专家认定，省医保中心核准的疾病。

第三条 门诊慢性病、特殊疾病的参保人员，依据其参加的险种和所患的疾病，分别享受相应的医保政策待遇。

1、所有参保人员，患有血友病、恶性肿瘤放化疗的、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植术后抗排异治疗的，按病种享受相应的门诊特殊疾病政策待遇（以下简称三类特殊疾病）。

2、参加省直企业补充保险并缴纳4%保险费的参保人员，患有以下九种疾病的，按病种享受相应的门诊9类（种）病政策待遇（以下简称9类（种）慢性病）。

9类（种）慢性病是指:恶性肿瘤疾病放化疗、尿毒症透析、符合医疗保险有关政策的器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、脑血管病后遗症神经功能缺损、心肌梗塞、慢性中、重度症病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病、高血压Ⅲ级高危及高危以上、活动性结核病。

3、参加省直公务员医疗补助并缴纳补助保险费的参保人员和参加省直企业补充医疗保险并缴纳10%保险费的参保人员，患有以下几种疾病的，按病种享受相应的门诊慢性病政策待遇（以下简称37种慢性病）。

37种慢性病是指：恶性肿瘤、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、支气管哮喘、慢性心功能衰竭、慢性房颤、高血压病、冠心病、心肌病（原发性）、消化性溃疡、慢性肝炎、肝硬化、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合征、血小板减少性紫癜、甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症、糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性硬皮病、类风湿性关节炎（严重）、脑血管病、多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病、重症肌无力、精神分裂症、结核、股骨头坏死、慢性骨髓炎、血友病。

第四条 门诊慢性病、特殊疾病的申报与认定

（一）三类特殊疾病的申报与认定，每月组织一次，按照以下程序办理：

1、初诊：患有三类特殊疾病参保人员，携带《省直三类特殊疾病人员门诊就医申报认定表》、原发病历资料、近期病史资料、相关检查报告等到本人所选定的慢性病门诊定点医疗机构，由相关专业副主任及以上医师初诊，并填写申报表。

2、申报：申报时间为每年1月—11月的16日—18日、12月的1—5日（如遇公休日、节假日不顺延）参保单位将申报资料按病种分类装袋，统一报送省医保中心。

3、评审：由省医保中心组织相关专家进行评审认定，次月1—5日出具鉴定结果，同时退还资料。(特殊情况需组织专家组研究认定的，认定时间延续）。

（二）37种和9类（种）慢性病的申报与认定，每年组织两次，按照以下程序办理：

1、报名：上半年于3月16—20日，下半年于8月16—20日，由参保单位统一将本单位慢性病人员花名册一式两份报送省医保中心，同时领取慢性病体检安排通知单（如遇公休日、节假日顺延）。

慢性病体检：上半年于3月26日—30日，下半年于9月27日—30日，报名单位必须到指定的医疗机构依据所报慢性病规定的检查项目进行体检，体检时各单位必须指派专人组织带队，慢性病体检人员要携带本人医保证件。异地人员及因病住院未能参加体检者，参保单位应在报送材料时出具相关证明材料，报省医保中心审查核实。

3、初诊：患有37种和9类（种）慢性病参保人员，携带《享受省直9类（种）疾病待遇申请表》、《享受省直37种慢性病待遇申请表》；省医保中心指定的医疗体检机构出具的体检报告（限本次）及相关病史资料到省医保中心指定的定点医疗机构的指定医师初诊，并填写申报表。

4、申报：上半年于4月16日—20日，下半年于8月16日—20日，参保单位将申报资料按病种分类装袋，由单位人事部门初审盖章后，按规定时间统一报送省医保中心。

5、评审：省医保中心组织相关临床医学专家进行评审认定。

6、检查费用：申请享受37种慢性病、9类（种）慢性病政策人员，申报前的疾病检查费用由个人现金垫付，被确定为享受慢性病政策资格后，按慢性病规定报销；未被确定为慢性病的，其相关检查费用自行负担。

第五条 门诊慢性病、特殊疾病人员申报认定须提供的资料：

1、三类病人员提供《省直三类人员门诊就医申报认定表》（参保单位人事部门盖章）； 2、37种和9类（种）慢性病提供《享受省直9类（种）疾病待遇申请表》、《享受省直37种慢性病待遇申请表》；省医保中心指定的医疗体检机构出具的体检报告（限本次）；

3、原发病史资料；

4、近期病史资料（病历本、相关检查、化验、超声检查报告单，心电图、MRI片、X光片、CT片等）；

5、其他有关资料。

第六条 具备慢性病、特殊疾病初诊资格的定点医疗机构为：河北省人民医院、河北医科大学第二医院、河北医科大学第三医院、河北医科大学第四医院；活动性肺结核病由河北省胸科医院核准；精神分裂症由河北医科大学第一医院核准。

第七条 定点医疗机构须安排副主任及以上医师承担初诊任务，初诊医师须认真核实患者的检查报告等相关资料，经初步诊断，填写《享受省直37种慢性病待遇申请表》《享受省直9类（种）慢性病待遇申请表》、《省直三类人员门诊就医申报认定表》中相关内容，所在医疗机构医保办审核盖章。

第八条 门诊慢性病、特殊疾病人员定点医疗机构的选择。

三类病人员须在省医保中心指定的慢性病定点医疗机构中选定一所做为本人的门诊定点；37种和9类（种）慢性病门诊就医、购药，可在省医保中心指定的慢性病定点医疗机构中选定两所做为个人门诊定点。

在定点门诊之外医疗机构及药店发生的门诊医疗费用（除急诊抢救情况外）不予报销。

第九条 接诊医师要在“门诊病历”中详细记录患者的病情及诊疗经过，包括时间、医院、科别、病人病史、体征、检查、诊断、治疗、用药、医师签名等情况，诊断和治疗相吻合，处方给药和病历记载相一致。

第十条 门诊慢性病、特殊疾病人员用药必须与所持相应证件病种相符，每次购药不得超过15日用量，中草药不超过7日剂量，特殊情况需报省医保中心审批；单病种常规用药门诊处方不得超过3种，超4种及其以上者，其发生的药品费用不予支付。

第十一条 三类特殊病人员门诊治疗及待遇支付。

（一）三类特殊疾病门诊治疗是指恶性肿瘤放化疗及同期检查、肾功能不全透析治疗只限门诊透析治疗和透析时用药、器官移植术后抗排异限抗排异用药及相关检查化验。

（二）三类特殊疾病人员门诊治疗，须到本人选择的定点医疗机构门诊治疗（一种病限定一所），发生的门诊医疗费全额现金结算（本地须划卡票据），由单位统一到省医保中心审核报销。

（三）内第一次报销，以本人门诊治疗定点医疗机构级别计算起付标准，以后不再支付起付标准，但费用累计纳入本人医疗保险统筹基金支付额度，超过部分统筹基金不再支付。

第十二条 37种、9类（种）慢性病人员门诊就医。

37种、9类（种）慢性病人员，个人帐户用完后，仅限个人两所门诊定点医疗机构就医，才能享受医保待遇。在门诊定点医疗机构就医发生的医疗费用，使用IC卡直接结算，个人负担部分现金结算，统筹基金支付部分由定点医疗机构

第十三条 37种慢性病人员门诊医疗费用的待遇支付。

37种慢性病人员发生的门诊医疗费用，属于在职人员的，其个人帐户用完后，超过起付标准（400元）的部分，按个人负担10%、医疗补助统筹基金负担90%的比例审核支付；属于退休人员的，其个人帐户用完后，超过起付标准（200元）的部分，按个人负担7%、医疗补助统筹基金负担93%的比例审核支付。

（一）门诊发生的医疗费用，以IC卡上的记录为准。门诊发生的医疗费用，以IC卡上的记录为准，诊疗用药与本人证件记载的病种不相符部分，不予记账支付，发生的现金医疗费用不予报销。

（二）在职常驻外地和异地安置退休的门诊特殊疾病人员，门诊费用累计超过个人帐户金额与相应的起付标准之和部分，方可按比例审核支付与病种相符部分的医疗费用。

（三）37种慢性病门诊费用，按病种实施限额管理(详见附件一)。

第十四条 9类（种）慢性病人员门诊医疗费用的待遇支付。

9类（种）慢性病人员发生的门诊医疗费用，个人帐户用完后，超过起付标准（500元）部分，按比例由医疗保险统筹基金支付，500元以上至10000元的，补充医疗保险统筹基金负担50%；10000元以上至封顶线，补充医疗保险统筹基金负担60%。

（一）门诊发生的医疗费用，以IC卡上的记录为准，诊疗用药与本人证件记载的病种不相符部分，不予记账支付，发生的现金医疗费用不予报销。

（二）在职常驻外地和异地安置的人员，门诊费用累计超过个人帐户金额与起付标准（500元）之和后，方可按比例审核支付与病种相符部分的医疗费用。

（三）9类（种）慢性病门诊费用，按病种实施限额管理(详见附件二)。

第十五条 37慢性病、9类（种）慢性病复查

对享受门诊慢性病待遇人员，每两年开展一次门诊慢性病相关适应症项目复查，复查合格的复查费用按慢性病规定报销；复查不合格复查费用自行负担。

第十六条 门诊慢性病、特殊疾病人员报销医疗费用，须提供相应的慢性病及特殊疾病证、定点医疗机构票据原件、费用明细、病历、处方、相关检查报告等资料。

第十七条 门诊慢性病、特殊疾病人员，从认定发证之日起享受门诊特殊疾病人员政策待遇，按有关规定审核报销医疗费用，之前发生的门诊医疗费用不予报销。

第十八条 建立慢性病就医购药预警管理制度，强化网络监督，对超预警线人员诊疗及用药情况进行重点检查。凡违反医保规定超剂量、超标准、超范围就医购药发生的费用一律不予支付。

第十九条 享受慢性病政策人员和三类病人员就医时，必须卡、证一致，限本人使用，所持慢性病证不得转借他人，要严格按照医疗保险有关政策就医购药。如有违反，一经查实，通报单位对本人进行批评教育，省医保中心收回慢性病证，并追回全部基金支出，本人一年内不得享受慢性病待遇。对情节严重，构成犯罪的，要依法追究法律责任。

第二十条 承担省直慢性病人就医购药的定点医疗机构要严格执行国家、省直有关医疗保险政策，并接受省医保中心的监督检查，对发现有违规、弄虚作假造成基金损失的，要追回损失，年终考核扣减保证金，情节严重的取消其定点医疗资格。承担三类病门诊治疗的定点医疗机构，要对此类门诊治疗人员建立专门的门诊病历，要专病专用。并与其他普通病就医区分开使用，要建立省直医保三类疾病专门就医档案，对其病情进展和治疗情况进行登记留存，三类病症门诊治疗情况纳入定点医疗机构住院考核管理，采取同等级别医疗机构次均费用均值考核，超出均值部分在保证金中扣除。

对定点医疗机构医师建立医保处方权准入制度，监督检查中发现的违规处方，要追究当事医师的责任。首次发生的进行批评教育，屡次不改的停止其医保处方权、医疗服务权，对情节严重、影响恶劣构成犯罪的，移交司法部门依法追究其法律责任。

第二十一条 本暂行办法由省医保中心负责解释。