韶关市基本医疗保险总额控制下按病种分值付费实施细则

第一篇：韶关市基本医疗保险总额控制下按病种分值付费实施细则

韶关市基本医疗保险总额控制下按病种

分值付费实施细则

第一章 总 则

第一条

为切实保障医疗保险参保人的基本医疗权益，合理控制住院医疗费用，进一步完善医疗保险支付制度，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）等文件精神，结合我市实际情况，制定本实施办法。

第二条

按总额控制下的病种分值结算是指根据全市医疗保险基金当期控制总额及全市定点医疗机构所得病种分数情况，对各定点医疗机构的住院医疗费用进行分配和结算。

第三条

本办法是遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，在医疗保险基金实行市级统筹的基础上，实行总额控制、病种赋值、按月预付、年终清算。

第四条

本办法适用于韶关市辖区内签订《韶关市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》的医疗机构。

第二章 基金付费总额的确定

第五条

城镇职工基本医疗保险病种分值结算付费总额 的确定：

当年付费总额＝当年基金征收总额（不含一次性缴费收入）-个人账户划拨支出-普通门诊统筹支出-异地联网即时结算支出-异地就医零星报销支出-特殊病种门诊补贴支出-婚检支出-门诊特定项目支出-按床日定额结算支出-其他政策性统筹基金支出-当年基金征收总额3%为风险调剂金

第六条

城乡居民基本医疗保险病种分值结算付费总额的确定：

当年付费总额＝当年基金征收总额-异地联网即时结算支出-异地就医零星报销支出-普通门诊统筹支出-门诊特殊病种支出-婚检支出-门诊特定项目支出-按床日定额结算支出-其他政策性统筹基金支出-当年基金征收总额3%为风险调剂金

第七条

全市当年付费总额应不低于上年度付费总额的110%，当年可用付费总额不足时，首先从当年结余金中列支，仍不足时从历年结余中列支；但全市当年付费总额不得超过当年医疗机构统筹基金记账总额的110%，超出部分作为当期结余。

第三章 医疗机构集团划分与集团付费总额的确定

第八条

全市定点医疗机构按照医院级别划分为三个集团，分别为：

（一）第一集团为三级定点医疗机构；

（二）第二集团为二级和二级专科定点医疗机构；

（三）第三集团为一级和未定级定点医疗机构（含乡镇卫生院和社区卫生服务中心）。

第九条

年中医疗机构等级（类别）发生变化的，于下一年度调整其所属集团。

第十条

各集团年度付费总额原则按城镇职工基本医疗保险及城乡居民基本医疗保险分别确定，可根据政策需要适当调整，年度清算各集团结余可相互调剂。具体如下：

各集团付费总额占比＝（各集团近三年统筹基金记账额÷全市近三年统筹基金记账总额）×100%

各集团付费总额＝全市当年付费总额×各集团付费总额占比

各集团每年统筹基金记账总额增长超过10%的部分不纳入付费总额计算基数。

第四章 病种分值的确定

第十一条 病种分值作为基金付费的权重参数，按疾病发生的医疗费用之间的比例关系确定相应的分值，综合体现其医疗耗费成本的高低。

第十二条 根据全市医疗机构前三年实际发生病案资料，以病案首页第一诊断（主要诊断）病种的病种编码为基础，按国际疾病分类ICD-10编码亚目（小数点后一位数）进行汇总统计，删除每年10例及以下非常见病种的数据后进行分类、汇总，结合治疗方式筛选出常见病种。

第十三条 根据确定的常见病种实际住院均次费用的总和除以常见病种的病种数后，确定病种的固定参数。

第十四条 统计每个常见病种近三年病例的住院费用，对每一病种去除其费用最高的2.5%及最低的2.5%病例后，取剩余病例的次均费用作为该病种的住院次均费用基准值，除以病种的固定参数并对同亚目疾病、费用相近的病种进行合并统计后得出“初步病种分值”。

第十五条 市社会保险经办机构组织成立由各级医院、各医学专科专家组成的病种分值专家库，制定病种分值集体讨论制度。“初步病种分值”征求医疗机构意见后，由市社会保险经办机构组织专家结合医疗机构意见进行纠编，确定病种分值库。每年新增的病种按现行病种分值确定方式增编。

第十六条

《韶关市基本医疗保险病种分值表》（详见附件）涵盖病例数95%以上的常见病种共2637种，在2637种病种基础上结合不同的诊疗方式确定4806种病种分值。

第十七条

常见病种分值经确定后，一年调整一次，待运行平稳顺畅后逐步延长调整期限。如因医疗技术发展、政策调整、病种结算出现偏差等原因，导致需增加或修改部分

病种类型或分值，应由市社会保险经办机构组织专家论证调整，报市人力资源和社会保障局批准后公布执行。

第五章 医疗机构系数的确定

第十八条 医疗机构系数根据前3年住院次均费用计算确定。下一年度医疗机构系数由市社会保险经办机构于每年12月底前确定后报市人力资源和社会保障局批准后公布执行。

第十九条

各医疗机构系数确定方式如下：

（一）各医疗机构住院次均费用=本医疗机构住院医疗总费用÷本医疗机构住院总人次；

（二）各集团住院次均费用＝本集团住院医疗总费用÷本集团住院总人次；

（三）医疗机构次均费用得分＝医疗机构住院次均费用÷所属集团住院次均费用（精确到小数点后两位，采取四舍五入）；

（四）医院系数范围为0.90-1.00。医疗机构住院次均费用得分>1.00的，医院系数确定为1.00；医疗机构住院次均费用得分≥0.90且≤1.00的，按照实际得分确定医院系数；医疗机构住院次均费用得分<0.90的，医院系数确定为0.90。

（五）前3年医疗机构住院次均费用增长超过5%的，超出部分不纳入医疗机构系数计算。

（六）新增医疗机构的系数固定为所在集团的系数下限，2个医疗保险年度内保持不变。

（七）不按病种分值结算的住院费用不纳入医疗机构系数计算范围。

第二十条

医疗机构所处集团变更时，按上述规则重新确定该医疗机构系数；所处集团不变的，当年系数低于上年时，按上年系数确定。

第六章 病种分数的确定

第二十一条

常见病种分数是按照病种分值、病种例数与定点医疗机构的相应医院系数进行确定。

各常见病种总分数＝该病种分值×病种例数×医院系数 第二十二条

参保人当次发生的常见病住院医疗费用除以所在集团当年度常见病病种单价后，高于该医疗机构对应病种分数2倍的，高于部分分数纳入该病种加分结算。参保人当次发生的常见病住院医疗费用除以所在集团当年度病种单价后，低于该医疗机构对应病种分数40%以下的，按非常见病种分数计算。

各集团常见病病种单价＝本集团常见病病种医疗总费用÷本集团常见病种总分数

加分病种加分部分分数＝当次住院医疗费用÷本集团当年度常见病病种单价-医疗机构对应病种分数×2

非常见病病种分数＝当次住院医疗费用÷本集团当年度常见病病种单价

第二十三条

本地住院零星报销费用由社保经办部门年终清算时从相应医疗机构扣回，按非常见病计算病种分数后纳入各相应医疗机构病种总分数进行结算。零星报销费用统计按照业务经办时间划分年度，统计截止时间为当年12月31日前各社保经办机构已完成结算的费用，当年度出院但未在当年12月31日前办理结算的零星报销费用纳入各相应医疗机构下一年度病种总分数进行结算。

第七章 月度预付

第二十四条

月度预付根据全市月度预付基金总额及当月全市医疗机构病种分数总和进行。全市月度预付基金总额为全市上年度统筹基金实际支付医疗保险医疗机构住院费用总额的月平均值的110%。

第二十五条

各医疗机构月度预付方式：

当期病种分数单价＝(月度预付基金总额+当期补充医疗保险支付总额+当期参保人支付总额）÷当期全市医疗机构病种分数总和

月度预付额＝（该医疗机构当月病种总分数×当期病种分数单价-当月补充医疗保险支付总额-当月该医疗机构参保人支付总额）×90%

首年月度预付额为定点医疗机构当月基本医疗保险统筹基金记账额的90%，且不超过上年度月控指标的110%。

第二十六条

社会保险经办机构每月20日前按上月月度预付额拨付给各定点医疗机构。

第二十七条

社会保险经办机构根据基金运行情况，可在年中适当调整月度预付额度。

第八章 年终清算

第二十八条 年终清算根据当年付费总额和病种分数进行，公式如下：

集团病种分数单价＝（该集团基金付费总额+该集团补充医疗保险支付总额+该集团参保人支付总额+该集团市内住院零星报销医疗总费用）÷集团分数总和

医疗机构病种总分数＝常见病种总分数+病种加分总分数+非常见病种总分数（含零星报销）-考核扣分总分数-违规扣分总分数

集团病种分数总和＝集团内各医疗机构病种总分数之和 医疗机构年终清算总额＝该医疗机构病种总分数×所处集团病种分数单价-该医疗机构补充医疗保险支付总额-该医疗机构参保人支付总额-该医疗机构住院零星报销医疗总费用

医疗机构年终清算实际支付额＝该医疗机构年终清算总

额×95%-当年已预付总额

医疗机构年终清算总额需扣除5%质量保证金。医疗机构补充医疗保险支付总额包括大病保险、大额保险、住院附加补充医疗保险、公务员医疗补助

第二十九条

各医疗机构年终清算总额不能大于其全年统筹基金记账总额的110%，超出部分不予支付。

第三十条

社会保险经办机构可根据实际情况开展年度预结算。

第三十一条 医疗机构的质量保证金待完成当年度的医疗服务质量考核后按照《韶关市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关条款及考核结果进行返还。

质量保证金返还=该医疗机构年终清算总额×5%×返还系数

第九章 管理与监督

第三十二条 医疗机构应配合医疗保险病种分值结算办法的工作要求，按照国际疾病分类标准（ICD-10）及诊治编码对疾病进行分类编码。

第三十三条 医疗机构应向社会保险经办机构实时上传参保人医疗费用明细，并在病人出院后10天内上传该参保人出院主要诊断的疾病编码。

第三十四条 社会保险经办机构应不定期组织专家对医

疗机构进行检查，并实行病案定期审核制度。

第三十五条 医疗机构有分解住院、高套分值等违规行为的，本次住院不计算病种分数，并按该次住院上传病种分数的2-5倍予以扣分。

第三十六条 社会保险经办机构应加大对协议医疗机构执行服务协议情况的检查和基本医疗保险的稽核。对协议医疗机构违反服务协议约定的，应当追究违约责任；涉嫌违法的，应及时向同级社会保险行政部门报告。

第三十七条

社会保险行政部门应加强对协议医疗机构遵守基本医疗保险法律、法规及有关规定情况的监督检查。协议医疗机构违反法律、法规及有关规定的，行为发生地的社会保险行政部门应依法予以查处；属卫计、药监、价格等行政部门职责管理范围的，社会保险行政部门应及时移交相关部门处置；涉嫌犯罪的，应移送司法机关追究刑事责任。

第三十八条

卫计行政部门应加强各协议医疗机构病案系统管理及病案管理培训工作，定期对疾病编码工作进行指导和检查。加强对本地区医疗费用增长率等情况的监测。加强对协议医疗机构及医务人员执业行为的监督管理，及时查处违法违规执业行为并予以通报。

第三十九条

定点医疗机构应当保证参保人员知情同意权，建立自费项目参保患者知情确认制度。参保人员住院期间发生的药品、诊疗项目、医用材料、特需服务等费用，须由参保人员个人全部负担的，定点医疗机构应事先征得参保

人或其家属同意，并签字确认（无民事行为能力人、限制民事行为能力人等患者应当由其监护人签字确认）。

第四十条 定点医疗机构应建立健全双向转诊转院和转科制度，严格掌握统筹区外转诊转院标准。确因医疗技术和设备条件限制，参保人员需转统筹地区外治疗的，定点医疗机构应按医保相关规定办理。

第四十一条 建立医保医师制度，对违规医保医师根据《关于印发韶关市基本医疗保险定点医疗机构医保医师服务协议管理工作方案的通知》（韶医保[2013]5号）处理。

第四十二条 定点医疗机构病种分值结算考核指标 设定六项考核指标，医疗机构年度住院总费用低于200万元的不参加指标考核。

（一）总费用年增长率

各医疗机构各险种的住院总费用增长率控制指标为≤10%（考虑国家全面放开二孩政策，产科费用不纳入考核），超出部分在当年年度结算时折算为分数进行扣减：

住院总费用增长率＝当年住院总费用（不含产科费用）÷上年住院总费用（不含产科费用）×100%－100% 医疗机构住院总费用增长超出扣分＝当年住院总费用（不含产科费用）×（住院总费用增长率－10%）÷所在集团常见病病种单价

以下情况由市社会保险经办机构报市人力资源和社会保

障局批准后，两个医疗保险年度内不考核住院总费用增长率：

1.经卫计部门批准增加床位数≥30%且医护人员等相关配置符合国家、省有关规定的；

2.医疗机构等级变更的； 3.被上级医疗机构托管的。

不考核住院总费用增长率的医疗机构，当年住院总费用增长超过20%的不纳入次年住院总费用基数计算范围。

（二）次均费用增长率

各医疗机构各险种的住院次均费用增长率控制指标为≤5%，住院次均费用增长率＞5%的，超出部分在当年年度结算时折算为病种分数扣减。其中，新增或等级变更的医疗机构以上年度同级别且同性质的医疗机构平均次均费用作为考核基数。医疗机构当年度住院次均费用增长超过5%的，超出部分不纳入次均费用基数计算。公式如下：

住院次均费用增长率＝当年住院次均费用÷上年度住院次均费用×100%－100% 住院次均费用增长超出扣分＝（住院次均费用增长率－5%）×当年住院总费用÷所在集团常见病病种单价

（三）重复住院率

各定点医疗机构的年度重复住院率控制指标为前三年平均数，超出部分在当年年度结算时折算为病种分数进行扣减：

重复住院人次＝住院总人次-住院总人数

重复住院率＝重复住院人次÷住院总人次×100% 重复住院率超出扣分＝（当年重复住院率-前三年重复住院率平均数）×当年医疗机构总得分

（四）大型设备检查阳性率

参保人市内住院大型设备（CT、MRI、大型X光机等）检查阳性率控制指标为≥70%（本考核项目数据由卫计部门提供），各险种大型设备检查阳性率＜70%的，在当年年度结算时折算为病种分数扣减，公式如下：

大型设备检查阳性率超出费用＝（70%-当年大型设备检查阳性率）×当年大型设备检查总费用

大型设备检查阳性率超出扣分＝大型设备检查阳性率超出费用÷所在集团常见病病种单价

（五）“三大目录”外费用比例

对各医疗机构年度“三大目录”外费用占住院总费用的比例实行控制，三级医疗机构10%、二级医疗机构8%、一级医疗机构6%，超出部分费用折算为病种分数进行扣减。

超出费用总额＝（年度“三大目录”外费用总额÷年度住院总费用-对应控制比例）×年度住院总费用

超出费用扣分＝当年超出费用总额÷常见病病种单价

（六）非常见病种病例比例

分险种对各医疗机构全年非常见病种病案数量（含按非常见病种核算的病案）进行考核，各医疗机构全年非常见病

种病案数量比例控制指标为三级医疗机构≤7%、二级医疗机构≤5%、一级医疗机构≤3%，超出控制部分折算为病种分数进行扣减。公式如下：

非常见病种比例＝非常见病案数量÷纳入分值结算病案数量×100% 非常见病种比例超标扣分＝（非常见病种比例－对应控制指标）×当年住院总得分。

第十章 附 则

第四十三条

因突发性流行疾病和自然灾害等原因，定点医疗机构承担大批量急重参保人救治任务所发生的基本医疗保险统筹费用，由定点医疗机构提出申请，经市人力资源和社会保障局审核批准后，从年度风险金中据实支付，年度风险金不足以支付部分从全市基本医疗保险基金历年结余中据实支付，该部分结算数据不纳入总额控制及医院系数计算范围。

第四十四条

在实施过程中，根据实际情况，市人力资源和社会保障局可对相关条款作适当调整。

第四十五条

本细则由市人力资源和社会保障局负责解释。

第四十六条

本细则从2018年1月1日起执行，试行一年。

第二篇：总额控制下的按病种分值付费评价

总额控制下的按病种分值付费评价——基于银川市的实践

2016-07-20 09:5 | 金柚网

金柚网医疗保险早报：从2015年1月起，银川市按照宁夏回族自治区的统一部署，先行试点总额控制下的按病种分值付费，为全区各地级市实施按病种分值付费探索路子。

主要做法

1基准病种及其分值的确定

筛选临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种作为基准病种。确定银川市按病种分值结算的基准病种为“急性化脓性扁桃体炎”，ICD-10编码为J03.901，次均住院费用3015元，确定其病种分值为1000分。

2确定病种及分值

以银川市医院2013、2014年出院病人按主要诊断国际疾病分类ICD-10编码，筛选发生20例以上的病种（占病种总数的95%），每个病种的医疗费用去掉高低两头，测算出每个病种的平均费用，除以基准病种次均费用，计算出各病种分值。2015年共确定了细菌性痢疾等1340个病种，2016年调整了45个病种分值，增加了301个病种及分值。各病种分值﹦各病种的平均住院费用÷基准病种的平均住院费用×基准病种分值。

3费用异常病例的病种分值确定

当参保人员在定点医疗机构发生的住院费用为该病种在其医疗机构的分值达到1.5倍以上或80%以下时为费用异常病例。1.5倍以上的分值确定为：（该病例的住院费用÷基准病种的平均住院费用-1.5+1）×基准病种分值。80%以下的分值确定为：该病例的住院费用÷基准病种的平均住院费用×基准病种分值。未列入《病种分值表》的病种为无病种分值病种。无病种分值对照的病种分值﹦（该病种合理住院费用÷基准病种的住院费用）×基准病种分值×90%。

4医疗机构等级系数确定

各协议医疗机构等级系数由银川市人力资源和社会保障部门组织相关专家评定，作为协议医疗机构病种分值权重系数，反映医疗机构之间治疗同种疾病所需次均住院费用的比例关系。2016年等级系数按三级甲等定点医疗机构

1、其他三级定点医疗机构0.9、二级定点医疗机构0.8、一级定点医疗机构（社区卫生服务中心）0.6、乡镇卫生院0.45分别确定。

5预算管理

根据参保人数、缴费基数、财政补助、利息收入等因素，参照往年资金使用情况，测算出当年可供分配的统筹基金总量。在提取10%的风险储备金后，再提取按床日付费（精神病院）、按服务项目付费（肾透析按人头包干）、中心现金报销、门诊大病付费、门诊统筹付费、药品零差率补贴、异地联网即时付费等特定项目，剩余作为定点医院住院医疗费用可分配总额。住院医疗费用可分配总额为本预结算总额。

6月预结算

依据住院医疗费用可分配总额及各医院每月出院参保病人病种分值之和(按相应等级系数折算后的分值)，计算出当月分值的具体价格。按各医院出院病人的分值分别结算费用。

7年终决算

末，对各定点医疗机构结算费用进行决算。定点医院住院服务不足病种分值的80%，医保据实结算费用；服务达到80%-100%的，均按100%计算分值，支付费用；超过病种分值100%-150%之间的由定点医院自负；达到150%以上的，经审核属于重大、疑难疾病的因病施治费用的，医保予以结算。

8考核系数

反映各定点医疗机构费用的控制和质量的监管、切实保障参保人员权益等方面实际运行数据与控制标准之间的比例关系。定点医疗机构考核系数为所有考核指标的均值。考核系数影响定点医疗机构决算分值，决算分值=发生分值×考核系数。考核指标项目为重复住院率、人均住院费用增长率、实际报销比例。

成效分析

1遏制目录外费用，参保人员实际报销比例提高，就医负担减轻

对参保人员在各级医疗机构住院的实际报销比例作出明确设定。职工医保：三级≥70%、二级≥80%、一级（含社区卫生服务中心和乡镇卫生院）≥90%；城乡居民医保：三甲≥40%、其他三级≥65%、二级≥75%、一级（含社区卫生服务中心和乡镇卫生院）≥80%。参保患者住院实际报销比例未达标准的，差额部分从该定点医疗机构本决算总额中扣除。2015年，城镇职工医保实际报销比例较上年增长7.28个百分点，其中三级医院增长最高为11.31个百分点；城乡居民医保实际报销比例较上年增长4.3个百分点，其中一级医疗机构增长最高为11.56个百分点（职工和城乡居民在各级医疗机构实际报销比例见表1）。参保人员实际报销比例的提高，主要因素是遏制了医疗机构使用医保目录外药品和诊疗项目。2015年，基本医疗保险目录外药品和诊疗项目共发生费用22798万元，占总住院医疗费用208886万元的10.91%，较2014年的11.97%，下降1.06个百分点。

2遏制过度医疗，调动医疗机构控费主动性，参保人员利益得到保障

2015年，银川市基本医保按病种分值结算住院统筹费用实际发生10.5698亿元，按病种分值决算额10.5194亿元，对定点医疗机构住院患者未达实际报销比例标准扣款总额5306万元，占全年统筹基金支出预算的3.47%。对年终决算额度与医院实际发生的费用出现异常的，用扣除的各医院未达报销比例的资金与财政对特困人员补助资金总计5782万元对医院进行调剂：职工医保承担39.49%、城乡居民医保承担41.27%，医院承担19.24%。目的在于确保改革稳步、深入推进。

2.1城镇职工医保。2015年，全市各医疗机构按病种分值结算住院统筹费用实际发生5.8806亿元，按病种分值决算6.2728亿元，其中包括调剂金额2764.24万元（见表2）。

2.2城乡居民医保。2015年，全市各医疗机构按病种分值结算住院统筹费用实际发生4.6892亿元，按病种分值决算额4.6135亿元，其中包括调剂金额3016.92万元（见表3）。

3遏制次均住院费用增长，三级医院次均费用增长率大幅下降

在54家医疗机构中，有18家医疗机构出现住院次均费用下降，其中三级医疗机构4家，二级医疗机构11家，一级医疗机构3家。2015年，职工医保住院次均费用11633元，较2014年同期增长7.10%，增长率下降1.75个百分点；城乡居民医保住院次均费用9371元，较2014年同期增长6.78%，增长率下降2.67个百分点（见表4）。

医保统筹基金和住院人次流向趋向三级医疗机构银川市职工医保参保人员在三级定点医院住院的为57851人次，占各级医疗机构住院人次77.53%，产生统筹费用4.8327亿元，占实际总发生额的82.18%；按病种分值付费总额为5.2698亿元，占按病种分值结算额84.14%。城乡居民医保参保人员在三级定点医院住院的为49041人次，占各级医疗机构住院人次的66.08%，住院产生统筹费用2.7806亿元，占实际总发生额的59.3%；按病种分值付费总额为2.6270亿元，占按病种分值结算额的61.03%，统筹基金和住院人次流向三级医院趋势明显。（详见《中国医疗保险》2016年第7期）

第三篇：【药师之友】总额控制下按病种分值付费的实践与思考

【药师之友】总额控制下按病种分值付费的实践与思考

本文综述:了解我国部分地区总额控制下按病种分值付费的实施情况，为进一步完善付费方式提供参考。以总额控制下按病种分值付费的操作流程为基础，比较我国台湾地区、淮安市、南昌市、中山市4 个地区对其的具体实践。按病种分值付费在总额的控制与分配、病种分值的建立、调整系数的设定、结算方法的制订、配套机制与监督考核方式的设置等方面存在差异。总额控制下按病种分值付费是否应按诊疗方式进行病种细分、如何合理设定调整系数、如何进行病种分段补偿以及如何强化监督管理等问题仍需进一步思考和探索。

医保支付制度改革是我国深化医药卫生体制改革的重点之一。如何因地制宜选择与当地医疗保险和卫生管理现状相匹配的付费方式，不断提高医疗保险支付制度方式的科学性、提高基金绩效和管理效率，已成为当前医保支付制度改革的难题。总额控制下按病种分值付费，创造性地将总额控制与按病种分值付费有机结合，是一种较具地方特色的医保付费方式。本文以我国淮安市、南昌市、中山市、台湾地区为例，比较不同地区总额控制下按病种分值付费的实践差异，剖析这一付费方式在制度设计中值得注意和探讨的问题，为付费方式的进一步完善提供思路。1 总额控制下按病种分值付费的操作流程与实践总额控制下按病种分值付费是指医保经办机构以基金总额控制为基础，通过对不同病种（病种分组）赋予不同的分值，以患者出院累计分值与定点医疗机构进行费用结算的一种付费方式。归纳各地政策可知，其操作流程主要包括控制与分配总额、建立病种分值、设定调整系数、制订结算方法、设置配套机制与监督考核方式等，详见图1。1.1 各地区总额的控制与分配①

从各地区总额控制与分配来看，淮安市、南昌市和中山市均从当年统筹基金中专门划分出可用于按病种分值付费的额度；而我国台湾地区将医疗给付费用总额按照部门进行总额划分并分配到下划地区分局，未专门划分用于按病种分值付费的额度。各地区的控制与分配情况见表1[表1 中的①为资料来源（淮安市人力资源与社会保障局、江苏省支付制度改革调研评估暨专题研讨会会议资料等）]。1.2 各地区病种分值的建立病种分值的建立分为筛选病种和确定分值两部分。首先，各地区根据国际疾病分类（International Classification of Diseases，ICD）对本地区实际发生病例进行病种分类统计，筛选出本地区按病种分值结算管理的病种。进而，依据各病种间的费用比例关系、专家和医院的反馈等确定病种分值。各地区病种分值的建立情况见表2[表2 中的②为选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种作为基准病种。2013 年的基准病种为“胆囊结石伴慢性胆囊炎”；③为每个病种按治疗方式划分为保守治疗、传统手术、微创手术和介入治疗4 种方式，分别统计平均费用；④为标准给付额（SPR），表示当相对权重＝1 的给付点数，由健保局依前一年医疗服务点数计算之结果，于每年年底公告，并于次年适用（标准给付额＝全台湾地区合计点/全台湾地区总权重）；⑤为相对权重（RW），表示某DRG次均费用占总次均费用的相对比重，其越高表示该DRG复杂度越高，给付额也越高（某DRG相对权重＝某DRG平均每人次点数/全台湾地区平均每人次点数）；⑥为加成项目是为了校正不同等级医院所负担的诊疗任务差异、疾病严重程度差异等而设置的。加层项目包括：基本诊疗加成、儿童加成、病例组合指数（CMI）加成、山地离岛地区医院加成，后文将详细介绍]。

1.3 各地区调整系数的设定如上文所述，病种分值付费按照国际疾病分类对不同病种确定了不同的分值。而对于同一个病种，由于病情复杂程度、物价收费标准等因素的影响，在费用上仍有所差异。因此，各地区医保部门采用了设定调整系数的方式来调整病种分值，详见表3｛表3 中的⑦为病例组合指数（CMI）表示科室或医院所治疗疾病的复杂程度。病例组合指数（CMI）＝[Σ（各DRG病例数×各DRG相对权重）]/DRG总病例数｝。1.4 各地区结算方法的制订各地区按病种分值付费结算方法的制订主要包括分值计算和费用结算。对于分值计算，台湾地区、淮安市和南昌市是根据已有的病种分值表（或病种支付点数）进行分值计算，而中山市则采取费用分段计算病种分值的方式。对于费用结算，淮安市、南昌市和中山市均采用按月结算、年终决算的方式，而台湾地区则依据实际医疗点数所在范围进行费用结算，详见表4。

1.5 配套机制和监督考核方式的设置付费方式作用的发挥离不开相应的配套机制与监督考核方式。在配套机制的设置方面，淮安市通过特殊情况补偿机制解决部分特殊病例的补偿问题；台湾地区通过明确设定诊疗项目来规范诊疗服务，而南昌市和中山市分别借助医保费用智能审核信息管理系统、编码操作系统来用来保证疾病诊断和编码的准确性。在监督考核方式方面，不同地区监督考核方式不同：淮安市采用设置考核指标、分值对照诚信机制和驻院代表制度等方式；南昌市采用考核系数方式；中山市采用核审查机制；台湾地区采用多形式费用审核方式，详见表5。总额控制下按病种分值付费的思考各地区总额控制下按病种分值付费制度的实施在探索中前行，为付费方式制度的设计和优化提出进一步思考。2.1 对病种细分程度的思考病种细分程度对医疗费用补偿的合理性与医保经办部门的日常管理均产生影响。病种细分程度低意味着同病种包含的病例情况比较复杂，无论采用何种治疗方式均按照同一标准进行补偿，最终可能导致病种分值补偿与实际医疗费用出现差异。而按诊疗方式进一步进行病种细分的做法，使得病种结算标准能够更好地代表疾病的实际成本，减少与实际医疗费用的差异。然而，这种做法却会导致病种分类数量和结算标准过多，可能不利于按病种分值的动态调整，从而增加医保经办部门的管理难度。那么，病种分类究竟应当细分到什么程度，仍需各地区医保经办部门结合当地实际进行思考。2.2 对调整系数设定的思考设定调整系数是为了校正因疾病严重程度、物价收费标准等不同而导致的费用差异，直接影响各医疗机构的所得分值和资金分配情况。从不同等级医疗机构调整系数来看，调整系数相差大意味着对不同等级医院的补偿差别大，有利于鼓励分级诊疗制度的实施；调整系数差别小意味着同病同价，有利于鼓励医院间的公平竞争。调整系数相差过大或过小都可能导致不同等级医院之间的费用分配不公，不利于按病种分值付费制度的有效落实。目前，各地区调整系数差异仍然较大，如何合理设定调整系数仍需不断探索。2.3 对病种分段补偿的思考病种分值是根据同病种的平均费用而设定的，因此如何对高于平均费用段和低于平均费用段的特殊病例进行分值计算也是按病种分值付费的关键。台湾地区、南昌市和中山市在病种分段补偿方面，对同一病种划分上下限费用范围标准，在范围内的给予本病种分值，低于或高于费用范围的核实后计算折合分值。病种分段补偿的优势是划分标准明确，但不足之处在于并未审核其诊断治疗的合理性。淮安市并未采用病种分段补偿方式，而是通过专家评议的方式对特殊病例给予合理分值，然而专家评议却存在工作量繁复、难以广泛开展的不足。因此，哪种补偿方式更优，仍未有定论。2.4 对强化监督管理的思考付费方式的落实离不开相应的配套机制和监督管理方式。台湾地区设置了临床诊疗规范，即结合各病种的临床路径，明确了基本诊疗项目、选择项目和收费项目，有利于引导和规范医疗服务行为，值得借鉴。淮安市的分值对照诚信机制和驻院代表制度也具备地方特色。此外，强化付费方式的监督管理还应进一步完善考核指标的设置，重点防范按病种分值可能出现的诊断升级、分解住院等问题。综上所述，我国各地区总额控制下按病种分值付费制度的实施各具特色，医保支付制度改革仍在探索中前行。然而，本付费方式在制度设计中仍存在值得注意和探讨的问题，对于是否应当按诊疗方式进行病种细分、如何合理设定调整系数、如何进行病种分段补偿以及如何强化监督管理等具体问题仍需地方医保部门在实践中进一步思考和探索。

第四篇：临床路径助推按病种付费制度实施

临床路径助推按病种付费制度实施

□ 耿鸿武

临床路径经国内外的临床实践证明是一套有效的医院质量管理工具，通过临床路径可以寻找符合成本-效益的最佳治疗、护理模式，建立疾病诊疗、护理及评估的标准，确定病种的标准住院天数和检查项目，缩短患者住院天数，协调各部门工作，有效地规范医疗行为，提高医疗质量，降低诊疗成本，减少资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。并且，临床路径有助于推动按病种付费制度的实施。

势在必行

推广和实施临床路径，不仅是要提高医疗机构的诊疗效率，还要为医疗保险的单病种付费、诊断组预付制（DRGs）等打下基础，通过规定治疗必需的药物、检查项目和治疗手段，同时测算最高限价并向社会公示，减少大处方、大检查，降低医疗收费中的药占比，解决新医改中看病难和看病贵的核心问题。卫生部要求“落实临床路径，大力推行临床路径和单病种付费，促使医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化方向发展，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长”。实践证明，临床路径的实施大大缩短了住院病人的住院时间，有效地降低了医疗收费中的药占比，如解放军总医院2009年医院收费中的药占比为48.97%，2010年降到40%以下，2011年1~4月为37.45%。

临床路径的实施得到了全国医疗卫生机构的积极响应。北京市人社局、卫生局、财政局和发改委联合下发了《关于开展按病种分组付费试点工作的通知》，并于2011年8月1日启动按病种分组付费改革——在2004年单病种收费的基础上又迈出一步。北京大学第三医院、北京大学人民医院、首都医科大学宣武医院，以及首都医科大学附属北京友谊医院、朝阳医院、天坛医院等六家医院对108个病种的按病种分组付费的医保支付模式改革即将开始；安徽选择62家医院对10个病种进行按病种付费试点；湖北省23家公立医院对10个病种试点单病种收费；湖南将单病种收费纳入到“新农合”中。

影响巨大

从按项目收费到按病种付费的机制转变，将对目前医疗机构药品耗材的采购和使用机制带来很大的影响。

医疗机构盈利模式将会改变 采用按项目收费的支付方法，医院提供的医疗卫生服务属于“外延性发展”的服务，医院为了自身的生存和发展，浪费了大量有限的经济资源，形成了高投入、高收入和低结余的循环怪圈；临床路径背景下，按病种付费，迫使医院不得不由过去的“外延性发展”向“内敛型发展”转变，当一种疾病被确定了一个付费标准后，医院要想获得更多利润，就必须考虑如何在保证医疗质量的前提下，降低成本，尽可能地以减少不必要的检查、选择有效价廉的药品给患者用、缩短患者的住院时间等来自觉控制成本。

药品利润属性和成本属性将会改变 按项目收费中，药品对于医疗机构就意味着利润，用得越多，利润越高，价格越高，利润也越高；而按病种付费，药品费用则成为成本，即成本越高，利润越少。如果说按项目收费导致大处方、大检查，助推了药价虚高和医疗费用的增长，那么，按病种收费则会有效地遏制上述现象的发生。

医院的用药结构将会改变 目前三级医院通常应用的药品为3000~5000种，二级医院通常为2000~3000种，由于受顺价加价15%政策的驱使，价格越高，医院收益越大，因此高价药占据了医疗机构的大部分药品开支，而低价药的用量则较少。实施按病种收费后，医院为了获得合理的利润，自然不会让高价的药品增加诊疗成本，在保证医疗质量的前提下，部分靠给付医生临床费用、价格高、销量大、可以被同类药品取代的品种销量将会下降或者被拒绝使用，而低价且可以保证质量的药品用量则会相应增加。

医院遴选药品的标准将会改变

目前，医院在中标目录中选择药品，对于不同厂家生产的同品同规同剂型产品通常价格越高选择越多，此种现象在各地表现非常突出。在按项目收费的制度下，由于医院对医疗服务的垄断性，不会因为产品的价格高而卖不出去，反而价格越高获利越多，不能说医院不注重产品的性价比，只是在这种体系下医院所谓的性价比通常只是给高价药品找出合理的理由，如质量层次、原研、单独定价等，而不是真正地从药物经济学的角度去评价一个药品的临床经济性。按病种收费，将会使医院对药品性价比的认识回归到药物经济学的经济性要求上。

医生处方将会改变

目前的体系下，由于中标价格都是政府招标产生的，且不允许医院议价，医院只有执行中标价格，医院失去了与政府一起降低药品价格的动力，尽管他们清楚地知道中标价格的虚高；医生收受回扣无损于甚至有利于增加医院药品收益，因此医院对医生收受回扣现象视而不见，反而变相鼓励（考核经济效益、与医生奖金挂钩等），使得医疗回扣愈演愈烈。而按病种收费后，医生收取回扣就等于侵害了医院的整体利益，不仅医院领导不允许，就是同事也会相互监督。

上述变化将会随着临床路径的范围扩大、按病种分组预付制度的推进越来越明显。虽然目前上述两项政策在推进中仍存在着很多问题和困难，但是可以预见的是这两项政策将成为今后的主导模式，医疗行业“采用单一的按项目收费”的时代即将结束，“临床路径、按人头付费、单病种和按病种分组付费、总额预付”的时代已经到来。

第五篇：天津市基本医疗保险按病种付费管理办法详解（写写帮整理）

天津市基本医疗保险按病种付费管理办法详解

★按病种付费的病种范围如何确定？

答：按病种付费的病种通过遴选与自主申报相结合的方式产生。市人力社保部门依据参保人员发病情况，遴选临床路径明确、技术成熟、质量可控且费用稳定的病种，建立推荐实施病种目录。市卫生计生行政部门认定适于在日间病房开展的病种，以及定点医疗机构自行申报的其他病种，符合医疗保险按病种付费实施条件的，纳入病种目录管理。

★按病种付费的标准如何确定？

答：病种付费标准是医保基金和参保人员向医疗机构付费的预定标准，同级别医疗机构相同病种执行统一的付费标准。其中，三级医疗机构的病种付费标准通过医疗机构申报和专家论证相结合的方式确定；

一、二级医疗机构的病种付费标准参照三级医疗机构标准下调一定比例后确定。

★开展按病种付费的定点医疗机构须具备什么条件？

答：医保管理规范，以往三年内没有违规行为；基础管理扎实，诊疗服务规范，信息化程度较高；服务能力较强，病种收治例数具备一定规模。

申请日间病房诊疗服务按病种付费的定点医疗机构，应当符合卫生计生行政部门关于开展日间病房诊疗服务的相关要求。★按病种结算的医疗费用包含哪些？

答：主要包含病种一次住院或日间病房诊疗过程中，所涉及的药品费、检查费、护理费、治疗费、手术费、材料费、床位费等医疗费用，以及院内、院外的会诊费用，医疗机构要求或推荐患者外购的药品、材料等费用。超出医保支付标准的床位费用，以及临床用血互助金等费用，按规定由患者个人承担，不纳入按病种付费结算范围。★按病种付费结算的医疗费用医保和参保人员如何分担？

答：应由参保人员个人负担部分，以实际发生医疗费用、病种付费标准两者较低值为结算依据，按照我市医保住院报销有关规定计算。其中，日间病房的病种费用，不设起付标准。参保人员个人负担部分以外，与病种付费标准差额部分，由基本医保统筹基金支付。参保人员个人负担部分，按规定享受各类补充保险（包括城乡居民大病保险、公务员医疗补助、城乡医疗救助、优抚对象医疗补助、残疾军人医疗补助等）待遇。

按规定应由参保人员个人支付的病种医疗费用，由患者在出院时与定点医疗机构结算；基本医保基金及各类补充保险支付部分，由定点医疗机构按规定与医保经办机构结算。

★发生变异病例费用如何处理？

答：纳入按病种付费后，因合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显超出付费标准的变异病例，不再退出按病种付费。超出付费标准的费用，由定点医疗机构和医保基金按规定负担，患者本人无需额外付费。定点医疗机构应当按照医保规定和协议约定，严格控制各病种的变异率，在此基础上，可向医保经办机构提出变异病例补偿，由医保经办机构对超出付费标准的规范诊疗费用进行支付；超出变异率控制指标的变异病例，其超出付费标准的费用由定点医疗机构承担，不得转嫁给参保人员。