邀请院外专家会诊知情同意书

第一篇：邀请院外专家会诊知情同意书

安塞县人民医院 邀请院外专家会诊知情同意书 诊断：

病情摘要：

根据患者目前病情，由于以下原因：

1、为进一步明确诊断及治疗方案（或手术）。

2、患方要求，拟邀请医院医师来院会诊（或手术）。但会诊后所确定的诊断、治疗方案（或手术），不一定能达到预想的效果，也可能发生无法预料或不能防范的并发症等。另外，会诊相关费用按中华人民共和国卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》执行。

上述情况，医师已讲明，经慎重考虑，在此，我代表患方对邀请上述专家会诊（或手术）的必要性表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致医疗意外及发症，自愿支付会诊（或手术）的相关费用，并全权负责签字同意邀请会诊（或手术）。医方当会尽职尽力，积极予以防范及治疗。

患者（受委托人）签名：与患者关系：联系方式

经治医师签名：谈话时间：年月日时

第二篇：院外专家会诊申请书

龙岩市博爱医院

院 外 专 家 会 诊 申 请 书

龙岩市博爱医院：

患者

性别 年龄：

科室

床号

病案号

入院诊断：

我自愿申请院外专家来院对口我／口患者进行会诊。1．申请院外专家会诊原因：

口（1）进一步明确诊断；

口（2）来院治疗、手术。2．申请专家：

医院，医师，职称

。3．我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。

────────────────────────────────────

申请人签字：

时间：

****年**月**日

时

分（患者家属请附有效证件材料）

────────────────────────────────────

科室意见：

主治医师：

科主任：

时间：

****年**月**日

时

分 ────────────────────────────────────

医务部意见：

总监：

时间：

****年**月**日

时

分 ────────────────────────────────────

备注：

第三篇：院外专家会诊申请书

院外专家会诊申请书

医院：

患者姓名性别年龄科室床号病案号

入院诊断：我自愿申请院外专家对 患者 进行会诊。

1.申请院外专家会诊原因：

进一步明确诊断

2.专家申请：

3.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费，市内交通费，劳务费及其他相关费用。申请人签字：时间：年月日时分（患者家属请附有效材料）

科室意见：

主治医师：科主任：

时间：年月日时分医务科意见：

科主任：

时间：年月日时分 备注：

医师外出会诊协议书

邀请医院：

被邀请医院：

委派医师：

会诊内容：

会诊时间：

医师在会诊过程中，应当严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和治疗规范、常规。

医师在会诊过程中出现难以胜任会诊工作，应当及时如实告诉邀请医院，并终止会诊。

会诊期间，如果会诊医师有违反有关规定，请与我院医务科联系，联系电话：

邀请医院：被邀请医院：

第四篇：院外专家会诊制度

院外专家会诊制度

为了提高医疗技术水平，保证医疗质量，对于特殊病例可以外请专家会诊。会诊对象：

1、疑难病例。

2、三天以上未能明确诊断者。

3、治疗两周以上疗效差，患者及家属不满意者。

4、患者本人积极要求会诊者。

途径：由经治医生提出申请，填写会诊邀请单，经医务科审核同意后，将外请专家审批表送往某医院的专家，并通知来院会诊时间确定时间后，及时通知患者按约定时间来院会诊。

患者本人电话要求专家会诊者，根据来院专家情况给予及时安排会诊。

要求：外请专家会诊时，诊室内必须至少有一名本院相关专业的医生，对会诊专家的会诊意见进行记录，填写各种检查申请单，开具处方，并负责对患者进行随访。

注意：此项制度相关事宜应严格遵守《中华人民共和国卫生部令》第42号《医师外出会诊管理暂行规定》的各项条款。

技术准入制度

1、认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度。

2、制定医疗技术损害处置预案，建立医疗技术风险预警机制。

3、对新开展的医疗技术建立档案资料，包括申请、审批、实施及监控情况的记录等。

4、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价，并有相应的文字记录资料。

5、开展的每一项新技术、新项目均应有相应的技术力量、设备与设施的支持。当新技术、新项目的技术力量、设备、设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术；按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

6、项目负责人应对新开展技术开展过程中各个关键环节进行风险预测与评估，一旦意外发生，应积极采取相应措施，将风险降到最低限度。

7、制定医疗技术科研审批制度，进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。

8、不得应用未经批准的或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

重大事件报告制度

1.凡遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病等，在动员全院力量抢救病人的同时，须及时逐级向有关部门及院领导请示报告。

2.凡有重大手术，重要脏器切除、截肢等，科室应组织科内完成术前讨论，填写好《重大手术审批表》，科主任签字后上报医务科，由医务科科长审批后方可手术。对首次开展的新技术、新疗法立项后须经科内讨论，科主任批准，经院领导同意后方可进行。

3.实施手术前，必须经患者本人或家属签字同意。患者意识障碍且家属未到的紧急手术，可由2名副高职以上医师讨论决定，报至医务科或总值班，签字后方可手术。

4.各科抢救过程中遇有困难时，应及时上报医务科，由医务科统筹协调解决。

第五篇：远程会诊知情同意书

山海关人民医院远程医疗会诊同意书

经治科室：

患者姓名：

性别：

年龄：

住院号：

病情摘要：

目前诊断：

由于患者（及家属）要求，患者病情需要，拟邀请

医院

专科

专家进行远程会诊。以便于明确诊断、指导治疗。

远程会诊是专家与基层医务工作者、专家与患者间视频会诊的完整闭环。

使用远程会诊平台前，医生须首诊患者，若遇需进一步确诊时，由患者向专家预约视频会诊。由专家向基层医生发起视频会诊，指导和建议基层医生实施有效的诊疗方案或实行双向转诊。

患者知情选择：经治医师已经告知我，鉴于我的病况复杂，需进一步确诊。将需要选择通过远程医疗服务平台同上级医院专家进行视频会诊。我同意并授权我的医师就我的病况通过远程医疗服务平台和上级医院专家进行会诊研讨。由于医疗是特殊行业，网上会诊咨询均只限于根据医生的主观描述和上传资料，医生尽可能利用医学知识及临床经验给接诊医生一定的医疗会诊咨询建议。我并未得到通过远程医疗服务即可百分之百确诊并获得详细治疗方案的许诺。我同意承担因使用远程医疗服务所产生的费用及相关治疗结果。

上述情况，经治医师已讲明。患者（或委托人）经慎重考虑后表示充分理解，同意邀请远程会诊并签字，自愿支付会诊的相关费用，医方当尽职尽力，积极予以诊断及治疗。（备注：本知情同意书一式两份，一份归入病历，一份留院备案）。

患者（或委托人）签名：

与患者关系：

经治医师签名：

科室意见：

科主任签名：

****年**月**日