浦东新区建设项目预防性卫生审查(竣工验收)申请表(样张)

第一篇：浦东新区建设项目预防性卫生审查(竣工验收)申请表(样张)

浦东新区建设项目预防性卫生审查（竣工验收）申请表

申报单位（盖章）上海XX有限公司 申报单位注册地址 浦东新区XX路XX号 组织机构代码或统一社会信用代码 XXXXXXXX-X/ XXXXXXXXXXXXXXXXXX 经济类型 有限责任公司 邮政编码 200135 法定代表人 张XX 电话 XXXXXXXX 负责人 李XX 电话 XXXXXXXX 联 系 人 王XX 电话 XXXXXXXX 项目名称 浦东新区XXXXXXXX项目 项目地址 浦东新区XXXXXXXX地块内 项目总投资 41130.09 万元 建筑面积 51130.09平方米 项目性质（用√表示）新建（√）改建（）扩建（）技改（）职业病危害类别（用√表示）轻微（√）一般（）严重（）项目用途 办公、酒店 设计单位 上海XX设计有限公司 设计单位地址 上海市XX路XX号 负责人 徐XX 电话 XXXXXXXX 联系人 丁XX 电话 XXXXXXXX 项目四周情况 基地外四周情况：东临XX路、南至XX路、西至XX路、北至XX路。项目中各建筑物情况 拟建建筑名称，1幢4层办公楼、1幢18层酒店。申报项目施工情况（用√表示）：

1、按原批准的设计图施工（）

2、项目在施工过程中已作调整（√）调整内容：

1、原多功能厅调整为办公室；

项目涉及卫生内容（用√表示，可多选）：

√□

1、公共场所：√□住宿业、□游泳池、□沐浴等；

√□

2、二次供水； □

3、生物安全实验室； □

4、集中空调通风系统； □

5、职业卫生；

□

6、其他：□学校、□医院、□放射等。申报单位须知

一、以下建设项目均须填写本申请表

（一）在浦东新区行政区域内的建设项目；

（二）跨浦东新区行政区域并由市卫生行政部门指定浦东新区卫生行政部门受理和审核的建设项目；

（三）2012年8月15日之前已在土地使用权取得和核定规划条件或设计方案审核或设计文件审查阶段做出过审批决定的可能产生职业病危害的同一建设项目；

（四）其它（含二次装修等）建设项目。上述建设项目可能产生职业病危害的，还须填写建设项目预防性卫生审查申请表附表。

二、随本申请表应附送下列材料

申报材料一般应使用A4规格纸张打印，内容应完整、清楚、不得涂改、不得缺项，复印件应清晰并与原件完全一致，所有材料应加盖申请单位公章。

1、卫生行政部门出具的对该项目前阶段出具的意见单（复印件）；

2、审查机构的“建设工程施工图设计文件审查合格书”（复印件）；

3、竣工图纸质文档和（或）竣工图电子文档光盘（总平面图、建筑、给排水、暖通等）；

4、涉及产生职业病危害的建设项目，应提供由具有资质的职业卫生技术服务机构出具的职业病危害控制效果评价报告；

5、涉及产生放射性职业病危害的医疗机构建设项目，应提供由具有资质的放射卫生技术服务机构出具的放射性职业病危害控制效果评价报告；

6、涉及集中空调通风系统的建设项目，应提供由具有相应专业技术能力的卫生学评价机构出具的竣工验收卫生学评价报告；

7、涉及集中式供水的建设项目，应提供由具有相应专业技术能力的卫生学评价机构出具的竣工验收卫生学评价报告；

8、涉及二次供水设施的建设项目,应提供具有相关计量认证资质的检验机构出具的符合国家卫生标准和要求的水质监测报告；

9、委托申报的，应提供委托申报证明（载明委托事项、委托单位名称、受委托人姓名和委托日期，并加盖委托单位公章）及受委托人身份证复印件；

10、法律、法规、规章规定的或卫生行政部门要求提供的其它资料。

三、申报单位应保证所申报的资料均真实、合法、正确。否则，由此造成的一切后果，由申报单位承担。浦东新区建设项目预防性卫生审查申请表（附表）

申报单位（盖章）上海XX有限公司 项目名称 浦东新区XXXXXXXX项目 产品名称及年产量

主要原材料名称及年用量

生产工艺流程：产生污染的工艺装置或设备名称、产生的污染物名称、拟采取的防治措施及预期治理效果

第二篇：建设项目竣工卫生验收认可书

中华人民共和国卫生监督文书

建设项目竣工卫生验收认可书

苏

验字（）第 号 申 请 单 位：

项 目 名 称：

设计卫生审查认可书文号：

工 程 地 址：

验收结论：

（公章）

****年**月**日

本书一式两联, 第一联存档，第二联交被验收单位

第三篇：饮用水供水单位建设项目设计卫生审查及竣工验收审查办事指南

饮用水供水单位建设项目设计卫生审查及竣工验收审查办事指南

事项编码

21000007000 审批决定机关

广州市卫生局

设定审批的法律依据

1、《中华人民共和国传染病防治法》

2、《生活饮用水卫生监督管理办法》

3、《生活饮用水集中式供水单位卫生规范》等

审批条件

1、建设项目申报所选用涉及饮用水卫生安全产品和其他有关生产设备，应符合相关卫生法律法规及国家标准的要求；

2、各类卫生防护设施、卫生设备符合相关卫生法律法规要求和相关国家标准的要求；

3、空调系统、防噪声、防粉尘系统、通风排气系统、给排风系统的施工效果及所选用的材料符合相关法律法规要求和国家标准要求；

4、项目中所选用的建筑材料、装饰材料及有关卫生防护材料必须符合国家有关法律法规和标准的要求。

5、能按《建设项目设计卫生审查认可书》要求建设施工完毕。

申报材料

（一）申请建设项目设计卫生审查认可：

1、《建设项目设计卫生审查申请表》、申请报告；

2、新建项目提交工商行政部门出具的企业名称预先核准通知书；改建、扩建项目提交工商营业执照复印件；

3、四置图；

4、平面布局图；

5、设备布置图；

6、空调系统图及其设计参数说明（含设计新风量、排气量、额定人数）；

7、空调通风排气系统管道平面布局图；

8、、给排水系统图、供水系统图及管网图

9、卫生专篇（内容包括：申报项目具体地址、位置、经营场所选址及周边环境卫生状况、水源水质及供水情况、选址、地面（材料、坡度）、墙壁、天顶、门窗、卫生设施、通风排气设施、管网设计、加压泵站等）；

10、生产经营场地合法使用证明复印件（产权证明、经登记备案的租赁合同），未取得房地产权证件的提供三证：有效期内的《建设用地规划许可证》、《建设用地批准书》、《国有土地使用证》。

11、代理人办理卫生许可申请的委托文件（包括法定代表人/负责人委托书、委托方及受托方有效的身份证证明）；

12、法律法规规定的其他材料。

（二）申请建设项目竣工卫生验收认可：

1、《广州市卫生局建设项目竣工卫生验收申请表》，申请报告；

2、《建设项目设计卫生审查认可书》复印件；

3、相关生产设备卫生批件（如涉水产品）复印件；

4、卫生技术服务机构出具的合格检测报告复印件；

5、法律法规规定的其他材料。

（三）申报材料的规格与填写要求：

1、申报材料必须用A4纸填写、打印或复印；

2、申报材料每张右上角加盖申请单位公章或法定代表人（负责人）逐页签名；委托他人办理的委托文件应有法定代表人/负责人签名；

（注：具有法人资格的单位由法定代表人签名，不具有法人资格的单位由负责人签名。）

3、字迹清楚，不得用涂改液涂改，不得空项（没有填写内容的空格处以“无”字填写）；

4、按提供材料的顺序编写目录清单，并注明其序号、名称、页数和页码；

5、申报单位递交的材料必须如实表述有关情况，对所提供的材料的真实性、准确性负法律责任；

6、申报单位请自带优盘（U盘）到受理窗口下载电子申请表格并按要求录入相关数据。提交书面材料时，请将填写好的电子版表格（U盘）一并带到受理窗口进行数据录入。

办理程序

1、受理；

2、设计审查；

3、设计批准；

4、设计认可书制作、核对与盖章；

5、竣工审查；

6、竣工批准；

7、竣工验收认可书制作、核对与盖章

审批时限

设计卫生审查自受理之日起30个工作日内作出设计认可意见，但依法需听证、检测、检验的时间除外；在收到建设项目竣工验收申请书后30个工作日内作出竣工验收意见，但依法需听证、检测、检验的时间除外。

联系方式

38920920 受理地点

广州市政务服务中心6楼市卫生局受理窗口

第四篇：规划验收竣工验收申请表

张家港保税区建设工程竣工规划验收申请表

申请人： 项目名称： 建设地点： 法定代表人(委托代理人): 联系电话（经办人）：

依据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条规定，申请人对（）年（）月（）日向张家港保税区规划建设局提交有关材料实质内容的真实性负责。

附有关材料 份。

申请人（盖章）：

年 月 日

填表须知：

1.在张家港保税区、江苏扬子江国际化学工业园内一切建设工 程，均应严格执行《中华人民共和国城乡规划法》、《张家港保税区、扬子江国际化学工业园建设工程竣工规划验收暂行规定》，符合城市规划要求。

2.申请人填写申请表应加盖印章。3.委托代理人应提交委托书。

第五篇：单位工程竣工验收申请表范文

单位工程竣工验收申请表

杭州市建筑工程质量监督站：

列入你站质量监督的工程已完成工程设计和合同约定的各项内容，已具备竣工条件，并经有关责任方确认，拟定于2006年月日举行竣工验收，特此向你站申报。（验收专家组成员单见背面）

请你站派人员于午点分到（地点）对竣工验收工作进行监督。

附：建设单位竣工验收方案；监理单位工程评估报告；施工单位工程验收报告、分部工程验收记录、单位工程质量控制资料核查记录、单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录、单位工程观感质量检查记录以及经监理（建设）单位签字认可的竣工技术资料汇总表。

申报单位：

项目负责人：

回执签收人：2006年月日

回执

编号

我站于月日收到工程，单位工程竣工验收申报表，并按规定将于月日派员监督验收工作。签收人：杭州市建筑工程质量监督站

2006年月日