医院需要委托书怎么写

第一篇：医院需要委托书怎么写

委托书

兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。

此致医院

受托人：

身份证号：

电话：

委托人：身份证号：电话：

年 月 日篇二：医院授权委托书

永善县人民医院

患者授权委托书 委托人（患者本人）： 性别 年龄

有效证件号码：住址：

受托人： 性别 年龄 联系电话：

有效证件号码：住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □

其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告

知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年 月 日

受托人签名：（手印）年 月 日篇三：医院委托书

住院病人授权委托书兼住院承诺书

科室 床号 住院号:患者姓名:性别: 年龄岁，因 来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

住院期间我委托 负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：

1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

同时，我和我的委托人承诺如下：

住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。

本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。

第二篇：医院委托书

医院委托书

医院委托书1

兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。

此致医院

受托人：

身份证号：

电话：

委托人： 身份证号： 电话：

年 月 日

医院委托书2

委托人(患者本人)： 性别 年龄

有效证件号码： 住址：

受托人： 性别 年龄 联系电话：

有效证件号码： 住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □

其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告

知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的`签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名： (手印) 年 月 日

受托人签名： (手印) 年 月 日

第三篇：医院个人委托书

医院个人委托书1

患者姓名：______；性别：______；年龄：______；病历号：_____

委托人（患者本人）：____________性别：______年龄：________

有效证件号码：_______________住址：______

受托人：_____________________性别：______年龄：_________

联系电话：___________________

有效证件号码：_______________住址：_____________________

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：_________（手印）______年______月______日

受托人签名：_______（手印）______年______月______日

医院个人委托书2

兹患者______因__________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托______代为向贵院申办。

此致医院

受托人：____________

身份证号：______________________

电话：___________________________

委托人：_________________________

身份证号：______________________

电话：___________________________

_________年______月______日

医院个人委托书3

姓名：______

性别：______

年龄：______

住院号：______

委托人(患者本人)：______

性别：______

年龄：________

有效证件号码：____________________

住址：_____________________________

被委托人：______

性别：______

年龄：_____

联系电话：___________________________

有效证件号码：______________________

住址：_______________________________

与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的.告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：______(或手印)

______年______月______日______时______分

受托人签名：______(或手印)

______年______月______日______时______分

医师签名：________

谈话地点：______年______月______日______时______分

医院个人委托书4

姓名：______性别：______年龄：______住院号：______

委托人（患者本人）：______性别：______年龄：________

有效证件号码：____________________

住址：_____________________________

被委托人：______性别：______年龄：_____

联系电话：___________________________

有效证件号码：______________________

住址：_______________________________

与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：______（或手印）______年______月______日______时______分

受托人签名：______（或手印）______年______月______日______时______分

医师签名：________

谈话地点：______年______月______日______时______分

医院个人委托书5

兹因患者因______重病路途遥远出国，确实无法亲自____________，特委托：______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：__________________，以供__________________之用。

此致医院

户籍地：__________________

代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。

受委托人：____________身份证号：__________________

户籍地：________________________

电话：__________________________

______年______月______日

第四篇：医院领取出生证委托书

委

托

书

委托人：（产妇）

性别：女

身份证号： 被委托人：

性别：男

身份证号： 委托人与被委托人关系：夫妻

委托事项：代为签收领取新生儿《出生医学证明》

本人因特殊原因，不能亲自领取新生儿出生医学证明，特委托

作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予认可，并承担相应的法律责任。

委托人：（产妇）20 年

月

日

第五篇：交房委托书需要公证吗

篇一：交房手续授权委托书

交房手续授权委托书

我，身份证号，由于长期在外地上班且工作繁忙，无法亲自到现场办理交房手续，现授权委托（身份证号）为我的代理人，代理本人办理 的一切交房手续。代理人在办理交房手续过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我均予以承认。

特此委托！

委

托人：

年

月 日

篇二：交房委托书

交房授权委托书

委托人：

姓名： 身份证号码 ： 地址： 电 话 ： 受托人：

姓名： 身份证号码 ： 地址： 电 话 ：

会处奥体花城小区 号楼东起1单元 层 户的住房。因个人原因，现不能亲自到奥体花城办理房屋交接事宜，故委托人自愿立此委托书：

委托事项：全权委托 为代理人，代为办理上述房

屋收房验房、领取房屋钥匙，缴费、签署相关交房文件及领取交房资料和所发物品等所有交房手续及相关事项。受托人所代办事项委托人均予以承认，由此产生的一切法律后果均由委托人承担。

委托期限：自本委托书签署之日起至代理事项办理完毕之日止。

委托人签字： 受托人签字： 2014年 月 日

篇三：交房授权委托书

委 托 书

委托人： xxx 性别：x 身份证号：xxxxxxxxxxxxxxx 地址：xxxxxxxxxxxxxxxxxx 受托人：

xxxx 性别： x 身份证号：xxxxxxxxxxxxx 地址: 四川省冕宁县泽远乡双拥路18号 委托人 xxx 购买的位于陕西省西安市未央区长青二路浪琴湾小区 xx 号楼 xx 单元 xxxx 室的住房。因工作原因，不能亲自到西安办理房屋交接事宜，故委托人自愿立此委托书：

委托事项：全权委托 xxx 为代理人，代理我在陕西省西安市办理验收房屋、交房、装修房屋等事宜。代理人在其代理范围内所签署的相关文件，委托人均予以承认，并承担由此产生的一切法律后果。

委托期限：直至办理完上述事宜为止。

委托人： 受托人：

年 月 日 年 月 日 篇四：交房授权委托书

委 托 书

委托人： 性别： 身份证号： 地址：

受托人： 性别： 身份证号：

地址: 委托人 购买的位于xxx小区 号楼 单元 室的住房。因工作原因，不能亲自到xxx办理房屋交接事宜，故委托人自愿立此委托书：

委托事项：全权委托 为代理人，代理我在xxxx小区 号楼 单元 室的住房办理验收房屋、领取房屋钥匙、缴费、及领取交房资料和所发物品的所有交房相关事宜。代理人在其代理范围内所签署的相关文件，委托人均予以承认，并承担由此产生的一切法律后果。

委托期限：直至办理完上述事宜为止。

委托人：

受托人： 年

月

日 年 月 日

篇五：最新交房委托书

委 托 书

委托人： 性别： 身份证号： 地址：

受托人： 性别： 身份证号： 地址: 委托人 购买的位于湖北省利川市滨江南路龙船天街 号楼 层 号商铺。因个人原因，不能亲自到龙船天街营销中心办理房屋交接事宜，故委托人自愿立此委托书： 委托事项：全权委托 为代理人，代理我在湖北省利川市滨江南路龙船天街办理验收房屋、交房等事宜。代理人在其代理范围内所签署的相关文件，委托人均予以承认，并承担由此产生的一切法律后果。

委托期限：直至办理完上述事宜为止。