医院影像科医疗质量安全小组工作方案

第一篇：医院影像科医疗质量安全小组工作方案

医院影像科医疗质量安全小组工作方案

1、影像中心医疗质量控制小组职责

2、质量控制小组会议

3、影像中心质量安全管理重点和指标及防范措施

4、科室对个人质量安全考核办法

5、影像科诊断组读片制度

6、影像诊断报告签发人资质认定程序及相关责任

7、CT、MRI评片制度与评片标准

8、CT、MRI造影剂使用注意事项

9、影像中心防止医疗差错及事故的措施

10、CT引导下穿刺活检操作规范

11、教学工作及进修和实习带教工作安排

12、影像中心突发急救事件的处理

科主任全面负责全科的医疗质量及医 疗安全，在科主任的领导下，医疗质 量控制小组开展具体的质控工作。

影像科医疗质量控制小组成员

组长：

XXX

负责全面质量控制及诊断组的医疗质量

组员：

XXX

负责技术组检查质量

XXX

负责护理、登记

XXX

负责网络质量

影像科医疗质量安全领导小组职责

1、组长负责主持每月一次的医疗质量安全总结会，总结上一个月内的医疗质量安全情况，讨论存在的医疗质量安全隐患，提出具体改进措施。对现有就医环节（包括预约登记，扫描（含平扫和增强），胶片打印，签发报告，网络应用，急诊检查）的各个方面进行全面核查，对产生问题的原因进行分析，并制定相应的制度解决出现的问题。对反复发生的错误，针对不同情况按照科室相关规定给予有关人员及组长以相应处理，与当月奖酬金挂钩。作到秉公办事，一视同仁。

2、各专业组负责安排好本组人员的具体工作，监督检查本组人员上岗是否准时，是否坚守岗位，扫描部位和参数是否合适，记录是否齐全，报告写发是否及时，审核签发制度是否落实，维修是否及时，医德医风是否良好等。避免医疗差错及医疗纠纷的发生。发现问题及时处理，并作好相应记录。

影像科质量安全管理重点和指标及防范措施

1、管理重点：

（1）

接诊登记和影像资料存档准确、完整（2）

扫描部位与检查申请单要求一致（3）

图像上标示准确、规范

（4）

诊断报告及时、描述规范、结论正确（5）

发片及发报告时再次核对患者姓名及影像号（6）

夜班值班制检查当日有无未完成工作（7）进修和实习医生的带教工作

2、管理指标：杜绝事故及重大差错，杜绝因工作责任心造成的差错，各种检查图像甲级片率符合规定相关连接

防范措施：

一、加强CT、MRI检查的规范化管理

1、质控成员巡回监督检查和不定期抽查，发现问题及时处理并作好记录。

2、质控成员监督把关，随时指出照片缺陷与技术组技师沟通，及时解决存

在的问题，避免类似情况重复发生。

3、登记及时，发报告时核对照片与诊断报告所属一致性。

二、加强诊断报告书写的规范化、准确性和发送的及时性，诊断报告有主治医师以上人员把关签阅后才能发出。

三、每日下班前诊断医师检查当天是否有未完成报告，找出原因，并作记录。技术组负责检查扫描申请单是否齐全，并负责传输和查找有无相应图像，做好记录。

四、加强MRI、螺旋CT及网络应用培训和使用，使数字化新技术得以在全科范围内全面迅速开展和广泛熟练应用。

影像科防止医疗事故的重点措施

1、医学影像报告的二级报告核审制度（见相关制度说明）。

2、错误报告更改程序及制度（见相关制度说明）。

3、影像资料管理制度（见相关制度）。

4、对危重病人的检查，一般要求临床医师陪同，在检查中如发生意外，应及时通知主管医生及相关科室并及时向科主任报告。本科医护人员认真观察检查患者，并对危重患者和急诊优先给予检查。

5、对于CT增强检查的患者必须向患者讲明相关危险性及注意事项，并在CT增强知情同意书上签字。

6、每月一次的抢救药品检查及补充，并做好记录。

7、对于进行MRI检查的患者申请单上明确注明禁忌症（详见申请单），并在检查室明显部位张贴相关警示标志。

8、对于疑难病例需经科内读片会讨论通过后并由科主任或学科带头人同意后方可发出正式报告

9、对于一些罕少见病例发出报告前要与临床医师充分讨论，充分征求临床医师的意见。

10、每年至少有两次的急救知识讲座，并做好记录。

CT、MRI评片制度与评片标准

一、评片制度

每周四由组长或指派技师在科室组织阅片，CT、MRI图像从显示器上调取，阅片时间根据具体情况可安排在早晨或下午，参加人数2名以上。参评图像为前7个工作日CT、MRI摄影中随机抽取的各10名被检者图像，检查部位至少包括头、胸腹部、脊柱。

二、评片标准

1、甲级片

1）扫描部位与申请单要求相符； 2）图像显示范围能满足临床诊断要求； 3）照相排版合乎审美标准； 4）无可清除的人工伪影； 5）造影图像时相选择正确； 6）文字信息标识正确；

2、乙级片标准

其中一项与甲级片标准不符者；

3、丙级片标准

两项以上与甲级片标准不符但仍可用于诊断者；

4、废片 无诊断价值图像；

三、月甲级片率与废片率的计算

1、月甲级片率

月甲级片受检者数与该月参评受检者总数之比乘以百分数；

2、月废片率

月废片张数与该月同类型检查所消耗胶片张数之

比乘以百分数；

影像报告签发人资质认定程序及相关责任

一、日常报告均需具有主治医师以上职称医师审核

1、主治以上职称的医师，由科主任同意并经科核心组讨论通过后上报院医务处审核，有相关备案。

2、影像报告签发人负责每日的报告签发工作，并全面负责报告的质量，包括内容的准确及使用语言的合理等。

3、影像报告签发人在报告审核中发现的问题须与当事人交流，对常见、典型问题，可作为集体读片内容进行讨论。

4、夜班急诊，在目前条件下，值班人员及时检查并发照片，次日取正式报告。

二、修改已写报告时，需将原报告收回并在报告上注明需要修改的内容，由原报告签发人重写并签发

三、对漏诊及误诊病例定期总结，并定期进行漏诊、误诊读片会以提高诊断水平减少漏误诊。

影像科诊断组读片制度

为进—步提高影像科医疗质量及医师的综合影像诊断水平，使不同岗位及不同年资医师在业务上能较快发展,决定加强日常读片管理。定期进行影像与临床联合读片制度，由科主任或学科带头人负责主持，并有专人负责记录读片情况及对结果进行随访。

具体安排如下： 读片方式：

1）由前日诊断组低年资医师及进修、实习医生收集病例资料并做主要发言，其他医师应做好准备，并积极发言。同时为进修和实习医生讲解典型病例片。对疑难片进行记录随访，并将疑难病例与临床保持联系，及时了解患者病情进展；读片时如发现扫描中存在的不足及时通知技师。

2）每周四下午4点-5点进行本周报告质量检查（抽50份）或疑难片读片，结合随访结果，进行讨论学习，并对报告中存在的问题给予说明。

由XXX主治医师负责。

3）每月行疑难读片一次可邀请相关辅助科室和临床医师参加共同讨论。

结合随访结果了解诊断的符合率，有无漏诊误诊。

4）对临床会诊邀请应及时到位，建立会诊记录本。

5）技术组每月和诊断组共同读片2次，以提高扫描质量

科室对个人质量安全考核办法

1、日常由各专业组组长及科内质量安全管理小组成员对科室人员工作进行监督，发现问题及时解决。对工作中发现的差错除及时纠正以外，要做好记录。

2、严格执行科内读片制度，对工作质量进行评价，并有读片记录。

3、对疑难病例进行随访，并有记录。

3、各专业组不定期对组内工作质量进行总结，对经常发生的问题重点强调，对容易发生问题的人重点提醒。

4、质量安全执行情况作为年终个人总结内容的一部分，并由各组组长及科主任对自评结果进行确认。影像科质量安全教育考核内容

1、对科室整个业务工作流程的熟悉情况

2、登记、扫描、报告各环节有无差错

3、工作是否认真，工作质量是否满意

4、科内质量管理规定执行情况

5、有无患者投诉

教学工作及进修和实习带教工作、科主任根据医学院和成教学院各系的教学任务作好安排工作，并监督带教老师的备课情况及多媒体制作情况。

2、带课老师根据安排的讲课内容，认真备课并做好课件多媒体。

3、按时认真上课，不能无故旷课。

4、由专人负责进修和实习医生工作，根据医院对进修和实习医生的管理办法和科室对进修和实习医生的工作安排来要求管理（见附表）。

5、根据科室制定的〈〈对进修和实习医生讲课内容安排〉〉（见附表）每周三下午4点-5点给予讲课。由XXX主治医师负责。

影像中心突发急救事件的处理

一、危重患者在检查中如出现心跳、呼吸突然停止，停止检查，并及时配合陪同医生积极抢救；如无陪同医生，及时通知本科医师给予心肺复苏抢救，要求护士、技师积极配合急救，同时通知相关科室主管医师前来急救。

二、增强患者在注射造影剂时如出现轻度过敏反应，及时通知本科医师给予积极处理，如出现中、重度过敏反应，及时通知诊断医师和科主任积极抢救处理，技师和护士积极配合，同时通知相关科室主管医师或急诊科医师前来急救。

第二篇：影像科质量管理制度

神木县医院影像科

影像科质量管理制度

1、影像科以医疗质量管理为核心，质量管理贯穿全科工作的全方位、全过程。

2、科室内建立健全质量管理和保证体系，科主任作为医疗质量第一责任人，领导医疗质量管理工作，医疗质量管理小组行驶指导、检查、考核、评价和监督职能，科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

3、影像科质量管理组织根据上级有关要求和医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

4、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理科学指标、规划、措施、效率评价及信息反馈等。

5、加强全体员工质量管理知识教育，全科人员要树立质量第一的意识，人人参加质量管理活动。

6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织或专人形成报告，定期向医院。

7、对质量工作平日要进行质量监督控制，时定期或不定期进行检查、评比，促进各项质量不断提高。

8、每月在科室开展质量安全管理工作会议一次，全科工作人员在科主任的带领下，对上个月的技术质量管理情况及诊断报告审核情况进行汇总，提出问题，解决问题，吸取经验，进一步改进。

9、不定期对科室人员进行质量安全管理教育，并考核记录存档。

第三篇：医院影像科工作制度

影像科工作制度

1、各项线、CT、MRI 检查凭临床医师详细填写申请单进行检查。

急诊病人随到随检即时报告。各种特殊造影检查应事先预约。

2、工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规并要了解病情。

3.建立与完善医学影像操作常规与图像质量控制标准重要摄片由医师和技术员共同确定投照部位及技术。特检摄片和重要摄片待观察湿片合格后方嘱病人离开。建立病人确认程序确保检查正确无误保障病人安全。

4.、重危或做特殊造影的病人必要时应由医师携带急救药品陪同检

查对不宜搬动的病人应到床旁检查要确认病人造影剂过敏史。

5、按规定的时限由执业医师按规范书写诊断报告线诊断要密切结合临床。进修或实习医师应在上级医师指导下工作不得独立执业。

6、X线是医院工作的原始记录对医疗、教学、科研都有重要作用。全部住院患者线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单并有经治医师签名负责。院外借片除经医务科批准外应有一定手续以保证归还

7.注意用电安全严防差错事故。线机应指定专人保养定期进行检修。

第四篇：2012呼吸科医疗质量与安全管理小组工作计划

2012呼吸科医疗质量与安全管理小组工作计划为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想认识，持续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤11.8天

3、入院三日确诊率≥90%

4、入出院诊断符合率≥95%

5、住院危重病人抢救成功率≥80%

6、三基考核合格率＝100%

7、门诊病历书写合格率≥90%

8、甲级病案率≥90%，无丙级病历

9、医疗设备，仪器完好率≥90%

10、急救仪器，药物完好率＝100%

11、抗菌素使用范围<86%，DDD<100%，使用抗菌药物前送检

率>80%，抗菌素限制使用率<50%

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度

科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问

题及乙级、丙级病历上报质控办。上报后，将与科室奖金挂钩，与本人奖金及晋升挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点

每月检查重点安排如下：

1月份：本月重点讨论输血制度的情况。

2月份：重点讨论医疗安全不良事件情况。

3月份：重点讨论住院时间超过30天的病人

4月份：本月重点讨论院感情况

5月份：重点讨论单病种质量控制情况

6月份：本月重点讨论呼吸内科医疗纠纷预警分析与整改

7月份：重点讨论疑难、危重病例讨论分析总结

8月份：本月重点讨论呼吸内科临床路径问题

9月份：本月重点讨论转科问题制度的落实情况

10月份：安全应急演练，查找科室安全隐患

11月份：抗菌药物的使用分析

12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报医务部，及时召开科务会把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

第五篇：加强医疗质量和医疗安全管理工作方案

医疗安全管理工作方案

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

一、成立医疗安全管理小组。

医院设立医疗质量和医疗安全管理小组，由院长负责，副院长、医疗组、护理部、医技、药剂科室负责人组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

二、健全规章制度：

1、强调执行以“医疗核心制度”为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查

⑴首诊负责制度；⑵病历书写制度及规范；⑶危急重症抢救制度；⑷三级医师负责制；⑸查房制度；⑹术前讨论及手术审批制度；⑺医嘱制度；⑻会诊制度；⑼值班及交班制度；⑽危重、疑难病例及死亡病例讨论制度；⑾医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度；⑿传染病登记及报告制度；⒀业务学习制度；⒁查对制度等

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

三、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、医疗质控小组应定期组织人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理小组定期对各类医务人员进行“三基”强化培训，达到人人参与，人人合格。要把“三基”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

四、建立完整的医疗质量管理监测体系。

1、分级管理及考核：

（1）、医疗质量管理小组定期对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）、职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力。

（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

（5）医疗质控小组应每周对医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）、医疗质控小组每周自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。

（2）、医疗质量管理小组定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室会议上通报。

（3）、医疗质量管理小组应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

五、建立医疗质量管理奖励基金。

制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。