院外会诊申请书

第一篇：院外会诊申请书

xxx医院

院 外 专 家 会 诊 申 请 书

Xxx医院：

患者

性别 年龄：

科室

床号

病案号

入院诊断：

我自愿申请院外专家来院对口我／口患者进行会诊。1．申请院外专家会诊原因：

口（1）进一步明确诊断；

口（2）来院治疗、手术。2．申请专家：

医院，医师，职称

。3．我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。

────────────────────────────────────

申请人签字：

时间：

****年**月**日

时

分（患者家属请附有效证件材料）

────────────────────────────────────

科室意见：

主治医师：

科主任：

时间：

****年**月**日

时

分 ────────────────────────────────────

医务部意见：

总监：

时间：

****年**月**日

时

分 ────────────────────────────────────

备注：

第二篇：院外专家会诊申请书

龙岩市博爱医院

院 外 专 家 会 诊 申 请 书

龙岩市博爱医院：

患者

性别 年龄：

科室

床号

病案号

入院诊断：

我自愿申请院外专家来院对口我／口患者进行会诊。1．申请院外专家会诊原因：

口（1）进一步明确诊断；

口（2）来院治疗、手术。2．申请专家：

医院，医师，职称

。3．我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。

────────────────────────────────────

申请人签字：

时间：

****年**月**日

时

分（患者家属请附有效证件材料）

────────────────────────────────────

科室意见：

主治医师：

科主任：

时间：

****年**月**日

时

分 ────────────────────────────────────

医务部意见：

总监：

时间：

****年**月**日

时

分 ────────────────────────────────────

备注：

第三篇：院外专家会诊申请书

院外专家会诊申请书

医院：

患者姓名性别年龄科室床号病案号

入院诊断：我自愿申请院外专家对 患者 进行会诊。

1.申请院外专家会诊原因：

进一步明确诊断

2.专家申请：

3.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费，市内交通费，劳务费及其他相关费用。申请人签字：时间：年月日时分（患者家属请附有效材料）

科室意见：

主治医师：科主任：

时间：年月日时分医务科意见：

科主任：

时间：年月日时分 备注：

医师外出会诊协议书

邀请医院：

被邀请医院：

委派医师：

会诊内容：

会诊时间：

医师在会诊过程中，应当严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和治疗规范、常规。

医师在会诊过程中出现难以胜任会诊工作，应当及时如实告诉邀请医院，并终止会诊。

会诊期间，如果会诊医师有违反有关规定，请与我院医务科联系，联系电话：

邀请医院：被邀请医院：

第四篇：院外专家会诊申请书(新)

院 外 专 家 会 诊 申 请 书

患者性别年龄科室床号住院号

入院诊断：

1、申请专家：

医院：医师：职称：

2、申请院外专家会诊原因：

3、拟请专家会诊时间：

4、我自愿申请院外专家来院对□我/□患者进行会诊，愿意承担外请专家来院会诊费用。

患者（授权委托人）签字：

年月日

科室意见：

分管医师：

科 主 任：

年月日

医务科意见：

科主任：

年月日

分管院长意见：

签字：

年月日

第五篇：院外会诊邀请函

黔民医函〔2014〕2号

重庆市黔江民族医院

关于邀请第三军医大学大坪医院重症医学部

艾山木主治医师来院会诊的函

大坪医院医教部：

我院患者杨玲，女，42岁，因“突发头昏头痛、呕吐1天，呼吸心跳停止半小时”入住我院重症医学中心，现初步诊断为：

1、呼吸心跳骤停原因待查：（1）脑血管意外？（2）急性冠脉综合征？

2、低钾血症；

3、代谢性酸中毒并呼吸性酸中毒；

4、中度贫血。

因该患者病情危重，特邀贵院重症医学部艾山木主治医师来院会诊指导，时间拟定为2014年3月5日（星期三）。

以上邀请，请予以支持。

黔江民族医院医教部

2014年3月4日