重庆市知识产权质押贷款贴息暂行办法

第一篇：重庆市知识产权质押贷款贴息暂行办法

重庆市科委、市财政局、市银监局、市知识产权局近日联合出台《重庆市知识产权质押贷款贴息暂行办法》。

第一章 总则

第一条 为支持科技型中小企业（以下简称科技企业）利用自有知识产权向银行金融机构融资，按照国家和我市有关法律法规和科技扶持政策，制定本办法。

第二条 本办法所称知识产权，是指科技企业合法拥有并受国家法律保护的发明专利权、实用新型专利权、外观设计专利权、软件著作权等。

第三条 本办法所称知识产权质押贷款，是指科技企业以知识产权出质的形式向银行金融机构申请贷款，包括直接质押贷款和间接质押贷款两种形式。

直接质押贷款，是指科技企业通过知识产权出质，直接向银行金融机构申请贷款。

间接质押贷款，是指科技企业通过知识产权出质和担保机构担保，向银行金融机构申请贷款。

第四条 市财政每年在市级应用技术研究与开发资金中安排知识产权质押贷款贴息资金（以下简称贴息资金），对符合条件的科技企业给予知识产权质押贷款利息补贴。

第二章 补贴对象和比例

第五条 科技企业申请贴息资金应同时满足以下条件：

（一）在重庆市内注册、具有独立企业法人资格、符合中小企业国家标准的非上市企业；

（二）科技企业产品(服务)属于《国家重点支持的高新技术领域》的范围：电子信息技术、生物与新医药技术、航空航天技术、新材料技术、高技术服务业、新能源及节能技术、资源与环境技术、高新技术改造传统产业；

（三）企业当年研究开发费(技术开发费)占企业总收入的3%以上；

（四）财务制度健全，管理规范，无不良信用记录；

（五）知识产权质押贷款已按期还本付息，且利息未享受过其他市级财政资金补贴。

第六条 根据市财政贴息资金年度预算总额、科技企业申报知识产权质押贷款贴息总额和科技企业出质的知识产权类型合理确定补贴比例，一般为科技企业实际获得的知识产权质押贷款金额按同期人民银行贷款基准利率计算利息的30-70%，但一家科技企业连续三年享受的贴息资金补贴总额不超过50万元。

第三章 备案、受理和审批 第七条 市科委负责从事知识产权质押贷款业务的银行金融机构、担保机构和知识产权评估等中介机构的备案工作，其中，银行金融机构还需在重庆银监局备案，备案名单在市科委网站对外公布。已备案的银行金融机构应按季度报告科技企业知识产权质押贷款和还款情况。

第八条 重庆生产力促进中心常年受理并与市知识产权局共同初审科技企业提交的贴息资金补贴材料（原件核对后退回），包括：

1．营业执照副本及复印件；

2．知识产权证书及质押登记手续原件及复印件；

3．知识产权质押合同和借款合同原件及复印件；

4．付息票据复印件加盖公章；

5．《重庆市知识产权质押贷款贴息申请表》。

第九条 市科委、市财政局每年两次集中审定科技企业贴息资金补贴金额。第一次在4月底前，集中审定上年度10-12月和当年1-3月的贴息资金补贴；第二次在10月底前集中审定当年4-9月的贴息资金补贴。审定结果分别于5月份和11月份在市科委门户网站上公示10个工作日。公示结束无异议，由市科委报市财政局拨付贴息资金。出现异议时，由市科委负责调查，并与市财政局重新审定，再进行公示。

第四章 监督与管理

第十条 贴息资金的使用接受市科委、市财政局的监督检查和市审计局的审计。

第十一条 科技企业申请贴息资金时所提交的材料必须真实有效，不得弄虚作假。市科委、市财政局对骗取财政资金的科技企业，将追回全部贴息资金、并永久取消其申请贴息资金和申报市级科技计划项目资格。构成犯罪的，移交司法机关处理。

第十二条 市科委每年向市财政局报送贴息资金使用效果评价报告。

第五章 表彰和奖励

第十三条 市科委、市财政局、重庆银监局、市知识产权局每年组织开展科技企业知识产权质押贷款工作的总结评比，对做出突出贡献的银行金融机构、担保机构和知识产权评估等中介机构给予表彰和奖励。

第六章 附则

第十四条 本办法由市科委、市财政局负责解释。第十五条 本办法自发布之日起施行。

《重庆市知识产权质押贷款贴息暂行办法》以重庆生产力促进中心和市知识产权局为依托，常年进行受理和初审贴息资金补贴材料，由市财政局每年在市级应用技术研究与开发资金中安排知识产权质押贷款贴息资金（以下简称贴息资金），对企业研发费(技术开发费)占企业总收入3%以上，且其产品（服务）属于国家重点支持的高新技术领域范围的科技型中小企业给予补贴。

补贴比例根据企业实际获得的知识产权质押贷款金额按同期人民银行贷款基准利率计息的30-70%确定，但同一企业连续3年享受补贴总额不超过50万元。贴息资金补贴金额接受市科委、市财政局的集中审定和监督检查。

此举将极大支持科技型中小企业利用自有知识产权向银行金融机构融资，促进金融资源与科技资源结合。

第二篇：海淀区知识产权质押贷款贴息管理办法(修订)

海淀区知识产权质押贷款贴息管理办法(修订)（海行规发[2009]9号 2009年3月23日修订）

第一章 总 则

第一条 为深入学习实践科学发展观，落实国务院《关于同意支持中关村科技园区建设国家自主创新示范区的批复》（国函〔2009〕28号），贯彻执行市政府《关于同 意加快建设中关村国家自主创新示范区核心区的批复》（京政函〔2009〕24号），根据区委、区政府《关于进一步促进高新技术产业发展的决定》（京海发 〔2009〕10号），帮助海淀区域内拥有自主知识产权的中小型高新技术企业及创新企业解决融资难问题，加速技术含量高、市场前景好的专利项目实施转化，提升企业品牌效应，鼓励著作权（版权）的开发与应用。决定对海淀区域内中小型高新技术企业及创新企业利用知识产权质押向银行获得的贷款进行贴息，制定本办 法。

第二条 享受本办法规定的知识产权质押贷款利息补贴的中小型高新技术企业及创新企业划分标准暂定为：企业资产总额为2亿元以下，且年销售额1亿元以下。第三条 海淀区知识产权质押贷款贴息资金（以下简称“贴息资金”）从海淀区科学技术委员会（区知识产权局）部门预算中列支，额度每年不超过1000万元。第四条 海淀区科学技术委员会（区知识产权局）是贴息资金的管理实施部门，负责贴息资金的使用和管理。

第五条 贴息资金的使用和管理严格遵守相关法律法规，坚持依法管理、科学评估、合理安排、择优资助的使用原则，接受审计等部门监督检查。

第二章 支持范围和方式

第六条 贴息资金用于支持获得知识产权质押贷款并按期正常还贷的在海淀区注册的中小型高新技术企业及创新企业的贷款利息补贴。

第七条 贴息资金用于补贴海淀区域内中小型高新技术企业及创新企业以发明专利权、实用新型专利权、商标专用权和著作权（版权）等知识产权质押方式向银行贷款所需的贷款利息。

第八条 企业从其他政府有关部门获得的知识产权质押贷款财政资金利息补贴超过应付利息总额50%的，不再给予本办法规定的知识产权质押贷款利息补贴。第九条 知识产权质押贷款贴息比例为企业应支付贷款利息额的50％，每个企业每年贴息额度不超过40万元。

第三章 项目申报和管理 第十条 海淀区科学技术委员会（区知识产权局）每年发布当年的贴息资金申报通知，明确项目申报具体要求。申报企业应按照每年发布的申报通知准备并提供相应的申请材料，并保证申请材料真实可靠。第十一条 申报单位条件

（一）海淀区域内注册、具有独立法人资格的中小型高新技术企业及创新企业，企业无不良信用记录。

（二）企业具有较强研发实力。

（三）企业知识产权工作机构健全、制度完善，配有专职知识产权工作人员，每年有相应的资金用于知识产权的创造、管理、运用和保护。

（四）企业财务状况良好。第十二条 申报项目条件

（一）项目的实施方案科学合理、实施内容明确、预期目标具体、经费预算合理，便于过程管理与考核。

（二）项目负责人应具有较高的学术水平和实施项目所需的相关经验、组织与管理协调能力。

（三）项目实施对提升企业科技创新能力、增强企业市场竞争力产生明显的推动作用。

（四）项目符合国家产业政策，且具有潜在的经济效益，用于质押的知识产权需权属清晰、法律状态明确。

（五）作为质押物的知识产权限为合法有效的发明专利权、实用新型专利权、商标专用权和著作权（版权）等知识产权中的一种或几种。

第 十三条 申请知识产权质押贷款贴息的企业，在知识产权质押贷款协议签订后30个工作日之内，须向海淀区科学技术委员会（区知识产权局）备案。备案程序为：登陆海淀 区科学技术委员会网站www.xiexiebang.com→下载填报海淀区知识产权质押贷款贴息备案表→网上提交备案表。第十四条 办理程序及申报材料要求

（一）办理程序：

企业登陆海淀区科学技术委员会网站下载填报海淀区知识产权质押贷款贴息项目申报书→区科学技术委员会（区知识产权局）经评审确定补贴企业名单及具体补贴方案（涉及商标权、著作权（版权）质押的，分别与相关主管部门会商后确定）→报区财政局审核→向企业发放补贴资金。

（二）申请贷款贴息需要提交以下书面材料： 1.海淀区知识产权质押贷款贴息备案表。2.海淀区知识产权质押贷款贴息项目申报书。3.申报单位营业执照（副本）。4.用于质押的知识产权授权证书。

5.与银行签订的知识产权质押合同、与银行签订的借款合同。6.还贷证明。

7.项目实施效果评估报告。

第3、4、5、6项材料需提交原件及复印件，复印件须加盖申请单位公章，原件审核后退回。第十五条 资金拨付

贴息资金原则上每年分两批（上、下半年各一批）拨付。拨付贴息资金后，若贷款利率调整的，贴息额度不作调整。

申报单位提前还本付息的，以实际发生的利息金额为基数参照第九条规定的贴息标准予以补贴。

第十六条 海淀区科学技术委员会（区知识产权局）负责贴息项目效果评估工作。

第四章 附 则

第十七条 本办法由海淀区科学技术委员会（区知识产权局）负责解释。

第十八条 本办法自发布之日起实施。

第三篇：海淀区知识产权质押贷款贴息专项资金申报指南

2011年海淀区知识产权质押贷款贴息

资金项目申报指南

为支持海淀区域内企业开展知识产权质押贷款工作，根据《海淀区知识产权质押贷款贴息实施办法》（海行规发„2010‟12号），海淀区科学技术委员会（区知识产权局）制定了《2011年海淀区知识产权质押贷款贴息资金项目申报指南》，现予以发布。

一、支持方向

贴息资金用于支持获得知识产权质押贷款，并按期正常还贷的、在海淀区注册的中小型高新技术企业及创新企业。

二、申报条件

（一）申请企业条件

1、在海淀辖区内注册并纳税的中小型高新技术企业及创新企业。

2、企业从事的生产经营活动符合海淀区的产业发展导向，具有良好的信誉。

3、企业规模须符合《中小企业标准暂行规定》（国经贸中小企„2003‟143号）中的企业标准：年销售额3亿元以下，或资产总额4亿元以下。

4、企业知识产权工作机构健全、制度完善，每年有相

应的资金用于知识产权的创造、运用、保护和管理。

5、企业财务状况良好。

6、同等条件下，纳入北京市自主创新产品目录的企业，优先考虑。

（二）申请项目条件

1、获得知识产权质押贷款并按期正常还贷的项目。

2、项目的实施方案科学合理、实施内容明确、预期目标具体。

3、项目实施对提升企业科技创新能力、增强企业市场竞争力产生明显的推动作用。

4、项目符合国家产业政策，且具有潜在的经济效益，用于质押的知识产权需权属清晰、法律状态明确。

5、作为质押物的知识产权为合法有效的发明专利权、实用新型专利权、著作权和商标专用权中的一种或几种。

三、申报及审批流程

（一）申请贴息的企业，在知识产权质押贷款协议签订后，须登陆海淀区科学技术委员会（区知识产权局）网站（www.xiexiebang.com 地址：北京市海淀区北四环中路281号401办公室 邮编：100083

办公时间：周一至周五，上午： 9：00-11：50

下午：14：00-18：00

北京市海淀区科学技术委员会

（区知识产权局）二○一一年六月十六日 附件一

项目实施效果评估报告模板

一、发挥示范激励作用。

（企业获得贴息金额、年份、企业获得贷款情况、通过知识产权贷款情况，贷款日期、年份、金额、贷款带动企业新增投入多少）

二、提高自主创新能力。

（专项扶持企业开发新产品数、引进科技人员数、专利申请数、专利授权数、专有技术申请数、专有技术授权数、通过的科技成果鉴定数、获得自主知识产权数、科技成果转化情况等）

三、提高企业经济效益。

（专项扶持企业新增产值、实现利润、税收、创汇与区域税源建设发挥的作用等）

四、提升社会发展效益。

（提升资源综合利用率、节能减排、新增就业）

五、其他经济社会效益。

第四篇：知识产权质押贷款概述

知识产权质押贷款概述

知识产权质押贷款是指以合法拥有的专利权、商标权、著作权中的财产权经评估后向银行申请融资。由于专利权等知识产权实施与变现的特殊性，目前只有极少数银行对部分中小企业提供此项融资便利，而且一般需由企业法定代表人加保。尽管如此，那些拥有自主知识产权的优秀中小企业仍可一试。

日前,国家知识产权局与佛山市南海区政府签署了国家知识产权投融资综合试验区创建工作协议,首个国家级知识产权投融资试验区正式挂牌成立。今后三年,国家知识产权局将与广东省共同推进该综合试验区建设。据了解,南海区政府将给予知识产权质押贷款企业贴息35%,并全额补贴中介服务费用。除此之外,政府还设立知识产权投融资专项资金用于融资风险补偿、投资奖励、投资引导、创业扶持以及人才激励。国家知识产权局专利管理司司长马维野表示,南海国家级试验区可以将金融资本和知识产权资本结合起来,既活化了企业资产,规范了企业无形资产的管理,优化其公司治理结构和知识产权结构;同时增强了股东的控制权,在引入投资时更占有主动地位,将来企业如果上市,其知识产权股权的增值将相当可观。招商银行佛山分行负责人介绍,高新技术企业的知识产权可以质押融资,针对授信企业拥有的专利权、商标权可按照评估价值的15%-30%给予专项融资贷款。目前,该行已投放了数十家高新科技企业。今年,南海新增了29个知识产权质押融资项目,已有4家企业成功获贷共1800万元,全区累计获贷约1.2亿元。

知识产权质押再解中小企业融资难

【据新华社重庆8日电】在今日举行的“中国知识产权投融资服务与企业创新发展论坛”上,中小企业利用知识产权抵押融资以解决发展资金瓶颈,成为与会人士关注的热点话题。工业和信息化部中小企业司副司长许科敏说:“中小企业是中国解决劳动力就业、推动技术创新、调整经济结构的重要力量。但这些企业尤其是科技型企业创新面临不少难题:从企业内部看,技术人才缺乏,创新资金不足;从外部环境看,融资难,知识产权保护难,有利于中小企业科技成果转化的机制尚未真正形成。”长久以来,很多中小企业拥有大量专利,但苦于没有资金将其转化为现实生产力。而知识产权质押融资则为企业把知识产权向市场转化提供了资金渠道。国家知识产权局专利管理司司长马维野介绍说,2009年初以来,国家知识产权局确定了北京、吉林、湖南等地进行企业知识产权融资试点,效果良好。马维野说,企业知识产权融资试点试图通过运用知识产权质押贴息、扶持中介服务等手段,降低企业运用知识产权融资的成本,并在评估专业机构和银行之间搭建知识产权融资服务平台。一大批中小型企业通过知识产权抵押贷款缓解资金短缺的问题。“作为一种刚在中国兴起的投融资方式,知识产权融资可以实现民间储蓄向高新技术创业企业转移。”许科敏说,知识产权融资可以弥补中国民间风险投资基金缺乏、现存风险投资基金数量少、规模小的不足。中国银监会法规部副主任刘晓勇说,知识产权质押融资的质押物包括商标、专利、版权等企业的无形资产,对创新型中小企业解决资金紧张、加速知识产权市场化、提升核心竞争力等方面作用明显。同时,专家认为,中国在推动中小企业知识产权融资的同时,相关配套金融、法律规范建设滞后的问题也随之暴露出来,亟待解决。

第五篇：知识产权质押贷款申请书

知情同意书版本号：

版本日期：

****年**月**日

知情同意书的撰写要求

总体要求：

1.知情同意书语言应该简明易懂，具有可读性，一般应适合初中毕业者的阅读能力；语句短小精炼，避免长句。

2.科学、医学和法律词汇要明确准确，前后一致，且与方案要求相一致。3.避免使用英文词汇或首字母缩写的词汇。

4.从英文翻译过来的知情同意书应语句通俗易懂，且保持与原文内容的一致性。5.尽量使用陈述句，人称代词应明确身份。6.避免使用有开脱研究者或研究机构责任的语言。

7.参加研究的志愿者应称为“受试者”，不称“病人”或“患者”。

8.知情同意书页眉和页脚请注明：知情同意书版本号和版本日期；第X页，共X页。9.模板中划线部分为提示语，请根据研究具体情况和特点参照提示内容进行描述；撰写过程中，不鼓励照搬模版原文，模版中有些内容并不适用于您的研究，请根据将进行的研究特点，用易于受试者理解的方式撰写。知情同意书版本号：

版本日期：

****年**月**日

知情同意书模板

受试者须知

尊敬的女士/先生：

我们将要开展一项XXX临床试验（研究题目），您可能符合该项试验的入组条件，因此，我们邀请您参加该项试验，该试验的申办方是××，主要研究者是××，本中心的主要研究者是××。

本份知情同意书将向您介绍该试验的目的、步骤、给您带来的益处、您要承担的风险、不便或不适和试验主要事项，同时也向您介绍可供您选择的其他治疗方法以及您有在任何时候退出研究的权利。请您仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。本份知情同意书可能包含一些您不理解的词语或信息，请一定咨询您的研究医生，您将得到回答直到您满意。做决定前，您可以将未签字的知情同意书带回家考虑或与您的家人、朋友或任何您选择的对象商量。如果您决定参加本研究，请您在这份知情同意书上签名和签署日期。您的签名不会使您丧失任何合法权益，签字后的知情同意书原件将保留在研究者处，另一份副本由您自己留存。

1.试验背景

说明：（1）.简要描述该试验所涉及的目标疾病及其标准治疗方法，试验药物的基本信息和国内、国外试验进展――语言要求通俗易懂。（2）.对于本试验使用的（包括对照）药物或医疗器械，请明确说明哪些是国家食品药品监督管理局已批准上市的，哪些是试验性的，并对“试验性”进行说明，例如，“试验性”指本试验的药物、器械仍处于试验阶段，其使用还未得到国家食品药品监督管理局批准。（3）.对试验用药或器械避免使用“药品”、“治疗”或“疗法”等字眼，应描述为“试验药物”、“试验步骤”、“试验过程”等。2.试验目的

评价/探索××药物治疗××疾病的安全性及有效性

说明：试验目的的表述应与方案中的试验目的相一致，尽可能用通俗易懂的语言表达。3.参加研究/试验所要满足的条件 简要描述本项试验受试人群的特点。

说明：以简明易懂的语言概括性描述受试者的入选和排除标准，避免照搬方案。4.研究/试验的人数 知情同意书版本号：

版本日期：

****年**月**日

本试验计划招募××名受试者。

说明：如果是多中心临床试验，请注明试验机构的数目，同时说明本试验中心计划招募的受试者人数。

5.是否一定要参加并完成此项试验？

您是否参加此项试验完全出于您的自愿，假如您决定参加，您将被要求签署知情同意书并且会获得此知情同意书的副本。如果您参加了此项研究，您仍可以随时要求退出，若您退出不会影响您的标准治疗。6.研究/试验过程

描述研究方法，包括受试者分组、随机和盲法的设置、干预措施、随访时间和内容等。

描述试验步骤和试验期限，包括筛选阶段、试验阶段、随访阶段等试验全过程。说明：此部分内容最好画个简单的示意图/流程图，使受试者对每次访视一目了然。可提供受试者日记卡或试验药物信息卡，告知受试者给药方法/器械使用方法。

如试验中涉及到随机，双盲，交叉试验，安慰剂等这些术语，需要予以解释，可以参照如下解释：

随机试验：有时我们需要对不同的治疗方法进行比较，受试者将被分到不同的组进行不同的治疗（详细说明不同组别的情况）。分组是由电脑随机进行，这样就可以避免分组造成的偏差。同时应告知受试者被分到各组的几率有多大。

盲法试验：盲法试验是指您将不知道自己会分到哪组进行治疗，如果是双盲试验，医生和您都不知道您的组别。这样做的目的是消除由于知道自己治疗的组别带来的偏差。

交叉试验：交叉试验是指您将按照顺序接受不同的治疗。在不同的治疗期间将会有一段清洗期，在清洗期药物被机体完全代谢清除，这样就可以避免对下一次治疗产生的干扰。

安慰剂: 安慰剂是模仿受试药物的样子作出的药，但是不含活性成分。7.参加研究，需要您配合完成的事

 提供准确的既往病史和当前病情信息。

 告诉研究负责医生您在研究期间出现的任何健康问题。

 告诉研究负责医生您在研究期间服用的任何新药、药物、维生素或草药。 除非经过研究负责医生许可，否则不应服用任何药物或治疗，包括处方药和在药店柜台购买的药品（包括维生素和草药）。 按医嘱服用研究药物，按要求访视。知情同意书版本号：

版本日期：

****年**月**日

 在您每次随访时，请将未使用的研究药物和所有的空包装归还给研究医生。 记录日志卡，并在每次访视时携带日志卡。

 室温（或××℃）储存研究药物，将研究药物放在儿童接触不到的地方，不要将研究药物给任何人。 不要参加其它临床试验。

 采取适当的避孕措施（研究期间及最后一次给药××天内）。 遵循研究人员和研究医生的指导。 有任何不清楚的地方您可以随时询问。

说明： 此外还需根据实际情况告知受试者以下内容：

参加此项试验是否需要严格控制生活方式？ 试验期间是否有饮食限制？ 来医院访视时是否需要空腹？ 是否可以饮酒？ 是否可以参加运动？ 有哪些禁忌用药？ 是否需要终止之前的治疗？

8.如果不参加此项试验，其他可备选的治疗方案

您可以选择不参加本项研究，这对您获得常规治疗不会带来任何不良影响。目前针对您的健康情况，常规的治疗方法有：

说明：根据实际情况说明常规的治疗方法，并分析利弊。说明：请根据实际情况，说明常规治疗方法并分析利弊。

9.参加试验可能出现的副作用、风险以及不适（疾病相关风险、器械或药物相关风险、妊娠风险等）

您的研究医生将会监控XX药物的副作用。若试验期间，您发生任何副作用或不适，请您立刻向研究医生报告，这是至关重要的。研究医生可能会给您其他的药物来控制副作用。如果您或您的研究医生认为您无法耐受这些副作用，研究药物可能会完全停用，您可能会退出本研究。

关于研究药物：列举已知的和/或预期的试验药物（包括对照药）不良反应，处理措施，包括受试者及时告知研究者，研究者会采取的医疗措施。

关于血液采集：此次研究将采集血液标本。血样的采集可能会造成短暂的不适和/或 知情同意书版本号：

版本日期：

****年**月**日

青紫。此次研究期间采集用于试验的血样总量约为××毫升。

X线的风险： 胸部X线检查期间，您将会受到微量辐射，此辐射量的风险为：××。洗脱期的风险：

本试验要求有(说明时间长短）的时间暂停药物治疗（说明具体药物），此期间称之为“洗脱期”。洗脱期间对您的疾病情况可能会有×××影响(请根据情况填写)，您可以向您的研究负责医生咨询洗脱期间的风险和监护措施。具有生育潜能的女性：

如果您正在哺乳、妊娠，或认为自己可能妊娠或备孕，研究药物对哺乳或未生产的婴儿有未知的风险，您不能参加本试验。在您参加此次试验之前，需要进行一次妊娠试验以确定您未怀孕。

为参加本研究，您必须避孕。如果您有性生活，您应使用被您、研究医生和申办者都可接受的避孕方法。您必须持续避孕至研究药物最后一次给药的XX天后。

如果在研究期间的任何时间您妊娠或怀疑可能妊娠，应立即告诉研究医生，这是至关重要的。如果您妊娠，您将被中止研究，研究医生会与您讨论您应做什么。研究医生会提供给您他的联系方式，直至研究结束后您也可能被询问妊娠和婴儿方面的问题。

有生育能力女性的伴侣：

接受××药物治疗时，有/没有生育后代的限制，但是，如果您的另一半怀孕了，请告知您的研究医生。该信息将成为研究记录的一部分，并将与申办方共同分享，有了此信息，申办方可能能够确定研究药物是否对未出生的孩子有任何影响。其他风险：还可能存在一些目前无法预知的风险、不适、药物相互作用或不良反应。说明：请充分告知参加研究可能会出现哪些副作用、风险以及不适，副作用的描述应该通俗易懂，不得隐瞒或淡化副作用。10.参加试验可能的获益

根据实际情况说明受试者可能的获益。如参加此项研究有可能使您的疾病得到及时诊断、治疗，但是无法作出保证。或参加本研究对您没有直接获益。您参与此项研究中获得的信息可能对于以后病人接受相关治疗有指导意义。

说明：假如参加此项研究没有直接受益，请明确告知受试者。请不要夸大受试者在研究过程中的受益，如：参加此项研究会获得医生额外的照顾，免费使用药物等。11.研究/试验进行期间的新信息 知情同意书版本号：

版本日期：

****年**月**日

在研究项目进行期间，有可能会出现关于研究药物的新信息。如果出现了新信息，您的研究医生将会及时告知您，并就您是否还愿意继续参与本试验与您进行讨论。如果您决定中止参与此项研究，您的研究医生将为您安排后续的治疗。如果您决定继续参与研究，您可能被要求签署一份新的知情同意书。或者您的研究医生认为您退出此项研究对您最有益处，他/她会向您解释原因并为您安排后续的治疗。12.您的权利

是否参加研究完全取决于您的自愿。您可以在任何时候撤回知情同意而无需给出理由。无论您做出参与或不参与的决定，都不会导致对您的偏见或影响对您的医疗护理。如果您不参加本项研究，或中途退出研究，还有很多其它可替代的治疗药物，您不必为了治疗您的疾病而必须选择参加本项研究。如果您需要退出研究，为了您的安全和客观评价药物的作用，请您能配合研究医生完成研究结束后的相关评价和实验室检查。

您可能不是完全明白这份知情同意书的内容，您可以向您的研究医生咨询，研究过程中如有任何疑问，您也可以随时向您的研究医生咨询。13.参加本研究/试验的费用

参加本试验无任何预期额外花费（是否适用请根据研究实际情况撰写）。您不会因参加本项研究而获得任何报酬。您在研究期间将有**次来研究中心进行访视，因此我们将为您报销交通费用和采血补助费用。

详细说明试验用药或器械、与研究相关的检查费是否免费提供。说明是否有交通费、误工费等补偿。若有补偿，说明数额及支付方式，以及自行退出和中止时的处理。14.发生试验相关伤害时的处理

当您的健康状况因参加本试验而受到伤害时，请告知研究者，我们会采取必要的医疗措施。如果您确实因研究药物引起的副作用或身体伤害时，申办方将在下列条件均满足情况下，在中国相关法规条例规定范围内承担相应的医疗费用及相应的经济补偿：

您根据研究者的指导服用了研究药物； 您的身体伤害不是故意造成的；

在发生伤害的第一时间立即通知您的研究者； 您遵从了研究者的医学建议。

说明：如需受试者承担费用，应明确告知需要承担哪些费用。如果申办方为受试者购买了保险，请简介保险事项。知情同意书版本号：

版本日期：

****年**月**日

14.隐私保密

在试验过程中获得的关于您个人的任何信息和数据都将被严格保密。您的血液/尿液标本将以研究编号/数字而非您的姓名加以标识，可以识别您身份的信息将不会透露给研究小组以外的成员，除非获得您的许可。所有的研究成员和申办方都被要求对您的身份保密。您的档案将保存在有锁的资料柜中，仅供研究人员查阅。为确保研究按照规定进行，必要时，政府管理部门、申办方授权的监查员或伦理委员会成员按规定可以在研究单位查阅您参加试验的相关信息，但他们将保证不向其他方泄露您的信息。虽然研究结果可能会被发表，但不会在这些发表物中泄露您的身份。本研究资料将保存在南京大学医学院附属鼓楼医院，研究报告将送交国家食品药品监督管理总局(CFDA)及申办方。签署了这份书面知情同意书，即表明您已同意研究医生收集和处理您在本研究中的个人信息（“研究数据”），包括：您的生日、性别、种族、生理和心理健康状况的个人数据，除非撤回知情同意，否则意味着您的研究数据将一直可被采用。如果您撤回知情同意，研究医生和申办方将不再利用您个人数据，但在撤回知情同意之前已经分享的个人数据，仍可使用。

研究医生将使用研究数据进行临床研究。申办方可能将数据用于：进行临床研究，支持研究药物上市许可的申请和研发新药产品、诊断或医疗辅助手段。

您拥有索取保存在研究医生和申办方的个人数据的权利，您同样拥有要求更正您个人数据中不准确之处的权利；您有随时撤回知情同意的权利，如您有上述要求，请和研究医生联系。

说明：请告知研究数据是否会传到中国以外的其他国家和地区。15.研究结束之后的治疗

研究结束后，×××有限公司（申办者）将不再继续向您提供研究药物。您的医生将与您讨论您以后的治疗方案。16.联系人信息

◆如果发生了研究相关的伤害，或当您对研究和研究药物有任何疑问时，请联系： 医生姓名：____________ 地址：____________

联系电话：____________ ◆ 如果您有与受试者自身权益相关的问题，请联系南京大学医学院附属鼓楼医院医学伦理委员会，电话：025-66056260

知情同意书版本号：

版本日期：

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知情同意书签字页

受试者知情同意声明：

• 我已经阅读了这份知情同意书，已经获得关于此试验的背景、目的、试验步骤、风险及获益情况，针对该临床试验的相关问题我有足够的时间和机会进行提问，并已得到满意的解答。

• 我理解参加这项试验是自愿的。

• 我允许按知情同意书中所述使用和共享我的医疗信息。

• 我知道自己可以随时退出本试验而不会遭受利益损失或其他不利后果。• 我愿意配合研究人员做相关的检查或者治疗。• 我知道参加此项研究个人身份和隐私将被严格保密。• 我也被告知，当我有问题或想进一步获得信息应当与谁联系。• 我将获得一份已签字并注明日期的此知情同意书的副本。

受试者签字（印刷体）：____________

联系电话：____________ 受试者签字（手写体）: ____________

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期: ____________

法定代理人签字【如适用】(印刷体，请注明和受试者直接的关系): ____________

联系电话: ____________ 法定代理人签字(手写体): ____________

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期: ____________

执行知情同意的研究者声明：

我或我的研究团队已向该受试者充分解释和说明了本临床试验的背景、目的、试验步骤、风险及获益情况，给予他/她足够的时间阅读知情同意书、与他人讨论，并解答了其有关研究的问题；我已告知该受试者当遇到问题时的联系方式；我已告知该受试者（或法定代理人）他/她可以在研究期间的任何时候无需任何理由退出本研究。

研究者签字（印刷体）：____________

联系电话：____________ 研究者签字（手写体）: ____________

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期: ____________